LARYNGITE GLANDULAIRE. URYNGITE GRANULEUSE

du moins, les observations exactes à ce sujet manquent encore. Cependant on parle souvent d'une laryngite graîwleuscy que Ton décrit comme conséquence on affection concomitante de l'angine granuleuse, déterminées Tune et Tautre par Therpétisme et dans laquelle la muqueuse laryngée serait parsemée de vésicules closes, comme la paroi postérieure du pharynx. Les laryngites ainsi dénommées par d'autres confrères et que j'ai eu occasion d'observer, n'étaient que des laryngites parenchymateuses chroniques, avec tuméfaction de qnelques glandules isolées, prolifération épithéliale plus abondante etépaississement de la muqueuse. Il s'agissait dans ces cas évidemment de glandules tuméfiées, mais non hypertrophiées. Turck a signalé à la surface des replis inférieurs de petites tumeurs de la grandeur d'un grain de pavot, blanches, opaques ; il appelle cette affection chorditis tuberosa et suppose qu'il s'agit de glandules enflammées et dégénérées. J'ai eu également occasion de voir ces bosselures peu saillantes, mais plus grandes que celles décrites par Turck. Je les attribue à des indurations circonscrites du tissu cellulaire sous-muqueux, ou peut-être même des fibres élastiques, d'autant plus que les replis inférieurs sont privés de glandes.

Les personnes les plus sujettes à la laryngite glanduleuse, sont celles qui font un usage professionnel de leur voix, dont l'altération est le symptôme saillant. La voix devient rauque, couverte, chevrotante, surtout dans les notes aiguës, à cause de la tension et de l'occlusion incomplètes de la glotte. L'expectoration peu abondante consiste dans le rejet de quelques mucosités blanchâtres. Le traitement consiste dans l'application locale des moyens employés dans la laryngite chronique.

£. — Ossification.

L'ossification et l'infiltration calcaire peuvent se montrer, d'après Rheiner et Virchow, prématurément à la. suite de catarrhes chroniques ou tf autres laryngites. Nous savons que la carie est précédée de l'ossification (p. 729).

F. — Polypes.

Les polypes (552) sont des productions accidentelles, produites par l'hypertrophie (546) circonscrite, isolée, mais non diffuse, d'un point quelconque, sans cause spécifique. Tout autour les tissus sont à l'état normal, quelquefois seulement légèrement hypertrophiés.

Les caractères anatomiques des polypes, qui sont sessiles ou pédicules, varient suivant leur structure.

Le polype fibreux (fibroïde, fibrome, desmoïde, inoma), qui résulte- de l'hypertrophie du tissu cellulaire (547), se compose de fibres du tissu cellulaire ou du tissu fibreux. Les contours sont exactement limités; le volume variable peut aller depuis celui d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'un œuf de pigeon, suivant Rokitansky ; l'accroissement est lent, tantôt intermittent, tantôt progressif d'une manière constante, tantôt limité à une grandeur voulue. Le polype est en général isolé; il est pédicule (pi. IV, fig. 3) ou sessde (fig. 142, 143). La surface, unie, bosselée ou plissée, blanchâtre ou par moment parsemée de capillaires injectés, donne l'aspect dense des tumeurs fibreuses. Le fibrome sessile est hémisphéroïdal (fig. 142) , ou ovoïde (fig. 144). Le pédicule se rapproche davantage de la forme sphéroïdale; son pédicule, ordinairement mince, mou et court, est rarement assez long pour laisser flotter le polype dans l'ouverture glottique; il se rétracte après Feulèvement de la tumeur. Le siège habi-

luel de ces polypes est sur les lèvres vocales ; on en rencontre aussi ailleurs, principalement sur les bords des ventri-

— Polype fibreux de la lèvre FiC. 143. — lioljrpe flbreux lui voctie giuche. chicune d«i lèvres vocale).

cules (pi. IV, fig. 3), cependant jamais sur les aryténoïdeso sur la face antérieure de la paroi postérieure, mais bien sur la face postérieure, laquelle, il est vrai , peut être considérée comme face antérieure do l'œsophage. On observe rarement des récidives après l'extirpation. Les métamorphoses '''^;'Î4;„~vÔ«?e'*tâuchr "' sont la dégénérescence graisseuse, l'infiltration calcaire et l'inflammation avec suppuration, limitée à quelques points isolés:

On peut considérer comme une variété du polype fibreux h poli/pc fibro-ccUit/aire oa fibrome aréolaire (5â7) ; il est jaunâtre, mou et lobule. 11 en est de même pour le myxomc (5â7), qui est sessile, mou, très-peu vasculaiie, de consistance gélatineuse, de forme arrondie, rarement lobulée: il n'a été que très-rarement observé (VJrcliow, Rauchfuss, Bruns) et ue doit pas être confondu avec les glandes muqueuses hypertrophiées qui ont subi la dégénérescence colloïde et dont il se distingue par ses éléments bistologiques. ■AHDL. — Larynx. A7

