MANIEMENT. — LE MALADE

par voie directe ou par réflexion. Nous çlécrîrons ici la marche générale, en adoptant pour type 1* éclairage obtenu par la lumière réfléchie d'une lampe pourvue d*un appareil de concentration ; c'est le mode qui nous a paru constamment et dans toutes les circonstances le plus commode et que nous avons adopté dès le commencement de notre pratique laryngoscopique. Au surplus, les podifications exigées par les modes d'éclairage seront exposées.

Article I. — Le malade.

102. Le malade peut, au besoin, être examiné à toute heure de la journée. Cependant, en général, il faut choisir, surtout chez les personnes qui ne sont pas encore habituées à l'application du laryngoscope, le moment où la digestion ne paisse créer des difficultés. En effet, le chatouillement de l'arrière-gorge peut produire des nausées et déterminer des vomituritions et même des vomissements. On choisira par coQ^quent un moment éloigné des repas, lorsque la digestion est terminée, ou bien on fera l'examen à tout autre instant avant le repas.

103. La station peut être assise ou debout. Lorsque le malade est assis, on fait avantageusement usage d'un tabouret de piano pour donner la hauteur voulue à la tête du sujet examiné. A défaut d'un tabouret pareil, dont on se passe au surplus, d'autant plus volontiers, que généralement ils deviennent vacillants au bout de peu de temps, on emploie un coussin ou mieux un ou deux in*folio reliés, qui forment sur toute chaise un siège solide et horizontal.

La station verticale n'a pas besoin de tous ces préparatifs. Le malade s'appuie au mur, et peut, s'il est besoin, se baisser légèrement. Je donne depuis longtemps la préférence à la

it8 LARÏNCOt-LOHE. — URÏ>X.

statiou debout, parce que tous les mouvemenls sont plus libres et que l'on peut facilement varier, suivant que les circonstances l'exigent, la position du malade ou celle du médecin (ait. ii] ,

104. La position de la lête doit être telle que son plan médian soit la prolongation de celui du tronc. La tète ne doit, par conséquent, subir, à moins de conditions spéciales, aucun mouvement de rotation autour de l'axe longitudinal, ni d'inclinaison latérale sur l'une ou l'autre épaule. Si l'on ne suit pas ce précepte, on obtient des images assyniétriques qui troublent beaucoup les observateurs iiiexpérimenlés.

Tout en restantdans le plan médian, la tète doit être plus ou moius penchée en arriére, comme si le malade voulait examiner un objet placé de 8 à 12 centimètres au-dessus de la tête de l'observateur. Le degré de cette inclinaison en arrière dépend, non-seulement de la portion du larynx qii'on veut examiner, ainsi que nous le verrons en parlant de l'image laryngoscopique (1 35 et suiv. ) , mais aussi de la position de l'observateur et surtout de l'emplacement de la source lumineuse. Il nous suffira de faire remaïquer ici que l'inclinaison en arrière fait légèrement remonter la langue et l'os hyoïde; le palais devient plus vertical; le voile du palais s'éloigne de la paroi postérieure du pliaryx ; la glotte devient plus oblique, remonte, et sa portion postérieure s'avance ; enfin l'axe de la cavité pharyngo-buccale coïncide presque avec celui de la cavité sous-glottique : toutes circonstances favorables à l'examen en facilitant la pénétration de la lumière.

Pour maintenir la tète penchée en arrière, on a proposé divers procédés. Les uns veulent que l'observateur fixe la mâchoire inférieure du malade avec sa main gauche. Oe procédé n'est ni convenable, ni commode, car il prive le médecin de Tune de ses mains, et empêcherait, de cette

NANIEHEMT. — LV. MALADE. 119

manière, le maniement d'un instrument quelconque à )'ia' teneur du larynx. D'autres font intervenir un aide. D'autres eoûo proposent une chaise pourvue d'un support comme chez les pbotographea (fig. 33).

On peut éviter toutes ces complications, en conseillant au malade d'appuyer contre le mur sa tête, derrière laquelle OD peut placer, au besoin, un petit coussin. On obtient, de cette manière, un point d'appui stlide et i. toutes les hauteurs voulues, que le malade soit assis ou debout.

