CHAPITRE Xï

La thérapeutique de la carcinose se réduit malheureusement à deux indications générales, d'une part à soulager les souffrances du malade, à faire la médecine des symptômes, traitement médical, d'autre part à prolonger la vie en intervenant chirurgicalement, soit à l'aide d'instruments tranchants ou caustiques qui détruisent provisoirement la tumeur, soit à l'aide de la trachéotomie, qui remédie pour un temps plus Ou moins long aux accidents de suffocation, traitement chirurgical.

Aucun de ces deux traitements ne peut amener la guérison. Autant nous sommes puissants et heureux en face des polypes du larynx, autant nous nous trouvons impuissants et découragés devant le cancer laryngien.

11 nous reste du moins les deux derniers termes de la trilo2;ie hippocratique à remplir, soulager et consoler, notre tâche est lourde, mais non exempte d'une noble satisftiction.

Nous diviserons le traitement des cancers laryngiens en médical et chirurgical.

1° Traitement médical . — Nous avons démontré combien au début de l'affection le diagnostic différentiel du cancer laryngien était dificile à établir. A cette période de la maladie, le rôle du médecin se réduit àl'expectation. On devra se borner à prescrire un traitement antiphlogistique, et une hygiène sévère. La précision du diagnostic ne peut jamais être assez grande pour auto-

TRAITEMENT. l'il

riseï' une opération sanglanle, soit par les voies artificielles, soit par les voies naturelles.

C'est cependant à ce moment seul qu'une opération pourrait avoir des chances de succès. Mais, il faut bien le dire, le malade (|ui ne souffre que très-peu et qui n'a qu'une légère altération de la voix, ne consentirait pas à une opération.

Plus tard, lorsqu'une tumeur se sera produite, si elle ne gène ni la respiration ni la déglutition, il faudra bien se garder d'y toucher. Dans ce cas encore, c'est à une médication interne, antiphlogistique et tonique que l'on devra avoir recours.

Nous conseillons cependant d'essayer dès cette période un traitement anlisyphilitique, quand bien môme le malade nierait tout antécédent de celte nature.

Enfin, à la période ulcéreuse, c'est encore k ce traitement que l'on devra s'adresser tout d'abord.

Nous avons l'habitude de prescrire le mercure sous forme de frictions laites une fois par jour avec k grammes, chaque fois, d'onguent napolitain simple ou double. Ces frictions doivent être faites d'après la méthode de Sigmund, c'est-à-dire au niveau des grandes articulations après bain ordinaire ou bain de vapeur.

Nous donnons encore le mercure sous forme de protoiodure à la dose de 5 jusqu'à 10 centigrammes par jour.

Enfin, dans (juclques cas, nous avons employé les injections hypodermiques de sublimé.

En même temps que le mercure, nous administrons l'iodure de potassium à haute dose, depuis 2 justiu'à 6 grammes par jour, les bains de sudations sèches et la tisane de Zittmann.

Lorsque ce traitement n'apporte aucune modification dans l'état du malade, et que la nature carcinoinateuse de l'affection se trouve par cela même confirmée, il ne reste plus qu'a traiter les symptômes :

Les douleurs seront combattues par les préparations opiacées, parles injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine, par le choral, l'acide prussique, la ciguë. — Le ptyalisme sera

7'2-2 CANCEUS DU LAKYNX.

amoindri, et disparaîtra même momentanément sous l'intluence de quelques gouttes de la solution suivante :

(.'.lilorliydralc de iiiur|ihiii(' 1 gr.

Eau 30 — ,

injectée sous la peau du cou, du bras ou de la poitrine. En même temps, les ulcérations laryngiennes pourront être touchées avec un pinceau imbibé de laudanum, ou mieux, d'une solution morphinée ou bromurée. Leur attouchement avec des solutions légères de nitrate d'argent ou d,e teinture d'iode ne devra pas être négligé, car souvent il procure des améliorations passagères du phénomène douleur.

La mauvaise odeur de l'baleine sera combattue par des inhalations d'acide phénique, de chlorate ou de permanganate de potasse ; les hémorrhagies, par les inhalations de solutions astringentes au tannin, au perchlorure de fer.

Si la gêne de la déglutition est considérable, on conseillera au malade de se nourrir d'aliments mucila^ineux, demiliquides.

