PREMIÈRE PARTIE. - PHARYNX
ANATOMIE DU PHARYNX
Le pharynx est cette portion du canal alimentaire qui s’étend depuis fl’apophyse basilaire de l’occipital, jusqu’à la quatrième et cinquième vertèbre cervicale; il se continue, en bas avec l’oesophage et le larynx, en avant avec les cavités buccale et nasale, et en haut avec l’oreille. C’est un canal irrégulier, aplati, plus large en haut qu’en bas, légèrememt concave antérieurement et appliqué contre la surface antérieure des vertèbres. Sa voûte située directement au-dessous du crâne, a la forme d’un quadrilatère à bords arrondis.
Elle est concave dans une direction antéro-postérieure, et peut être comparée, comme forme, à la capote d’une voiture. Le pharynx glisse facilement sur la colonne vertébrale, ce qui lui permet d’accomplir les mouvements nécessaires à la déglutition et à la respiration.
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Il est en rapport avec les parties suivantes : en arrière avec les muscles prévertébraux recouverts d’une forte aponévrose, dont il est séparé par le tissu cellulaire rétro-pharyngien ; sur les côtés avec les carotides, les veines jugulaires internes, les nerfs de la huitième paire, le grand sympathique et une chaîne de ganglions lympathiques ; en avant avec les fosses nasales, le voile du palais, l’isthme du gosier, le dos de la langue, la face postérieure du larynx. La plus grande longueur du pharynx chez l’adulte est de 11 à 13 centimètres (environ 5 pouces), et son diamètre transversal est d’environ trois centimètres et demi (un pouce 1/5). 11 est un peu plus large au niveau des grandes cornes de l’os hyoïde, et se resserre au niveau du cartilage cricoïde.
En bas, ses surfaces antérieures et postérieures sont en contact. Ses rapports avec les os du squelette sont les suivants : en haut l’apophyse basilaire de l’occipital, le corps du sphénoïde, le fibro-cartilage basilaire ; en avant et en haut, le vomer sur la ligne médiane; latéralement l'aile interne ptérygoïdienne de l’os sphénoïde; en bas, les lames horizontales des os du palais, et en arrière la surface antérieure des cinq vertèbres cervicales supérieures avec leur fibro-cartilage.
Le pharynx est formé d’une trame fibreuse d’une membrane muqueuse, contenant une couche musculaire complexe avec des vaisseaux et des nerfs. Ces divers éléments seront décrits dans l’ordre où ils se trouvent en examinant directement le pharynx. Donnons d’abord une idée générale de l’intérieur de la cavité.
Pour faciliter la description, on peut diviser le pharynx en trois cavités ; pharyngo -nasale, pharyngo-orale, et pharyngolaryngienne.
La première joue un rôle dans la respiration et dans la modification du timbre de la voix, la seconde et la troisième servent à la fois à la respiration et à la déglutition.
L’espace pharyngo-nasal se continue en avant avec les cavités nasales, et latéralement avec l'oreille moyenne par la trompe d’Eustache. La paroi supérieure ou voûte déjà décrite, est riche en tissus glandulaires, et présente de nombreuses dépressions ou cryptes. Chez certains sujets il y a une cavité d’une profon-
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deur considérable située en arrière et au centre de la voûte, dans laquelle on trouve les ouvertures de nombreux follicules. Cette collection de follicules a été décrite par Luschka (1) comme formée d’un amas de glandes en grappes, auquel il a donné le nom « d’amygdale pharyngée » pour la distinguer des glandes du gosier. Cette amygdale d’environ un centimètre d’épaisseur, est située près de la voûte du pharynx, entre les deux orifices de la trompe d’Eustache. Elle est recouverte d’un epithelium à cils vibratils qui tapisse cette portion de la cavité. La glande est composée de follicules unis d’une façon plus ou moins intime, et sa surface est semée de nombreuses proéminences qui sont les ouvertures des glandes. L’amygdale pharyngienne n’est pas renfermée dans une capsule propre, car le tissu conjonctif de la glande se continue avec celui de la muqueuse voisine.
Suivant Tortual (2), il existe au bord antérieur de la voûte, un sinus assez profond auquel il a donné le nom de sinus faucium supérieur ; ce sinus s’étend en avant, du pli semi-lunaire de la membrane muqueuse, au bord des narines, en dehors et audessous du bord supérieur de l’orifice de la trompe d’Eustache.
Les parois latérales de cette cavité sont limitées en haut, par les ouvertures de la trompe d’Eustache, et les/osses pharyngiennes, ou fossettes de Rosenmüller.
L’orifice de la portion cartilagineuse de la trompe d’Eustache est située au niveau des narines postérieures, environ à 7 millimètres (1/5 de pouce) au-dessous de la base du crâne, et à trois pouces 1/5 environ, de l’orifice antérieur des narines.
Le diamètre vertical de cet orifice mesure à peu près 14 millimètres (2/5 de pouce). Son diamètre transversal est de 7 millimètres (1/5 de pouce). Sa portion pharyngée, recouverte d’une membrane muqueuse, a un sommet arrondi, dont la convexité est tournée en haut et en arrière ; de son extrémité supérieure part un pli de la membrane muqueuse qui s’étend au bord postérieur des narines ; et de son extrémité postérieure un autre pli qui s’étend sur la face postérieure du palais. — Entre l’ori*
(1) Der Schlundkopf des Menschen. Tubingen, 1868, p. 110.
(2) Lusclika. — Op. cit. p. 18.
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flce de la trompe d’Eustache, et la paroi postérieure du pharynx, se trouve une dépression triangulaire couverte de glandes nombreuses appelée fossette de Rosenmüller.
