DIVISION DU CARTILAGE THYROÏDE OU THYROTOMIE

Historique. — Cette opération importante fut proposée tout d’abord pour l’extirpation des tumeurs laryngées par Desault, à la fin duxvm° siècle. Les remarques qu’il faisait étaient très justes avant l’invention du laryngoscope, ce sont les suivantes :

« Dans les cas de polypes du larynx les indications sont de deux « sortes : l’extirpation ou la ligature de la tumeur et le rétablisse- « ment du passage de l’air ; toutes deux nécessitent la laryngotomie. « Il est rare toutefois que les excroissances laryngées fassent une « assez grande saillie dans la bouche pour être saisies, extirpées ou « liées per via nalurales (1). »

Cette opération ne fut cependant pas mise en usage avant l’année 1833 où elle fut pratiquée pour la première fois pùrBrauers de Louvain. Dix ans plus tard elle fut répétée par Ehrmann de Strasbourg ; et en 1851, elle fut faite par Gurdon Buck et une seconde fois par le même chirurgien dans l’année 1861 ; l’invention du laryngoscope vint donner une nouvelle impulsion à cette opération.

Indications de l'opération. —Cette opération peut être nécessaire pour extraire de grosses tumeurs situées dans la cavité du larynx, lorsqu’elles causent une dyspnée et une dysphagie considérables, et ne peuvent être enlevées avec, l’aide du laryngoscope ; pour l’évulsion de polypes situés dans la région sous-glottique, que l’on ne peut extirper par laryngotomie indirecte (à travers la membrane crico-thyroïdienne). On pourrait penser que cette opération devrait être pratiquée chez les enfants ; mais nous avons déjà vu avec quelle facilité on peut traiter ces derniers au moyen du laryngoscope, du reste on ne doit pas oublier que lorsque le larynx est petit, la thyrotomie peut plus facilement porter atteinte aux cordes vocales.

Le docteur Paul Bruns a le premier réfuté cette assertion

(1) Cette citation est tirée delà dernière édition de Desault: Œuvres chirurgicales, par Bichat. Paris, 1812, vol. II, p. 255.

POLYPES DU LARYNX

erronée d’après laquelle le gros volume, l’extrême dureté du polype, son insertion très étendue, sa situation peu favorable, et la multiplicité des néoplasmes seraient a priori des causes suffisantes pour contre-indiquer l’essai de la méthode intralaryngèe. « C’est seulement dans certains cas rares, exceptionnels, dit Paul Bruns, dans lesquels on rencontre un ensemble de circonstances défavorables que nous sommes autorisés à considérer, a priori, l’opération per vias naturales comme offrant une issue peu favorable', par exemple dans quelques cas de tumeurs solides, à base large, situées au-dessous de la glotte, ou prenant naissance dans les ventricules. » Cet auteur montre ensuite que sur 1100 néoplasmes il a trouvé 602 papillômes et 346 fibrômes (constituant un ensemble de 86 pour cent de ces sortes de tumeurs) ; de plus, 836 de ces néoplasmes étaient insérés sur les cordesvocales, tandis que dans les trois cinquièmes des cas seulement, ils étaient situés au-dessous de la glotte ou dans les ventricules. Il est donc prouvé que les trois quarts des tumeurs laryngées sont d’une nature telle, et situées de telle façon, qu’elles sont bien placées pour permettre d’employer la méthode intra-laryngée.

Tout en prouvant plus loin, par de nombreux exemples, que les tumeurs naissant de la surface inférieure des cordes vocales, et celles qui sont en dedans des ventricules, ont été et peuvent être facilement extirpées par la bouche si elles sont pédiculées, il admet cependant que le néoplasme infra-glottique ou ventriculaire non pédiculé, reposant sur une large base, ou ayant une tendance à récidiver doit être opéré par la laryngotomie. Cependant il recommande, pour enlever les polypes sous-glottiques, la laryngotomie partielle (cricotomie ou crico-trachéotomie, avec conservation du cartilage thyroïde) et il ne conseille la thyrotomie que pour l’extirpation des tumeurs qui naissent en dedans des ventricules.

Procédé opératoire. — La première question qui se présente est la suivante ; faut-il oui ou non pratiquer la trachéotomie comme mesure de sûreté. Voici à ce sujet l’opinion de Paul Bruns ; à laquelle je me rallie complètement : « Quoique la trachéotomie faite antérieurement ou simultanément ait été pratiquée dans la grande majorité des cas, elle n’est

POLYPES DU LARYNX

point nécessitée par la nature de l’opération, mais quelquefois par la dyspnée ou d’autres symptômes. » Si la trachéotomie est pratiquée tout d’abord, on ne devra pas recourir tout de suite îi la thyrotomie, mais essayer la méthode intra-laryngée après que la canule aura été gardée pendant quelques semaines. Si ce procédé échoue le chirurgien peut alors recourir à un traitement plus actif.