738 PATHOLOGIE ET THÊRAPEOTIQUE SPÉCIALES. — LARtNl.

Le polype muqueux doit sod origine à rhypeitrophie de la muqueuse ou à celle du tissu glandulaire. Le polype par hypertrophie de la muqueuse renferme un nombre plus ou moins considérable de glandes muqueuses, gorgées d'un liquide muqueux dans lequel nagent quelques molécules graisseuses ; il est en général, sessile, rarement pédicule, rond ou oblong, uni ou lobule, de la grandeur d'une lentille jusqu'à celle d'une noisette, et ressemble par son aspect à la muqueuse de la matrice. 11 renferme souvent de petits cystes .séreux ou muqueux ; sa texture est plus ou moins fibreuse.

L'hypertrophie du tissu glandulaire (5A8) constitue le polype glandulaire ou l'adénome. Le polype est sessile ou pourvu d'un large pédicule ; sa forme est plus ou moins sphéroîdale, sa couleur rose, rouge ou blanchâtre, variable quelquefois d'un jour à l'autre, comme son volume. Il est simple ou double ; dans un cas, j'ai vu, à la base de l'épiglotte, un petit polype sessile surajouté à deux polypes pédicules (pi. VI, fig. 3) ; quelquefois il se dédouble ou devient passagèrement bosselé. 11 est mou et peut être facilement écrasé ; son accroissement s'arrête quelquefois pour toujours à une certaine limite; son siège habituel est la base de l'épiglotte ou le repli ary-épiglottique. Le polype se compose d'un tissu cytogène, analogue à celui de la glande dont il prend nais-

sance.

Le lipome (551) n'a été constaté jusqu'à présent qu'une seule fois (Bruns, obs. 33); il s'était développé sur l'un des aryténoïdes.

L'hypertrophie des papilles constitue le papillome ou le polype papillaire qui se compose par conséquent d'un revêtement épithélial, formé par des couches nombreuses de cellules, de tissu conjonctif et de capillaires (551). Il est formé par une agglomération de petites nodosités arrondies (pi. VU, fig. 3) ou de villosités filiformes ; il en résulte des

excroissances, comparées à des crêtes de coq, des chouxfleurs, des grappes de raisin, etc., dont le siège habituel est la paroi antérieure sus ou sous-glottique du larynx. Les papillomes sont uniques ou multiples : mais dans ce dernier cas, ils se réunissent souvent pour ne constituer qu'une seule grande production qui envahit la cavité laryngée. Leur accroissement est souvent très-rapide et ils peuvent déformer, par leurs dimensions, le larynx tout entier ; ils sont en général fermes, assez consistants ; d'autres fois, ils se ramollissent, deviennent friables et sont rejetés partiellement ; ils sont blanchâtres ou, par suite de la congestion, d'une couleur plus ou moins rouge. Les papillomes sont sessiles ; la base cependant peut être plus mince que le sommet, lorsque celui-ci a été élargi par son accroissement prépondérant. Les papillomes renferment quelquefois du tissu fibreux ; d'autres fois, ils subissent la dégénérescence graisseuse ou caséeuse.

Le sarcome et Tépithélioma ont été à tort rangés parmi les polypes (voy. Tumeurs).

La moitié antérieure de la cavité laryngée est le siège de prédilection des polypes. On rencontre ceux-ci le plus fréquemment sur les bords ou les faces des lèvres vocales, puis sur divers points au-dessus ou au-dessous de ces replis, mais très-rarement sur les aryténoïdes ou sur la muqueuse interaryténoïdienne.

Le nombre des observations exactes sur les polypes est encore trop restreint pour qu'il soit permis d'établir les rapports entre les causes individuelles et la production des polypes. On ne sait rien de précis sur F influence exercée par le sexe, 1 âge, la profession. Le polype peut être congénital; Causit cite dix de ces cas. Les laryngoscopistes ont constaté une fréquence plus grande chez les hommes que chez les femmes. Quelques malades accusent volontiers comme cause détermhiante le refroidissement ; d'autres ne sauraient

faire connaître une cause quelconque. Lewin cite, sans raisons suffisantes, les fièvres éruptives et les irritations mécaniques. C'est à tort aussi que Ton a rangé les ulcérations parmi les causes, car les bourgeons charnus et les végétations des inflammations spécifiques ne peuvent jamais s'organiser eu polypes.

