LARYNGOSCOPIE

cuivre qui se trouve munie d'un trou central, et fixée à la fenêtre d'une chambre obscure. Cette glace se meut dans tous les sens à l'aide de deux vis de rappel, et envoie à travers le trou de la plaque de cuivre un faisceau lumineux de la gi'andeur de la bouche.

On pourrait avoir recours à un appareil ingénieux, mais trèscoûteux, connu sous le nom A'héliostat.

C'est un mouvement d'horlogerie qui fait varier Tinclinaison du miroir au moyen d'une tige à laquelle celui-ci est fixé, et qui conserve aux rayons solaires réfléchis une direction constante.

Éclairage indépendant de la lumière solaire ou artificiel. — Il est évident que si la laryngoscopie était restée tributaire des rayons solaires, elle n'eût jamais conquis le rang qu'elle occupe aujourd'hui, avec juste raison, dans la science médicale; elle n'eût pas mérité le titre de véritable conquête de la chirurgie moilerne que lui a décerné publiquement, et depuis longtemps, le professeur Nélaton à l'Hôpital des cliniques dès l'année 18G2.

C'est à Czermak que revient tout le mérite d'avoir eu l'idée,

KiG. H . — Premier essai de Czerniaii.

le premier, d'utiliser la lumière artificielle et d'en faire une application méthodifjue.

Dès le principe, il approchait, autant que possible, de la bouche largement ouverte, la flamme d'une lampe. Il tenait

APPAREILS NÉCESSAIRES A LA LARYNGOSCOPIE. il)

d'une main, entre ses yeux et la flamme, un miroir jDlau rectangulaire, de dimensions suffisantes pour garantir ses yeux contre la luiïiière et pour donner une image de son pharynx éclairé; l'autre main dirigeait le miroir laryngien.

« La figure 11 représente cetle disposition. La lumière de » la lampe passe au-dessous du bord inférieur du miroir plan, » puis passant entre les deux mains, arrive par la bouche sur le » miroir laryngien. »

Trouvant cet éclairage insuffisant, il en chercha un autre plus puissant.

FiG. 12. — Appareil d'autolaryiig'oscopio et de déiiioiislratinii, La lioUe sei't de support. Le miroir rond est percé d'un trou et est concave. Le miroir carré fi.vé à la tige par une cliarnière est plan.

« L'emploi dans l'ophlbaluioscopie du miroir concave percé, )) comme moyen d'éclairage, m'avait engagé, dit-il, à faire » usage de rophthalmoscoije de Ruete ; plus tard, j'ai fait con- » struire un appareil particuher destiné à l'autolaryngoscopie et » à la démonstration (fig. l'i).

» La figure fait comprendre le mode d'emploi de cet appareil. )> Les rayons, qui proviennent d'une lampe foi te. tombent sur le

LAIIYNGOSCOPIE.

» miroir d'éclairage concave qui les concentre dans l'arrière- » bouche de la personne qui s'examine elle-même (voyez les » lignes à traits continus — ).

)) Le laryngoscope placé contre la luette renvoie le cône » lumineux en bas sur les parties que l'on doit examiner, et » donne leur image réfléchie après les avoir éclairées.

» La personne qui s'examine elle-même se regarde dans le » miroir carré; l'observateur étranger que Ton veut rendre

FiG. 13. — Figure iniliquaiU la marche des rayons lumineux dans le miroir laryngien.

» témoin des recherches failes sur soi-même, place son œil » devant l'ouverture centrale du miroir d'éclairage.

» En examinant la marche des rayons indiqués par lignes )' ponctuées, on peut se convaincre tacilemcnt que les deux » observateurs ne voient jamais absolument la même image dans » le miroir laryngien, parce que leurs axes visuels ne forment » pas les mêmes angles avec la surface réfléchissanle du miroir » laryngien.

» Cet angle est plus oblus dans l'aiitolaryngoscopie que dans » l'observation faite sur autrui. Dans le premier cas, ou verra

» toujours plutôt les parties situées en arrière, et dans le second » cas, celles placées en avant. Ainsi, par exemple, dans la » figure 13, les simples points indiquent des rayons provenant » de la trachée et dirigés, après avoir été réfléchis sur le miroir » laryngien, à travers l'ouverture centrale du miroir d'éclairage » dans l'œil de l'observateur étranger. Les rayons indiqués, au

» contraire, par une suite de points et de traits ( ),

» arrivent des parties postérieures du larynx et parviennent » à l'œil de la personne qui s'examine clîe-môme, après avoir » subi une double réflexion, l'une sur le nn'roir carré, l'autre » sur le miroir laryngien. Cependant il existe, bien entendu, » des points nombreux que les deux observateurs peuvent exa- » miner simultanément (1). »

L'éclairage du larynx par une lumière artificielle était un problème résolu, et l'appareil utilisé par Czermak remplissait parfaitement le but qu'il s'était proposé. Cependant, commode pour la démonstration et l'autolaryngoscopie, il était trop difficile à manier dans la pratique journalière. Czermak eut donc ridée de le remplacer pjr un réflecteur concave fixé sur une des parties de la tête de ro[)érateur.

Pour arriver à ce but, il le tint attaché sur son front au moyen d'un bandeau (fig. ili). Plus tard, il renonça à ce moyen et adopta le réflecteur concave monté sur un manche de bois qu'on place entre ses dents (fig. 15). (]ette monture présente plusieurs inconvénients.