Dans la thyrotomie on devra faire l’incision exactement sur la ligne médiane, à travers les tissus et sur le cartilage thyroïde, depuis la dépression thyroïdienne jusqu’au bord supérieur dir cartilage cricoïde. On divisera alors soigneusement au moyen d’un bistouri court, fort et. pointu, le cartilage thyroïde à petits coups, mais s’il y avait ossification, l’ouverture devrait se faire avec une petite scie circulaire ou convexe. Il faudra autant que possible laisser intacte l’extrémité supérieure de l’angle saillant du cartilage thyroïde (pomum Adami) ; car la division complète de ce cartilage en cet endroit pourrait détruire les rapports des cordes vocales, et amener comme résultat une aphonie permanente. On ne devra pas faire pénétrer l’instrument dans le larynx avant que tout le cartilage soit divisé (1). On évite souvent par cette méthode, les accès de toux qui gênent l’opération. Après l’incision, on tiendra les ailes du cartilage très éloignées au moyen d’écarteurs maintenus par des aides placés de chaque côté du malade. Ces écarteurs devront être miniatures comme des fourchettes en bois avec les pointes émoussées et recourbées de façon à retenir les ailes en arrière. Si on ne peut maintenir les ailes en arrière, on devra diviser la membrane crico-thyroïdienne le long du bord inférieur du cartilage thyroïde d’un côté, et même des deux, si c’était nécessaire. Si la place manque il faudra diviser la membrane hori zontalement le long du bord supérieur du cartilage thyroïde La division horizontale des membranes, n’est généralement pas’ nécessaire, et il faudra si c’est possible laisser intacte la mem brane thyro-hyoïdienne.

L’opérateur projettera alors une forte lumière réfléchie sur

(1) Krishaber et Planchon insistent avec raison sur cette précaution ( Faits cliniques de lanjngotomie. Paris, 1869, p. 93).

POLYPES DU LARYNX

l’ouverture, et guidé par elle et par ses connaissances antérieures, il pourra saisir le polype avec un crochet ou une pince et le couper avec une paire de ciseaux courts et recourbés. Comme l’espace dont dispose l’opérateur est restreint, il faudra quelquefois couper le polype avec le bistouri sans l’avoir préalablement saisi, ou bien encore l’arracher avec la pince. Quelquefois, malgré la division totale du cartilage thyroïde, les attaches étendues, ou la consistance épaisse du polype empêchent de l’extirper (1), et le chirurgien est obligé de renoncer à l’opération. Une fois la tumeur enlevée on touchera la base d’implantation avec le crayon de nitrate d’argent. On s’est également servi dans ce but du cautère actuel, du nitrate acide de mercure, et du cautère galvanique, mais je préfère le nitrate d’argent qui risque moins de provoquer la laryngite et qui est aussi actif lorsqu’on l’emploie sur une surface dénudée.

On devra ensuite rapprocher avec soin les deux ailes du cartilage thyroïde dans leur position exacte et normale, à l’aide do deux sutures et réunir les lèvres de la plaie avec du sparadrap. On laissera la canule dans la trachée pour quelques jours au moins, jusqu’à ce que tout danger soit passé ; ou s’il y a quelque crainte de récidive, jusqu’à ce qu’on ait pris les mesures nécessaires pour obtenir l’extirpation complète.

On a parfois divisé le cartilage cricoïde ; mais bien que ce mode opératoire n’ait provoqué aucun désordre, il est préférable si cela est possible, de le laisser intact. Krishaber (2) fait remarquer avec raison que la division du cartilage cricoïde est tout à fait inutile : en effet elle ne facilite pas l’extirpation des polypes situés au-dessus des cordes vocales, tandis que ceux qui sont au-dessous de la glotte peuvent être facilement enlevés par une ouverture pratiquée soit dans la membrane crico-thyroïdienne, soit dans la trachée.

Mérites comparatifs de la thyrotomie. — Bien différent de l’opération pratiquée per vias naturales, le procédé que nous allons étudier offre de la gravité, parce qu’il met la vie en danger et ou’il fait courir le risque de perdre la voix.

(1) Paul Bruns : op. cit. p. 167.

