CHAPITRE XI î

QUELOlJES CONSIDÉRATIONS SUR LES CANCERS EiN GÉNÉRAL COMPARÉS AUX CANCERS LARYNGIENS

Il n'est peut-être pas sans intérêt de résumer ici les travaux et opinions des auteurs modfnioîi sur les cancers.

Nous passerons ainsi en revue les points de doctrine plus ou moins admis el plus ou moins discutés sur cette partie de la science, nous verrons en quoi les cancers du larynx diffèrent de ceux des autres régions et en (pioi ils leur ressemblent.

Nous avons mis à contribution principalement les ouvrages des auteurs dont les noms suivent :

Ândral, Tancbou, A. Bérard et Denonvilliers, Walshe, Bennett, Lebert, Broca, Velpeau, Sibley, Heurlaux, Nélaton, Thiersch, Vircbow, FoUin, Ch. Robin, Cornil et Ranvier, Hénocque, Rindfleisch, Billroth, Lancereaux (1).

I8i:'. AxDUAL. 7J.W/! /riiihiiiUolof/ie iiathjiloij'que. Paris.

T.wciior. Stdiisliquc sur lu fri'<iui'nn' rt h'i< raii^i'fi iln caiici'r. mémoire présenté à l'InslilLit.

IHii. T.vN'cnor. Rerhrrt'lu'S sur h: trailcmml médiad dca tumeurs du sein. Paris.

IS'i,".. A. RKitAiii) i;t De.vonvii.liers. Compeiidiinri de cliirurfiie pratique, t. P', eontiimé par Denoiivillier.s et Gosselin, article sur le cnncer. Paris.

1X1(1. W.VLSHK. On nature and treatment of cancer. London.

IX il). liEX.MîT. On cancerous and cancrni'l firrnvtlis. Eilinliurg-. Leiîf.rt. Traité pratique des maladies cancéreuses. Pai^is.

IX,V2. lÎROC.V. Anaiomie pathoJnqique du. ciiucer. Extrail des Me mai res de l'Académie, t. XVI.

I S.'jO. RiîocA. Du cancer et des pseudo-cancers. Extrait du Nouveau dictiouuaire pratique de ctiirurf/ie et d'hi/f/iène vétérinaires. Paris.

728 CANCERS DU LARYNX

N'ayant jamais rencontré dans la cavité laryngienne que des carcinomes encéphaloïdes ou épithéliaux, nous ne nous occuperons point des cancers squirrheux, colloïdes, mélaniques, etc.

Il est facile de comprendre pourquoi l'organe vocal est atteint de préférence par l'encéphaloïde et l'épithélioma, si l'on en demande la raison à Tanatomie, qui vient ici comme toujours en aide à la clinique. 11 suffit de se rappeler que l'encéphaloïde se développe surtout dans le tissu cellulaire, et l'épithélioma dans le tissu des glandes, tandis que le squirrhe prend plutôt naissance dans le tissu fibreux. La muqueuse laryngienne n'ofFrel-elle pas d'une part un tissu cellulaire sous-muqueux abondant et des glandes en grande quantité, tandis qu'elle n'offre de tissu

1858. Velpeau. Traité des maladies du sein. Paris.

1859. SiBLEY. A contribution to the statistices of cancer. Loiulon.

1860. Heuiitaux. Du, cancroide en général. Thèse de Paris.

1861. [''OLUN. Traité élémentaire de pathologie externe, contimu; par Uuplay.

Pari,;.

1865. Tmiitiscu. Das epitliclial Krebs. Leipzig.

1866. BuocA. Traité des tumeurs. Paris.

1867. Meurtaux. Nouveau dictionnaire de médecine et de cliirurf/œ pratiijues,

articles Cancer et Cancroide, t VI. Paris. 1867. ViRCiiow. Pathologie des tu m eu )-s.Ti-;\Ai\n\on eu français par Aronlisson.

1867. (louNiL. Du cancer et de ses caractères analogiques, mémoire ooiiromié

par l'Académie de médecine, \. XXVII. Paris.

1868. NÉLATOX. Éléments de palltologie chirurgicale, publié sous sa direction

par Jamain et Péan. Paris.

1869. CoRXiL et Uaxvier. Manuel d'histologie palhologirpie, première partie.

Paris.

1871 CoRNiL, Héxocoue. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. XII. Article Carcinome, partie hislol. par Coniil; imrtie clinique, Hénocque.

1871. LaiNXEreaux. Atlas d'anatomie pathologique, accompagné d'un volume de texte. Paris.

1873. Ch. Robin. Ariicle Histologiques, dans le Dictionnaire de médecine de Ngsten, continué par Litlré et Robin. — Journal de ianalomie et de la physiologie. Paris.

18 r3. Rindfleiscii. Traité d'histologie patliologique. Traduction française par Gross. Paris.

1871. BiLLROTH. Éléments de pathologie chirurgicale générale. Traduction française. Paris.

1875. Lancereaux. Traité d'anatornie pathologique, t. l, Paris.

fibreux que profondément. Nous trouvons la membrane élastique après les deux couches précédentes, elle n'a jamais été atteinte, du moins à notre connaissance, de cancer primitif; elle oppose un grand obstacle à la croissance de l'encéphaloïde et de l'épithélioma du côté des parois externes du larynx. C'est par suite de cette marche forcée vers l'intérieur que le malade est pris si vite et si souvent de suffocations.

