CHAPITRE IV

D E L ' I M A (; E L A R Y N G 0 S G 0 P 1 0 lî E

§ I. — LOIS DE r.ÉOMÉTRÎE ET d'opTIQUE RELATIVES A LA FORMATION DES IMAGES DAiVS LES MIROIRS PLANS

Ayant souvent remarqué que les médecins avaient beaucoup (le difficulté à s'orienter en voyant pour la première fois l'image laryngoscopique, et à rétablir, d'après cette image, les rapports des différentes parties du larynx entre elles, nous croyons nécessaire d'insister sur les lois de la géométrie et de la physique relatives à la formation des images éclairées par réflexion.

Nous dirons plus loin les raisons qui nous ont fait persister à donner dans notre atlas l'image réfléchie du larynx et non sou son image rétablie.

Le miroir laryngoscopiqueest un miroir plan ordinaire qui remplit le double but do projeter dans l'intérieur du larynx des rayons lumineux et de reproduire les images des parties qu'il éclaire.

Son usage exige donc les connaissances de physique relatives à la réflexion de la lumière sur les miroirs plans et aussi les connaissances géométriques indispensables k la description de la conformation réelle des objets d'après leurs images.

Nous allons rappeler brièvement ces principes en renvoyant aux ouvrages élémentaires de physique et de géométrie pour leur démonstration soit expérimentale, soit théorique.

Lorsqu'un faisceau de lumière tombe sur un miroir poli de verre ou de métal, il se dévie de sa direction et il retourne dans le milieu qu'il avait traversé. C'est cette déviation qu'il éprouve qui porte le nom de réflexion.

IMAGE LARYNGOSCOPIQUE. 59

Soit (fig. 30) R un point lumineux venant frapper le miroir M'MM' au point M, le rayon lumineux RM l evient dans le milieu qu'il avait traversé en suivant la direction MR'. L'angle RMN formé par le rayon incident RM avec la perpendiculaire MN élevée sur le miroir au point d'incidence M, se nomme angle dincidence; l'angle R'MN, formé par le rayon réfléchi MR' avec cette même perpendiculaire, s'appelle angle de réfle.rlon.

Les plans formés par les angles d'incidence et de réflexion se nomment plan d incidence Qiplan de réflexion.

FiG. 30.

La réflexion de la lumière s'opère suivant les deux lois suivantes :

1° Le rayon réfléchi et le rayon incident sont situés dans un même plan perpendiculaire à la surface réfléchissante;

2" L'angle de réflexion est égal à l'angle d'incidence.

11 est facile de trouver, en partant des lois précédentes, la forme et la position des images produites par la réflexion des rayons lumineux sur les miroirs plans.

Ces images ont la môme forme que les objets, et leurs positions sont symétriques de celles des objets relativement au plan du miroir.

Considérons d'abord un seul point lumineux, et supposons ce point placé en P(fig. 31) devant le miroir M'MM'. Si l'on a abaissé de ce point une perpendiculaire Va sur le miroir et si on la prolonge d'une quantité rtP " égale à elle-même, le point P" sera l'iraagedu point P, ou, ce qui revientau môme, tous les rayons qui

60 " LARYNGOSCOPIE.

seront réfléchis par le miroir se dirigeront comme s'ils partaient de ce point. Soit, en effet, PM un rayon incident; joignons P"M, cette ligne prolongée donne le rayon réfléchi correspondant au rayon incident PM. Ce rayon refléchi est MP'; car l'angle PMa = P"Ma, et P"i\k = P'MM' ; il s'ensuit que l'angle PMa = P'MM', et que leurs compléments sont aussi égaux PMN = P'MN, et que par conséquent MP' est bien le rayon réfléchi correspondant au rayon incident PM.

La même construction s'appli(jue à tous les autres rayons lumineux; ils se dirigeraient tous, après leur réflexion comme s'ils partaient du point P ". Si donc on se place dans la direction du rayon réfléchi, on croira voir le point lumineux en P " dans une position parfaitement symétrique.

Fir„ 31.

On déterminera fticilement l'image d'un objet lumineux en partant de la construction précédente.

Le point P(fig. 32), par exemple, de l'objet PQ, fait son image en P', le point Q la fait en 0\ et les points intermédiaires entre' P et Q la font entre les points P'Q'. L'image sera donc P'Q'; eUe aura la forme et les dimensions de l'objet; elle n'est pas renversée^ elle est seulement symétrique de l'objet.

Nous sommes ainsi conduit à traiter de lâ symétrie des figures, en nous bornant toutefois aux principes qui reçoivent leur application dans la laryngoscopie.

Deux points sont symétriques par rapport à un plan, lorsque

IMAGIÎ LARYNGOSCOPIQUE. 61

ce plan, qu'on appelle plan de symétrie, est perpendiculaire au milieu de la droite qui joint ces deux points. Deux figures sont symétriques par rapport à un plan, lors-

(lii'un point quelconque de la pi emière figure ii son point syniétri(iue situé d;ais la seconde.

I. — Si trois points sont en ligne droite, leurs symétriques par rapporta un plan sont en ligne droite (fig. 33).

Soient ABC trois points situés en ligne droite, et soient A'B'C leurs symétriques pai' rapport à un plan PQ. Tous ces poinîs

^2 LARYNGOSCOPIE.

seront dans un même plan perpendiculaire à PQ, puisqu'ils sont tous sur des droites parallèles entre elles et partant d'une même ligne droite ABC. Le plan perpendiculaire coupe le plan PQ, suivant une droite abr^ qu'on appelle la projection de ABC. Les deux figures ABC A'B'C sont symétriques par rapport à la projection abc, et l'on peut les amener à coïncider en les faisant tourner autour de la ligne abc ; la première ABC étant une ligne droite, il s'ensuit que la seconde A'B'C en sera pareillement une.