(2) Op. cit.

POLYPES DU LARYNX

En 1873 (1), j’ai publié sur les résultats de la trachéotomie quelques notes basées sur quarante-huit cas comprenant tous ceux publiés jusqu’alors.

J’en donne ici un résumé succint sous forme de tableau :

Sur 48 cas

Succès complet (2) . 14,58 pourcent

Succès partiel . 22,91 —

Mort . 8,33 —

Dyspnée grave ayant nécessité l’emploi de

la canule. . . 31,25 —

Dyspnée grave ayant nécessité' une nouvelle opération . 8,33 —

J’ai fait aussi un tableau des autres résultats suivants, qui sont basés sur trente-neuf cas de tumeurs bénignes, dans lesquels la voix était atteinte avant l’opération, et le malade survécut quelques jours.

Aphonie . . . 40 pour cent

Dysphonie . . 20 —

Voix altérée, ^ il, il —

Il n’est pas fait mention de la voix , qui était probablement modifiée ... 6,66 —

Récidive ou extirpation incomplète . . 38,46 —

Voici les conclusions que j’ai pu en déduire :

1° On ne doit jamais pratiquer cette opération lorsque les symptômes se bornent à la perte de la voix.

2° On devra la réserver pour les cas où il y a danger de mort par suffocation ou dysphagie, et alors même elle ne devra être pratiquée qu’après qu’un laryngoscopiste expérimenté aura reconnu l’impossibilité d’enlever le polype par les voies naturelles (3).

(1) British Med. Journ., Mai, 1873.

(2) Par succès complet j’entends : retour complet de la voix et de la respiration, absence de récidive du polype ; succès partiel signifie : retour d’une fonction au détriment d’une autre, ou cure temporaire des deux fonctions, mais récidive de la tumeur.

(3) Le docteur Paul Bruns dans son remarquable ouvrage sur les mérites relatifs de la thyrotomie et des opérations inlra-laryngés, pour l’extirpation des tumeurs dit : « Je suis tout à fait de l’avis de Mackenzie savoir : que la laryngotomie n’est justifiable que lorsqu’un laryngoscopiste expérimenté a

POLYPES DU LARYNX

Pour bien se rendre compte des mérites de la thyrotomie il faut examiner les conséquences de l’opération au triple point de vue : 1° de la conservation de la vie ; 2° du retour de la voix ; et 3“ de l’immunité au point de vue des récidives. Nous allons discuter en détail chacun de ces points.

t° Conservation de la vie. -- Il y a toujours un danger immédiat à diviser les cartilages laryngés. Un malade est mort d’hémorrhagie secondaire quelques jours après l’opération, et plusieurs autres ont succombé rapidement à une pleurésie, une pneumonie, ou à des abcès métastatiques des poumons. Dans l’observation du docteur Cutter le malade fut presque suffoqué pendant l’opération, et dans un cas plus récent de Navratil, l’hémorrhagie fut dangereuse et le malade risqua de succomber aux suites de la pénétration du sang dans la trachée. Dans une autre observation citée par ce chirurgien, le malade eut une fièvre intense et rejeta une grande quantité de sang et de pus ; l’œdème se montra autour de la plaie et le malade se trouva dans un état fort critique.

Les risques ordinaires que le malade court dans toute opération pratiquée sur les voies aériennes peuvent se présenter ici ; on peut voir survenir la trachéite et la bronchite.

Enfin, outre le danger immédiat, il y a encore le danger d’une périchondrite consécutive.

2° État de la voix. — Bruns, en traitant cette question, à démontré que l’opération est fatale pour les fonctions vocales. Il fait une exception pour ma statistique (I), parce que j’ai considéré en même temps les résultats produits sur l’organe de la voix et ceux de l’opérationen elle-même, d’une manière générale, sans dire si tout le polype avait été enlevé, et s’il s’était produit une récidive ou non, méthode qui ne donne pas un résultat exact. Bruns sépare donc soigneusement, dans sa statistique, tous les cas d’altération de la voix qui peuvent être attribués à toute autre cause qu’à l’opération elle-même. Ainsi sur 97 cas il n’en prend que 38 sur lesquels il s’appuie pour résoudre la

déclaré impossible l’extirpation du polype per vias naturales ( Brit . Med. Journ. Mai 3, 1873, p. 488). J’ajouterai seulement après qu’il (un laryngoscopiste expérimenté) a vainement essayé de l’enlever.

(1) British.. Med. Journ., 1873, p. 488.