Les principaux symptômes sont des troubles fonctionnels de la respiration et de la phonation. La respiration gênée, la dyspnée et même Tasphyxie surviennent, si le polype par son volume ou par sa position entrave le libre accès de l'air. De petits polypes ne gênent pas la respiration ; de gros polypes, situés sur la paroi latérale, au-dessus ou au-dessous des replis inférieurs, peuvent ne pas rétrécir Touverlure glottique. Cependant, s'il se déclare une laryngite aiguë et que le polype tuméfié participe à l'inflammation, il peut survenir des accès spasmodiques de dyspnée; il en est de même dans les mouvements précipités, dans les eflbrls de la voix, etc., ou lorsque la position de la tête fait tomber le polype sur la glotte, ou lorsqu'un polype pédicule est accidentellement enclavé entre les lèvres vocales, ou lorsque des débris de tumeurs ramollis tombent dans la trachée, etc. Ces accès sont plus fréquents la nuit que le jour, plus faciles à se produire chez les enfants, à cause del'étroitesse deTespace interaryténoïdien, que chez les adultes. L'expiration est en général facile, à moins que le polype sous-glottique ne soit chassé verslaglotte; l'inspiration est difficile et parfois accompagnée, si le polype est volumineux, d'un bruit particulier, analogue au cornage des chevaux, qui s'entend par l'auscultation dans toute la poitrine et qui masque souvent le bruit de soupape, produit par de petits polypes pédicules.

La phonation est toujours altérée dans son intensité, sa tonalité ou son timbre, parce que les vibrations des replis inférieurs sont toujours troublées et généralement d'autant

plus que le polype est plus volumineux. Cependant ces altérations sont très-variables, non-seulement chez les divers individus, mais aussi chez le même malade, suivant la tuméfaction et la situation du polype.

D'autres symptômes se présentent encore, mais ils sont inconstants et insignifiants. L expectoration de mucosités a lieu quelquefois, par suite d'une pharyngite ou laryngite concomitantes. La toux est tout à fait accidentelle. 11 n'y a pas de douleur; mais, en dehors de la gêne respiratoire, des polypes volumineux produisent quelquefois la sensation d'un corps étranger. La dyspnée prolongée et l'asphyxie déterminent dans la santé générale les phénomènes morbides bien connus.

Je ne m'arrêterai pas au diagnostic, fait d'après les troubles fonctionnels, avant l'application du laryngoscope. L'ensemble de tous ces symptômes présentait si peu de certitude que Texpuition de quelques parcelles du polype était, d'après Ehrmann, le seul signe certain de l'existence d'un polype. On pouvait encore y ajouter l'exploration par le doigt, lorsque le polype est implanté très-haut, au niveau de l'épiglotte ou dans le vestibule de la glotte ; c'est au surplus un moyen d'investigation bien restreint, auquel on peut encore actuellement avoir recours, surtout chez les enfants. Cependant, c'est l'examen laryngoscopique seul qui permet d'affirmer positivement l'existence d'un polype ; dans un grand nombre de cas, le diagnostic est très-facile et le polype se présente à première vue; d'autres fois il peut être caché, dans les ventricules de Morgagni, par exemple, ou retomber lorsqu'il est pédicule et siège sur les lèvres vocales, dans la cavité sous-glottique. On fait faire alors au malade des expirations forcées ou on l'engage à émettre des sons aigus. Ou ne tarde pas ainsi d'apercevoir la production accidentelle, dont l'examen attentif fera ensuite connaître la forme, le volume, le

7i0 pathologie: et thérapeutique spéciales. — LAETKX.

faire connaître une cause quelconque. Lewin cite, sans raisons suflisantes, les fièvres éruptives et les irritatioDS mécaniques. C'est à tort aussi que l'on a rangé les ulcérations parmi les causes, car les bourgeons charnus et les végétations des inflammations spécifiques ne peuvent jamais s'organiser eu polypes.

Les principaux symptômes sont des troubles fonctionnels de la respiration et de la phonation. La respiration gênée, la dyspnée et même l'asphyxie surviennent, si le polype par son volume ou par sa position entrave le libre accès de Tair, De petits polypes ne gênent pas la respiration ; de gros polypes, situés sur la paroi latérale, au-dessus ou au-dessous des replis inférieurs, peuvent ne pas rétrécir Touverlure glottique. Cependant, s'il se déclare une laryngite aiguë et que le polype tuméfié participe à l'inflammation, il peut survenir des accès spasmodiques de dyspnée; il en est de même dans les mouvements précipités, dans les eflbrls de la voix, etc., ou lors que la position de la tête fait tomber le polype sur la glotte, ou lorsqu'un polype pédicule est accidentellement encla\' entre les lèvres vocales, ou lorsque des débris de tumeurs mmollis tombent dans la trachée, etc. Ces accès sont plus fréquents la nuit que le jour, plus faciles à se produire chez l-< enfants, à cause del'étroitesse de l'espace interaryténoïdiei], que chez les adultes. L'expiration est en général lacile, a moins que le polype sous-glottique ne soit chassé verslaglotu. l'inspiration est difficile et parfois accompagnée, si le p(A\\'^ est volumineux, d'un bruit particulier, analogue au corna^r des chevaux, qui s'entend ])ar rauscultation dans toute la poitrine et ({ui masque souvent le bruit de soupape. pro<iuit par de petits ))olypes pédicules.