Les mâchoires se fatiguent vite à vouloir retenir l'appareil immobile; la salive coule le long du manche, et il est difficile de parler au malade. On voit mal la direction que l'on imprime

(1) Czfriii;ik, lue. cit.

22 LARYNGOSCOPIE.

au laryngoscope, et enfin, on ne peut confier l'instrument aux médecins qui désireraient examiner le malade après vous.

Le bandeau frontal de Kramer qui sei't aussi à l'oplithalmoscope nous paraît moins incommode. Le miroir concave est fixé à la tête de l'opérateur au moyen d'un ruban un peu large muni d'une boucle, le miroir lui-même est articulé au moyen d'une genouillère, de façon qu'on puisse le diriger dans tous les sens.

La monture à lunettes (fig. 16) de Stellvs^ag et Semeleder est encore préférable aiix précédentes. Il en est de même de l'appareil de Duplay, qui peut se manier comme le précédent, et au besoin être monté sur un manche tenu à la main.

un manche pour èlrc tenu entre Fig. 1 G. — Réflecteur à lunettes

les dents. de Semeleder.

Charrière inventa un autre moyen de fixer le rétlecteur en le maintenant sur la tête de l'observateur, au moyen d'un ressort analogue à celui du masque d'escrime. Mais au bout d'un certain temps, le ressort perd de son élasticité, et ne suffit plus à maintenir le miroir dans la position voulue. En outre, il est désagréable, pour ne pas dire douloureux, pendant un examen prolongé, de se sentir la tête serrée par ce ressort.

L'emploi des miroirs réflecteurs, concaves offre des inconvénients, qui ont engagé les laryngoscopistes à les* remplacer par des moyens d'éclairage plus commodes. Lorsque ces réflecteurs sont fixés à l'opérateur, si celui-ci fait un mouvement, soit qu'il

veuille modifier l'éclairage, soit qu'il veuille faire place à un autre opérateur, le laryngoscope n'est plus éclairé.

Cet inconvénient trouble l'observateur au début des études laryngoscopiques. Plus fard cependant, lorsque l'on a acquis une certaine habileté, cette mobilité de l'éclairage peut devenir la source d'avantages précieux, puisque l'on peut éclairer à son gré telle ou telle partie du miroir laryngien en imprimant des mouvements volontaires au réflecteur.

Lorsqu'on examine un malade avec le réflecteur concave, on est obligé de regarder avec un œil très-près de l'instrument, derrière son trou central. Il (>n résulte pour un grand nombre d'observateurs de la gêne et du trouble dans la perception de l'image laryngienne. La vision est en effet moins complète avec un seul œil qu'avec les deux.

Le centre non étamé du réflecteur détermine aussi dans le milieu de l'image une tache noiro d'autant plus apparente que ce centre non étamé est plus étendu.

Moura remédia à ces inconvénients en faisant usage d'un rétl(^cteur plein, c'est-à-dire sans trou central, et en le plaçant au devant du front. Cette disposition lui permettait de voir l'image avec les deux yeux. Ce môme hwyngoscopiste s'est servi de réflecteurs percés de deux trous, un pour chaque œil.

On a inventé plusieurs sortes d'appai'cils pour rendre le réflecteur indépendant des mouvements de l'opérateur. Les uns sont fixés à une table (Cusco) ; d'autres à une chaise (Tiirck), ou à la lampe elle-même (Tobold).

L'intensité de la lumière peut être considérablement augmentée par l'addition soit de lentilles, soit d'une boule de verre remplie d'eau, placées entre le réflecteur et la lampe (fig. 17j.

Que les réflecteurs soient fixés sur le médecin, qu'ils soient fixés aux objets environnants, qu'ils soient pleins, qu'ils soient percés d'un trou à leur centre ou bien de deux trous excentriques, leur maniement est toujours le même.

La surface réfléchissante du miroir doit être tournée du côté

2/l LARYNGOSCOPIE,

du malade que l'on fait asseoir devant soi. De même que pour l'examen ophthalmoscopique, la source de lumière est placée sur le côté du malade, et l'on interpose un écran entre la lumière et lui, de façon que son visage demeure dans l'obscurité. On peut se passer d'écran en mettant la lumière en arrière et au-dessus de la tète du sujet.

Ces dispositions prises, on dirige le réflecteur de façon que

FiG. 17. — Ainiareil ilc Tulinld.

l'image de la flamme vienne se peindre sin- le voile du palais, et bien éclairer l'isthme du gosier.

Lorsque le pharynx est bien éclairé, on applique seulement alors le laryngoscope.

Pour obtenir le meilleur éclairage, il faut que le voile du palais soit situé au foyer principal. En cet endroit, la lumière est éclatante, mais ses dimensions sont petites, et l'examen peut être rendu difficile parles mouvements du malade ou du médecin. En effet, le miroir seul reçoit la lumière, et la moindre déviation dans un sens quelconque entraîne son obscurité. 11 est donc préférable d'éclairer le pharynx au moyen de foyers secondaires,

soit en avant, soit en arrière du foyer principal. Ce que Ton perd en intensité de lumière, on le regagne en étendue. Il est inutile de faire remarquer, d'après ce que nous venons de dire, qu'on aura d'autant plus de facilité pour faire un bon examen que les dimensions du miroir concave seront plus grandes.