448 POLYPES DU LARYNX

question de savoir si l’opération en elle-même est dangereuse pour les fonctions vocales. Il ne peut exister aucun doute sur la réalité de ce danger, car dans 47 cas pour cent, seulement 18 fois, en dehors des trente-huit cas cités plus haut, la voix fut rendue ou conservée, tandis que sur 20 cas la voix fut complètement perdue 6 fois et réduite à une aphonie presque complète ou à un enrouement extrême 14 fois. Il est donc évidentque dans la majorité des cas l’opération en elle-même fait courir un grand danger à la fonction de cet organe.

3° Considérations sur les récidives du polype. — On pourrait croire a priori que l’extirpation devrait être plus complète lorsque le cartilage thyroïde est divisé, que le larynx est complètement dénudé, et que la récidive devrait être également moins fréquente ; mais les faits sont loin de confirmer cette supposition.

Le docteur Paul Bruns a fait remarquer avec raison que cette question des récidives ne peut être résolue que par l’examen des cas de papillômes : car les fibromes ne récidivent pas, et le nombre de sarcômes opérés jusqu’ici est trop peu considérable pour permettre d’arriver à des conclusions satisfaisantes. En outre, on ne peut se baser que sur les cas suivis longtemps après l’opération.

Parmi toutes les observations rapportées par le docteur Bruns, un seul malade n’a été observé que pendant 5 semaines, mais les autres ont été pour la plupart suivis pendant des mois et même des années. On doit aussi tenir compte des différences d’âge et ne pas mettre sur le même rang les enfants et les adultes.

Observations prises sur les enfants (l). — Bruns a réuni 17 exemples de thyrotomie chez les enfants. Sur ce nombre il y eut 8 guérisons et 9 récidives.

Sur les quarante cas traités par la méthode intra-laryngée, 26 seulement peuvent entrer en ligne de compte. Sur ce nombre il y eut treize guérisons et treize récidives, mais ce dernier total comprend sept cas, dans lesquels la tumeur ne fut pas entièrement enlevée et par conséquent, ils n’appartiennent pas, à proprement parler, à la catégorie des récidives. Cependant on doit admettre que les cas traités par la thyrotomie ont eu de plus fâcheuses conséquence que les autres parce que l’opération a été pratiquée presque sans exception, pour des papillômes multiples et, dans la grande majorité des cas, chez des enfants au-dessous de 10 ans, tandis que ces deux conditions défavorables, ne se sont présentées que dans la moitié des cas traités per vias naturales.

(1) Op. cit. p. 147 et suiv.

POLYPES DU LARYNX

Chez les adultes. — On comptait 22 cas de thyrotomie, avec 10 guérisons et t2 récidives. Dix-sept cas étaient des polypes multiples et cinq des papillômes solitaires. Dans la dernière catégorie il n’y eut qu’une récidive mais dans la première on en compta onze. D’un autre côté pour ce qui a trait à l’opération intra-laryngée, après avoir pris les mêmes précautions que précédemment, on ne peut utiliser pour les statistiques que soixante-quatre observations sur le grand nombre de celles qu’on a publiées. Sur ces soixante-quatre cas, il y eut 47 guérisons et 17 récidives. Dans trente-et-un cas, où le papillôme était solitaire 24 guérisons et 7 récidives et dans trente-trois autres ou les polypes étaient multiples et diffus , 23 guérisons et 10 récidives. Six malades seulement furent guéris après des opérations répétées.

De ces statistiques on peut donc déduire que la fréquence des récidives après ces différents modes opératoires, chez les adultes et chez les enfants est la suivante :

l» Thyrotomie : trente-neuf cas : 18 guérisons, 21 récidives ;

2° Méthode intra-laryngée, 90 cas : 60 guérisons, 30 récidives ou, en d’autres termes, tandis que la thyrotomie donne un peu plus de récidives que de cures, la méthode intra-laryngée donne deux fois plus de guérisons que de récidives. Ges chiffres réfutent complètement les assertions peu fondées des partisans de la thyrotomie.

Voici un résumé succinct des conclusions de Paul Bruns sur les points les plus importants de ce sujet :

(A) . La thyrotomie n’est pas dangereuse pour la vie, et elle n’est pas difficile à pratiquer, mais elle est en elle-même très dangereuse pour les fonctions de la voix. Les prétendus avantages qu’ellé offrirait comme facilité opératoire, c’est-à-dire la certitude d’une extirpation complète et la sécurité contre les récidives n’existent pas en réalité.