La paroi postérieure de cette portion du pharynx à peu près verticale, se trouve en avant du lascia pharyngien, de l’arc antérieure de l’atlas, et du corps de l’axis. — Sa surface muqueuse est lisse, et laisse voir l’ouverture de nombreuses glandes — La paroi antérieure présente l’orifice postérieur des fosses nasales, séparé par une cloison médiane, et au-dessous la surface postérieure du voile du palais.
La cavité pharyngo-buccale peut être limitée en haut, au niveau de la base de la luette, et en bas, par un plan qui passerait par l’extrémité postérieure de la grande corne de l’os hyoïde. — La face postérieure de la luette doit être considérée comme sa paroi antérieure incomplète ; les piliers du gosier comme ses parois latérales, et la base de la langue, avec les plis de la membrane muqueuse englobant quelques tissus musculaires, connus sous le nom de plis pharyngo-épigloltiques, comme son bord inférieur.
La cavité pharyngo-laryngée occupe l’espace compris entre l’os hyoïde en haut, et le bord inférieur du cartilage cricoïde en bas. Sur sa face antérieure dirigée obliquement en bas et en avant, on trouve de chaque côté la partie supérieure du repli glosso-épiglottique, et au milieu l’épiglotte ; tandis que le bord inférieur du cartilage cricoïde peut être considéré comme sa limite inférieure. La paroi postérieure de cette portion de pharynx est cannelée, au lieu d’être aplatie comme sa partie supérieure. Sa paroi antérieure est ouverte au centre et constitue l’ouverture du larynx, latéralement, cette paroi antérieure présente de chaque côté une fosse, sinus pharyngo-laryngien, dont le diamètre antéro-postérieur un peu moins large que le diamètre latéral, est d’environ un demi-pouce.
Les parois du pharynx ont une épaisseur d’environ 1/10 de pouce, et se composent d’une membrane muqueuse, de glandes, de muscles, de tissu fibreux, de vaisseaux sanguins, de tympathiques et de nerfs.
Muqueuse. — La membrane muqueuse recouvre dans son entier la surface interne du pharynx, et se continue dans toutes
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les ouvertures qu’on y rencontre : elle est légèrement adhérente aux tissus sous-jacents dans sa portion supérieure, mais très lâche dans la région du larynx. La structure de la muqueuse formée de tissu fibreux et conjonctif, varie suivant sa situation et principalement dans la cavité pharyngo-nasale. Elle est plus dense en bas qu’en haut, et contient une quantité de glandes.
Dans la]cavité pharyngo-nasale, la muqueuse d’un rose pâle est reconverte d’epithelium cylindrique à cils vibratils ; dans la région pharyngo-buccale, elle est plus rouge et son epithelium est pavimenteux.
Les glandes sont de deux sortes : en grappes, ou formées de follicules isolées. Dans la cavité pharyngo-nasale les premières sont très abondantes surtout vers le bord postérieur de la trompe d’Eustache, et à la surface pharyngienne du voile du palais où elles sont groupées ensemble. — Elles sont plus éparses aux parties inférieures. — Les follicules se trouvent dans la cavité pharyngo-buccale et sur la voûte de la cavité pharyngo-nasale, où ils sont réunis ensemble et forment «l’amygdale de Luschka», que nous avons déjà décrite.
La couche fibreuse du pharynx qui l’enveloppe complètement, et sert à maintenir sa forme, est forte, peu flexible, donnant attache aux muscles qui la recouvrent. Elle est fixée en haut et au centre, à l’apophyse basilaire de l’occipital, par le ligament crânio-pharyngien, et de chaque côté à la portion pierreuse de l’os temporal ; elle est comme suspendue à ces différentes attaches. — Sa surface interne est recouverte par la muqueuse pharyngée, tandis que sa surface externe est recouverte par les muscles du pharynx.
Au-dessous, elle se continue avec le tissu cellulaire de l’oesophage ; latéralement elle est fixée au bord postérieur de l’aile interne ptérygoïdienne du sphénoïde, ou ligament ptérygomaxillaire, à la portion postérieure de la ligne myloïdienne, au ligament stylo-hyoïdien, aux cornes de l’os hyoïde, à la membrane thyro-hyoïdienne, au bord du cartilage thyroïde, et à la surface externe du cricoïde.
Muscles. — Les muscles du pharynx comprennent les trois paires de constricteurs; le supérieur, le moyen et l’inférieur qui
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sont superposés par couches, et le muscle stylo-pharyngien.
Les constricteurs supérieurs sont des muscles plats et quadrilatères dont les fibres parallèles entre elles et dirigées horizontalement, s’insèrent à la portion intérieure de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, à l’aponévrose du voile du palais (buccinato-pharyngienne), au ligament ptérygo-maxillaïre, à la ligne mylo-hyoïdienne, et un peu à la base de la langue. Leur attache mobile se trouve sur le raphé médian où quelques fibres de ces muscles s’entrelacent. Les fibres musculaires de l’aile interne ptérygoïdienne se recourbent obliquement en haut vers le raphé, près de la base du crâne, formant une sorte de feston de chaque côté de la ligne médiane; l’intervalle est rempli par l’aponévrose pharyngienne et la membrane muqueuse (sinus de Morgagni).
Les constricteurs moyens, situés sur un plan postérieur aux précédents, s’insèrent à la grande et à la petite corne de l’os hyoïde ; nées de ces insertions, les fibres charnues se dirigent en arrière en affectant la forme d’un éventail ; les supérieures de bas en haut en recouvrant le constricteur supérieur, les moyennes transversalement, et les inférieures de haut en bas; elles s’insèrent ensuite en partie au raphé médian, et en partie à l’aponévrose pharyngienne, s’entrecroisant entre elles.
