PRIMITIFS

Observation première.

Cancer encéphaloïrle paraissant avoir débuté par la muqueuse qui recouvre le cartilage aryténoïde droit et ayant envahi successivement le repli ary-épiglottique droit, la corde vocale supérieure du même côté, puis tout le larynx moins l'épiglotte qui demeure intacte et plus tard s'étendant au pharynx jusqu'à l'entrée de l'œsophage. — Dysphonie et plus tard aphonie. — Gêne de la déglutition. — Salivation abondante. — Crachats sanglants et fétides.— Gène considérable de la respiration, suffocations nécessitant la trachéotomie. — Douleurs lancinantes dans la région laryngée. — Engorgement ganglionnaire considérable. — .\maigrissement, cachexie. — Mort. — Autopsie.

M. Cr , vétérinaire, âgé de cinquante-deux ans, vient me consulter

le 12 janvier 1863, envoyé par M. le professeur Bouley d'Alfort, pour que j'examine son larynx au laryngoscope. Ce malade parle avec la plus grande difficulté et ne peut avaler que des aliments demi-solides; s'il veut boire un peu vite, il est pris de sulFocations et de toux Trois heures après les repas, il rejette encore par des mouvements d'expuition quelques parcelles des aliments qu'il vient de prendre.

Depuis un an, époque à laquelle a commencé la dysphagie, il a beaucoup maigri; il fume continuellement la cigarette, même pendant la nuit, et avale la fumée.

Interrogé sur ses antécédents vénériens, il répond d'une manière trèsdubitative. Il a eu des chancres, mais il ne croit pas qu'ils aient été infectants.

Outre la gêne de la parole, qui est dure et rauque,et la difliculté de la déglutition, il éprouve des douleurs lancinantes vives au niveau de l'entrée du larynx. Ces douleurs retentissent jusque dans l'oreille droite. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés et durs, surtout du côté droit; quelquefois M. Cr. . . . rend des crachats sanguinolents et même sanglants, d'une odeur fétide.

L'examen du larynx nous montre les particularités suivantes : L'épiglotte rouge, injectée, est de forme normale, le cartilage aryténoïde du côté droit est transformé en une tumeur grisâtre, à surface

CANCERS DU LARYNX

raboteuse, recouverte de mucosités visqueuses, striées de sang. Le repli ary-épiglottique droit est converti en un bourrelet rougeàtre qui se continue sans ligne de démarcation avec la corde vocale supérieure droite qui paraît faire partie du repli même.

En dehors, le repli ary-épiglottique remplit complètement le sinus pharyngo-iaryng'cn.

La corde vocale supérieure, qui paraît bourgeonnante, se présente sous forme d'une tumeur arrondie, de la grosseur d'une noisette, arrivant jusque sous l'épiglotte, et masquant complètement la corde vocale -inférieure droite, et une grande partie de la glotte. L'espace interaryténoïdien est comblé par une tuméfaction analogue à celle du repli ary-épiglottique droit, et toute la muqueuse de la paroi antérieure du pharynx, le long de la face postérieure du cricoïde jusqu'à l'œsophage, paraît œdématiée.

La moitié gauche du larynx quoique rouge, enflammée, apparaît saine ou du moins ne semble pas encore envahie.

Tout le larynx est baigné de salive visqueuse que le malade sécrète en grande quantité et qu'il ne peut avaler qu'au prix de vives douleurs.

Nous portons sans hésitation le diagnostic de cancer du larynx. Nous instituons néanmoins un traitement antivénérien.

Pendant tout le mois de janvier nous touchons le larynx de M. Cr

avec des éponges imhibèes tantôt de laudanum, tantôt d'une solution concentrée de chlorhydrate de morphine.

La tumeur formée par la corde vocale supérieure droite s'accroît de jour en jour. Au mois de février, la gêne de la respiration et de la déglutition ont encore augmenté; l'amaigrissement continue à faire des progrès ; nous voyons le malade avec MM. les docteurs Bouillou-Lagrange, son parent (5 février), G. Sée et Demarquay (7 et 24 mars), Demarquay (31 mars), N. Gueneau de Mussy (3 avril); à cette date, la tumeur cancéreuse couvre tout le vestibule laryngien, et détermine des accidents de suflbcation tels que la trachéotomie est décidée.

Elle est pratiquée le 5 avril par M. le D' Demarquay ; quelques jours après, le malade ne pouvant plus avaler est nourri avec la sonde œsophagienne ; l'amaigrissement et la faiblesse vont chaque jour en augmentant. Je continue à voir le malade avec les D''' Sée, Gueneau de Mussy, Bouillon-Lagrange, Demarquay, jusqu'au jour de sa mort qui survient le 27 avril. M. Cr n'a jamais voulu cessé de fumer un instant, alléguant que cela ne le ferait pas mourir un jour plus tôt; mes injonctions furent infructueuses; il était d'un caractère doux et résigné; les dernières lignes qu'il écrivit furent pour me léguer son larynx après sa mort, en reconnaissance de mes soins qui le touchaient beaucoup. Je pus donc ainsi faire l'autopsie.

