TIQUE DROIT ET GONFLEMENT DE L’ÉPIGLOTTE

portion quelconque du larynx, de telle sorte qu’il est impossible après un certain temps de savoir où il a commencé (tlg. 74).' Quelquefois la tumeur recouvre le larynx dans son entier («g- 75). •

Fig. 75. — Épithélioma diffus.

(1) La partie œdématiée offre daus quelques cas une teinte vineuse qui peut faire songer au début d’une affection maligne, d’autrefois (épithélioma) c’est un simple gonflement circonscrit, d’aspect légèrement irrégulier grisâtre, qui deviendra graduellement une tumeur mamelonnée, framboisée et d’aspect grisâtre parfaitement limitée ( Note des Traducteurs).

TUMEURS MALIGNES DU LARYNX

Lorsque l’affection atteint l’épiglotte elle donne lieu à un gonflement tel qu’on ne peut voir l’intérieur du larynx ; mais parfois elle ronge le cartilage sans causer aucun gonflement. J’ai présenté il y a quelques années à la Société pathologique un spécimen (fig. 76) qui est un exemple frappant de ce que j’avance.

Fip. 76. — Épithélioma de l’épiglotte.

Le tableau suivant est destiné à indiquer le siège de la maladie dans mes 53 cas de cancers laryngés primitifs, lorsque les malades ont été soumis à mon examen, où lorsque la maladie a été bien manifeste.

Bande ventriculaire droite . 15 fois

Bande ventriculaire gauche . 13 —

Corde vocale gauche . ■ . 3 —

Corde vocale gauche et région sous-glottique. . 2 —

Corde vocale droite . 2 —

Commissure antérieure des cordes vocales . . 2 —

Épiglotte . . 6 —

Surface postérieure du cartilage cricoïde. . . 1 —

Larynx dans son entier . 9 —

On verra que dans les 56,7 pour cent des cas les bandes ventriculaires ont été les premières affectées.

Fauvel (1) et Ziemssen (2) ont tous les deux réunis de nom-

TUMEURS MALIGNES DU LARYNX

breuses observations destinées à établir le siège exact du cancer du larynx. C’est ainsi que sur 37 cas observés par le premier de ces médecins 26 fois la tumeur se trouvait à gauche, et 16 fois elle débuta par la bande ventriculaire.

Ziemssen pense que la tumeur prend naissance sur les cordes vocales, ou les ventricules de Morgagni pour se porter ensuite en haut sur les bandes ventriculaires et les replis ary-épiglottiques.

Dans Yeneéphaloïde la tumeur débute par de simples nodules et s’ulcère de bonne heure. Dès que l’ulcération est bien établie, la plaie commence à bourgeonner et, comme le fait remarquer Fauvel, les végétations naissent de la surface ulcérée et n’attaquent pas la membrane muqueuse environnante, qui reste plus ou moins intacte pour quelque temps et n’est envahie que lentement par l’ulcère primitif.

D’un autre côté, aussitôt que Y épithélioma s’ulcère une .série de végétations se développent sur ses bords, et ces nouvelles excroissances en s’ulcérant à leur tour augmentent rapidement la perte de la substance.

Dans le squirrhe l'affection garde au début l’apparence d’une tumeur bénigne (un papillôme ou un fibrômeuni), mais sa surface et la membrane muqueuse environnante ne tardent pas s’enflammer, et on observe bientôt une déformation de quelque partie du larynx.

Fig. 77. — Cancer adénoïde.

D’après les remarques précédentes, il est donc établi que l’aspect laryngoscopique du cancer laryngé ordinaire complètement développé, n’est autre que celui d’un néoplasme de vo-

TUMEURS MALIGNES DU LARYNX

lume variable, unique ou multiple, dont la surface serait dans un état d’ulcération fongueuse et baignée dans une sécrétion purulente ou muco-purulente sanieuse.