(B) . Cette opération ne peut donc, en aucune façon, marcher de pair avec la méthode intra-laryngée et on ne doit la pratiquer que dans le cas où un laryngoscopiste aura essayé, sans y réussir , de pratiquer l’opération par les' voies naturelles.

(G). Même dans ce dernier cas, on ne devra point pratiquer la thyrotomie, si on peut l’éviter, mais la laryngotomie partielle (division du ligament crico-thyroïdien, du cartilage cricoïde et des anneaux supérieurs de la trachée s’il est nécessaire), d’autant plus (pour ce qui concerne la conservation de la voix) qu’il faut savoir si l’opération peut se pratiquer sans la division du cartilage thyroïde (c’est-à-dire de la commissure antérieure des cordes vocales).

(D) . Dans les cas urgents où la trachéotomie doit être pratiquée pour soulager la dyspnée, on ne devra jamais essayer de faire la thyrotomie avant d’avoir tenté l’extirpation par la méthode eudolaryngée et dans ces cas on peut souvent obtenir le succès par laryn gotomie « partielle » en prolongeant l’incision de la trachée à travers le cartilage cricoide.

(E) . Si l’extraction endo-laryngée des papillômes est suivie de ré-

POLYPES DU LARYNX

cidive, on devra tenter encore plusieurs fois cette méthode, car on a cité bien des cas prouvant que la guérison complète est parfois survenue, après des opérations fréquemment renouvelées.

Voici les remarques du docteur Fauvel (1) sur la thyrotomie :

« Nous sommes fort étonné de voir actuellement encore des chirurgiens, et même des spécialistes en laryngoscopie recourir, lorsqu’il s’agit de simples polypes ne menaçant pas la vie du malade, à cette méthode barbare qui consiste à pratiquer au devant du cou une ouverture, pour extirper par cette voix dangereuse et souvent trop étroite, des tumeurs plus ou moins volumineuses et plus ou moins consistantes. Le spéculum laryngien montre à ciel ouvert, et par une large ouverture le polype, son siège, sa forme, son volume, il éclaire l’instrument qui va toucher le polype ; il est donc inutile, pour ne pas dire plus, de créer, au prix d’une opération sanglante et grave, une ouverture artificielle du larynx. Cette ouverture n’a, je le répète, d’autre résultat que de mettre à nu le polype et de permettre à l’instrument de l’opérer ; mais ces deux conditions le laryngoscope les remplit. » Il continue plus loin d’indiquer les dangers de l’opération à cause de l’hémorrhagie qui peut en résulter et il ajoute :

«Nous avons été obligé dans un cas de thyrotomie de pratiquer trente huit ligatures et cette thyrotomie avait été précédée un mois auparavant d’une trachéotomie. Le malade fut thyrotomisé pendant qu’il avait sa canule dans la trachée. »

; EXTIRPATION DES POLYPES PAR LA DIVISION DE LA MEMBRANE THYROÏDIENNE, OU LARYNGOTOMIE SUPRA-THYROIDIENNE

Historique. — Cette opération a été proposée pour la première fois vers la même époque par Malgaigue (2) et Vidal de Cassis (3); elle fut pratiquée dans l’année 1859. L’opérateur étaitle docteur Prat chirurgien dans la marine française en station à ce moment à Papiete capitale de l’Otaheite. Le malade qui était atteint de phthisie pulmonaire avancée, souffrait en même temps d’une telle dilficulté pour avaler, qu’il pouvait à peine prendre quelque nourriture. La dysphagie était due à une tumeur qui, à ce qu’il semble, était située sur la surface inférieure de l’épiglotte ; on pouvait la sentir avec le doigt, mais on échoua dans tous les moyens employés pour la saisir et l’extirper par la bouche. Le docteur Prat enleva facilement le néoplasme d’après le procédé opératoire recommandé par Malgaigne. Elle était composée de tissu fibreux compacte, d’une couleur gris blanchâtre. On ne fit la ligature d’aucun vaisseau. La blessure gué-

(1) Loc. cit. p. 227 et 229.

(2) Malgaigne demanda la priorité dans son Manuel de médecine opératoire. Paris, 1871, 7e édition, p. 525.

(3) Velpeau : Médecine opératoire.

POLYPES DU LARYNX

rit vite et les symptômes dont le malade souffrait, disparurent, il mourut peu de temps après de phthisie et on ne^rouva à l’autopsie aucune trace de tumeur (1).

En 1863, Follin (2) pratiqua la même, opération avec un succès complet. Le néoplasme fut extirpé et le malade guérit radicalement.

