DÉTRUIT TOUTE L’ÉPIGLOTTE

Syphilis héréditaire. — Cette affection se montre ordinairement chez les enfants, je ne l’ai cependant pas rencontrée chez des enfants de moins de sept ans. Dans chacun des cinq exemples que j’ai observés il existait une ulcération du bord de l’épiglotte avec dénudation du cartilage.

Le seul exemple que je connaisse de syphilis héréditaire chez un enfant en bas âge a été observé par Isidor Frankl (2). Il s’agissait d’un enfant qui fut atteint de coryza deux mois après sa naissance et mourut de sténose aiguë du larynx dans l’espace de trois semaines. A l’autopsie on trouva une nécrose du car-

(1) Ajouté par le Dr Moure.

(2) Wiener Mediz. Wochenschrift, n01 69 et 70, 1868.

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filage cricoïde et de l’aryténoïde gauche, et le foie syphilitique (l).Rauclifuss (2) dit que dans les « statistiques des autopsies des hôpitaux d’enfants trouvés » de Saint-Pétersbourg et de Moscou on trouve quelques casd’ulcérationsprofondes etde périchondrite chez des enfants âgés de deux à trois mois (3).

Anatomie Pathologique. — Les modifications pathologiques que subissent les tissus du larynx dans la syphilis ont été étudiés par Virchow (4) qui les décrit avec beaucoup de détails. Cependant les caractères pathologiques généraux ont été traités si longuement en parlant des différents aspects du larynx, qu’il sera inutile de nous étendre longuement sur ce sujet. Les plaques muqueuses dues à l’hyperplasie de l’épithélium de la membrane muqueuse sont généralement formées d’une prolifération abondante de cellules. Elles ont peu de tendance à s’ulcérer bien qu’elles puissent s’éroder à leur surface, elles disparaissent ordinairement par une sorte de régression moléculaire.

Les ulcérations, qui se forment si rapidement dans la syphilis tertiaire, sont le résultat d’une inflammation passive produisant rapidement la liquéfaction du tissu.

Les gommes se développent de la même manière que dans d’autres organes mais elles sont très rares (S).

Diagnostic. — On peut assez facilement reconnaître les manifestations de la vérole dans le larynx, soit par les symptômes généraux, soit par l’examen laryngoscopique. Quelques cas rares peuvent laisser au début subsister des doutes, mais en

(1) Un cas presque analogue est cité par Rollet : Dict. des Sciences méd., art : « Larynx », p. 693.

(2) « Die Kranlcheiten des Kehlkopfes und der Luftrôhre im Kindesalter. » Tubingen, 1879, p. 210.

(3) Le Dr F. Semon a présenté à la Société pathologique de Londres (3 février 1880) 2 cas de syphilis congénitale du larynx observés chez des enfants de 3 et de 5 ans. ( Brit . Med. Journ., 14 février 1880.) Ces enfants avaient présenté pendant la vie de l’enrouement une dyspnée continuelle et des symptômes constitutionnels de syphilis bien avérés [Note des Traducteurs).

(4) « Die Kranlcheften Geschwulste » Bd. II, Part. 2, p. 413.

(5) Dans le larynx, comme dans les autres organes, on peut rencontrer les productions gommeuses sous la forme infiltrée ou sous forme de tumeur, cette dernière étant de beaucoup la plus fréquente ( Note des Traducteurs ).

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réalité l’hypérémie simple est la seule lésion qui puisse faire hésiter pendant quelque temps. En l’absence d’autres symptômes il n’est pas possible d’affirmer si la congestion est due à la syphilis ou si elle indique le début de la vérole ou de la phthisie laryngée.

Dans les cas d’ulcérations superficielles, le praticien peut encore hésiter pendant quelque temps, entre le catarrhe simple et la syphilis ; mais la marche de la maladie en démontre bientôt la nature. On distinguera facilement les ulcérations tertiaires de la vérole de celles du cancer ou de la tuberculose laryngée qui seules pourraient induire en erreur le médecin qui n’apporterait pas le soin nécessaire à l’examen du malade.

