OEDÈME CHRONIQUE DU LARYNX
sur 245. Sur 179 cas de syphilis tertiaires du larynx, l’oedème chronique est survenu 32 fois ; on le rencontre dans presque tous les cas de cancer laryngien, dès que la maladie est bien établie.
Symptômes. — L'aspeet laryngoseopique de l’œdème chronique ressemble un peu à celui que nous avons décrit à l’article « Œdème aigu ; » mais le tableau de cette affection est modifié par les symptômes de l’affection primitive, ainsi que par sa marche plus lente.
La membrane muqueuse est ordinairement beaucoup plus pâle que dans l’œdème aigu. La maladie progresse lentement, et le malade s’habituant à un apport d'air insuffisant, semble à peine s’apercevoir que la lumière du larynx est considérablement rétrécie.
Diagnostic. — L’examen laryngoseopique montre de suite l’état du larynx.
Pronostic. — Il dépend entièrement de la nature de la maladie. La tuberculose et le cancer sont nécessairement mortels (1) ; mais il va sans dire que la mort peut arriver prématurément, s’il survient un œdème sérieux du larynx.
D’autre part, dans les cas de syphilis, l’œdème secondaire est plus important que la maladie primitive et on obtient souvent les meilleurs résultats par un traitement approprié.
Traitement. — La scarification peut souvent rendre de grands services dans les cas de phthisie et de syphilis ; mais dans le cancer, la trachéotomie peut mieux que tout autre moyen, soulager le malade et prolonger son existence.
(1) Le pronostic de l’affection est évidemment fort grave dans las cas de tuberculose laryngée, accompagnée d’œdème du larynx, cependant, nous ne croyons qu’il soit nécessairement mortel dans tous les cas, car nous avons obtenu des améliorations telles, que le malade pouvait se considérer en quelque sorte comme entièrement guéri ; dans plusieurs cas même, toute trace d’œdème a fini par disparaître ( Note des Traducteurs ).
POLYPES Dü LARYNX
POLYPES DU LARYNX
(TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX
Latin, Eq. — Polypi Laryngis.
Anglais, Eq. — Non Maiignant tumours of the larynx.
Synonyme : Polypus of the larynx.
Allemand, Eq. — Larynxpolypen. Kehlkopfpolypen.
Italien, Eq. — Polipi délia laringe.
Définition. — Les polypes sont des nèophlasmes bénins qui font saillie sur la membrane muqueuse du larynx et donnent lieu à de l'aphonie, de la dysphonie et souvent à de la dyspnée, ou même quelquefois à de la dysphagie.
Historique. — Les premiers cas isolés de polypes qui aient été signalés remontent à une époque relativement peu éloignée de nous. Koderik opéra une polype par la bouche, vers l’année 1750 (1); dix-sept ans après, Lieutaud (2) publia deux cas de polypes laryngiens non douteux; en 1833, Brauers (3) de Louvain essaya d’enlever un polype par la thyrotomie. En 1836, Regnoli (4) rapporta un cas dans lequel il extirpa un polype laryngien par la bouche, après avoir pratiqué la trachéotomie, et dans l’année qui suivit, Ryland (5) consacra plusieurs pages de son ouvrage classique aux tumeurs du larynx. Ce ne fut pependant pas avant l’année 1850 que parut une monographie complète sur ce sujet ; Ehrmann publia à cette époque son célèbre traité (6) qui comprend 31 cas de polypes laryngiens. Dans l’année 1851 Rokitansky (7) en fit connaître dix cas nouveaux et en 1852 le Dr Horace Green (8), de New-York, enrapporta 39 observations dont deux choisies dans sa propre clientèle.
L’année suivante le D1 2 3 4 5 6 7 8 9' Gurdon-Buck (9) réunit 49 faits de ce genre
(1) George Herbiniaux : « Parallèle des différents Instruments, avec les méthodes de s’en servir pour pratiquer la ligature des polypes dans la matrice, avec figures ». A la Haye, chez Gosse et Perd, 1771 . Ce cas est cité par Lewin : Deust. Klin., mars, 29, 1862.
(2) Historia Anatom. Med. lib. IV, observ. 63-64, 1767.
(3) Cited by Ehrmann (voyez note 6).
(4) Osservazione Chirurg., etc. Pisa, 1836.
(5) c< A Trealise on the Diseases and Injuries of the Larynx and Trachea. »
(6) Histoire des Polypes du Larynx, Strasbourg, 1850.
(7) « Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Aerzte zu Wien ». Mars,
(8) « Polypi of the Larynx and CEdema of llie Glottis » . New-York, 1852.
(9) Transactions of the American Medical Association, 1853.
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parmi lesquels se trouve une observation intéressante prise sur luimême : en 1854 Middeldorpf (l) en rassembla 64 cas. Enfin, dans l’année 1 859, Prat publia une observation dans laquelle il eut occasion d’enlever un polype parla membrane thyro-hyoïdienne (2). Dans tous ces cas, neuf fois seulement on essaya d’enlever le polype pendant la vie, un autre, dont nous avons déjà parlé, est dû à Koderik, mais il est si vague qu’on doit nécessairement l’exclure.
Lorsque le larynyoscope fut inventé, on étudia les polypes laryngiens avec beaucoup de zèle et des cas nombreux furent bientôt publiés par Cermak (3),Lewin (4), Gibb (5), Fauvel (6), Walker (7) et d’autres. Le professeur Bruns fit paraître une monographie contenant 17 observations (8) et en 1868 ce même auteur (9) réunit encore 23 faits nouveaux tandis que l’année auparavant le Dr Elsberg (10), avait fait publier 13 observations sur ce sujet. Dans l’année 1871, j’ai publié un ouvrage (il) contenant 100 cas opérés par moi (de 1862 à 1870), et 189 autres qui comprennent tous les cas qui existent dans la littérature médicale. Il me sera peut-être permis d’ajouter que j’ai encore opéré 123 autres malades (depuis le 25 mai 1870 jusqu’au 31 décembre 1878). Les conclusions que j’ai tirées de cette seconde série, relativement à l’étiologie et à la nature des polypes étant identiques à celles que j’ai pu déduire des observations précédentes, je n’ai pas pensé qu’il fût nécessaire de changer dans cet article le tableau des résultats auxquels j’étais arrivé précédemment. Je dois cependant dire qu’après l’exclusion plus attentive des affections malignes, le résultat que j’ai obtenu, au double point de vue de la guérison de la voix, et de l’absence de récidive est beaucoup plus favorable dans ma dernière statistique.
En 1872, Stœrk (12) a publié 36 cas et en 1874 Tobold (13) a réuni 206 faits dont 70 avec opérations (de 1861 à 1874). Dans la même année Schnitzler(l4) rapportait 35 cas opérés par lui de 1872 à 1874, Oertel (15) 68, dont 59 dans les années comprises entre 1862 et 1874. Shroetter
(1) Die Galvanokaustik, Breslau, 1854.
(2) Gazette des Hôpitaux, 1859, n° 103, p. 809.
(3) Wien.Med. Wochenschrift , 8 janvier 1859.
(4) Deutsche Klinik, 1862.
(5) Diseuses of the Throat, seconde édition.
(6) Du Laryngoscope au point de vue pratique, 1861.
(7) Lancet, novembre 1861.
(8) Die Laryngoscopie, etc. Tübingen, 1865.
(9 ) Polypen der Kehlk. Tübingen, 1868.
(10) Morbid Growths within the Larynx. Philadelphia, 1866.
(11) Growhs in the Larynx. Londres, 1871.
(12) Laryngoscop. Operationen. Wien, 1871-72.
(13) Laryngoscopie . Berlin, 1874.
(14) Med. Presse. Wien, 1874.
(15) Deutsches Archiv. fur Klin. Med., 1875.
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publia en 1875 (1) 84 observations avec 48 opérations (1870 à 1873). En 1876 Hopmann (2) mentionna 25 cas avec 18 opérations (de 1870 à 1875), et la même année Fauvel (3) publia 300 cas avec 220 opérations (de 1862à 1875). De 1 874 à 187GBœcker (4) fit connaître 40 opérations ; en 1878 Paul Bruns (5) fit paraître un ouvrage sur les mérites relatifs du traitemen tintra-laryngiens, et de la thyrotomie. Ce traité basé sur l’examen de tous les cas dont il a été question dans cet article, comprend en outre 200 cas opérés par Paul Bruns (1871 à 1878) et 75 autres opérés par divers laryngoscopistes, parmi lesquels nous devons citer A. Burow, Labus, Navratil, Waldenburg, Voltolini, Beschorner, Schech, Sommerbrodt, Michel, Sidlo‘ Heinze, Halbertsma, Jelenffy, Scheff, Krishaber, Elsberg,Ruppaner, Hartman, et d’autres. Enfin, depuis la publication de l’ouvrage de Paul Bruns, d’autres faits ont encore été publiés par Lefferts (6), Clinton Wagner (7) et d’autres.
Étiologie. — La congestion chronique de la membrane muqueuse est avant tout le caractère étiologique le plus important dans la production des polypes simples du larynx. Dans quelques cas, la maladie semble prendre son origine dans la forme aiguë ou subaiguë de l'inflammation, mais c’est généralement en produisant l'hyperémie chronique, que l’inflammation aiguë donne naissance à un néoplasme. La cause la plus connue de l’hypérémie est probablement le catarrhe, aussi doit-on considérer ce dernier comme étant la cause qui prédispose le plus aux polypes.