Les constricteurs inférieurs sur un plan postérieur aux constricteurs moyens, s’insèrent antérieurement au bord postérieur du cartilage thyroïde, à la surface triangulaire de sa paroi extérieure, et aux parties latérales du cartilage cricoïde. De ces points les fibres se portent en arrière, les inférieures horizontalement et les supérieures en haut et en dedans. Sur la ligne moyenne, les fibres s’insèrent sur l’aponévrose pharyngienne, et s’entrelacent ensemble avec les fibres inférieures du constricteur moyen.
Les stylo-pharyngiens sont des muscles longs, minces, s’insérant à la base de l’apophyse styloïde et se dirigeant en bas, en avant et en dedans. Leurs fibres s’élargissent et s’attachent au bord postérieur du cartilage thyroïde. Tout d’abord ce muscle, appliqué'surla surface extérieure du constricteur supérieur, passe bientôt entre la surface interne du constricteur moyen
VOILE Dü PALAIS
et l’aponévrose pharyngienne, et s’épanouit sous la muqueuse avant son insertion.
Ces muscles sont recouverts, en dehors, par le fascia externe, qui, dans les deux tiers inférieurs du pharynx, provient de l’aponévrose cervicale profonde, et, dans le tiers supérieur, du fascia pharyngo-buccal ; en dedans, ils sont recouverts par le fascia céphalo-pharyngien qui s’insère au fibro-cartilage de la base du crâne.
Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont : la pharyngienne inférieure, branche de la carotide externe; la pharyngienne supérieure, branche de la maxillaire interne, qui alimente la portion principale de cette région et la trompe d’Eustache. En avant et latéralement, en arrière et au-dessous des fosses nasales postérieures (choanes), existent quelques ramuscules provenant de l’artère palatine et de la thyroïdienne supérieure.
Les veines forment autour du pharynx un plexus très considérable qui va s’aboucher dans les veines jugulaire interne et thyroïdienne supérieure.
Les vaisseaux lymphatiques forment un réseau dans la membrane muqueuse et dans le tissu musculaire, puis vont s’ouvrir dans les glanglions situés à la base du crâne, et près de la grande corne de l’os hyoïde.
Les nerfs viennent de la seconde division de la cinquième paire, qui anime la voûte et l’orifice de la trompe d’Eustache, et de quelques rameaux de la troisième division qui animent surtout le voile du palais. Le nerf glosso-pharyngien fournit un rameau au stylo-pharyngien, aux constricteurs supérieur et moyen, et à la muqueuse. Les branches pharyngiennes du pneumogastrique, du glosso-pharyngien et de l’accessoire de Willis, semblent destinés aux constricteurs supérieur et moyen, et à la muqueuse (Hyrtl et Rüdinger), tandis que le laryngé supérieur anime le constricteur supérieur. Les nerfs sympathiques viennent des glanglions cervical supérieur et cervical moyen.
VOILE DU PALAIS
Le voile du palais est un rideau mobile qui prolonge en arrière la voûte palatine, et qui comprend deux (surfaces mu-
VOILE DU PALAIS
queuses : l’une postérieure prolonge les cavités des fosses nasales ; l’autre antérieure continue la membrane muqueuse de la bouche. Entre ces deux membranes muqueuses se trouve une couche de tissu musculaire. Au centre du voile du palais {vélum pendulum palati) se trouve la luette, et de chaque côté les piliers du voile du palais qui entourentles amygdales. Il est dirigé obliquement en arrière et en bas, par rapport à la voûte palatine. Son épaisseur varie entre 5 et 12 millimètres (de 1/5 à 1/2 pouce) et sa profondeur entre 25 et 37 millimètres. Son bord libre en forme de croissant est plus épais vers le centre que sur les côtés. Entre les piliers du voile du palais, et le bord de ce dernier d’une part, et la racine de la langue d’une autre, se trouve une ouverture, l’isthme du gosier qui affecte les formes les plus variées.
La surface antérieure du voile du palais, qui constitue une portion de la bouche, présente de chaque côté, un bord libre et mince, qui partant de la base de la luette, se recourbe en bas vers la langue pour former le pilier antérieur. La membrane muqueuse, sur toute cette portion, a une surface polie, et contient une couche de glandes acineuses serrées les unes contre les autres, qui sont en continuité avec celles de la voûte palatine. Sur sa ligne médiane on trouve un raphé vertical, indiquant la réunion des deux parties latérales, pendant la vie embryonnaire. La partie postérieure constitue une portion de la paroi antérieure du pharynx, elle est formée également par deux bords ou replis qui partent de la luette, comme les précédents, mais sont plus arrondis et plus épais; parlant de la base de la luette, ils forment des arcs plus petits que ceux de la surface antérieure, passent en arrière et en bas, devenant plus plats à mesure qu’ils descendent, et finissent par se perdre dans les parois latérales du larynx.
La muqueuse est parsemée d’une quantité de glandes formant une couche continue (glandes isolées). Elle est recouverte d’epithelium pavimenteux, saufau niveau de l’orifice des trompes d’Eustache ou l’epithelium est pourvu de cils vibratils.
La luette pend du centre du voile du palais comme un prolongement conique, long d’environ 5 millimètres, ayant sur ses côtés les deux plis du bord du voile du palais, recourbés en
VOILE DU PALAIS
forme de croissant. Elle est composée d’une membrane muqueuse très riche en glandes et contient les muscles palato-slaphylins ( azygos uoulæ).