Le développement de l’ulcère syphilitique suit une marche aiguë et évolue en quelques jours. Il existe généralement un gonflement irrégulier considérable, offrant un caractère franchement inflammatoire, souvent œdémateux. Lorsque l’épiglotte est atteinte, la lésion siège habituellement sur sa face supérieure. On doit surtout se rappeler que l’ulcération spécifique est le plus souvent unique, et, par conséquent (excepté lorsqu’il s’agit de l’épiglotte où elle est souvent centrale) généralement unilatérale, et rarement, il y a plus de deux ulcères séparés. Ces ulcères sont assez profonds, d’une forme régulièrement ronde ou ovale, et leur diamètre varie généralement d’un centimètre à un centimètre et demi (1).

Dans la phthisie, le développement des ulcères est lent, ils se montrent seulement lorsque les symptômes du côté de la gorge ont existé pendant plusieurs mois. Ils sont presque toujours précédés d’un gonflement de la membrane muqueuse qui est presque lisse et offre un aspect infiltré, tout en étant extrêmement pâle. La pâleur de la membrane muqueuse est un signe caractéristique.

Lorsque l’épiglotte est atteinte, c’est sa face postérieure qui est ordinairement frappée ; les ulcères sont presque toujours

(1) La forme de l’ulcéiation n’est point caractéristique, car si elle est ordinairement profonde, à bords taillés à pic nettement délimités, on rencontre quelquefois des ulcères d’aspect mamelonné, grisâtre, faisant saillie au-dessus de la muqueuse environnante. La localisation de la lésion, le plus souvent unique , est surtout un caractère diagnostique d’une véritable valeur {Noie des Traducteurs).

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nombreux et bilatéraux; ils sont généralement ronds, et n’ont que rarement plus de deux ou trois millimètres de diamètre, sauf les cas où la fusion de plusieurs ulcères a produit un large foyer, alors ils peuvent atteindre un diamètre d’nn demi-centimètre ou même plus.

Lorsque la syphilis se développe chez des sujets tuberculeux, les symptômes locaux sont quelquefois confus, et le diagnostic peut devenir très embarrassant.

Dans le cancer, le développement de l’ulcération est intermédiaire, comme durée, entre celui de la syphilis et celui de la phthisie, il occupe généralement quelques semaines. L’ulcère est habituellement précédé d’une tumeur, et l’on remarque presque toujours sur, ou autour de ce dernier, des excroissances moléculaires. La membrane muqueuse avoisinante est le plus souvent le siège d’une inflammation aiguë. — Les ulcères solitaires ou d’une forme singulière atteignent souvent un diamètre de deux ou trois centimètres (1).

Le lupus, la lèpre et la morve déterminent également des ulcérations et du gonflement des tissus du larynx, mais ils ne se montrent jamais avant que d’autres symptômes généraux n’aient rendu manifeste la nature de la maladie.

Si le laryngologiste expérimenté peut aussitôt après l’examen affirmer que certains ulcères sont syphiliques, il est cependant des cas dans lesquels il est impossible d’arriver à un diagnostic exact, rien qu’avec l’aide du miroir laryngé. On devra alors s’aider de l’historique de la maladie, et de l’étude des phénomènes concomitants tels que l’état du pharynx, de la peau, des poumons, et l’aspect général du malade. S’il restait encore quelques doutes, on les ferait disparaître en surveillant les effets du traitement, car les affections syphilitiques cèdent rapidement, ne serait-ce que pour un temps, à un traitement approprié.

Comme l’a fait justement remarquer Krishaber (2), les fausses excroissances qui sont dues à l’ulcération syphilitique peuvent

(Il Pour plus amples détails sur le diagnostic différentiel, nous renvoyons le lecteur aux articles « Phtisie laryngée et tumeurs malignes du larynx ».

(2) Annales des maladies de l’oreille, sept. 1878.

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généralement se distinguer des vraies tumeurs par l’hypérémie qui les entoure, et qui n’existe ordinairement pas dans le cas de simples néoplasmes.