La syphilis, pas plus que la phthisie et que toute autre affeclion constitutionnelle, ne nous semble favoriser le développement des vrais polypes, mais ces deux dyscrasies, et surtout la tuberculose, donnent lieu à de fausses excroissances ou à des tumeurs inflammatoires.
(1) Laryngol Mittheilungen. « Jahresbericht der Klinik für Laryngoscopie ». Wien, 1875.
(2) Deutsches Archiv für Klin. Medizin, 1876.
(3) Traité pratique des maladies du Larynx, Paris, 1876.
(4) Deutsche Klinik, nos 33-41, 1874; et Deutsche Med. Wochenschrift , n° 34, 1876.
(5) « Die Laryngotomie zur Entfernung intra-laryngealer Neubildungen. » Berlin, 1878. Tout en puisant dans ce travail original, j’ai dû aussi avoir recours à l’excellent précis du D1 2 3 4 5 6 7' Félix Semon ( Medical Examiner. May 23 et 30, 1878.)
(6) Medical Record, 9 février, 1878.
(7) Ohio Med. and Surg. Journ,, 1878.
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Dans la phthisie, on rencontre surtout ces excroissances à la partie postérieure du larynx, — principalement sur les plis inter-aryténoïdiens.
Lorsqu’il existe une congestion syphilitique invétérée, on peut voir survenir des excroissances; mais c’est là une exception rare, et leD1 2 3 4 5 6 7 8’ Ilarlan a fait remarquer avec beaucoup de justesse, qu’un très petit nombre de polypes peuvent être rattachés à la syphilis (1). Pour ne pas insister davantage nous dirons que la syphilis héréditaire peut donner une prédisposition congénitale, quoique le néoplasme ne se forme guère avant l’âge adulte.
Quelques exanthèmes, et surtout la variole, la scarlatine, la rougeole et l’érysipèle, donnent lieu à la formation des polypes laryngiens, en produisant l’inflammation chronique de la muqueuse qui recouvre le larynx.
Les chanteurs de profession sont placés dans des circonstances très favorables au développement des polypes, 21 pour cent de nos malades, dans l’âge où l’on peut se livrer à cette profession, ont eu à subir cette influence (2). Le Dr Tobold (3) fait remarquer que cette affection est très commune vers le milieu de la vie, entre trente et soixante ans, et qu’il est beaucoup plus rare de la rencontrer chez les enfants. Le Dr Causit (4), au contraire, considère qu’elle est beaucoup plus fréquente dans le premier âge ; et ce dernier auteur croit la maladie souvent congénitale. Quoique cette origine semble être probable, dans beaucoup de cas (o), elle n’a pu être établie d’une façon positive que dans quatre circonstances, c’est-à-dire une fois par Dufour (6), 2 fois par moi (7) et une fois dans un cas remarquable cité par le Dr Arthur Edis (8). Il s’agissait ici d’un enfant qui mourut par suffocation trente-sept heures après sa naissance, et dans le larynx duquel on trouva un kyste de la
(1) American Journal of Medical Science, vol. III, p. 122.
(2) Growlhs in the Larynx, p. 16.
(3) Die chronischen Kehlkopfskrankheiten, Berlin, 1866, p. 200.
(4) Etudes sur les Polypes du Larynx. Paris, 1867.
(5) Paul Brun:;, pense qu’il y a au moins 23 cas connus, dans lesquels la maladie était congénitale (op. cit. p. 177).
(6) Archives générales de Méd. Mars, 1867 .
(7) Trans. Path. Soc., vol. XXV, p. 35.
(8) Trans, Obstet. Soc., vol. XVIII, p. 2.
il 4
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grosseur d’une noisette. D’après mon expériencepersonnelle,la période intermédiaire de la vie semble être de beaucoup la plus favorable au développement de ces néoplasmes, et je trouve qu’après l’âge de cinquante ans il y a une diminution soudaine et considérable dans leur nombre. Sur 100 cas que j’ai eu à traiter dans ma pratique, la période comprise entre quarante et cinquante ans, m’a fourni le plus grand nombre de cas; car j’en ai rencontré jusqu’à soixante-douze, entre vingt et cinquante ans. Trois de mes malades seulement avaient plus de soixante ans. J’ai récemment extirpé un papillôme chez une femme âgée de soixante-dix ans, chez laquelle les symptômes de l’affection avaient à peine duré quelques mois.
Un malade du Dr Bruns était âgé de soixante-quatorze ans : c’est l’âge le plus élevé auquel on ait rencontré le polype.
Pour ce qui a trait à l’influence du sexe ; sur mes cent malades j’ai trouvé 62 hommes et 38 femmes, sur 187 malades pris dans la clientèle de differents opérateurs on a constaté 185 hommes et 52 femmes.
Symptômes. — On pourra facilement se rendre compte de ce fait, que les signes et les symptômes du polype du larynx dépendent de la nature, de la situation exacte et de la dimention du néoplasme. C’est ainsi qu’une tumeur des cordes vocales occasionne de l’aphonie ou de l’enrouement, une tumeur de l’épiglotte cause de la dysphagie, et une tumeur volumineuse, située dans n’importe quel point du larynx donne lieu à de la dyspnée.
Les signes fonctionnels ne fournissent des données de quelque importance qu’aux practiciens ayant une grande expérience de cette affection. Un laryngoseopiste expérimenté pourra quelquefois conclure à l’existence d’un polype par le caractère particulier et variable de la voix, par la toux croupale, et par les paroxysmes de dyspnée; mais ceux qui n’ont pas rencontré beaucoup de polypes laryngiens, seraient téméraires s’ils basaient leur diagnostic sur de semblables symptômes. Il ne faut pas oublier cependant que Brauers et Ehrmann purent, longtemps avant l’invention du laryngoscope, diagnostiquer des polypes avec une précision telle qu’ils purent ouvrir sans témérité le cartillage thyroïde.
Bien que l’altération de la voix ne soit pas constante, elle
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constitue cependant un des symptômes les plus habituels des tumeurs du larynx. Sur les 100 cas que j’ai pu réunir, la voix était altérée quatre-vingt-douze fois ; 55 fois elle était complètement perdue et 37 fois enrouée. Bien plus, la dysphonie était 52 fois sur cent, l’unique symptôme de l’affection.
Czermak a remarqué qu’une petite tumeur peut empêcher la vocalisation bien plus qu’un gros polype : En effet, les petits néoplasmes étant presque toujours sessiles, modifient profondément les vibrations des cordes vocales sur lesquelles ils sont attachés, au contraire les gros polypes deviennent souvent pédiculés, en grossissant ils s’élèvent dans la cavité du larynx et n’empêchent que très peu les formations normales du son. Les polypes de l’épiglotte, et des replis ary-épiglottiques*ne modifient ordinairement pas la voix, à moins qu’ils n’atteignent un gros volume : il en est assez fréquemment de même pour les petits néoplasmes situés sur les bandes ventriculaires. Les tumeurs situées au-dessous des cordes vocales produisent souvent l’aphonie en diminuant la colonne d’air qui passe par le larynx, ou qui arrive avec force sur l’épiglotte pendant l’expiration (I).
Les malades qui ont des polypes laryngiens n’ont généralement pas de la toux ; néanmoins ce symptôme est quelquefois tellement grave qu’il cause beaucoup d’ennui et peut même occasionner des hémoptysies. Le caractère de la toux dépend de la grosseur et de la situation de la tumeur, elle est habituelement sèche, brisée et aphone.
Lorsque, chez les jeunes enfants et chez les adultes, les polypes sont très gros et qu’ils sont situés dans le voisinage de la glotte, elle prend souvent le caractère croupal. Sur les 26 cas du Dr Causit la voix fut reconnue croupale sept fois. J’ai observé ce caractère de la toux dans deux cas compliqués de violents paroxysmes de dyspnée.
(1) D’une manière générale, la tumeur occasions d'autant plus de dysphonie qu’elle est située plus près de l’angle rentrant des cordes vocales, et entre ces dernières. En effet, une tumeur, même très petite, placée au milieu du point d’insertion des rubans vocaux, à la partie antérieure, gênera le rapprochement de ces derniers et entraînera souvent des troubles phonétiques considérables ( Noie des Traducteurs).
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J’ai rencontré la dyspnée trente fois sur cent et dans 15 cas elle fut grave.
La gêne respiratoire a été notée dans les mêmes proportions chez les malades dont les observations ont été rapportées par d’autres auteurs (1). Un grand nombre des spécimens que l’on trouve dans les musées de Londres ont été pris sur des malades morts de suffocation ; et dans presque tous les cas signalés dans les journaux de médecine, avant l’invention du laryngoscope, la dyspnée était toujours le principal symptôme. La gêne respiratoire se montre parfois sous forme de paroxysmes.
11 est en effet facile de s’expliquer comment dans les cas d’obstruction laryngée, le malade peut respirer librement, même à travers le canal aérien rétréci, à la seule condition qu’il ne se produise pas subitement un nouveau rétrécissement. Mais lorsque le malade vient à prendre froid, ou bien si la membrane muqueuse subit un léger gonflement, il existe alors de la dyspnée. Pour la même raison, si la respiration est accélérée par un effort, il peut survenir une nouvelle attaque de suffocation.
