INSTRUMENTS AVEC LESQUELS ON OPÈRE PAR ARRACHEMENT SIMPLE

Nous donnons à la méthode d'arrachement le nom de Méthode française par opposition à la méthode d'excision à laquelle nous donnons le nom de méthode allemande.

Le premier, en France, j'eus l'idée de détruire les polypes du larynx par l'arrachement simple ; le premier aussi je fis construire par M. Charrière (186'i) des pinces destinées à pi'atiquer cette opération.

C'est en effet à l'aide de pinces dont la forme, les dimensions, les articulations, ont varié beaucoup que se pratique la méthode d'arrachement des polypes du larynx.

Dès l'année 186'2, montrant à la Société de chirurgie un malade atteint de polype du larynx (observation Ili), je présentai en même temps une pince à l'aide de laquelle j'espérais arracher la tumeur glottique.

M, le professeur Verneuil mit en doute la possibilité de l'arrachement avec cette petite pince, vu le peu de longueur de la portion laryngée de l'instrument.

132 LARVNGOSCOPIE.

Les tentatives infructueuses que je fis sur le malade pour enlever le polype me montrèrent toute la justesse de cette observation, et après avoir pris sur des cadavres la distance séparant l'ouverture buccale de la partie inférieure du larynx, je fis construire par Charrière fils des pinces laryngées qui me servent encore aujourd'hui. Je les ai fait modifier dans plusieurs détails importants par ftlatbieu qui est arrivé à en faire d'irréprochables.

Frappé de la facilité avec laquelle les dentistes américains, à l'aide de leurs daviers de formes et de grandeurs si variées, si multiples, arrachent les dents les plus rebelles, j'ai voulu applit[uer leur principe à l'extraction des polypes laryngiens.

11 m'a paru que l'on devait faire varier la forme de la partie prenante de la pince laryngienne selon la forme et la situation du polype; c'est pourquoi j'ai fait construire un si grand nombre de pinces dont les mors affectent les dispositions les plus diverses.

Toutes les pinces dont je me sers sont des pinces latérales, c'est-à-dire s'ouvrant sur les côtés. Elles présentent toutes la même forme dans leur ensemble et ne se différencient qu'à leur extrémité libre, au niveau de leurs mors. Pour faciliter leur description on peut les diviser en trois parties :

a. Portion- exti'a-buccale';

b. Portion-inlra-buccale ;

c. Portion intra-laryngienne.

a. Portion extra-hvccale. — Cette portion, ainsi qu'une partie de la portion intra-buccale, constitue les branches de nos pinces. Leur longueur et leur forme sont toujours les mêmes pour les adultes, pUis petites pour les enfants. Leur degré de force et de résistance est proportionné au reste de la pince, de façon que le chirurgien ait en main un instrument bien équilibré et par conséquent se maniant avec une justesse et une précision très-grandes. La longueur de cette portion extra-buc-

ARSENAL CHIRURGICAL DE LA LARYNGOSCOrilî. 133

cale qui se termine à rarticulalion même de la pince est de 15 centimètres. Cette portion est droite, de même qu'une partie de la portion intra-buccale, et les branches se terminent toutes par des anneaux d'une dimension suffisante pour que le pouce et le médius puissent s'y engager facilement.

Au niveau de la partie moyenne des anneaux, se trouvent deux agrafes qui, lorsque la pince est fermée, ne lui permettent plus de s'ouvrir de uouveau sans la volonté de l'opérateur.

h. Portion intra-buccale. — Cette portion a une longueur de 15 centimètres. Elle peut être divisée en deux parties, l'une droite, l'autre recourbée. La partie qui est droite fait suite à la portion extra -buccale; elle est de 5 centimètres environ et est calculée sur la distance qui sépare les dents incisives de l'endroit 011 la langue commence à se recourber. La partie recourbée poiu'rait encoi'c être appelée portion pharyngée; elle mesure 10 centimètres environ et la courbure elle-même est calculée sur celle de la base de la langue.

Ainsi donc, la portion extra-buccale de nos pinces, plus la première partie de la portion intra-buccale, font avec la deuxième portion intra-buccale ou pharyngée un angle de 90 ou QtZ degrés. Cet angle arrondi ne gêne pas pour l'introduction des pinces dans la bouche et permet d'atteindre le larynx sans effleurer la base de la langue.

c. Portion intra-lanjnyée. — Si les portions extra- et intrabuccales de nos pinces sont invariables comme forme et comme dimension, il n'en est plus de même pour la portion inlralaryngée.