L’incision transversale au travers de la membrane thyrohyoïdienne devra se faire, d’après Malgaigne, le long du bord inférieur de l’os hyoïde et parallèlement à cet os. On rencontrera la peau, le faseia superflcialis, la moitié inférieure des muscles sterno-hyoïdiens, la membrane thyro-hyoïdienne et la membrane muqueuse qui s’étend entre la base de la langue et l’épiglotte formant à ce niveau le ligament glosso-épiglottique que l’on attirera en dehors de la plaie ; l’on pourra alors extirper le polype au moyen du bistouri,- des ciseaux ou des pinces, suivant les circonstances. .

Nous devons dire que «Follin divisa la membrane thyro-hyoïdienne le long du bord supérieur du cartilage thyroïde , c’est-à-dire un peu plus bas que ne le recommande Malgaigne, afin d’éviter l’épiglotte -, et d’après ce que je puis déduire de l’observation qu’il a publiée, l’incision fut prolongée plus en dehors que dans le cas de Prat.

Par ce dernier procédé on évite certainement de blesser l’épiglotte, mais on augmente peu l’immunité en faisant l’incision quelques centimètres plus bas que ne le recommande Malgaigne. On doit se rappeler aussi que plus on prolonge l’incision extérieurement, plus il y a de danger de blesser des vaisseaux importants. La branche hyoïdienne de l’artère thyroïdienne peut être lésée dans tous les cas, mais sa blessure n’a point une grande importance.

Quoique la laryngotomie sous-hyoïdienne ne soit accompagnée d’aucun danger immédiat ou éloigné, je ne pense pas qu’elle puisse être en grande faveur auprès de ceux qui ont acquis un peu d’habileté dans la pratique de la laryngoscopie ; car il arrive justement que les cas vraiment favorables à la pratique de cette opération sont également ceux qui peuvent être

(1) Gazette des hôpitaux, 1859, n° 103, p. 809-

(2) Archives générales de médecine, février 1867.

POLYPBJS DU LARYNX

le mieux opérés par la bouche. Cette opération est beaucoup moins grave pour la vie que la thyrotomie et elle ne fait courir aucun risque à l’organe de la voix. Dans les opérations intéressant les cartilages qui forment la charpente du larynx, on a toujours à craindre une carie consécutive ; mais il est reconnu que les plaies des cartilages élastiques peuvent bien causer une gêne temporaire, mais non un danger permanent. En effet, non seulement nous constatons fréquemment que les malades guéris de syphilis tertiaireavec un moignon d’épiglotte, avalent encore très facilement ; mais il a été également démontré dans le cas célèbre du prince Murat (1), que l’épiglotte peut être coupée tout d’un coup sans produire de désordres permanents. Un grand nombre de chirugiens des hôpitaux ont sans aucun doute fréquemment observé des blessures graves (par suicide) de la membrane thyro-hyoïdienne, blessures [englobant l’épiglotte, qui se sont cicatrisées rapidement sans amener aucun résultat fâcheux. Ce [dernier fait a été mis en lumière par quelques observations remarquables de Kunst. (2).

Extirpation des polypes par la laryngotomie infra-thyroïdienne (a travers la membrane crico-thyroidienne) ou par la trachéotomie. — Cette méthode d’extraction recommandée par le professeur Czermak dans l’année 1863 lut pratiquée avec succès deux ans plus tard parle docteur Burow (3), de Kœnigsberg.

J’ai eu moi-même l’occasion de pratiquer la deuxième opération de ce genre dans l’année 1869 (4). Depuis, onze autres cas ont été publiés; on les trouvera brièvement analysés dans l’ouvrage de Paul Bruns.

L’opération est conseillée pour l’extirpation des polypes laryngés situés dans la région sous-glottique, et pour les tumeurs de la partie supérieure de la trachée, alors qu’il n’est

(1) Dans cette observation historique qui date de la bataille d’Aboulctr, la moitié de l’épiglotte avait été enlevée par une balle ; le malade guérit par les soins du baron Larrey. Pendant cette même campagne le même fait se reproduisit avec la même issue favorable. (Larrey, Clini que chirurgicale, t. II, p. 142 : «Relation chirurgicale de l’armée d’Orient », p. 286, "cité par ltyland).

(2) ErÔ/f. der oberst., Luftwege. Leipzig, 1864, p. 45.

(3) Deulsche Klinik, vol. XVII, p. 165.

(4) Op. cit. cas 81.

