TABLEAU F

Autopsies, apparences (à l’œil nu) de lamembrane muqueusedans 100 cas.

Épiglotte.

Cartil. arytén.

ou Replis

Cordes

Bandes

Replis

ary-épigl.

vocales

-ventric.

inter-aryt.

Gonflement. 81

Ulcération . 69-

On a également trouvé la nécrose avec séparation du périchondre par le pus dans 15 cas : la périchondrite (gonflement du périchondre) dans il cas, sans séparation apparente du périchondre ; enfin dans 79 cas l’ossification des cartilages.

(1) Dans d’autres cas, on pourra rencontrer un gonflement des tissus borné à une moitié du larynx tout entière, mais les parties atteintes sont finement granulées, souvent déchiquetées, rouges. On a en quelque sorte sous les

Fig. 93. — Hémi-phymie laryngée.

yeux une hémi-phymie. Nous en avons observé un très bel exemple, dont nous rapportons l’image (fig. 93). Il s’agissait d’un malade, Br... Ulysse, âgé de 40 ans, commerçant, qui offrait des signes de tuberculose pulmonaire à la deuxième période, et dont la voix s’était voilée depuis environ deux mois ;

PHTHISIE LARYNGÉE

D’après Ileinze on trouverait l'infiltration œdémateuse dans la moitié environ des cas de phthisie laryngée, mais selon moi, elle serait beaucoup plus fréquente. On peut très bien reconnaître au microscope le dépôt qui est lisse, élastique, d’avec un gonflement peu résistant, d’un gris blanc ou gris jaune qui montre souvent à sa surface un dépôt blanc jaunâtre, réuni en petites masses ou en masses confluentes. Cet aspect est caractéristique au microscope. On trouve un épaississement général dans le diamètre de la membrane muqueuse, affectant tout à la fois la muqueuse et le tissu sous-muqueux, de sorte qu’elle acquiert une épaisseur trois ou quatre fois plus grande que celle qu’elle avait normalement. Ce fait est très visible sur la muqueuse qui recouvre les cartilages aryténoïdes, les replis ary-épiglottiques et l’épiglotte. Quant à l’épithélium, il ne subit pas de grand changement tant qu’il n’existe pas d’ulcération, même lorsqu’il existe un dépôt considérable de tubercules au-dessous de ce tissu, fait en opposition avec la théorie qui attribue l’infiltration tuberculeuse à l’action corrosive des crachats. Le dépôt consiste en tubercules formés d’un amas plus ou moins circonscrit de cellules de forme et de volume différents, disposées concentriquement presque au-dessus de plusieurs couches de réticulum lymphoïde.

Les tubercules, quelques-uns très petits et d’autres de la grosseur d’un grain de millet, contiennent fréquemment à leur centre une « cellule géante « autour de laquelle se trouvent des cellules lymphoïdes et quelques rares cellules plus larges avec des noyaux ayant un pouvoir réfringent considérable.

Le dépôt tuberculeux se rencontre à la fois dans la muqueuse et dans le tissu sous-muqueux, mais toujours au-dessus de la

il avait en même temps éprouvé de vives douleurs à la déglutition du côté droit du larynx, douleurs s’irradiant vers l'oreille de ce côté. La pression n’éveillait aucune gêne, la respiration était normale. — L’examen laryngoscopique permit de constater une tuméfaction assez considérable de la partie droite de l’èpiglotte et de la muqueuse aryténoïdienne de ce côté, qui empêchaient d’apercevoir la corde vocale droite. Ces parties étaient rouges, granuleuses, déchiquetées sur le bord libre de l’opercule glottique. Le ruban vocal du côté gauche était rouge, inégal et en dent de scie sur son bord interne. Les cas de ce genre sont loin d’être exceptionnels. Il existait en même temps des lésions pulmonaires bien évidentes. (Dp E.-J. Mouue).

PHTHISIE LARYNGÉE

couche contenant les glandes muqueuses. Il est quelquefois uniformément déposé dans l’épaisseur de la membrane muqueuse, mais on le trouve le plus souvent dans la couche la plus superficielle de cette dernière, immédiatement au-dessous de l’épithélium. Dans les couches plus profondes de la muqueuse, les tubercules et les cellules rondes sont moins abondantes.

Parfois on rencontre les dépôts de tubercule près de l’épithélium, tandis que le tissu situé entre le dépôt et l’épithélium contient quelques cellules rondes et beaucoup de vaisseaux capillaires, mais pas de tubercules, circonstance qui tend à démontrer que les ulcérations tuberculeuses se font jour de dedans en dehors. Le tubercule existe à des périodes différentes de son évolution, quelquefois il est en voie de dégénérescence graisseuse au centre, et d’autres fois il est tellement caséeux qu’il ne reste plus que ses parois.

