TABLEAU D

Symptômes présentés dans 500 cas de phthisie laryngée examinés pendant la vie (1).

Aphonie . 123

Dysphonie. . . 337

Dysphagie . loi

Mal de gorge . 62

Respiration striduleuse . 8

Dyspnée profonde nécessitant ) 3

la trachéotomie )

Toux . 427

Respiration courte après ( ^

le moindre effort (

Symptômes fonctionnels. — Enrouement. — Il se montre gé¬

néralement dans la première période, et l’aphonie n’apparaît que lorsque la maladie est avancée; mais l’on observe quelquefois de l’aphonie dès le début (2).

Le tableau précédent démontre que les fonctions vocales étaient plus ou moins troublées, 460 fois sur 500, c’est-à-dire 92 fois pour 100. Sur 100 cas de phthisie pulmonaire observés à l’hôpital de Londres, dans lesquels il n’existait pas de phthisie laryngée, on a signalé 37 fois un enrouement constant ou occasionnel ; une fois il y avait paralysie du nerf récurrent droit., et dans quatre autres i’aphonie était due à une tension imparfaite ou à une adduction insuffisante des cordes vocales,

(1) Environ 200 de ces observations ont été prises par moi en 1873 et en 1874 par le D1' Porter, de Saint-Lduis, qui était à cette époque mon chef de clinique. Ce médecin a écrit depuis, quelques excellentes instructions pratiques, que nous donnerons plus loin, sur le traitement de la phthisie laryngée.

■ (2) Dans l’année 1865, j’ai eu l’occasion d’examiner à l’hôpital de Brompton un certain nombre de cas de phthisie pulmonaire dans lesquels la voix était atteinte et j’ai trouvé que les troubles de la fonction étaient d’origine nerveuse (nourotique), dus au manque de force des adducteurs ou tenseurs, dans presque un tiers des cas. (Hoarseness and loss of voice in relation to nervo-musculars. affections of the larynx, 2° édit., 1878, p. 3.

PHTHISIE LARYNGÉE

tandis que dans les autres, la cause du trouble de l’organe était l’inflammation des cordes vocales.

Dysphagie. - Elle existait presque daus un tiers de mes observations, c’est-à-dire ;dans 30,2 pour cent. Ce symptôme est du reste bien plus fréquent ici que dans aucune autre affection chronique de la gorge. Les troubles de la déglutition sont de trois sortes : au début, ils ont le caractère de l’odynphagie qui signifie douleur en avalant; plus tard, on assiste à une véritable obstruction provenant du gonflement de l’épiglotte et des replis ary-épiglottiques; enfin, à une période encore plus avancée, la difficulté de la déglutition est due à la fermeture imparfaite du larynx et au passage consécutif des aliments dans ce conduit (1).

(1) La douleur du larynx à la déglutition trouve son explication toute naturelle dans les déplacements qu’imprime à cet organe l’accomplissement de l’acte qui consiste à avaler et dans le passage des aliments sur des surfaces enflammées et souvent ulcérées ; mais comment expliquer la prolongation des phénomènes douloureux vers l’oreille située du côté où l’on constate l’œdème et les ulcérations laryngées. M. Deel ( Deel , Th. Paris, 1872, p. 25), dans sa thèse inaugurale,' les rapportait à l’angine glanduleuse concomittante arrivée à son plus haut degré et provoquant une inflammation des trompes d’Eustache autour desquelles existent un grand nombre de glandules.

Le D1' Beverley Robinson (Americ. Journ., juillet 1876) dans un article publié en 1876, explique la connexion qui existe entre l’oreille et le larynx par la présence de la branche sensitive, l’auriculaire fournie par le ganglion supérieur du nerf vague. « Cette branche, dit l’auteur, décrite pour la première fois par Arnold, envoie deux petits filets au conduit auditif et un troisième filet, mentionné par M. Sappey, qui se distribue à la membrane du tympan. La sensation douloureuse, dont l’origine viendrait du larynx, serait alors réfléchie et propagée jusqu’à l’ouïe, par les filets sensitifs que renferme le pneumo-gastrique. » Cette dernière interprétation nous paraît expliquer d’une manière complète, la transmission douloureuse dont nous venons de parler, et c’est à elle que nous nous rallions.