105. Le sujet examiné doit largement ouvrir la bouche (fig. 3A) , pour que la plus grande masse de lumière puisse péùétrer dans l'arrière-boucbe. Turck a conseillé de faire soulever la lèvre supérieure par un aide ou par le malade luimême : c'est inutile, parce que le retrait de la lèvre n'agrandit pas l'ouverture buccale, les mâchoires étant larç;ement écartées. Seulement, chez les hommes qui portent moustache, il est nécessaire de

■ faire rebrousser les poils qui pourraient gêner l'inspection,

106. Dèsque la bouche estouverte, on s'appliquera àobtenir l'aplatissement de la langue. Divers procédés ont été proposés dans ce but. On a conseillé de donner à la langue ta forme d'une gouttière (fig, 34); il n'y a guère que les chanteurs qui sont capables de suivre cette indication. Quand on n'a pas l'habitude de faire exécuter par la langue ces mouvements, on oe les imitera point instantanément en les voyant exécutés par une autre personne. Puis il ne suflitpasde donner- à la langue

Fie. 33. — Chaite d« photographe avec support pour la ilxalion de la Ûle.

laO UllïNliOSCOPIE. — LAIIVNX.

la forme d'une gouttière, il faul encore qu'elle avance, siiiou su racine l'eruie au lurynx l'accès de la lumière. Ce |)ruc<!'dé est irès-comniotJe pour l'autoscopie, mais peu pratique [wur

l'exaiuen des malades.

f\<.. M. ~- Uuuclie JargciiK i:' . i.<' splalie eu gouUit^n-

D'autres veulent aplatir la langue au moyen d'une spatule coudée, ou treillissée, ou courbée et concave. Turck a même fait construire une pince énorme, dont plua tard il a abandonné lui-même l'usage, Le mëuie auteur a proposé de déprimer lorienient le larynx, pour empêcher la langue de s'élever; procédé douloureux et qui a l'inconvénient d'éloigner au lieu de rapprocher la glotte. Les spatules sont en général gênantes, en rétrécissant l'espace buccal ; elles ont, en outre, besoin d'élre luaiiilenues par le malade, le plus souvent inliablle. ou par le médecin, rpii si' tmuve aJnsi privé de la libre tlisposttion de l'une de ses mains.

Stoerk est le premier qni ait proposé de faire projeter la langue en dehors de la cavité buccale et de ta maintenir au devant du menton. Ce procédé est maintenant généralement

NIHIBHEHT. — LE MALADE. 121

adopté par touS les obflervateurs; il a l'avantage d'entraîner en avant l'épigiotte, de l'éloigner du pharynx, et de mettre à découvert le vestibule glottique.

On maintient la langue devant le menton avec deux doigts enveloppés d'un linge (flg. 36), ou bien en enveloppant la

langue d'un linge et en la maintenant ensuite avec la main ([ig. 37). Cette dernière modification, que nous employons, empécbe la preiwion douloureuse qu'exerce le bord tranchant de l'arcade dentaire sur la face inférieure de la langue. Il est préférable de faire faire, par le malade lui-même, cette manipulation ; le médecda n'aura pas alors l'une de ses mains

122 LARYNGOSCOPIE. — LAETHX.

enchaînée. Le linge le mieux approprié à cet usage est le mouchoir du malade.

1 07. Dès que le malade a pris la position indiquée dans les paragraphes précédents, on règle sa respiration. Les in^ rations doivent être fréquentes, des espèces de soupirs plus amples que pendant la respiration tranquille, et se continuer pendant tout le temps de l'exploration, constamment à travers la bouche et jamais par le nez. La respiration se fera d* après le type abdominal.

Il y a plusieurs raisons qui rendent nécessaires ces profondes inspirations. Elles diminuent d'abord la sensibilité de l'arrière-gorge par Taspiration de l'air frais ; elles rendent moins gênantes, surtout aux personnes qui n'y sont pas habituées, la présence du laryngoscope : aussi les nouveaux malades qui cessent de respirer profondément et régulièrement, obligent-ils fréquemment le médecin d'interrompre l'examen, en accusant une gêne de respiration ou même des étouifements. Enfin, le profit le plus grand dans ces inspirations profondes consiste dans la position qu'elles donnent au voile du palais, dont nous allons nous occuper maintenant.