L'opinion que la formation des tumeurs reconnaît des causes spécifiques est peu contestée aujourd'hui; mais, dit Billroth, s'il existe des irritants spécifiques chimiques et mécaniques dont l'action domie nécessairement lieu à une tumeur, ils sont inconnus jusqu'ici.

Velpeau, Yirchow et beaucoup d'auteurs ont insisté sur les irritations locales venant du dehors, qu'ils regardent comme jouant en général un rôle important dans le développement des tumeurs piimitives; c'est ce que nous avons constaté chez la plupart de nos malades.

Dans la composition anatomique de certaines parties, il peut exister des troubles permanents qui prédisposent à la for/nation des tumeurs. Yirchow cite l'âge avancé. Certaines formes de tumeurs sont tiès-fréquentes à certains endroits chez le vieillard, par exemple le cancer de la lèvre. Thiersch, dans son ouvrage sur le cancer épithélial, fait remai'(|uer que dam la lèvre des vieillards le tissu conjonctif a disparu au point que les organes épithéliaux y prédominent, glandes sébacées, sudoripares, follicules pileux.

Nous faisons en ce moment des recherches sur le larynx des vieillards, pour voir si nous ne trouverons pas des raisons anatomiques expliquant aussi les causes de la prédilection du cancroïde laryngien pour cette époque de la vie ; nous avons constaté sur une série de coupes provenant du larynx d'un homme de soixante-cinq ans, avec le docteur Àndré, histologiste distingué, (pie le tissa conjonctif sons -niuquea.r dans le lari/nx du vieillard est au contraire aagmenté, ti ès-développé. Cependant nous réservons encore la question.

730 CANCIÎRS DU LARYNX.

Mais s'il existe beaucoup de tissu conjonclit' chez le vieillard, il existe également beaucoup de glandes en grappes, d'éléments lymphoïdes, de follicules clos qui sont autant d'organes propres il se laisser envahir par le carcinome épithélial.

Ch. Robin, à l'article Cancroïdi' de son Dictionnaire de médecine, dit que le cancroïde attaque les muqueuses qui sont surtout pourvues de glandes. En les examinant, dit-il, au microscope, on peut reconnaître non-seidement qu'il s'est produit de l'épithélium dans la cavité des glandes, mais que l'épilhélium hvpertrophié a déterminé l'atrophie de la paroi propre de ces organes, et alors la formation de cellules d'épithélium a lieu en dehors de la glande dans le tissu ambiant entre ses éléments : c'est ce qu'on appelle infiltration des tissus par l épithêlium. Les éléments du tissu envahi s'atrophient, d'où la friabilité des produits morbides dans lesquels l'épithéliuin est devenu plus abondant que les autres éléments, d'où aussi la rapide exfoliation de ce tissu quand il est ulcéré; et une fois la formation d'épithélium commencée en dehors des glandes, elle gagne facilement tous les tissus voisins au fur et à mesure de l'exfoliation de la surface.

Cette prédilection du cancroïde pour les muqueuses garnies de glandes explique poui'quoi celte maladie frappe la muqueuse laryngienne, qui contient dans son derme des glandes en grappes assez nombreuses. Elles sont disséminées sans ordre, mais elles existent surtout en trois points principaux, où leur groupement a reçu un nom : glandes épiglottiques dans l'épaisseur de l'épiglotte, glandes aryténdidiennes sous la muqueuse et en avant de l'arylénoïde, et glandes des ventricules à la partie postérieure supérieure et externe du ventricule de Morgagni. Le corps de ces glandules, dont la sécrétion muqueuse humecte la surface interne du larynx, est situé au-dessous de la muqueuse ou dans l'épaisseur de l'épiglotte, souvent même il se creuse une petite niche dans les cartilages, il a la grosseur d'un quart de millimètre à un millimètre, ses culs-de-sac, ses vésicules glandulaires, (le ()U à 100 rj., sont formés d'une paroi propre e1 revêtus d'une

CONSlDl?;RATl(t:\S. 7o !

couclie (répilhélium pavimenteux. Le canal excréteur, de 100 à 30O a, est formé d'une paroi de tissu conjoiictif tapissée d'une couche d'épithélium cylindrique (J.-A. Fort, Traité élémentaire (l'histolof/ie, 1873).

On comprend donc facilement que si le cancer altaquele fond de la glande plus tôt que son canal excréteur, il sera plutôt cancroïde qu'encéphaloïde, la nature du cancer sera déterminée par la nature du tissu qui Sc'ra le premier envahi.

Boldyren a observé sur la muqueuse du larynx des follicules h/mphnides; en tous points semblables aux follicules de Peyer, de l'intestin grêle; ces lyinphoïdes se rencontrent surtout dans le v(Mitricule de Morgagni, au-dessous des cordes vocales inférieures et quelquefois même à la face postérieure de l'épiglotte.

Depuis les recherches de Neuman, de Rheiner, de Kolliker et de Li'ischka sur la muqueuse laryngienne, le docteur P. Coyne a fiiit paraître un travail très-intéressant (1) sur l'analomie normale de la muqueuse du larynx, qui éclaire d'un nouveau jour les phénomènes pathologiques de cette muqueuse.

