CHAPITRE VII

Avant de commencer l'étude des maladies du lai-ynx, nous croyons devoir décrire les principaux instruments constituant l'arsenal chirurgical du laryngoscopiste.

Considérations générales . — La solidité doit êti'e la première qualité de tous les instruments dont on se sert en laryngoscopie. Pour réunir les conditions de solidité nécessaires, tous ces instruments doivent être d'un volume assez fort et présentant un (;ertain degré de résistance, et nous ne comprenons pas comment quelques opérateurs osent porter dans le larynx des instruments ténus pouvant s'y briser ou même se démonter au milieu de l'opération.

Pendant les efforts de toux et de vomissement, le larynx et le pharynx se contractent avec énergie, et en consultant l'observation 16, on peut se rendre compte des dangers que présentent les porte-caustique peu solides et construits de plusieurs pièces.

Il Y a du reste deux raisons qui doivent faire préférer les instruments d'un certain volume.

La première, c'est que le larynx supporte mieux leur contact, la deuxième, c'est qu'il est plus facile de construire un instrument solide, en lui donnant un volume relativement considérable. Nous engageons donc l'opérateur à se servir de préférence d'instruments gros, solides et autant que possible construits d'une seule pièce. Outre la solidité, les instruments laryngiens

96 LARYNGOSCOPIE.

doivent présenter plusieurs autres qualités. Ainsi, ils doivent être parfaitement polis pour éviter tout contact rude, et autant que possible exempts de parties saillantes.

En effet, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'extirper une tumeur du larynx, celle opération nécessitant généralement l'inlroduction répétée de l'instrument, on n'aura pas à craindre l'inflammation consécutive de l'organe si l'instrument bien poli ne lèse pas la muqueuse environnante.

D'un autre côté, l'instrument ne présentant pas de parties saillantes, on ne sera pas exposé à toucher involontairement, pendant l'introduction, telle ou telle partie et à provoquer des efforts de vomissements qui nécessitent le retrait de l'instrument.

Tous les instruments employés en laryngoscopie affectent, à peu de différence près, la même forme générale. Pour les décrire, on peut leur considérer :

a. Une portion extra- b u ccale ;

(5». Une portion intra-buccale;

c. Une portion intra-laryngienne.

a. Portion extra-buccale. — Cette portion des instruments laryngiens n'a jamais été beaucoup modifiée. C'est toujours une partie droite présentant soit un manche, soit des anneaux.

Opérant toujours nos malades étant assis, nous donnons à la partie extra-buccale de nos instruments une longueur suffisante pour que, tenus par la main droite, celle main ne soit jamais au devant de la bouche du malade, niais au contraire un peu plus basse. Aussi, lorsque nous opérons une tumeur laryngée avec nos pinces, notre main est située à peu près au niveau du menton du malade.

Nous rejetons donc, comme complètement inutile, la courbure horizontale et en dehors, que les Allemands ont donnée à la portion extra-buccale de quelques-uns de leurs instruments opératoires (f]g. 58). Cette courbure ôte de la précision aux mouvements, et c'est là un grand inconvénient lorsqu'on opère sur un organe aussi délicat que le larynx avec des instruments tranchants ou piquants. De plus, les différentes courbures de l'instru-

ment lui ôtent de sa solidité, sa conslruction demande plus de soin et élève d'autant sou prix de revient.

Portion hiira-buccale. — Cette portion fait immédiatement suite à la portion extra-buccale. Droite comme celle-ci dans une partie de son étendue, elle se recourbe avant de devenir portion intra-Iaryngée. La parlie droite ne présente rien de particulier il noter. 11 n'en est plus de même de la partie courbée. Les courbures des instruments laryngiens sont variables; on ne peut leur assigner de limites fixes. Celles de nos pinces peuvent en donner une juste idée. (Voy. l'atlas, pl. 111, IV, V, VL)

Quoi qu'il en soit, cetic portion intra-buccale, pendant l'introduction de l'instrument, ne doit toucber ni les lèvres, ni les dents, ni aucune partie de la langue ou de la voûte palatine.

