INSTRUMENTS AVEC LESQUELS ON OPÈRE PAR ÉCRASEMENT SIMPLE

Tous les instruments avec lesquels on opère par écrasement proprement dit rentrent dans la catégorie des serre-nœuds. Ces instruments reposent tous sur les mômes principes et sont tous métalliques.

Il est en effet facile de comprendre qu' il faut une anse suffisamment rigide pour pouvoir être portée dans un organe aussi

l''ig. 89. — Serre-nœud de Briins.

profond que le larynx. Le serre-nœud de Briins est un de ceux qui ont été le plus employés (fig. 89).

Cet instrument est très-léger, et grâce à la disposition des anneaux, on peut opérer avec une sûreté de main suffisante.

La partie de l'instrument qui constitue le manche présente intérieurement trois anneaux dans lesquels on engage le pouce, le médius et l'annulaire. Au-dessus et en avant de ces trois anneaux s'en trouve un quatrième dans lequel on engage l'index. En attirant cet anneau en arrière, on entraîne une pièce métallique à laquelle sont fixés les deux chefs de l'anse métallique qu'on a fait passer à travers un tube recourl)é. L'anse mé-

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tallique se rétrécit peu à peu et l'on arrive à sectionner le polype en évitant toute effusion de sans;. Morell Mackenzie conseille de réserver l'emploi de l'écraseur pour les grosses tumeurs du larynx, les tumeurs épithéliales surtout.

Le serre-nœud de Bruns présente de grands inconvénients. Pour être manié facilement, il faut que le fd métallique soit très-fin, ce qui expose à une rupture si la tumeur est un peu volumineuse et consistante. D'un autre côlé, le til étant trop fin, si le larynx du malade n'est pas anestliésié, à la moindre contraction l'anse qu'on a eu soin de former d'avance se trouve être déformée, et l'on ne peut plus embrasser le polype. Enfin, avec un instrument pareil on ne peut agir avec assez de précision. Mackenzie, qui a l'econnu tous ces défauts, a fait construire un écraseur particulier auquel il a donné le nom de « Guurded Weel ecraseur ». Dans cet instrument, l'anse est protégée par un anneau métallique rigide, et les deux chefs du fil sont ramenés en arrière par une roue mise en mouvement par l'index de l'opérateur. Cet instrument est sans contredit meilleur que le précédent; mais dans le cas où nous voudrions nous servir d'un écraseur pour une petite tumeur, nous préférerions de beaucoup nous servir de l'instrument de Stork que nous avons décrit à propos des pinces.

Avant de me servir de mes pinces dans tous les cas de tumeurs du larynx, j'avais fait construire un écraseur caché qui m'a rendu quelques services. Au lieu d'être faite d'un fil métallique, l'anse était formée par une petite chaîne articulée, analogue à celle de l'éci^aseur linéaire de Chassaisnac.

Cette chaîne était engagée dans un tube légèrement aplati dont l'extrémité laryngienne élargie cachait l'anse formée par la chaîne, laquelle ne faisait sailUe qu'après l'introduction de l'instrument dans le larynx. Une pédale à ressort établie sur le manche de l'écraseur établissait "le mouvement de va-et-vient.

Cet instrument pourrait à la rigueur être utilisé dans quelques cas de polypes pédiculés siégeant sur le bord libre des cordes vocales. Nous répétons encore que nous lui préférons nos

LARYNGOSCOPIE.

pinces avec lesquelles on n'a pas à prendre en considération la situation, la forme, les dimensions et^la consistance de la tumeur.

Quant aux grosses tumeurs du larynx, de nature épitliéliale, et surtout carcinomateuse, la trachéotomie étant pratiquée préalablement, nous préférons les opérer avec lecraseur de Chassaignac auquel M. Mathieu a donné la courbure voulue pour les opérations laryngiennes. Cet instrument, dont le dessin demi-nature est reproduit figure 90, est trop connu pour que nous en donnions la description. Qu'il nous suffise de dire que sa chaîne est ramenée progressivement en arrière au moyen du mouvement de va-et-vient d'un levier qui termine le manche.