Voici le résumé de ses recherches sur le sujet qui nous regarde : les glandes en grappe n'ont pas été étudiées dans tous leurs détails et l'on n'a pas encore fait connaître la disposition de celles qui avoisinent la partie libre de la corde vocale inférieure. Quant à l'appareil lympho'i'de, composé, comme celui de l'intestin grêle, d'une couche réticulée et de follicules clos, il n'en est fait mention nulle part, du moins comme disposition anatomique normale ; car si Virchow, dans son Traité des (wneurs, t. III, décrit des lymphomes dans la muqueuse laryngée, il ne les a vus que dans le cours de la leucémie, et les considéra comme des formations pathologiques sous la dépendance de cet ('■lal morbide.

Coyne, sur une coupe fine et aussi perpendiculaire que [tos-

(I) Hi'clicrcin's sur l'a iidlntuir iinniiiilf ilr lu iiiiiiiiu'iisi' du loinii.r rl sur l'iutiildiinr j)iilli(ilii/ji(iin' des coiiiiilicdliaiis la ri/iu/ri's dr In rDin/ralr. TliAse de IViris, I.STi.

732 CANCERS DU LARYNX

sible à la direction des cordes vocales, trouve la disposition suivante :

t" Une membrane limitante, immédiatement soiis-jacente à l'épithélium, qui prend son point d'appui sur la face externe.

2" Une couche assez mince contenant un 2:rand nombre d'éléments arrondis, le plus souvent embryonnaires. Cette couche réticulée contient un certain nombre de follicules clos, exclusivement localisés, chez l'homme du moins, dans la portion de cette membrane qui revêt le ventricule du larynx. Coyne décrit minutieusement leurs formes, leur situation, leurs dimensions, leur nombre, et dit qu'ils présentent un rapport assez constant avec les conduits excréteurs des glandes muqueuses situées audessous. Il justifie le nom de follicules clos qu'il donne à ces organes, en fiu'sant voir dans ses préparations qu'ils renferment tous les éléments constitutifs d'un follicule clos, 'c'est-à-dire le l'éticulum, les nœuds fertiles, les cavités lymphatiques et les capillaires sanguins.

Nous ne parlerons pas de la région papillaire, que l'on trouve aussi dans celte couche ; nous rappellerons seulement ce que nous avons dit au sujet des polypes papillaires, c'est que Coyne a trouvé sur le bord libre de la corde vocale inférieure des papilles certainement vasculaires et probablement nerveuses, et que ces papilles sont bien plus développées dans la moitié antérieure de la corde vocale, ce qui est en relation avec le point de départ habituel des papillomes qui, nous F amas bien nettement démontré dan.), do nombreuses observations^ naissent presque toujours dans la partie antérieure de la rinui glottidis.

3" Couche glandulaire, plus profonde, plus épaisse, renfermant en même temps que des glandes en grappes, quelquefois trèsvolumineuses et de forme variable, du tissu élastique et du tissu conjonctif ordinaire, assez souvent infiltré de vésicules adipeuses.

Tels sont les éléments histologiques que le cancer laryngien ti'ouve à attaquer dès son apparition et dans sa marche irradiante.

CONSIDKHATIONS. 733

Plus [)rotbntléiiieui encoie il rencontre la couche fibreuse Hust'ique qui existe entre la muqueuse et les cartilages. De bas en haut, cette couche recouvre le périchondre du ericoïde et se confond avec la face profonde de la muqueuse, très-adhérente , à ce niveau; un peu plus haut, elle se confond avec la membrane crico-thyroïdienne, s'épaissit et forme la corde vocale inférieure, composée presque uniquement de tissu élastique et contenant à peine quelques fibres de tissu conjonctif. Elle s'enfonce ensuite dans les ventricules du larynx et forme une couche élastique très-mince, qui double la muqueuse du ventricule. Ensuite on la voit s'épaissir de nouveau, mais moins (pie précédemment, pour constituer la corde vocale supérieure. Celle-ci, quoique moins élastique que l'inférieure, renferme néanmoins une quantité considérable de fibres élastiques fines, anastomosées en réseau.

Les éléments des deux cordes vocales se confondent à leur extrémité postérieure avec le tissu conjonclif et les fibres élastiques du périchondre. En avant, ceux de la corde inférieure se fixent sur la portion médiane élastique du thyroïde, tandis que ceux de la corde vocale supérieure se portent, partie sur le périchondre et partie sur celte même portion élastique.

Sur un point un peu plus élevé, cette couche se porte dans l'épaisseur du repli aryténo-épiglottique, après avoir recouvert le périchondre de la partie supérieure du thyroïde, et forme le ligament aryténo-épiglottique, où l'on trouve un mélange à parties égales de tissu conjonctif et de tissu élastique. En avant, elle laisse l'épiglotte et se confond avec la face postérieure de la membrane thyro-hyoïdienne, un peu moins riche en éléments élastiques que la membrane crico-thyroïdienne; elle soulève la muqueuse à ce niveau, offre moins de fibres élasli(pie3 et forme les replis connus sous les noms de replis glosso-épigloltiques médian et latéraux. En arrière, au niveau du muscle aryténoïdien, elle s'an)incit et se confond avec la face profonde de la muqueuse (J.-Â. Fort, loc. cit.).

Cette membrane élastique, si bien décrite pai- Liischka, et

7o/| CÂNClîltS DU LAUYNX.

dessinée dans S(jii traité d'anatomie, ('rstm band.pislc ubthpiluiui der Hals^ 186'2, page 26/j , et dans sa monographie drr Kohlkopf, 1871 ; cette membrane, disons-nous, qui enveloppe la muqueuse laryngienne comme un véritable manchon, nous a paru être la cause du développement du cancer laryngien à l'intérieur du côté de la cavité laryngienne, car elle lui oppose à l'extérieur une barrière très- difficile à franchir.