Autopsie. — L'examen de la pièce pathologique nous présente les

lésions suivantes : En la regardant par sa face postérieure, et après avoir ouvert l'œsophage et le pharynx par une incision médiane, on découvre une grosse tumeur pulpeuse de forme indéterminée envahissant les parois latérales et se prolongeant en avant et en haut jusqu'à la face laryngée de l'épiglotte, contre laquelle elle s'appuie.

Cette tumeur descend en bas jusqu'au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, en haut elle remonte jusqu'au bord libre de l'épiglotte.

L'épaisseur de la tumeur dans certains points peut être évaluée à 5 centimètres, dans d'autres à 2 centimètres.

Elle a tout à fait l'aspect du tissu encéphaloïde ramolli. Elle est d'un gris verdàtre et exhale une odeur cancéreuse très-marquée.

Le muscle crico-aryténoïdien postérieur droit , l'ary-ai-yténoïdien, sont détruits.

La face postérieure du cartilage cricoïde auquel adhère la tumeur est complètement envahie. Il en est de même des cartilages aryténoïdes, de Wrisbeg et de Santorini,

Le repli aryténo-épigloltique gauche est sain. Le droit est transformé en tumeur et obstrue complètement le sinus pharyngo-laryngien correspondant.

Le sinus pharyngo-laryngien gauche est sain, mais rétréci, car la tumeur repousse de son côté le repli ary-épiglottique qui est normal.

La portion de la tumeur qui pendant la vie était accessible à la vue par le laryngoscope ressemble à une petite noix pour le volume et la forme. Les contours sont nets, excepté à droite où elle se prolonge et s'enfonce dans le sinus pharyngo-laryngé.

Cette tumeur occupe tout le vestibule du larynx qu'elle obture à la manière d'un bouchon et ne laisse accès à l'air que par une petite fente linéaire comprise entre son bord supérieur et le repli ary-épiglottique gauche.

Elle est moulée exactement sur les contours de l'orifice supérieur du larynx et sur la face laryngée de l'épiglotte qui est tout à fait saine, mais qui reste dans la position verticale sans pouvoir être abaissée sur le larynx à cause de l'obstacle apporté par la tumeur cancéreuse.

Après avoir incisé de haut en bas et sur la ligne médiane l'os hyoïde, " le cartilage thyroïde qui est ossifié, l'anneau du cartilage cricoïde et les anneaux de la trachée, on voit que la tumeur fait hernie dans l'intérieur du larynx au-dessus des cordes vocales supérieures, surtout à gauche. De ce côté, elle n'a pas d'adhérences et est en contact avec la corde supérieure qui est saine.

Du côté droit, la corde vocale supérieure fait partie intégrante de la tumeur. Les tissus qui l'environnent sont épaissis, indurés, de consistance tibreuse. Les ventricules des deux cotés ainsi que les deux cordes vocales inférieures sont libres. Rien dans la trachée.

Au niveau du ligament crico-thyroïdien du côté droit, près delà ligne

CANCERS DU LARYNX

médiane, on voit une ouverture fistuleuse laissant passer une sonde cannelée de trousse, qui arrive en arrière dans le pharynx au point de réunion du tiers intérieur de la tumeur avec son tiers moyen. Cette fistule est arrondie et comme faite à Temporte-pièce.

L'examen microscopique qu'a bien voulu faire en détail M. le docteur E. Mayer, à qui nous avions confié cette pièce si intéressante, confirme notre diagnostic, cancer encéphaloïde, et nous apprend, de plus, que la plupart des muscles de ce larynx étaient en voie de dégénérescence graisseuse.

Observation II.

Cancer épithélial primitif du larynx, débutant par la corde vocale supérieure droite, envahissant plus tard le pharynx. — Dysphonie. — Dyspnée. — Cornage. — Sahvation abondante. — Crachats sanguinolents. — Trachéotomie. — Mort par cachexie.

M. D...., d'Amiens, ancien fabricant, âgé de cinquante-huit ans, grand, maigre, d'une bomre constitution, retiré des affaires depuis quelques années, habitant tantôt Amiens, tantôt Le Crotoy, petit port de mer où il se livre avec ardeur à la chasse au.v phoques, vient nous consulter pour la première fois le 3 mars 1863.

Il se plaint depuis quelques mois d'éprouver une sensation de gêne dans la voix et dans la respiration. Il ne peut plus, lorsqu'il est en mer, se faire entendre à une certaine distance, et lorsqu'il veut courir sur les bancs de sable, il est vite essoufflé.

Nous procédons à l'examen laryngoscopique, et nous constatons une rougeur foncée de toute la muqueuse du vestibule laryngien, avec hypertrophie de la corde vocale supérieure droite. Cette corde cache à la vue la corde vocale inférieure sous-jacente. Il existe en même temps un peu d'œdème du revêtement aryténoïdien droit.

Le malade, interrogé sur ses antécédents, n'accuse aucun symptôme syphilitique ou tuberculeux.

Nous ne trouvons rien à noter à l'examen des organes thoraciques.