Pour la description des lésions constatées au microscope, j’ai puisé largement dans le remarquable ouvrage de Heinze que j’ai déjà cité. Avant la publication de son travail je n’avais pas dirigé mon attention sur l’histologie détaillée de cette importante maladie, mais depuis lors, mon frère le docteur Stephen Mackenzie a fait un examen microscopique soigneux de mes dernières pièces anatomo-pathologiques dont il m’a envoyé l’observation, on verra qu’il confirme pleinement les idées du docteur Heinze :

« Dans les pièces qui m’ont été soumises, l’épithélium ne présente pas d’altération importante. La muqueuse et le |tissu sous-muqueux, sont considérablement gonflés, œdématiés, et infiltrés tout entiers par des cellules lymphoïdes, qui se montrent sous la forme infiltrée et en îlots plus ou moins circonscrits disposés concentriquement. Ces amas placés au milieu d’un réticulum délicat sont bien souvent à leurs centres pâles et nécrosés. Les collections de cellules lymphoïdes circonscrites renferment fréquemment deux, trois, ou même plus de larges couches, des sphères de protoplasma contenant un grand nombre de noyaux vésiculaires, et des filaments délicats périphériques (cellules géantes). Les apparences sont du reste semblables à celles que l’on observe dans les lésions tuberculeuses de tous les autres organes. On trouve dans la membrane muqueuse laryngée une infiltration générale (semblable à celle que l’on observe dans l’inflammation chronique), avec des tubercules plus ou moins bien définis et souvent soudés entre eux (l). Quand à la si-

(1) Nous empruntons au savant ouvrage du docteur Thaon ( Recherches sur l’anatomie pathologique de la tuberculose. Paris, 1873) la description histologique Suivante : .

PHTHISIE LARYNGÉE

tuàtion de ces derniers ils semblent placés sur les côtés des artères, mais ce fait peut être accidentel, le trajet irrégulier des vaisseaux

Fig. 94. — Section a travers le repli ary-épiglottique droit

MONTRANT LES TUBERCULES DANS LE TISSU SOUS-MUQUEUX, a, tubercules ; b, glandes muqueuses

ne permettant pas de leur assigner des rapports de voisinage. Quelquefois ils touchent les canaux dilatés des glandes de la muqueuse qui présentent quelques altérations. Dans certaines portions, les

« Sur les coupes microscopiques de la muqueuse laryngée, au niveau des granulations, on voit, au-dessous de l’épithélium à peu près intact, se développer un petit foyer d’inflammaiion : les cellules conjonctives duchorion deviennent aussi grosses que celles de la pneumonie catarrhale, elles se mêlent à un certain nombre de petites cellules de prolifération, un petit

PHTHISIE LARYNGÉE

canaux et les acini sont tous dilatés, et tout en contenant de petites cellules rondes, ils sont entourés d’une quantité considérable d’infiltration cellulaire. Les tubercules se montrent dans toutes les profondeurs, à proximité et immédiatement au-dessous de l’épitbélium jusque près des cartilages. Aucun d’eux n’est libre à la surface, si ce n’est à l'endroit ulcéré. »

La charpente cartilagineuse du larynx offre les effets de la tuberculose sous des aspe’cts différents. La périchondrite est caractérisée par l’abondance des cellules de pus entre les lames

Fig. 95. — Une partie de la figure précédente infiltrée de

TUBERCULE, VUE A UN PLUS FORT GROSSISSEMENT, POUR MONTRER LES CELLULES GÉANTES.

du périchondre. La suppuration est quelquefois si active que tout le tissu peut disparaître et le cartilage '.rester libre dans l’abcès. La substance des cartilages hyalins devient tout d’abord opaque, puis elle montre ensuite des signes de dégénéres-

vaisseau rempli de fibrine granuleuse et entouré d’une collerette de cellules endothéliales gonflées, se montre au centre du foyer : on croirait avoir affaire à une granulation tuberculeuse type, mais les éléments ne sont pas taxés ; ils sont, en majeure partie, composés de grandes cellules : c’est un foyer inflammatoire limité caséeux. »

Quatre ans après, M. Cadia est arrivé textuellement aux mêmes conclusions pour les granulations des autres muqueuses, (Soc, de Biologie, 1877 ( Note des Traducteurs)

