C. Symptômes généraux

A. Symptômes fonctionnels.

Les fonctions du larynx sont la phonation et la respiration. Mais comme le plus souvent la partie postérieure du larynx ou même l'entrée de l'œsophage finissent par être envahies par la

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maladie cancéreuse, il est utile de joindre aux troubles de ces deux fonctions ceux qui dépendent aussi de la gêne de la déglutition.

Nous allons donc passer en revue les troubles apportés dans ces trois fonctions par le développement des tumeurs cancéreuses.

a. Phonation. — Une altération légère de la voix, tel est le symptôme qui le premier attire l'attention du malade. La voix, sans raison appréciable le plus souvent, se voile insensiblement. Quelquefois, à la suite d'un rhume ayant amené une aphonie, la voix reparaît, mais moins pure qu'avant V indisposition. Le malade ne se préoccupe que très-peu de son état ; mais peu à peu, la voix se couvrant de plus en plus, il commence à s'inquiéter. L'altération progresse plus ou moins rapidement, suivant le point où se développe le cancer.

C'est ainsi que lorsque l'une des cordes supérieures est envahie primitivement, la voix devient rapidement rauque et enrouée. Lorsqu'au contraire c'est l'épiglotle ou la partie postérieure du larynx ou bien l'œsophage, ce ne sont plus les phénomènes d'altération de la phonation qui ouvrent la scène, mais la gène de la déglutition ou bien des douleurs lancinantes plus ou moins vives, s'irradiant plus ou moins loin.

La voix, à mesure que les lésions du larynx augmentent d'étendue, devient rauque, enrouée, puis enfin finit par s'éteindre complètement. Cependant, au moyen de quelques efforts, ainsi (jue nous l'avons remarqué, le malade arrive à faire ent<^ndre des sons, rauques il est vrai, mais qui peuvent être entendus à une certaine distance.

Cette particularité est utile à noter, car nous verrons qu'elle sert à distinguer une affection carcinomateuse du larynx d'une affection tuberculeuse. Dans ce dernier cas, nous avons toujours trouvé la voix complètement éteinte , malgré les plus grands efforts du malade pour se faire entendre à distance. 11 en est de môme de la toux, qui dans cette dernière affection peut

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être dite soufflée et qui reste presque toujours sonore dans le cancer du larynx.

L'aphonie dans le cancer du larynx subit des intermittences. C'est ainsi que nous avons vu des malades expulser par la toux des parcelles de tumeurs cancéreuses et recouvrer à la suite de cette expulsion un certain volume de voix qui disparaissait lorsque la tumeur se reproduisait.

Lorsque les végétations cancéreuses ont été détruites par des manœuvres opératoires, la voix revient toujours, non pas il est vrai avec une pureté irréprochable, mais suffisamment pour que le malade se fasse entendre.

Il en est encore de même lorsque, l'afTeclion n'étant pas trèsavancée, le malade est trachéotomisé.

Le repos de l'organe amène un dégorgement tel des parties œdématiées et tuméfiées, que souvent, dix ou quinze jours après l'opération, le malade peut parler avec une canule fenêtrée, ce qui lui donne un espoir, malheureusement toujours déçu, de guérison prochaine.

h. Respiration. — Les troubles respiratoires viennent bientôt se joindre aux troubles phonatoires. Cependant l'altération de la voix peut exister depuis une année avant que la respiration soit gênée.

C'est en montant un escalier, en voulant courir, quele malade s'aperçoit toujours pour la première fois de cette gêne. Peu à peu, quelquefois très-lentement, la dyspnée augmente ; la respiration devient rude, râpeuse, le malade fait entendre un bruit de cornage dm-, pathognomonique selon nous. Il semble que la colonne d'air inspirée passe à travers une anche ligneuse. J'ai pu diagnostiquer par ce seul symptôme le cancer laryngien sur un des malades qui se trouvaient dans le salon d'attente de notre confrère et ami M. Mackenzie, à Londres.