Nous avons donné plus haut la définition du cancroïde d'après Ch. Robin [Dictionnaire dp médecine^ 1873). Comparons-la maintenant avec la définition que ce savant histologiste donne du cancer.

K Sous ce nom, dit-il, on embrasse actuellement les productions pathologiques les plus diverses au point de vue de la structure intime, et qui, avec la même composition anatomique, peuvent d'un sujet à l'autre olïrir une marche très-différente, selon la constitution généi'ale du sujet. Nulle description faite jusqu'à i)résent n'a donné un ensemble de caractères anatomiques et symptomatologiques communs à toutes ces tumeurs... Il résulte de l'examen direct de la structure des diverses espèces de tumeurs de la mamelle, du testicule, de la parotide, ({ue celles de ces tumeurs qui ont l'aspect squirrheux, lardacé ou encéphaloïde (et portent le nom vague de cancer, d'après leur propriété d'envahir les tissus voisins, de récidiver après l'ablation ou de devenir multiples dans les cas où l'on n'enlève pas la première apparue), que ces tumeurs, disons-nous, offrent un arrangement réciproque de leurs cellules ou de leurs noyaux, sous forme de filaments pleins, cylindriques, raniifiés, et terminés en doigt de gant; ceux-ci, à leur tour, conservent toujoujs des analogies avec ceux des glandes dont la tumeur dérive.

)) Le fait essentiel à signaler est que les tumeurs dites cancéreuses soit composées surtout de noyaux, soit composées de cellules, sont des produits morbides qui offrent une texture particulière de leurs éléments ; texture dont l'étude a, dans le principe, été néglifjée au profit de P étude des noyaux et des cellules examinés

coNsiDËUAiioNS. 7:35

/soli'inent, sans préoccupation de leur urrancjciiicnl rn-lproquc ^ spécial et constant.

» Lii texture otTre en ou Ire quelques particularités s|)éciales à chiuiiie tumeur, selon l'organe dont elle procède ou qu'elle envahit, texture qui est en lapport avec la structure même de cet organe. Ce fait montre que l'unatomie patliologi(iue devient une suite naturelle de l'anatomie normale et se fond de plus en plus avec elle. »

11 serait trop long de citer tout cet article, mais je ne puis résister au désir de transcrire ici une des conclusions dont nous avons tant de fois observé la justesse dans notre cliniijue : « 11 résultequec'estl'étude des maladies de chaque tissu, en se fondant sur la connaissance de leur état normal, qui seule nous rend compte utilement, au point de vue de la pratique médicale, des phénomènes otfeits par les tumeurs diverses appelées cancer ; elle nous montre en outre que c'est à la constitution générale de l'individu dont tel ou tel tissu est devenu malade, et non au tissu morbide même, qu'on doit attribuer la gravité ou la bénignité de la marche des tumeurs, d'après laquelle on les disait cancéreuses ou non. » (Ch. Robin.)

Le cancer serail-il le produit d'une inflammation moléculaire et tout à fait circonscrite? Celle-ci, quand elle n'est pas le résultat d'une cause extérieure, serait-elle déterminée par une modification générale apportée dans l'économie par l'âge, Talinientalion, la suppression de certaines évacuations? list-cedans la perturbation des actes vitaux tpi'il faut voir la cause du cancer? (Tanchou.)

Le cancer n'est jamais la terminaison d'une auire maladie, mais au contraire une affection d'emblée, su/ generis^ idiopathique, et conserve ce caractère pendant toute sa durée, débute brusquement au milieu de la plus belle santé sans prodromes. (Lebert.)

« Le cancer est-il nécessairement cancer dès le principe? Sans avoir de conviction absolue sur les transformations cancéreuses, je suis loin cependant d'être aussi décidé qu'autrefois dans le

786 CANCERS DU LAUYNX.

sens négatif. Les faits, en se multipliant dans ma pratique, ont fini par ébranler mes croyances et même par me faire pencher sous ce rapport vers la doctrine affirmative défendue en dernier lieu par Bennelt. Renoncer ainsi à ses doctrines, juste au moment où les autres savants, où la jeunesse active et laborieuse s'en eniparent et les soutiennent avec ardeur, peut être pénible sans doute, mais les besoins de la vérité doivent passer avant tout. » (Velpeau.) Et plus loin il ajoute « que le cancer à forme épithéliale peut, après ablation, repnlluler sons forme d'encéphaloïde avec la cellule dite cancéreuse; que dans les autres formes de cancer les cellules et les noyaux peuvent manquer dès la première opération et se trouver an contraire dans les tumeurs secondaires. » Cette dernière partie de l'opinion du célèbre clinicien est en rapport avec les opinions de Richard Volkmann (1), de Cornil et Ranvier et de Virchow.

L'hyperplasio simplement inflammatoire du catarrhe chronique conduit à la formation de polypes, et les polypes peuvent plus tard devenir à leur tour le siège d un développement cancroïde ou cancéreux. (Yirchow.)

On s'est demandé si un papillome pouvait se transformer en épithélioma, nous n'y voyons pas d'impossibilité, mais jusqu'à présent nous ne connaissons aucun fait qui le prouve. (Cornil et Ranvier.)

La transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes est généralement rejetée, mais certaines tumeurs (pour ne parler que du sujet qui nous occupe) peuvent se transformer pendant le cours de leur évolution; ainsi Billroth a vu chez de jeunes sujets les sarcomes se transformer quelquefois rapidement en cancer médullaire et infester en peu de temps tout l'organisme, tandis que chez les personnes plus âgées ils déterminent une infection d'abord lente et locale, et ensuite peu cà peu une infection générale; mais cependant, quelle que soit la

{l) Znr Ilistolog. der Muskelki-ebses. — Virchow's areli-, Bd.-L,

marche des sarcomes (1), leur tendance infectieuse doit être considérée comme une exception à la règle.

Nos observations personnelles ont de tous points confirmé ces dernières assertions.

On voit qu'en résumant les opinions citées plus haut, on est loin d'être d'accord sur la ou les causes premières du cancer et sur sa transformation ou son unité. C'est justement à cause de toutes ces obscurités qu'il est presque impossible de donner une définition claire du carcinome^ et que beaucoup d'auteurs comprennent le cancroïde dans la classe des cancers ou l'en excluent, selon des idées préconçues .

Voici la définition acceptée par le Dictionnaire encyclopédiqi(e des sciences médicales^ en 1<S71. — Nous entendons par carcinomes toutes les tumeurs qui désorganisent les tissus dans lesquels elles se développent en se substituant à eux, qui s'étendent au voisinage par continuité et par dissémination, qui récidivent après l'ablation, qui ne cèdent à aucun traitement, qui se généralisent ordinairement par des noyaux développés dans divers organes, et par leur marche progressive amènent un état cachectique spécial et la mort.

Rindtleisch appelle carcinomes les tumeurs caractérisées par un stroma conjonctif, renfermant des cellules qui ont un caractère épithélioïde.

Liicke conclut, avec Voldeyer, que le carcinome est une tumeur épithéliale atypique.

Il est donc impossible de donner une définition courte et exacle du cancer, il faut joindre aux caractères anatomo-palhologiques, histologiques, l'énuméralion des caractères clini(iues, sous peine de description incomplète.

Si d'autre part nous cherchons à différencier le cancroïde du cancer, cliniquement el histologiquenient, nous serons très -embarrassé dans certains cas limitrophes, mais nous ne le serons

(1) On sait qun les sarcomes sont d'autant plus graves que les éh'ments qu'ils renferment sont plus près de l'état embryonnaire.

FALVEL. M

738 CANCERS nu larynx.

en aucune façon dans la majorité des cas, c'est-à-dire lorsqu'ils présentent leurs caractères particuliers. Heurtaux a très-bien résumé celte question dans sa thèse et dans l'article Cancer et Cat^ckoide du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, en montrant, au point de vue anatomo-pathologique, la différence dans la forme des cellules, dans les caractères du suc, dans la cavité du tissu, ses alvéoles, sa trame, et, au point de vue clinique, les dissemblances dans la marche, la cachexie, l'action de la tumeur sur les glandes lymphatiques, l'infection générale et la curabilité. Le tableau différentiel qu'il a tracé à cet égard laisse la plus grande clarté dans l'esprit du lecteur.

Nous avons constaté la vérité des assertions contenues dans ce tableau comparatif, quand nous avons relu nos observations d'encéphaloïdes et de cancroïdes du larynx, mais il est toujours resté du doute pour deux de nos cas (observ. XIII et XX).

La durée assignée par les auteurs modernes aux cancers internes concorde avec celle que nous donne notre statistique.

Le cancer des organes internes, dit Lebert, a généralement une durée beaucoup plus courte que le cancer externe. C'est ainsi que celui des reins offre une durée moyenne de 8 mois; celui du fuie, de 9 mois 1/5' ; celui des ovaires, de 1 an; celui de la vessie de 12 mois 1/2 ; celui du tube digestif et des voies respiratoires, des moyennes qui varient pour les diverses parties entre 13 et 18 mois, et celui de la matrice une moyenne de 16 mois. La moyerine générale qui résulterait de cet ensemble serait à peu près de 18 mois,

La durée moyenne de 39 cas (avec autopsie), rapportés par Herrichs et Popp, a été de 17,14 mois moyenne, tandis que celle rapportée par Walshe de 38,15, mois nous surprend d'autant plus qu'elle est en désaccord avec les durées moyennes indiquées dans les chapitres spéciaux de l'ouvrage de cet auteur. (Lebert.)

Nous croyons utilo de rappeler ici le résultat de notre propre statistique, quanta la durée du cancer laryngien. L'encéphaloïde non trachéotomisé dure 3 ans, et, trachéotoniisé, 3 ans et 9 mois. Le cancroïde non trachéotomisé 2 ans, et, trachéotomisé, 4 ans.

Je crois intéressant de faire une courte digression au sujet du cancer de l'œsophage et du poumon pour montrer leurs points de ressemblance avec le carcinome laryngien.

Le cancer de Y œsophage occupe tantôt un côté seulement, tantôt tout le pourtour du calibre de l'organe. L'ulcération s'y observe constamment. Dans la moitié des cas, des comm.unications anormales s'établissent avec les organes voisins, trachées, bronches, poumons. La durée moyenne est de 13 mois, l'âge moyen 60 ans. Sur neuf malades, il y a huit hommes et une femme. Le traitement, jusqu'à ce jour, n'a pu être que palliatif. La cautérisation et les tentatives de destruction du rétrécissement n'ont point fourni de bons résultats.