Toutes choses égales d'ailleurs, nous donnons la préférence aux réflecteurs concaves isolés du médecin ; nous sommes en cela de l'avis de Tiirck : « Le miroir concave, dit le professeur de Vienne, reste fixe dans la position qu'on lui donne, et laisse à la tête de rexpérimentateur l'entière liberté de ses mouvements, tandis que les autres appareils, supportés par la tête, sont moins fixes et moins commodes. » Nous n'avons rien à ajouter à cette appréciation, sinon qu'il est préférable, suivant nous, de fixer directement le réfiecteur sur la lampe, ainsi que le fait Tobold.

Éclairage lenticulaire. — Les réflecteurs concaves avaient toujours laissé l'examen laryngoscopique entre les mains de quelques observateurs à cause des difficultés de leur emploi.

Le docteur Moura, frappé des inconvénients inhérents à l'emploi de ces instruments, surtout pour les débutants, et désirant avant tout rendre les études laryngoscopiques accessibles à tous, a cherché à les remplacer par un appareil plus simple, et en même temps plus portatif. Se rappelant que les lentilles biconvexes jouissaient des mêmes propriétés optiques que les réflecteurs, c'est-à-dire que leurs foyers étaient les mêmes, savou' : foyer principal, foyers conjugués ou secondaii'es , foyers virtuels, nôtre confrère eut l'idée d'éclairer la bouche du malade avec le foyer lenticulaire.

Il li'y avait plus qu'à chercher une lentille de grandeur et de foyer convenables et à la fixer sur la lampe.

L'appai'cil de Moura se compose d'une lentille de /j. à 5 centimètres de diamètre ; son foyer principal est d'environ 7 centimètres ; de même que toutes les lentilles, elle a des foyers secondaires qui servent à l'éclairage. On la place à une distance de 8, 10, r2 centimètres de la flamme, soit sur un pied isolé, soit

26 LARYNGOSCOPIE.

sur un support fixé à la lampe par un mécanisme auquel son inventeul' a donné le nom de porte-loupe ou porte-pliaryngoscope. Cet appareil se compose d'un collier de cuivre et d'une tige articulée ou à deux branches. Le collier, en forme de pinces courbes, se fixe solidement autour de la galerie de la lampe au moyen de deux ressorts. La convexité du collier porte d'un coté une pièce dans laquelle est reçue la branche verticale de la tige articulée, et une vis permet de l'élever ou de l'abaisser à volonté. Cette branche verticale est elle-même unie à l'aide d'une charnière à sa base horizontale, laquelle ^'introduit à frottement dur dans un tube d'acier muni d'une mortaise à vis. C'est dans cette mortaise que se fixe la lentille. . On peut ainsi faire mouvoii' la lentille dans tous les sens, l'éloigner ou la rapprocher de la lampe, et porter l'image focale (le la flamme à des distances très-variables.

Cette image est d'autant plus vive qu'elle se rapproche davantage du foyer principal.

Du côté opposé à la lentille est adapté au collier un petit porte-écran qui sert à préserver les yeux du médecin et à concentrer les rayons lumineux sur la lentille.

Tel que nous venons de le décrire, cet appareil est un peu lourd, et ne peut être adapté sur toutes les lampes à huile ou à gaz. Pour remédier à ces inconvénients, voici l'appareil que j'ai fait construire, et dont je me sers depuis douze ans.

Je n'en donne ici qu'une description succincte, priant le lecteur de vouloir bien se reporter aux planches qui terminent ce volume, où il trouvera le dessin de notre appareil monté et démonté.

Notre appareil (fig. 18) se compose d'un collier pouvant s'adapter à toutes les lampes, quelles que soient leurs dimensions, et maintenu solidement au moyen de vis dépression latérales t. Sur ce collier se fixe, au moyen de la vis n, une tige / pouvant s'allonger pour faire variera volonté la distance focale de la lentilles. Cette lentille, supportée par la tige .v, peut s'élever ou s'abaisser et être maintenue dans la position voulue, grâce à la vis Ii. La

APPAREILS NÉCESSAIRES A LA LARYNGûSCOPlE. 2?

genouillère c permet de l'incliiier dans tous les sens, ô est un miroir pour l'autolaryngoscopie, îl s'incline en avant et en arrière, tournant autour des points o comme axes. / est une pièce portant un écran / destiné à protéger les yeux de l'observateur contre la lumière de la lampe.

Pour se servir de notre appareil d'éclairage , au lieu do placer la lampe en arrière et sur l'un des côtés du malade, comme avec le réflecteur, on la place au contraire au devant de la l)0uclie du sujet à une distance (pu varie depuis 15 jusqu'à 20 centimètres, selon le foyer de la lentille.

FiG. 18. — Notre apjiareil laryiigriscopiiiiic. niniifi' sur une lampe iiiodéraleur.

On dirige le foyer lumineux sur la bouche largement ouverte. Le médecin se place derrière le petit écran et regarde à droite et à gauche de la lentille, ou même par dessus la flamme de la lampe avec un seul œil, ou mieux encore avec les deux à la fois.