Dans l’unique cas de cancer adénoïde que j’ai observé (flg. 77) la maladie avait débuté par l’ulcération de l’épiglotte, et l’on vit se développer en cet endroit une excroissance nodulaire de la grosseur d’une cerise.

Anatomie pathologique. — L’épithélioma est de beaucoup la forme la plus commune des cancers du larynx. Sur les 53 cas(l) observés dans ma pratique, 45 étaient des epilhéliomas (l’un d’eux un adénoïde), deux des squirrhes et six des encéphaloïdes.

Sur 68 cas réunis par Ziemssen, étaient des •exemples d’épithéliomas, 9 d’encéphaloïdes ou squirrhes et 2 de tumeurs villeuses. Fauvel (2) donne des résultats différents, sur 39 cas il a trouvé 19 encéphaloïdes, 16 épithéliomas et 2 cas douteux. Schroetter (3) a observé 20 cas de cancer, dont 17 étaient des épithéliomas et 3 des encéphaloïdes.

Sur 32 autopsies que j’ai faites, j’ai trouvé dix fois les cartilages nécrosés, mais je crois quenes tissus sont atteints dans des proportions beaucoup plus grandes que celles que je cite. L’état du cartilage ne peut pas être reconnu sans détruire la préparation que l’on veut généralement conserver pour les musées, considération qui m’a malheureusement empêché d’arriver à une conclusion définitive. J’ai trouvé de l’œdème dans tous les cas qui se sont terminés fatalement, et dans 11 cas sur les 21 que j’ai eu à observer pendant la vie.

(1) L’aulopsien’a été faite que vingt-sept foispour l’épithélioma et trois fois pour l’encêphaloïde. Dans les deux cas de squirrhes le diagnostic fut vérifié par l’examen microscopique. Le petit' nombre d’autopsies est due à ce que nous perdons souvent de vue les malades cancéreux lorsque le terme fatal approche. Isambert (op. cit., p. 3) fait justement remarquer à ce sujet que : « les malades hospitaliers qui souffrent de cancer ne sont pas comme les tuberculeux ; les premiers ne se trompent pas sur les conséquences de lçur affection et s’en vont mourir chez eux. » C’est pour cette raison que nous avons si rarement l’occasion de vérifier notre diagnostic.

(2) Op. cit. p. 689.

. (3) Laryngol. Miltheil. Wien.* 1875, pp. 65 et 70.

TUMEORS MALIGNES DU LARYNX

Diagnostic. — Le diagnostic est souvent difficile au début du cancer laryngé, mais dès que la tumeur est formée, un laryngoscopiste expérimenté peut dans presque tous les cas en déterminer la nature. L’apparition d’un gonflement irrégulier et mal défini, d’un gris sale ou rouge vif, sur l’une des bandes ventriculaires, chez un malade qui a passé la période moyenne de la vie et qui n’a pas d’antécédents syphiliques, ou de laryngite chronique, devra éveiller l’idée d’une affection maligne. Si ce même état se rencontrait dans d’autres parties du larynx, on devrait y prêter la plus grande attention. Dès que la tumeur commence à s’altérer, le caractère fongueux devient caractéristique, mais on ne devra jamais affirmer qu’un malade est atteint de cancer avant de lui avoir fait suivre un traitement antisyphilitique, destiné à faire disparaître tous les doutes.

Pronostic. — A en juger par nos connaissances actuelles, la mort est la seule terminaison possible du cancer ; toutefois il reste encore à savoir pendant combien de temps peut se prolonger l’existence. La durée de l’épithelioma du larynx est d’environ dix-huit mois, et celle de l’encéphaloïde de trois ans ; quant aux cas qui auraient, dit-on, duré dix et même quinze ans (1), je ne puis m’empêcher de penser qu’il ne s’agissait pas là d’une tumeur maligne, au moins dans le début. D’un autre côté, certains malades meurent souvent au bout de quelques mois, à la suite de complications, telles que l’œdème, la perforation de l’œsophage, ou des affections pulmonaires.