Malgré quelques faits négatifs cités par les auteurs, malgré les expériences physiologiques, il est à peu près certain qu’il n’existe de véritable difficulté à la déglutition, que lorsque l’épiglotte est le siège d’ulcérations, de pertes de substance ou lorsqu’elle affecte des positions vicieuses qui l’empêchent de remplir ses fonctions d’opercule. Toutefois, nous ferons une restriction à ce sujet, car on rencontre des cas où l’épiglotte étant très saine, la déglutition est très difficile, très douloureuse, ce qui s’explique par le gonflement ou l’ulcération de la muqueuse aryténoïdienne, surtout quand cette muqueuse est très œdématiée (Note des Traducteurs).

PHTHISIE LARYNGÉE

Le mal de la gorge, c’est-à-dire une sensation de douleur se faisant sentir en dehors de la déglutition, existait dans 12,4 par cent de mes observations.

Toux. — La toux était très marquée 427 fois sur 500. Quoiqu’elle se rencontre presque toujours d’une façon plus ou moins accentuée, elle ne constitue pas un des symptômes importants. Au début, elle peut être très légère, occasionnelle, ou irritative ce que l’on a appelé un chatouillement « a tickling cough » ; dans la dernière période de la! maladie on voit souvent survenir des violentes quintes très prolongées et très fatigantes (1).

Respiration courte. — On l’a rencontrée 415 fois sur 500. Ce symptôme est dû en partie à l’état de désorganisation des poumons et aussi au défaut d’occlusion de la glotte. Cette dernière dificulté a été décrite par Ziemssen comme une perte de la respiration pendant la phonation. La dyspnée laryngée existait dans 2, 2 pour cent des cas, et elle obligea de recourir à la trachéotomie 6 fois sur cent.

Expectoration. — Elle varie en quantité et en qualité, et dépend plutôt de l’état des tuyaux bronchiques et des poumons que de celui du larynx (2).

(1) Dans la phthisie laryngée, la toux est fréquente, lorsque la maladie du larynx est symptomatique de tuberculose pulmonaire ; mais elle est rare et fait complètement défaut dans la laryngite primitive, alors que les poumons ne sont point encore atteints par la maladie.

Plus tard elle revêt un caractère particulier, décrit par Trousseau et Belloc (loc, cit., p. 173), sous le nom de toux éructante, expression fort juste, puisqu’il semble en effet que le malade se livre à des efforts d’éructation. On se rend parfaitement compte de ce phénomène si l’on se rappelé que l’occlusion normale de la glotte pendant la toux, ne peut s'effectuer chez les tuberculeux porteurs de lésions laryngiennes avancées : Le gonflement et les ulcérations de la muqueuse d’une part, l’immobilité fréquente <îes replis thyroaryténoïdiens et des cartilages aryténoïdes de l’autre, tout en rétrécissant l’ouverture glottique, empêchent son occlusion, et pendant les efforts de la toux une certaine quantité d’air passant à travers l'orifice mal clos, au lieu de faire vibrer brusquement les cordes vocales, produit un bruit sourd à travers ces muqueuses déchiquetées et ramollies qui ne peuvent s’opposer à sa sortie-

La toux varie du reste avec la voix ; cl 2est ainsi qu’elle peut être rauque, déchirée, saccadée, ou éteinte, mais sa fréquence ne dépend presque toujours que de l’état des poumons {Note des Traducteurs ).

(2) Nous ajouterons que la salivation nous a toujours paru abondante

PHTHISIE LARYNGÉE

Quelques-uns des autres phénomènes propres à la phthisie laryngée sont caractéristiques, l’aspect cachectique du malade étant souvent très marqué, même au commencement de la maladie.

