MANIEMENT. — ÉCLAIRAGE

coïncider avec l'axe de la cavité pharyngo-buccale ; alors tous les rayons arrivent dans rarrière-bouche.

C'est cette cavité qu'il s'agit d'éclairer le plus vivement possible, et spécialement la luette, parce que le laryngoscope y sera placé. Or, sachant que le point lumineux d'un faisceau se trouve au foyer principal ou conjugué du miroir, c'est le foyer du miroir que nous devons chercher à faire

tomber tout d'abord sur la luette.

Les explications données précédemment (06, c) nous ont appris la distance à laquelle le réflecteur doit être placé par rapport à la flamme. Cette distance ne variera pas, lorsque plus tard, pour diriger le foyer par réflexion du laryngoscope sur la glotte même, nous rapprocherons le réflecteur de la tète du malade.

La nécessité de faire tomber le foyer lumineux sur le laryngoscope fait apprécier facilement tout l'avantage qui résulte de l'emplacement du réflecteur sur la lête de l'observatear. Le malade, en efiet, ne se tient pas absolument tranquille, surtout lorsqu'il n'est pas habitué à l'examen laryngoscopique; de là des déplacements continuels qui jettent les points éclairés en dehors du foyer. Le médecin corrigera donc bien plus facilement ces déplacements, lorsqu'il peut suivre avec sa tète les moindres mouvements du malade, que lorsqu'il est obligé de diriger avec la main le réflecteur fixé à la lampe ou sur un pied à part.

116. Uéclairage artificiel direct se fait en plaçant la lampe, avec ou sans appareil de concentration, entre le malade et le médecin, près de l'épaule de ce dernier. Cette position de la lampe est gênante et ne permet guère d'observer l'image laryngoscopique suivant la direction des rayons incidents. La vision n'est possible que de chaque côté de la lampe ; le rayonnement de la chaleur n'est pas non plus fort agréable à l'observateur. Les personnes qui

ISS LARÏHr.OSr.OPlE. — LAHÏSX.

font un usage habituel de ce mode d'éclairage afllrment que le maniement du laryngoscope n'est nullemeut entravé par la lampe, quoique le médecin doive l'embrasser, pour ainsi dire, lorsqu'il tient d'une main le larjTigoacope et qu'il opère de l'autre. Mais tous les raisonnements du monde ne persuaderont personne que le médecin ne se trouve bien pl(i8 à son aise lorsqu'il est complélement libre en face du malade. Le médecin peut aussi placer la lampe au-dessus et en arrière de son épaule ; mais ce mode d'éclairage est moins intejise et demande des lentilles beaucoup plus puissantes. Lalëtede l'observateurintercepte aussi facilement I^ lumière, h moins que la source de la lumière ne soit très-élevée et la tèle du malade fortement penchée en arrière. L'éclairage avec les boules creuses remplies d'eau (91) ou avec les grands miroirs concaves (HO) se l'ait de cette manière.

117. L'ëciairaf/e solaire direct lie peui èlve employé que lorsque le soleil est bas sur le ciel, que les rayons viennent presque liorizontalement ; par conséquent, en été, le matin et le soir ; en hiver, un peu plus fréquemment. A l'heure de midi, en été, le malade serait obligé de s'asseoir par terre et de renverser considérablement la tête, pour que les rayons, presque perpendiculaires, puissent pénétrer dans l' arriéregorge sur le laryngoscope.

Le malade est assis la face toiunée vers le soleil, la bouche grandement ouverte et les yeux couverts on garantis au moyen d'uu écran. Lorsque le soleil est peu élevé sur l'horizon, la tète doit avoir une position plus verticale que lorsque le soleil est élevé.

L'intensité et la chaleur des rayons directs solaires incommodent et excitent souvent le malade. I! est donc préférable d'avoir recours au procédé suivant.

118. \! éclairage solnire par réflexion permet au malade de tourner le dos au soleil, dont on renvoie les rayons dans

MANil£M£MT. — URYT9G0SG0PE. 129

rarriëre-bouche par une glace plane ou par un miroir coucave (97). Ces moyens rendent possible l'emploi de la lu- Dodère solaire à toute heure de la journée et évitent les positions forcées qu'exige souvent l'éclairage direct.

Lorsqu'on fait usage d'un miroir concave comme réflecteur, la luette doit être placée un peu derrière le foyer pour éviter les effets de chaleur, qui peuvent aller, au foyer même, jusqu'à la brûlure. Cependant il ne faut pas oublier que la lumière est d'autant plus forte, qu'on est plus près du foyer.