La dyspnée peut encore survenir tout d’un coup lorsque le malade prend une position anormale, ou lorsque la fumeur est placée en travers de la glotte. Dans une de mes observations (2), la malade ne pouvait dormir qu’en laissant sa main reposer sur son cou; et si par hasard sa tête glissait pendant le sommeil, elle se réveillait aussitôt avec une violente attaque de dyspnée. Il est de règle que l’inspiration soit plus difficile que l’expiration et Lewin (3) a remarqué que le caractère de la respiration a une certaine valeur pour déterminer le siège de la tumeur.
Lorsque l’inspiration est bruyante et striduleuse et l’expiration relativement facile, la tumeur est probablement située au-dessus des cordes vocales, et vice versa.
D’après mon expérience personnelle , la douleur est rarement causée par des polypes situés dans le larynx ou dans son
(1) Mackenzie : op. cit. Appendix D.
(2) Md. Appendix A, Cas 84.
(3) Deutsche Klinik, 1862.
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voisinage; mais le malade éprouve parfois un seùtiment de gêne. Une fois sur cent observations (1) recueillies par moi, il y avait une douleur manifeste, et dans un autre cas un sentiment d’oppression marquée (2).
Bien que les malades accusent rarement une sensation de corps étranger dans le larynx, ils ont fréquemment de la tendance a éclaircir leur gorge, comme s’il voulaient la débarrasser d’une accumulation de mucosités. J’ai souvent rencontré ce symptôme dans les cas de tumeurs pédiculées, surtout lorsque ces dernières étaient implantées sur les cordes vocales. La dysphagie ne se rencontre généralement que lorsque la tumeur est insérée sur l’épiglotte ou lorsqu’elle atteint un volume considérable ; on l’observe cependant lorsque le néoplasme a son point d’insertion sur le cartilage aryténoïde. Dans mes cent observations, je n’ai rencontré que 8 exemples de dysphagie, et partout l’épiglotte (3) était le siège de la maladie. Je n’ai constaté de la douleur à .la déglutition (4) que dans un seul cas.
Signes physiques. — Les signes physiques sont bien plus importants que les signes fonctionnels, surtout ceux que l’on observe avec le miroir laryngien. Les renseignements fournis par le laryngoscope sont si complets, que l’on pourrait à la rigueur se passer de la sémiologie, s’il n’existait pas quelques cas rares et exceptionnels, dans lesquels on ne peut pas employer cet instrument.
La situation de la tumeur peut toujours être reconnue avec le miroir, mais dans quelques cas où la tumeur est très étendue, le point exact de son origine peut être difficile à trouver. Les cordes vocales sont surtout susceptibles d’être affectées : elles étaient seules atteintes dans soixante-quatorze de mes observations, elles étaient atteintes seules ou en même temps que d’autres parties dans quatre-vingt-cinq cas. Par contre les cartilages aryténoïdes avec leur pli de membrane muqueuse et leur cartilage ‘secondaire, jouissent d’une immunité relative.
(1) Mackenzie : Op. cit. Appendix A, Cas 97.
(2) Ibid. : Cas 90.
(3) Mackenzie : Cas 83.
(4) Ibid. : Cas 28.
POLYPES DU LARYNX
Il sera plus facile de décrire en détail les apparences laryngoscopiques, en séparant les différents genres de tumeurs d, 'après leur structure anatomique.
Papillômes (figures 66, 67, 68). — Ces tumeurs sont généraleméntsessiles et quelquefois pédiculées, souventmultiples, onles trouve parfois symétriquement placées (1). Leur volume varie de la grosseur d’un grain de moutarde jusqu’à celui d’une noix,
Fig. 66. — Papillôme chez un enfant âgé de 8 ans
Fig. 67. — Papillôme solitaire chez un adulte
Fig. 68. — Papillômes multiples chez un adulte
mais elles atteignent rarement cette dernière dimension ; elles sont le plus ordinairement de la grosseur d’un pois écossé. Leur coloration habituelle est rose, mais elle peut être également blanche ou même rouge clair.
(1) Mackenzie : op. eit. Appendix A, Cas 40 et 80.
POLYPES DU LARYNX
Fibrômes (fig. 69)* — Les fibromes en général ronds ou ovales, sont quelquefois très divisés comme forme, et ressemblent à
Fig. 69. — Fibrômes
des excroissances en forme de choux-fleurs (1) ; ils sont généralement pédiculés, leur surface est le plus souvent lisse, mais elle peut être irrégulière ou ondulée et d’une couleur rouge clair. Ordinairement uniques, ils varient en volume depuis la grosseur d’un pois écossé jusqu’à celle d’un gland.
Fig. 70. — Myxôme
Myxomes (fig. 70). — Ces sortes de tumeurs sont très rares. Dans le seul exemple que j’ai vu, le néoplasme prenait naissance sur la corde vocale droite et était en partie muqueux, cette
Fig. 71. - Kyste
(1) Mackenzie : op. cit. Appendix A, Cas 78 et 97.
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dernière portion, vue au laryngoscope, était tout à fait transparente et d’une couleur rose clair.
Kystes (flg. 71.)— Les tumeurs kystiques se rencontrent fréquemment sur l’épiglotte ou dans les ventricules de Morgagni. Elles sont rondes ou ovoïdes, elles déterminent une irritation locale et sont elles-mêmes rouges et entourées d’une surface hypérémiée (l).
Angiômes (fig. 72). — Les deux tumeurs de cette espèce que i’ai rencontrées dans ma pratique, avaient la couleur, la forme,
Fig. 72. — Angiôme
et la grosseur d’un grain de cassis : l’une d’elle prenait naissance dans la fosse hyoïde droite, l’autre sur la bande ventriculaire droite. Le docteur Fauvel (2) a observé un excroissance de ce genre dans la même situation que le premier dont nous avons parlé.
Lipômes. — Dans le seul cas de lipome qu’on ait signalé (3), la tumeur était bilobée et de couleur jaunâtre, elle avait un pé-
(1) Dans un travail que je viens de publier récemment ( Étude sur les Kystes du Larynx, Paris, 1881), et dans lequel j’ai réuni toutes les observations de tumeurs kystiques publiées jusqu’à ce jour et bon nombre de faits inédits (34 inédits sur 68 cas rapportés dans mon travail), j’ai suffisamment démontré que les kystes du larynx étaient plus rares sur l’épiglotte et d’une manière générale, en dehors du larynx, que sur les cordes vocales. En effet les 68 cas rapportés se répartissaient de la façon suivante : 38 intra-laryngés occupant 33 fois les cordes vocales inférieures, 5 fois les ventricules de Morgagni ; et 25 extra-laryngés, occupant 23 fois l’épiglotte, et 2 fois seulement les aryténoïdes. Enfin chez b malades, les auteurs n'indiquaient pas le point d’implantation de la tumeur. Pour de plus amples détails, on pourra se reporter à mon travail, où l’on trouvera chacune de mes observations accompagnées d’un dessin représentant la lésion observée (Dr E.-J. Moure).
(3) Bruns, Kehlkopfpolypen, p. 84.
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dicule membraneux qui semblait faire saillie sur toute la longueur du ventricule.
On peut souvent déterminer avec la sonde laryngienne la densité, le volume, et l’origine exacte de la tumeur, lorsque l’examen fait avec le miroir laryngien, aura laissé des doutes à cet égard. Une tumeur lisse peut être ou un flbrôme ou un lipôme ; mais tandis que le premier ne cède pas à la pression, la tumeur graisseuse au contraire est molle et facilement dépressible (1).
L’examen avec le miroir laryngien est quelquefois trompeur et l’on ne peut bien souvent déterminer les dimensions du polype qu’en le faisant mouvoir avec la sonde. L’erreur vient de ce que l’on ne voit qu’une des surfaces de la tumeur dans le miroir. Quelquefois aussi l’insertion du néoplasme peut être cachée par la tumeur elle-même, et on ne peut en déterminer le point exact d’implantation qu’en faisant des tractions avec un crochet. On peut voir dans la figure 33, p. 339, les différentes sortes de sondes et crochets dont on peut faire usage.
L’examen avec le doigt sera utile dans les cas où la tumeur est située sur l’épiglotte ou sur les replis ary-épiglottiques, mais ce mode d’exploration peut induire en erreur et il est du reste souvent impraticable lorsque la tumeur est située sur un planinférieur (2). Quelquefois on peut voir l’orifice supérieur du larynx, et distinguer des polypes situés à ce niveau, en pressant la partie supérieure d’une main et en tirant fortement la langue au dehors de l’autre. Voltolini (3) recommande encore de titiller le fond de la gorge de façon à produire un léger effort de vomissement.
Si les tumeurs sont volumineuses on peut quelquefois entendre des râles sibilants humides, qui indiquent simplement une obstruction laryngée.
Lorsque le larynx est obstrué par des polypes, la percussion
(1) Du reste en présence d’une tumeur dont la nature sera douteuse, il sera toujours préférable d’éliminer les exceptions pathologiques, et, à ce titre, l’on ne pourra guère songer à un lipôme, tumeur extrêmement rare, véritable curiosité pathologique dans le larynx ( Note des Traducteurs).
(2) Growths in the Larynx, p. 204.
(3) Berlin. Klin. Wochenschr., 1868, n* 23.
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donne un son voilé ; cependant les petites tumeurs ne modifient en rien la résonnance habituelle. Il peut arriver, principament dans le cas de tumeurs papillaires, que le malade expectore quelques petits morceaux de néoplasmes et Ton peut alors s’assurer de leur nature par l’examen microscopique. Lorsque ce phénomène se produit avec d’autres symptômes, il aide à reconnaître la nature de la maladie. Enfin, s’il existe également de l’aphonie, on devra supposer que le polype est dans le voisinage des cordes vocales.