La phonation est toujours altérée dans son intensiiê, n. tonalité ou son timbre, parce que les vibrations des repli? inférieurs sont toujours troublées et généralement d'auiacî

imposer (pi. IV, fig. 1) ; mtûs elle se distingue d'un polype par la coloration et répaisseiir, presque identiques à celles de la muqueuse voisine et par sa continuité. On ne peut non plus considérer comme polypes les indurations papillaires et autres (p. 7S2) ; mais dans ces deux cas, l'erreur du diagnostic n'aurait pas d'influence sur la thérapeutique, parce qu'on ne peut que faire une cautérisation ; persocme ne songerait à une opération sanglante. Il n'en est plus de même loi'squ'on croit à l'existence de polypes en voyant des bourgeons charnus, des végétations ou les bords épaissis d'ulcérations. L'erreur du diagnostic engagerait le médecin à faire une de ces opérations, dont nous allons parler tout à l'heure et qui pourrait être quelquefois fort nuisible» En effet, ces bourgeons, ces végétations, etc., ne se produisent que dans les laryngites paraplasiques ; or, quel résultat une opération sanglante peut-elle alors amener ? L'incision, l'arrachement, etc., des végétations primordiales (p. 672) ou des végétations consécutives dans la laryngite tuberculeuse, ne peuvent que hfiter la marche de la maladie. Dans la laryngite syphilitique, le traitement général suffit pour faire disparaître les végétations accidentelles; aubesoin, la guérison peut être accélérée, dans quelques cas, sans instiniment tranchant, par des cautérisations. Dans la laryngite cancéreuse, il ne s agit pas plus de polype que dans toute autre affection cancéreuse, et l'extirpation partielle est au moins une opération inutile. Des remarques analogues s'appliquent aux végétations et bourgeons qui se produisent dans les autres laryngites spécifiques ; porter un diagnostic du polype dans ces cas, est une erreur non-seulement scientifique, mais aussi thérapeutique.

On peut admettre, comme couiplication, l'existence préalable d'un polype chez un malade atteint consécutivement d'une laryngite paraplasique (p. 699). Nous avons vu un

7ii PATHOLOCIK F.T THÉRAPEUTIQUE SPE<:lALES. — UBYSX. polype iiiuqiienx cher uit syphilitique (fig, 145) cl qui n'a pas été iitodilié par le traitement interne.

Le DEnoT est incerlâin, puisque la ciuse i laquelle les malades attribuent l'origine de l'affection est contestable. Ij HAncfiE est lente pour les fibromes et les polypea muqtieus, et peut môme s'arrêter à un moment donné ; elle est progressive et rapide pour le papillome, La guéri son spontanée, pai- rejet partiel ou

Ftg. lia. — Poljpe muqnciiï total, est UnC TEUMINAISON CSCessi-

ch« un >;[.ii>ii[ique f). vemetit rare ; elle n'a été Consignée que pour quelques papîllomes, dont des parcelles peuvent se détacher, lorsqu'ils deviennent friables. Tous les autres polypes ne "guérissent pas spontanément et sont permanents. Le pboostic varie suivant la n al lire, le volume, le siège, etc.. du polype; il est grave pour l'existence lorsque la respiration est très-gènée, b marche du polype envahissante ou lorsque des paicelles détachées peuvent tomber dans la trachée. Les troubles de la phonation ne compromettent pas la vie, mais ne disparaissent jamais spouLanément. Le retour à l'étal DomLil ou à peu près normal ne peut être obtenu que par le traitement local. La reproduction du polype est surtout à craindre pour les papi Homes; elle n'a guère heu pour les fibromes.

Depuis que Czerniacka publié {Gaz.hebdom. de Vienne. H janvier 1Sà9) la première observation laryngoscopiqiic d'un polype, iln'y a pasdelaryngoscopisie qui n'ait eu occasion d'en voir plusieurs dans le courant de sa carrière. Aussi la FRÉQUENCE des polypes, reconnus pendant la vie, est-elle actuellement plus considérable que précédemment, parce

aiui|UMii II l'iDglo aniérkur.

":HjF

cfu*ils ont été confondus avec des aphonies nerveuses ou des laryngites chroniques. Mais il y a loin de cette fréquence relative à celle prônée par quelques spécialistes qui, par un diagnostic erroné ou des motifs extra-scientifiques, prétendent avoir vu des polypes par centaines. Une statistique exacte et surtout honnête manque encore complètement.