POLYPES DU LARYNX

pas possible d'employer la méthode laryngoscopique. Paul Bruns recommande beaucoup cette opération pour l’extirpation des polypes qui naissent des bords libres et de la surface inférieure des cordes vocales, ou dans la région sous-glottique. S’ils sont petits et pediculés on peut simplement diviser la membrane crico-thyroïdienne ou même le cartillage cricoïde, mais on n’agira ainsi que dans les cas où l’on aura vainement tenté la méthode endo-laryngée. Si les polypes sont volumineux et attachés par une large base, on devra pratiquer la trachéotomie, sans essayer la méthode endo-laryngée, c’est à ce prix seulement qu’on peut espérer une guérison radicale.

11 faudra, quelques jours avant l’extirpation, pratiquer une incision comme dans la laryngotomie ordinaire en disséquant avec soin l’ouverture crico-thyroidienne, et en enlevant toutes les membranes, les muscles et portions superficielles de manière à ce qu’il ne reste que les deux cartilages qui entourent l’ouverture; puis on placera la canule. Lorsqu’il n’y aura plus aucune tendance à l’hémorrhagie ni de douleur, on enlèvera la canule, le menton du malade étant porté en arrière pour agrandir autant que possible l’espace thyroïdien, et l’on fera un examen attentif avec l’un des miroirs infra-glottiques de Neudôrfer, pour s’assurer de l’origine exacte du polype. On laissera alors le miroir de côté et on enlèvera le polype avec une pince courte convenablement disposée pour cet usage.

On ne peut pratiquer cette opération que si la membrane cricothyroïdienne est d’un volume normal; s’il n’ÿa pas assez de place pour effectuer l’extirpation on pratiquera la trachéotomie. Les temps de l’opération sont les mêmes que ceux de la laryngotomie crico-thyroïdienne. Lorsque le malade sera convalescent de la trachéotomie, c’est-à-dire quelques jours après l’opération, on enlèvera la canule et on essaiera d’extirper le polype. On devra pendant l’opération maintenir les lèvres de l’incision avec des écarteurs, afin qu’il soit facile d’introduire l’instrument dans le larynx.

Le malade gardera ensuite la canule pendant quelques mois, ou du moins quelques semaines, dans le cas ou- l’extirpation n’aurait pas été complète ou dans la crainte d’une récidive.

TUMEURS MALIGNES DU LARYNX

(Sous ce titre, nous comprenons : 1° les carcinomes, et 2° les sarcômes).

CANCER DU LARYNX

Latin , Eq. — Carcinoma laryngis.

Anhlais, Eq. — Cancer of the larynx. ,

Allemand, Eq. — Krebs deKehlkopfs.

Italien, Eq. — Cancro délia laringe.

Définition. — Sous eette dénomination on comprend le cancer primitif du larynx donnant lieu à de V enrouement, de la dyspnée, de la douleur à la gorge ( lancinante dans l'oreille), quelquefois à de la dysphagie, et causant finalement la mort soit par marasme, ou asphyxie si la trachéotomie n'a pas été pratiquée.

Étiologie — On n’a pas encore pu découvrir les causes du cancer ni celles des affections malignes en général. Quant à l’âge des malades nous dirons que le cancer du larynx, comme celui des autres organes, est plus fréquent dans une période avancée de la vie. Le tableau suivant comprenant 53 cas observés dans ma clientèle prouve ce que je viens d’avancer. On verra que la mortalité a presque toujours été entre 40 et 70 ans.

De 10 à 20 ans . . 1 cas

De 20 à 30 — . 2 —

De 30 à 40 — . 6 —

De 40 à 50 — . 10 —

De 50 à 60 — . 18 —

De 60 à 70 — . 15 —

De 70 à 80 — . 1 —

Ziemssen (1) a‘ publié un tableau de 79 cas pris dans différents auteurs, qui fournit des résultats presque semblables,

(1) Cyclopædia of Medicine, vol. VII, p. 891.

TUMEURS MALIGNES DU LARYNX 45o

mais qui comprend 3 cas au-dessous de neuf ans et 3 entre dix et dix-neuf ans.

Sexe. — J’ai rencontré cette affection 42 fois chez l’homme, 11 fois chez la femme, et Ziemssen sur 76 cas l’a trouvée 60 fois chez l’homme, et 16 chez la femme. Sur les 44 cas cités par Fauvel (1) l’on trouve les mêmes proportions aussi bien pour l’âge que pour le sexe.