De cette démonstration découlent plusieurs conséquences :

1° La symétrique d'unedroite est unedroite égale à la première ;

2° Deux droites symétriques coupent en un même point leur plan de symétrie, ou elles sont parallèles à ce plan ;

3° Le symétrique d'un angle est un angle égal au premier;

h" Le symétrique d'un triangle est un triangle égal au premier.

::E=iL /

FiG. 34.

IL — Si quatre points ABCD sont dans un même plan, leurs symétriques A'B'C'D', par rapport à un plan PQ, sont dans un même plan (fîg. oh).

Menons la diagonale AC, qui aura pour symétrique, comme nous l'avons vu, la diagonale A'C; les deux angles trièdres ADCe, A'D'C'c formés, le premier par les faces ADC, DCc, ACc, et le second par les faces A'D'C, D'C'c, A'C'c ont leurs faces

IMAGE LAUYNGOSCOPIQUE. 63

égales chacune à cliacune ; il en est de même des deux angles trièdres ABCc et A'B'C'c; or les deux faces ACD et ACB étant dans un même plan, il s'ensuit que les deux faces A'C'D' et A'C'B' sont dans un même plan.

Il est tacile de démontrer que les deux angles trièdres ADCc et A'D'C'c, par exemple, bien qu'ayant un angle dièdre égal CcC compris entre deux faces égales chacune à chacune, mais non semblablement disposées, ne sont pas égaux. Transportons, en effet, le trièdre C sur le trièdre C, de manière à faire coïncider les faces égales ADC, A'D'C, les deux arêtes Ce, Ce tombent de côté et d'autre de cette dernière lace, et leurs deux angles trièdres ne sont pas égaux.

Il résulte de ces démonstrations :

1° Que le symétrique d'un plan est un autre plan ;

2" Que deux plans symétriques coupent suivant une même droite leur plan de symétrie, ou qu'ils sont parallèles à ce plan ;

3° Que le symétrique d'un angle dièdre est un angle dièdre égal au premier ;

li° Que deux angles trièdres, symétriques par rapport à un plan, ont les faces égales chacune à chacmie, mais inversement disposées.

Il est facile de démontrer que tout angle trièdre n"a qu'un seul symétrique, et en second lieu que deux angles trièdres, symétriques d'un troisième, sont égaux entre eux.

III. — Deux angles polyèdres, symétriques par rapport à un plan, ont les faces symétriques égales chacune à chacune, et les angles dièdres égaux chacun à chacun.

La démonstration est contenue dans les précédentes. Les deux angles polyèdres ne sont toutefois pas égaux; car leurs éléments sont inversement disposés.

11 résulte encore de cette pi'oposition :

1° Que tout angle polyèdre n'a qu'un seul symétrique ;

2° Que deux angles polyèdres, symétriques d'un troisième, sont égaux entre eux.

6^1 LARYNGOSCOPIE.

IV. — Deux polyèdres, symétriques par rapport à un plan , ont :

1" Les arêtes symétriques égales;

2° Les angles plans symétriques égaux ;

3° Les faces symétriques égales ;

II' Les angles dièdres symétriques égaux.

De plus, ces deux polyèdres sont décomposables en un môme nombre de tétraèdres symétriques chacun à chacun, mais inversement disposés.

Toutes ces propositions sont faciles à démontrer, ainsi que les suivantes :

1° Tout polyèdre n'a qu'un seul symétrique.

2' Deux polyèdres symétriques d'un troisième sont égaux entre eux.

Ces considérations théoriques bien comprises, les applications iï la laryngoscopie ne vont présenler aucune difticuUé.

Pour apprécier sans conteste les lésions du larynx, il faut, avons-nous dit, bien éclairer cet organe; cet éclairage ne peut pas s'accomplir avec la lumière directe à cause de la direction de l'axe du larynx qui est perpendiculaire à celle de l'axe de la bouche ; nous avons vu qu'il exigeait l'emploi de la lumière réfléchie.

Pour projeter dans le larynx la lumière réfléchie, nous

recevons le rayon lumineux

incident sur le miroir plan qu'on place au fond de la bouche et, à cause de l'angle formé par l'axe du larynx avec l'axe de la bouche, nous avons encore vu que nous étions amené à donner au plan du miroir une inclinai-

son de /|5 degrés sur le plan horizontal passant par l'axe de la bouche.

Soit, en effet (fig 35), F le foyer lumineux qui projette des rayons sur le miioir Mi\, et considérons un rayon FS; ce

IMAGE LARYNGOSCOPIQUE. 65

rayon fait avec le plan du miroir un angle FSM de degrés, l'angle d'incidence PSN est donc aussi de Û5 degrés, par conséquent le rayon réfléchi SP fera, avec la normale SFl au miroir, un angle de réflexion PSR qui sera pareillement de /|5 degrés. Le rayon incident FS étant horizontal, le rayon réfléchi SP sera vertical; le premier suivant l'axe de la bouche, le second suivant l'axe du larynx. Ce que nous venons de dire du rayon incident FS et du rayon réfléchi SP peut se répéter pour tous les rayons qui, partant du foyer lumineux, viennent frapper le miroir MN, en pénétrant par l'ouverture de la bouche; par conséquent, la direction obligée des rayons réfléchis pour l'éclairage du larynx, combinée avec la direction de l'axe de la bouche, exige l'inclinaison à ko degrés du miroir sur chacune de ces deux directions.

Cette inclinaison du plan du miroir était également commandée par l'examen à faire du larynx convenablement éclairé. On sait, en effet, que les corps qui ne sont pas lumineux^ mais simplement éclairés^ présentent les mêmes phénomènes que ces corps lumineux^ parce que la lumière réfléchie sur chacun des points de leur surface se j)ropage comme si elle était immédiatement produite par ces points. Cest P ignorance de cette loi qui avait fait faire d Bennati son spéculum à deux miroirs.