Pronostic. — Les cas de syphilis dans lesquels le pronostic (du moins pour ce qui concerne le danger pour la vie) est tout à fait défavorable sont heureusement rares. On peut généralement par un traitement approprié, arrêter les ulcérations les plus destructives, mais souvent au prix d’une grande perte de substance et d’une grande difformité locale. »

Quoique la sténose puisse se produire dans quelques cas, il n’en est pas moins vrai que les effets immédiats de la trachéotomie sont plus heureux dans ces cas que dans tous les autres. 11 est bon de remarquer que lorsque l’ulcération des cordes vocales est très étendue, ou qu’il existe de la nécrose des cartilages, on devra considérer l’organe de la voix comme entièrement perdu, en outre, si la trachéotomie a été pratiquée, le malade sera obligé de garder la canule toute sa vie. Le pronostic, .comme le fait remarquer Krishaber (1) est d’autant plus défavorable que la maladie se rapproche davantage des tuyaux aériens et les cas les plus dangereux comme l’ont démontré Dittrich (2), Porter (3) et d’autres sont ceux où il existe un périchondrite des cartilages cricoïde et thyroïde ; car la mort peut résulter de l’œdème aigu et de l’extension de la suppuration aux tissus mous du voisinage. Türck (4) a rapporté l’observation rare d’un malade qui succomba à la suite d’une hémorrhagie due à une ulcération étendue et profonde de la corde vocale gauche.

Traitement. — Dans la syphilis du larynx, on devra recourir au traitement que nous avons recommandé à l’article Syphilis du larynx (5) ; mais il sera utile de faire remar-

(1) Gaz. hebdom., n°», 45, 48 et 47, 1878.

(2) Prager Vierteljahrschrift, Bd. XXVII, 1850.

(3) Observations on the Surgical Pathology ofthe Larynx , and Trachea, cas 28 et 29 (Dublin).

(4) Loc. cit., p. 413.

(5) Nous faisons ici les mêmes remarques que nous avons déjà faites à l’article Syphilis du larynx , nous pensons que dans les accidents syphilitiques laryngés secondaires et tertiaires, il est encore plus important de re-

SYPHILIS DD LARYNX

qucr ici que les pulvérisations de bichlorure de mercure (1 pour 1,000 ou 500), recommandées d’abord par Demarquay et Schnitzler ont été tellement vantées par Waldenburg (1) et Massei (2) que l’on ne peut douter de leur efficacité remarquable dans les affections syphilitiques tenaces du la rynx. Les cas d’oedèmes graves cèdent avec de fortes doses d’iodure de potassium ; mais si la dyspnée est considérable, il peut devenir nécessaire de recourir à la scarification, et si malgré ce traitement la suffocation était imminente, on devrait pratiquer la trachéotomie. Lorsqu’il se forme un pont membraneux entre les cordes vocales, on peut quelquefois le faire disparaître avec la pince coupante du D" Wistler (p. 367, qui m’a été très utile dans ce cas. Le galvano-cautère a été employé avec beaucoup de succès par le Dr Elsberg (3). Le suc cès dépend surtout de l’épaisseur du tissu, s’il est mince, il n’entraîne aucun trouble; mais lorsque la production membraneuse est dure et épaisse, le traitement a peu de chance de réussir, et je n’ai pas trouvé que la thyrotomie donnât de bons résultats dans les cas où la méthode endolaryngée avait échoué. Lorsqu’il existe de la sténose par suite de rétraction cicatricielle de la maladie du cartilage, on devra recourir au procédé de dilatation décrit au chapitre « Périchondrite ».

courir au traitement général par le mercure, soit en pilules (bichlorure ou protoiodure) tout en évitant la salivation, soit en frictions, et d’y joindre, pour les accidents tertiaires, l’iodure de potassium ( Note des Traducteurs).

(1) Die locale Behandlung der Kranheiten der Athmungsorgane. Berlin 1872, pp. 244 et 371.

(2) Patologia e Terapia délia Laringe. Milano. 1877.

(3) Op. cit.