Le TRAITEMENT cousiste dans la destruction chimique ou mécanique du polype, par la voie artificielle ou naturelle. Nous rappelons pour mémoire seulement la trachéotomie, comme opération d'urgence, en cas d'asphyxie.

A . La destruction par les voies artificielles se fait par la section de toutes les parties du larynx et de quelques anneaux de la trachée ou de Tune ou de Fautre région seulement (thyroïde, avec ou sans la membrane thyro-hyoïdienne ou crico-lhyroïdienne; cricoïde et trachée ou ligament cricothyroïdien ; membrane thyro-hyoïdienne), suivant le siège du polype, reconnu par le laryngoscope. Dès que la possibilité est donnée d'atteindre ainsi directement le polype, on Texcise et puis on cautérise le point d'implantation avec du nitrate acide de mercure, de Tacide chromique, etc.

B, La destruction par les voies naturelles se fait avec des instruments introduits dans la cavité laryngée, d'après les règles générales exposées précédemment (78(5), et dont la construction varie suivant que l'on doit opérer par cautérisation, incision, excision, écrasement, etc.

a. Les porte-caustiques (810), maniés comme pour la cautérisation, sont employés avec avantage dans la destruclion de petits fibromes sessiles. L'insudlation ou l'injection ne rendent aucun service, à moins que les prétendus polypes ne soient que des bourgeons charnus.

b. V incision se fait avec des lames découvertes (fig. 14t5), ou mieux avec des lames cachées et mises à nu, par l'abaisse-

7d6 PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE SPÉCULES. — LARYNX.

ment d'une pédale ou par pression, lorsque rextrémité de rinstrument touche le polype. Tels sont notre scarificateur (fig. 110, E, F), le polypotome de Bruns ou d'autres (fig. 147), etc. Ces instruments ne sont applicables qn'anx petits

Fig. 1A6. — Polypotomes découverts, modèle Leiter (*).

Fia. 147. — Polypotomes, modèle Leiter (**).

polypes sessiles ou ayant un pédicule large et qui offrent une certaine résistance; ils tombent et se flétrissent si l'incision ne les a pas complètement détachés, surtout si ce sont

(*) a, lame à deux tranchants ; b, lame dont le tranchant est du côté interne ; c, le tranchaot est du côté externe,

(**; i. lame cacliée, à deux tranchants. 2, guillotine (a, lame; b, sa (^tne). — a, manche perforé; b, anneau mobile; cr, anneaux fixes ; </, vis qui fixe la tipe ; r, vis pour fixer la çaîno, — L'instrument agit par la pression, en poussant la tige en avant.

D'autres symptômes se présentent encore, mais ils sont inconstants etinsigniCmnis.Lexpecloration de mucosités a lieu quelquefois, par suite d'une pharyngite ou laryngite concomitantes. La toux est tout à fait accidentelle. 11 n'y a pas de douleur; mais, en dehors de la gêne respiratoire, des polypes volumineux produisent quelquefois la sensation d'un corps étranger. La dyspnée prolongée et l'asphyxie déterminent dans la santé générale les phénomènes morbides bien connus.

Je ne m'arrêterai pas au diagnostic, fait d'après les troubles fonctionnels, avant l'application du laryngoscope. L'ensemble de tous ces symptômes présentait si peu de certitude que l'expuition de quelques parcelles du polype était, d'après Ehrmann, le seul signe certain de l'existence d'un polype. On pouvait encore y ajouter l'exploration par le doigt, lorsque le polype est implanté très-haut, au niveau de l'épiglotte ou dans le vestibule de la glotte ; c'est au surplus un moyen d'investigation bien restreint, auquel on peut encore actuellement avoir recours, surtout chez les enfants. Cependant, c'est l'examen laryngoscopique seul qui permet d'affirmer positivement l'existence d'un polype ; dans un grand nombre de cas, le diagnostic est très-facile et le polype se présente à première vue ; d'autres fois il peut être caché, dans les ventricules de Morgagni, par exemple, ou retomber lorsqu'il est pédicule et siège sur les lèvres vocales, dans la cavité sous-glottique. On fait faire alors au malade des expirations forcées ou on l'engage à émettre des sons aigus. On ne tarde pas ainsi d'apercevoir la production accidentelle, dont l'examen attentif fera ensuite connaître la forme, le volume, le

742 PATHOLOGIE ET THÉRAPEDTiQOE SPÉCIALES. — LARYNX.

siège, la nature, etc. Dans cet examen on peut s'aider d*ane sonde pour reconnaître la consistance et la mobilité du polype ; dans ce but on introduit, tandis que l'on tient le miroir de la main gauche, une sonde élastique dans le larynx et Ton explore par le toucher, la compression et le déplacement, quelques-uns des caractères anatomiques du polype. Bruns insiste sur ce moyen d'investigation, conseillé par Gzermak, et à l'aide duquel on habitue le malade à Tintrodaction des instruments.