En supposant donc chaque point du larynx rendu lumineux par un moyen quelconque, la lumière projetée par ces points ne peut devenir perceptible qu'autant qu'elle vient à l'extérieur, qu'autant qu'elle sort des profondeurs du larynx, c'est-à-dire qu'autant qu'elle suit la direction verticale de l'axe de cet organe.

La lumière arriverait ainsi sur le palais et serait de nouveau réfléchie dans l'intérieur du larynx. Pour l'amener à être vue hors de la bouche, il faut interposer un miroir ramenant les rayons réfléchis dans la direction de l'axe de la bouche; or, ces deux axes de la bouche et du larynx étant perpendiculaires, il s'ensuit pour l'égalité de l'angle d'incidence et de l'angle de

Fauvel. 5

LARYNGOSCOPIE.

réflexion que le plan du miroir doit ôtre incliné à Zi5 degrés sur chacun de ces axes.

Toute la théorie de l'éclairage et de la vision laryngoscopiqtie est contenue dans l'exemple précédent : au lieu du point P, considérons tout le larynx en plaçant l'œil dans le voisinage du foyer lumineux F, et appliquons la théorie des lignes symétriques qui a été exposée ci-dessus.

Soit (fig. 36) A le plan passant par les cordes vocales, sur lequel nous dessinerons les cordes vocales inférieures CC, les cordes vocales supérieures VV, l'épiglofle E, etc., projetées sur le plan horizontal passant par les cordes vocales; en faisant passer par la ligne PQ le plan du miroir incliné à /i5 degrés sur le plan hoiizontal, on aura dans le miroir une image symétrique de la figure A. Or, comme on sait que tout point

FiG. 36. — Dessin de r image et de l'objet.

IMAGli LAKYNGOSCOl'IQUE. 67

pris sur le plan bisecteur à\m angle dièdre est également distant des faces de cet angle, il s'ensuit ([ue l'image de la figure horizontale A occupera une position symétrique A' située dans un plan vertical ; les cordes vocales inférieures feront leur image en G'C, Tépiglotte en E', etc.

Il est facile, à présent, en connaissant le dessin A' de l'image du larynx A, de reproduire le dessin du larynx. Il suffit de faire pivoter l'image A' autour de la chariiière PQ formée par l'intersection des deux plans passant par l'image et par l'objet.

0/t peut aussi se servir des propriétés des figures symétriques pour obtenir le dessin de l'objet dont on connaît le dessin de f image.

Nous avons déjà vu ([ue deux polyèdres symétriques d'un troisième sont égaux entre eux. On peut donc, sur un plan vertical renfermant le dessin A', incliner un miroir plan à 45 degrés; l'objet A' fera dans le miroir son image symétrique A située sur un plan horizontal; cette nouvelle image sera donc la reproduction exacte de l'objet z\, et son dessin ne donnera plus une image, mais l'objet A lui-même.

Nous aurions donc pu, en suivant cette marche, rétablir l'image laryngoscopique, et reproduire dans notre atlas le larynx tel qu'on le verrait sur le malade, s'il était possible de l'examiner à l'œil nu. Pour ne pas créer de nouvelles difficultés au lecteur, nous avons préfér/; le reproduire tel qu'on le voit dans le miroir laryngoscopique, c'est-cà-dire tel qu'on l'a représenté dans les divers ouvrages traitant de la laryngoscopie, qui ont paru jusqu'cà ce jour.

Nous observerons la même règle de conduite à propos des images rhinoscopiques qui terminent le second volume de cet ouvrage.

§ II. — IMAGE LARVNGOSCOPIQUK.

Avant de décrire l'image laryngoscopiqiie, nous croyons utile d'expliquer pourquoi nous avons toujours reproduit dans nos figures le larynx au point de vue géométrique et non au point de vue de la perspective. C'est qu'en perspective tout ce qui est au premier plan est très-grand et tout cequi-s'en éloigne diminue de grandeur. Pour prendre un exemple qui se reproduit tous les jours, nous voyons dans une longue rue les becs de gaz les plus rapprochés de nous de leur grandeur naturelle et ceux qui sont Irès-éloignés de nous très-petils. Le dessinateur pour rendre cet effet (de perspective) les reproduit effeclivement très-petits. Si donc nous dessinions l'épiglolte avec sa grandeur ualurelleet que nous voulions ensuite duction exacte du larynx reproduire la profoudcur et l'éloio^nement

d'un cadavre pris a la ' '

chambre claire dans un dcS COI'deS VOCalcS, il faudrait IcS dcssiucr miroir larynfficu éclairé à . \ ,■, i

la lumière diffuse. très-pelilcs pour ies mettre en perspective., pour les mettre mi point. La figure 37 en donne la preuve, tandis que la figure 38 représente le larynx normal ouvert et la figure 39 le larynx normal fermé, en dessin géométrique.

A. Description de Fimage lanjngoscopique. — Connaissant bien les règles suivant lesquelles le miroir laryngien doit être introduit et manié, nous allons étudier l'image laryngoscopique. Nous passerons en revue les différentes parties du larynx rendues accessibles k notre regard par le miroir laryngien, et conmie tout l'organe ne peut être embrassé d'un seul coup d'œil dans sa totalité, nous en décrirons les différentes parties dans l'ordre où elles se montrent à l'observateur, en commençant par celles qui sont le plus rapprochées de lui et situées le plus haut dans l'image.

IMAGli LARYNGfOSCOPIQUE. 69

Dès que le miroir est introduit dans la bouche et incliné suivant les règles formulées précédemment, on aperçoit l'épiglotte dans le haut du miroir.

FiG. 38. — Larynx normal ouvert (*).

1° Image de lépiglotfe. — On lui distingue en anatoniie desci'iptivc une fiice supérieure ou antérieure, une face inférieure

FiG. 39. — Larynx normal fermé (*;.

OU postérieure, un bord libre et deux extrémités. Nous allons les retrouver dans le glottiscope.