PHTHISIE LARYNGÉE

Latin, Eq. — Phthisis laryngea.

Anglais, Eq. — Laryngeal phthisis.

Allemand, Eq. — Kehlopfschwindsucht.

Italien, Eq. — Laringilide tuberculosa.

Définition. — On désigne sous ce nom une affection chronique du larynx accompagnée de tuméfaction d’ulcération des tissus mous, et fréquemment de périchondrite et de carie des cartilages, par suite d'un dépôt loeal de tubercules qui, d’après lesfaits connus, est invariablement précédé par la même affection du côté des poumons.

Historique. — Petit (1), le premier, a appelé l’attention sur cette maladie et son traité, publié en 1790, fut suivi deux ans après par un ouvrage plus important de Portai (2). En 1802, Sauvée (3) réunit tous les faits épars dans une monographie où il esquisse les principaux traits de cette maladie (4) ; mais ce ne fut pas avant 1819, que Laënnec (5) affirma sa nature tuberculeuse, opinion combattue, quelques années plus tard, par Louis (6) qui, comme on le sait, attribuait l’ulcération à l’action corrosive des crachats, provenant de la phthisie pulmonaire. Plus tard Trousseau (7), Andral [ (8) et Albers (9) firent des recherches très minutieuses

(1) Dephthisi laryngea Disserlatio. Montpellier, 1790. Nous n’avons pas cité un cas d’ulcération du larynx décrit par Morgagni « de sedibus, vot.I, p. 10 », caries poumons n’étaient pas atteints dans ce cas.

(2) Traité de la phthisie pulmonaire , 1792, p. 819.

(3j Recherches sur la phthisie laryngée. Paris, 1802.

(4) La monographie de Sauvée fut publiée presque en même temps que celle de M. Laignelet ( Recherches sur la phthisie laryngée. Thèse, Paris, 1806), dans le courant de l’année 1806, pendant que M. Double, présentait à la Société de Médecine de Paris, dans cette même année, un mémoire sur ce sujet intéressant ; six ans plus tard, en 1812, M. Papillon reprenait cette étude (Du larynx et de' la phthisie laryngée, Thèse, Paris, 1812), et avant Laënnec, en 1816, M. Lépine traitait encore ce sujet dans son travail inaugural (De la phthisie laryngée, Thèse, Paris, 1816), reproduisant à peu près les idées émises par ses prédécesseurs (Note des Traducteurs).

(5) Traité de l’auscultation, etc. Paris, 1819.

(6) Recherches sur la phthisie. Paris, 1825.

(7) Trousseau et Belloc : Traité de la phthisie laryngée. Paris, 1827.

(8) Clinique médicale, t. II. Paris, 1829.

(9) Patholog.und thérapie der Kehlkopfskrankheiten. Leipzig, 1829.

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sur ce sujet (1) ; mais Hasse (2) 'décrivjt avec beaucoup de détails le dépôt de tubercules dans la membrane muqueuse du larynx. Rheiner(3), Rokikanski (4) et Virchow (5) insistèrent à tour de rôle sur la présence de tubercules dans cet organe et d’autres observateurs ont signalé la fréquence de leurs dépôts ; mais il était réservé à Heinze (6) dans sa récente et complète monographie de donner à l’anatomie pathologique de cette affection de véritables bases scientifiques (7). Ce remarquable travail n’a pas été un instant ébranlé par Reverley Robinson (8) qui ne connaissant pas apparemment les travaux de Heinze, fait observer que les élévations décrites dans le larynx sous le nom de tubercules miliaires, ne sont autre chose que de petits gonflements sphériques, produits par un liquide transparent remplissant les follicules clos du réticulum muqueux décrits par Heitler (9).