Malgré les dénégations du malade, nous instituons un traitement antispécilique (pilules de protoïodure d'hydrargyre et iodure de potassium), et nous touchons la corde malade avec une solution de nitrate d'argent au 1/10. Nous revoyons le malade les 4, 5 et 6 mars. Il re-

tourne à Amiens jusqu'au 15. Nous le revoyons à partir du 16 tous les jours jusqu'à la lin du mois.

Pendant notre traitement local et général, le gonflement de la corde supérieure droite augmente peu à peu, ainsi que la dyspnée et la dysphonie.

Le 23 avril, le professeur G. Sée examine en notre présence le malade avec le plus grand soin, et ne trouve, comme nous, aucune affection thoracique se rapportant à la maladie du larynx. Il recommande, ainsi que nous l'avons déjà fait, l'abstinence de boissons alcooliques et du tabac. Nous cessons le traitement antivénérien, et ordonnons pour toute thérapeutique un régime doux et dépuratif.

Je conseille, en outre, au malade, de ne plus aller au bord de la mer.

Etat stationnaire jusqu'au 30 avril.

Le 1" mai, la respiration est de plus en plus gênée.

Je constate que la moitié droite du larynx reste presque immobile pendant les plus grands efforts d'inspiration.

Inhalations émollientes, attouchements intra-laryngiens avec des éponges imbibées de laudanum. Cataplasmes au-devant du cou. Silence absolu.

A la lin du mois de mai, la respiration est moins gênée et la voix moins étouflee. L'amélioration se continue pendant tout le mois de juin et de juillet.

Je permets au malade de retourner à son plaisir favori, la chasse en mer, au mois de juillet. Je vais lui rendre visite au mois d'août, et je constate que la voix est revenue presque à l'état normal, ainsi que la respiration.

Je revois M. D... à Paris, le 19 octobre, avec le professeur G. Sée, qui conseille la continuation d'une hygiène sévère.

Jusqu'au mois de juillet de l'année suivante (1864), je reçois des nouvelles du malade qui, se croyant complètement guéri, avait recommencé à fumer, à boire de l'eau-de-vie le matin, et à chasser pendant le mauvais temps.

Le 9 juillet 1864 la moitié droite du larynx est très-rouge et tuméliée. M. D... a maigri et s'inquiète beaucoup du retour rapide de sa laryngite.

L'enrouement est revenu très-intense, et la dyspnée a tellement augmenté, que le malade est atteint de cornagc lorsqu'il monte les escaliers un peu vite.

La pression des cartilages cricoïde et thyroïde est devenue douloureuse.

Douleurs lancinantes dans l'oreille droite et géiie pour avaler la salive. Toux. Quelques crachats sanguinolents. En présence de ces symptômes nouveaux, -je crains qu'il ne s'agisse d'une alfection cancéreuse,

CANCERS DU LARYNX

et recommande plus que jamais de cesser l'usage du tabac et des liqueurs et de ne plus s'exposer à l'air froid.

Je fais part de mes craintes à mes savants confrères et compatriotes, MM. les docteurs Padieu et Josse, qui soignent le malade à Amiens, en leur disant que je suis effrayé de la coloration brune et de l'épaississement en masse de la muqueuse de toute la moitié droite du larynx de M. D...

Le 12 octobre 1865, M. D... revient à Paris dans un état très-alarmant. Il est complètement aphone, atteint d'un cornage continu, de suffocations intermittentes, surtout la nuit. 11 éprouve toujours le besoin de cracher. La bouche est à chaque instant remplie de salive, souvent sanguinolente.

La déglutition est douloureuse. La maigreur s'est accentuée.

A l'examen laryngoscopique, on voit, confondus dans une même masse rouge foncé, la moitié de l'épiglotte, le ligament ary-épiglottique et la corde vocale supérieure du côté droit, formant une sorte de champignon ulcéré en plusieurs endroits, parsemé de stries sanguinolentes, et qui obstrue les trois quarts du vestibule laryngien, et vient au contact de la moitié gauche du larynx, même pendant les efforts d'inspiration.

L'introduction de l'air ne se fait plus qu'en arrière par un petit pertuis sinueux qui correspond à la glotte intercartilagineuse.

Il existe un certain degré d'empâtement de la partie latérale droite du cou, avec sensation très-douloureuse à la pression.

L'haleine exhale une odeur caractéristique cancéreuse. Ce dernier symptôme ne n )us laisse plus le moindre doute sur la nature de l'affection.

Malgré son état, le malade retourne à Amiens, après que nous lui avons parlé de la nécessité probable d'une opération pour obvier aux menaces d'asphyxie.

Nous sommes appelé à Amiens le 10 novembre pour pratiquer la trachéotomie, mais les accès de suffocation étaient devenus si redoutables et si répétés que l'on craignait de voir à chaque minute le malade complètement asphyxié.

En face d'un péril aussi imminent, MM. les docteurs Josse et Padieu n'hésitèrent pas, avec juste raison, à faire la trachéotomie quelques heures avant mon arrivée. Cette opération, pratiquée pendant que le malade était cyanosé, ne fut accompagnée que de très-peu de douleur et d'écoulement sanguin.