(*) 1, ligament glosso-épiglottique médian; 2, cpiglolle : sa face postérieure ou laryngée; 3 3, ligaments glossu-épiglottiqucs latéraux et pliai yngo-épiglottiques ; ligaments aryténo-épiglottiques; 5, cartilages aryténoïdes surmontés par les cartilages de Santorini; 6, espace interaryténoïdien ; 7, sinus pliaryngo-laryngés (sinus piriformcs); 8, tubercule de Czermak; 9, corde vocale supérieure ou fausse corde; 10, entrée ihi ventricule de Morgagni; 11 et J2, cordes vocales inférieures à la partie inférieure dosquelles on remarque une saillie formée par l'apophyse vocale ou aniéro-interne des cartilages aryténoïdes; 13, cerceaux de la trachée.

L/VRYNOOSCOPŒ.

La face supérieure, toujours facile à reconnaître, présente sur la ligne médiane un repli (jui va se confondre insensiblement avec la base de la langue. C'est le repli glosso-épiglottique médian (tig. /|0). Plus ou moins long, suivant les sujets, il est d'une couleur légèrement jaunâtre et d'une longueur qui varie beaucoup.

De chaque côté se voient deux renfoncements de couleur sombre, jaunâtres, tantôt très-marqués, tantôt peu développés, auxquels on a donné le nom de fossettes sus-épiglottiques (fig. Z|0). Cette face supérieure, que l'on peut appeler antérieure, est toujours assez facile à voir. Cependant, chez quelques sujets, dont le ligament glosso-épiglottique médian est très- court, cette face

Fifi. àO. — Face antérieurcclc l'épiglolle sur laquelle on distingue le jig-ament glossoépiglottique médian et le commencement des fossettes sus-épiglottiques.

Fig. fil. — E|iiglol(i' dunl, la face ariiérieuie est accolée à la base de la langue.

est accolée contre la base de la langue (fig. et il faut faire faire au malade de petits efforts de toux pour arriver à l'apercevoir.

L'épiglotte nous présente encore à étudier au point de vue laryngoscopique son bord libre et sa face laryngienne.

Le bord libre de l'épiglotte est plus ou moins mince, plus ou moins saillant, tantôt relevé, tantôt abaissé, quelquefois légèrement échancré sur la partie médiane (fig. ce qui l'a fait comparer par quelques auteurs classiques à une feuille de pourpier. Ce bord apparaît le plus généralement sous la forme d'une ligne blanchâtre, transversale, dont la partie moyenne^ contournée et échancrée, ressemble dans quelques cas à un fer à cheval ou à un oméga. (Voir les figures et hh).

Cette conformation, que' certains auteurs regardent à tort

IMAGE LARYNGOSCOPIQUIÎ. 71

comme la preuve d'un état morbide antérieur, n'est le plus souvent qu'une disposition congénitale. Nous l'avons du reste constatée sur des larynx de fœtus. Nous ne citerons qu'à titre d'originalité les recherches de M. Duncan Gibb, qui prétend

Flf.. à1. — Epiglotte échancréo Vie. 'l'i. — Épii>-lutle en oméa,-a.

giir sou bord libro.

([ue d'après l'examen de l'épiglotte, il peut juger de la longévité d'un sujet. Selon cet auteur, la situation verticale de l'épiglotte serait un indice certain de longue vie. La face laryngienne de l'épiglotte est le plus souvent convexe

FiG. — Epiglotte. en fer Fie. àb. — Epiglotte sur laquelle on

à cheval. voit le tubercule île Czermak.

du côté du larynx et présente un renflement décrit pour la première fois par Czermak qui lui a donné son nom (fig. /i5), tubercule de Czermak. Pour le savant physiologiste, ce tubercule joue un grand rôle dans l'occlusion du larynx pendant la toux et la déglutition. En opposition avec les idées de Meyer, qui dit (1) que le larynx est fermé ou plutôt recouvert par

(1) Lehrbuch der physiologischen Anatomie des Mcnschcn. Leijizig, 1850, p. 159.

72 LÂRYNGOSCOPIE.

l'épiglotte déprimée mécaniquement par le bol alimentaire, » et que, aussitôt après le passage de ce bol, l'épiglotte se relève par son élasticité et celle de ses ligaments, Czermak pense que l'épiglotte n'est pas déprimée passivement, mais que cette dépression se fait activement par les muscles propres de l'épiglotte. Czermak voulut faire jouer un rôle à son tulîerciile dans la phonation ; il y renonça bientôt. Il avait cru que ce renflement de l'épiglotte en s'appuyant plus ou moins fortement, plus ou moins loin sur la face supérieure des cordes vocales inférieures, servait à rendre le son pinson moins aigu. Il avait comparé cette action à celle qu'exercent sur les cordes du vio'on les doigts de celui qui veut obtenir des notes d'un ton différent. Le reste de la surface inférieure de l'épiglotte est lisse et ne présente rien de particulier à observer. Avant de passer aux autres parties du larynx, nous devons encore étudier les différentes situations que l'épiglotte peut affecter suivant les sujets. Dans la plupart des cas, l'épiglotte est verticale, et alors on peut

bien saisir les détails de la conformation de ses différentes parties.

Dans d'autres cas elle est Irèsabaissée et devient un véritable obstacle à l'examen laryngosco- FiG. 46. - Epigiotte très-abaissée et piqne(fig. /i6).ll u'cst pas rare dc

s'opposant à Texamen laryngosco- ^qJj. çg|tg COUformation chcz IcS

pique.

jeunesenfants être la caused'une raucité de la voix et en môme temps d'une toux qui inquiète beaucoup les parents. Nous avons déjà vu (page 58 et suivantes) comment on pouvait parer mécaniquement à ce vice de conformation (pinces, sondes, cautérisations du ligament glosso-épiglottique médian, etc.), et physiologiquement en faisant solfier les enfants sur la voyelle è. On sait que, pendant l'émission de cette voyelle, le larynx s'élève en totalité et que l'épiglotte se redresse complètement.