De cette façon l'anse métallique diminue petit à petit, écrasant les parties comprises entre elle et l'extrémité du tube, et elle ne peut revenir à son premier état que si l'on appuie sur les deux ressorts qui se trouvent sur la tige immédiatement audessous du manche. Tous les écraseurs dont on se sert en F.G. 9o.-Écraseur de Chassaignac. ' ' kryngoscopic pcuvcnt ôtrc ramenés à ces quelques types dont- ils ne s'écartent que par des détails insignifiants de construction.

ARStiNAL CHIRURGICAL DE LA LAUYXGOSCOPIE. 145

Nous verrons à l'article Traiiement des pobjpes du larynx^ que certains laryngoscopistes emploient presque exclusivement cette méthode, et que nous, au contraire, n'y avons recours que dans rintîme minorité des cas.

Nous en donnons du reste les raisons plus loin.

h" INSTRUMENTS AVEC LESQUELS ON OPÈRE PAR EXCISION.

La méthode d'excision a été employée pour la première fois en Allemagne par Bruns, de Tubingen. Elle se pratique au moyen de guillotines cachées mises en mouvement soit par la main de l'opérateur, soit par un ressort contenu dans le manche de l'instrument. Elle se pratique encore avec des ciseaux ou avec des couteaux soit découverts, soit cachés.

A. Ginllotines. — Dès le début de ma pratique laryngoscopique, en 1860, ne connaissant pas encore les travaux des Allemands et les instruments employés par eux, j'eus aussi l'idée d'opérer les polypes du larynx au moyen d'une guillotine à ressort que je fis construire par Galante (fig. 91).

L'anneau de la guillotine prend à volonté toutes les positions qu'on désire lui donner, et cet anneau est ramené rapidement en arrière au moyen d'un ressort caché dans le manche de l'instrument. Une pédale, placée sur ce manche même,

Fauvel. . „

FiG. 91. — Guillotine à ressort.

146 LARYNGOSCOPIE.

permet au ressort de se détendre brusquement après avoir été armé.

Cet instrument offre plusieurs inconvénients. En premier lieu, il n'est pas d'un volume assez gros pour qu'on puisse y adapter un ressort de force suffisante. Aussi, dès la première fois que je m'en servis, le polype fut incomplètement sectionné. Dans un instrument fabriqué par Mathieu (fig. 9-2), les deux anneaux de la guillotine sont mis en mouvement par des branches se terminant par des anneaux, ce qui permet de déployer

Fig. 92. — Guillotine de Mathieu.

plus de force qu'avec un ressort. En A se trouve une petite pince dont les griffes se rapprochent au moment précis où l'un des anneaux s'élève par suite de l'écartement des branches. Le polype se trouve donc solidement saisi au moment môme de sa section, et l'on n'a pas k craindre de le voir tomber dans la trachée.

Malgré ce perfectionnement, il n'en est pas moins vrai qu'avec cet instrument on ne peut opérer que des polypes de très-petite dimension et situés sur le bord libre des cordes.

Nous ferons les mêmes reproches à toutes les guillotines, en

reconnaissant toutefois qu'elles peuvent rendre des services dans quelques cas particuliers.

La guillotine de Schnilzler, de Vienne (fig. 9S), fait encore partie des instruments dont le couteau est mis en mouvement par un ressort.

Le manche de cette guillotine est légèrement coudé sur le côté, de telle sorte que la lumière éclaire le pharynx du patient sans être interceptée par la main de l'opérateur qui se trouve alors située sur le côté du malade.