Les amygdales, situées entre les piliers du voile du palais dans une sorte de niche, sont limitées à la partie interne par la base de la langue. Elles sont ovales, du volume d’une noisette, et formées d’une masse de follicules clos. Si leur volume est normal, au moment où on ouvre la bouche , on les voit à peine faire saillie dans l’isthme du gosier.
Leur face interne contient un grand nombre de cellules ou cryptes qui s’ouvrent par 12 ou 16 ouvertures de dimensions différentes, semblables à celles de l’enveloppe ligneuse d’une ''amande. Dans l’espace compris entre les cryptes, et enfermés dans le tissu conjonctif, se trouvent une quantité de follicules clos.
L’amygdale est en rapport: par sa face interne avec le muscle ptérygoïdien iaterne, au niveau de l’angle de la mâchoire, ou pour être plus précis, le centre de l’amygdale correspond au trou dentaire postérieur; par sa face postérieure avec les carotides interne et externe, la première distante d’environ 11 millimètres, et la seconde de 20 millimètres de la surface libre de la glande; avec la veine jugulaire interne (1) le pneumogastrique et le nerf glosso-pharyngien.
Les muscles du voile du palais sont des muscles pairs et à l’état normal agissent de concert.
Le péristaphylin interne naît du sommet de la portion pierreuse de l’os temporal, et du dessous de la portion cartilagineuse de la trompe d’Eustache, se portant en bas et en dedans, pour s’insérer à la face supérieure du voile du palais, entrecroissant ses fibres sur la ligne médiane avec celui du côté opposé. C’est le muscle élévateur du palais destiné à fermer l’orifice de la trompe d’Eustache.
(1) Le bord postérieur est appliqué sur la face antérieure du pilier postérieur, et les rapporls dés’gnés par l’auteur, sont plutôt ceux de la face posléro-externe. Du reste l’amygdale n’est point en rapport direct avec ces organes, car elle en est toujours séparée en haut par l’épaisseur du pharynx, en bas par le muscle amygdalo-glosse qui lui font une loge, (Note des Traducteurs.)
VOILE DU PALAIS
Le péristaphylin externe (tenseur du voile du palais) vient en partie de la fossette , dite scaphoïdienne , e£en partie de la trompe d’Eustache (tiers supérieur), ses fibres se dirigent ensuite verticalement en bas ; arrivées au voisinage du crochet de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, elles se transforment en une aponévrose nacrée qui se réfléchit à angle droit sous le crochet de l’apophyse, , dont elle est séparée par une petite bourse séreuse, puis les libres tendineuses s’épanouissent, et se portent transversalement en dedans, s’entrelaçant avec le muscle correspondant ; elles s’insèrent sur la surface inférieure du voile du palais. Ce muscle est tenseur de la portion aponévrotique, et dilatateur de l’orifice de la trompe d’Eustache; c’est lui qui, pendant la déglution, permet à l’air d’entrer dans la caisse du tympan.
Le palato-staphylin ( azygos uvulæ) naît de l’ épine nasale postérieure, et se porte obliquement en bas et en arrière, dans l’épaisseur de la luette où il se termine . Il sert à releverla luette et à la tirer en arrière.
Le glosso-staphylin (palato-glossus) qui forme le pilier antérieur; s’attache en haut à l’aponévr,ose du voile, et en bas sur les bords de la langue. Il est constricteur de l’isthme du gosier.
Le palato-pharyngien(\), qui forme le pilier postérieur, naît dans le voile du palais par des fibres réunies à celle du muscle opposé, il passe ensuite en partie au-dessus, et en partie au-dessous du releveur du palais et du muscle azygos. Après avoir formé le pilier postérieur du voile du palais, les fibres internes vont sur la ligne médiane, où elles s’insèrent sur l’aponévrose pharyngienne, les fibres du milieu se perdent dans l’aponévrose du voile, et les fibres externes passent en avant , et s’insèrent sur le bord postérieur du cartilage thyroïde. Ces muscles contractent l’isthme, et agissent de concert avec les élévateurs du voile palatin, qu’ils maintiennent horizontal (2).
(1) C'est le muscle décrit par M. Sapey sous le nom de pharyngo-staphylin.
(2) Il existe encore un petit muscle, décritparM. Sappey, l'occipito-staphylin formé par la partie la plus élevée des constricteurs supérieurs du pharynx, dont les plis se fixent en arrière à l’apophyse basilaire; en avant d’une part à l’apophyse ptérygoïde (crochet de l’aile interne) , de l’autre à l’aponévrose terminale du péristaphylin externe. Il a pour effet de resserrer l’arrière cavité des fosses nasales ( Notes des Traducteurs).
VOILE DU PALAIS
Les artères viennent des branches de la carotide externe, c’est-à-dire : la faciale, la maxillaire interne et la pharyngienne inférieure.
La ptérygo-palatine ou palatine supérieure, petite branche de la maxillaire interne, et la branche palatine ascendante ou inférieure, de l’artère faciale, alimentent le vélum bien que cette dernière se distribue plus particulièrement à la membrane muqueuse, aux muscles, aux glandes, à l’ouverture de la trompe d’Eustache et à son voisinage.
La branche tonsillaire de l’artère faciale (branches pharyngiennes palatines supérieures et inférieures) alimente les amygdales, les côtés du pharynx et la base de la langue.
Les veines forment deux plexus : l’un postérieur qui fait partie du système veineux de la muqueuse nasale, l’autre antérieur qui touche à la langue et passe dans la veine jugulaire interne an moyen de la veine pharyngienne.