Chez certaines personnes dont l'épiglotte est légèrement abaissée et chez qui on ne peut voir l'angle antérieur d'insertion des

IMAGE LARYNGOSCOPIQUE. 73

cordes vocales inférieures, on réussit assez souvent à voir la glotte, en prolongeant l'examen pendant un certain temps et en leur fciisant dire la voyelle è sur un ton de plus en plus aigu. Il est peu de malades dont nous ne puissions arriver à voir la face inierieure de l'épiglotle par ce moyen. Nous portons en même temps le laryngoscope beaucoup plu> bas et beaucoup plus profondément dans l'arrière-gorge en le rapprochant autant que possible d"un plan parallèle au plan vertical du larynx.

Nous verrons plus tard combien sont nombreuses les déformations qu'éprouve l'épiglolle pendant et après les différentes maladies dont elle peut être atteinte.

De chaque côté de l'épiglotle partent trois replis, l'un horizontal, se dirigeant en dehors et allant se perdre sur les parois du pharynx, appelé pharyngo-épiglottique, l'autre se dirigeant obliquement en haut et en avant, se perdant par son extrémité supérieure sur la base de la langue, d'où son nom de glossoépiglottique latéral ; enfin le troisième se dirige obliquement de haut en bas, d'avant en arrière, de dehors en dedans, et s'appelle aryténo-épiglottique. C'est lui qui limite supérieurement le vestibule laryngien, c'est dans son épaisseur que se font les infiltrations (jui constituent une des formes de l'œdème susglotiique.

Ces replis qui sont fibreux contiennent quelques fibres musculaires que certains auteurs ont décrites comme étant de véritables muscles intrinsèques du larynx, et la muqueuse qui les recouvre se continue sans ligne de démarcation avec celle qui tapisse les cartilages de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes et sanloriniens.

2' Image des replis pharyngo épiglottiqites. — Les replis pharyngo-épiglottiques sont courts, quadrilatères, assez minces, et vont en s'épanouissant en éventail à mesure qu'ils se rapprochent des parois du pharynx avec lesquelles ils finissent par se confondre en dehors et sur les côtés. Ils sont à bords tranchants et composés de tissu fibreux qui paraît être la continuation de la

74 LARYNGOSCOPIE.

membrane élastique décrite par A. Laiith (l), Luschka (2) et Béclard (3). La transparence de la muqueuse qui les recouvre permet de distinguer la couleur blanc jaunâire des trousseaux fibreux qui forment leur charpente. Ce sont eux qui, avec les ligaments glosso-épiglottiques médians et latéraux, contribuent pour une certaine part à maintenir suspendu le larynx dans une position fixe, au milieu du pharynx et de l'œsophage.

3° Image des replis glosso-épiglottiques latéraux. — Bien plus courts que les précédents, difficiles quelquefois à distinguer au laryngoscope, nous avons dit qu'ils se dirigeaient obliquement en haut, en avant et en dehors. Leur extrémité épiglottique ou inférieure se confond avec l'extrémité épiglottique des ligaments pharyngiens. Quant à leur extrémité supérieure, on la voit se confondre avec la base et les parties latérales de la langue.

/]° Image des replis aryténo-épiglottiqves. — Ces replis se dirigent verticalement de haut en bas (dans l'image laryngoscopique). Leurs bords antérieurs minces circonscrivent l'ouverture supérieure du larynx. Leurs bords postéi ieurs ou bases vont se confondre insensiblement avec la muqueuse qui revêt le cartilage cricoïde. Leurs extrémités supérieures s'épanouissent en éventail et vont se perdre en partie sur les parois latérales du pharynx, eu partie se fixer sur les côtés de l'épiglotte en se confondant avec les replis pharyngo- et glosso-épiglottiques. Leurs extrémités inférieures se renflent, deviennent cylindriques et renferment dans leur épaisseur les cartilages de Wrisberg, aryténoïdes et corniculés. La muqueuse interaryténoïdienne relie ces deux extrémités entre elles et contribue à limiter l'entrée du larynx, en arrière.

La muqueuse qui recouvre ces replis est plus rose et plus épaisse que celle qui recouvre les replis pharyngo- et glossoépiglottiques. Elle renferme dans son épaisseur un assez grand nombre défibres musculaires assez apparentes sur le larynx des

(1) Lauth, Mémoires de V Académie de médecine, t. IV, p.

(2) Ber Jcehlkopf von Hubert Luschka. Tûbingen, 'J865.

(3) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

IMAGE LAUYNGOSCOPIQUE. /5

chanteurs et que quelques auatomistes ont décorées pompeusement du nom de muscle aryténo-épiglQttiqiœ. Pour quelques physiologistes, ces fibres musculaires joueraient un grand rôle dans la déglutition en abaissant l'épiglotte, leur point fixe étant sur les cartilages aryténoïdes.

5" Image de la gontlière pharyngo -laryngée . — De la difTérence de direction des replis pharyngo- et aryténo-épiglotliques, qui ont un point de départ commun, puisque en haut ils se confondent insensiblement sur l'épiglotte, il résulte un espace triangulaire a sommet dirigé; en haut.

Cet espace triangulaire a reçu le nom de gouttière pharyngolaryngée^ c'est le sinus pb iformis des Allemands, \ liyoid fossa des Anglais.

Les parois de ces gouttières sont d'une part, en dehors, le bord du cartilage thyroïde et la face post(3rieure des plateaux ou lames de ce cartilage, dont on aperçoit par transparence la couleur jauuâti'e à travers la muqueuse; d'autre part, la paroi interne est formée par le repli aryténo-épiglottique et la face antéro-externe du cartilage aryténoïde (flg. /i7).

(.CS deux parois, qui tonnent ryn-o-laonr^ée.

toutes les deux un plan incliné

venant à la rencontre l'un de l'autre, constituent une véritable gouttière qui, en l)as, va se terminer en s'arrondissant trèslégèrement au niveau de l'ouverture œsophagienne.