A l'aide de ce même appareil, l'examen peut encore se faire d'une autre manière. La lampe et la lentille qu'elle supporte étant placées derrière ou au-dessus de l'épaule du médecin, le malade assis à 70 ou 80 centimètres de la lentille, l'observateur regardera l'image laryngoscopique comme dans l'éclairage solaire. Nous devons dire cependant que de cette façon, l'éclairage est beaucoup moins brillant.

Quel que soit le mode d'emploi de la lentille, il faut faire placer le malade de manière que l'axe visuel du médecin rencontre perpendiculairement le fond de la bouche éclairée un peu obliquement par les rayons lenticulaires.

Notre appareil, tel que nous venons de le décrire, a été construit pour s'adapter à des lampes modérateurs brûlant de l'huile ordinaire; mais on peut aussi l'adapter à une lampe à gaz.

Avec les appareils que nous venons de décrire, il sera toujours difficile de faire une exploration laryngoscopique sur un malade couché. Nous avons l'empli cette indication en faisant

Fir.. 19, — Appareil laryngoscopique dit pliotopliorc,»

construire par Galante un appareil spécial éclairé à volonté par une lampe dite à essence minérale, ou par une bougie en paraffine dont la flamme est toujours tenue au même niveau par un ressort à boudin contenu dans la partie inférieure d'un tube où la bougie est enfermée (fig. 19),

a est une lentille destinée à réunir dans le pharynx du malade les raycns lumineux émanés de la lampe e chargée d'essence minérale, ce qui permet de l'incliner en tout sens sans aucun inconvénient; c est un miroir autolaryngoscopique.

La langue du malade, que le médecin doit tenir hors de la bouche pour que l'examen puisse se faire convenablement, est

flxée en o par l'opérateur, avec le pouce de la main même qui soutient tout l'appareil.

Cet appareil peut aussi être monté sur un support à coulisse qui se visse sur la boîte qui le renferme, et peut alors servir de laryngoscope ordinaire. Grâce à la lampe à essence minérale, le médecin appelé auprès d'un malade uc perd pas un temps précieux à faire préparer une table, une lampe, etc.

Je crois inutile de décrire ici tous les appareils lenticulaires qui ont été construits ; leur maniement est le même, ils ce diffèrent que par leur plus ou moins grande simplicité. Les uns sont à loupes biconvexes, les autres à loupes plans-convexes; les unsnont que des écrans, les autres des rétlecteurs métalliques concaves qui servent en même temps d'écrans. Ces rétlecteurs, disons-le en passant, n ajoulent rien à l'intensité de la lumière, ils ont de plus l'inconvénient de s'échauffer plus rapidement qu'un écran de carton, atteignent une lempérature plus élevée et deviennent une gêne pour l'observateur.

Sources de lumière. — Les sources de lumière proprement dites sont de ditférentes natures.

La lumière artificielle peut être empruntée ;i des lampes brûlant, soit de l'huile ordinaire, soit de l'huile lourde, soit des huiles minérales, telles que le schiste ou le pétrole.

Nous nous servons toujours d'une lampe modérateur ordinaire dont le bec a 20 millimètres de diamètre. La lumière que nous oblenons ainsi est parfaitement suffisante pour un examen approfondi, et même pour une opération. Elle n'est pas aussi blanche que celle que l'on peut olitenir avec le pétrole ; mais, avec elle, les tissus conservent à l'œil presque la même coloration qu'à la lumière diffuse, et, de plus, on n'a pas à redouter les accidents si communs avec le péti oie qui, en outre, a une odeur désagréable.

Ce que nous venons de dire pour le pétrole est applicable aux huiles lourdes et au schiste, qui donnent une lumière intense, mais fumeuse.

Le gaz hydrogène carboné, ou gaz ordinaire, procure une très-

30 LARYNGOSCOPIE.

belle lumière, mais qui a le désavantage de produire une chaleur considérable pouvant incommoder l'observateur. Cependant, cet inconvénient disparaît en partie si l'on se sert d'un réflecteur; aussi est-ce dans ce cas seul que nous le recommandons.

Pour montrer le larynx à un grand nombre d'assistants, une source considérable de lumière est indispensable, surtout si parmi eux se trouvent des débutants.

Nous avons essayé tour à tour la lumière du magnésium en ignition, la lumière électrique, la lumière oxhydrique ou de Drummond.

La lumière magnésienne est d'une l)lancheur éblouissante et incomnlode beaucoup les yeux du malade ; il en est de même de la lumière électrique. De pUis , la lumière au magnésium est d'un prix de revient excessif. Elle nécessite une lampe spéciale (lampe de J. Solomon) dont un mouvement d'horlogerie très-compliqué est la base. C'est, en effet, parce mouvement que les fils de magnésium se dévident à mesure qu'ils sont brûlés ; il faut (jue l'appareil soit parfaitement réglé, autrement la lumière fait défaut immédiatement. Enfin, la combustion du magnésium produit une fumée intense qui remplit bientôt la pièce dans laquelle on opère. C'est avec cette lumière que nous avons tenté sans résultats très-satisfaisants de prendre des photographies du larynx vu au laryngoscope.

Les inconvénients que nous reprochons à la lumière magnésienne se retrouvent en partie lorsqu'on se sert de la lumière électrique, qu'il n'est possible de régler qu'avec des instruments de précision dont le médecin n'a généralement pas l'habitude, et qui sont aussi très-coûteux.