FiG. 58. — - Laiicelte à iiKiuclie courbe.

Elle ne doit effleurer ni les piliers, ni les amygdales, ni la paroi postérieure du pbarynx. Lorsque la porlion intra-Iaryngée est introduite, la courbure elle-même de la portion intra-buccale ne doit avoir aucun point de contact avec la base de la langue.

Portion intra-laryngiemie. — La longueur de cette portion des instruments laryngoscopiques est encore variable. Chacun sait, en effet, que le larynx est situé plus bas chez certaines personnes que chez d'autres.

Si, pour déterminer la longueur de cette portion, on's'en rapporte à l'examen laryngoscopique, on court de grandes chances d'arriver à de faux résultats.

Au début de mes études laryngoscopiques, lorsque je fis construire, en 186*2, par Charrière, ma première pince laryngienne,

Fauvel. 7

98 LARYNGOSCOPIE.

je commis cette erreur. Ayant présenté cette pince à la Société de chirurgie (séance du 26 septembre) , en mAme temps qu'un malade atteint de polype que je me proposais d'opérer par arrachement, M. le professeur Verneuil émit des doutes sur la possibilité de l'opération par les voies naturelles avec un instrument dont la portion laryngée était si courte. Après plusieurs tentatives inutiles, je reconnus la justesse de l'observation, et ce n'est qu'après avoir pris sur des cadavres la mesure de la distance séparant l'ouverture buccale du larynx, que je lis construire par Mathieu les pinces dont je me sers actuellement et que nous décrivons plus loin.

Au point de vue opératoire, quand il s'agit d'arriver au niveau des cordes vocales inférieures et môme dans la trachée, la portion intra-laryngicnne de l'instrument doit atteindre son but sans avoir occasionné aucun chatouillement, c'est-à-dire aucun mouvement réflexe, et pour cela n'effleurer ni la face postérieure de l'épiglotte, ni la face antérieure des aryténoïdes, ni les ligaments aryténo-épiglottiques.

Les mêmes instruments peuvent servir pour faii'e des attouchements ou des opérations au niveau des parties sus-glottiques du larynx, il suffira de les enfoncer moins profondément.

Maniement des instruments laryngiens en général. — ()v\<d\ que soit l'instrument qu'on se propose d'introduire dans le larynx, il est un certain nombre de règles que l'on devra toujours observer.

Si l'on se sert de notre appareil lenticulaire, la lampe sur laquelle il sera monté devra être placée sur une table étroite, larafe de 25 centimètres environ. Je me sers d'une table de cette dimension, en largeur, et d'une longueur de 1 mètre, présentant dans son milieu une plaque mobile pouvant être élevée ou baissée à volonté au moyen d'une vis d'Archimède placée audessous d'elle.

Le malade se place devant la lampe contre la table, en face de l'opérateur qui est assis de l'autre côté. Au moyen de la vis d'Archimède on élève la lampe jusqu'à ce que la flamme soit

directement en face de la bouche du sujet qui doit la tenir grande ouverte. Au moyen de la tige qui supporte la lentille on varie la hauteur de celle-ci jusqu'à ce qu'on ait trouvé le point le plus éclairant, point qui coïncide avec le moment ou le milieu de la flamme, le centre de la loupe et le milieu du pharynx du malade sont sur une même ligne horizontale. Pour arriver à ce résultat, le malade doit tenir la tôte parfaitement droite, comme s'il s'agissait d'un simple examen. Le petit miroir auto-

Fii;. 59.

laryngoscopifjue placé au-dessus de la lentille de notre appareil facilite considérablement la tâche du médecin. En eftét, nous conseillons toujours à nos malades de ne pas fermer les yeux pendant l'examen et de chercher à voir eux-mêmes leur pharynx dans ce petit miroir.