Les vaisseaux lympathiques sont divisés comme les veines en deux plexus, qui correspondent à ceux du nez et de la base de la langue ; ils se rendent aux ganglions situés à la bifurcation de la carotide externe, et dans la région de la grande corne de l’os hyoïde.
Les nerfs moteurs du voile du palais sont : la portion motrice de la division inférieure de la cinquième paire, qui alimente le tenseur du palais par le ganglion otique; le facial qui anime le péristaphylin interne et le palato-staphylin, grâce à ses rapports avecle nerf vidien, au moyen des nerfs pétreux ; enfin les branches palatines du ganglion de Meckel (sphéno-palatin) qui animent le palato-glosse et le palato-pharyngien.
Les nerfs sensitifs viennent de la seconde division de la cinquième paire (ganglion sphéno-palatin), qui alimente la surface antérieure du voile du palais. Le glosso-pharyngien, le pneumogastrique, et les accessoires spinaux, fournissent de petites branches à la portion latérale et postérieure du voile du palais, et aux amygdales.
Enfin la corde du tympan préside aux fonctions de sécrétion.
EXAMEN DD PHARYNX
EXAMEN DU PHARYNX
Le pharynx n’est pas visible dans son entier à l’examen direct, et le laryngoscope ou pharyngoscope (nom donné à l’instrument lorsqu’il s’agit d’examiner la partie supérieure de la gorge) est nécessaire pour bien voir certaines parties. D’après la conformation et la situation du pharynx, on ne peut bien examiner certaines régions qu’au moyen de sonde, ou par le toucher digital.
Pour pratiquer un examen ordinaire, il est mieux de se servir du grand miroir frontal du laryngoscope (1). On habituera le malade à ouvrir la bouche et à faire une profonde inspiration, pendant que l’on abaissera doucement la langue au moyen d’une spatule, ou mieux encore avec le manche d’un miroir laryngien (2). — Quelquefois cependant cet organe est si difficile à manier, et le malade si sensible, que la moindre pression peut produire des haut-le-coeur. Dans ce dernier cas, on peut très bien examiner la gorge sans toucher à la langue, pendant que le malade fait une profonde inspiration ; ou bien l’opérateur saisit la langue avec fermeté et douceur entre le pouce et l’index, préalablement enveloppés dans une serviette ou un mouchoir, et la maintient hors de la bouche. Si le malade après une profonde inspiration prononce la voyelle a, le voile du palais, la luette et les piliers sont alors bien visibles.
La luette est le premier objet qui attire l’attention. A l’état sain elle mesure environ 6 centimètres (1/4 de pouce) de long, sa couleur est rose pâle, comme la conjonctive palpébrale. Vers le bord de la luette, de chaque côté de sa base, se trouve le bord libre du voile du palais offrant un pourtour en forme de croisant dirigé en bas. Ce bord libre se continue avec le pilier postérieur, lorsqu’il arrive sur les côtés
(1) Dans les cas où on ne serait pas habitué à diriger la lumière avec le miroir frontal, l’éclairage des différents laryngoscopes employés en France, pourra aussi facilement remplir le même usage.
(2) On emploiera aussi avec avantage les différents abaisse-langues dont nous reproduisons plus loin l’image.
EXAMEN DU PHARYNX
du pharynx. A 9 millimètres environ (5/8 d’un pouce), au-dessus de la base de la luette, de chaque côté, on trouve la terminaison interne d’une seconde ligne en forme de croissant, qui passant en dehors, en avant, et en bas, se continue sur les parties latérales du pharynx, avec les piliers antérieurs. Les amygdales sont limitées en arrière et en avant par ces piliers qu’elles ne dépassent pas à l’état normal (1). Entre les deux piliers postérieurs on aperçoit la paroi postérieure du pharynx, recouverte par la membrane muqueuse, comme les autres portions de cette cavité. Elle est souvent le siège de différentes maladies et mérite une attention particulière. Dans l’état de santé, elle est d’une couleur rouge un peu plus foncée que la luette; sa surface est lisse et brillante, parsemée çà et là , par les petites élévations des follicules muqueux. Des veines et des artères d’un petit calibre parcourent le long de sa surface, suivant généralement une direction verticale, ou obliquement verticale.
La portion inférieure du pharynx est située immédiatement en arrière, et en partie au-dessous de l’entrée du larynx, il arrive même quelquefois que des corps étrangers sont arrêtés dans cet endroit. Le plus souvent encore, ils sont logés dans le sinus pharyngo-laryngien, petite cavité située sur les côtés de la portion inférieure du pharynx, limitée extérieurement par les côtés du pharynx, et intérieurement par le cartilage thyroïde. On peut quelquefois examiner cette cavité au moyen du laryngoscope, d’autrefois elle reste cachée. Souvent alors, chez les sujets jeunes, ou chez les personnes qui ont le cou court, on peut au moyen du doigt, déterminer la position exacte du corps étranger et l’extraire de la même manière. Dans d’autres cas, on est obligé de recourir aux sondes ou aux pinces.
Pour examiner la portion supérieure du pharynx il faut se
(1) Néanmoins chez beaucoup de sujets, même à l’état de santé, les amygdales font une saillie plus ou moins prononcée en dehors des piliers, et il faut que cette proéminence soit très prononcée pour mériter le nom d’état pathologique, appelé : hypertrophie des amygdales ( Note des Traducteurs).
EXAMEN DU PHARYNX
servir d’un petit miroir laryngien (1). L’inspection digitale donne aussi de bons résultats. La bouche étant largement ouverte, l’opérateur peut passer le doigt indicateur en haut et en arrière du voile du palais, et examiner alors d’une manière complète la voûte du pharynx, sa paroi postérieure dans la portion supérieure, ainsi que les orifices des fosses nasales postérieures, et la trompe d’Eustache.