Je trouvai à mon arrivée M. D... très-heureux de respirer largement par sa canule. L'examen laryngoscopique nous montre un œdème généralisé de toute l'entrée du larynx. L'épiglotte est convertie eu un gros bourrelet rouge, présentant de petits points ulcérés blancs comme des aphthes et couvre toute la région sus-glottique. La muqueuse aryté-

noïdienne également tuméfiée en masse et ulcérée s'avance jusqu'à l'épiglotte.

Toutes ces parties sont recouvertes d'une salive épaisse visqueuse dont le malade a beaucoup de mal à se débarrasser.

Je revois le malade le 6 décembre à Amiens. Le gonflement laryngien a diminué. La déglutition est devenue plus facile.

Il revient à Paris le 13 décembre et je le vois plusieurs fois en consultation avec le docteur Voillemier, qui me détourne de faire des cautérisations soit au nitrate d'argent, soit avec tout autre caustique, car il est convaincu qu'en pareil cas les agents caustiques sont plus nuisibles qu'utiles. Nous nous contentons de faire des injections poudroyécs à l'aide de la petite seringue de Lûer remplie d'une solution phéniquée au millième. Nous détergeons ainsi tous les jours, plusieurs fois par jour, les surfaces ulcérées et sanieuses.

Le 21 décembre M. D. .. retourne à Amiens et est soumis pendant quelque temps à ces injections.

Nous apprenons quelques mois après que la mort est survenue par cachexie.

Observation IIL

Cancer épilhélial sous-gloltiqiie précédé trois ans auparavant, ainsi que nous l'avons vu déjà (Observation XXI, p. 317), du développement d'an polype de la corde vocale inférieure droite, que nous avions pris d'aijord pour un sarcome et dont le microscope nous avait démontré la nature épithéliale. La voix et la respiration qui étaient revenues presque normales pendant quelque temps, à la suite des opérations que nous avions pratiquées, s'altèrent de nouveau-

Tentutives de section avec notre guillotine à ressort. — Développement rapide de la tumeur sous-glottique nécessitant à deux reprises son extirpation à l'aide delà laryngotomie pi'écédée de trachéotomie. — Obligation de garder la canule trachéale à demeure. — Marche envahissante du cancer. — Destruction des cartilages laryngiens et de la paroi antérieure de l'œsophage. — Dysphagin considérable . — Hémorrhagies répétées . — Mort par épuisement le 9 décejnhre 1 869, la malade nous ayant consulté pour la première fois le '25 juillet 1863. — Autopsie.

Au mois de février 1856, je vois de nouveau M"" G. qui fait le sujet de notre observation XXL P- 317.

Elle nous raconte que pondant toute une année elle ne s'est pas ressentie de l'alTection pour laquelle elle nous avait consulté, mais que depuis plusieurs mois sa voix se perdait de nouveau et que sa respiration devenait chaque jour de plus en plus gênée. La santé générale est trèsbonne. Le laryngoscope nous montre une tumeur trachéale, arrondie.

CANCERS DU LARYNX

lisse, rouge foncé, qui s'engage entre les cordes vocales pendant l'expiration et les masque en partie. Ces cordes sont blanches et nettes, ou ne voit plus trace de la tumeur que j'ai opérée.

Pendant deux mois, j'essaye inutilement d'arracher la nouvelle tumeur et de la détruire avec des caustiques, sans y parvenir. Je propose à M"' G. la laryngotomie. La malade étant alors soignée par M. le docteur Desormeaux pour un prolapsus utérin apparu depuis que la respiration est devenue difficile, demande à prendre l'avis de ce savant chirurgien. Nous décidons en consultation que l'opération doit être pratiquée le plus tôt possible. La laryngotomie est faite le 3 juillet 1866 par M. le docteur Desormeaux à qui nous laissons la parole (1) :

« Craignant qu'au moment où j'attaquerai la tumeur il n'y eût une hémorrhagie, et que le sang, tombant dans les bronches, produisît l'asphyxie, je pris le parti d'inciser les premiers anneaux de la trachée, afin d'y placer au besoin une canule pour assurer la respiration. Je fis donc sur la ligne médiane une incision étendue du niveau de l'os hyoïde à la partie inférieure du cou. Le larynx et la trachée étant découverts, j'incisai les trois premiers anneaux de la trachée, puis le cartilage cricoïde, au moyen du bistouri. Enfin, je divisai avec des ^ciseaux le cartilage thyroïde dans toute sa hauteur, en ayant soin de l'attaquer exactement sur la ligne médiane, afin d'épargner les cordes .vocales. » L'incision s'arrêtait au-dessous de l'épiglotte. » Les deux moitiés du larynx étant écartées, je pus voir la tumeur qui prenait son point d'implantation sur la paroi droite' de la cavité laryngienne, au-dessous des cordes vocales qu'elle recouvrait sans y adhérer. Elle était presque sessile, et sa masse s'étendait à la moitié inférieure de la partie droite du thyroïde. Sa couleur était rouge lie de vin, comme M. Fauvel nous l'avait montré au laryngoscope, sa consistance fongueuse vers son sommet, où elle était mamelonnée, et plus solide vers son insertion. Je fus forcé d'employer le bistouri pour la détacher, et j'enlevai les derniers restes par le grattage. Après avoir constaté avec les docteurs Fauvel et Gauchet qui assistaient à l'opération qu'il ne restait aucune trace du tissu morbide, je rapprochai la partie supérieure de la plaie et plaçai dans la partie inférieure une canule qui maintenait l'écartement des anneaux trachéens et du cricoïde, afin d'assurer la respiration s'il survenait du gontlement de la glotte, et de ménager en même temps une voie pour surveiller le siège de la tumeur et y pratiquer, au besoin, des cautérisations plus facilement que par les voies naturelles.