Symptômes. — Les symptômes subjectifs du cancer du larynx n’ont pas un caractère bien tranché. On observe généralement de la douleur, de la dyspnée et de la dysphagie, mais tous ces symptômes varient suivant le degré et le siège de la maladie. Mon expérience concorde en tous points avec celle de Fauvel qui affirme que la douleur est d’abord confinée au larynx et qu’elle ne s’irradie pas dans les oreilles, l’orbite et le front avant que le processus ulcératif n’ait commencé. On rencontre quelquefois de la douleur au niveau des glandes sous-maxillaires et cervicales, mais ce fait est relativement rare.

Le groupe des symptômes objectifs que présente le cancer laryngé est frappant, il est généralement assez caractéristique pour permettre à l’observateur de reconnaître la maladie dès qu’elle est assez développée pour produire des modifications organiques. L’enrouement qui vient quelquefois de ce que le nerf récurrent est affecté, est un des premiers symptômes qui précède dans quelques cas tous les autres pendant des mois et même des années. Les troubles de la phonation sont, il est vrai, progressifs ;mais, comme le fait remarquer le docteur Fauvel, la voix est rarement éteinte comme dans la phthisie laryngée, et le malade peut généralement produire un son en faisant un effort. Dès que survient l’ulcération, l’haleine devient fétide et c’est là une indication de la nature de la maladie. A mesure que l’ulcération s’étend on peut rencontrer un autre symptôme, l’hémorrhagie, qui, lorsqu’elle est sérieuse, est presque pathognomonique du cancer. Le sang peut s’échapper en abondance d’un ou de plusieurs petits vaisseaux, ou bien l’expectoration être simplement teintée, mais dans tous les cas cette dernière contient du muco pus ichoreux.

(1) Traité pratique des maladies du larynx. Paris, 1876, p. 683 et suiv.

456 TUMEURS MALIGNES DU LÀRYNX

Le cou présente rarement à l’extérieur des signes évidents d’un cancer du larynx. Quelquefois cependant, à une période plus avancée de la maladie, les glandes sous-maxillaires sont hypertrophiées, et dans quelques cas rares, par suite de la tuméfaction intra- laryngée, les ailes du cartilage thyroïde sont déjetées en dehors de telle façon, dit Isambert (1), que le cartilage ressemble beaucoup « à la carapace d’un crustacé (2). » 11 est encore plus rare de voir le cancer se faire jour à travers les téguments externes.

Si nous envisageons l’état général du malade atteint de cancer laryngé, nous pourrons remarquer que la cachexie caractéristique ne se présente pas d’une façon aussi uniforme que dans le cancer des autres organes. Cette anomalie trouve son explication dans ce fait, que les communications des lymphatiques avec le système glandulaire sont loin d’être aussi faciles que dans le pharynx et dans les autres organes (Voir page 298).

Cependant si la vie se prolonge, particulièrement dans les cas où la déglutition n’est presque pas gênée et où l’on a pratiqué la trachéotomie à une époque rapprochée du début, on voit alors paraître ce symptôme.

Je ne connais qu’un seul cas dans lequel le cancer se soit développé secondairement dans d’autres parties du corps, après avoir débuté par le larynx.

Les signes laryngoseopiques. varient suivant la période de la maladie. Le néoplasme se comporte tout d’abord comme un gonflement mal défini sans aucun signe distinctif indiquant clai-

, (I) Annales des maladies de l’oreille et du larynx, t. II, p. 8.

(2) Ce qui fait ressembler le cartilage thyroïde à « une carapace de crustacé » ce n’est pas 'seulement la position denses ailes, mais l’hypertrophie en masse qu’il subit et qui lui donne au toucher une sensation de dureté vraiment caractéristique.

Quant à la tuméfaction ganglionnaire, il est en effet reconnu qu’elle est un symptôme tardif de cancer du larynx, mais au moment ou elle apparaît on peut observer un gonflement notable du cou et voir se former à l’extérieur une véritable tumeur, quelquefois unilatérale, comme si le malade était atteint d’oreillons d'un) seul côté. Néanmoins, comme le fait justement observer M. Morell-Mackerizie, il est excessivement rare de voir la tumeur se faire jour à l’extérieur, tant qu’aucune opération sanglante n’a été pratiquée. (Note des Traducteurs),

TUMEURS MALIGNES DU LARYNX

rement sa nature (l). La tumeur a généralement son siège sur les bandes ventriculaires, mais dans quelques cas une des cordes vocales, l’épiglotte, ou les replis ary-épiglottiques ont été les premiers atteints. Le processus morbide peut empiéter sur une

Fig. 73. — Épithélioma de la bande ventriculaire gauche.

Fig. 74. — Ulcération épithéliomateuse du repli ary-épiglot-