Il serait inutile d'insister sur le diagnostic différentiel fort hypothétique d'autres affections qui pourraient être confondues, sansexaiiien laryngoscopique, avec des polypes. Ce qu'il importe, c'est de ne pas faire le diagnostic laryngoscopique d'un polype là où il n'en existe point. Malheureusement, c'est pénible à consigûer ici, mais je le dois dans l'intérêt de la science et de la vérité, le charlatanisme et l'ignorance se sont emparés de ces affections pour faire briller comme spécialiste distingué pour les affections laryngées le premier élève venu, qui savait arracher une végétation quelconque, mais qui serait incapable de soigner touie autre laryngite. Or, pour arriver à ce résuluit, il fallait trouver des polypes ou du moins un boursouflement, une niintfaction quelconque que Ton pouvait détruire, à tort ou a raison, bien souvent i\ tort. Cet abus et cette confusion sont aussi regrettables au point de vue scientifique que thérapeutique, et peuvent être évités par une notion exacte de Taltrration pathologique.

En effet, nous avons dit (p. 736) que les polypes étaient (les hypertrophies circonscrites dans un tissu sain : il lac: donc rejeter du cadre nosologique des polypes les luméfatlions étendues qui résultent d'une laryngite ci)ronique; ic . la confusion ne peut guèi^e avoir lieu. Cependant une |V'rtion de la naïqueuse relâchée, formant prolapsus, pourrait en

POLYPES. 7d3

imposer (pi. IV, fig. 1) ; mais elle se distingue d'un polype par la coloration et Tépaissenr, presque identiques à celles de la muqueuse voisine et par sa continuité. On ne peut non plus considérer comme polypes les indurations papillaires et autrea (p. 7S2) ; mais dans ces deux cas, Terreur du diagnostic n'aurait pas d'influence sur la thérapeutique, parce qu'on ne peut que faire une cautérisation ; persoime ne songerait à une opération sanglante. 11 n'en est plus de même lorsqu'on croit à l'existence de polypes en voyant des bourgeons charnus, des végétations ou les bords épaissis d'ulcérations. L'erreur du diagnostic engagerait le médecin à faire une de ces opérations, dont nous allons parler tout à l'heure et qui pourrait êti'e quelquefois fort nuisible.. En effet, ces bourgeons, ces végétations, etc., ne se produisent que dans les laryngites paraplasiques ; or, quel résultat une opération sanglante peut-elle alors amener ? L'incision, l'arrachement, etc., des végétations primordiales (p. 672) ou des végétations conséciitives dans la laryngite tuberculeuse, ne peuvent que hflter la marche de la maladie. Dans la laryngite syphilitique, le traitement général suffit pour faire disparaître les végétations accidentelles ; au besoin, la guérison peut être accélérée, dans quelques cas, sans instrument tranchant, pai- des cautérisations. Dans la laryngite cancéreuse, il ne s'agit pas plus de polype que dans toute autre affection cancéreuse, et l'extirpation partielle est au moins une opération inutile. Des remarques analogues s'appliquent aux végétations et bourgeons qui se produisent dans les autres laryngites spécifiques ; porter un diagnostic du polype dans ces cas, est une erreur non-seulement scientifique, mais aussi thérapeutique.

On peut admettre, comme complication, l'existence préalable d'un polype chez un malade atteint consécutivement d'une laryngite paraplasique (p. 699). Nous avons vu un

IH PATHOLOGIE ET THËftAPEUTIQUB SPECIALES. — URYHX.

polype muqiieux chez un syphilitique, (fig. 145) et qui n'a pas été modifié par le traitement interne.

Le déhut est incertain, puisque la cause à laquelle les malades attribuent l'oi'igine de l'aflectioD est contestable. La MAncHE p.st lente pour les fibromes et les polypes muqueux, et peut même s'arrêter 4 un niomeot donné ; elle est progressive et rapide pour le papillorae. La guérison spontanée, par rejet partiel ou

Fie. i 15. — Polype muqueux total, CSt une TEBUINAISOI» exCCSSÏ-

ehM un tvphiiiiique (•). vement rare; elle n'a été Consignée que pour quelques papîllomes, dont des parcelles peuvent se détacher, lorsqu'ils devienneoi friables. Tous les autres polypes ne 'guérissent pas spooUnément et sont permanents. Le pronostic varie suivant la nature, le volume, le siège, etc., du polype; il est grave pour l'existence lorsque la respiration est très-fi^née, b marche du polype envahissante ou lorsque des parcelledéiacliéos peuvent loiiiber dans la trachée. Les trouble? de la plionalion ne compromeltent pas la vie, mais noiii— parais'^ent jamais spontanéinent. Le relour à l'état noniial on à peu près normal ne peut être oblenu que par le traitement local, La reproduction du polype est surtout à craindn' pour lespapillomes; elle n'aguère lieu pour les fibrome-.