Physiologiquement, selon Béclard, ces gouttières sont desti nées à conduire les liquides dans l'œsophage.

On trouve souvent dans leur intérieur ou sur l'une de leur paroi (plus souvent l'interne) des ulcérations qui sont d'autant plus douloureuses que les aliments sont à clnque instant en contact avec elles. Il est donc de la plus haute importance de les examiner toujours avec soin.

G° Image de la région aryténdidienne. — Les replis aryténo-

LARYNGOSCOPIE.

épiglottiques vont, avons-nous dit, se perdre en dehors dans le fond de celte gouttière en formant un plan incliné en dehors. En dedans, ils forment un autre plan iucliné en sens inverse du précédent. Ce plan va se confondre avec la corde vocale supérieure du même côté. En bas les replis aryténo-épiglottiques présentent deux renflements piriformes de couleur rougeàtre,

on voit alors ces tubercules, animés de mouvements rapides, se rapprocher et s'écarter alternativement. L'intervalle qui les sépare pi'ésente pendant la phonation l'aspect d'une échancrure comblée par une portion du repli aryténo-épiglottique. Les Allemands appellent celte échancrure commissure arylénoïdienne. Do chaque côlé de ces tubercules et en dehors, dans l'épaisseur même du ligament aryléno-épiglollique. on distinguo deux autres petits tubercules connus sous le nom de cartilages de Morgagni ou de Wrisberg, cartilages cunéiformes de Meckel. Cette région, d'ailleurs, varie beaucoup d'aspect avec les sujets et suivant les âges.

1" Imcuje des cordes vocales supérieures ou fausses cordes. — La muqueuse qui recouvre les ligaments aryténo-épiglolliques se continue sans ligne de démarcation sur les cordes vocales supérieures qui, à proprement parler, ne sont que des replis de cette muqueuse et qui s'offrent à l'œil des laryngoscopistes avec une coloration rose, analogue à celle du reste de la muqueuse laryngée. La face supérieure de ces cordes supérieures ou fausses cordes présente, au niveau de leur bord adhérent, une légère dépression à laquelle on a donné le nom de fossette innominée.

Leur face inférie"ure forme la paroi supérieure du ventricule

FiG. 48. — Région arytûiioïdienne.

ce sont les cartilages aryténoïdes surmontés par les tubercules corniculés ou de SiUilorini, (voir figure /|8). Li.-ur éclairage n'olFre aucune difficulté. On les reconnaît facilement en faisant exécuter au malade des inspirations répétées ou articuler quelques voyelles ;

IMAGE LAUYNGOSCOPIQUE.

du laiynx ou de Morgagni. Leur extrémité antérieure va s'insérer dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde, l'extrémité postérieure s'insère au-dessus de l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde. Les fausses cordes sont assez faciles à voir au laryngoscope. Elles jouent un grand rôle dans l'occlusion complète du larynx pour la toux et l'effort et entrent môme en vibration

dans certains cas, dans le cri par exemple et dans ce que les ai tist(^s appellent le coup de glotte.

h" Image de l'entrée des ventricules. — Au niveau du bord libre de ces cordes vocales, on remarque deux lignes sombres, qui ne sont autre chose que l'entrée des ventricules de Morgagni. Cette entrée est plus ou moins grande. Toujours fjicile à voir chez les sujets sains et habitués à l'examen laryngoscopique, il est quelquefois impossiljle de la distinguer, surtout quand les cordes vocales supérieures sont gonflées par l'inflammation ou bien sont le siège d'un œdème. Dès que l'entrée des ventricules est obstruée, la corde vocale supérieure, appuyant sur la corde vocale inférieure, joue le rôle de sourdine et le malade ne peut plus parler qu'avec peine. Au-dessous des ventricules du larynx et formant le plancher de ces infwuUbula, on aperçoit les cordes vocales inférieures.

9° Image des cordes vocales inférieures ou vraies cordes et de leurs apophyses. — Ces cordes se présentent sous la forme de deux rubans blanchâtres, minces, à bords libres tranchants. En avant, le bord interne des deux cordes se confond sur la ligne médiane et s'insère, comme on le sait, dans

FiG. 49. — Cordes vocales supérieures et inférieures.

FiG. ÔO. — Entrée des ventricules de Morgagni.

78 LARYNGOSCOPIE.

l'angle rentrant du cartilage thyroïde. L'extrémité inférieure (dans le miroir), postérieure réellement, va s'insérer sur l'apophyse vocale ou antéro-interne du cartilage aryténoïde. Au niveau de cette insertion, on remarque souvent, surtout chez les personnes qui se livrent à l'exercice du chant, un petit renflement triangulaire, d'une coloration plus mate, qui n'est autre chose que la saillie de cette apophyse que l'on voit par transparence.

Dans quelques cas, cette saillie est encore augmentée par la présence d'un petit fd)ro- cartilage qui s'attache à l'extrémité de l'apophyse vocale, mais dont la présence n'est pas constante.

FiG. 51. — SDillio des apophyses FiG. 52. — Cordes vocales fermées pendant vocales. l'émission de la voyelle è.

Le bord libre des cordes vocales inférieures est tranchant. Pendant la phonation, et surtout pendant l'émission de la voyelle c en voix de tête (fig. 52\ ces deux bords s'accolent complètement dans toute leur longueur, à peine si l'on remarque dans le tiers antérieur de la ligne de réunion une légère ouverture presque imperceptible. On donne, en laryngoscopie, le nom de bord externe ou adhérent des cordes vocales inférieures à la ligne d'ombre projetée par le bord libre des cordes vocales supérieures.

A l'état normal, la coloration des cordes vocales inférieui'es est d'un blanc nacré, parfaitement net et brillant. En même temps la surftice de ces cordes est légèrement humide. Dès que les cordes vocales apparaîtront dans le miroir laryngien, il sera donc impossible de ne pas les reconnaître.