11 n'en est plus de même de la lumière de Drummond, qui consiste en un mélange d'hydrogène et d'oxygène enflammé et projeté sur un cylindre de chaux qui atteint un degré d'éclat extraordinaire.

Cette lumière est d'un maniement facile et n'offre aucun

APl'ARlilLS NÉCESSAIRES A LA LARVNGOSCOPIE. ol

danger, si Ton se sert du chaliiroeau conslruit par Dubosc sur les données de notre savant ami H. Debray.

Nous ne croyons ])ouvoir faire mieux que d'intercaler ici un passage des Annales de chimie et de phijsique (3' série, t. LXV), passage dans lequel le médecin trouvera non-seulement la description de l'appareil dont nous nous servons à notre dispensaire, mais encore le moyen de préparer l'oxygène et l'hydrogène nécessaires au fonctionnement de l'appareil :

« L'usage de la lumière électrique, dit M. H. Debray, présente des difficultés qui en ont jusqu'ici limité l'emploi. Il faut, en effet, pour la produire, une pile d'un nombre considérable d'éléments, et elle ne possède pas la stabilité d'éclat que l'on recherche dans toute lumière. Mais dans beaucoup de cas, une lumière moins vive pourrait encore rendre d'utiles services, si l'on parvenait à la produire d'une manière plus commode et moins dispendieuse que celle de la pile.

» J'ai fait construire par M. Dubosc un petit appareil à lumière de Drummond qui me paraît atteindre ce but. Placé dans l'appareil photogénique de cet habile opticien, à la place de la lampe à huile, il permet en effet de réaliser toutes les expériences de projection qu'on a coutume de faire dans les cours publics avec la lumière électrique, à défaut des rayons solaires. Avant d'en donner la description, je crois nécessaire de déclarer que je n'ai aucune espèce de prétention à l'invention des diverses parties qui le composent; j'ai seulement cherché à simplifier les moyens déjà existants de produire celte lumière à peine employée en France, et à en rendre l'usage plus pratique.

» Description de ï appareil. — 11 se compose de deux parties : le support et le chalumeau. support est formé par une colonne creuse portée par un pied massif; dans son axe se meut, à l'aide d'une crémaillère, une tige à l'extrémité supérieure de laquelle on ajuste à frottement doux une virole de cuivre destinée à recevoir un cylindre de chaux (fig. 20).

n Le chalumeau se compose de deux tubes concentriques munis d'un robinet à leur partie inférieure, sur lesquels s'ajuste à

LARYNGOSCOPIE.

froUemcnt un bec recourbé, composé également de deux tubes concentriques. Comme la partie droite de ce bec a une hauteur de quelques centimètres, on pourra l'enfoncer plus ou moins dans la partie inférieure du chalumeau et régler ainsi la hauteur de son orifice. Le tube intérieur amène l'oxygène, le tube extérieur le gaz de l'éclairage ou l'hydrogène pur suivant la commodité de l'opérateur.

» Les robinets qui les amènent sont marqués des lettres 0 et H. Le chalumeau porte, en outie, une queue latérale qui glisse à coulisse dans une pièce do cuivre supportée par la colonne. On peut ainsi approcher à volonté l'ouverture du chalumeau du cylindre de chaux.

» Pour se servir de l'appareil, on fait d'abord arriver le gaz de l'éclairage ou l'hydrogène, on l'enflamme et l'on ouvre le robinet de l'oxygène.

Le dard incliné tombe sur la chaux, que l'on soulève jusqu'au moment où le point louché sort à 15 ou 20 millimètres de la base supérieure du cylindre. Au bout de quelques secondes, la chaux a pris son maximum d'éclat si la proportion des gaz est convenable. On la règle d'ailleurs à l'aide des robinets. Le bec du clialumeau étant très-oblique par rapport à la chaux, la partie brillante peut envoyer tous ses rayons vers la lentille sans rencontrer l'extrémilé du chalumeau. Il n'y a donc aucune perte de lumière. Quant au maniement de l'instrument, il est naturellement sans danger, puisque les gaz sont absolument séparés.

» Le robiiiet H est mis en communication par un caoutchouc avec le conduit qui amène le gaz de l'éclairage ou avec l'extrémité du tube abducteur d'un appareil à hydrogène qui peut fournir ce gaz d'uue manière continue et en grande quantité.

i;. 20. — Clialumeau do H. Debray pour la lumière oxhydrir|uc de Druniuiond.

APPAREILS NÉCIiSSAlKES A LA LAHYNGOSCOPIli.

OO

L'uxygène est contenu, soit dans un gazomètre ou, ce ((ui est souvent plus commode, dans un sac de caoutchouc d'une capacité de 50 à 00 litres, placé dans une caisse de bois, et sur lequel, à l'aide d'une planche mobile, on exerce un effort de ( I u ek[ u es ki logram mes.

Appareil à hydrogène. -■- L'appareil dont je me sers produit l'hydrogène au fur et à mesure de la consonniiation. 11 a été décrit dans les Annales par M^I. II. Sainte-Claire Deville et Troost, qui en ont fait usage dans leurs belles recherches sur les densités des vapeurs; mais, pour ne point renvoyer le lecteur au volume qui contient leur travail, j'en rappellerai ici la description.