119. En comparant les divers procédés d'éclairage dont il vient d'être question, on n'hésitera pas à donner la préférence à la lumière solaire réfléchie, à cause de son intensité et de sa blancheur. Malheureusement elle est fort inconstante, surtout dans nos climats, et tout examen peut être interrompu par le moindre nuage qui passe.

Aussi est-on presque constamment forcé d'avoir recours à la lumière artificielle. En ce qui concerne cette dernière, je donne, par les raisons précédemment exposées (115), de beaucoup la préférence à la lumière réfléchie. Aucun autre procédé ne donne une aussi grande liberté des mouvements au médecin, ni cette promptitude avec laquelle il peut régler les situations respectives et l'éclairage. Nous parlerons plus loin (165) du choix de l'éclairage pour la démonstration.

Article IV. — Le laryngoscope.

120. Dès que les positions respectives du malade et du médecin, de même que l'éclairage, sont réglés, il faudra appliquer le laryngoscope. Avant de procéder à l'introduction de ce miroir dans Tarrière-bouche, il faut avoir soin de le laver et de l'essuyer, afin qu'il soit parfaitement propre et brillant. La réussite de l'examen l'exige, aussi bien que la

HAHDL. — Larynx. '^

130 UKÏNGOSCtiPlK. — LARYNX.

susceptibilité du malade^ qui éprouve bien souvent uoe certaine répulsion à voir introduits dans la bouche des instruments qui nécessairement ont déjà servi à d'autres malades. Quoique j'aie l'habitude de laver constamment, à la fm de l'examen, le laryngoscope pour enlever inmiédiatemenl les mucosités adhérentes, même lorsqu'il n'y a pas le moindre soupçon d'une afTection syphilitique, je ne manque cependant jamais de répéter cette même opération en présence du malade pour le rassurer complètement. On sera sûr, de cette manière, d'éviter des accidents d'infection.

121. Le laryngoscope, rendu propre, doit être chauffé, afin que sa température égale ou dépasse légèrement celle du corps humain. Cette manipulation est nécessaire pour éviter la condensation de la vapeur d'eau contenue dans l'air expiré: elle s'exécute très-facilement par un va-et-vieni très-rapide du laryngoscope au-dessus de la cheminée de la lampe, eu exposant la face et non pas la monture à la Elanmie. La monture métallique, en effet, s'échauffe trop rapidement; elle est déjà brûlante lorsque fa glace est encore froide. C'est au surplus celle-ci qui se ternit par l'haleine, et la température delà utonture importe peu, pourvu qu'elle ne soit pas trop basse. En chauiTaut le laryngoscope, il faut avoir soin de ne pas trop le tenir près de l'ouverture de la cheminée, car il -serait alors terni par la fumée. On apprécie la chaleur donnée uu laryngoscope, en appuyant la monture an dos de la main ou à la joue ; une température trop élevée ne serait pas supportée sur le malade ou pourrait même le brûler.

Si l'on fait usage de ia lumière solaire, on chauffe le miroir sur une lampe à l' esprit-de-vin.

Quelques auteurs proposent de chauffer le laryngoscope dans (le l'eau chaude, cequi le nettoierait en uièrae temps. Sans parler de l'encombi'ement inutile d'une lampe pour maintenir l'eau bouillanle, il faut encore remarquer qu'il ne

MANIEMENT. — LARYNGOSCOPE. 131

sersût guère propre de laver le laryngoscope dans de l'eau qui a déjà servi une première fois ; il faudrait par conséquent renouveler constamment Teau chaude, en installant inie grande bouilloire ; et tout cela pour arriver au même but qu'atteint, sans autre complication, la lampe dont on est déjà muni.

Le laryngoscope, ainsi chauffé, peut rester dans la bouche assez longtemps sans qu'il se ternisse : la proposition faite par Wright d'entretenir cette température au moyen d'un courant électrique mérite donc une mention tout au plus au point de vue historique.

122. Le laryngoscope, nettoyé et chauffé, est maintenant saisi par le médecin, comme le pinceau par le peintre (flg. 35) , avec les deux ou trois premiers doigts de la main droite. On le tient, pour lui faii^ faire les mouvements rotatoires exigés pour l'examen, par l'extrémité antérieure du manche de bois, entre les dernières phalanges de l'index et du médium d'une part, et le pouce d'autre part, tandis que l'extrémité postérieure du manche s'appuie sur les parties molles de l'os métacarpien de l'index. Les deux derniers doigts restés libres sont disposés de façon à fournir, avec leur partie dorsale, un point d'appui sur le menton, ou mieux encore sur la joue du malade ; j'emploie, dans ce but, quelquefois seulement la dernière phalange du petit doigt.