« Les suites furent très-simples, il n'y eut pas d'accidents, la respiration était rétablie, mais la voix manquait, et ce n'est qu'au bout de

(1) Nous empruntons à la thèse du docteur Blanc la fin de cette observation qui lui a été remise par M. le docteur Desormeaux, avec qui nous avons opéré et vu la malade plusieurs fois.

quelques semaines qu'elle revint, sans doute lorsque l'inflammation de la glotte déterminée par l'opération eut disparu. La parole alors était rauque, mais assez sonore et bien articulée,

» Dès le lendemain de l'opération, le prolapsus utérin avait disparu spontanément et je m'assurai que l'organe avait repris son siège normal. Le déplacement était donc causé par la dyspnée.

L'état des choses resta le même pendant plusieurs mois ; la santé était bonne. La malade pouvait respirer en bouciiarîtla plaie, lorsqu'elle n'avait pas de canule, et la voi.x, tout en restant enrouée, s'était améliorée.

» J'aurais été tenté de fermer la portion de plaie encore ouverte, mais M"" G... désira garder la canule et l'événement lui donna raison. En eiïet dans les premiers jours de 1868, on put voir à travers l'ouverture de la trachée et du cricoïde quelques végétations dans le point qu'avait occupé la maladie.

» Les cautérisations de bas en haut et les tentatives d'extirpation par l'ouverture artificielle furent sans effet, et la maladie qui avait marché lentement pendant tout l'hiver commença vers le mois d'avril à faire des progrès plus rapides. Des tentatives de cautérisation à travers la glotte, faites par M. Fauvel, furent sans résultat. Il en fut de même de la cautérisation électrique tentée par M. Amussat. La tumeur se montrait de nouveau entre les cordes vocales et par son extrémité inférieure gênait l'introduction des canules qui causaient de petites hémorrhagies.

» Une nouvelle opération fut décidée et pratiquée avec M. Fauvel dans les premiers jours du mois de mai.

» La division des parties molles et des cartilages fut faite dans les cicatrices de la première incision. Les deux moitiés du cartilage thyroïde étaient unies par une substance résistante qu'il fallut inciser avec les ciseaux.

» Je ne pus pas voir par quel tissu cette cicatrice était fournie ; mais il est certain que les deux moitiés du cartilage étaient solidement réunies.

» Une fois le larynx largement ouvert, je trouvai sa cavité complètement remplie par la tumeur qui olfrait le même aspect que la première et dont l'insertion occupait toute la face latérale droite du cartilage thyroïde au-dessous des cordes vocales et débordait un peu en avant sur le côté gauche et en arrière sur la face postérieure de la cavité laryngienne. Après l'avoir enlevée, je ruginai fortement tous les points d'insertion, pour être sur de ne pas laisser de traces du tissu morbide.

» Les cordes vocales étaient restées intactes et offraient leur aspect normal, mais dans les points ruginés le cartilage était à nu.

') Le pansement fut le même que la première fois. La canule, placée entre les bords de l'incision du cartilage cricoïde, en fut bientôt chassée par l'élasticité de ce cartilage, et vint se placer dans l'incision des anneaux de la trachée. Lorsque la malade bouchait sa canule ou se ser-

CANCERS DU LARYNX

vait d'une canule à soupape, elle parlait d'une voix assez forte et parfaitement distincte, quoique un peu rauque.

» Jusqu'au mois de novembre il n'y eut aucun accident à noter ; mais vers la lin de ce mois, la voix s'éteignit de plus en plus. Au commencement de décembre, M. Fauvel fit de nouveau des cautérisations avec le nitrate d'argent et une solution d'acide chromique, sur une végétation qui se montrait entre les lèvres de la glotte.

» Bientôt le changement de canule produisit de temps en temps des hémorrhagies quelquefois assez fortes.

» Pendant l'année 1868, la tumeur continua ses progrès. Par en haut, elle cachait entièrement la glotte, et par en bas, elle se prolongeait dans la trachée, de sorte qu'à la fin de Tannée, elle descendait au-dessous du niveau de la plaie. Parfois la canule en détachait des portions qui déterminaient de la toux, des suffocations jusqu'au moment oîi elles étaient expulsées.