11 se compose de deux flacons tubulés à leur partie inférieure, de 5 à 6 litres de capacité, et dont les tubulures sont réunies par vin large tube de caoutchouc. L'un d'eux est ren)pli de zinc grenaillé qui l'epose sur un lit de charbon eu fragments, assez épais pour maintenir le métal au-dessus du niveau de la tulnilure ; il est fermé à sa partie supérieure par un bouchon traversé pal' un tube à robinet. L'autre flacon est rempli au trois (juarts d'acide chlorhydrique du commerce, étendu d'assez d'eau pour cesser d'être fumant.

Le flacon A étant renqîli de zinc, on verse l acide dans le flacon B; le robinet R étant ouvert, l'acide cldorhydi'ique, au contact du zinc, dégage de l'hydrogène qui chasse peu à peu l'air du flacon \ ; quand on suppose que tout l'air a été expulsé,

FAIIVEI.. 3

FlG. 21. — Aiipaicil [lour Li inéiJiiraliuii di; l livclroyenc.

34 LARYNGOSGOPIE.

on ferme le robinet R. Le gaz hydrogène, continiuuit à se dégager, chasse peu à peu l'acide dans le flacon B, et l'aclion s'arrête dès que le niveau de l'acide est le même que celui du charbon. Quand on voudra se servir de l'appareil, on ouvrira le robinet R, l'acide, par sa différence de niveau, chassera l'hydrogène, en en produisant de nouveau dès qu'il y aura contact avec le métal.

Si l'on continue le dégagement du gaz pendant longtemps, le flacon s'échauffe un peu et de la vapeur d'eau peut se condenser dans le tube abducteur, elle y forme un index qui détermine une intermittence dans le dégagement de l'hydrogène, et partant dans l'éclat de la lumière. On évite cet inconvénient en faisant descendre l'ouverture du tube abducteur de 5 à 6 centimètres au-dessous du bouchon, et en le perçant latéralement près du bouchon d'une petite ouverture.

Si l'eau se condense, elle retombe toujours vers l'ouverture inférieui'e sans nuire à la régularité du dégagement. Il n'est pas utile de dessécher ou de laver le gaz; on met directement le tube abducteur en communication avec la tubulure à hydrogène du chalumeau.

Préparation de r oxygène. — Nous nous sommes souvent servis, M. H. Saint-Claire Deville et moi, de la décomposition du chlorate de potasse par la chaleur, dans des conditions où cette opération n'offre aucun danger, pour obtenir rapidement et commodément de grandes quantités d'oxygène; c'est ce procédé que je recommande, malgré son prix de revient relativemciit élevé.

Supposons qu'il s'agisse de remplir un sac de caoutchouc de de 50 à 60 litres d'oxygène, on fait un mélange de 200 grammes de chlorate de potasse et de 200 à 300 grammes d'oxyde de manganèse calciné^ concassé en poudre grossière ou mieux en petits grains, que l'on introduit dans une cornue de verre d'un demi-litre de capacité. Le col de cette cornue communique" par un caoutchouc, avec un large tube qui va plonger dans un ffacon-laveur contenant une dissolution faiblement alcaline, destinée à retenir au besoin les traces de (îhlore; de la

APPARlilLS NÉCESSAIRES A LA. LARYNGOSCOPIE. 35

seconde tiibiiliii'e du flacon part un tube abducteur que l'on met directement en communication avec le sac de caoutchouc complètement dégonflé, dès que l'oxygène commence à se dégager.

On chauffe la cornue d'abord au-dessous, puis latéralement quand le dégagement se ralentit. Si le sac de caoutchouc est muni d'un robinet de section suffisante, on n'a à craindre, dans l'intérieur de l'appareil, aucune pression capable de déterminer le dérangement ou la rupture, l'opération marche d'elle-même sans qu'on ait à s'en occuper.

On est averti que tout l'oxygène est dégagé, quand il cesse de passer des bulles dans le flacon-laveur; on ferme alors le sac, de caoutchouc.

La décomposition s'effectue très-facilement en opérant sur 1 kilogramme ou l'''',500 de chlorate de polasse dans une bouteille de fer, munie d'un large canon de fusil qui remplace le col de la cornue; on conduit encore l'opération comme précédemment. Il faut seulement prendre des ouvertures aussi larges que possible pour éviter toute augmentation de pression intérieure, car ici le dégagement sera très-rapide.

Nous recommandons l'emploi de l'oxyde de manganèse calciné^ parce que cette opération a dépouillé ce corps de son eau, de son acide carbonique et de son azote, et surtout parce qu'elle a sûrement détruit toutes les matières organiques(charbon, etc.) qui s'y trouvent souvent accidentellement mélangées. 11 nous est arrivé plusieurs fois, en préparant de l'oxygène avec de grandes quantités de manganèse, d'obtenir un gaz explosible au commencement de l'opération, par suite de la présence non prévue de ces matières dans notre manganèse. L'inconvénient serait bien plus sérieux encore avec le chlorate de potasse, car si le manganèse apportait avec lui quelques minces fragments de bois, de paille, etc., la combustion vive de ces matières dégageant subitement une énorme quantité de gaz, suffirait poui' produire l'explosion de l'appareil.