Au début, l'affection est purement locale, mais si le polype prend un certain volume, il peut, en gênant la respiration, ou pour d’autres motifs, donner lieu à des troubles constitutionnels. C’est ainsi qu’on peut voir survenir un peu d’émaciation et de dépérissement, symptômes que l’on a parfois confondus avec ceux de la phthisie ; mais on observe rarement des symptômes constitutionnels bien marqués. Les différents symptômes que nous avons énumérés se développent lentement, et leur évolution dure plusieurs mois. Il est néanmoins difficile d’assigner une date précise à l’origine de la maladie, parce que l’hypérémie qui précède généralement le développement de la tumeur, détermine les mêmes phénomènes que le néoplasme lui-même. Les progrès de l’affection dépendent surtout de la nature de la production morbide. Après avoir atteint un certain degré d’intensité, les symptômes restent longtemps stationnaires et il est surprenant de voir combien certains malades, surtout parmi la classe ouvrière, supportent souvent l’aphonie avant de venir consulter un médecin (1). J’ai vu un malade rester aphône vingt-quatre ans, et un autre être affecté de dysphonie pendant vingt-trois ans. Mais lorsque surviennent les phénomènes de dyspnée ou de dysphagie, ils sont bientôt contraints de recourir au médecin.
(i) L’indifférence des malades à soigner leur aphonie est souvent le résultat de l’erreur, encore trop répandue dans le public, et il faut bien le dire dans la science elle-même, où l'on pense que les aphonies, que nous pourrions appeler « chroniques » sopt toutes inguérissables, par le seul fait que l’on n’a pas l’habitude de pratiquer l’examen de l’organe vocal et par conséquent de se rendre compte de la lésion qui gêne la phonation {Note des Traducteurs).
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On a cité des cas (1) dans lesquels la maladie aurait guéri par la chute accidentelle de tout le néoplasme qui avait été ensuite rejeté par l’expectoration. Ces faits qui, au point de vue de la marche des polypes du larynx, n’offrent pas un grand intérêt, doivent cependant être consignés dans la littérature médicale comme pouvant se produire.
Diagnostic. — Les états morbides que l’on peut confondre aves les polypes du larynx sont ceux que l’on observe dans le cours de la laryngite syphilitique, de l’éléphantiasis ou du lupus, des tumeurs malignes et de celles situées en dehors de l’organe. L’éversion d’un ventricule peut également devenir une source d’erreur,
Les eondylômes syphilitiques qui ont leur siège le plus ordidinaire à la paroi postérieure du larynx, sont irréguliers, blanchâtres, faisant une légère saillie sur la membrane congestionnée. Ces productions sont relativement rares, et lorsqu’on les rencontre, elles se montrentgénéralement de 6 semaines à trois' mois après l’infection primitive. Elles disparaissent rapidement au moyen des astringents locaux. Les bourgeons charnus qui sont le résultat d’une ulcération syphilitique et de la cicatrisation de ces dernières, se montrent sous la forme de saillies irrégulières disséminées dans les différentes portions du larynx.
Les gommes que l’on rencontre quelquefois dans le larynx ressemblent si bien à des dépôts situés dans l’épaisseur des tissus, qu’il n’est pas possible de les confondre avec les vraies tumeurs laryngées (2),
L 'épaississement de la phthisie laryngée n’est pas aussi bien délimité qu’une véritable tumeur, il est en outre généralement accompagné d’ulcération.
(1) Paul Bruns and Oertel : op. cit.
(2) Ce caractère pe saurait suffire, pour distinguer une gomme d’un véritable polype ; car s’il est vrai que la production gommeuse se rencontre parfois sous la forme infiltrée, comme le dit l’auteur, on peut aussi l’observer sous forme de néoplasme venant faire saillie sous la muqueuse, qui a alors un reflet jaunâtre. Mais le gonflement, la rougeur inflammatoire qui accompagnent, la tumeur spécifique, et surtout la marche bien différente de la maladie dans les deux cas, sont des signes bien suffisants pour éviter l’erreur, sans parler des symptômes concomitants que l’on peut observer chez les sujets atteints de manifestations syphilitiques du côté de l’organe vocal Noie des Traducteurs).
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Dans les cas rares de lèpre intéressant le larynx que j’ai pu observer, la membrane muqueuse recouvrant l’épiglotte était uniformément gonflée. Je crois que la maladie n’atteint jamais la membrane muqueuse avant de s’être montrée sur les téguments externes.
Le gonflement produit par le lupus, offre généralement beaucoup d’analogie avec celui que l’on trouve dans la syphilis tertiaire, il est ordinairement suivi de près par une ulcération destructive.
Il n’est pas toujours facile de distinguer une tumeur bénigne d’une production maligne, cette dernière cependant peut être reconnue par ce fait qu’elle se confond plus complètement avec les tissus avoisinants et qu’elle a de la tendance à s’ulcérer. Lorsque le malade a expectoré de petits débris, ou qu’on a pu arracher quelques petits morceaux avec le secours du laryngoscope, il sera utile de les examiner au microscope. Les tumeurs extérieures, cartilagineuses, fibreuses ou lymphoïdes, ne donnent guère lieu à des erreurs de diagnostic. Leurs symptômes sont, il est vrai, semblables à ceux que causent les tumeurs laryngées, mais avec l’aide du laryngoscope on reconnaît bien vite l’absence complète de démarcation entre le néoplasme et le tissu normal. Leur aspect à la lumière du laryngoscope est plutôt celui d’un gonflement ou d’une infitration non inflammatoire. On trouvera dans mon essai pour le « Jacksonian price »(l) un cas de ce genre très caractéristique, dans lequel la tumeur externe offrait probablement le caractère fibreux.
L 'éversion du ventricule est peut-être la seule source d’erreur véritable ; mais on la rencontre très rarement. Je ne connais que troiscas de ce genre dans la littérature médicale. Deux d’entre d’eux furent découverts à l’examen nécroscopique, (2) mais le troisième fut immédiatement reconnu avec le miroir par le docteur Lefferts (3) de New-York.
Anatomie Pathologique: — Les papillômes sont, de toutes
(1) MS. and Coloured Drawing in the Library of the Royal College of Surgeons.
(2) Mackenzie : op. cit., p. 34.
(3) New-York Medical Record, juin 3, 1876.
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les tumeurs bénignes du larynx, de beaucoup les plus fréquentes. Sur les cent observations que j’ai recueillies, 67 offraient le caractère dont je parle. Ces tumeurs se rencontrent plutôt que toutes les autres espèces, au début de l’existence et presque tous les cas de polypes que j’ai observés chez des enfants au-dessous de 10 ans, étaient des papillômes.
Oertei (1) et Paul Bruns (2), en distinguent trois variétés basées sur les différences d’intervalle qui se montrent entre l’opération èt la récidive. Dans la première, les tumeurs sont rouge clair ou rouge foncé, leur volume varie entre un grain de millet et un haricot, elles ont une surface inégale et une base large ; quelquefois solitaires, le plus souvent clair semées elles sont généralement peu nombreuses, et peuvent se reproduire au bout de quelques mois ou disparaître pour toujours.
La seconde variété comprend des tumeurs d’aspect blanchâtre, véritables papillômes, de forme conique, ayant presque toujours chez les adultes, une base large implantée sur les cordes vocales ; elles ne se reproduisent que lentement et quelquefois après plusieurs années.
A la troisième variété appartiennent les tumeurs rouges et volumineuses ressemblant à une mûre ou à un choux-fleur. Elles peuvent être solitaires, mais elles sont le plus souvent multiples et se rencontrent surtout chez les enfants (3). Ces tumeurs se reproduisent dans l’espace de un à deux mois, elles ont même dans trois ou quatre cas, subi la dégénérescence cancéreuse (épithélioma) (4).
(1) Deulsches Archiv für Klin. Mediz ., Bd. XV, p. 290.
(2) Op. cit.
(3) Voir le travail de M. Causit : Étude sur les polypes du larynx chez les enfants. Paris, 1867.
(4) D’autres auteurs ont également avancé qu’une tumeur bénigne au début, pouvait, après l’opération, se transformer en un néoplasme malin ; mais nous devons dire que nous ne partageons guère cette opinion. En effet, si l’on avait fait un examen histologique approfondi de ces tumeurs à transformation, il est bien probable qu’on les aurait trouvé de plus en plus rares et qu’un néoplasme d’aspect bénin aurait offert sous le microscope l’explication de celle transformation qu’il semblait avoir subi, lorsqu’il récidivait. Comme on pourra le voir plus loin M, Morell-Maclcensie est également de notre avis ( Note des Traducteurs).
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Si l’on veut rechercher les causes qui président à la reproduction des papillômes, on devra tenir compte de ces différences et s’assurer qu’ils ont été radicalement extirpés. Dans un grand nombre des opérations déjà citées, la récidive a eu lieu sur le point d’implantation de la tumeur primitive, qui évidemment n’avait pas été enlevée complètement ; la guérison s’est faite ensuite d’une manière radicale après l’ablation complète du papillôme de nouvelle formation. Dans d’autres cas on voit après l’extirpation un nouveau papillôme prendre naissance sur une partie saine du larynx. Ces cas ne sont pas exactement des récidives, ils ne sont pas non plus engendrés par l’opération, mais ils montrent simplement que l'extirpation complète n’est pas un traitement radical, lorsqu’il existe chez le malade une prédisposition à être atteint de tumeurs papillomateuses.