Il faut entièrement être maître de sa main pour pouvoir se passer du point d'appui fourni par les derniers doigts.

11 est avantageux de ne pas saisir le laryngoscope trop près de la glace ; les mouvements restent plus libres, et l'on ne risque pas d'intercepter la lumière par la main trop rapprochée.

La position du laryngoscope entre le pouce et Tindex

132 LARYNGOSCOPIE. — LARYNl.

permet de lui imprimer des mouvements rotatoires; la flexion et TextensioD des phalanges le font reculer ou avancer à volonté, même lorsque la main est déjà appuyée, après rintroduction. Il faut s'exercer aussi bien avec la mÛD droite qu'avec la main gauche ; car, lorsqu'on introduit un instrument quelconque dans la cavité laryngée (fig. S7) avec la msdn droite, il faut tenir le laryngoscope avec la gauche.

123. Le laryngoscope, tenu de la manière indiquée, est introduit dans la cavité buccale, la glace tournée en bas ; puis on l'avance jusqu'au-dessous de la luette, en lui faisant suivre l'axe de la cavité buccale, entre le dos de la langue et la voûte palatine, afin d'éviter de salir le miroir on d'irriter le malade (156). L'introduction doit s'opérer avec une main légère, sans brusquerie, lentement, mab avec assurance et cahue. Ou peut procéder plus promptement lorsqu'on a affaire à des^individus déjà habitués à TexameD. Dans tous les cas, il ne faut pas vagabonder avec le miroir dans la cavité buccale, comme le font si souvent les élèves : ce sont ces tâtonnements qui irritent le malade, le cbatouillent, excitent des nausées, et le rendent méfiant, au point de refuser des explorations ultérieures. Aussi faut-il promptement chercher un point fixe, en donnant au laryngoscope une position déterminée, d'après les indications suivantes.

12i. Dès que le miroir du laryngoscope est arrivé sous la luette, on lui donne la position voulue en faisant subir au manche un double mouvement d'abaissement et de dépla* cément en dehors. Par rabaissement» on soulève et pousse en arrière la luette, et avec elle le voile du palais, en évitant avec soin de quitter l'axe pharyngo-buccal, et par conséquent la partie moyenne du pharynx. Cette manœuvre doit être exécutée avec précision et netteté, car ce sont précisénient les tâtonnements dans cette région qui sont les

MANIEMENT. — LARYNGOSCOPE. 133

plas pénibles an malade et les plus diflTiciles à supporter. On facilite cet emplacement du laryngoscope, comme nous l'avons déjà dit, par de profondes inspirations (108).

Aussitôt que le laryngoscope est abaissé, ou plutôt en m6me temps qu'il est abaissé, l'observateur dirigera le manche du laryngoscope en dehors, du côté de la main qui opère,.de sorte que la tige, qui suit une direction ascendante de la main au miroir, occupe la commissure gauche des lèvres du malade (fig. 3i, 35). C'est un principe recommandé par tous les observateurs dès l'invention de la laryngoscopie, et c'est à tort qu'on a reproché à Turck d'avoir conseillé rapplication dans la ligne médiane du voile du palais ; la main de l'observateur serait alors placée sur le trajet des rayons destinés à éclairer la cavité buccale dans son axe visuel et empêcherait tout examen. Les doigts de la main exploratrice doivent donc se trouver tout en dehors de l'espace inspecté, ce qui permet de donner facilement au miroir toutes les positions voulues pour l'examen ultérieur.

125. Le laryngoscope, placé sous le voile et soulevant la luette, doit acquérir, par de légères rotations, une inclifiaison convenable, afin de donner suffisamment éclairée rimage des parties situées plus profondément. Conformément aux lois exposées (74), cette inclinaison sera de A5 degrés. Si l'axe horizontal de la cavité pharyngobuccale forme avec l'axe vertical de la cavité laryngée un angle de 90 degrés. Le miroir, placé perpendiculairement sur le plan médian du corps, qui passe à travers ces deux axes, donnera alors l'image symétrique de la glotte (fig. 17, 34, 35).