108. Pendant l'examen, le voile du palais^ et avec lui la luette^ doivent être soulevés .par le laryngoscope appliqué au-dessous. L'examen est donc facilité, si le voile du palais est soulevé par le malade lui-même, et qu'il offre, par conséquent, moins de résistance au laryngoscope. Les sujets qui ont l'habitude d'examiner le fond de leur gorge, comme, par exemple, les chanteurs, écartent facilement le voile et en nlême temps les piliers; d'autres personnes, aucmitraire, en voulant exécuter ces mouvements, contractent le voile et rapprochent les piliers, ce qui rend plus difficile la pose du laryngoscope. Aussi faut-il faire respirer ces personnes profondément par la bouche; le voile se soulève

MANIEMENT. — LE MÉDECIN. i23

alors; la respiration par le nez, au contraire, fait toucher le voile du pal^s par la base de la langue.

Le soulèvement est encore favorisé par le bâillement, et surtout par l'émission de certaines voyelles (109)/

109. Pendant l'examen (art. v), on fait émettre au malade certaines voyelles; cette émission a un double avantage : d'une part, elle contribue à aplatir la langue ; d'autre part, elle modifie largement la position du larynx.

Je trouve qu'on obtient la disposition la plus favorable en faisant émettre un son qui ressemble le plus à la diphthongne ae des Allemands, ou à Va anglais ou à Veh français, pourvu que l'émission se fasse avec le timbre clair. Le timbre sombre rétrécit la cavité buccale et rend l'examen, sinon impossible, du moins plus difficile. Aussi ne faut-il jamais faire émettre les voyelles a o\x u. La nécessité du timbre clair a fdt dire à quelques observateurs que la voyelle a était la plus favorable ; mais je ne saurais partager cet avis. La voyelle i soulève la langue et gêne l'inspection.

Une autre circonstance importante est le registre auquel appartient le son émis. Le registre dit de fausset ou de tète soulève Tépiglotte et facilite considérablement l'examen. Aussi faisons-nous émettre presque toujours, pour apercevoir d'un seul coup toute la glotte, la voyelle eh en voix de tète. Peu importe que chez les malades aphones ce son ne se produise pas ; la disposition du larynx voulant émettre ce son suffit pour l'examen.

On fait soutenir au malade l'émission de la voyelle pen« dant quelques secondes, puis on le fait respirer profondément et recommencer l'émission à plusieurs reprises.

Article II. — Le médecin.

110. Tandis que le malade a pris la position indiquée dans les paragraphes précédents, l'observateur, tout en sur-

in URYNGOSCOPIE. — LARYNX.

veillant (113) et en dirigeant le sujet qu'il doit examiner, règle sa propre position. Elle peut être également la station assise ou verticale, suivant celle prise parle malade. On peut aussi rester debout devant le malade assis, en s'inclinant suffisamment.

Dans tous les cas, l'observateur doit se trouver en face du sujet qu'il doit examiner, et placé de telle sorte que son plan médian coïncide avec celui du malade.

Le point important à régler ensuite, est la position de la tête à la distance (111) et à la hauteur '(112) voulues par rapport a celle du malade.

111. La distance de la tête est réglée par la vision distincte de l'observateur; les myopes doivent s'approcher plus que les presbytes. Elle varie aussi suivant le moment de l'exploration. Avant l'application du laryngoscope, le foyer de la lumière réfléchie tombe sur la luette, pendant l'application plus bas sur la glotte; aussi l'observateur doit-il alors se rapprocher.

112. La hauteur à laquelle se trouve la tête de l'observateur doit être telle, que sa vue puisse embrasser la plus grande partie de la cavité buccale et que son axe visuel tombe sur la luette. Suivant la direction du faisceau lumineux avec laquelle doit coïncider l'axe visuel, la tête doit être par conséquent plus ou moins élevée. Cependant la tête du malade étant toujours un peu penchée en arrière, il s'ensuit que la tête de l'observateur doit être un peu plus élevée, sinon les rayons renvoyés par le laryngoscope passeraient an-dessus de ses yeux.