PHTHISIE LARYNGÉE

cence graisseuse ; en même temps les fibres élastiques de l'épiglotte s’infiltrent de pus, et les cellules cartilagineuses disparaissent par dégénérescence graisseuse. D’après Heinze, la périchondrite se montre seulement lorsque le processus tuberculeux gagne les cartilages ou atteint la périchondre ; on ne rencontre jamais ni la périchondrite, ni la chondrite, dans les cas d’ulcérations catarrhales du larynx; Je suis cependant persuadé que cette idée n’est pas exacte et que la périchondrite survient parfois dans les cas de laryngite chronique simple de longue durée. Heinze affirme que les gonflements les plus considérables de la phthisie laryngée ne sont pas dus à la périchondrite, mais à la tuberculisation de la membrane muqueuse, et que dans les cas de périchondrite la tuméfaction est quelquefois très légère.

Uleération. — Elle est la conséquence naturelle du dépôt tuberculeux dans la membrane muqueuse du larynx. Friedreich dit que le larynx est le plus souvent affecté du même côté que les poumons, je n’ai cependant pas fait la même remarque.

Heinze fait observer à ce sujet que pendant la vie il n’est pas possible d’affirmer avec certitude que le poumon que l’on croit sain soit intact, et il dit encore, en faisant l’autopsie, il est rare de trouver l’ulcération entièrement confinée à un seul côté. Sur 50 cas de phthisie pulmonaire accompagnée d’ulcérations laryngiennes, il a observé quarante fois l’ulcération tuberculeuse du larynx, sept fois l’ulcération non tuberculeuse de cet organe (mais l’ulcération de la trachée); dans lés trois autres cas il n’existait pas de tubercule. L’ulcération tuberculeuse est caractérisée par la présence des tubercules sur les bords ou à la base des ulcérations, mais il faut également considérer les ulcérations comme tuberculeuses, alors même qu’il n’existe pas de tubercules caractéristiques, lorsque l’on trouve des cellules géantes (soit seules, soit associées à des cellules rondes) produisant une infiltration diffuse dans une trame conjonctive.

Nous consacrerons quelques mots aux tissus spéciaux du larynx. Le processus tuberculeux commence quelquefois dans les glandules, le dépôt des cellules rondes occupant les interstices situés entre les acini, empiétant graduellement sur les membranes elles-mêmes, et menant à la destruction des glandes

PHTHISIE LARYNGÉE

acineuses, de telle sorte qu’une capsule contenant ordinairement vingt ou trente acini n’en contient plus que quatre ou cinq. A la fin la capsule se détruit et il ne reste plus que des porions isolées de glandes dégénérées. Les conduits glandulairesoffrent une grande force de résistance caron les trouve souvent intacts, munis de leur épithélium cylindrique dans l’infiltration tuberculeuse.

Les ulcérations tuberculeuses commençant dans les glandes ont été soigneusement décrites par Rindfleisch (1); cet auteur fait observer qu’elles commencent au niveau de l’ouverture des glandes muqueuses, et sont d’une apparence circulaire, plates, de forme cylindrique avec des bords étroits, mais extrêmement jaunes.

En sectionnant les artères on trouve une masse de cellules rondes situées en partie, en dehors de la tunique adventice, mais en plus grand nombre au milieu de ses fibres. Quelquefois il. y a une abondance de tubercules, plus récents ou plus anciens les uns que les autres, ayant de la tendance à devenir caséeux. Dans ces cas la tunique adventice est ordinairement détruite, tandis que la tunique musculaire et la tunique interne des artères restent presque toujours intactes. La tunfque musculaire des veines est beaucoup plus facilement détruite, et la lumière du vaisseau subit de grandes modifications et des rétrécissements. Les capillaires montrent le même pouvoir de résistance que les artères, leurs cellules restent les mêmes, et leurs parois conservent leur force normale. On trouve généralement les capillaires en excès entre le dépôt tuberculeux et la couche profonde des cellules épithéliales sus-jacentes. Rarement on rencontre des tubercules dans la. couche musculaire, mais Frankel (2) a trouvé la substance contractile, le périmysium interne, et les fibres musculaires en voie de dégénérescence graisseuse. Il a observé que les corpuscules muqueux sont augmentés soit en nombre, soit en volume dans tous les muscles qu’il a examinés. Heinze a rarement rencontré de changements dans la couche musculaire, mais dans deux cas il existait des

(1) « Ueber pathol. Veriinderungen d. Kehlkopfmuskulatur bei Phthisikern. » Vircho-w’s, Archiv, 71-73, 1877,

(2) Lehrb. d.,Path. Gewebelelire, IV, Aufl. 1875, p. 325,

PHTHISIE LARYNGÉE

tubercules. Une fois il trouva un petit tubercule frais entre les faisceaux, dans un autre cas le dépôt était tellement abondant qu’il ne restait dans le milieu du tubercule qu’une section de deux ou trois fibres séparées. Cet auteur a constaté quelquefois un simple accroissement de corpuscules muqueux.

