CHAPITRE PREMIER

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

C'est avec une prédilection très-marquée que nous nous sommes livré à l'étude et au traitement des polypes du larynx.

Nous les décrirons à tous les points de vue, scientifique, clinique^ histologique et statistique.

Nous ne craignons pas d'affirmer, avant d'entrer en matière, que cette affection est très-fréquente et beaucoup plus commune que ne le croient non-seulement les médecins en général, mais même ceux qui ont fait de la laryngoscopie une étude particulière.

Nous ajouterons aussi que cette maladie semble être beaucoup plus fréquente dans notre pays que dans tout autre, ainsi que

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nous l'ont affirmé des spécialistes anglais, américains et russes qui, venant à notre dispensaire, étaient étonnés d'y observer plus de polypes en une seule séance qu'ils n'en avaient vu en plusieurs mois dans leur pays.

D'autre part, si les observations de polypes laryngiens sont encore rares, relativement au grand nombre d'affections laryngiennes observées, c'est qu'il arrive très-souvent que, n'ayant pas vu distinctement toute l'étendue des cordes vocales inférieures,-surtout leur portion antérieure qui se dérobe si facilement à l'observation, lorsque l'épiglotte est un peu abaissée, on porte un diagnostic erroné, en déclarant à faux qu'il n'existe pas de polype laryngien quand, au contraire, il en existe.

Si l'on examine avec plus de soin et de patience ces mêmes malades, on découvre dans l'angle antérieur des cordes vocales inférieures, caché sous l'épiglotte, un polype resté inaperçu, parce qu'on ne mettait pas en usage les divers moyens que nous avons énumérés et décrits pour relever complètement l'épiglotte.

Il faut donc bien se garder denier la présence d'un polype dans le larynx avant d'avoir promené la lumière de son miroir sur toute la longueur des cordes vocales inférieures jusqu'à leur point d'insertion antérieure dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde; et avant d'avoir exploré toute l'étendue de la face inférieure de l'épiglotte.

Non-seulement les polypes laryngiens peuvent se dérober à la vue par suite de leur siège dans l'angle du cartilage thyroïde, mais encore leur présence peut échapper à l'observateur, lorsqu'ils se sont développés dans l'un des ventricules de Morgagni, ou lorsque, situés sur le bord libre de l'une des cordes, ils ont un pédicule long et mince qui leur permet pendant l'inspiration de se loger dans la trachée.

Les polypes peuvent encore s'être développés sur la face inférieure des cordes vocales inférieures ou au-dessous de leur insertion antérieure et, dans ces cas, ne se montrer que rarement entre les lèvres de la glotte.

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Je ne crois pas inutile dedonner ici quelques explications sur ces différentes causes d'erreurs possibles dans le diagnostic :

r Lorsqu'un polype pédiculé est situé près du bord ventriculairede la corde vocale inférieure ou même lorsque le point d'attache de son pédicule se trouve dans le ventricule lui-même, il pénètre facilement dans l'infundibulum de Morgagni, surtout lorsque le malade a fait une violente inspiration. Il est alors très-diiïîcile de l'en faire sortir. Il faut que le médecin en connaisse l'existence pour commander au malade de faire de violents efforts de toux destinés à le délo2:er.

Le polype se montre et se cache donc alternativement, et ce n'est quelquefois que le hasard qui permet d'en reconnaître la présence.

Nous avons vu un cas de ce genre chez M. L architecte,

qui nous avait été adressé par notre très-honorable confrère M. Brongniard fils (obs. 70).

Lorsque le polype était intra-ventriculaire, la voix était presque claire et facile, mais, dès qu'il était extra-ventriculaire, elle devenait rauque et très-gênée.

2° Si le polype est situé soit sur le bord libre d'une des cordes vocales inférieures, soit dans l'angle de réunion de ces cordes, et s'il est pédiculé, il pourra disparaître pendant un mouvement d'inspiration et adhérer à la face inférieure des cordes vocales [lu côté de la trachée. Il faudra donc encore dans ce cas, comme lans le précédent, demander au malade de tousser et de hemner fortement.

3° Enfin, lorsqu'un polypè est inséré à la face inférieure de 'une des cordes inférieures, ce n'est que dans les mouvements énergiques d'inspiration ou d'expiration suivis brusquement de )honation que le polype apparaît pincé entre les bords libres des îordes.

Il est encore plusieurs autres causes qui peuvent faire croire L la non-existence de tumeurs laryngiennes, mais elles sont noins fréquentes et nous ne les décrirons que chemin faisant lansles observations qui terminent ce volume.

llli POLYPES DU LARYNX.

Ces considérations succinctes suffisent, j'espère, à prouver combien il est nécessaire de pratiquer l'examen laryngoscopique avec la plus grande et la plus vigilante attention.

Lorsque l'on ne trouve sur un malade atteint de dysphonie, d'aphonie ou d'enrouement, soit chronique, soit intermittent, aucune altération organique ou fonctionnelle de la glotte, il faut toujours songer à l'existence d'un petit polype qui se dérobe à la vue pour une cause quelconque. Si donc on ne constate ni ulcération, ni gonflement, ni rougeur, ni granulations, ni relâchement, ni paralysie d'une ou des deux cordes vocales, on doit se tenir en garde de porter un jugement prématuré.

11 est toujours très-regrettable, lorsque l'on n'a pas vu bien exactement à un premier examen toutes les parties du larynx d'un malade, de lui affirmer qu'il n'a pas de polype et d'être obligé, dans les examens suivants, de lui avouer qu'on s'est trompé. Il est encore plus pénible d'apprendre qu'un confrère plus circonspect et plus attentif, qui n'aura pas voulu se prononcer après un seul examen, a pu découvrir la présence d'une tumeur où l'on n'avait pas su la voir.