Depuis que Czerniacka publié {Gaz. hebihm, île Vifiiw. S janvier IS.ii)) la première ol)servalion laiyu|;ojco|ii(]i,> d'un polype, il n'y a pas de lai^ynjioscopisle qui n'ait eu "iwsion d'en vnîr plusieurs dans le courant de sa carrière. Aii*la tnKQiEKCE des polype.*, reconnus pendant la ^le. e>t-e!!-' actuel lenieut plus considérable que |)récèdeiiiuient, p.->r''

cpi'ils ont été confondus avec des aphonies nerveuses ou des laryngites chroniques. Mais il y a loin de cette fréquence relative à celle prônée par quelques spécialistes qui, par un diagnostic erroné ou des nwtifs extra-scientifiques, prétendent avoir vu des polypes par centaines. Une statistique exacte et surtout honnête manque encore complètement.

Le TRAITEMENT cousiste dans la destruction chimique ou mécanique du polype, par la voie artificielle ou naturelle. Nous rappelons pour mémoire seulement la trachéo^.omie, comme opération d'urgence, en cas d'asphyxie.

A . La destruction par les voies artificielles se fait par la section de toutes les parties du larynx et de quelques anneaux de la trachée ou de Tune ou de Tautre région seulement (thyroïde, avec ou sans la membrane thyro-hyoïdienne ou crico-lhyroïdienne; cricoïde et trachée ou ligament cricothyroïdien ; membrane thyro-hyoïdienne), suivant le siège du polype, reconnu par le laryngoscope. Dès que la possibilité est donnée d'atteindre ainsi directement le polype, on Texcise et puis on cautérise le point d'implantation avec du nitrate acide de mercure, de Tacide chromique, etc.

B, La destruction par les voies natw^elles se fait avec des instruments introduits dans la cavité laryngée, d'après les règles générales exposées précédemment (786), et dont la construction varie suivant que l'on doit opérer par cautérisation, incision, excision, écrasement, etc.

a. Les porte-caustiques (810), maniés comme pour la cautérisation, sontemployés avec avantage dans la destruction de petits fibromes sessiles. L'insudlation ou l'injection ne rendent aucun service, à moins que les prétendus polypes ne soient que des bourgeons charnus.

b. U incision se fait avec des lames découvertes (fig. 14t^), ou mieux avec des lames cachées et mises à nu, par l'abaisse-

ment d'une pédale ou par pi*ession, lorsque l'extrémité de l'instrument touche le polype. Tels sont notre scarificateur (fig. 110, E, F), le polypotome de Bruns ou d'autres (fig. 147), etc. Ces instruments ne sont applicables qu'aux petits

Fie. 1:56. —Polypolomesdccouverls, Fie. 147. — Polypotomcs, moJrl? modèle Leiler (*). Leilcr (*•).

polypes sessiles ou ayant un pédicule large et qui offren: une certaine résistance; ils tombent et se flétrissent si Tincision ne les a pas complètement détachés, surtout si ce soiii

(*) n, lame à «louv Iranchanls ; /•, lame <Ionl le IranchanI est Hu cûlé interne ; r, k trxkrli^esl «lu rote «Atonie.

(" > i- l.mx' caclii'c, à deux Irancliants, £, piilloline (a, lame; 6, -ta (raitve). -i, m«*V

perforé ; A, aiiiieaii jijohih ; . < , .iiinenu\ fixe» ; »/. vis i|ui fixe la ti;:e ; *•, \j^ j^mr ij^^t Lï p»> . — i.'iiislniiiieiit ajrit par la |>rfs*ioii. en poussant la ti;:e en avant.

des polypes muqueux. Les opérations les plus remarquables et les plus élégantes ont été faites par Bruns ; elles sont très-difficiles à exécuter et peuvent être remplacées par la

FiG. 148. — Polypolomc Trélat (*).

cautérisation. L'incision peut être encore utile pour diviser de grands polypes, dont les portions peuvent ensuite être écrasées ou arrachées avec plus de facilité.

(•) 1, vu Jan» son ensemble; 2, |>orlion lerminale fermce ; a, pince; H, nnneau; 3, porlion terminale, aptv* nvoir fnll l.i section ; c, laine.

7&8 PATHOLOGIl!: ET THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALES. — URTNX.

