ULCÉRATION. ABCÈS

correspondante d'une lèvre vocale, détermine des troubles de la phonation.

Les détails que nous venons de donner permettent d'établir facilement le diagnostic différentiel entre Tabcès primitif aigu et Tabcès secondaire, chronique par la marche, la durée, l'aspect laryngoscopique, les symptômes concomitants. 11 est plus difficile d'affu-mer, dans un certain nombre de cas, s'il s'agit d'une ulcération ou d'un abcès secondaire qui s'est ouvert. Nous avons déjà indiqué les caractères anatomiques : mais l.i tuméfaction des parties voisines peut rendre fort difficile et incomplet l'examen laryngoscopique. La douleur provoquée par la pression indique plutôt un abcès secondaire. Celui-ci, s'il est situé dans le cartilage thyroïde, peut se recoimaître quelquefois par la fluctuation.

La CAUSE de l'ulcération ou de l'abcès secondaire est toujours une laryngite spécifique. Je ne puis admetti'e l'existence de l'ulcération catarrhale; je n'en ai jamais vu et je ne trouve nulle part, chez les auteurs, des observations irréfutables. Sur cinq cas, rapportés parTurck, un est relatif à une femme tuberculeuse (p. 157) ; un autre concerne un malade affecté depuis trois ans de tuméfaction des glandes sous-maxillaires (p. 285) ; un des malades a la voix habituellement couverte; les dessins de deux autres malades n'indiquent nullement des ulcérations. Celles-ci peuvent être simulées par une sécrétion muco-purulente, visqueuse, adhérente sur un pf)int inflammé de la moqueuse : aussi, avant de se prononcer, est-il prudent de faire nettoyer par le gargarisme, l'expnition, etc., la cavité laryngée et de l'examiner à plusieurs reprises. Dans l'inflammation catarrhale, il peut exister tout au plus des érosions, c'est-à-dire des pertes de l'épithélium enlevé par la sécrétion abondante qui, en fait, n'est qu'une prohfération rapide de l'épithélium de la muqueuse et des

glandules. 11 est presque inutile d'ajouter que ces érosions ne peuvent laisser de traces cicatricielles.

Des causes traumatiques ou chimiques peuvent détenniner des eschares plus ou moins profondes.

On a voulu voir dans le décubitus et dans le frottement pendant la phonation la cause déterminante : mais le siège si variable des ulcérations et des abcès réfute .cette explication.

La MARCHE des ulcérations et des abcès secondaires est lente, insidieuse et progressive, avec grande tendance de se propager sur le pharynx ou dans la trachée.

Le TRAITEMENT local a été déjà indiqué (art. i) ; il sera surtout palliatif, par le badigeonnage avec de la glycérine, de riiuile d'olive, une solution gommeuse, etc. ; l'application des narcotiques est très-douloureuse ; Gibb conseille le bromure d'ammonium. Dans les cas de larjngosténose par tuméfaction, Turck a cautérisé avec une solution de nitrate d'argent au huitième. Dans les abcès secondaires, la trachéotomie est souvent l'unique ressource; cependant dans les affections syphilitiques, on peut, avec Lallemand, pour donner au traitement général le temps d'agir, placer une sonde, de demi-heure en demi-heure, dans le larynx pour faciliter la respiration.

G. — Périchondrite. Ghondrite. Nécrose.

En parlant des abcès secondaires, dans le paragraphe précédent, nous avons dit qu'ils étaient dus fréquemment à la nécrose des cartilages. Cette nécrose (519, 537) est la conséquence de la périchondrite ou delachondritequi, elle-même, peut se déclarer d'emblée ou être consécutive à la suppuration du tissu cellulaire sous-muqueux. Son anatomie pathologique a été décrite pour la première fois par Albers. A la

PÉRICHONDRITE. CHONDRITE. NÉCROSE. 729

suite de rinflammation, il survient la suppuration, le décollement du périchondre et sa déchirure ; le pus fuse au loin et produit des abcès; le cartilage se carie; quelquefois, il a été préalablement ossifié ou il s'est incrusté de sels calcaires et, dans ce cas, se déclare une véritable nécroée, qui ramollit et morcelle le cartilage, détermine des pustules, l'œdème, l'emphysème cutané, etc.

Tous les cartilages du larynx peuvent être le siège d'une nécrose. L'inflammation de l'un ou l'autre cartilage aryténoïde, de chaque portion du cricoïde ou du thyroïde peuvent se terminer par une suppuration avec nécrose (Dietrich, Friedreich) .

Les SYMPTOMES prédominants sont une altération de la voix, qui est rauque, couverte et souvent, mais non pas constamment, aphone; l'inspiration est soufflante; il y a oppression qui va jusqu'à la dyspnée. La pression exercée sur le larynx provoque une douleur plus ou moins vive. La toux est quelquefois très-prononcée. 11 existe aussi |fresque constamment de la dysphagie (voy. syphilis, tubercules). Si Tabcès s'est ouvert, les crachats purulents sont fétides.