Aussi faut-il choisir pour la station assise un si^e assez élevé. Je donne de beaucoup la préférence à la station verticale, qui permet à l'observateur d'avancer, de reculer, de hausser ou de baisser sa tête, suivant les exigences de l'examen ou les déplacements involootaires de la tète du

MANIEMENT. -. ÉaAIRAGE. 125

malade; on le fera d'une manière beaucoup plus facile et moins embarrassante que lorsqu'on est assis sur une chaise. 113. Dès que le médecin a pris une position convenable en face du malade, il s'occupera de l'éclairage, et puis de l'introduction du laryngoscope ; mais pendant tout le temps de l'exploration il surveillera continuellement le malade, il maintiendra sa position, réglera la respiration, la phonation, calmera ses appréhensions, s'il en est besoin, etc.

Article III. — Éclairage.

lli. Dès que l'observateur et le sujet ont pris chacun U position convenable, le premier doit diriger la lumière de façon à éclairer complètement l'arriëre-bouche du sujet. Faisons cependant remarquer qu'il est tout d'abord indispensable de bien connaître, suivant les circonstances dans lesquelles on se trouve, la direction du faisceau lumineux, avant de donner au malade la position exacte; sinon on le fatigue inutilement par la position artificielle qu'on lui donne, la tète penchée en arrière, la bouche ouverte, la langue projetée. Lorsqu'au contraire on connaît déjà, par les explorations précédentes, la direction des rayons, les positions relatives peuvent être prises avant l'éclairage.

Nous décrirons, ainsi que nous l'avons dit (101), Téclairage qui, à notre avis, est le plus complet et le plus pratique, à savoir, celui de la lumière artificielle réfléchie, pour nous occuper ensuite des autres procédés.

U va sans dire que des modifications innombrables peuvent être apportées par chacun, suivant ses convenances, modifications plus ou moins importantes et auxquelles quelques observateurs ont attaché une valeur exceptionnelle.

19S LiftYSCOSCOPIE. - - I.AKYNX.

Tout observateur a sa luanière d'opérer, et il n'a le droit de Ja faire prévaloir que lorsqu'il donne des raisons de la suptiriorité de son procédé.

116. Dans Yéclairatfe artificiel par re'/lexmt, la lampe munie de son appareil de concentration, ou toute autre source de lumière, doit se trouver à la droite du malade ; les rayons arrivent sur le réflecteur alors à la gauche de l'observateur, dont par conséquent la main droite, qui agit principalement, n'intercepte pas la lumière (ûg. 37), Cependant Voltolini conseille de placer la lampe à la droite, ce qui me parait plus gênant.

On règle ensuite, par l'emplacement de la lampe et du miroir réflecteur, la direction tlu faisceau lumineux. On tourne le pied de la lampe un peu à droite ou à gauche, de façon que tous les rayons se dirigent sur le miroir réflecteur, sans atteindre directement les yeux de l'observateur : sans cette précaution, la vue serait bientôt fatiguée. Puis on dirige le miroir réflecteur en l'inclinant de haut en bas et en le tournant de droite à gauche, pour recueillir tous les rayons venant de la lampe et pour les renvoyer concentrés dans l'arrière-bouche.

Afin d'obtenir la plus grande intensité et la moindre perte possible de lumière, il faut que la flamme soit placée aussi près que possible de la tête du malade, un peu en arrière, et qu'elle se trouve, avec l'œil de l'observateur et la cavité pharyn go-buccale du malade, sensiblement dans le même plan légèrement incliné d'avant en arrière, c'est-à-dire plue bas dn côté du malade.

Si le réflecteur est attaché au front, la flamme peut être un peu plus élevée. Le principe qui doit guider l'observateur dans cette circonstance, et qui lui apprendra sans autres explications toutes les modifications voulues, est le suivant : l'axe du faisceau lumineux renvoyé par le réflecteur doit