Guidés par lui, ils s'éclairent en quelque sorte d'eux-mêmes, et pendant le cours de l'opération ils peuvent se maintenir dans la position qu'on leur a conseillé de prendre.

Le malade assis en face du médecin, la tête droite, le pharynx bien éclairé, devra alors pousser sa langue au dehors et la tenir lui-même avec le pouce, l'index et le médius de la main gauche recouverts'préalablement d'un linge fin, ainsi qu'il est indiqué figure 59.

En examinant celte figure, on voit que l'intervalle compris entre la main gauche du chirurgien et la bouche du malade est excessivement restreint, à cause du peu de longueur du manche et de la lige du miroir.

Au contraire, entre la main droite de l'opérateur et la bouche de l'opéré se trouve un espace beaucoup plus grand à cause de la longueur totale de l'instrument.

C'est donc dans cet espace que le malade devra placer sa main gauche pour maintenir sa langue.

Ces préhminaires terminés, le laryngoscope sera appliqué de la main gauche en observant les règles que nous avons données, de façon à nettement éclairer la partie sur laquelle on veut opérer.

De la main droite on introduira rinstrument posément, sans hésitation, en prenant bien garde de ne toucher ni la langue, ni le voile du palais, ni ses piliers, ni la paroi postérieure du pharynx.

Pour décrire l'introduction d'un instrument dans le larynx, on peut considérer deux temps à cette introduction. Pendant le premier temps auquel nous donnerons le nom de course intrabuccale, il n'est pas besoin de suivre le reflet de l'instrument dans le miroir qui ne doit être surveillé que pour être maintenu dans la position voulue. La vue directe suffit pour éviter de toucher les organes intra-buccaux. Ce premier temps de l'introduction ne présente donc en général aucune difficulté. Il n'en est plus de môme du second temps auquel nous donnerons le nom de course pharyngo-laryngée.

Aussitôt que l'œil n'aperçoit plus l'extrémité libre de l'instrument, il faut suivre la marche de cette extrémité réfléchie dans le miroir. C'est là la plus grande difficulté à vaincre, parce qu'il

ARSENAL CHIRliRGICAL DE LA LARYNGOSCOPIE. 101

faut à la fois ne perdre de vue ni la partie malade à opérer ni la partie de l'instrument qui va opérer. Il faut éviter de toucher la base de la langue et surtout le bord et la face postérieure de l'épiglotte, ainsi que la face postérieure des arytéiioïdes, sous peine de voir survenir des efforts de vomissement qui empêchent d'arriver au but qu'on s'est proposé d'atteindre.

Pendant tout le temps de l'opération, le malade doit ponsser le son è aigu on en voix de téte ; il faut aussi lui recommander de résister autant que possible à l'envie de tousser ou de déglutir, et le prier de conserver la tête immobile c'est-à-dire de ne l'élever ni de l'abaisser, car dans ce cas le miroir ne serait plus éclairé.

Ce n'est qu'avec beaucoup de temps, d'habitude et une certaine habileté de main native qu'on peut arriver à vaincre ces minutieuses et nombreuses difficultés. Nous avons vu beaucoup de nos élèves les regarder comme insurmontables et y renoncer.

Pour donner une idée des difficultés qu'on rencontre dans ({uelques opérations intra-laryngiennes , qu'il nous suffise de dire que beaucoup de chirurgiens, même parmi les plus habiles, n'oseraient tenter ces opérations à première vue, coram populo, avant d'en avoir fait pendant longtemps la répétition. Nélalon n'a jamais essayé de faire ces opérations, et nous ne pouvons oublier l'émotion dont il était atteint la première fois que nous avons opéré un polype inti'a-laryngien à l'amphithéâtre de sa clinique devant une nombreuse assistance. Ètes-vous bien sûr, me disait-il, de réus^^ir à arracher le polype! Sinon il vaudrait mieux remettre l'opération à une autre séance, dans quelques jours. Ne craignez rien, lui répondis-je, je suis sûr du malade et de mon instrument. J'enlevai effectivement le polype du premier coup de pince (Obs. 55).