Une gâchette qu'on remarque sur le côté du manche de l'instrument est destinée à armer un ressort contenu dans la partie

Fig. 93. — Guillotine à ressort de Schnilzler.

supérieure de la portion intrabuccale de la guillotine. Un bouton placé près de la gâchette, et sur lequel on fait effort avec l'index, permet au ressort de se détendre. Le couteau, de forme triangulaire, se trouve alors poussé brusquement en avant et sectionne la tumeur qu'on a préalablement encastrée dans l'extrémité fenètrée de la guillotine.

Pour se servir des guillotines à ressort, il faut que le malade soit d'une tolérance extraordinaire, car ce n'est que loi'squ'on voit la tumeur parfaitement encadrée par l'extrémité de l'instrument, qu'il est permis de le faire fonctionner, sous peine de produire des lésions irrémédiables, telles que la section d'un cartilage corniculé ou môme du sommet d'un aryténoïde. Aussi, est-ce dans ces cas que les Allemands pratiquent Tanasthésie du larynx. On verra au chapitre Traitement des polypes du liinpixc^ que nous pensons de cette méthode.

l/l8 LARYNGOSCOPIE,

Nous n'avons plus à parler maintenant que des guillotines dont le couteau est mis en mouvement par la main même de l'opératenr. La guillotine de Mathieu (voy. fig. 9-2\ celle que

M. Mackenzie adapte à son tiihe-forceps , rentrent dans cette classe.

La guillotine construite sur les indications de M. le docleur JelenfFy, de Pesth, celle de Stôrk et de Schrôtter, de Vienne, en font aussi partie.

L'extrémité de la première (fig. 94), est de. for me carrée.

Le couteau, taillé en losange aux dépens de ses faces, coupe par son bord supérieur et par son bord inférieur, de telle sorte qu'en entraînant la lame en haut ou en la poussant en bas au moven de la sàchette placée sur le manche de l'instrument, on peut opérer la section d'une tumeur. Le manche présente une courbure qui a été calculée pour que l'instrument reste bien en main et pour que les mouvements de l'index, avec lequel on le met en action, soient tout à fait libres. Nous avons vu, à notre cHnique, le docteur Jelenffy opérer plusieurs polypes avec cette guillotine qui nous paraît offrir ([uelques avantages. Nous lui préférons cependant rinstrument de Stôrk, avec lequel nous avons opéré la section de plusieurs polypes.

Fig. 94. — Guillotine de Jelenffy.

ARSENAL CHIRURGICAL DE LA LÂRYNGOSCOPIE. l/l9

Pour faciliter la description de cet instrument, nous décrirons d'abord le manche, puis la tige ou tube qui constitue la portion intrabuccale et intralaryngée.

FiG. 95. — Guillotine de Stork.

Le manche (fig. 95) présente à l'une de ses extrémités un anneau dans lequel s'engage le pouce de l'opérateur. Vers le

150 LÂRYNGOSCOriE.

milieu du manche, on remarque deux autres anneaux, l'un supérieur, l'autre inférieur, dans lesquels on engage l'index et le médius.

En prenant un point d'appui sur le pouce passé dans l'anneau postérieur, l'index et le médius entraînent en arrière les deux anneaux latéraux et avec eux une pièce métallique reliée à l'anneau supérieur, dans laquelle on fixe, au moyen d'une vis, la tige métallique qui se termine par un couteau. (Nous avons vu que cette tige pouvait aussi se terminer, soit par des pinces latétérales ou antéro-postérieures, soit par une anse métallique.)

A l'autre extrémité de l'instrument, se trouve une autre pièce métallique très-forte, au-dessus de laquelle est placée une vis. C'est dans celte pièce que s'engage le tube à travers lequel glisse la tige métallique se terminant par la guillotine. Ce tube, immobilisé par la vis inférieure, fait corps avec le manche.

Cette armature antérieure est encore disposée pour que l'axe du tube se trouve exactement sur la prolongation de l'axe de traction .