Traitement. — Le traitement intra-laryngé, la thyrotomie, l’extirpation du larynx et la trachétomie sont des procédés différents qu’il importe d’étudier séparément.

Traitement intra-laryngé. — Il est à peine besoin de faire remarquer que l’extirpation radicale d’une tumeur mal définie ne peut pas se pratiquer par cette méthode.

Thyrotomie. — Voici les résultats obtenus par le docteur Paul Bruns :

Sur 20 cas dans lesquels la thyrotomie a été pratiquée pour l’extirpation de tumeurs malignes (dont la plupart étaient des

(l)Voyez le tableau de Ziemsseu : op. cit., p. 899.

TUMEURS MALIGNES DU LARYNX

épithéliomas)la mort survint deux fois après quelques jours. Sur les 18 autres cas ( 1), la récidive se fit quatre fois immédiatement et quatre autres fois elle survint quinze jours après la cicatrisation de la plaie; trois fois elle se montra dans les deux ou quatre mois qui suivirent, deux fois après six mois et dans un cas après 18 mois seulement. Enfin dans le dernier cas, il n’y eut pas de récidive pendant longtemps; l’auteur ne donne pas le résultat des trois autres. Il est vrai que la mort survint vingtdeux mois après l’opération, à la suite d’un cancer du sein gauche et de la capsule surénale, mais il n’existait pas de trace de récidive du côté du larynx.

Les conséquences de l’opération par rapport à la fonction de l’organe ont toujours été défavorables; et il est bien évident que les résultats de la thyrotomie ne sont point satisfaisants. Dans quelques cas l’opération fut suivie de mort immédiate, dans d’autres elle ne put être terminée, d’autrefois, sauf deux exceptions, la récidive suivit après un très court espace de temps. Si l’on peut ajouter foi aux quelques critiques qu’on a publiées, la moyenne de la vie après l’opération serait à peine de dix mois. Nous avons déjà décrit page (442) le procédé pour pratiquer la thyrotomie, mais il sera utile de remarquer ici que pour avoir quelque chance de succès par cette opération il faudra arracher jusqu’aux plus petites portions de la tumeur et bien cautériserja plaie (2).

D’après Fauvel (3) la trachéotomie prolonge toujours la vie du malade de quelques mois, quelquefois même d’une ou de deux années. Ainsi sur sept cas d’encéphaloïdes abandonnés à euxmêmes, la durée moyenne de la maladie a été de trois ans, tandis que sur huit cas semblables soumis à la trachéotomie, la moyenne de la vie a été de trois ans et neuf mois. En outre, sur six malades atteints d’épithélioma qui ne furent pas tra-

(1) P. Bruns (op. cit. p. 73) dit 17 cas, mais il est évident que c’est 18 qu’il veut dire.

(2) Môme après avoir pris toutes ces précautions opératoires, nous ne pensons pas que la thyrotomie donne des résultats assez satisfaisants pour faire songer à une intervention de ce genre ( Note des Traducteurs ).

(3) Op. cit. p. 716.

TUMEURS MALIGNES DU LARYNX 463

ctiéotomisés, la moyenne de la vie a été d’un an et onze mois, tandis que dans sept autres cas pour lesquels on eut recours à cette opération, les malades vécurent quatre ans.

Extirpation du larynx. — On pourra recourir à Y extirpation du larynx dans les cas où cette opération semblera praticable, mais il ne faudra l’entreprendre que sur la demande du malade, et après lui avoir indiqué toute la portée de cette opération.