Walshe a pu réunir 29 cas de cmcQV primitif des voies respiratoires. 18 fois un seul poumon a été malade et 13 fois c'était le poumon droit, 3 fois les deux poumons seuls, 7 fois un des poumons avec un des médiastins. L'irradiation cancéreuse a été observée dans les 5/6° des cas, le mal s'étendait du poumon à la plèvre ou des plèvres au poumon. L'état général de la santé est peu affecté, ce qui tient à ce que les malades succombent par suffocation ou par les autres symptômes locaux, avant que le dépérissement ait eu lieu. Si au contraire le malade survit à ces souffrances, et si la période de dépérissement peut s'établir, elle va jusqu'aux dernières limites du marasme. On observe (\\xq\queîo'is, des morts subites, ])ro\)(i\)\emenl par obstruction de l'artère pulmonaire, et des hémoptysies plus ou moins abondantes.

Walshe n'a noté la durée du cancer pulmonaire avec détail que dans 10 cas. La durée moyenne a été de 13 mois et l/5%le minimum de 3 mois 1/2, le maximum de 27 mois. Le cancer du poumon est en général encéphaloïde, et plus fréquent chez l'homme qne chez la femme.

Pour le cancer du palais et des amygdales, la durée moyenne

740 CAiNCiiRS DU LARYNX.

ne dépasse pas un an; sur 6 individus, il y a 3 hommes et 3 femmes ; pour celui de la langue (cancroïdal ou encéphaloïde) la durée moyenne est de \h mois, plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Dans sa statistique sur la fréquence et les causes du cancer, Tanchou nous apprend que dans les 18/|8 cahiers qui forment la collection des registres mortuaires de 1830 à I8/i0, il est mort pendant cet intervalle, tant à Paris que dans les deux souspréfectures de Sceaux et de Saint-Denis, 382,851 personnes, dont 19/i, 735 hommes, 188,106 femmes ; parmi ces décès, il y en a eu 9,118 causés par le cancer, dont '2,101 parmi les hommes et 0,907 parmi les femmes, par conséquent /|.,790 de plus que chez les premiers.

Le nombre des cancers augmente , dit-il (proportion gardée avec l'augmentation de la population) d'année en année; on a déjà fait la même remarque à Berlin et à Londres.

Tanchou n'a noté que trois cas de cancer du larynx sur le relevé de 9,118 cas de cancer, il ne donne malheureusement aucun détail au sujet de ces trois carcinomes.

Il n'entre pas dans notre cadre de traiter ici, même en abrégé, les questions relatives à la physiologie pathologique du cancer, cependant nous ne croyons pas pouvoir passer sous silence quelques points du plus grand intérêt au point de vue clinique, tels que Y engorgement ganglionnaire^ la douleur, Y ulcération^ la vascularité , Y inoculation et Y infection.

Ces questions ne sont pas encore résolues : ainsi l'on ne sait pas exactement dans combien de cas se produit l'engorgement ganglionnaire, à quelle époque de la maladie il a[)paraît le plus souvent, à quoi l'on distingue sûrement une inflammation sympathique d'une inflammation métastatique des ganglions.

Il faut se garder de croire que tous les engorgements qui, pendant le cours d'un cancer primitif, surviennent dans les ganglions correspondants, soient de même nature (Broca).

Il n'est pas malheureusement facile de décider cliniquement à quelle sorte de ganglion on a affaire. Toutefois, on aura de fortes

CONSIDÉRATIONS. 1 kl

présomptions pour une altération spécifique quand les glandes seront mulliples, volumineuses, fermes, aggloméfées en une masse unique et surtout peu mobile. — L'existence d'un ulcère de mauvaise nature dans ces ganglions rend le doute impossible (Heiirtaux). Telle est également notre opinion, mais nous rappellerons que, dans aucun de nos cas, les ganglions cervicaux, même devenus très-volumineux, ne se sont ulcérés.

Pourquoi le carcinome est-il le tissu pathologique qui détermine le plus facilement et d'une façon constante des lésions des ganglions lymphatiques? C'est parce que les alvéoles du carcinome communiquent avec les vaisseaux lymphatiques de la tumeur et du voisinage. — Les ffanirlions indurés dans le carcinome ne présentent pas toujours la structure de la tumeur primitive, et ils peuvent subir simplement une transformation fibreuse (Cornil et Ranvier).

Nous regrettons de n'avoir pu élucider ce point de doctrine par rapport aux ganglions indurés du cou dans les autopsies que nous avons faites, car il ne nous a été permis que d'enlever le larynx sans toucher aux parties latérales.

Sibley, sur SiiO carcinomes primitifs, a noté 83 fois l'absence du carcinome dans les ganglions lymphatiques.

Tous les auteurs s'accordent à dire que l'encéphaloïde envahit plus vite les ganglions que l'épithélial, le cancer laryngien ne fait pas exception à cette règle.

Les douleurs manquent en général au début, ne deviennent sensibles que passé le premier tiers de la durée de la marche totale. Elles sont d'abord rares et ensuite de plus en plus fréquentes, allant souvent en augmentant jusqu'à la fin, mais cessant quelquefois pendant la dernière semaine de la vie, elles sont d'abord lancinantes, puis deviennent gravatives et térébrantes (Lebert).