Fibrômes. — On en distingue deux sortes : ( a ) les fibrômes durs ; (b) les fibrômes mous ; les premiers sont deux fois plus communs que les derniers,
(а) Les fibrômes durs, quoique moins communs que les papillômes, sont les plus fréquents de ces sortes de néoplasmes. Ils représentent H pour cent dans mes observations. Le plus jeune malade avait vingt-sept ans ; le plus âgé cinquante-sept. Dans cette classe de néoplasmes, la proportion est bien moindre que dans celle des papillômes. Quoique les fibrômes soient le plus souvent situés dans le tissu sous-muqueux, on croit en général qu’ils naissent parfois dans le périchondre (1) ; si on les examine au microscope on les trouve composés de faisceaux de fibres blanches, s’entrelaçant dans différentes directions, recouvertes de plusieurs couches épihéliales. Ces tumeurs n’ont aucune tendance à récidiver.
(б) Les tumeurs molles sont formées de- tissu cellulo-fibreux plus ou moins développé, on trouve dans leur substance une quantité variable de liquide de consistance séreuse. Elles sont relativement rares dans le larynx. J’en ai trouvé 5 cas sur cent. L’âge des malades variait entre 18, 21, 28, 30 et 65 ans. Dans les quelques observations qui ont été publiées, la tumeur
(i) Handbuch der spec. pathol. Anatomie , parle D1' Auguste Foerster . Leipzig, 1854.
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semble. avoir suivi une marche lente ; une fois enlevées elles n’ont point de tendance à récidiver. Dans tous les cas que j’ai observés la tumeur était unique.
Les Traehômes (page 403), que l’on rencontre dans les cas de laryngite chronique, ont de grandes ressemblances avec les fibrômes.
Les Myxômes, ou tumeurs muqueuses vraies, sont très rares dans le larynx et je n’ai jamais vu de tumeur laryngée entièrement myxomateuse. '
Les Lipômes, ou tumeurs graisseuses, se rencontrent rare’ ment dans le larynx, le seul cas de ce genre que l’on connaisse a été récemment publié par le professeur Bruns (1). La tumeur était recouverte d’épithélium pavimenteux formé de sept couches ; l’enveloppe membraneuse contenait deux tumeurs graisseuses ovales, l’une de la grosseur d’une aveline et l’autre moitié moins volumineuse.
Les Kystes sont relativement rares. Sur les 100 cas qui composent ma statistique, deux seulement présentaient tous les caractères du kyste. D’autres cas ont été publiés par Virchow (2), Bruns (3), Durha.m (4), Gerhardt (5), Schroetter (6) et Edis (7). Ces tumeurs ont ordinairement leur point d’implantation sur l’épiglotte ou sur les ventricules. Elles ont généralement des parois épaisses, et sont plus ou moins remplies d’une matière comme sébacée, épaisse, blanche, semi-fluide, qui peut être quelquefois un liquide filant, jaunâtre. D’après les données que nous possédons sur les kystes séreux en général, on pourrait supposer qu’ils devraient être sujets à se remplir de nouveau ; mais l’expérjence montre que si on les ouvre complètement, si on les vide et si on cautérise leur paroi, ils n’ont aucune tendance à récidiver (8).
(1) Op. cit.
(2) Die Krankaften Geschwülste, vol. I, p, 246,
(3) Laryngoskopie, etc., Case 12.
(4) Trans. Med.-Chir, Soc „ vol. XL VII, 1864.
(5) Ziemssen’s, Cyclopædia, vol. VII, p. 889.
(6) Op. cit.
(7) Loc. cit.
(8) Voir pour de plus amples détails le travail déjà cité : Étude sur les kystes du larynx. Paris, 1881, par le docteur E. -J. Moure.
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Les Angiômes, ou tumeurs vasculaires, sont très rares dans le larynx, ils ne paraissent pas avoir des tendances à récidiver (1).
Les Tumeurs composées ne sont pas rares et il est quelquefois difficile de déterminer à quelle classe de néoplasme elles appartiennent.
Différentes espèces de tumeurs. — Les adénômes, ou tumeurs glanduleuses, se rencontrent rarement dans le larynx.
On trouve souvent quelques glandes acineuses dans les tumeurs papillaires (2) : quelquefois même le néoplasme entier est composé d’une glande en grappe hypertrophiée. Il est utile de rappeler ici qu’on a dit avoir trouvé des hydatides dans le larynx (3); Ryland (4) affirme que dans un de ces cas développé dans un des ventricules du larynx, la tumeur descendait assez bas dans la cavité de cet organe pour- donner lieu à tous les symptômes ordinaires d’un corps étranger du larynx. Foerster fait observer à ce sujet (5) que les polypes muqueux ont été décrits comme hydatides par les anciens auteurs. Ryland rapporte aussi des tumeurs cartilagineuses du larynx, mais l’examen de ces tumeurs a été fait à une époque (1833) où l’histologie était encore dans l’enfance, et son assertion n’a pas grande valeur. Rokitansky ne fait pas mention de la fréquence de ces tumeurs cartilagineuses dans le larynx, mais Virchow (6) tout en réservant le terme d’Enchondrôme aux tumeurs hétérologues, décrit les tumeurs cartilagineuses qui naissent des cartilages préexistant, sous le nom Eechondroses et il appelle spécialement l’attention sur ces tumeurs : « Soit qu’elles naissent
(1) Ce sont des tumeurs d’aspect rougeâtre, à paroi lisse et mince, fluctuantes et élastiques à la pression. On a également rencontré dans le larynx des angiômes caverneux se gonflant au moment des congestions de l’organe vocal, mais ces faits sont de véritables exceptions, avec lesquelles il ne faut guère compter ( Note des Traducteurs).
(2) Les Drs Corail et Ranvier, dans leur remarquable petit Manuel d'histologie. , soutiennent une opinion tout à fait opposée (p. 289) ; mais le D1 2 3 4 5 6' Andrew Clark a constamment trouvé des portions de glandes en grappes dans les tumeurs que j’ai enlevées.
(3) Andral : Analh. Pathol.
(4) Ryland : Diseases of the Larynx, p. 226.
(5) Foerster : op. cit.,p. 210.
(6) Op. cit., p. 438 et suiv.
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des cartilages thyroïdes ou du cricoïde, dit-il, elles s’étendent vers la cavité du larynx. » Cette loi n’est pas générale, puisque dans un spécimen que j’ai présenté à la Société Pathologique (1), la tumeur, du volume d’un œuf de Bantam, naissait du cartilage cricoïde, et s’étendait en bas et en avant au-devant de la trachée. « Les tumeurs cartilagineuses, dit Virchow, sont quelquefois larges et plates, d’autres fois circonscrites et noduleuses. Lorsqu’on examine le larynx avec le laryngoscope, on peut confondre une tumeur de ce genre recouverte de son épithélium avec un polype, et dans un temps où les polypes laryngiens sont étudiés avec tant d’intérêt, on leur doit une notice spéciale, car leur épaisseur et leur dureté rend tout à fait impossible une opération per vias naturales. »
Le professeur von Bruns (2) a eu occasion d’opérer deux cas de tumeurs laryngées dans lesquels on put s’assurer que le néoplasme était formé du tissu de la glande thyroïde, il s’agissait probablement ici d’un cas de struma aecessoria d’Albers( 3).
Dégénérescence des tumeurs. — Les néoplasmes laryngiens, à l’exception de quelques formes rares de papillômes qui peuvent devenir cancéreux, ont peu de tendance à dégénérer. Très rarement les tumeurs papillaires subissent la dégénérescence graisseuse ; et il est bien probable que ce changement a dû s’opérer dans les quelques cas rares où l’expulsion spontanée du néoplasme a pu se produire. Les caustiques peuvent peut-être dans certains cas provoquer ces évolutions régressives. Quelquefois la tumeur subit la dégénération amyloïde, et les observations de tumeur de cette nature rapportées par les docteurs Ërnst Burow (4) et Ziégler (5) s’étaient probablement formées de cette manière (6).
(1) Transactions of the Palhological Society, vol. XXI, p. 58.
(2) Paul Bruns : op. cit., p. 201.
(3) Virchow’s : Krankhaften Geschwülsle, 22e lecture, p. 13.
(4) Laryngoscop. Allas. Stultgard, 1877.
(5) Virchow’s : Archiv., vol. XVI, p. 1.
(6) On trouvera encore un nouveau casd’Enchondrômedu larynx, développé aux dépens du cartilage cricoïde, et opéré par les voies externes par M. le Professeur Billroth , qui a publié récemment l'observation de la malade [Wien. Med . Wocheschr., 2 juillet 1881. — Note des Traducteurs) .
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Pronostic. — Avant de porter un pronostic il faut se rappeler que la mort peut survenir par suffocation, et que la dysphonie est le symptôme le plus commun des polypes du larynx. Parfois, lorsqu’il existera de la dysphagie, on pourra trouver le néoplasme inséré sur l’épiglotte et comme son extirpation sera facile on pourra alors porter un pronostic favorable.