ïNous omettons à dessein de parler ici du symptôme dyspnée, qui ne peut être traité efficacement que par la chirurgie.

'1° Traite ment chiruïfikal. — Nous le diviserons en deux parties : a. Traitement curatif, b. Traitement palliatif.

A. Traitement curatif . — Le traitement curatif des concers laryngiens a été tenté par les voies artificielles et par les voies naturelles. Nous ne citons que pour mémoire l'ablation totale du larynx, sur laquelle nous reviendrons en temps et lieu. .

Le traitement curatif par les voies naturelles a été tenté par excision, par arrachement, par galvano-caustie, par cautérisations chimiques solides et liquides.

Aucune de ces méthodes n'a donné de résultat probant. L'excision et l'arrachement, qui se font avec des guillotines et des pinces, ne permettent d'enlever qu'une portion plus ou moins

IKAITIÎMEM. 7*2o

complète de la tumeur et laissent à leur suite une surface ulcéreuse qui ne tarde pas à bourgeoimer.

Ceci peut encore s'appliquer à la galvano-caustie, et de plus, la difficullé même du maniement des galvano-cautères ne permet pas d'en limiter l'action avec une précision suffisante. Quant aux caustiques chimiques qui ont été employés, ce sont le nitrate d'argent, le nitrate acidede mercure, des solutions plusou moins concentrées d'acide chromique. Ces caustiques sont en génél al infidèles ; trop faibles, ils ne servent qu'à exciter le processus morbide; trop forts, ils peuvent amener de graves accidents. Dans tous les cas, ils sont dangereux à manier, même pour le spécialiste expérimenté, et donnent lieu à des accès de sufïocation, de spasmes violents.

Une méthode plus rationnelle consiste à combiner l'arrachement ou l'excision avec des cautérisations chimiques. Malheureusement les résultats obtenus ne sont pas plus encourageants, (^es manœuvres opératoires doivent, selon nous, être réservées pour le traitement palliatif.

I.e traitement curatif par les voies artificielles nous parait [)romettrede meilleurs résullats.

Nous avons tenté ce traitement au moyen de la thyrotomie précédée de trachéotomie. (Voy. observation III.)

Le cartilage thyroïde étant incisé et ses deux moitiés écartées, on peut plus facilement enlever la totalité de la tumeur et, au besoin, ruginer son point d'implanlation.

On peutde même, par celte voie artificielle, pratiquer des cautérisations énergicjues et espérer détruire le cancer jusque dans sa racine. Notre observation III démontre que, grâce à cette opération répétée deux fois, nous avons pu prolonger de plusieurs aimées la vie de la malade.

B. Traitement [julliatif. — Le Iraitetnent palliatif chirurgical peut èl.e aussi établi et par les voies naturelles et par les voies artificielles.

Par les voies naturelles, on peut faire des cautérisations sur les

726 CANCERS DU LARYNX

bourgeons cancéreux, soit avec le nitrate d'argent, soit avec l'acide chromique, soit avec tout autre caustique.

On doit également tenter avec des pinces l'arrachement des portions de bourgeons ou de tumeur qui tendent à amener l'asphyxiechez des malades qui ne veulent pas être trachéotomisés.

L'ablation de ces bourgeons pourra être faite à l'aide des guillotines ou mieux de serre- nœuds, ou d'écraseurs linéaires.

Ces manœuvres opératoires devront ôtré employées avec la plus grande circonspection, car on aura toujours à redouter des hémorrhagies graves, môme avec l'écraseur.

Pour nous, nous avons adopté une méthode mixte, qui jusqu'ici nous a mis à l'abri de cette complication. Nous labourons la masse bourgeonnante avec un galvano-cautère, nous la morcelons, en un mot. Au bout de quelques jours, la tumeur étant en suppuration, nous arrachons avec des pinces les morceaux qui cèdent à un léger effort de traction. (Voy. observation X.)

Quant au traitement palliatif par les voies artificielles, il ne peut être employé qu'à la condition que le malade sera trachéotomisé.

On fera alors, par l'ouverture trachéale, dans le larynx, des cautérisations analogues à celles qui sont pratiquées par les voies naturelles.

Nous avons cité plusieurs cas où des malades eux-mêmes ont pu enlever avec des pinces, par l'ouverture trachéale, des portions sphacélées de tumeurs et môme des morceaux de cartilage nécrosés. (Voy. observation IV).