J’emprunte au docteur Foulis (1) la description du manuel opératoire :

« On fera une incision verticale partant de l’os hyoïde pour aboutir au deuxième anneau de la trachée. On dénudera complètement par une dissection minutieuse la portion antérieure et les côtés du larynx avec la lame, mais autant que possible avec le manche du bistouri. S’il survient une hémorrhagie artérielle, on pratiquera les ligatures nécessaires. On tirera alors la trachée en avant au moyen d’un crochet et on la coupera en prenant garde de ne pas intéresser l’œsophage ; on placera ensuite dans le tuyau aérien une canule-tampon en gutta-percha, (pour être plus sûr que le tampon s’adapte bien, il sera bon d’avoir sous la main plusieurs tuyaux de différentes grandeurs). On coupera alors les attaches supérieures et postérieures du larynx, et, en disséquant le cartilage cricoïde,on évitera d’inciser l’œsophage en tenant le bistouri près du cartilage. On sera quelque , fois obligé d’enlever la totalité du larynx; mais, dans le cas publié par le docteur Foulis, on put épargner la corne supérieure du cartilage thyroïde et la moitié des cartilages aryténoïdes. Si la surface dénudée laisse suinter beaucoup de sang, on la lavera avec unesolution astringente ; mais on devra, autant que possible, éviter les applications locales, parce qu’elles peuvent exciter l’action réflexe et causer des efforts de vomissement. Lorsque la plaie est cicatrisée et que l’ouverture de la gorge s’est rétractée dans une certaine mesure, on pourra utiliser l’appareil vocal artificiel de Gussenbauer.

Cependant l’opération n’est pas toujours d’une aussi grande

(1) Lancet, oct. 13, 1877.

TUMEDRS MALIGNES DU LARYNX

facilité que nous l’avons décrite, car après avoir fait quelques incisions l’opérateurpeut s’apercevoir que la maladie est beaucoup plus étendue qu’il neTavait supposé d’abord.

Ainsi dans un cas, Langensbeck fut obligé de lier 40 artères, de diviser des deux côtés les nerfs lingual et hypoglosse, de couper les deux glandes sous-maxillaires et une grande portion de la moitié postérieure de la langue. Dans une observation de Billroth il fallut enlever le larynx, les trois anneaux supérieurs de la trachée, la glande thyroïde, la portion inférieure du pharynx et une grande portion de l’œsophage.

L’extirpation du larynx est en effet une opération dans laquelle, comme le fait remarquer le docteur Paul Koch (1) « l’habileté du chirurgien consiste à ne pas laisser le malade mourir dans ses mains. »

L’analyse que nous donnons du tableau qui suit montre le résultat de toutes les opérations qui ont été pratiquées jusqu’à ce jour :

Sur dix-neuf cas d’opération, un malade mourut six semaines après l’opération d’une péricardite produite par le passage dans le médiastin d’une bougie destinée à dilater l’œsophage qui après l’opération était devenu le siège d’un rétrécissement cicatriciel; huit malades moururent de colapsus ou de pneumonie dans les quinze jours qui suivirent, c’est-à-dire directement après l’opération : un le deuxième jour, un autre le troisième jour et un le quatrième jour ; deux le cinquième jour, un après « quelques jours », un le onzième jour et le dernier après quatorze jours. La récidive eut lieu dans sept cas quelques mois après l’opération, c’est-à-dire une fois trois mois, une fois quatre mois, deux fois six mois et une lois sept mois, neuf mois et dix mois après l’opération. Trois malades guérirent l’un d’un carcinome, et deux de sarcômes ; dans un des derniers cas le malade mourut dix-huit mois après l’opération de phthisie pulmonaire et trachéale. Dans ces trois cas la maladie était absolument confinée au larynx tandis que dans beaucoup d’autres les tissus voisins étaient aussi englobés. Nous avons déjà montré que d’après la

(t) Annales de l’oreille, etc., mars 1879.

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structure du système lymphatique dans le larynx, les tumeurs cancéreuses de cet organe n’infectaient pas rapidement la constitution. Ce fait est en faveur de l’extirpation du larynx lorsque le néoplasme est limité à cette cavité. Dans tous les cas c’est un des grands triomphes de.la chirurgie moderne d’avoir pu sauver trois malades sur dix-neuf (15,7, pour 100) d’une mort certaine.

phatiques du Klin. Chb

l’opéra-

mois après la lre opération par hémorhagie du cancer.