Il vaut donc mieux à tous égards, sans préjuger la question par l'affirmative ou la négative, avouer simplement au malade que l'on n'a pas pu voir assez en détail toute l'étendue de son larynx et qu'il est nécessaire d'avoir recours à de nouvelles explorations les jours suivants.

Ces considérations s'appliquent cà l'examen des adultes. Lorsqu'il s'agira de reconnaître la cause d'une dysphonie, d'une aphonie, avec ou sans dyspnée, chez un enfant ou un babi/^ la circonspection du médecin ne saurait être trop grande, et ce n'est que lorsqu'il aura pu voir toul le larynx qu'il sera en droit de se prononcer.

Malheureusement, comme nous l'avons déjà dit, il est trèsdifficile d'examiner un enfant, soit à cause de son mauvais vouloir, soit à cause de l'abaissement de l'épiglotte.

Quand, après l'examen du larynx d'un malade, le médecin

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mra constaté l'existence d'un polype, la première question qu'il lura à résoudre sera d'en déterminer la nature. Cette détermilation faite à l'œil nu n'est pas toujours facile, quelquefois même, elle est impossible. Nous verrons cependant au chapitre intitulé Anatomie pathologique que cette détermination peut être faite dans certains cas, d'après la situation, la forme, la coloration, enfin, d'après l'aspect extérieur de la tumeur.

Il est très-important, au point de vue du pronostic, de savoir i quel genre de tumeur l'on a affaire. En effet, le malade demande tout d'abord quelle est la nature de son polype, quelle îera sa marche dans le cas oii il ne serait pas opéré, et quelles seraient les conséquences de l'opération ou de l'expectation.

Il est des polypes laryngiens qui, abandonnés à eux-mêmes, ne se développent qu'avec une extrême lenteur, d'autres même qui paraissent demeurer stationnaires et qui n'ont d'autre inconvénient pour le malade que d'altérer plus ou moins la pureté de la voix.

Mais s'il en est dont la croissance est si lente qu'elle est à peu près nulle, il en est d'autres, au contraire, qui se développent avec une extrême rapidité. Tels sont en général les papillomes.

De même pour les polypes qui ont été opérés. Les uns ne se reproduisent pas, les autres se reproduisent lentement, d'autres, lu contraire, avec rapidité.

Le médecin devra donc dire la vérité au malade et lui faire 3art du résultat de son observation en ne lui cachant ni son es- )oir d'une guérison complète, ni ses craintes d'une récidive plus )u moins éloignée. Il ajoutera, toutefois, qu'il ne peut se proloncer d'une façon décisive qu'après ablation de la tumeur et orsqu'elle aura été soumise à l'examen microscopique.

Quand le malade s'est décidé à subir une opération, on doit xaminer avec soin la forme, les dimensions, les moyens d'ataiche et le lieu précis d'insertion de la tumeur.

C'est l'ensemble de ces caractères qui fera choisir le mode pératoire à employer et l'instrument à utiliser.

Nous verrons, en effet, que le choix de l'instrument n'est pas

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indifférent, car de ce choix dépend la réussite rapide des tentatives d'ablation.

Nous conseillons toujours de ne pas renouveler ces tentatives plus de trois ou quatre fois dans une même séance. On évite de cette façon une inflammation générale du larynx qui pourrait nécessiter une interruption de plusieurs jours dans les tentatives. Si le malade supporte mal au début Fintroduction de l'instrument, il est inutile d'insister dans la même séance, car il le supportera moins bien encore à chaque nouvel essai. Ce n'est qu'en renouvelant les jours suivants ces tentatives, en habituant le malade peu à peu au contact des instruments, pendant un certain temps, qu'on arrivera à obtenir une tolérance suffisante pour permettre des essais fructueux d'extraction.

Lorsque la tumeur aura été enlevée en totalité ou en partie, après une seule ou après plusieurs séances, il faut voir le malade pendant quelques jours pour s'assurer de sa guérison complète et constater qu'il ne survient pas d'inflammation consécutive.

Lorsque le polype entre en suppuration, il ne faut pas se hâter de reprendre les tentatives opératoires, car nous avons vu plusieurs fois la suppuration traumatique suffire pour détruire et faire disparaître les derniers vestiges de polypes que nous n'avions arrachés qu'incomplètement.

Dans les cas où une récidive est à craindre, nous conseillons de faire sur le lieu d'implantation de latumeur des cautérisations avec un caustique plus ou moins énergique. On verra plus loin quels sont ceux auxquels nous donnons la préférence.

Il arrivera quelquefois au spécialiste de rencontrer des polypes laryngiens dont^les dimensions considérables mettent en danger la vie du malade, parce qu'ils déterminent par instants des phénomènes d'asphyxie.

On devra, dans ces cas, tenter de suite l'extraction totale ou partielle. Si la largeur de la base d'implantation de la tumeur et sa résistance s'opposent à une opération immédiate, nous conseillons de pratiquer sans hésiter la trachéotomie, qui sauvegarde

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la vie du malade. Cette opéralion donne ensuite toute latitude au chirurgien pour opérer le polype par les voies naturelles sans craintes d'asphyxie et de connplications.

Nous rejetons absolument la laryngotomie, quel que soit le procédé employé. Nous regardons cette opération comme mauvaise sous tous les rapports, ainsi que le démontre un des tableaux qui terminent ce volume, où sont énumérés les résultats obtenus par différents opérateurs.

Toutes les questions que nous abordons ici très-succinctement seront d'ailleurs développées dans les chapitres suivants.

Fauvel.