Dans un autre cas, pendant que je détruisais par la galvanocaustie thermique une tumeur mélanique laryngienne, les docteurs Marion Sims et sir Oliffe, présents à cette opération, étaient effrayés des dangers et des difficultés que présentait une

pareille tentative. Le docteur Marion Sims, qui opère les fistules vésico-vagiiiales avec tant d'habileté nous disait, qu'il croyait jusqu'ici faire ce (ju'il y avait de plus difficile en chirurgie, mais qu'il regardait notre champ opératoire comme étant bien autrement délicat et qu'il n'oserait tenter une opération semblable à celle à laquelle il assistait.

Quoi qu'il en soit, après les exercices fréquents faits selon les règles (|ue nous avons données, après de nombreuses tentatives faites ensuite sur le vivant, on arrivera, au bout d'un temps plus ou moins long, à introduire les instruments dans le larynx et à saisir ou à toucher l'endroit voulu.

Tous les instruments s'introduisent de la même façon dans l'organe vocal. En décrivant ces instruments, nous indiquerons en même temps les précautions particulières que leur maniement peut nécessiter.

PREMIKKE SECTION

INSTRUMENTS NÉCESSAIRES AU TRAITEMENT DES AFFECTIONS CATARRHALES ET ULCÉREUSES DU I-ARYNX

Les affections catarrhales et les ulcérations de toutes natures sont les maladies qui se présentent le plus fréquemment à l'examen du chirurgien. Nous allons donc passer en revue les instruments au moyen desquels il pourra agir en portant dans le larynx des caustiques liquides on solides ou d'autres médicaments modificateurs.

Ces instruments peuvent être divisés en deux classes : 1" CLASSE. — Instruments destinés à porter diredemeni les médicaments sur l'endroit même où ils doivent être appliqués.

2' CLASSE. — Instruments destinés à projeter les médicaments à une certaine didame de l'endroit oi!i ils doivent être appliquées.

ARSIÎNAL CHIRURGICAL DE LA LARYNGOSCOPIE. lOo

Lii première classe comprend : 1° les porle-éponges ; 2" les pinceaux ; 5° les porte-caustiques solides.

La deuxième classe comprend : 1" les injecteurs de substances liquides et de vapeurs (pipettes, compte-gouttes, seringues, pulvérisateurs, inhalateurs, vaporisateurs, etc.); 2° les injecleurs de sulistances pulvérulentes solides (insuffla tours).

I ' I ; t: M ï K P. 1-: n f. a s s r t) ' t n s t ti i\i e n t s

1" Porie-éiioni/cs. — Nous employons très-fréquemment le

Fio. 60 et 61 . — Poiie-cponge avec son manche et tiges porto-éponges.

porte- éponge. C'est une simple tige d'acier assez résistante., présentant la courbure indiquée dans nos dessins et pouvant se monter sur un manche, grâce auquel la main peut la tenir solidement. A l'extrémité laryngée du porte--éponge, se trouvent plusieurs traits de lime qui empêchent le glissement du fil destiné à fixer l'éponge. Celle-ci, grosse comme un pois, est taillée en forme de dent. Les deux racines sont adaptées par })lusieurs tours de iîl à l'extrémité de la tige. Avant de se servir de ces instruments, le chirurgien devra toujours s'assurer que l'éponge

lOi LARYNGOSCOriE.

est solidement fixée à la tige en la tirant fortement entre ses doigts.

Le prix modique de l'éponge est un grand avantage. Le chirurgien peut en avoir une grande quantité afin que chacune ne serve qu'une seule fois. Il ne craindra pas de cette façon les inoculations qui sont à redouter avec les instruments, si proprement qu'ils soient tenus d'ailleurs, lorsqu'ils servent à différents malades.