Un coup d'œil jeté sur les planches de notre atlas suffira pour le démontrer clairement. Nos pinces y sont dessinées de grandeur naturelle. Leur poi'tion intra-laryngée varie beaucoup de longueur, de grosseur, de largeur. Toujours terminées en cuillers, les unes ont des dents que nous comparerons à celles du bnichet (fig. "2, 3, h, pl. V), les autres ont une simple rainure

13Z| LARYNGOSCOPIE.

circulaire (fig. '2, pi. iV) ou des rainures ou mors transversaux comme les pinces à pansement (fig. 1, 2, 3, /i, 5, pl. IIÎ). Les cuillers de quelques-unes sont fenêtrées (fig. 2, pl. III, IV, V) pour : 1° enlever du poids à l'extrémité de l'instrument ; 2" pour permettre aux rayons lumineux de passer plus facilement à travers les extrémités ; 3° pour permettre aune tumeur très-volumineuse de s'engager et de faire saillie à travers ces ouvertures. D'autres se terminent par de véritables crochets (fig. 5, pl. Y), ou par des dents de souris (fig. /i, pl.lA') qui permettent de saisir un polype appliqué sur la face supérieure des cordes vocales.

Les polypes du larynx variant beaucoup de forme, de dimension, de consistance, on comprend facilement l'utilité d'une aussi grande variété d'instruments. La situation des tumeurs du larynx variant aussi beaucoup, nous avons fait fabriquer des pinces dont la portion laryngienne ne présente de dents ou de mors qu'à leur partie antérieure (fig. 5, pl. III) ou postérieure (tig. Il, pl. III) ou môme qu'à leur extrémité (fig. 1, pl. ÎV),

Quand le chirurgien sera sur le point d'opérer par arrachement un polype du larynx, il devra donc considérer soigneusement son point d'implantation, sa forme, sa dimension, sa consistance, pour choisir la pince qui lui permettra d'atteindre facilement le but qu'il se propose.

Toutes choses égales d'ailleurs, nous conseillons au débutant de se servir de pinces sans ardillons (fig. 5, pl. IV), avec lesquelles il ne risquera pas d'occasionner de lésions dans le larynx dans le cas oii il ne saisirait pas la tumeur dès les premières tentatives.

Si le praticien ne trouvait pas dans son arsenal une pince satisfaisant aux exigences du polype qu'il veut opérer, il ne devrait pas hésiter à en faire fabriquer une autre. Il évitera de cette façon des tâtonnements très-longs et des essais infructueux qui pourraient compromettre le succès de l'opération.

Avec nos pinces latérales, nous sommes parvenu à enlever toutes les tumeurs du larynx qui se sont présentées à nous à peu

ARSliNAL CHIRURGICAL DE LA LARYXGOSCOPIE. loT)

d'exception près, et même des polypes d'un très-petit Yoliune situés sur le bord libre des cordes vocales.

Cependant, c'est surtout pour les polypes développés en ce lieu que quelques opérateurs préconisent l'emploi des pinces antéropostérieures, ou s'ouvrant d'ai'rière en avant.

La figure 1 de notre planche Vï représente une de ces pinces à triple articulation et munie de dents, que j'ai fait construire par M. Mathieu ; la figure 2 de la môme planche représente exactement une pince antéro-postérieure (}ue nous a envoyée le docteur Mackenzie de Londres.

Nous n'avons pas à discuter ici le mérite et les inconvénients de ces pinces, nous prions le lecteur de vouloir bien se reporter pour cela au chapitre consacré au traitement des polypes du larynx.

Quand je commençai ;i pratiquer l'arrachement des polypes du larynx avec des pinces, m'étant trouvé en présence de polypes excessivement petits, je crus que pour de si petites tumeurs, de ti'ès-petites pinces étaient nécessaires. Mais comme des pinces très-fines n'auraient pas été commodes ni suffisamment résistantes, si elles eussent été construites comme sont celles que nous présentons à la fin de ce volume, j'en fis construire qui se manœuvrent d'une façon particulière. Elles ressemblent beaucoup aux instruments dont se servent les Allemands et les Anglais sous le nom de tube- forceps. — Ce nom leur convient très-bien, car il indique nettement comment ils sont construits.