(1) On se sert généralement en France pour pratiquer la rhinoscopie postérieure, d’un petit miroir ovale que l’on insinue derrière la luette, la surface polie étant dirigée en haut et un peu en avant. Si le voile du palais venait s’accoller contre la paroi antérieure du pharynx, on faciliterait cet examen en priant le malade de respirer largement par le nez, et en lui faisant prononcer la diphtongue : on ou an [Note des Traducteurs).
INSTRUMENTS PHARYNGIENS
INSTRUMENTS PHARYNGIENS
Sondes. — Il n’est pas besoin de recourir à des sondes spéciales, celles dont on se sert pour le larynx et que nous décrirons un peu plus loin sont parfaitement suffisantes.
Pinceaux. — Pour appliquer les solutions aux parties du pharynx qui sont visibles à l’inspection directe, on a seulement besoin d’un pinceau en poils de blaireau, attaché à une tige droite en aluminium. Pour traiter les portions supérieures et inférieures du pharynx les pinceaux laryngés ordinaires (voyez les Instruments laryngiens ) suffisent à tous les besoins (I).
Spatule. — Cet instrument (flg. 1) ressemble à un porteplume en bois effilé, coupé plat aux deux extrémités, de façon à présenter une grande et une petite surface, pour recevoir la pâte caustique. Il devra être en noyer, en buis ou autre bois dur. Il est très utile pour faire des applications de pâte caustique sur les granulations pharyngiennes.
Fig. I. — Spatule pharyngienne
Fjg. 2. — Bistouri pharyngien
Bistouri. — Cet instrument (flg. 2) ressemble à un bistouri ordinaire à pointe effilée, sauf que la tige de l’instrument doit
(1) Le pinceau offre le grave inconvénient de se laver parfois difficilement et de ne pouvoir être changé avec chaque malade, aussi ai-je, pour ma part, substitué au pinceau, un tampon de ouate enroulé autour d’une tige de fer à laquelle on peut donner toutes les courbures que l’on désire; elle est munie à son extrémité libre de dépressions et d’anfractuosités qui maintiennent la ouate enroulée. J’emploie le même instrument recourbé pour les attouchements laryngiens (voir aux Instruments laryngiens l’image du Porte-coton). — D1' E.-J. Moure.)
INSTRUMENTS PHARYNGIENS
avoir 13 centimètres et demi (5 pouces et demi) de long, et que la portion tranchante se trouve à son extrémité vers les trois derniers millimètres. Il est très utile pour ouvrir les abcès.
Pinces et ciseaux. — Ils sont quelquefois nécessaires pour enlever les polypes du pharynx.
Ils auront environ 20 centimètres (8 pouces) de long. Les pinces devront avoir des dents bien aiguisées et les ciseaux seront légèrement courbés.
Curette pharyngienne. — Elle consiste (fig. 3) en une anse métallique tranchante, pouvant se fixer à la tige sous tous les angles, au moyen d’une articulation à noix.
Elle sert à râcler les secrétions épaissies, dans les cas d'affection folliculaire, surtout lorsqu’elles se montrent à la partie inférieure du pharynx, ou qu’elles attaquent l'épiglotte. On peut aussi s’en servir pour débarrasser la voûte pharyngienne de ses végétations adénoïdes.
Tonsillotomé. — Ces instruments, destinés à enlever les amygdales hypertrophiées, sont très employés de nos jours.
Une courte notice historique est utile pour montrer comment ils sont devenus d’un usage journalier.
Historique. —Lorsque l’ablation des a Bouton au moyen duquel une amygdales devint un mode de traipetite baguette agissant par un tement, on ne tarda pas de recourir ressort en spirale fermelachar- aux moyens mécaniques pour rendre nière en&et fixel’anse coupante l'opération plus facile et plus rapide, à 1 angle voulu. Nous devons je premier tonsillotomé
à un chirurgien américain. L’idée de cet instrument semble venir de
INSTRUMENTS PHARYNGIENS
l’uvulotome, déjà en usage dans ce pays vers la fin du xvinme siècle. Benjamin Bell (1), dans son livre classique, a décrit et figuré
Fig. 4. — Tonsillotome de Physick (modifié par l’auteur)
une guillotine pour la luette, essentiellement composée d’une plaque de métal, percée d’une ouverture elliptique à son extrémité, et d’une lame large, demi-circulaire, qui, projetée en avant, fermait
(1) System of surgery , 1783, vol. IV, p. 144, pl. LII, fig. 1. — Bell luimême préférait un bistouri boulonné, recourbé à son' extrémité, presque en demi-cercle (même page, même planche). Quelque fut l’instrument employé la luette était saisie solidement, et la bouche maintenue ouverte par un spéculum oris, ou dilatateur de la bouche (pl. LIV).