Le DIAGNOSTIC offre des difficultés au début de la périchondrite, lorsque l'abcès secondaire n'ast pas encore développé. L'aspect et les symptômes sont à peu près ceux de la laryngite chronique et n'en diffèrent que par la douleur provoquée par la pression. Ce symj)tome est une forte présomption, mais n'autorise pas à lui tout seul d'établir le diagnostic. Aussi doit-on apprécier les symptômes généraux, concomitants, la marche, la durce de la maladie, etc. Les altérations elles-mêmes des cartilages, leur morcellement, amincissement, etc., échappent presque constamment pendant la vie à l'inspection, à cause des exsudats abondants qui les recouvrent, à cause de la tuméfaction des parties voisines,

etc. Uaffection du thyroïde et celle de la portion annulaire du cricoïde se reconnaissent quelquefois parlapalpation.

La CAUSE est une laryngite spécifique. Cependant on trouve quelques cas cités chez les auteurs, comme lerniinaison d'une laryngite inflammatoire ciiguë, déterminée par des refroidissements, des rhumastisnies, etc. Des doutes peuvent être élevés sur le diagnostic exact ; il s agit de savoir si, dans ces cas, d n*y a pas eu confusion soitavec un abcès primitif, soit avec un accident syphilitique.

La MARCHE est très-lente; la terminaison est souvent mortelle; cependant la guérison peut survenir, avec ou sans élimination des fragments du cartilage. Le traitement a été déjà indiqué précédemment (syphilis, tubercules, ulcération); s'il existe des fistules, on peut faire des injections avec le permanganate de potasse (au millième), avec une solution astringente, on peut cautériser, etc. Le plus souvent la dyspnée exige l'opération de la trachéotomie.

D. — Atrophie. Dégénérescences graisseuses.

J'ai signalé, dès l'année 18(51 {Gaz. des hâp,), chez les phymiques, l'atrophie de la lèvre vocale, du côté correspondant au poumon chargé de tubercules, au premier ou deuxième degré. Les caractères anatomiques sont la pâleur du repli supérieur et de la muqueuse voisine, la mobilité amoindrie du repli inférieur avec diminution de ses diamètres. Lewin (p. 389) décrit l'atrophie des replis inférieurs chez une femme syphilitique; Moura(Laryngosc. p. 193) et Turck (Kl. p. 203) ont vu les fibres musculaires remplacées par du tissu fibreux.

J'ai constaté, par l'autopsie, chez des phthisiques, la dégénérescence graisseuse des muscles intrinsèques (527) , que j'avais produite aussi chez des chiens par la section des

CICATRICES. MEMBRANES CICATRICIELLES. 731

récurrents (Arch. de médecine, 1854) et qui avait été signalée, dans^le larynx, sur des chevaux affectés decornage, par Gûnther, Gurlt et Hertwig.

Art. III. — Terminaisons hyperplasiques.

Les laryngites inflammatoires et les paraplasiques peuvent se terminer par des mélamorplioses hyperplasiques, d'où résultent des tissus transitoires ou des hypertrophies permanentes de Tun ou autre point circonscrit.

A. — Bourgeons charnus.

Les bourgeons charnus (54'2) occupent les bords des ulcérations; il ne faut pas les confondre avec les végétations, qui se produisent dans la syphilis et dans la tuberculeuse et qui s'ulcèrent consécutivement. Ces dernières se distinguent en général par leurs dimensions plus considérables et par leur surface plus unie. J'ai vu quelquefois chez des phyuiiques une petite végétation, située sur le bord d'une lèvre vocale s'adapter exactement dans l'échancrure ulcérée de la lèvre opposée.

B. — Cicatrices. Membranes cicatricielles.

Les ulcérations se terminent souvent par des cicatrices^ dont nous avons déjà décrit les caractères anatomiques (543). Les déformations qui en résultent occasionnent des troubles fonctionnels motives par leur siège. Les affections syphilitiques ont une grande tendance h. la cicatrisation : celle-ci a été rarement observée, si toutefois elle existe, dans les laryngites tuberculeuse et cancéreuse. 11 en résulte des adhérences (5/i5), qui peuvent se former dans toutes les ré-

gions des organes jxharyngo-laryngées; elles sont le pins redoutable aux lèvres vocales, à cause de la laryngosténose consécutive. Il peut également se développer une membrane par extension permanente de la cicatrice. Ces terminaisons n'ont été vues jusqu'à présent que dans la syphilis, à l'occasion de laquelle nous les avons déjà décrites et à la suite de plaies. Turck (Klin., p. 293) décrit une membrane analogue, saillante sous la lèvre vocale droite, chez une fille âgée de dix-neuf ans et qui n'aurait pas eu d'antécédents syphilitiques.