Dans les cas où il est nécessaire de se servir d'un caustique

Fin. 62. — Poi'te-éponge à anneau.

violent, nous nous servons hahituellement, pour avoir une sûreté de main plus grande, d'un porte-éponge particulier dont le manche un peu gros est surmonté d'un crochet ou d'un anneau destiné à être embrassé par l'index ou le médius de la main qui tient l'instrument.

Si le praticien ne pouvait avoir à sa disposition un nombre assez considérable de porte-éponges , et l'opération qui consiste à fixer les éponges au bout des tiges demandant beaucoup d'attention et de temps, il se servirait d'un porte-éponge particulier que nous avons fait construire. L'extrémité de sa poi'tion laryngienne se termine par quatre crochets qui se rapprochent lorsque l'on fait monter le bouton de la tige. Cette partie une

fois remontée est maintenue clans cette position au moyeu d'une fermeture dite à baïonnette. On comprend que si entre les griffes se trouve pris un morceau d'éponge, malgré les contractions les plus [énergiques il ne pourra être arraché.

Les éponges sont de précieux instrumeiits pour porter des liquides peu caustiques dans le larynx; mais quand on veut y porter des liquides très-caustiques, elles présentent quelques inconvénients; le principal est celui-ci :

Lorsqu'on a touché le point qu'on s'était proposé d'atteindre, tout le larynx se contracte, et au moment où l'on retire l'instrument on touche et par conséquent on cautérise des parties saines.

FiG. G3. — Portc-éponge à grifTes.

De plus, au moment de l'introduction de l'éponge, le malade peut faire un mouvement involontaire, être pris d'une quinte de toux ou d'un effort de vomissement, et dans ce cas encore on est exposé à toucher un endroit qu'on ne voulait pas cautériser. Quand le caustique n'est pas très-énergique , cela est sans conséquences graves.

Il n'en est plus de même si l'on se sert du nitrate acide de mercure, par exemple. On s'expose alors à voir survenir de graves accidents. Pour parer à cet inconvénient nous avons inventé l'instrument suivant : L'éponge étant imbibée du causli- ([ue k porter dans le larynx est retirée en arrière et va se cacher

106 LARYNGOSCOPIE.

dans une petite cupule qui se trouve à l'extrémité de la tige laryngée.

En portant alors l'instrument dans le larynx on ne craint pas de toucher les parties environnantes, et ce n'est que lorsqu'on est arrivé sur le point à cautériser que l'on fait saillir l'éponge et qu'on la fait rentrer presque aussitôt après dans la cupule.

Fir,. G!i. — Portc-cpoiigc cachée.

Le mouvement de va-et-vient se fait au moyen de la tirette qu'on voit sur le milieu de l'instrument, près du manche.

T Pmceau.r. — Les médicaments légèrement caustiques ou astringents peuvent encore être portés directement dans le larynx au moyen de pinceaux. Ceux-ci sont préférables aux éponges dans beaucoup de cas, par exemple dans ceux où le médecin ne se propose pas d'agir directement sur telle partie du larynx plutôt que sur telle autre, c'est-à-dire lorsqu'il veut toucher toute la muqueuse laryngée en masse.

C'est un instrument commode pour faire des applications topiques, et qui a le grand avantage de ne pas faire éprouver au malade une sensation désagréable de chatouillement, au moment de l'application, comme il arrive quelquefois avec l'éponge.

Ces pinceaux sont faits avec des poils doux de blaireau et

solidement fixés, soit dans un tuyau de |)lume d'oie, soit dans un tube de caoutchouc durci comme ceux que représentent nos fl2:ures.

Depuis longtemps déjà, nous avons pris l'habitude de fiiire

Fin. 6ô. — Pincenii larviiiiien A moniurn on plume iTnie.

nos applications topiques avec ce petit instrument, et nous nous en sommes toujours très-bien trouvé. Chaque malade doit avoir son pinceau, et de cette façon on évite toute chance de contamination.