Nous ferons remarquer que ces changements dans la structure des muscles sont les résultats des altérations chroniques que subit la nutrition et ne sont pas tout à fait caractéristiques du processus tuberculeux.

Diagnostic. — Lorsqu’il existe un gonflement caractéristique demi-solide, d’aspect pyriforme, il est presque impossible de méconnaître la maladie : mais lorsque le gonflement n’a pas un caractère défini, le diagnostic n’est pas aussi aisé. L’examen des poumons pourra quelquefois confirmer un diagnostic douteux, et lorsque l’auscultation donnera un résultat négatif, on recherchera avec soin le degré d’élasticité du tissu pulmonaire.

Les affections avec lesquelles on peut confondre la phthisie laryngée sont : la laryngite chronique, l'œdème chronique, et le gonflement syphilitique ou l’ulcération. Dans la laryngite chronique le gonflement est ordinairement beaucoup moins considérable que dans la phthisie laryngée, mais l’hypérémie est plus considérable; dans l’œdème, la transparence plus grande du gonflement suffit pour différencier cette affection de la phthisie, il faut cependant admettre que dans la phthisie laryngée avancée, l’œdème s’ajoute généralement à l’infiltration tuberculeuse. <

Dans la syphilis, le gonflement est très irrégulier et les ulcérations sont ordinairement considérables et solitaires, parlant plus fréquemment unilatérales (1) ; elles sont également entourées le plus souvent d’une auréole enflammée. D’un autre côté, dans la phthisie le gonflement est plus lisse, plus uniforme, et les ulcérations sont petites, nombreuses, disséminées et situées sur une surface pâle. Les deux affections diffèrent aussi par leur siège, ainsi, lorsque la syphilis envahit l’épiglotte, elle frappe

(1) La localisation de la lésion à un seul point de l’organe vocal est un caractère d’une grande importance pour établir le diagnostic différentiel des deux affections (Note des Traducteurs).

PHTHISIE LARYNGÉE

surtout sa surface linguale et son bord libre, tandis que dans l’ulcération tuberculeuse, si le bord libre de l’épiglotte est souvent affecté, c'est la surface inférieure et la base qui sont plus généralement et plus profondément atteintes.

L’opercule peut être entièrement détruit dans les deux cas, mais ce résultat se voit bien plus souvent dans la syphilis que dans la phthisie.

La muqueuse qui recouvre les cartilages aryténoïdes est très rarement ulcérée dans la syphilis, mais elle l’est très fréquemment dans la tuberculose : on peut faire la même remarque pour les bandes ventriculaires et la commissure antérieure des cordes vocales. Ces deux affections atteignent très fréquemment les cordes vocales, mais tandis que la tuberculose frappe généralement les deux cordes, il est assez, fréquent de n’en trouver qu’une d’ulcérée dans la syphilis.

L’ulcération dans la phthisie laryngée peut être très étendue ; mais la perte de substance qui en résulte est loin d’être aussi considérable que dans la syphilis tertiaire. Nous renverrons le lecteur pour de plus amples détails sur le diagnostic différentiel, à l’article Syphilis, page 462 (1).

(1) Gomme il est toujours d’une importance capitale d’établir le diagnostic dé ces deux affections qui sont loin d’offrir dans tous les cas des caractères bien tranchés, nous rapportons ci-après le tableau différentiel dressé par le Dr E.-J. Moure-, dans son travail sur ce sujet intéressant (loc. cit. p. 113).

LARYNGITES

TUBERCULEUSES • — SYPHILITIQUES

1° Symptômes généraux

Voix. — Début. — Enrouée, bitononale, aphonie quelquefois.

Période ulcéreuse. — Éteinte, chuchotée.

Toux. — Suivant l’état des poumons,

Phthisie laryngée primitive. — Rare, à peu près nulle.

Période ulcéreuse. — Quinteuse, éructante, suivant les oscillations de la voix ,

Voix. — Période secondaire. — Normale ou rauque, perte de sa souplesse, de son expression.

Période tertiaire. — Rauque, rarement éteinte.

Toux. — Période secondaire. — Nulle.