Pour nous, la trachéotomie constitue le traitement chirurgical palliatifs par e.rcellence ^ du cancer lari/nfjien. En effet, cette opération, que nous ne saurions trop recommander de pratiquer de bonne heure, permet au malade de respirer; gWq immobilise et condamne au repos Porgane malade^ ce qui enrage pour quelque temps la marche de F affection. En outre, les manœuvres opératoires palliatives par les voies naturelles sont par là même rendues beaucoup plus faciles.

Dans le cas de cancer du larynx, nous conseillons toujours

au chirurgien de pratiquer l'opération aussi bas que possible, car il arrive malheureusement des cas où la dégénérescence carcinomateuse tend à descendre et envahit les bords de la plaie trachéale et amène la production de bourgeons végétants énormes, qui repoussent la canule au dehors et rendent son séjour presque impossible. (Voy. observation 111 et lY).

Il ne nous reste plus que quelques mots à dire de l'extirpation totale du larynx, pour terminer ce chapitre. Six opérations de cette nature ont été pratiquées.

Bien que quatre de ces cas aient été donnés comme ayant fourni des succès, nous ne pouvons les envisager comme tels, puisque tous les opérés sont morts dans les quatre mois qui ont suivi l'opération.

Voici le compte rendu de l'une de ces opérations pratiquée, par Langenbeck, sur un homme de cinquante-sept ans atteint de cancer du larynx, et sur lequel on avait pratiqué la trachéotomie en novembre 187/i :

« La respiration se faisait par la canule trachéale. La dégénérescence cancéreuse s'étant étendue à la langue et au pharynx, le 'il juillet 1875 l'opération suivante fut pratiquée. Après avoir chloroforinisé le malade par la fistule de la trachée, au moyen de la canule-tampon de Trendelenburg, de manière à empêcher toute introduction du sang dans les voies respiratoires, Langenbeck fit à la peau une incision transversale, s'étendant du bord interne du sterno-masloïdien droit au gauche, à 2 centimètres au-dessus de l'os hyoïde. Au milieu de cette incision, il en fit une seconde, verticale, passant au milieu du cou, sans intéresser la cicatrice trachéale. Les deux lambeaux latéraux de la peau furent séparés des parties sous-jacentes, laissant à nu le larynx. L'extension du cancer aux parties voisines ne permettant pas de séparer le larynx du pharynx, Langenbeck ouvrit ce dernier, qu'il attira en bas et en avant au moyen d'une érigne fixée au niveau de l'os hyoïde. La langue fut en même temps attirée hors de la bouche, par un fil passé dans sa pointe, et sectionnée à la base par la plaie du cou, à 2 centimètres en-

726 CANCERS DU LARYNX

viroii au-dessus de l'os hyoïde. Les artères thyroidiennes siqjérieures furent ensuite liées^ et la paroi du pharynx coupée des deux côtés, ainsi que l'arc du pharyngo-palatin. Puis les carotides externes furent liées et sectionnées entre deux ligatures. Les nerfs hypoglosse et lingual avaient été isolés et coupés au momenl où l'on sectionnait la langue. Enfin, le larynx fut détaché de lu trachée., au-dessous du cartilage cricdide.

» Durant, toute la durée de l'opération, le malade resta dans l'aneslhésie la plus parfaite.

» Après ropération, les lambeaux fi^reut simplement appliqués sur la plaie, el l'on introduisit une grosse canule dans la trachée. La fièvre fut modérée ; elle avait cessé le 28 juillet.

» Le cancer aimit envahi ïos hyoïde, lépiglotte et la partie supérieure du larynx. La face interne des cartilages cricdide et thyroïde était également atteinte depuis la partie supérieure de l'espace compris entre le larynx et la base de la langue. »

Il n'est pas encore possible de se prononcer sur une tentative aussi audacieuse.

Il est prudent, pour formuler un jugement, d'attendre les résultats d'une statistique plus étendue. Nous n'hésiterons pas, pour notre part, à suivr e l'exemple des Billroth et des Langenl»pck lorsque l'occasion se présentera, afin d'augmenter les chitTres de cette statistique, et c'est de cette manière seulement qu'il sera permis plus tard d'établir ce point de science sans réfutation.