Lorsque la respiration est devenue aussi rude, cela indique un rétrécissement notable de l'orifice glotliiiiie ; il n'est donc pas étonnant de voir à cette'période survenir des accès de suffocation.

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Ces accès sont d'abord inlermittenls et reviennent de préférence la nuit, lorsque le malade est couché. Bientôt ils vont en se rapprochant et enfin le malade se cyanose et s'asphyxielentement. Souvent un accès de suffocation mortel survient subitement, le malade est comme foudroyé. Nous en avons vu plusieurs exemples. (Observations IX, Xî, XIII, XVIII et XXXI.)

L'altération de la respiration est un symptôme en quelque sorte tardif du cancer primitif du larynx.

Cela s'expHque par le siège même de la tumeur cancéreuse. Celle-ci, située, avons-nous vu le plus souvent, sur l'une des cordes vocales supérieures, doit absolument atteindre un énorme volume pour obstruer l'ouverture glottique. Lorsqu'elle est ulcérée, il seforraedeToedème sous-glottique qui contribue à produire ce résultat, mais nous avons vu que l'ulcération ne survenait qu'à une époque relativement avancée du développement de la tumeur.

Si la dyspnée est tardive dans le cancer primitif, à plus forte raison l'esl-elle dans le cancer consécutif. Elle peut môme manquer, si le cancer se trouve limité à la paroi postérieure du larynx au niveau des aryténoides et de la face postérieure du plateau du cricoïde.

Cependant, avons-nous dit, dans (pielques cas on rencontre une dyspnée qui ne peut être attribuée à l'obstruction glottique ; nous croyons devoir l'attribuer à des compressions bronchiques par des ganglions tuméfiés.

Enfin les ganglions cervicaux engorgés d'un côté peuvent comprimer le nerf récurrent et déterminer la paralysie de la corde du même côté, d'où dyspnée, toujours modérée d'ailleurs, le champ respiratoire se trouvant réduit de moitié seulement.

Cette paralysie d'une corde peut encore être produite par un autre mécanisme. Nous voulons parler de l'immobilisation de l'un des aryténoïdes, soit par dégénérescence graisseuse de l'un ou de tous les muscles dilatateurs de la glotte, d'un côté, ou par l'ankylose inflammatoire de l'articulation crico-aryténoïdienne, ou par la destruction même du cartilage aryténoïde. Ce sont là

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autant de causes d'immobilisation de la corde vocale inférieure correspondante ; ce qui diminue toujours de moitié l'aire du triangle glottique.

c. Dysphagie. — La gêne de la déglutition est un des symptômes constants du cancer primitif du larynx, rare au début, apparaissant presque toujours vers le milieu du cours de la maladie, et ne manquant jamais à la dernière période. — Est-il besoin de faire remarquer que c'est le symptôme initial dans le cancer qui débute par l'entrée de l'œsophage, et qu'il existe toujours à l'origine aussi dans le cancer mixte.

Dans le cancer primitif, la gêne de la déglutition peut exceptionnellement éclater dès le début. Nous l'avons notée une fois lorsque l'épilhélioma avait envahi primitivement l'épiglotte. (Observation XXXII.)

Quoi qu'il en soit, dans le cancer primitif le plus fréquent, c'est-à-dire quand il débute par l'une des cordes vocales supérieures, ce n'est que lorsque l'affection s'est étendue à l'aryténoïde, surtout celui de gauche, qu'apparaissent la gêne et les douleurs pendant l'acte de la déglutition. Au début, ce n'est qu'une entrave légère; le malade a besoin de faire un effort pour déglutir. Il avale de travers, et les parcelles d'aliments liquides et solides pénétrant dans les voies aériennes occasionnent de violentes quintes de toux.