Les figures 84, 85, 86 représentent trois de ces instruments de forme et de forces différentes, mais dont le mécanisme est le môme.

Les deux branches de la pince sont enfermées dans un tube mobile qu'on peut faire avancer ou reculer au moyen de la rondelle qui se trouve près du manche de l'instrument. Le manche étant tenu à pleine main, le pouce ou l'index suffisent pour imprimer au tube les mouvements de va-et-vient nécessaires.

Quand le tube est repoussé en avant, k's deux mors de la

136 LARYNGOSCOPIIi.

pince se rapprochent, saisissent le corps qu'on se propose d etreindre et ne le lâchent plus que si l'on ramène le tube en

arrière. — Dans ce mouvement, • les deux mors de la pince s'écartent de nouveau par suite de l'élasticité même des branches qui a été calculée à cet effet.

Bien que ce mécanisme soit peu compliqué, il ne m'a jamais donné de bons résultats. On n'a aucune précision et aucune force avec des forceps construits de cette manière, et si l'on parvient à saisir un polype entre les mors de ces pinces, il échappe et glisse presque inévitablement. Je ne me sers plus que de l'instrument représenté par la figure 86 pour saisir le bord libre de l'épiglotte et la relever dans les cas où cet opercule gêne l'examen loryngoscopique. Les Allemands et les Anglais se servent encore beaucoup d'un instrument analo2;ue au nôtre. Mais, ayant reconnu aussi le peu de précision que l'on obtenait en faisant glisser le tube au moyen d'une rondelle poussée avec l'index, ils ont apporté des modifications importantes dans la construction de leurs instruments.

Mackenzie, de Londres, donne le dessin et la description d'un instrument qu'il appelle laryngeal tube-forceps. Il est construit suivant les mômes principes généraux que les nôtres, mais le tube, qui fait rapprocher les mors de la pince, est mis en mouvement

Fia. 84. — Tube-forceps fabriqué par Mathieu.

par une pédale à crémaillère, qui se trouve à la naissance du manche, et sur laquelle on appuie avec l'index. Sur le môme ■manche et au même tube, on peut adapter des pinces de toutes

FiG. 85, — Fûi'ceps écraseur construit par Charrière sur mes indications.

les formes, de toutes les dimensions et même des couteaux et des guillotines. L'arsenal chirurgical se trouve de cette façon très-simplifié. Malheureusement, cet instrument n'est pas suf-

V\r,. 8G. — Tiil>c-forceps construil par Liier.

fisant, aussi verrons-nous dans les statistiques qui ierminent ce volume, que Mackenzie a fort souvent recours à nos pinces laryngiennes, siu'tout dans les cas de tumeurs volumineuses. Nous avons décrit les insli uments dans lesquels les inoi's des

LARYNGOSCOPIlî.

pinces sont ramenés au conlact par la propulsion du tube eu avant.

Fifi, 87. — Pinces et écraseurs de Stiiik. Sur le mùme manche se raon(en( lies guillotines, des couteaux et des serre-nœuds.

Nous allons décrire maintenant le mécanisme contraire, appliqué dansTiustrumeiît de Stork, de Vienne. Dans cet instrument (fig. 87), le tube, complètement imiiio-

ARSKIVAL CHIRURGICAL Dlî LA LAUYNGOSCOPIli. 139

bile et faisant corps avec un manche auquel il est fixé par une vis, est traversé dans toute sa longueur par une tige métallique assez flexible, se bifurquant à son extrémité laryngée, qui se termine par des pinces latérales antérO:postérieures, ou par des écrase ui's.

L'autre extrémité de la tige se fixe par une vis à une pièce mobile qu'on remarque à la partie supérieure et antérieure du manche. Cette pièce, le manche une fois fixé, peut être entraînée en arrière, la tige qui fait corps avec elle tend à rentrer dans le tube et force à se rapprocher les cuillers par lesquelles se termine la portion laryngée de l'instrument,

Les pinces de l'instrument peuvent, comme nous le verrons bientôt, être remplacées par des couteaux, des serre-nœuds, des guillotines.