Etiologie. — La cause déterminante réside presque toujours dans l’existence antérieure de la phthisie pulmonaire. L’expérience démontre que chez les adultes du moins, le tubercule se rencontre rarement, sinon jamais, dans un organe avant d’être d’abord dans les poumons, etjque le larynx ne faitpas exception à cette règle. L’on ne saurait cependant nier que le dépôt de tubercule dans la membrane muqueuse laryngée, ne puisse précéder celui des poumons, et il est possible que le larynx devienne le siège de l’atfection, sans que les poumons soient jamais atteiuts; cependant toutes les observations tendent à prouver le contraire , car dans la presque totalité des cas do

(1) Nous devons également signaler le mémoire de Barth sur les ulcérations des voies aériennes ( Archiv . de Méd., juin, 1839). [Note des Traducteurs).

(2) Spec. Pathol. Anatomie. Leipzig, 1841.

(3) Virchow’s : Arch., Bd. V, p. 219.

(4) Lehrbuch d. pathol. Analom., III. Wien,1861.

(5) Geschwülste , t. II. Berlin, 1864-65.

(6) Die Kehlkopfschwindsucht. Leipzig, 1879.

(7) Citons encore parmi les auteurs français qui se sont occupés de la question, MM. Hérard et Cornil qui ont insisté sur la présence des tubercules dans le larynx [De la phthisie pulmonaire, Paris, 1867), tubercules placés sous l’épithélium de la muqueuse [Note des Traducteurs .)

(8) « ülcerative Phtisical Laryngitis. » American Journ. Med. Sciences, Avril, 1879.

(9) Stricker’s Medical Jahrbücher, vol. III et IV, 1874 ; et Coyne : Recherches sur l’anatomie normale de la muqueuse du larynx. Paris*

PHTHISIE LARYNGÉE

phthisie laryngée, l’affection pulmonaire peut être reconnue avec le stéthoscope.

D’après le Dp Heinze, il est difficile de déterminer pendant la vie, l’existence de la tuberculose primitive du larynx parce que d’un côté, l’examen médical le plus minutieux peut laisser passer inaperçus de petits dépôts caséeux ou des points indurés dans les poumons, surtout s’ils datent de loin et s’ils sont profondément situés, et parce que d’un autre côté, il est impossible avec le seul secours du laryngoscope d’aflirmer d’une façon absolue que le dépôt constaté dans le larynx est réellement tuberculeux. Bien plus, dans les cas où la diathèse tuberculeuse est très prononcée et lorsque les autres organes sont atteints de tubercules, on ne trouve pas de dépôt tuberculeuxfdans le larynx, si l’affection n’existe pas aussi dans les poumons.

Sur 100 casde phthisie pulmonaire, au premier et au deuxième degré que j’ai examinés au « London hospital », j’ai trouvé 33 cas de phthisie laryngée (i). Sur 1,226 cas de phthisie pulmonaire observés à l’Institut pathologique de Leipzig de l’année 1867 à 1876, il y avait, d’après Heinze, 376 cas d’ulcération laryngée, c’est-à-dire 30,6 pour cent.

Les causes prédisposantes sont le sexe et l’âge, les hommes étant bien plus souvent atteints que les femmes. La période vigoureuse de l’adolescence, de 20 à 40, est l’époque de la vie pendant laquelle la maladie est la plus commune ; cependant le plus grand nombre des cas se rencontrent de 20 et 30 ans. Sur 500 malades atteints de phthisie laryngée bien manifeste, examinés pendant la vie, j’ai trouvé 365 hommes et 135 femmes, ou 2,70 hommes pour 1 femme ; et sur 100 autopsies, j’ai trouvé le même nombre, c’est-à-dire une proportion de 73 hommes sur 27 femmes.

D’après l’analyse de 70 cas, le Dr Marcet (2) conclut qu’il y a deux fois plus d’hommes atteints que de femmes. Le Dr Heinze

(1) Sur ces 100 cas de phthisie pulmonaire, la membrane muqueuse la* ryngéea été trouvée normale 29 fois, anémiée 5 fois, congestionnée 27 fois, ulcérée superficiellement 5 fois, aptheuse 1 fois, infiltrée 20 fois, infiltrée et ulcérée 13 fois.

(2j Lancel, février 27, 1875.

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donne comme proportion 33,6 hommes pour 21,6 femmes. Les tableaux suivants sont destinés à éclaircir quelques-uns des points que nous venons de traiter.