«Dans les derniers mois de cette année, le volume du larynx commença à augmenter sur les côtés, en même temps que les bords de la plaie se renversaient en dehors, prenaient l'aspect cancéreux et se couvraient à la partie supérieure de fongosités. La canule, repoussée en bas, finit par s'abaisser presque au niveau du bord supérieur du sternum.

» Au commencement de l'année 1869, la tumeur repoussait en dehors et des deux côtés les sterno-mastoïdiens de haut en bas, depuis le niveau de la mâchoire jusqu'au sternum, derrière lequel elle enfonçait un peu. De grosses végétations fongueuses poussaient rapidement sur la surface de l'ulcère, au milieu duquel l'ouverture entretenue parla canule n'avait pour paroi que du tissu cancéreux. Les mouvements de la tète étaient difficiles, l'abaissement de la mâchoire presque impossible; les mouvements de la langue étaient très-limités, la parole était complètement aphone. Lorsqu'à grand'peine, M. Fauvel appliquait le laryngoscope, on ne voyait derrière l'épiglotte qu'une masse fongueuse dans laquelle il était impossible de reconnaître les diverses parties constituantes du larynx. Je changeais la canule le plus rarement possible, car, à chaque fois, je craignais que la malade ne mourût suffoquée par le sang ou les portions de tumeurs qui tombaient dans la trachée Le traitement se bornait alors à détruire, à l'aide du caustique, les végétations qui auraient fini par empêcher de placer la canule. Les hémorrhagies finirent par arriver spontanément, et dans les derniers temps il y en eut plusieurs qui faillirent amener la mort. Il s'y joignit un phénomène nouveau. Chaque fois que la malade buvait, une partie du liquide sortait sur les côtés de la canule, et, dans les derniers Jours, il s'en écoulait une si grande quantité, que c'est à peine si la malade en avalait quelques gouttes.

« Vers la fin de novembre 1869, il survint spontanément une hémorrhagie qui enleva à la malade le peu de forces qui lui restaient. A partir

de ce moment, elle ne put quitter son lit jusqu'à sa mort, qui arriva le 9 décembre.

« Dans les derniers temps de la vie, la dyspnée ayant reparu, le prolapsus utérin s'était reproduit.

« Un fait important à noter, c'est qu'au milieu de tous les signes d'épuisement qui précédèrent la mort, la malade ne présenta Jamais aucun symptôme de cachexie.

« Nous n'avons pu faire l'autopsie que du larynx et des parties voisines.

« Tous les organes du cou, vaisseaux, nerfs, etc., étaient sains, la tumeur les repoussait, les déplaçait, mais ne les avait pas envahis. Il n'y avait aucun ganglion lymphatique engorgé, ni au cou, ni dans la partie supérieure du médiastin. Le larynx seul était malade ; ou plutôt entièrement détruit par le tissu morbide. La cavité était entièrement obstruée par des masses mamelonnées, rougeàtres ou grisâtres, offrant l'aspect de l'encéphaloïde ramolli, et il ne restait pas de trace des cordes vocales ni d'aucune des dispositions de la glotte. La cavité laryngienne s'ouvrait largement dans l'œsophage, par suite de la destruction de la paroi postérieure, dont il ne restait qu'un lambeau de tissu cancéreux ramolli, qui se rompit au premier contact. Les cartilages avaient disparu; des aryténoïdes, il ne restait rien ; du cricoïde, à peine deux ou trois petits grains ossifiés, gros comme des grains de chènevis; du thyroïde, la grande corne du côté gauche et une portion d'un centimètre carré au plus. L'os hyoïde lui-même avait disparu, excepté la grande corne gauche qui tenait encore aux débris du thyroïde par le ligament thyroïdien.

« De tout l'appareil laryngien, il ne reste d'intact que l'épiglotte. Les premiers anneaux de la trachée ont également été détruits sans laisser de traces. Il en a disparu de la sorte trois ou quatre que j'avais divisés pendant l'opération.

« Examiné à Vœil nu, le tissu morbide présentait, comme celui de la première tumeur, les caractères de l'encéphaloïde ; mais le microscope y montra les éléments du cancroide épithélial. »

Remarques. — Si l'on avait ici pratiqué la laryngotomie., on aurait ceriainemcnt prolongé la vie de la malade; mais on aurait été obligé de la nourrir avec une sonde œsophagienne, ce qui ne se serait pas fait sans les plus grandes difficultés, à moins que l'on ait pu laisser à demeure la sonde dans la partie supérieure de l'œsophage que le cancer n'avait pas encore atteinte ; car nous avons vu qu'une portion de ce canal alimentaire avait été détruite par le processus épithélial.

762 C.VNCERS DU LARYNX.

Quant au larynx enlevé, nous Taurions remplacé par l'ingénieux appareil de Billroth, qui permettait à sou opéré de parler haut lorsqu'on avait émis en face de lui, près du cou, des sons au diapason du larynx artificiel.