Symptômes physiques. — A l’examen laryngoscopique les différents aspects de l’organe varient beaucoup pendant le cours de la maladie suivant différentes périodes ; mais ils présentent quelques traits particuliers qui peuvent en faire déterminer la vraie nature. Dans la phthisie pulmonaire on remarque souvent la pâleur de la membrane muqueuse, et le docteur Semeleder a le premier appelé l’attention sur l’anémie du larynx comme signe prémonitoire de la tuberculose de cet organe, opinion qui a été confirmée depuis par Sawyer (1), Solis- Cohen (2), iSemon (3) et d’autres, et il est probable que la faiblesse de la nutrition locale prédispose au dépôt des tubercules. L’existence d’une anémie marquée du larynx devra tou ■ jours décider le praticien à examiner avec soin les sommets des poumons. On ne doit cependant pas oublier que dans tous les états anémiques et chlorotiques généraux, la membrane muqueuse est affectée, et on ne devra soupçonner la tuberculose que lorsque les autres symptômes de ce's affections feront défaut. Toutefois l’anémie détermine souvent une congestion qui n’est pas caractéristique et ne se distingue pas de celle du catarrhe chronique. D’un autre côté lorsque le dépôt tuberculeux est suffisamment étendu, l’apparence de l’organe est souvent pathognomonique.

Les replis ary-épigloltiques ressemblent à deux tumeurs pâles, larges, solides et pyriformes, dont les grosses extrémités se touchent sur la ligne médiane et les petites se dirigent en haut et en dehors. La surface, comme nous l’avons fait re¬

dans la phthisie laryngée. Au début elle existe déjà, et pendant les dernières périodes de la maladie, alors que le malade avale difficilement, il n’est point rare de voir la salive s’écouler, de la bouche du patient, soit qu’il redoute de l’avaler, soit que son abondance soit extrême ( Note des Traducteurs).

(1) Lancet , janvier 30, 1875.

(2) New-York Med. Record, n° 26, 1878,

(3) London Med. Record., avril 15, 1879.

PHTHISIE LARYNGÉE

marquer, est généralement pâle mais il peut exister une congestion accidentelle.

Le repli, inter-aryténoïdien est perdu dans ce gonflement qui gêne l’action des cartilages aryténoïdes et empêche par conséquent les cordes vocales de venir en contact. Il ne faut pas s’attendre à rencontrer dans tous les cas ce gonflement particulier des replis ary-épiglottiques, maison l’observera dans la grande majorité des cas et lorsqu’il existe, il est pathognomonique de la phthisie laryngée. L’épiglotte peut être épaisse, mais elle ne montre pas trace de dépôts. Telles sont au début les apparences de la phthisie laryngée typique (I).

Dans la seconde période apparaissent les ulcérations presque toujours petites et disséminées (2). On remarquera que je reconnais seulement deux périodes à la phthisie laryngée, la

(1) Dans la tuberculose, bien souvent l’épiglotte est saine pendant la pé¬

riode catarrhale de la maladie (première période), elle n’est gonflée eL tuméfiée que lorsqu’une de ses parties a été atteinte par les ulcérations. Toute la lésion porte sur la muqueuse qui recouvre ou sépare les cartilages aryténoïdes et sur les cordes vocales inférieures. On peut trouver un des replis thyro-aryténoïdiens tuméfié, venant recouvrir le ruban vocal de ce côté, l’empêchant de vibrer le fait est même assez fréquent, mais la muqueuse aryténoïdienne gonflée, quelquefois même infiltrée de sérosité, offre une coloration rosée fine qui envahit aussi les cordes vocales; de plus, elle est recouverte de muco-pus, souvent même d’une sécrétion purulente. On a également signalé (Mandl Isambert) l’existence, sur la muqueuse inter-aryténoïdienne, de petites tumeurs verruqueuses qui annoncent parfois le début de la phymie laryngée, alors que rien ne semble la faire prévoir, ou que l’on aurait pu supposer n’avoir devant les yeux qu’une laryngite catarrhale simple. «

(2) Ces ulcérations isolées au début finissent par se réunir ; elles deviennent confluentes, et ne forment bientôt plus que quelques foyers purulents dont les bords continuent à s’ulcérer, et produisent dans certains cas des pertes de substance considérables. Le fond de l’ulcération gagne également en profondeur, et détermine la mortification du tissu cellulaire sousmuqueux, des cartilages et des muscles eux-mêmes. Telle est, en quelques mots, la marche générale du travail ulcératif dans la phihisie laryngée.

Cependant la destruction des tissus ne s’accomplit pas toujours exactement comme nous venons de le dire, car, avec l’ulcération de la muqueuse,' l’inflammation détermine, au dépens de cette même muqueuse ulcérée, un véritable bourgeonnement hypertrophique, des végétations plus ou moins nombreuses qui ajoutées à l’œdème, contribuent à rétrécir l’orifice glottique qui accompagne infailliblement ces diverses altérations (Notes des Traducteurs) .