Comme la gêne de la phonation et celle de la respiration, la difficulté de la déglutition fait peu à peu des progrès, et il arrive un moment où le malade ne peut plus avaler que des aliments liquides ou mucilagineux. Il est à remarquer que ces derniers passent môme plus facilement que les autres. En effet, la dysphagie n'est pas toujours occasionnée par un obstacle mécanique, mais aussi par les douleurs intolérables que produisent les efforts du malade pour déglutir. Ces douleurs sont ressenties non pas seulement dans la région œsophagienne et laryngée, mais encore dans les oreilles, dans les articulations temporomaxillaires, jusque dans les orbites et dans toute la tête.

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Nous verrons dans un instant que tous les malades que nous avons examinés souffraient d'une salivation extrêmement abondante. Us ne pouvaient plus avaler leur salive, qui s'écoule continuellement de leur bouche.

A partir de ce moment, la cachexie et l'émaciation foui de rapides prosjrès et le malade ne tarde pas à succomber. On peut donc dire que chaque fois que l'on verra apparaître la gêne de la déglutition, un pronostic fatal et à courte échéance devra être porté.

d. Blodifications apportées par lu trachéotomie dans les sijmptômes fonctionnels. La trachéotomie modifie d'une façon variable les différents symptômes fonctionnels que nous venons de passer en revue.

Nous avons vu qu'elle amenait pendant un certain temps une amélioration notable dans les symptômes de la phonation. Eu effet, la déplétion des tissus engorgés, par suite du repos môme de l'organe, suffit souvent pour rendre à l'opéré un certain volume de voix.

11 en est de même des symptômes de la déglutition, lorsqu'elle était rendue difficile et douloureuse par la tuméfaction de la muqueuse aryténoïdienne, surtout du côté gauche. Cette tuméfaction diminuant, la déglutition pourra se faire dansde meilleures ■conditions. Mais de tous les symptômes fonctionnels, la respiration est évidemment celui qui est modifiiî le plus avantageusement. C'est du reste pour parer aux accidents de suffocation que l'opération est pratiquée.

Nous affirmons hautement que dans le cas de carcinome laryngien, le chirurgien ne devra jamais hésiter à pratiquer la trachéotomie qui soulage beaucoup le malade. Nous reprendrons d'ailleurs cette question in-extenso au chapitre du traitement.

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B. Symptômes laryngoscopiques ou caractères objectifs.

L'observation laryngoscopique nous a permis de tracer les caractères anatomo - pathologiques des cancers laryngiens. Ces caractères particuliers constituent précisément les symptômes laryngoscopiques. Nous allons donc les passer de nouveau rapidement eu revue. Au début, les caractères de l'atTection cancéreuse ne sont pas sulTisamment tranchés pour que le diagnostic puisse être porté clairement. La ditficullé est d'autant plus grande que les symptômes généraux font complètement défaut.

C'est une simple hypérémie, une congestion , une légère hypertrophie de la région envahie qui ouvrent la scène. En un mol, on peut reconnaître là les signes de toute affection catarrhale, tuberculeuse ou syphilitique commençante. Plus tard, et lentement, il se forme une tumeur qui présente toujours le même aspect, quelle que soit sa nature, épithéliale ou encéphaloïde — sa surface est rouge sombre, brune, lisse d'abord, à base très-large et s' accroissant progressivement.

La muqueuse environnante commence dès lors à revêtir un aspect vineux qu'elle conservera jusque dans les derniers temps de ratîection, c'est-à-dire jusqu'à la période cachectique, où elle deviendra alors blafarde, exsangue et quelquefois œdéma-tiée.

Lorsque la tumeur a acquis un volume plus ou moins considérable, elle finit par s'ulcérer. — Les symptômes laryngoscopiques deviennent à cette époque assez tranchés, et si l'on a observé le malade depuis le 'commencement de son affection, le diagnostic devient presque facile de visu. A ce stade de la maladie commencent également à apparaître les symptômes généraux.

C'est surtout à la période ulcérative que l'on pourra l econnaître la nature du cancer observé.