Il n'en est pas tout à fait de môme dans le cancer laryngien, car dès que les douleurs ont fait leur apparition, elles ne cessent plus, elles sont continuellement réveillées jour et nuit par les mouvements de la respiration, et augmentées par la déglutition

lll'2 CANCHRS DU LAUYNX.

pendant les repas, et même en dehors des repas lorsque le malade est pris de salivation abondante. On s'explique difficilement l'acuité des souffrances éprouvées par les cancéreux, car on ne trouve pas ou très-peu de nerfs dans leurs tumeurs. Mais l'on y rencontre beaucoup de vaisseaux sanguins. Tout monde connaît les belles injections qui ont été faites par Ch. Robin et Lebert dans les tumeurs cancéreuses et qui y ont démontré la présence d'artères, de veines et de capillaires intermédiaires. Pour être constante, la vascularité du cancer n'en est pas moins soumise à d'énormes variations, et un cancer est d'autant plus dangereux qu'il est plus vasculaire, dit Broca, qui donne le conseil (pour ^injection cadavérique) de pousser un liquide jaune dans les veines et un liquide bleu dans les artères, parce qu'on voit alors que la pulpe de la tumeur se colore en vert. Les deux couleurs se sont donc partout mélangées, preuve évidente que les vaisseaux du cancer se comportent comme des capillaires.

Cette vascularité explique la fréquence de Xhémorrhagie qui se fait de plusieurs manières par suintement de la surface ulcérée, par rupture des veines ou érosion d'artères voisines., ou encore par suite d'une forte hijpérémie de l'organe dans lequel le tissu cancéreux vient se déposer.

Nous avons vu chez nos malades la laryngorrhagie se produire de ces trois manières.

Comment se fait Xinfectionl est-ce par les vaisseaux sanguins ou par les vaisseaux lymphatiques, ou par les deux à la fois? On n'est pas d'accord sur la présence des lymphatiques dans le carcinome .no'à histologistes français en doutent. CependantVan der Kolk les a injectés et Rindlleish pense qu'ils forment autour des vaisseaux sanguins des gaines analogues à celles des vaisseaux des centres nerveux.

Quoi qu'il en soit, pour les uns, la substance infectieuse est le blastème tel qu'il est exhalé par les vaisseaux, c'est-à-dire soluble et par conséquent absorbable ; pour les autres ce sont les éléments organisés et solides de la tumeur qui pénètrent dans le

torrent circulatoire (Leberl). — Pour Broca, ce sont plutôt les veines détruites autour de la tunrieur qui charrient les éléments microscopiques du cancer, tandis que les lymphatiques ne le feraient que très-exceptionnellement.

La plupart des symptômes attribués à Xinfection n'ont rien de spécial et peuvent accompagner des tumeurs non infectantes, ils peuvent exister même sans qu'il y ait de tumeurs dans l'économie.

C'est pour cette raison que dans nos observations nous nous sommes rarement prononcé sur le caractère infectieux, même lorsque nos malades ont présenté la ieinte jaune- paille de la peau et \ engorgement ganglionnaire en plaques indurées regardés comme symptômes significatifs de l'infeclion. La teinte jaunepaille de la peau n'est pas toujours caractéristique et peut être simulée par l'état d'anémie de certains sujets à peau brune.

Personne ne croit à la contagion du cancer, l'impossibilité de l'inoculer vient à l'appui de cette opinion. Biett, Alibert et plusieurs médecins, qui ont eu le grand courage de tenter cette inoculation sur eux-mêmes n'y ont pas réussi. Leblanc a échoué dans toutes ses inoculations sur le chien, animal très-sujet au cancer. On a beaucoup discuté sur le cas du fameux chien auquel Follin était parvenu à inoculer le cancer. Lebert rejette cette expérience, prétendant que le chien était cancéreux avant l'opération; il ajoute que bien qu'il n'ait jamais pris pour luimême aucune précaution en disséquant des cancers pendant qu'il avait les doigts écorchés, il n'a été en proie au moindre accident d'infection, d'inoculation.

Nous ne dirons que quelques mots de Xukération cancéreuse en général; ce phénomène se produit pour Lebert dans un 1/3 des cas. — On sait que la tendance à l'ulcération est plm prononcée dans l' épithéliome que dans toute autre tumeur, aussi l'avons nous rencontrée dans presque tous nos cas de cancroïde laryngien et rarement dans l'encéphaloïde.

Le fond de l'ulcère cancéreux est ordinairement anfractueux, inégal; mais il peut être régulier et cratériforme, quelquefois

lllk CANCERS DU LARYNX.

d'un rouge violacé, il est souvent brunâtre et grisâtre. Ses bords sont en général durs, calleux, épais, renversés en dedans ou taillés à pic, mais parfois ils sont minces et irrégulièrement festonnés. Dans d'autres cas, ils se renversent en dehors, et la surface de l'ulcère devient convexe, ou même elle fait hernie à l'extérieur sous fornie de champignmi. Lors même que l'ulcère gagne à la fois en profondeur et en largeur, il est rare que la masse totale de la tumeur soit diminuée; à mesure que sa surface se fond, sa base s'accroît en détruisant de nouveaux tissus (Broca).

Nous avons rencontré et décrit toutes ces variétés d'ulcération dans le cours de nos observations.

Quelles sont les terminaisons des cancers situés dans, d'autres régions que le larynx, quels ont été les moyens thérapeutiques les plus généralement employés, et quels résultats a-t-on obtenus par l'opération, et enfin dans quels pays rencontre-t-on le plus fréquemment le carcinome?