Danger de mort. — Les polypes du larynx, que l’on ne peut enlever avec le secours du laryngoscope, peuvent entraîner la mort dans un délai plus ou moins rapproché, suivant que le polype est plus ou' moins volumineux. La gravité du pronostic est aussi sous la dépendance de l’âge du malade. L’affection est en effet beaucoup moins dangereuse chez les adultes que chez les enfants. Chez les adultes, la mort par suffocation ne se produit que dans les cas où le malade refuse de suivre le trairement indiqué. Si on pratique la trachéotomie, on évite par le fait le danger de suffocation, mais on ne doit pas oublier que cette opération en elle-même n’est pas absolument exempte de tout danger. Lorsque la dyspnée a été prolongée il peut aussi survenir une bronchite qui est souvent la conséquence immédiate de la trachéotomie.
Le larynx des enfants est beaucoup plus étroit, de plus les spasmes de la glotte se produisent plus facilement à cet âge, aussi le diagnostic offre-t-il chez eux autant de difficulté que le traitement. Les polypes prédisposent encore aux affections laryngiennes ; telles que la laryngite catarrhale, et même au laryngisme, bien plus, un enfant qui serait atteint de néoplasme laryngien pendant une épidémie de diphthérie, aurait plus de chance d’être affecté, et guérirait moins facilement.
Les conséquences de la trachéotomie, au double point de vue de l’opération elle-même et de ses résultats immédiats, sont chez les enfants moins favorables que chez les adultes. Le pronostic et donc plus sérieux et l’on doit redouter davantage une issue funeste.
Danger pour la voix. — Si l’on peut opérer la tumeur avec le secours du laryngoscope, le pronostic sera favorable, pour ce qui a trait h la voix. Si la gorge n’est pas extraordinairement sensible et si l’ouverture du larynx est à peu près normale , lorsque le polype est unique et pédiculé, il y aura beaucoup de
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probabilités pour que la voix redevienne normale après l’opération. Si toutes ces conditions font défaut le pronostic est moins favorable. Lorsque les polypes sont sessiles, très nombreux et intimement unis aux tissus sous-jacents, le malade aura peu d’espoir de recouvrer la voix. Tout en émettant une opinion sur le résultat ultime de ces affections, alors même que le traitement adopté aurait réussi, il ne faudra pas perdre de vue que ces sortes de tumeur ont une tendance à récidiver. Lorsque nous avons traité de l’anatomie pathologique, nous avons fait observer que certaines formes de papillômes présentaient une disposition continuelle à la reproduction, tandis que d’autres polypes laryngiens, à l’exception des sarcômes fasciculés, récidivaient très rarement.
Traitement. — Avant de parler du traitement nous ferons observer qu’il y a peu de cas pour lesquels il ne soit pas nécessaire d’avoir recours à une opération. Les petits polypes de l’épiglotte ou des bandes ventriculaires, qui n’occasionnent' pas des symptômes bien marqués, peuvent être abandonnés à eux-mêmes. Cette remarque s’applique surtout aux fibrômes qui croissent plus lentement et sont plus Souvent arrêtés dans leur marche que les autres tumeurs. Il faut seulement alors examiner périodiquement le larynx, deux ou trois fois par an, afin de s’assurer que le néoplasme n’augmente pas de volume
Pendant ces vingt dernières années j’ai eu occasion d’obser ver plusieurs cas dans lesquels il existait de petites tumeurs verruqueuses, qui après avoir atteint une certaine gro sseur n’ont plus augmenté de volume. Il arrive aussi quelquefois que le néoplasme n’est pas suffisamment limité pour être opéré, ou bien d’autrefois, l’âge avancé ou les occupations du malade font qu’il n’a pas besoin de sa voix et qu’il est superflu de recourir à un traitement, qui serait cependant nécessaire si la respiration était menacée.
Avant d’arriver à la discussion des différentes sortes de traitements il sera bon de voir si les opérations intra-laryngées peuvent avoir des conséquences fâcheuses. Les principales questions à résoudre sont :
1° L’opération cause-t-elle assez d’inflammation pour nécessiter 1 a trachéotomie ;
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2° La périchondrite et la nécrose des cartilages peuvent-elles survenir après ces opérations ;
3° Une tumeur bénigne peut-elle devenir maligne à la suite des opérations laryngées ? ■
\ — Depuis que j 'enseigne la laryngoscopie, de nombreux médecins ont appris, sous ma'direction, à extirper des polypes, bien souvent ces opérations ont été manquées, et cependant je n’ai jamais vu survenir à leur suite aucune inflammation sérieuse, ni se produire aucun désagrément. Il est toutefois des cas où quelques symptômes graves ont paru suivre le traitement laryngien. Ainsi il peut arriver qu’un malade se présente avec une tumeur volumineuse obstruant presque complètement l’orifice glottique et accompagnée d’une dyspnée très modérée ; ce malade, il faut se le rappeler, est en danger de mort imminente ; un léger catarrhe, une mie de pain avalée de travers, un accès de toux peuvent l’étouffer en quelques secondes. La question qui se présente est celle-ci : Faut-il faire la trachéotomie sur-le-champ, et enlever les polypes par la méthode intra-laryngiennë, ou faut-il tenter tout d’abord l’opération de la tumeur ? Il faut qu’il soit bien établi que si l’opération intra-laryngienne ne réussit pas, on sera obligé de faire de suite la trachéotomie, et dans ce cas le malade, qui était sur le point de suffoquer et qui cependant aurait pu différer l’opération pendant des semaines et peut-être des mois, devra en quelques heures et peut-être plus tô t se soumettre à la trachéotomie. Dans ce cas, le malade et ses amis, peut-être même le médecin, s’il n’a pas étudié spécialement ces différentes alternatives, peuvent penser que la témérité de l’opérateur a nécessité une opération extra-laryngée qui sans cela n’eût pas été nécessaire. Il s’ensuit que si l’opérateur avait immédiatement proclamé la nécessité de la trachéotomie, il eût été à l’abri de tous les reproches de l’entourage du malade.
Le devoir du laryngoscopiste dans ces circonstances est évidemment de tenter la méthode intra-laryngée après avoir fait connaître au malade la situation dans laquelle il se trouve. Je pourrais citer de nombreux exemples pris dans ma pratique, dans lesquels j’ai pu ainsi éviter la trachéotomie, alors que j'espérais à peine qu’il fût possible d’opérer sans être obligé d’ouvrir précipitamment la trachée. Cependant dans trois cas de tumeurs volumineuses où on avait déjà essayé la méthode intra-laryngée, j’ai été obligé de faire la trachéotomie quelques heures et, dans un cas, deux heures après les essais d’extraction.
2° — Quant à la Périchondrile, je ne connais pas d’observation de périchondrite survenue à la suite d’une opération intra-laryngienne. Dans une de mes observations la corde vocale gauche était immobih avant qu’on ne touchât à la tumeur , et après avoir enlevé le polype de la commissure antérieure de la corde vocale, le mouvement d’abduction de la corde vocale gauche ne put plus se faire et on fut obligé de recourir à la trachéotomie quatre mois plus tard. Lé malade mourut après avoir gardé sa canule pendant dix-huit mois. A
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l’examen nécroscopique on trouva une lamelle de la paroi postérieure du cartilage cricoïde nécrosée, et il existait un conduit fïstuleux à la base du cartilage entre le conduit respiratoire et l’œsophage. L’historique de cette observation montre que la date probable de l’origine de la maladie du cartilage cricoïde était antérieure à tout traitement laryngoscopique. Je ferai aussi remarquer que l’opération avait été intra-laryngienne (commissure antérieure du larynx); tandis que le cartilage nécrosé était en dehors de l’organe et à un pouce environ du siège de la tumeur.
3°. — Pource qui a traita la conversion d’une tumeur bénigne en tumeur maligne, je dois dire que dans ma première statistique des tumeurs, un des néoplasmes (l) pris, au premier abord, pour un papillôme fut reconnu plus tard être de nature épithéliale. Dans cette observation, que l’on trouvera très détaillée dans mon ouvrage, la gorge du malade était si sensible, qu’il ne fut pas possible de pratiquer plus de trois séances laryngoscopiques, et je ne pus passer la pince dans le larynx qu’une seule fois. Gomme toute la tumeur fut ensuite enlevée en pratiquant la thyrotomieje ne suppose pas qu’une simple opération intra-laryngienne puisse avoir converti une tumeur bénigne en une tumeur maligne.
Ce sujet a du reste été récemment traité d’une manière si complète par un autre praticien (2) que je ne pense pas pouvoir mieux faire que d’utiliser ses propres recherches. Tout en admettant que les tumeurs bénignes deviennent quelquefois malignes en l’absence de toute intervention chirurgicale, l’auteur appelle l’attention sur l’opinion de Virchow qui admet que l’irritation persistante d’un tissu sain peut conduire à la formation d’une tumeur hétéroplastique. L’auteur fait justement observer, que la dégénération des tumeurs bénignes en tumeurs malignes ne se produit jamais que dans les cas où il existe une tendance à un vice constitutionnel ; et il montre que dans ce cas, le changement peut se faire avec ou sans l’intervention chirurgicale. Il fait remarquer en outre, que même l’irritation locale fréquente ne produit pas la dégénération. Ceci est surtout manifeste dans les cas où l’on a dû, à cause des récidives, recommencer de nouveau bien des fois le traitement, quelquefois même quatre, cinq, ou six fois jusqu’à ce que finalement la guérison fût complète.