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l’ouverture et coupait la luette. Dans l’année 1827, le Dr Physick (1), de Philadelphie, améliora cet instrument, le fit construire sur un modèle plus grand, et s’en servit pour les amygdales. 11 modifia l’instrument, y ajouta un manche solide qui en facilite l’application, et permet à l’opérateur de l’appuyer fortement sur les côtés de la gorge. Cinq années après l’invention de Physick, Fahnestock (2) inventa et décrivit un instrument pour couper les amyg-
FlG. S. — TONSILLOTOME DE FAHNESTOCK
dales, qu’il appela sector tonsillarum. Cet instrument qui a été beaucoup employé en France et en Allemagne, est connu partout sous le nom de guillotine de Fahnestock. Primitivement il consistait en une canule terminée par un anneau circulaire, contenant une lame de même calibre avec un bord tranchant concentrique ; une fois placé sur l’amygdale, l’anneau effilé était tiré au moyen d’une poignée attachée à la canule, et la glande coupée d’arrière en avant. Dès que cet instrument fut tombé dans le domaine de la chirurgie, il eut à subir de nombreuses modifications. Guersant (3) donna à l’anneau la forme elliptique, de circulaire qu’elle était (la'pfemière est beaucoup mieux adaptée au contour de l’amygdale que la seconde). Le même chirugien, sur les instigations de Velpeau, ajouta au tonsillotomie une fourchette à deux dents, qui, au moyen d’un mécanisme, transperce et fait sorlir l’amygdale de sa cavité avant qu’elle ne soit coupée. — Ghassaignac porta le nombre des dents à trois, pour que la glande put être saisie avec plus de fermeté, et Maisonneuve (4) améliora encore l’instrument.
Quoique la guillotine de Fahnestock, soit généralement employée, je préfère de beaucoup les instruments faitssur le simple modèle de Physick. Avec ce dernier il n’y a pas de mécanisme
(1) Americ. J. Med. Sri., vol. I, p. 262. MM. Tiemann et Cc, of New- York, affirment qu’ils ont fabriqué un tonsillotome vers l’année 1828 ou 1829, et, d’après une lettre que j’ai reçue par l’entremise du directeur Bervelez- Robinson, de New-York, ils revendiqueraient l’honneur d’avoir inventé cet instrument.
(2) Americ. J. Med. Sri., 1832, Vol. XI, p. 248. — Description d’un instrument, etc., par Wm. B. Fahnestock M. D., of Lancaster, Philadelphia.
(3) Hypertrophie des amygdales. Paris, 1864.
(4) Bull, de la Soc. de Chir.
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compliqué, l’instrument ne se casse jamais, et il est facile de le tenir toujours propre et effilé ; l’opérateur a beaucoup plus de facilité pour mettre l’instrument en place. La guillotine que j’emploie constamment, est celle de Physick légèrement modifiée, de façon à ce que la poignée puisse se placer de chaque côté de la tige. De cette manière l’opérateur peut se servir
Fig. 6. — Double Tonsillotome de l’auteur
Quard on l’introduit dans la bouche, les lames se touchent dans le milieu, mais en saisissant les deux poignées à la fois, les branches de l’instrument sont rejetées sur les côtés de la gorge, et les amygdales sont reçues dans les deux ouvertures ovales du tonsillotome. On pratique l’ablation en pressant sur l’anneau situé à l’extrémité de l’instrument.
de la main droite pour amputer chaque amygdale, la surface libre de la lame étant, dans les deux cas, tournée vers le milieu de la bouche. Pendant l’opération, le malade doit faire face à la lumière et l’opérateur lui tourner le dos. Le laryngoscopiste cependant préférera toujours l’éclairage de la gorge par le miroir frontal.
Lorsque l’instrument est prêt à fonctionner, on saisit la poignée de la main droite, et on applique sur l’amygdale l’ouverture qui existe sur la branche. Le chirurgien presse extérieurement l’amygdale avec le pouce ou l’index de la main gauche, placé sous l’angle de la mâchoire ; et au même moment, il appuie avec le pouce de la main droite sur la lame du tonsillotome pour la repousser à sa place.
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Fig. 7. — Tonsillotome modifié par Mathieu
Le professeur Lucæ de Berlin (1) a encore modifié plus profondément cet instrument, en ajoutant à l’extrémité une petite cuvette destinée à empêcher à l’amygdale coupée, de tomber dans la gorge, et en supprimant la poignée en bois.
Mais , comme en se servant de la guillotine de Physick l’amygdale est toujours retenue dans l’instrument, ou ramenée dans la bouche, je ne vois pas l’avantage de cette innovation pour recevoir l’amygdale. 3 'ajouterai que la poignée supprimée par le professeur Lucæ est une des parties les plus importantes de l’instrument de Physick, car elle donne plus d’assurance et plus de force à l’opérateur.
Il y a quelques années, MM. Mayer et Metzler ont fait pour moi une double guillotine (fig. 6), au moyen de laquelle on peut enlever à la fois les deux amygdales. La seule objection qu’on puisse faire à son emploi, c’est qu’elle agit également sur les deux amygdales, alors que parfois, il faut enlever plus à une amygdale qu’à l’autre (2).
(1) Deutsche Medic. Wochenschrift, n”‘ Il et 15, 1877. M. Detert, le célèbre fabricant d’instruments de Berlin, a bien voulu m’envoyer un spécimen parfait de la guillotine du professeur Lucæ.
(2) Un des graves inconvénients du tonsillotome, à guillotine, généralement employé en France (fig. 5), est la préhension de l’amygdale par le crochet, qui la piqueavant de la couper; en effet, si la glande est mal prise, ou si l’on veut modifier d’une façon quelconque la position de l’instrument, on
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L’Uvulotome. — En parlant des tonsillotomes nous avons déjà montré que l’uvulotome a précédé l’invention du tonsillotome et lui a servi de modèle.
Les uvulotomes en usage dans ce pays vers la fin du xvme siècle, étaient d’une construction très primitive, et ce ne fut que lorsque l’introduction du laryngoscope vint donner une grande impulsion à l’étude des affections de la gorge, que l’uvulotome moderne fut inventé.
Le mérite d’avoir perfectionné cet instrument revient au docteur Elsberg, de New-York. Sôn instrument consistait en une lame tranchante, qu’on retirait en arrière jusqu’à ce qu’elle fut placée in situ, et qui s’échappait tout d’un coup en pressant une détente à sa surface supérieure, Au-dessous de la lame il y avait une pince qui saisissait la luette dès qu’elle était coupée.