IMAGE LARYNGOSCOPlQUi: . 79

Du reste, les mouvements dont elles sont animées pour la phonation et la respiration serviront encore beaucoup à les faire distinguer.

Les deux cordes vocales inférieures s'écartent l'une de l'autre . pendant l'inspiration et Imiitent un espace triangulaire que nous allons étudier succinctement.

C'est à cet espace triangulaire qu'on a donné le nom de glotte.

La glotte se trouve limitée à droite et à gauche par les cordes vocales inférieures et ouvertes et limitant l'ou-

° verture de la glotte.

les apophyses vocales OU antéro-i nternes des cartilages aryténoïdes; en avant, ces deux cordes arrivent en contact au niveau de leur point d'insertion dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde; en arrière, l'espace triangulaire est complété par la muqueuse interaryténoïdienne.

Les dimensions de la glotte varient selon les âges, les sexes, les personnes. Cette variation tient surtout à la différence de longueur des cordes inférieures et, d'après l'examen de ces cordes, un médecin reconnaîtra facilement un ténor, un baryton, une basse.

Le triangle formé par l'écartement des deux cordes vocales inférieures est un scalène, c'est-ii-dire que les deux côtés de ce triangle formés par les cordes vocales sont égaux, et que la première chose que fera le laryngoscopiste sera d'examiner si ce triangle est normal, car à la moindre irrégularité il devra en rechercher la cause.

B. Caractères objectifs de la rmiquevse laryngienne. — Toutes les parties que nous venons de passer en revue sont tapissées par une muqueuse partout continue et qui n'est que la continuation de celle qui tapisse la bouche et le pharynx en haut, la trachée en bas. Nous allons voir ici quels sont les caractères objectifs de cette muqueuse., renvoyant le lecteur aux pages traitant de la micrographie pour en connaître les caractères anatomiques.

Très-adhérente à l'épiglotte et assez épaisse au niveau de la

80 LARYNGOSCOPIE.

base de ce fibro-cartilage, elle devient très-mince au niveau de son bord libre ; elle offre en cet endroit une coloration légèrement rosée tirant sur le jaune (voy. l'atlas). Au niveau des ligaments pharyngo-épiglottiques, elle est encore très-mince et laisse voir par transparence la structure fibreuse de ces ligaments. Sur les ligaments aryténo-épiglottiques elle est colorée en rose assez vif et est peu adhérente, ce qui explique la facilité avec laquelle survient l'infillration ou œdème de la glotte dans l'albuminurie,

la tuberculose, les ulcérations syphilitiques, elc La muqueuse

qui recouvre les cordes vocales supérieures présente les mêmes caractères. Il n'en est plus de même au niveau des cordes inférieures. En cet endroit elle devient aussi transparente que l'est la conjonctive sur le globe oculaire. Elle est réduite à la couche épithéliale, et ce n'est que dans l'état morbide qu'elle prend une coloration rouge foncé et que l'on voit de petits vaisseaux, quelquefois variqueux, ramper à sa surface.

Au niveau des gouttières pharyngo-laryngées, la muqueuse se continue en bas avec celle de l'œsophage.

Là encore elle est très-mince, surtout sur les parois externes des gouttières. Sur la paroi interne et surtout en arrière et en bas, c'est-à-dire du côté du plateau du cartilage cricoïde et de l'espace interaryténoïdien, elle devient plus blanchâtre et paraît plus épaisse, ce qui tient au grand nombre de glandes que l'on trouve dans son épaisseur.

GHAPITUI^ V

Avant d'aborder Texameii du malade, nous conseillons toujours de bien se familiariser avec l'anatomie et la physiologie de l'organe vocal, dont la connaissance approfondie est nécessaire pour la laryngoscopie et l'interprélation des faits pathologiques.

C'est au moyen de dessins cpie le commençant doit apprendre à bien connaître l'image laryngoscopique.

Le larynx, vu dans un miroir sur le vivant, ne ressemble pas au larynx que chacun de nous a vu sur le cadavre. ITorizonlal sur le sujet, il apparaît vertical dans le glottiscope, de plus, il est vu en raccourci, et ce n'est que par portions qu'on peut l'examiner en entier. L'observateur est forcé en quelque sorte de faire un travail de synthèse pour avoir une idée de l'ensemble de l'organe.

Lorsque l'on se sera bien familiarisé avec l'image laryngoscopique normale, et (jue l'on saura la position occupée par la glotte par rapport aux différentes autres parties du larynx, il restera au médecin à accjuérir la dextérité de main que nécessite l'application du miroir laryngien.

Pour arriver à ce but, nous conseillons aux élèves de ftiire leurs premières applications du miroir laryngien sur eux-mêmes, c'est-à-dire de faire de Vautolarijngnscopie.

Les premiers essais ne doivent jamais être faits sur des malades. Une tentative d'examen mal faite est la cause d'efforts de vomissement et de ([uinles de toux, c'est-a-dire d'irritation,

Fauvel. 6

82 LARYNGOSCOPlli.

qu'il est préférable de ne pas faire subir à certains malades, surtout à ceux qui sont atteints d'œdème de la glotte.

Il vaut mieux que le débutant s'exerce sur lui-même.

De cette façon il se rendra un compte plus exact des manœuvres opératoires à effectuer.

11 apprendra bien vite à connaître, par le contact du miroir sur sa muqueuse palatine, le degré de chaleur le plus élevé que l'on peut supporter sans inconvénients.

Il verra bien mieux que sur une personne, même complaisante, quelle position et quelle inclinaison il faut donner au laryngoscope pour examiner telle ou telle partie du larynx; enfin, il aura ainsi l'avantage de rendre son pharynx moins sensible, de sorte qu'il pourra faire sur lui-même des démonstrations et vaincre la pusillanimité de malades reculant devant cet examen.