En effet, une fois ulcéré, \ encéphaloide ne tarde pas à bour-

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geonner, mais ce bourgeonnement se fait sur place et en une seule masse, tie telle sorte que l'ulcération seule en est recouverte et que les parties avoisinantes sont respectées pendant un temps plus ou moins long. 11 est le plus souvent difficile d'apprécier la coloration exacte de ces bourgeons cancéreux, car leur surface suppurante, saignante, inégale, est presque toujours recouverte de mucosités visqueuses, adhérenles qui leur donnent un aspect grisâtre, rendu quelquefois noir par les poussières inspirées par le malade, ou même par do petits caillots sansjuins.

Tant que les bourgeons cancéreux restentlimités à l'ulcération môme, les parties avoisinantes sont indemnes, mais lorsque l'ulcération fait des progrès, on voit alors un œdème rouge, luisant, dur des parties sus-glottiques du larynx (aryténoïdes — replis aryépiglottiques — cordes vocales supérieures — épiglotte).

Le cancer épithêlial ne se comporte plus de même. Une tumeur étant formée, elle s'ulcère, et l'ulcération amène progressivement la destruction de la tumeur. Puis, les pourtours de l'ulcération bourgeonnent; il semble que la partie envahie se couvre de petites végétations papillaires qui s'ulcèrent à leur tour et qui contribuent à agrandir l'ulcération primitive. En même temps, l'ulcération devient fongueuse, mais les bourgeons épithéliomateux n'acquièrent jamais le volume des bourgeons encéphaloïdes et ne produisent que bien rarement des tumeurs assez volumineuses pour amener l'obstruction complète de la glotte et nécessiter de bonne heure la trachéotomie. Dans celte variété, dont la marche est plus lente, c'est presque toujours l'œdème du voisinage qui amène les accidents de suffocation. En un mot, pour caractériser les variétés du cancer laryngien, à partir de leur période ulcéreuse, on pourrait dire que la première évolue en quelque sorte in situ, tandis que la seconde a plus de tendance à l'envahissement progressif.

Quelle que soit la nature du cancer, l'œdème de la glotte ou du voisinage présente toujours les mômes caractères, c'est-à-

dire qu'il }Deut devenir très-considérable dans les deux cas; c'est un œdème dur, rouge qui, à l'incision, ne donne issue qu'à très-peu de liquide.

A mesure que les différentes parties du larynx sont envahies, on voit de nouvelles tumeurs se former et s'ulcérer à leur tour, mais chose remarquable, pendant presque toute la durée de l'évolution carcinomateuse, il n'y a dans beaucoup de cas qu'une seule moitié du larynx d'envahie et le plus souvent la gauche.

Quand le cancer se développe au niveau de l'entrée de l'œsophage, les symptômes objectifs ne sont plus les mêmes. Ils ne sont appréciables que lorsque l'un des aryténoïdes ou l'espace inter-aryténoïdien sont envahis.

Dans ces cas, nous avons vu, tantôt une tuméfaction de l'aryténoïde se produire, puis une ulcération s'établir, marchant de bas en haut, tantôt des tumeurs blanchâtres, comme gélatineuses, molles, se développer dans l'espace interaryténoïdien, probablement aux dépens des nombreuses glandes qu'on rencontre en cette ré2;ion.

Ces tumeurs peuvent devenir de véritables abcès dont la nature est facile à reconnaître au laryngoscope. Eu effet ces abcès ont un aspect de mollesse caractéristique. Plus tard ils deviennent volumineux, gênent considérablement la respiration et la déglutition. Aussi, lorsque leur ouverture spontanée se fait attendre, la main du chirurgien doit suppléer à la nature.

L'épithélioma de l'épiglolte, que nous avons trouvé une fois, est facile à reconnaître. Dans ce cas l'épiglotte est transformée en une masse arrondie, inégale, dure au toucher. Toutes les portions du larynx situées au-dessous de la tumeur ne pouvaient qu'être entrevues chez notre malade. Ces parties étaient saines.

Quant à la partie de la tumeur qui correspondait au bord libre de l'épiglotte, elle était le siège d'une ulcération grise, fongueuse, sanguinolente.

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