On n'a rien à craindre au contraire avec l'oxyde calciné, il

36 LARYNGOSCOPIE.

faut bien remarquer que le même oxyde de manganèse peut servir indéfiniment. Il suffit de le laver pour le séparer du chlorure de potassium et de le sécher pour le rendre propre à une nouvelle opération. Ce procédé, exécuté dans les conditions les plus désavantageuses au point de vue du prix de revient, donne l'oxygène à 2 centimes le litre au plus. Comme il suffit de /|0 litres d'oxygène par heure en employant le gaz d'éclairage, la dépense ne s'élève donc pas à plus de 80 centimes pour cet intervalle de temps. Elle est donc insignifiante, surtout auprès de la dépense qu'aurait occasionnée l'emploi de la pile. L'hydrogène dépense pour un même effet lumineux moins d'oxygène que le gaz d'éclairage, mais comme il est plus cher que ce dernier, il est moins avantageux. »

Nous nous servons donc à notre clinique de l'appareil de notre ami H. Debray, modifié par Molteni pour se placer dans une lanterne spéciale que cet habile constructeur a faite sur nos indications.

Avant de décrire cette lanterne, nous croyons devoir parler ici des différents appareils oxhydriques'que nous avons employés, en indiquant les inconvénients qui nous ont conduit à faire construire la lanterne dont nous nous servons actuellement.

Dès le début de notre pratique nous nous servions d'une lanterne que nous avait construite Galante (fig. 22). Le cône de chaux C, complètement immobile, était maintenu par une griffe B, fixée elle-même dans la paroi postérieure de la lanterne. C'était par un système très-compliqué d'écrou que l'on élevait et que l'on abaissait le chalumeau pour régler la lumière. Le tube A, beaucoup trup court, ne permettait qu'à un petit nombre d'observateurs de se placer près du médecin, dont la tête se trouvait près d'un foyer de chaleur intense. Tout l'appareil était posé sur une table immobile, au-dessous de laquelle étaient placés les ballons d'hydrogène et d'oxygène. Le malade était assis sur un tabouret de piano, dont il fallait à chaque instant faire varier la hauteur.

.Te remplaçai cet appareil défectueux par l'appareil de Debray

APPAREILS NÉCESSAIRES A l.\ LARYNGOSCOPIE. 37

placé dans l'appareil photogénique de Dubosc. Cette lanterne, montée sur quatre colonnes de cuivre, présentait à sa partie antérieure un tube de 70 centimètres, aux tleux extrémités duquel étaient placées deux fortes lentilles, la première plan-convexe, la seconde biconvexe, dont les foyers étaient calculés pour que les rayons lumineux n'eussent une

Fin. 22. — Notre premier appareil à liiiuière oxiiyilriqiie.

divergence qu(^ de quelques centimètres à une distance de 50 centimètres environ de l'extrémité du tube.

De cette manière, le pharynx du malade était seul éclairé comme avec l'appareil précédent (on sait que si l'on n'éclaire qu'un seul point, ce point se détache beaucoup plus nettement), et les yeux du sujet n'étaient pas frappés par les rayons lumineux, ce qui aurait pu lui l'aire faire des mouvements involontaires et intempestifs.

38 larynctOSCOpie.

Cet appareil présentait un autre avantage : Le tube étant dévissé, on pouvait le remplacer par une boule montée sur un pied, remplie d'eau, faisant l'office de lentille. De plus, dans le cas où Ton n'avait pas d'oxygène à sa disposition, une lampe à gaz ordinaire placée dans la lanterne et dont les rayons lumineux étaient concentrés sur cette boule remplie d'eau suffisait pour

FiG. 23. — lianterne do Dubosc éclairée par le gaz. Une boule de verre pleine d'eau remplit l'office de lentille.

éclairer le pharynx du malade d'une façon assez intense pour montrer son larynx à quelques assistants. La fig. '23 représente la disposition de l'appareil.

Avec l'appareil de Debray, le maniement de la lumière ellemême était Irès-commode, mais il était toujours aussi difficile de placer le malade à la hauteur voulue. Nous avions donc

installé notre lanterne snr nn errand pied photographiqne, dont la table s'élevait et s'abaissait à volonté au moyen d'une crémaillère dont la manivelle, située sur le côté, était parfaitement accessible à la main de l'opérateur.

Grâce à ce système, la lanterne était abaissée et élevée en masse, et il n'était nullement besoin de déranger le malade, que l'on faisait asseoir sur une cbaise fixée au sol, en face de soi. à ûO ou 50 centimètres environ au-devant du tube.

La longueur du tube ne permettait toujours qu'à un petit nombre d'assistants d'observer l'image laryngienne en même temps qu'au professeur. 11 fallait donc donner à ce tube une longueur bien plus grande, mais il fallait aussi renoncer à se servir du pied photographique, dont la manivelle ne se trouvait plus à la portée du médecin, qui ne pouvait plus alors élever ou abaisser rapidement la lanterne. Il était obligé de laisser ce soin à un aide, ce qui amenait des tâtonnements et une perle considérable de temps.

Me rappelant la lanterne que j'avais vue fonctionner à la clinique de M. Mackenzie, à Londres, je fis alors construire par jMolteni l'appareil dont je donne ici les dessins et la description.

FiC. 2^. — Ensemble île l'appareil qne nous avons fait construire par Molteni pour l'éclairage du laryngoscope.

Notre appareil (fig. 24) se compose de deux parties principales : le tube, la lanterne.