Mais, je le répète, aurait-il été possible de maintenir dans l'œsophage l'extrémité d'une sonde œsophagienne à demeure, ou un tube de gutta-percha prenant son point d'appui sur le larynx artificiel? C'est une question que l'avenir résoudra.

Observation IV.

Carcinome encéphaloïde débutant par la corde vocale supérieure gauche, envahissant plus tard la corde vocale supérieure droite puis toute la glotte. — Enrouement.— Dyspnée. — Crachats hémorrhagiques. — Douleurs lancinantes. — Engorgement ganglionnaire. — Suffocations. — Trachéotomie. — Champignons cancéreu.x sortant entre les lèvres delà plaie trachéale et la canule. — Laryngorrhagies abondantes. — Cachexie. — Dysphagie. — Mort.

M. P...., choriste au Théâtre-Italien de Paris, âgé de cinquante-cinq ans, vient nous consulter, le 12 mai 1863, pour être fixé sur la cause d'un enrouement dont il est atteint depuis six mois et qui l'empêche de remplir ses fonctions théâtrales.

D'une bonne santé générale et vigoureux, il ne se plaint d'aucun symptôme morbide. Il a beaucoup fumé, il mène une vie joyeuse et attribue sa maladie à des excès de voix. Il chantait continuellement en dehors de son théâtre. Il n'éprouve dans le larynx qu'un peu de cuisson du côté gauche, avec retentissement dans l'oreille du même côté.

Nous procédons à l'examen laryncoscopique, et nous constatons que la corde vocale supérieure gauche est hypertrophiée, granulée, d'un rouge foncé sanguinolent, et vient faire au milieu de l'aire de la glotte une saillie triangulaire qui dérobe à la vue tout le tiers moyen de la corde vocale inférieure gauche, aussi bien pendant la phonation que pendant la respiration. Aucun signe passé ou présent de syphilis ou de tuberculose. Nous soumettons néanmoins le malade à un traitement antisyphilitique pendant tout le mois de mai et juin sans aucun résultat. Pendant ces deux mois, nous pratiquons tous les trois à quatre jours sur la corde malade des attouchements, tantôt avec la teinture d'iode, tantôt avec le nitrate d'argent, solide ou liquide, tantôt avec l'acide chromique. Ces cautérisations n'amènent aucun résultat.

Le U juillet 1863, l'enrouement a augmenté, et d'intermittent est devenu continu.

Nous faisons, pendant tout le mois de juillet, des cautérisations à la teinture d'iode. Nous les cessons pendant le mois d'août, et nous recommandons au malade un silence absolu et un régime doux.

Dans les premiers jours de septembre, nous remarquons à l'examen laryngoscopique que la muqueuse aryténoïdienne droite commence à s'œdématier. Tout le vestibule laryngien est rempli demucosités épaisses, d'une expuition très-difficile.

Au mois d'octobre, douleurs lancinantes dans l'oreille gauche. Empâtement manifeste de la région cervicale gauche.

Au mois de décembre survient une bronchite cartarrhale intense avec laquelle apparaissent pour la première fois des symptômes de dyspnée.

Je conseille au malade d'aller à Menton, d'où il nous écrit un mois plus tard que la toux occasionnée par sa bronchite a beaucoup diminué, mais que la dyspnée existe toujours.

Nous le revoyons le 11 avril 186^, et nous constatons que l'affection cancéreuse du larynx a fait de grands progrès. Toute la masse carcinomateuse gauche fait saillie dans la glotte, et ne laisse plus pour la respiration qu'une petite fente triangulaire dans la région interaryténoïdienne.

Aphonie complète. Dyspnée considérable. Douleurs lancinantes contiiuies dans l'oreille gauche et au niveau du cartilage thyroïde.

Engorgement ganglionnaire sous-maxillaire gauche très-marqué. Déglutition douloureuse. Amaigrissement.

De concert avec le professeur Tardieu, nous envoyons le malade aux eaux de Creuznach. Cette cure ne lui procure aucun soulagement, et, lorsque je le revois, je ne puis m'empèclier de lui cacher la vérité lorsqu'il me demande s'il peut encore vivre longtemps dans cet état, sans subir l'ouverture de la trachée, et lui conseille de se décider à cette opé. ration dans deux mois au plus tard.

Nélaton, consulté à ce sujet, se prononce pour l'urgence de l'opération dans un bref délai.

Des phénomènes de suflbcation de plus en plus graves rendent absolument nécessaire la trachéotomie, le 24 juillet 1864. Pendant les mois de juillet et août, nous constatons que sous l'influence de la trachéotomie, qui a eu pour conséquence immédiate d'amener le repos de l'organe vocal, il s'est produit une légère amélioration dans l'état local de la muqueuse sus-glottique, c'est-à-dire une diminution de l'œdème et de la rougeur de cette muqueuse.

Malheureusement cette amélioration n'est que passagère, et, dans les derniers jours d'août, l'inflammation cancéreuse a repris sa marche envahissante.

CANCERS DU LARYNX

Il survient des ulcères sanieux, grisâtres, sanguinolents, sur le repli ary-épiglottique gauche.