Pour éviter tout mouvement brusque, et par cela même pour donner plus de précision à l'opération , un ressort à boudin est enfermé dans le manche de l'instrument. De cette manière, une certaine force est nécessaire pour entraîner en arrière la tige de l'instrument se terminant, soit par des pinces, soit par une guillotine, et le médecin ne peut être surpris par un mouvement involontaire venant de lui ou du malade.

Le tube de l'instrument a 5 millimètres de diamètre environ., Il présente la courbure qu'on retrouve dans tous les instruments laryngiens. Son extrémité laryngée présente des formes en rapport avec l'instrument même qu'il doit conduire (guillotine, pinces, anse métallique). Dans le dessin que nous donnons ici, il est fenêtré et découpé en croissant (voy. fig. 95),

Toutes les guillotines présentent le grave inconvénient de ne pas toujours ramener le polype sectionné avec elles. La tumeur, après sa section, peut tomber dans la trachée et les bronches et y faire l'office de corps étranger. Les Allemands ne se préoc-

ARSENAL CHIRURGICAL Dli LA LARYXGOSCOPIE. 151

ciipent même pas de cet accident, et plusieurs d'entre eux que nous avons interrogés à ce propos, nous ont répondu que dans ce cas, le polype se détruisait dans les voies aériennes et était résorbé sans causer jamais aucun accident.

Quoi qu'il en soit, nous croyons encore qu'il vaut mieux se servir d'un instrument avec lequel on peut ramener la tumeur au dehors.

Avec les guillotines, on ne peut faire d'opération que dans des larynx très-toléi'ants ou anesthésiés, attendu que l'opérateur, avant de faire jouer le couteau, doit parfaitement voir la tumeur encadrée dans la fenêtre de son instrument. S'il n'agissait pas ainsi, il s'exposerait à sectionner une des parties du larynx complètement saines. C'est ainsi ([ue nous avons vu un malade, à qui un spécialiste maladroit avait sectionné les cartilages corniculés. Nous verrons cependant au chapitre Traitement des polypes, que le docteur Jelenffy, de Pesth, a proposé et pratiqué une méthode opératoire avec laquelle il enlève, dit-il, des polypes avec sa guillotine et sans secours du miroir laryngien, qui ne lui sert plus qu'à faire le diagnostic et à se bien fixer dans l'esprit le point exact sur lequel est insérée la tumeur et sur lequel doivent porter tous ses efforts.

B. Ciseaux. — La méthode consistant à enlever des polypes par excision peut encore être pratiquée avec des ciseaux spéciaux ou avec des couteaux.

Bruns, dans son atlas, donne le dessin de deux paires de ciseaux dont le maniement nous paraît être fort dangereux, lis sont excessivement pointus, les branches en sont fort longues et recourbées. Les uns se manient comme des ciseaux ordinaires, l'opérateur tient les autres comme il tient le serre-nœud du même auteur (p. Ih'l), ce qui donne un peu plus de sûreté à la main. Outre la difficulté qu'on éprouve à introduire ces. instruments dans le larynx sans le blesser, leur mode d'articulation est excessivement défectueux, en ce sens que le point, où les deux branches se trouvent être le plus écartées, est situé pré-

15"2 LARYNGOSCOPIE.

cisément au niveau de l'ouverture supérieure de l'organe, c'est-à-dire près du point où le larynx est le plus sensible. Il est donc impossible de faire [manœuvrer ces ciseaux sans chatouiller l'épiglotte et les parties avoisinantes, ce qui amène des spasmes et des efîorts qui peuvent devenir fort dangereux pendant la présence d'un instrument aussi pointu.

La longueur et la faiblesse des branches de ces ciseaux, jointes au mode d'articulation, font que les deux lames ne se croisent qu'avec très-peu de force, de façon qu'on ne peut faire la section que de tissus peu résistants.