Période tertiaire. — Peu fréquente.

PHTHISIE LARYNGÉE

Les ulcérations catarrhales sont presque toujours superficielles, de sorte qu’elles ont bien plutôt le caractère de l’érosion et sont très communes sur les cordes vocales. L’ulcération non tuberculeuse peut survenir chez une personne atteinte de phthisie pulmonaire, et de semblables ulcérations peuvent

Expectoration. — Début. — Peu Expectoration. — Période seconabondanle, muqueuse. daire. — Nulle.

Période ulcéreuse. — Muco-puru- Période tertiaire. — Striée de lente, purulente (pus grisâtre, mal sang, purulente (pus assez lié), lié, abondant).

Laryngorrhagies ???

Douleur. — Période catarrhale. Douleur. — Période secondaire . — Sensation d’ardeur et de picote- — Nulle, ment.

Période ulcéreuse’. — Douleur à la Période tertiaire. — Vive parfois, pression, nulle. Déglutition difficile, la pression l’augmente, la déglutidouloureuse, avec irradiation vers lion est généralement facile, Doules oreilles. Dysphagie et régurgita- leurs nocturnes ? tions fréquentes.

Respiration. — Facile au début.

Œdème de la glotte, inspiration sifflante quelquefois à la période ulcéreuse.

Adénopathie. — Absence complète Adénopathie secondaire très ma'rde tumeur ganglionnaire à toutes les quée, ganglions volumineux et indupériodes de la maladie. (La seule fois rés roulants sous le doigt. Complèteoù nous ayons constaté leur présence ment indolores, ils étaient volumineux, ramollis et douloureux;)

2° Signes objectifs

Voile du palais fortement déco- Voile du palais normal ou rouge loré, d’une teinte grisâtre boueuse, congestionné.

Anémie générale.

PHTHISIE LARYNGÉE Aü DÉBUT SYPHILIS SECONDAIRE

(Période catarrhale)

Injection catarrhale. — Rou- Erythème. — Sur la commissure geur vive delà région aryténoïdienne, antérieure des rubans vocaux ou sur gonflement de cette muqueuse. leur bord libre. Rougeur sombre.

État granuleux , catarrhal des Injection générale de la mucordes vocales inférieures, rougeur queuse. par places (rose) , fine arborisation.

Ou simplement anémie générale de la muqueuse.

l’HTHISIE LARYNGÉE

ensuite devenir tuberculeuses à la suite du dépôt de tubercule.

Pronostic. — Le pronostic de la phthisie laryngée est presque toujours très défavorable, et il est encore douteux qu’on ait jamais observé une guérison absolue. Parmi tous les cas que j’ai eu à traiter, je n’en connais que quatre, dans lesquels j’ai pu croire avec quelque raison que la maladie était entièrement arrêtée. Dans ces cas (il existait toujours un dépôt dans les poumons et dans l’un d’eux une caverne), les symptômes laryngés disparurent pendant que ceux des poumons restaient stationnaires ou rétrogradaient.

PHTHISIE LARYNGÉE AU DÉBUT (Période catarrhale)

{Suite)

Érosion tuberculeuse. — Elle offre un aspect grisâtre, ne fait point saillie au-dessus de la muqueuse, ses bords sont confias et mal délimités, rougeur diffuse et gonflement de la muqueuse aryténoïdienne, altérations des cordes coexistantes bien souvent.

Gonflement de la muqueuse à la région aryténoïdienne avec les caractères précédemment décrits.; aspect velvétique de cette dernière, sécrétion catarrhale abondante.

Végétations papillaires de la phthisie laryngée primitive.

Paralysie. — Bilatérale, bien souventdéfaut de rapprochement des rubans vocaux à la partie postérieure, mais parfois aussi unilatérale.

PÉRIODE ULCÉREUSE ET NÉCROSIQUE

Tubercules. Tumeur grisâ'.re, d’aspect opalin, transparent, de petit volume, donnant un aspect sablé à la muqueuse.

Siège. — Muqueuse aryténoïdienne portion sus-glottique.

SYPHILIS SECONDAIRE (Suite)

Plaques muqueuses. — Aspect grisâtre, gaufré, faisant saillie, mais déprimé au centre, liseré carminé inflammatoire.

Hypertrophie. — Souvent circonscrite aux replis thyro - aryténoïdiens, à l’épiglotte, ses replis et les aryténoïdes. Rougeur sombre des parties atteintes, gonflement d’aspect scléreux. Pas ou peu de sécrétion.

Paralysie. — Presque toujours unilatérale; souvent la corde gauche?