C. On a proposé tout d abord pour Y excision des ciseaux recourbés (fig. 152) ; mais leur emploi peut exposer le malade à des accidents sérieux; aussi leur usage ne s* est- il pas propagé. Trélat a fait construire un instrument (fig. 148)

Fig. l'iO. — Polypotoiiie, module Tic. 150. — PoUpolome* et pii f' Malhieu (*). à polype, modèles Leilcr (" .

qui fonctionne comme une paire de ciseaux ; la partie ttrminale est munie d'un anneau (/y) dans le genre d'un ion- lotome et d'une pince de la forme d'une serre-fine f.l i. •].'

(*} A. lame; 1{, .'iiiin au (r.ip;iui ; C, fourtlic (m linnicooii qui >ai>it le po!v|M- [• - ^^V F, |>«'(lal«'.

("i I, Ciiill >' mr : </, umiK lit' f\ liu II ii|iic ; '/. aiui au ni<»ltil«' ; c. aiiiir.iiix fi\. <. ' \., - • (laii> la laiimii' tlu iiiaiulii' , /. tiiltc <i.iii> l«''|url mi fiM', par la \i> y, \.\ j;ain«- K. jt — i, itiiir»' ,1 nrrarftcuitnt : »r, pairie qui reuij.lace la ;:aine fi dans lo ni.incho /•. û^c '• -. par lieux niiM'" en forme do ruillers traiiclianle-, munie* à l'iutciietir do jMiiut^ [■«■*ir •* « • |u»In|>o — 3, pinre linrr^u lu mmi : «, caiiio; '<, mor> — i, piiicr' d '< riT.rwr ,; . j: lenuiiiéo par un niors; '-, lijr'' lerniiru'*- ô^'aloiiieiil par un inor< — Ce> in>ti\iniont<^ in-ir> t%%-^ par la traction.

J>OLYPES. 749

saisit le polype et le maintient, pendant que la lame (C) en fait la section. Cet instrument aurait été pratique, si Ton avait réussi à faire tourner la lame dans tous les sens. L'instrument de Mathieu, connu sous le nom de guillotine ^ est une espèce de tonsillotome (fig. 149); pour armer rinslrument, on pousse la rondelle Z>, jusqu'à ce que la lame ^4 soit parallèle au point d'appui B^ où elle est maintenue par un point d'arrêt. En appuyant sur la pédale E^ la lame est repoussée vivement en arrière par un ressort. Un autre instrument du même fabricant se termine par une plaque double; les deux plaques sont percées de trous multiples, possédant chacun une petite lame. Leiter a modifié la guillotine de Mathieu, d'après les conseils de Turck, en faisant glisser la lame enlre un double anneau d'appui ; le déplacement de la lame se fait par traction (fig. 150, 1) ou par pression (fig. 147, 2).

d. Les instruments destinés à pincer, puis à arracher les polypes peuvent avoir la forme de ciseaux (fig. 151, 152, 153); la surface interne des mors est rongeuse ou taillée en lime et garnie quelquefois de pointes acérées pour saisir le polype détaché; la forme et les dimensions des mors sont variables.

Une tige munie de mors et mobile dans une gaîne peut également faire office de pince d'arrachement par la traction ou par la pression (d'après le système de la fig. 147), ou par une pédale à bascule (voy. fig. 110). Les mors écartés sont rapprochés, par l'un de ces mécanismes, pour saisir le polype et l'arracher partiellement ou totalement. La tige étant mobile autour de son axe dans la gaîne, on peut aussi arracher par une légère torsion»

e. On peut aussi faire Vécrasement^ suivi ou non del'arrachemeni. La gaîne se termine par un mors, contre lequel vient se presser le mors fixé à la tige (fig. 150, 4). Dans l'écraseur de Mathieu, qui est une pince à mors parallèles,

750 PATHOUtClE ET THKRAPEDTIQIIE PECULES. — LARVNI. on peut changera voloDtéremptacement de3mors(fig. 15â). (. On a appliqué également des serre-nœuds pour arracher par étranglement. I^e mécanisme est le même que pour

Fio 151,— Pinceà Fie. 152. — Aulre modMe, Fio. 153. — Piaca i poljp«,M.lhieuC). Malhieu (••). poljpe ("').

les ÎDSlrumenta galvanocausUques (fig. 136, A) . Leiler fait glisser l'anse entre deux anneaux d'appui (fig. 155); l'anse libre se déforme et se déplace trop facilement, de sorte qu'il est quelquefois impossible de smsir le polyiw.

■irrH. qni irlicnt ttméK la

C) A. «iinre qui i«™«l l'ic bnnch».

{••) HiKti m tome de ciseau .1» cisaui (polile fipirc i dnulc

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-KnieiiHUj.b™ichMBi U recourbé!, dont lus mors iid>9 ipio l'eilràoilc articd

oréqa^on «.ïM la ciseiui.