Cet instrument ne peut donner de bons résultats sous forme de pinces, à cause de son peu de force. La précision est encore moins grande avec lui qu'avec les instruments précédents, attendu que la portion laryngée se raccourcit au fur à mesure que la tige rentre dans le tube. Il faut donc, au moment de la préhension du polype, l'enfoncer de plus en plus pour suivre la tumeur dont on s'élois-ne.

De plus, il est impossible d'arracher avec lui de grosses tumeurs à moins de les morceler.

Nous verrons plus loin que si l'instrument de Sturk ne nous paraît pas être le meilleur en tant que pince, il n'en est plus de même en tant que serre-nœud ou guillotine, car sous cette dernière forme il rend les plus grands services.

Nous ne croyons pas devoir donner plus d'extension à Iti description des différentes pinces qu'on a fait construire. Toutes celles qui ont été inventées peuvent être ramenées aux trois types que nous venons de décrire : pinces ordinaires latérales et antéro-postérieures, pinces dont les cuillers se rapprochent par la propulsion d'un tube agissant comme un véritable coulant, pinces dont les cuillers se rapprochent par leur tendance à

lllO LARYNGOSCOPIE.

rentrer dans un tube immobile faisant corps avec un manche tenu par la main du chirurgien.

Nous répéterons encore que nous donnons de beaucoup la préférence au premier type que nous avons décrit parce que nos pinces sont construites d'une seule pièce, qu'elles présentent une grande solidité et qu'avec elles on peut déployer une grande

force sans crainte de les fausser ou briser, enfin parce qu'elles ressemblent beaucoup aux autres pinces dont le chirurgien a l'habitude de se servir.

2" INSTRUMENTS AVEC LESQUELS ON OPÈRE PAR ARRACHEMENT PRÉCÉDÉ d'écrasement.

Les instruments avec lesquels on pratique cette méthode sont très-peu nombreux, nous croyons devoir les décrire ici avant de parler de ceux qui servent à l'écrasement proprement dit. Nous ferons remarquer que tous les instruments qui servent k l'arrachement peuvent aussi servira récrasement. C'est ainsi

ARSENAL CHIRURGICAL DE LA I ARYNGOSCOPIE. Ikl

que nous avons souvent écrasé avec nos pinces des polypes qui quelque temps après ont disparu sous l'influence de la suppuration et de l'irritation causées par le traumatisme.

Les instruments qui servent à l'écrasement et à l'arrachement simultanés sont des pinces que j'ai fait fabriquer par Mathieu. Leur extrémité laryngée (fig. 88, n"! et 2 et pl. VI, fi g. 3 et 4) ressemble beaucoup à l'extrémité des lithotriteurs. Une pédale inférieure munie de mors doit rester immobile pendant tout le temps de l'opération. Une pédale ou béquille supérieure, mise en mouvement par le rapprochement des branches do la pince, descend sur la pédale inférieure et écrase les parties interposées. Plusieurs articulations et une invagination récipi'oque des deux tiges, au niveau de la porlion intra-buccale des pinces, empêchent la pédale supérieure de dévier à gauche ou à droite et la conduisent exactement sur la pédale inférieure.

On comprend qu'il faut des instruments différents pour opérer à gauche, à droite, en avant ou en arrière.

J'ai fait construire d'autres pinces-écraseurs dans lesquelles la pédale inférieure remonte vers la supérieure, celle-ci restant immobile, eidln j'en passe encore d'autres où le mouvement des deux pédales est simultané.

Je n'ai jamais retiré de ces différents instruments les bénéfices que j'en attendais.

Il est très-difficile de faire passer la pédale inférieure audessous des cordes vocales et surtout de la placer de façon que le polype ([u'on se propose d'écraser repose exactement sur sa surface.

Dans les cas rares où j'y suis parvenu, il est toujours survenu une quinte de toux qui a entravé l'opération ou bien, pendant le temps nécessaire à la descente de la pédale supérieure sur l'inférieure, un mouvement du malade ou de l'opérateur est venu déplacer la tumeur (jue je me proposais d'écraser. Ces instruments sont donc défectueux sous tous les rapports, et nous ne saurions en préconiser l'emploi.

LAHYNGOSCUPIE.