M. Collin a construit d(iux polypotomes dont les lames se comportent comme des lames de ciseaux. Dans l'instrument représenté par la figure 96, la lame supérieure forme avec

FiG. 96. — Polypotome de Collin.

l'inférieure une fenêtre dans laquelle on engage le polype. En poussant avec l'index une pédale située sur le manche de l'instrument, la fenêtre se rétrécit de plus en plus par la rotation de la lame supérieure, et bientôt les tranchants des deux couteaux se trouvent en contact après avoir sectionné les parties interposées.

Dans l'autre instrument (fig. 97), la lame supérieure, dont le tranchant est taillé obliquement, descend perpendiculairement sur le tranchant de la lame inférieure, dont les côtés sont munis

ARSENAL CIllUUUGICAI. DE LA LARVNGOSCOPIE. 153

de dents pour empêcher la tumeur de glisser au moment de la section. Ces instruments sont destinés à exciser de petits polypes situés sur le bord libre des cordes vocales.

FiG. 97. — Guillotine de Co lia.

Le premier ne nous paraît devoir être employé que dans les cas où la tumeur est implantée par un pédicule très-grêle.

C. Couteaux. — L'excision des polypes se fait encore avec des

FiG. 98. — Couteaux laryngiens de Bruns.

couteaux. Ces polypotomes, dont nous donnons ici les dessins (lîg. 98), ont été faits d'après ceux que Brims donne dans son atlas. Ils s'adaptent à un manche commun qui se termine par un anneau dans lequel on engage le pouce, tandis que le mé-

LARYNGOSCOPIE.

dins et l'index s'accrochent en quelque sorte à une garde située à quelques centimètres en avant de l'anneau. Avec un manche construit de cette façon, on obtient une assez grande sûreté de main. Malgré cela, malgré l'anesthésie préalable du larynx, jamais je n'oserai conseiller de se servir d'instruments aussi dangereux dans un organe aussi délicat et aussi mobile que le larynx. Il suffit d'un simple tremblement, d'un mouvement inconsidéré ou involontaire du malade ou d'un assistant, pour produire des lésions irrémédiables.

5° INSTRUMENTS AVEC LESQtJELS ON OPÈRE PAR INCISION ET SCARIFICATION.

Les instruments avec lesquels on pratique la méthode d'incision et de scariflcation sont, à quelques-uns près, les mêmes dont on se sert pour la méthode d'excision.

Nous retrouvons en effet les mômes couteaux à ciel ouvert ou cachés. Bruns a fait construire dans ce but une lancette cachée à double courbure, analogue à celle de la guillotine de Schnitzler (p. 97, fig. 58). La lancette est projetée en avant par l'impulsion qu'on imprime à la pièce métallique que l'on voit sur le manche de l'instrument.

Il peut être très-bon pour aller ouvrir des abcès dans l'intérieur du larynx ou pour y ponctionner des kystes, mais à coup sûr il ne peut être d'aucune utilité pour le traitement des polypes. En effet, pour détruire un polype par les ponctions il faudrait le traverser de part en part, ce qui ne pourrait être fait que dans les cas où il siégerait sur le bord libre des cordes. Dans ces cas mêmes, la tumeur n'offre pas assez de résistance pour permettre la transfixion, J'ai fait construire, par M. Galante, une lancette à ressort (fig. 99) destinée aussi à la ponction des tumeurs laryngées. Un curseur placé sur la tige de l'instrument permet de faire saillir la lame de la quantité jugée

nécessaire. Jamais je n'ai bien réussi une seule opération de polype avec cet instrument, et aujourd'hui il ne me sert ([u'k ponctionner des abcès ou des kystes.

La lancette cachée de Collin (flg. 100) est construite de la même manière , mais la lame, au lieu d'être poussée par un ressort, est poussée par l'index de l'opérateur. Ce que nous avons dit de l'instrument précédent s'applicjue donc aussi à celui-ci .

Fir,. 99. — Lancette à ressort de Galante.

FiG . 100. — Lancette cactiée de CoUi n .