Fir,. 06, — Pinceau larynifien à monture de gutta-perclia.

Pour les applications topiques, nous préférons de beaucoup les pinceaux aux seringues, compte-gouttes et pipettes qui ont été inventés dans ce but.

Une des premières recommandations que nous faisons au chirurgien qui se propose de porter un liquide caustique dans le

108 LÂRYNGOSCOPIE,

larynx au moyen du pinceau ou de l'éponge, est de parfaitement exprimer ce pinceau ou cette éponge avant de s'en servir en l'appuyant sur les bords de la capsule où l'on a versé le médicament à employer. De cette façon aucune parcelle de liquide ne pourra pénétrer dans la trachée. Nous savons par expérience ce qui arrive sans cette précaution.

Dans les premiers temps de notre pratique, n'étant pas mis en garde contre le danger de la pénétration d'un caustique, même léger, dans le tube aérien, nous avons assisté à quelques scènes extrêmement pénibles.

Malgré toute l'attention que nous portons maintenant à bien exprimer notre éponge ou notre pinceau nous n'évitons pas toujours de violents spasmes du larynx.

Nous donnons encore le conseil, lorsqu'on portera une solution médicamenteuse quelconque dans le larynx, de ne faire l'attouchement que pendant l'émission de la voyelle è, c'est à-dire pendant l'expiration. D'ailleurs, pendant l'émission de cette voyelle, nous avons déjà vu que le larynx s'élevait considérablement, e-tquel'épiglolte tendait à devenir verticale, ce qui facilite beaucoup l'introduction de l'éponge ou du pinceau.

o" Porte-caustiques solides. — Nous plaçons encore dans la première classe les instruments à l'aide desquels on peut porter dans le larynx des caustiques solides dont l'action modificatrice est bien plus énergique que celle des solutions.

Dès les premières applications du laryngoscope à la clinique et à la thérapeutique des affections du larynx, on songea à traiter les ulcérations siégeant au niveau de cet organe de la façon dont on traitait les ulcérations siégeant sur les autres muqueuses, oculaires, utérines, buccales, etc. Le nitrate d'argent étant le caustique le plus employé en médecine, c'est lui qu'on songea à employer le premier, dans les cas de catarrhes, d'ulcérations, de polypes, etc.

Le premier instrument dont on se servit pour porter ce caustique dans le larynx fut un porte-caustique ordinaire de trousse,

recourbé convenablement. Nous-même, pendant un certain temps, nous nous sommes servi de cet instrument dangereux.

A la suite d'un accident, qui heureusement n'eût pas de conséquences, car le nitrate d'argent et l'anneau de l'instrument qui avaient été arrachés pendant un spasme du larynx furent expulsés par des efforts de toux et d'éternuement, nous fûmes conduit à faire construire le porte-caustique dont nous nous servons actuellement et avec lequel on n'a rien à craindre (Obs. 15),

A l'extrémité d'une tige d'argent, d'une résistance assez sïrande et recourbée comme il convient, est vissé un tube dont l'ouverture supérieure est un peu plus grande que l'inférieure.

Fia. (37. — Porlc-iiitrate à ressort.

On introduit dans ce tube un crayon de nitrate d'argent assez gros pour ne pouvoir s'échapper par l'ouverture inférieure. Un petit ressort à boudin dont l'élasticité est mise en jeu par la pression exercée sur lui par la partie de la tige à laquelle on visse le tube, fait progresser le nitrate d'argent au fur à mesure qu'il est usé. L'instrument entier est en argent, de telle sorte que le contact du caustique ne peut l'altérer en aucune façon. De plus, nous ne laissons jamais la pierre dans i'iiislrument. Dès que nous avons fait la cautérisation, nous avons soin de dévisser le tube, de retirer le boudin et de mettre la pierre dans un petit flacon rempli de grains de millet après l'avoir essuyée à plusieurs reprises avec un linge sec.