PHTHISIE LARYNGÉE

première période dans laquelle le dépôt se forme, et la seconde dans laquelle l’ulcération se produit. Pour simplifier les choses, nous allons décrire séparément et en détailles modifications pathologiques qui peuvent ^survenir dans chacunes des parties de l’organe.

Replis ary-épiglottiques. — 11 arrive quelquefois qu’un seul repli ary-épiglottique est atteint comme dans la figure 90, à

Fig. 88. — Phthisie laryngée Montrant le gonflement pyriforme des replis ary-épiglottiques

Fig. 89. — Phthisie laryngée commençante Englobant le repli ary-épiglottique gauche, mais avant que le vrai gonflement pyriforme" ne se soit développé

- Le même cas plus développé

Fig. 90. •

Montrant un repli' ary-épiglottique d’aspect pyriforme

1 bois représente tout aussi bien l’œdème i ordinaire peut faire ressortir la densité du orr.niiomnnii

(Cette gravure sur icpioseme iuui aussi men rœneme j car on ne peut faire ressortir la densité du gonflement),

PHTHISIE LARYNGÉE

une période -rapprochée du début la saillie des cartilages de Wrisberg et de Santorini empêche ces replis de devenir nettement pyriformes (fig. 89) ; mais lorsque ces derniers ont pris cette forme, ils sont tout à fait caractéristiques de l’affection. A mesure que la maladie progresse j l’œdème augmente et s’ajoute au dépôt solide.

Épiglotte. — L’épiglotte est assez fréquemment gonflée et ulcérée, quelquefois son volume est tellement augmenté qu’on ne peut examiner les parties situées au-dessous. D’autres fois, l’opercule change de position et recouvre l’ouverture du larynx, phénomène qui d’après le Dr Krishaber (1), se rencontrerait tout à fait au commencement de la maladie ; à une époque

Fig. 91. — Phthisie laryngée

Gonflement de l’épiglotte en forme de turban, la membrane muqueuse tuméfiée recouvre les cartilages aryténoïdes.

Fig. 92. — Phthisie laryngée Gonflement considérable avec des ulcérations disséminées

plus éloignée, sa forme ressemble plutôt à celle d’un turban (fig. 91), la ligne de ses contours normaux et de sa surface ayant complètement disparu. Outre le gonflement qu’elle pré-

(1) Loc. cit. p. 650.

PHTHISIE LARYNGÉE

sente, l’épiglotte est souvent enroulée sur elle-même en arrière de telle sorte que ses bords libres ne peuvent se voir dans le miroir laryngé. Dans les cas où ils sont visibles, le cartilage est mis à nu par l’ulcération (flg. 92 et 93). La présence d’un grand nombre de pétites ulcérations disséminées et .tenaces, est également un signe caractéristique de l’affection.

Fig. 93. — Phthisie laryngée

Destruction d’une grande partie de l’épiglotte et une ulcération généralisée.

Bandes ventriculaires. — On aperçoit 'quelquefois le gonflement et l’ulcération, de la partie postérieure des bandes ventriculaires, mais la maladie peut faire des progrès considérables dans ces points sans qu’on puisse les constater de visu. Cependant, en plaçant le miroir un peu obliquement et en détournant un peu la tête du malade, on peut dans quelques cas obtenir l’image des ulcérations.

Cordes voeales. — Le gonflement léger des cordes vocales est un des premiers symptômes, et leur ulcération est très fréquente, surtout au niveau des apophyses vocales. Le tissu élastique est souvent dénudé et quelquefois érodé.

Dans la période ultime de la phthisie laryngée, le processus ulcératif fait souvent des ravages tels que le larynx est presque dépouillé de sa membrane muqueuse, et que la plus grande partion de l’épiglotte est détruite. En même temps on voit survenir la périchondrite et la destruction des cartilages. En l’absence des signes physiques de la phthisie pulmonaire, il n’est pas toujours possible de dire si un cas d’ulcération laryngée est tuberculeux ou non, surtout s’il n’existe pas d’infiltration marquée.

PHTHISIE LARYNGÉE

Quoique Ter Maten (1) et Türck aient décrit les apparences laryngoscopiques du tubercule, Heinze refuse avec raison d’accepter ces observations et fait remarquer que même dans un larynx fraîchement arraché, il est impossible de déterminer à l’œil nu d’une façon absolue si l’ulcération est tuberculeuse ou non ; mais cette question peut être facilement résolue avec le secours du microscope.