Bien des fois, surtout dans les cas de papillômes à répétition, j’ai opéré des malades à différents intervalles pendant plusieurs années sans observer aucune dégénération maligne.
Parmi les centaines de papillômes, qui ont été opérés, je n’ai trouvé que trois exemples (Gibb, Mackenzie et Rumbold) dans lesquels des tumeurs au début bénignes seraient ensuite devenues
(1) Op. cit. : cas 87, p. 183.
(2) London , Medical Record. November 13, 1878, p. 493. (L’article en question est anonyme, mais je présume que le docteur Félix Semon en est l’auteur.)
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malignes. Mais je ne connais pas un seul fait dans lequel le traitement semble avoir eu une influence défavorable.
En supposant môme que les conclusions précédentes fussent erronées, les symptômes sont quelquefois si ennuyeux et même si dangereux, que dans le plus grand nombre des cas observés par moi , il a été nécessaire de prendre des mesures pour extraire le polype ou pour diminuer les symptômes qu’il occasionnait. Ces mesures peuvent être palliatives, ou radicales.
Le Traitement palliatif consiste à prendre . des mesures immédiates pour sauver la vie du malade. On doit y recourir toutes les fois que le polype met obstacle à la respiration, lorsque pour une raison quelconque on ne peut employer le traitement par les voies naturelles et que le malade n’est pas décidé à subir une opération extra-laryngée.
La trachéotomie est alors le seul traitement palliatif, mais il faudra se rappeler que cette opération n’a d’autre but que d’empêcher le malade de mourir suffoqué. Lorsque les polypes situés dans la cavité du larynx atteignent un volume énorme, ils peuvent après un certain temps empêcher la déglutition et dans ces cas, alors même que la trachéotomie aurait éloigné le premier danger, on peut encore voir survenir un peu plus tard une dysphagie progressive.
Le Traitement radieal peut se faire de deux manières : 1° intérieurement, par l’orifice supérieur naturel du larynx, à l’aide du laryngoscope ; 2° extérieurement, par l’incision directe du larynx ; ou encore par la méthode combinée en faisant la trachéotomie pour sauver d’abord la vie du malade et en enlevant ensuite le polype par la bouche.
Extirpation des polypes par le traitement intra-laryngé (Endo-laryngeal). — Cette méthode constitue peut-être le plus grand triomphe du laryngoscope. Elle ne présente aucun danger, la douleur est légère ou nulle et c’est à peine s’il s’écoule quelques gouttes de sang : par ce moyen la perte de la fonction du plus délicat peut-être des organes est immédiatement réparée, et l’on obtient en même temps la guérison d’une affection qui menaçait l’existence.
L’extirpation d’un polype du larynx exige de la part de l’opérateur une certaine habileté pour surmonter toutes les dif-
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Acuités de l’opération, mais elle demande surtout la coopération du malade. Bien que l’opération soit plus brillante , lorsqu’il s’agit d’enlever un gros polype que lorsque le néoplasme est petit, on comprendra pourtant que, eæteris paribus, plus le polype est petit plus l’opération est difficile. En général il est aisé de saisir une tumeur de dimension moyenne, d’un volume variant entre uhe petite fève et une noisette. La difficulté dépend évidemment en partie de sa situation ; la portion supérieure de la glotte étant plus accessible que la portion antérieure, et la partie supérieure plus que l’inférieure.
La difficulté devient plus grande si le polype est situé au-dessous des cordes vocales.
On peut être obligé pour le même cas de recourir à des instruments différents et à des traitements variés. Il est évident que tels instruments sont mieux appropriés que d’autres pour l’ablation de certains polypes : ainsi les petits polypes sessiles, les plus communs du reste, seront très facilement enlevés avec des pinces, les tumeurs kystiques n’ont besoin que d’une incision et les petits flbrômes, au contraire, peuvent être traités par l’excision de leur base. D’un autre côté les anses métalliques, les écraseurs et les guillotines suffisent pour opérer les polypes pédiculés (wireloops). ’ ' .
Le traitement intra-laryngien peut être mécanique ou chimique, et quoique dans la pratique il soit quelquefois nécessaire de combiner ces deux méthodes, nous croyons très utile de les étudier séparément :
Le traitement mécanique peut se faire : 1° par éoulsion, 2° par écrasement et 3° par ineision.
(Pour éviter des redites inutiles je n’ai pas cru devoir subdiviser le dernier procédé en : excision, abcision et incision). Avant de commencer le traitement on devra parfois recourir à des mesures préparatoires. C’est ainsi qu’il faudra guérir, par des moyens appropriés, l’inflammation de la gorge, l’élongation de la luette, l’hypertrophie des amygdales et l'hypérémie du larynx. Si l’inflammation du larynx n’est pas très considérable on n’aura pas à s’y arrêter, mais s’il existe une inflammation active, l’opération pourra aggraver le mal et rendre la trachéotomie nécessaire. 11 est également inutile d’entreprendre une
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opération délicate quelconque sur le larynx si la luette est très allongée, ou si les amygdales sont très hypertrophiées.
Pour faciliter les opérations intra-laryngiennes, on a recommandé différentes méthodes destinées à produire l’anesthésie du pharynx et du larynx. Nous ne parlerons pas des moyens variés que l’on a décrits, tels que les applications locales et internes de chloroforme, de morphine etc., etc., l’administration des opiacés, le bromure de potassium, etc. Je n’ai jamais trouvé, pour ma part, qu’ils fussent d’une utilité quelconque et quelquesuns peuvent même avoir un effet dangereux.
En règle générale, on ne peut pas opérer le malade chloroformé , à moins que la trachéotomie préliminaire n’ait été faite et que le polype ne soit accessible avec le doigt, ou situé en dehors du larynx, dans la fosse hyoïde ou sur la surface postérieure du cartilage cricoïde (1). Mais il est possible quelquefois de rendre le larynx moins sensible, en faisant avaler au malade, avant l’opération, un peu de chloroforme. Cette dernière sera également mieux tolérée si on fait sucer de la glace quelques minutes avant de commencer.
Lorsque l’épiglotte est longue et pendante, comme elle gêne les opérations intra-laryngées, on a imaginé plusieurs instruments pour la relever. Quelques-uns de mes confrères en Europe sont même allés jusqu’à passer un fil à travers l’opercule et le faire tenir en arrière par un aide, pendant l’opération. Ces instruments quelquefois utiles pour aider le diagnostic, ne sont nullement pratiques pendant l’opération.
On devra toujours chauffer les instruments avant de les introduire dans le larynx. Cette précaution ne devra jamais être négligée, car elle diminue beaucoup l’irritation naturelle causée par la présence d’un corps étranger dans le larynx.
Il est inutile d’entrer ici dans de petits détails, sur le procédé opératoire ; car aucun médecin ne voudra tenter l’ablation des polypes sans avoir acquis une grande habileté dans le maniement du laryngoscope, et dans le mode d’emploi des remèdes
(1) M. Schnitsler vient cependant de rapporter un cas d’extirpation de polype du larynx occupant la corde vocale inférieure gauche chez un enfunt de 8 ans, qu’il a opéré pendant la chloroformisation complète ( Wien . Med. Press., 1880, n0! 48 et 49. — Note des Traducteurs).
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sur le larynx. Je ferai pourtant reno arquer qu’il sera mieux de faire fixer la langue par le malade lui-même que d'employer un aide dont la main et le bras pourraient gêner l’opérateur ; de plus l’aide tiendrait presque forcément la langue du malade sur le côté.
Pour la même raison je n’emploie pas d’aide pour fixer la tête, à moins que je n’y sois obligé : on n’a absolument besoin ) que d’une chaise avec un dossier haut, perpendiculaire et un siège étroit.
1° L'évulsion se fait au moyen de la pince, elle est applicable à tous les polypes excepté aux kystes. On a bien pu arracher quelquefois les kystes, mais ce procédé n’est applicable que lorsque ses parois sont minces et membraneuses. Cette méthode s’emploie surtout dans les cas de polypes sessiles où les autres modes de traitement ne peuvent guère être appliqués ; plus la tumeur est molle plus il est facile de l’extirper. J’ai l’habitude d’enlever les polypes avec deux sortes d’instruments qui sont : la pince laryngienne ordinaire, et la pinee-tube (tube- ‘ forceps).
2° L’écrasement peut se faire avec l’un des deux forceps dont j’ai donné la description, je l’ai pratiqué 3 fois sur cent ; cette méthode a été également employée par Lindwurm, Shrœtter, Turck et d’autres.
J’employais autrefois ce mode de traitement dans les cas où la tumeur était d’une structure compacte et très solidement attatachée : mais depuis je me suis servi dans ces cas d’instruments tranchants. L’écrasement est cependant préférable à — l’arrachement fait avec force.
En général on devra recourir à des pinces plus fortes, dont les lames seront plates, c’est-à-dire qu’elles ne seront pas creusées en cuillères et qu’elles seront rugueuses. Le traducteur américain de l’ouvrage du docteur Tobold en décrivant le procédé d’écrasement, fait observer qu’il suffit de faire une compression énergique et répétée, pour détruire la vitalité des tissus et produire leur mortification, on peut ensuite enlever la portion nécrosée. Il est probable que dans un grand nombre de cas où l’on procède par arrachement il se produit en même j temps un certain écrasement ; en d’autres termes, lorsqu’une
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tumeur est extirpée, sa base est en même temps lacérée et écrasée.