Ayant trouvé que cet instrument présentait des inconvénients dans la pratique, qu’il donnait une forte secousse à l’instrument, et que la lame ne coupait pas toujours la luette dans son entier, je supprimai le ressort et la détente , et y ajoutait une seconde lame tranchante. Une des lames est poussée en avant au moyen du pouce,
Fig. 8. — Uvulotome de l’auteur
Lafigure complète montre la surfa ce supérieure avec la lame tranchante, tandis qne dans l’autre dessin on voit la surface inférieure avec la pince qui saisit la luette lorsqu’elle est coupée.
ne peut y arriver à cause de la disposition des pointes de la fourchette en hameçon. Aussi préférons-nous le modèle dont nous rapportons ici l’image modifiée par M. Mathieu, fabricant d’instruments à Paris, où la fourchette est remplacée par une pince à griffe destinée à saisir toute l’amygdale avant de la sectionner (fig. 7).
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tandis que l’autre est fixée à demeure ; les deux lames forment un angle qui resssemble à celui d’une paire de ciseaux. Autrement dit, lorsque la lame mobile passe sur celle qui est fixée, l’ouverture qui reçoit la luette forme un triangle isocèle jusqu’à ce qu’il soit oblitéré par la fermeture complète des lames.
Lorsqu’on se sert de cet instrument, on doit toujours diriger la surface mobile»de la lame en haut. Il est bon de la tenir aussi un peu obliquement, pour que de cette manière, la luette reste après l’opération, effilée et non pas tronquée.
A tous ces ingénieux instruments, habilement modifiés par l’auteur de ce livre, il serait peut-être utile d’ajouter. les divers abaisse-langue ou ouvrebouche employés dans nos pays, et dont quelques-uns sont encore tout nouveaux (1).
La figure 9 représente l’abaisselangue ordinaire, habituellement employé pour l’examen de la cavité buccale, et de la partie du pharynx accessible à la vue, au moment où l’on pratique l’abaissement de la langue.
Un instrument commode pour pratiquer soit l’ablation des amygdales, soit les cautérisations pharyngiennes, est le fixateur linguo- maxillaire de Mathieu fils (fig. 10 et 11). Cet instrument, en effet, permet à l’opérateur d’avoir les deux mains libres, et d’agir par conséquent avec plus de sûreté et de précision, surtout lorsqu’il emploie le thermo, ou le galvano-cautère.
Cet instrument, comme l’indique la figure, se compose d’une plaque fixee sur une espèce d’anneau courbé, passant par-dessus l’arcade dentaire, et déprimant la langue, sans appuyer sur les dents. Cet anneau est terminépar une tige, sur laquelle vient glisser une contre-plaque s’appliquant sous le menton, et desti-
(1) Addition des traducteurs,
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née à servir de point d’appui, formant pince avec la première plaque.
L’instrument précédent a encore été modifié de façon à pouvoir servir d’ouvre-bouche (flg. 12), en y ajoutant deux pièces montées sur un coulant, destinées à écarter les deux mâchoires, en s’appuyant sur l’arcade dentaire ou alvéolaire supérieure.
Dans les cas où la bouche du malade devra rester longtemps
AA. Crans destinés à être placés sous l’arcade dentaire supérieure qu’ils soutiennent.
BB Plaque centrale retenant la langue abaissée pendant que les plateaux BB appuient sur l’arcade dentaire inférieure.
CC. Pas-de-vis destiné à écarter les branches de l’appareil, et à donner aux mâchoires l’écartement convenable.
Fig. 14. — Compresseur des amygdales de Broca
A. Petit tampon destiné à s’appliquer sur la plaie amygdalienne .
B. Tampon externe s’appliquant à la région parotidienne.
C. Articulation permettant d’écarter les deux branches de l’instrument à
volonté.
D. Vis destinée à resserrer les branches du compresseur,
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ouverte, il sera préférable de (se servirdu bâillon ouvre-bouche (fig. 13), qui, maintenant les arcades dentaires écartées à la hauteur que l’on désire, permet au malade de ne point se fatiguer, et à l’opérateur d'agir tranquillement surles points qu’il désire exciser ou cautériser.
Il existe encore un instrument dont l’usage est peu répandu, et qui rend quelquefois de véritables services: nous voulons parler du compresseur des amygdales de Broca (fig. 14), que l’on pourra employer après l’excision desamygdales. Si l’écoulement sanguin devenait inquiétant, on pourrait au besoin imbiber le tampon interne (A) placé sur .l’amygdale, avec une solution de perchlorure de fer.
Citons encore la Spatule à dard du docteur Caminite, de Messine (fig. 15).
Fig. 15
Cette spatule porte une lame à coulisse servant à ponctionner les abcès des amygdales.
Le docteur Houzé de L’Aulnoist a fait aussi une lance à point d’arrêt pour le même usage. Ces deux instruments sont simples et peuvent se placer dans les trousses de poche.
Le Pharyngoiome est un ancien instrument, mais toujours employé pour ponctionner les abcès du pharynx et des amygdales, car la lame est cachée et ne fait saillie qu’au moment où l’opérateur exerce une pression sur le bouton de la tige interne ; un curseur V sert à graduer la saillie de la lame.
Si nous ajoutons à cette courte énumération, le thermo et le galvano-cautère , le porte - nitrate , nous aurons décrit les instruments qui servent généralement pour l’examen du pharynx, et le traitement des affections dont il peut être le siège.
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