Notre statistique a établi sans conteste que \ opération palliative^ la trachéotomie qui remédie instantanément au plus grave accident qu'encourt le inalade (la suffocation) yjro/o/?^/^ la vie d'un an dans l' encêphaloide et de deux ans dans le cancrdide. Les cancéreux qui se sont refusés à l'opération, ou qui n'ont pas pu être trachéolomisés, sont morts les uns subitement, les autres par asphyxie lente. — On sait que si l'on fait une ligature autour de la trachée d'un animal de façon à diminuer son calibre de moitié, la mort arrive subitement ou par asphyxie lente.

Mais si l'on envisage l'opération qui consiste à enlever toute la partie cancéreuse, et que l'on récapitule les statistiques dePaget, de Sibley et de Velpeau, on a la preuve que l'opération prolonge la vie de six à tiente mois environ. Cette question a été discutée et résolue dans un sens favorable à l'intervention chirurgicale dans les deux mémorables discussions académiques de 18^Zietdel854.

Quant à la curahilité du cancer sans iticision ni cautérisation^ elle na jamais rencontré que des incrédules. Cependant nous croyons devoir faire une énumération rapide desmoyensquiont,

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selon Tanchou, guéri 89 cancers ou tumeurs plus ou moins suspectes des mamelles, à savoir : 22 par les antiphlogistiques (nous les avons essayés en vain dans nos carcinomes laryngiens, cependant il est vrai de dire que cette méthode combat quelquefois avantageusement la congestion qui entoure la tumeur, mais elle affaiblit le malade) — 13 par la compression, 13 par la ciguë, 6 par la gangrène, 5 par le muriate de baryte, par la carotte, 4 par la belladone, les autres par l'anuiioniaque, le sedum acre, le remède de Tissier, phosphate de fer, sirop de Vital, digitale, iodure de potassium, hydro-chlorate d'or

Plus loin, dans le môme ouvrage, nous trouvons des cas guéris par antimoine, oxyphosphate de fer, cuivre, suc gastrique, onguent cataputia, acide prussiijue, li(|ueur de Pearson, térébenthine, jusquiame, morelle, quinquina, lézard, huile de foie de morue, eau de mer, lait de chèvre nourrie avec la ciguë.

Si j'ai cité en détail toute cette longue et fiistidicuse nomenclature de remèdes plus ou moiiis étranges, c'est pour démontrer combien de tout temps les chirurgiens et les médecins ont été à la recherche d'un spécifique contre le cancer.

C'est cette pensée si humanitaire qui engagea notre savant maître Velpeau à ouvrir ses salles aux expérimentations d'un nègre ([ui s'était affublé du titre de docteur et qui a joui pendant quelques mois, en 1859, d'une si bruyante et si triste réputation. Ce mulâtre se faisait appeler le docteur noir. J'ai dévoilé à cette époque la médecine mystérieuse de ce charlatan qui d'une part à Londres, dans le service de M. Weeden Cooke, chirurgien de l'hôpital des cancéreux, ne donnait aux malades que des feuilles d'aloès macérées dans du rhum, et d'autre part, à Paris, à la Charité, dans le service où j'étais alors interne, n'admnhslrait que des pilules composées de nitrate de potasse et de sucre, d'après l'analyse faite par M. Regnauld, pharmacien en chef de l'hôpital de la Charité.

Nous terminerons ce chapitre par une dernière remanjue, qui a beaucoup frappé notre chef de clinique, M. Poyet, c'est que la plupart de nos cancéreux venaient des pays du Noid. Il est

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évident que le cancer est plus fréquent dans certaines contrées que dans d'autres, et je sais trop, malheureusement, que dans mon pays, en Picardie, il est des villages où tous les habitants meurent de cancer d'estomac; mon père, qui était médecin à Amiens et né à Maricourt-sur-Somme, est mort d'un cancer d'estomac, comme presque tous ses parents. La règle, me disait-il, dans son village, était de voir mourir les habitants, entre cinquante et soixante-dix ans, de cette terrible affection. Son compatriote, le docteur Deniai-qiiay, mort de la même maladie, était né dans un village limitrophe (Longueval) où le cancer de l'estomac semble aussi avoir établi sa résidence.

Les affections cancéreuses sont très- rares chez certains peuples, presque sans exemple chez d'antres. C'est surtout chez les nations à demi sauvages qu'on a observé cette innocuité ; mais on se demande si elle tient à l'influence du climat, ou à celle de la race, où à celle de Talimenlation et du genre de vie (Broca).

Je crois pouvoir répondre affirmativement quant à la question de l'alimentation, car dans le village de Maricourt les habitants du château, maîtres et domestiques, n'ont jamais été atteints de cancer, parce que, me disait mon père, ils ne buvaient pas de l'eau des puits du village; mais bien de l'eau qu'on allait chercher à une source située à une lieue de là. 11 s'est donc présenté dans cette circonstance le même phénomène que pour le goitre, qui n'atteint que les individus buvant de l'eau de la fonte des neiges, dans certaines contrées.

On dit avoir trouvé des cancers sur des momies d'Ègypte ; cependant aujourd'hui dans ce pays on n'en trouve pas chez les femmes fellahs, mais seulement chez les femmes turques.

Le cancer est si rare en Afrique que le docteur Pouzin, en 1831, n'a rencontré une seule fois chez une femme un cancer du sein sur environ dix mille malades arabes qui lui sont passés sous les yeux en quelques mois.