Le succès de l’évulsion est dû en grande partie à l’écrasement qui se produit involontairement pendant l’opération fl).
3° L 'incision, peut se faire encore par abcision et par excision. Pour cette dernière méthode on se sert de pinces coupantes : l’abcision peut se pratiquer au moyen de bistouris, ciseaux, guillotines, ou écraseurs ; tandis que pour l’incision ou scarification, on se sert de bistouris et de lancettes. J’enlève maintenant presque toutes les tumeurs avec la pince coupante et je me sers rarement de couteaux, ciseaux ou autres instruments. On ne peut employer que des guillotines très étroites qui ne coupent en général qu’une petite portion de la tumeur. Je ne me suis jamais du reste bien trouvé de l’usage de ces instruments.
Voltolini (2) a démontré que les tumeurs molles et pédiculées pouvaient être arrachées par une sorte de raclage pratiqué de haut en bas du larynx à l’aide d’une éponge. 11 y a quelques années j’ai eu l’occasion d’enlever une tumeur du larynx d’un enfant (il ne m’avait pas été possible de me servir du miroir dans ce cas) avec un ramoneur miniature que l’on trouvera décrit avec mes instruments oesophagiens ; et je crois qu’en pareil cas on pourrait utiliser ma brosse croupale.
Traitement chimique. — Le traitement chimique peut être fait au moyen de caustiques, d’escharotiques, ou du cautère galvanique.
Caustiques. — Les solutions de nitrate d’argent ne sont pas en ■ général d’une grande utilité, cependant, si on en fait usage elles devront être très concentrées et habilement appliquées sur le point malade, au moyen d’un pinceau en poils de blaireau. Si l’on se reporte à mes observations et surtout à celles
(1) L’écrasement conviendra surtout pour l’ablation des tumeurs kystiques occupant l’intérieur du larynx. En effet, il suffit de prendre le kyste entre les mors de la pince et de le presser fortement pour rompre ses parois et faire s’écouler au dehors le liquide qu’il contient. La résorption consécutive de la poche sera ensuite activée à l’aide de cautérisations et l’on se rappelera dans tous les cas, que ces tumeurs n’ont aucune tendance à récidiver [Note des Traducteurs ).
(2) Monatssch. fur Ohrenh., n° 2, 1877; n°“ 3 et 8, 1878; et n° 1, 1879.
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qu’ont publiées d’autres praticiens, on verra que dans les \ premières périodes de la laryngoscopie, on traitait en général / les tumeurs à l’aide d’applications caustiques.
A cette époque, en effet, les médecins ne connaissaient pas encore ce que l’on pouvait obtenir par les opérations intralaryngiennes et ils n’avaient pu acquérir l’habileté nécessaire pour les pratiquer. L’utilité de ce dernier mode de traitement peut se déduire de ce fait, que depuis 1862 les procédés mécaniques ont complètement détrôné les applications locales et caustiques. Il est cependant des cas où l’on peut employer les caustiques avec fruit. C’est ainsi que l’on se trouvera bien de leur application après avoir fait l’incision et évacué le contenu des kystes.
Pour empêcher le retour des tumeurs papillaires après leur extraction, Fauvel (1) recommande l'insufflation d’une poudre ) composée de sabine et d’alun à parties égales.
Escharotiques. — Dans quelques rares occasions, j’ai pu employer avec succès les escharotiques, mais seulement comme adjuvants, on pourra s’en servir dans les cas où de petits polypes nombreux couvrent une grande surface de la membrane muqueuse du larynx (2). J’ai parfois employé l’acide nitrique, mais l’escharotique que je trouve le plus utile est sans contredit la pâte de Londres (London Paste). Cependant tous les caustiques et les escharotiques déterminent le spasme de la glotte, ou peuvent donner lieu à l’inflammation de la membrane muqueuse voisine, s’ils sont assez puissants pour produire l’effet désirable, aussi en fais-je rarement usage.
Galvano-cautère. — Le galvano-cautère s’emploie soit avec un instrument en forme de bistouri, soit avec une anse. Cette fméthode de traitement fut d’abord mise en pratique parle proesseur Middeldorpf (% elle a été depuis employée avec succès par Voltolini de Breslau et d’autres spécialistes ; j’avoue que je I n’ai pas trouvé qu’elle réussit à détruire les polypes laryngés (4)./
(1) Op. cit. p. 256.
(2) Mackenzie : ibid., Appendix A, cas 3.
(3) Op. cit.
(4) L’anse galvanique peut néanmoins donner de bons résultats quand il s’agira d’enlever des tumeurs volumineuses, à large base, insérées soit en
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Méthode extra-laryngée pour l’extraction des polypes. — Quelquefois il arrive malheureusement qu’on ne peut pas extraire les polypes du larynx par la bouche.
La difficulté du traitement laryngoscopique peut être due au volume ou à l’extrême densité de la tumeur, à la position inaccessible qu’elle occupe, ou à sa large implantation ; à la présence d’un gonflement inflammatoire, d’un spasme de la glotte survenant après des tentatives d’extraction par la bouche ; à une grande irritabilité de la gorge, ou à un état d’irritabilité nerveuse anormal. Chez les enfants très jeunes il peut aussi devenir nécessaire d’employer la méthode extra-laryngienne (1).
Le gros volume du polype ne nécessite pas par lui-même un traitement externe, car quelques-uns des polypes les plus volumineux ont pu être opérés per vias naturales (2).
L’extrême densité d’une tumeur est quelquefois une cause de grande difficulté pour le traitement laryngoscopique, mais si l’on se sert d’une pince à fort tranchant, la difficulté ne sera insurmontable que dans le cas d ’enehondrôme et il n’est pas certain qu’on doive employer un traitement radical pour enlever ce dernier. La tumeur peut être située de telle façon qu’on ne puisse pas l’extirper complètement par en haut, comme il arrive lorsque les polypes ont leur origine sur la paroi antérieure du larynx au-dessous des cordes vocales. Dans les cas de ce genre que j’ai eu à observer l’évulsion fut incomplète (3) une fois, et deux fois on put faire l’extirpation radicale. Cependant, lorsqu'un polype est situé dans le ventricule, et ne fait qu’une légère saillie en dehors, il est quelquefois impossible de l’arracher
dehors du larynx (fosse hyoïde, épiglotte), soit au niveau de l’entrée de l’infundibulum laryngien (région ary-épiglottique ou inter-arylénoïdienno ( Note des Traducteurs).
(1) Mackenzie : op. cit. : Appendix A et C, cas 3, 52, 92, 95, etc.
(2) La méthode intra-laryngée ne pourra pas non plus être employée quand il sera impossible d’introduire le miroir laryngien et les instruments nécessaires, par l’ouverture buccale. C’est ainsi que l’anlcylose double des mâchoires et certaines formes de glossites déterminant une hypertrophie considérable de la langue, deviendront une contre-indication à ce mode de traitement, que l’on devra employer dans tous les autres cas (Note des Traducteurs).
(3) Ibid. : Appendix A et C, cas 24.
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complètement par en haut. On peut enlever la portion qui sort du ventricule mais la base reste.
La présence de l’inflamfnation ou du spasme de la glotte, pendant les essais d’extraction, peuvent rendre la méthode mixte nécessaire (lorsque la trachéotomie aura été faite et qu’elle aura été suivie de l’évulsion par la bouche) ; mais elle ne justifie pas l’emploi d’une opération extra-laryngée.
L’irritabilité excessive de la gorge ou l’état nerveux porté à un degré extrême, peuvent rendre le traitement laryngoscopique impossible et forcer à recourir au traitement extra-laryngé Ce mode de traitement deviendra encore nécessaire chez certains enfants que l’on ne peut soumettre au traitement direct, mais il ne faut pas oublier que de très jeunes enfants ont pu être opérés avec succès avec l’aide du miroir laryngé (1).
Contre-indications pour les méthodes extra-laryngées. — \ On doit établir comme loi fondamentale qu’il ne faut jamais ] adopter la méthode extra-laryngée (même lors qu’on ne pourra / pas employer le traitement laryngoscopique) à moins que le / malade ne soit en danger de mort par suffocation ou dysphagie ; car l’incision directe dans un endroit quelconque du passage aérien est toujours accompagnée d’un danger de mort immédiat ou éloigné, bien que le péril ne soit cependant pas généralement très grand. La dysphonie ne justifie pas des opé- 1 rations qui, quoique faciles à pratiquer, peuvent être regardées comme « capitales ». Il est donc bien établi qu’une opération extra-laryngée pour l’extirpation d’un petit polype dans le larynx ne sera justifiable que si la tumeur occasionne une dyspnée dangereuse et si l’on ne peut pas l’enlever par un procédé moins dangereux.
Après avoir énuméré les contre-indications basées sur le péril pour la vie, il nous reste à faire remarquer que la destruction des fonctions vocales est souvent la conséquence de la méthode extra-laryngée.
Les procédés extra-laryngés d’extirpation sont de trois sortes:
(1) On a môme pu opérer des enfants, porteurs de polypes du larynx, sans le secours du laryngoscope, eu se servant de l’index de la main gauche pour guider la pince et aller saisir la tumeur ( Noie des Traducteurs).
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1» La division du cartilage thyroïde ou thyrotomie ;
2° La laryngotomie sushyoïdienne, ou division de la membrane thyro-hyoïdienne ;
3° La laryngotomie infra-hyoïdienne (par la membrane cricothyroïdienne) ou par la trachéotomie.