Dans quelques cas on observe la paralysie de l’un des rubans vocaux, par suite de la compression du nerf récurrent par les dépôts tuberculeux du poumon droit (voir paralysie des nerfs récurrents), parfois aussi par celle du nerf récurrentgauche par une glande hypertrophiée, mais ces phénomènes sont rares. Le plus souvent l’immobilité d’une des cordes a un caractère purement mécanique, étant le résultat de l’infiltration générale des tissus.

Anatomie pathologique. — Les dépôts tuberculeux secondaires du larynx sont une des suites les plus ordinaires de la phthisie pulmonaire. D’après Heinze le larynx serait, par ordre de fréquence, le premier atteint après l’intestin ; mais les statistiques de Willigk placent les glandes mésentériques ainsi que les intestins avant le larynx. Dans les 1226 cas de phthisie pulmonaire cités par Heinze, la tuberculose s’est montrée dans l’ordre suivant : 630 fois dans les intestins ; 376 fois dans le larynx (2); 286 fois dans le foie ; 150 fois dans les reins ; 137 fois dans les plèvres, 120 fois dans la rate; 106 fois dans les glandes ; 99 fois dans la trachée ; 95 fois dans le péritoine ; 43 fois dans les membranes du cerveau ; 21 fois dans les organes sexuels ; 21 fois dans l’épiploon ; 18 fois sur la langue ; 15 fois dans les bronches ; 14 fois au pharynx ; 12 fois dans les organes vésicaux; 12 fois dans le cerveau ; 11 fois dans le péricarde; 8 fois sur les amygdales ; 7 fois aux glandes mésentériques ; 5 fois à l’œsophage, à l’endocarde et aux -capsules surrénales; 1 fois dans l’articulation du genou, aux glandes thyroïdes, à l’enveloppe externe de l’aorte et à la subs-

(1) « Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. » Treede Afdeelig, 1865, p. 36.

(2) Ceci est le nombre de cas d’ulcération du larynx; environ 50, soit 14 pour cent, n’étaient probablement pas tuberculeux.

PHTHISIE LARYNGÉE

tance musculaire du cœur. D’après les statistiques de Willigk (1) faites à l’institut anatomo-pathologique de Prague, sur 1317 cas de tuberculose, les intestins étaient atteints 656 fois, les glandes mésentériques 237 fois, le larynx 182 fois, et les autres organes 242 fois. La différence entre ces deux statistiques vient peut-être de ce que les recherches de Heinze ont été faites avec plus de soin que les autres.

Les apparences laryngoscopiques de la phthisie laryngée ont déjà été décrites, mais les points généraux de l’anatomie pathologique doivent encore être mentionnés avant d’entrer dans des détails plus circonstanciés. Les altérations pathologiques sont souvent précédées d’une hypérémie tenace qui ne peut être distinguée de celle de la laryngite catarrhale chronique.

Le gonflement des tissus dû à un dépôt tuberculeux, constitue vraiment la première période (celle de dépôt), ce gonflement varie dans les différents points, toutefois les replis ary-épiglottiques et l’épiglotte sont plus fréquemment et plus profondément infiltrés qu’aucune autre partie.

Dans la seconde période il se forme de petites ulcérations qui se confondent et produisent des ulcères plus étendus (ce sont les ulcérations tuberculeuses secondaires de Rokitansky). L’œdème chronique accompagne ou suit presque toujours le dépôt tuberculeux. Sur les 500 cas de phthisie laryngée examinés pendant la vie, j’ai trouvé l’œdème 165 fois.

Plusieurs de ces observations ont été prises dans la première dériode de la maladie, et il est bien démontré que la tendance à l’œdème augmente à mesure que cette dernière fait des progrès. Ainsi sur 100 autopsies de phthisie laryngée, on a trouvé 71 exemples d’œdème circonscrit ou généralisé.

Le tableau suivant est destiné à montrer la fréquence proportionnelle du gonflement et de l’ulcération dans les différentes portions du larynx : -

(1) Prager Vierlel Jahrschrift , II, 1856.

PHTHISIE LARYNGÉE