Cependant les axes des cavités pharyngo - buccale et laryngée sont loin de former constamment un angle droit ; l'inclinaison du laryngoscope doit, par conséquent, subir

134 URVKf.OSCOPlE, — [.ARïNX.

des modifications, variables au surplus suivant les parties que l'on veut explorer, les dimensions du pharynx et du larynx, la position respective de la tôte, etc. Mais quelle que soit l'inclinaison, le laryngoscope ne doit jamais quiller la position perpendiculaire sur le plan médian, sons peine (le donner des images fausses par asymétrie (fig, 55). Si, par contre, tout en restant perpendiculaire à ce plan, le laryngoscope n'est plus sur la ligne médiane, mais déplacé latéralement à droite ou à gauche, il donnera l'image d'une portion latérale du larynx.

Nous reviendrons (1.16 et sniv.), avec les détails nécessaii'es, sur les conséquences pratiques de ces diverses positions; faisons seulement remarquer ici que la portion supérieure du Liryngoscope placé obliquement regarde nécessairement en haut et en avant, tandis que la portion inférieure est tournée en bas et en arrière.

Les élèves qui font usage de miroirs quadrangulaires peuvent se rappeler, à ce sujet, que les bords latéraux doivent toujours être verticaux et jamais obliques, le point de soudure de la lige i^e trouvant k l'angle supérieur du miroir.

126, Le laryngoscope, placé sous la luette, doit y occupei' une position fixe. Quelques auteurs conseillent de chercher nn point d'appui pour le laryngoscope sur la paroi postérieur« du pharynx. Je suis loin de partager cette opinion, car c'est précisément cette portion de la cavité pharyngobuccale qui est très-irritable, et dont les attouchements excitent facilement des nausées. Je m'applique, par conséquent, i laisser toujours un léger espace entre la paroi postérieure du pharynx et le laryngoscope, à moins que l'insensibilité ne soit complète et toute précaution à ce sujet inutile.

Un autre point d'appui peut être fourni par le voile du

MAMIEMENT. — URYNGOSCOPE. 135

palais, qu'au surplus on est déjà forcé de loucher pour le soulever; cependant sa sensibilité (150) y met souvent obstacle.

La commissure des lèvres fournit le meilleur point d'appui pour la tige, fixée déjà par les derniers doigts de la main exploratrice, appuyés sur la joue ou le menton du malade.

Quelques auteurs ont jugé utile ou même nécessaire l'emploi d'un appareil particulier, destiné à fixer le laryngoscope dans la position donnée. Divers modèles ont et proposés par Bruns et d'autres observateurs. Nous donnons ici la figure du fixateur de Morell Mackenzie (fig. 36).

KiG. 36. — Fixateur de MoreU Mackenxie.

Ces appareils ont peu de valeur pratique : ils ne peuvent pas maintenir le laryngoscope dans une position immobile; les mouvements involontaires de déglutition, provoqués par l'augmentation des liquides sécrétés dans la cavité buccale, puis des accès de toux, amènent des déplacements et salissent le miroir. Aussi est-on à chaque instant obligé de corriger

136 LARYNrOSCOPlj:. — l,AHYNX.

la poMtion du laryngoscope, ou bien tle le démontei- pour le nettoyer.

On a voulu employer ces appareils dans un double but : d'une part, pour faciliter la démonstration; d'antre part, pour venir eu aide an médecin, dont les deux mains seraient occupées. En ce qui concerne la dtniionstralîon, en dehors des inconvénients dont nous avons déjà parlé, se présentent encore la prompte fatigue du malade et l'impossibilité de laisser l'appareil en place au delà de quelques minutes. De rares exceptions n'ôtent rien à la valeur de nos remarques.

Quant au secours apporté au médecin, il nous parait complètement superflu : en effet, si c'est la main droite qui opère, tandis que la main gauche, au lieu de tenir le laryngoscope, est occupée, par exemple, à saisir Tépiglotte à l'aide d'une piiicette, on peut rendre libre cette dernière en confiant la pincette au malade lui-même, qui la maintiendra aussi bien que l'opérateur. Aussi Bruns, qui était un des premiers à employer ces fixateurs, en a-t-il abandonné l'usage depuis longtemps.

127. Nous avons donné, dans les paiitgraphés précédents. avec les détails nécessaires, les indications relatives au m.iniemenl de chacun des éléments qui concourent à i'inspectiou laryngoscopique. Nous allons maintenant exposer, dans un court résumé, la succession des divers actes qui permettent finalement d'apercevoir l'image, il est entendu que chaque observateur peut modifier plus ou moins cette marche d'après ces conveuances, et que le même observateur se trouve aussi quelquefois forcé, |)ar des circonstances