Lp tube, d'une longueur de deux mètres, permet à un grand nombre d'assistauts de se placer les uns derrière les autres et

40 LARYNGOSCOPIE.

de voir en même temps. Muni d'une loupe biconvexe à son extrémité antérieure et d'une loupe plan-convexe à l'extrémité vissée à la lanterne, nous avons encore fait placer deux diaphragmes dans sa longueur, qui contribuent à donner une lumière plus nette tout en retirant fort peu de son intensité. La onguenr et le poids de ce tube ont été calculés pour faire contre-poids à la lanterne, de telle sorte que celle-ci, basculant

Fio. 25. — Le iiiAnie appareil ayant pivoté aiitonr d'un axf" vortiral passant entre ses doux montants dn fonte.

autour de son pied comme axe, garde indifféremment toutes les positions qu'on juge nécessaires de lui donner. L'observateur, placé à l'extrémité du tube, .se sert du tube même comme de levier pour élever ou abaisser la lanterne. Avec notre appareil nous pouvons éclairer un point placé à terre ou à 1 mètre 80 centimètres du sol, la lanterne placée sur une table ayant 1 mètre de hauteur.

De plus, nous n'avons plus à nous occuper de la position

APl'ARKILS NÉCESSAIRES A I,A J.ARyNGOSCOPIE, [\l

tlii malfide et s'il est trop k gauclie ou trop ii droite, L'appureil pivote eu entier autour d'un axe vertical passant entre les deux montants de fonte qui supportent la lanterne (tig. 25j.

La lanterne^ d'une très-petite dimension, eu égard à la longueur du tube, est surmontée d'une vaste cheminée percée de plusieurs trous. Elle est en réalité composée de deux lanternes concentriques (tig. 26). L'enveloppe interne, construite en forte

Fio. 26. — Le même appareil montrant la disposition du chalumeau et de la craie. Le lube est incliné pour éclairer un point très-rapproché du sol.

tole destinée à résister à la chaleur intense que développent l'hydrogène et l'oxygène en combustion, est entourée à une distance de quelques centimètres par une enveloppe de bois mauvaise conductrice de la chaleur. De plus, l'air compris entre les deux enveloppes venant à s'échauffer, il s'établit un véritable

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tirage qui le renouvelle sans cesse, grâce aux trous dont sont percées et la cheminée et la base de l'enveloppe externe.

La paroi postérieure de la lanterne est percée d'une ouverture par laquelle pénètrent les deux tubes adducteurs d'hydrogène et d'oxygène.

Ces deux tubes de métal sont fixés sur une tige métallique que l'on peut élever ou abaisser, pousser en avant contre la lentille, ou éloigner en entraînant avec elle le chalumeau de H. Debray et la tige qui supporte le crayon de chaux. De cette façon, le chalumeau et la chaux gardent toujours leurs positions respectives, que l'on peut du reste faire varier au moyen d'un écrou que Ton voit (flg. 26) k la base de la tige qui supporte le crayon de chaux. Derrière la lanterne se trouve une vis de pression qui sert à maintenii^ le chalumeau dans la position qu'on a jugé nécessaire de lui donner. Derrière cette vis sont les deux tubes adducteurs d'hydrogène et d'oxygène avec leurs robinets respectifs.

Tout l'appareil doit être placé sur une table de 1 mètre de hauteur environ, et aussi près que possible du bord de cette table pour ne pas entraver les mouvements d'abaissement du tube.

En résumé, avec l'appareil dont nous nous servons, nous avons résolu le problème suivant : obtenir une lumière aussi éclatante que celle du soleil, tout en la rendant très-mobile sans la moindre fatigue pour le malade et pour le médecin.

' Cependant il est nécessaire de se servir quelquefois d'une lumière un peu moins intense ; il est facile dans ces cas de fermer un peu le robinet à oxygène ou de faire passer les rayons à travers un verre bleuté fixé au devant de la lentille antérieure.

La présence des lentilles donn»^ aux rayons une chaleur telle qu'elle n'incommode le malade en aucune façon et maintenant le miroir, préalablement chauffé, à une température convenable pour prolonger l'examen.

Si d'un côté cette lumière a l'inconvénient de donner une coloration trop blanche aux tissus, d'un autre côté la Uimière

APPAREILS VKCESSAIRES A LA LARVNGOSCOPIE. l\3

(les lampes ordinaires leur donne une teinte trop rouge. Avec la première nous avons Timmense avantage de voir les détails les plus minutieux, et aussi nous pouvons éclairer par transparence des parties qui restent dans l'ombre avec la seconde.

D'ailleurs, une grande habitude permet de redresser par le raisonnement l'erreur qu'on peut commettre à /?r/o/7 en jugeant telle partie du larynx trop blanche ou trop rouge, selon qu'on s'est servi de la lumière oxhydrique ou de la lumière que donne la lampe chargée d'huile ordinaire.

Nous répéterons ici que les planches de notre atlas ont été coloriées d'après l'éclairage que donne notre appareil lenticulaire monté sur une lampe ii huile végétale ordinaire.

Nous avons comparé à plusieurs reprises, sur le même sujet, la coloration des tissus obtenue par l'éclairage à l'huile et au gaz oxhydrique, et nous avons essayé autant que possible de nous rapprocher de la coloration que donne la lumière ditîuse.