Garcia paraît être le premier qui pratiqua l'autolaryngoscopie. Nous avons vu à l'article historique comment il arriva à voir son larynx et à recueillir des observations physiologiques extrêmement intéressantes au point de vue du chant.

Il se servait de la lumière solaire, ce qui entrava beaucoup ses expériences.

Czermak fit ses premières tentatives avec l'éclairage artificiel en approchant autant que possible de la bouche, largement ouverte, la flamme d'une lampe.

Entre les yeux et la flamme, il tenait d'une main un miroir plan carré et oblong, de dimensions suffisantes pour garantir les yeux contre la lumière et pour donner une image du pharynx éclairé.

L'autre main dirigeait le miroir laryngien. Il chauffait le miroir plan comme il chaulîait le glottiscope pour empêcher la vapeur d'eau de le ternir en se condensant à sa surface.

«La lumière de la lampe passait au-dessous du bord inférieur du miroir plan, passait entre les deux mains et arrivait par la bouche sur le miroir laryngien (fig. 11). »

Ce n'est que plus tard qu'il fit construire et employa l'appa-

AUlULAKYNGOSCOPlli. 83

leil représenté figure 12, auquel il donna le nom (Xautoiuri/jigoscope.

Examen autolaryngosco pique. — Pour pratiquer l'examen autolaryngoscopique, on devra avou- présentes à la mémoire les règles que nous avons formulées plus haut à propos de l'examen laryngoscopique pratiqué sur le malade.

Après avoir bien éclairé son pharynx, l'élève s'habituera à respirer tranquillement, la bouche ouverte aussi grande que possible et en élevant le voile du palais. Après avoir sorti la langue de la bouche, il la maintiendra dans cette position en la saisissant entre le pouce et Tindex de la main gauche, recouverts d'un linge fin. De la nsain qui lui reste libre, il introduira le miroir progressivement d'avant en arrière, de façon à le placer au devant et un peu en bas de la luette, en faisant attcnlion de ne pas mettre sa surface réfléchissante en contact avec la langue pour éviter qu'elle ne se ternisse.

Dès qu'il verra le petit miroir se refléter dans la glace qui surmonte la lentille de notre appareil, il n'aura plus qu'à imprimer un mouvement d'inclinaison en bas au laryngoscope, jusqu'à ce qu'il arrive à voir l'épiglotte.

En ce moment il commencera à pousser le son è en voix de tête, et bientôt il verra tout son larynx partie par partie.

Il ne faut pas qu'une sensibilité exagérée du pharynx rebute le commençant. Quelques grammes de bromure de potassium ou mieux encore l'examen répété durant quelques jours et sans violence, amèneront chez lui une tolérance plus que suffisante.

Bientôt, il saura donner sans tâtonnements au miroir la [)osition voulue pour obtenir l'image laryngoscopique complète.

Alors seulement, il pourra commencer à examiner avec fruit les malades, en mettant en pratique relativement à eux les précautions qu'il aura prises pour lui-même. En très-peu de temps, on peut de cette façon acquérir assez d'habileté pour faire les examens les plus difficiles.

L'exan)en autolaryngoscopique ne présente en somme aucune difficulté bien sérieuse, excepté dans les cas d'extrême sen-

8ll LARYNGOSCOPIE.

sibilité de la muqueuse palatine du médecin. Il n'en est plus de même pour les difFérenles manœuvres qui sont journalières en thérapeutique laryngoscopique, telles que l'extirpation de polypes, les applications locales de topiques, les cautérisations et les autres opérations intralaryngiennes. Nous conseillons de faire sur soi-même le simulacre de ces opérations, sans cela, ce n'est qu'après une longue pratique que le laryngoscopiste arrivera à toucher à volonté telle ou telle i>aitie du larynx avec un instrument quelconque. — pour se rompre à cet exercice, beaucoup de moyens ont été proposés.

1° L'opérateur pourra s'exercer sur lui-même en portant dans son larynx une tige de métal parfaitement mousse et polie, et en touchant avec cette tige telle ou telle partie que d'avance il se sera proposé d'atteindre.

2° Czerniak recommandait un autre moyen, on dessine un larynx sur le papier; on place au devant de cette image un corps quelconque le dérobant à la vue, tel qu'un livre tenu debout. Puis, après avoir disposé une lampe convenablement, on cherche d'une main à éclairer cette image, tandis que de l'autre armée d'un instrument^ une pince par exemple, on essaye de toucher du premier coup et sans tâtonnements un point dessiné ou marqué cà l'avance sur une partie déterminée du dessin, telle que l'épiglotte, les cordes vocales inférieures ou les aryténoïdes. On peut également placer sur ce dessin un petit corps étranger, un grain dechènevis par exemple, pour simuler un polype.

Au bout de quelque temps d'exercice , on saisit sans hésitation ce petit corps étranger.

C'est parce que ce procédé est d'une très-gi'ande simplicité que nous lui donnons la préférence. Il est aussi pratique que l'exercice sur le cadavre recommandé par Tiirck, que celui pratiqué sur des animaux par Stôrck, ou sur des larynx humains enlevés sur des cadavres et disposés convenablement, comme le veulent Brihis et Tobold. Il n'est pas toujours facile de

AUTOLARYNGOSCOPIE. 85

se procurer un larynx, tandis qu'il est toujours facile d'en dessiner un.

De même que pour s'exercer à pratiquer l'examen ophthalmoscopique, quelques oculistes recommandent de pratiquer sur un œil artificiel, Storck, Tobold, Kock, proposent de s'exercer au maniement du laryngoscope sur un larynsp-fantôme. On donne ce nom à une tête en carton-pâte dont le cou contient un larynx modelé et colorié avec la plus grande exactitude.

Ce procédé est encore moins pratique que ceux que nous venons de passer en revue, car il est difficile de se procurer un de ces laryngo-fantômes, qui sont d'un prix assez élevé.