G. — Laryngite plastique. Sclérose. Ankylose.

La tuméfaction de la muqueuse laryngée ou des tissus sous-jacents peut se terminer par un épaississement permanent, quiest dûsoit à un exsudât fibreux (pseudoplastique, 511) qui n'a pas été résorbé, soit à l'hypertrophie (521) du tissu connectif, d'où résulte la sclérose {induration), L' exsudât fibreux peut subir finalement la métamorphose fibrillaire (536) et le nouveau tissu cellulaire peut aussi s'atrophier, se rétracter comme la cicatrice (5/i3) et entraîner l'atrophie des tissus voisins (voy. art. ii, D). Les tissus aiusi indurés forment des callosités ; la muqueuse présente, par suite de cette métamorphose, quelquefois des indurations papillaires signalées pour la première fois par Foerster, ou même des excroissances circonscrites, polypoïdes, comme dans le trachome. 11 est' impossible de distinguer sur le vivant, à laquelle des deux causes en umérées est due l'induration ; les caractères anatomiques et les troubles fonctionnels sont identiques dans les deux cas. Mais il n'en résulte aucun inconvénient pour la pratique, le traitement étant aussi identique.

J'ai appelé dans mes cours cette affection laryngite plas-

URYNGITIi: PLASTIQUE. SCLÉROSE, ANKYLOSE. 733

tique ; elle peut être la terminaison de toute laryngite inflammatoire chronique, primaire ou secondaire, et aussi de quelques laryngites spécifiques; ainsi, il y a quelquefois sclérose au pourtour des ulcérations. La forme de Tépiglotte en fer à cheval est due au retrait des fibres ou fibrilles.

Les symptômes, que j'ai décrits en détail {Gaz, des hôp. 186*2), sont les mêmes que dans la laryngite parenchymateuse chronique, mais plus accentués, plus nettement circonscrits. L'induration est générale, uni-latérale ou le plus souvent partielle, limitée à quelques points.

h'ankylose des cartilages aryténoïdes, sur laquelle j'ai appelé l'attention des observateurs, dans l'article cité, mérite une mention toute particulière. Par suite de métamorphoses, probablement analogues à celles qui produisent ailleurs l'induration, l'aryténoïde droit ou gauche devient immobile sur la face articulaire du cricoïde. La lèvre vocale (orrespondante reste alors également immobile ; elle sera déviée en dehors, si Tankylose s'est opérée sur la portion inférieure de la surface articulaire; dans le cas opposé, la lèvre reste fixe sur la fig. 14i. — Ankyiosc des ligne médiane de l'ouverture glot- "yi^'n<>ïJ««-

tique. Les mouvements de l'aryténoïde opposé s' exercentlibrement, l'inaction des muscles antagonistes leur imprime même quelquefois un certain cachet d'irrégularité, de sautillement. Il arrive aussi parfois que, pendant la phonation, l'aryténoïde mobile se presse derrière ou au-devant deTaryténoïdeankylosé (fig. lâl). Il va sans dire que dans ces cas la direction de l'ouverture glottique est déviée. La voix est couverte, rauque, plus faible et plus grave : mais au moindre effort,

(•) rt, cartilage arjtenoidfi gaiirhc, ankvloM! ; 6, cartilage aryténoide droit, mobile ; c, lèvre vtKilc gauche ; d, lèvre vocale droite.

iZà PATHOLOGIE ET TUÉRAPEtlTIQUE SPÉCIALES. — LARYNX.

la tonalité change et les malades parlent avec la voix de tête (p. 662). Il importe de distinguer Tankylose d'avec Timmobilité consécutive à Fanévrysme de Taorte ou à la paralysie (chap. IV, art. ji).

Le PRONOSTIC de la laryngite plastique est grave : si Tbypertrophie est diffuse et générale, les troubles de la respiration peuvent compromettre l'existence. Il n'en est plus ainsi lorsque Thypertrophie est partielle et circonscrite; mais les qualités normales de la voix peuvent être à tout jamais perdues. Le traitement doit avoir pour but la résorption de Texsudat fibrillaire ou du tissu cellulaire rétracté, induré. Les cautérisations atteignent le mieux ce bnt et ont d'autant plus de chance de réussite, que l'induration est moins ancienne et moins parfaite.

D. — Laryngite glandulaire. Laryngite granuleuse.

La laryngite inflammatoire peut se terminer, lorsque la glande ary ténoïde a été vivement affectée, par l'hypertrophie de cette glande, caractérisée par l'augmentation du volume, la dilatation du conduit, la prolifération exagérée de Tépithélium et l'oblitération consécutive de l'orifice; mais la glande ne s'ulcère jamais, quoi qu'en disent quelques auteurs. On constate cette hypertrophie aussi quelquefois dans les laryngites syphilitique et tuberculeuse ; l'ulcération qui peut alors survenir est la conséquence de l'inflammation spécifique.

J'appelle Imi/ngite glanduleuse^ l'affection déterminée par l'hypertrophie de l'amas des glandules aryténoïdiennes. Toutes les autres glandules isolées peuvent aussi devenir hypertrophiques, et donner naissance à des polypes muqueux (548) ; mais une hypertrophie généralisée, analogue à ce que nous voyons dans la pharyngite glanduleuse, n'existe pas ;