LÂRYNGOSCOPIli.

Notre porte-nitrate ne présente aucune aspérité, est parfaitement lisse et offre encore un avantage considérable, c'est que, lorsqu'on appuie sur un endroit quelconque avec la pierre, le ressort à boudin contenu dans l'instrument permet à la pierre de rentrer un peu dans le tube qui la contient. On évite donc de cette manière des contacts rudes qui peuvent ne pas être sans inconvénients pour un organe aussi délicat que le larynx.

Si l'on veut faire une cautérisation sur le bord libre des cordes vocales inférieures, lorsqu'il existe à ce niveau une petite tumeur ou une ulcération, nous conseillons de se servir

d'un porte-nitrate construit d'après le principe de celui de Lallemand pour l'urèthre.

Le nitrate d'argent ordinaire, fondu à la llamme d'une lampe à alcool, est coulé dans une cavité ménagée sur le côté de la portion laryngée de l'instrument. Après le refroidissement, redevenu solide, il ne peut s'échapper de cette cavité. Au moyen d'un pas de vis, il est facile de changer l'extrémité laryngienne de ce porte-caustique de façon que la surface cautérisante se trouve à gauche, à droite, en avant ou en arrière.

Beaucoup de laryngoscopistes ont fait construire des portecaustiques solides répondant tous à des indications particulières.

Un des inconvénients les plus sérieux de ces instruments est

l-ic. 08.

l'uric-iiilratc ;ï cuvetle mobile, Loiiniaiilc.

AUSENAL CHIRURGICAL DE LA LARYNGOSCOPIE. 111

celui-ci : le caustique se trouve à découvert et le larynx après Tattouchement se refermant sur lui, on touche inévitablement des points qui n'ont nul besoin d'être cautérisés.

Rauchfuss, de Saint Pétersbourg, inventa donc l'instrument suivant. Une tige glissant dans un tube au moyen d'une pédale placée sur un manche se termine par un pinceau de fils de platine que l'on trempe dans du nitrate d'argent fondu à la flamme d'une lampe à alcool et qui y reste adhérent intimement après le refroidissement. Le tube de l'instrument, au niveau de la portion intra-buccale présente un aspect moniliforme. Cha({ue grain est indépendant, de telle sorte qu'on peut donner à ce tube le degré de courbure voidu.

Va:., ii'.). — l'oiie-iiitrate du docteur Kauclil'usiS.

Pour se servir de ce porte-nitrate, on l'introduit dans le larynx, le nitrate rentré dans le tube, et ce n'est que lorsqu'on est sur le point à cautériser qu'on le fait saillir en ))Oussant la pédale avec le doigt. En ramenant cette pédale en arrière, le nitrate rentre aussitôt dans le tube et l'on ne touche pas ainsi les parties avoisinantes. Le mouvement de va-et-vient est assez lent, aussi ai-je eu l'idée de faire construire par Mathieu un portenitrate qui permet de pratiquer une cautérisation en quelque sorte instantanée. Dans cet instrument (fig. 70) le crayon de nitrate d'argent est fixé à l'extrémité d'un ressort à boudin que l'on peut armer au moyen d'une tirette placée sur la tige de l'instrument. Lorsqu'on appuie sur la pédale adaptée au manche, le caustique fixé au ressort est projeté en avant grâce à la force d'impulsion acquise et est aussitôt ramené

LARYNGOSCOPIE.

en arrière par l'eftet de l'élaslicité du ressort. Le crayon et l'extrémité du ressort sont protégés par un petit tube d'argent se vissant au bout de l'instrument. Ce tube, dont l'ouverture supérieure est plus petite que l'inférieure, ne permet qu'à la pointe du crayon de faire saillie pendant la projection. A côté du tube

sont dessinés une lancette et un petit pinceau qui peuvent à volonté remplacer le crayon de nitrate d'argent.