Le malade ne mange plus qu'avec douleur et difficulté. La déglutition détermine des quintes de toux et des crachements de sang.

Il est continuellement tourmenté du besoin de rendre une grande quantité de salive visqueuse, quelquefois rougeàtre.

Le côté droit du larynx subit la môme dégénérescence que le côté gauche.

Il va une seconde fois à Menton, et nous écrit de cette station, le 28 octobre 186i, une lettre très-détaillée sur son état, lettre dont nous détachons le passage suivant :

« Depuis cinq semaines, je me trouve beaucoup plus malade qu'auparavant. Je crache le sang et en rends abondamment par l'ouverture de ma trachée.

« Ma canule représente une cannelle de marchand de vin {sic), et ça me brûle comme si j'avalais du vitriol ; je vais, suivant votre conseil, aller à Amélie-les-Bains.

M. P... revient à Paris au mois de février 1865 , dans un état de cachexie très-avancé.

Il s'est joint à tous les symptômes graves que nous avons énumérés plus haut une complication des plus funestes, c'est-à-dire une production abondante de champignons cancéreux sur les lèvres de la plaie trachéale. Ces excroissances chassent à chaque instant la canule de la trachée, et donnent lieu à un écoulement purulent sanieux fétide et à des élancements très-douloureux. Nélaton conseille la destruction de ces végétations à l'aide des flèches de Maisonneuve, qui sont appliquées avec succès et amènent la chute d'une partie de ces végétations.

L'introduction et le maintien de la canule se font plus facilement. Cependant le malade me dit que la canule étant sortie tout d'un coup à la suite d'une quinte de toux pendant la nuit , il a essayé plus de quarante fois de la remettre sans y réussir, et a été obligé de passer la nuit sans canule. Il m'écrit pour que je lui envoie tout de suite mes pinces courbes à polypes, dont il m'a souvent vu me servir à ma clinique.

Je m'empresse de répondre à ses désirs, et il arrache en ma présence, à travers l'ouverture trachéale, un morceau de cartilage nécrosé, et remet ensuite très-facilement sa canule.

Les jours suivants, il continue à arracher avec mes pinces tantôt des morceaux de chairs pourries (selon son expression] , tantôt de petits morceaux de cartilage nécrosé.

Ce malheureux malade, d'un courage et d'une patience à toute épreuve, finit par succomber, ne pouvant plus ni respirer ni s'alimenter.

Observation V.

Cancer épithélial débutant par la moitié gauche du larynx et envahissant bientôt tout le vestibule laryngien. — Dysplionie. — zVphonie. — Cornage succédant à un traumatisme violent du larynx au milieu d'une rixe. — SufTocations . — Trachéotomie pendant l'asphyxie. — Délire furieux succédant à l'opération. — Engorgement ganglionnaire du cou. — Douleurs lancinantes. — Ptyalisme douloureux et abondant. — Dysphagie. — Cachexie. — Mort.

M. L..., brasseur à Avesnes-le-Comte , âgé de soixante et un ans, grand, fort, d'une vigoureuse constitution, nous est adressé, le 18 juillet 1863, parson médecin, M. le D' Guilbert, qui nous donne par écrit les renseignements suivants :

, « M. L... est affecté, depuis sa jeunesse, de plaques ou taches cuivrées sur diverses parties du corps. Cette affection est héréditaire; il la tient de sa mère, et plusieurs de ses frères et sœurs en sont aussi atteints. Il y a huit ans il a fait, pendant quelque temps , usage de dépuratifs et de bains qui ont fait disparaître ces taches pendant un temps assez long.

;> Pendant sa jeunesse , noire malade a un peu abusé des boissons spiritueuses , mais depuis un grand nombre d'années déjà il suit un régime confortable et bien réglé. Il nie tout antécédent spécifique.

» Toujours sujet à s'enrhumer du cerveau, il lui arrivait souvent d'éternuer et de se moucher abondamment pendant quatre ou cinq jours, puis cela disparaissait sans catarrhe des bronches.

» A l'époque où je fus appelé pour voir le malade, c'est-à-dire à la fin du mois ^l'avril 1862, il éprouvait de la gêne à la gorge, toussait souvent, mais ne crachait pas. Cet état, qu'il prenait pour un rhume, existait depuis environ trois mois et avait débuté par le coryza habituel , qui , au lieu de disparaître, avait gagné successivement le pharynx, le larynx et la trachée. La voix, quand je vis le malade, était presque éteinte, mais la respiration était parfaitement libre. Outre cela, M. L... éprouvait alors assez fréquemment des battements de cœur et des étourdissements. Un flux hémorrhoïdal qu'il avait depuis longtemps avait disparu depuis six mois. L'examen du pharynx montrait une grande quantité de granulations rouges, que je cautérisai d'abord avec une solution de nitrate d'argent au 1/10% puis avec une solution au 1/2. Je pratiquais ces cautérisations avec une éponge fixée à une baleine recourbée.

» Je prescrivis l'aloès pour rappeler les hémorrhoïdes, puis quelques autres purgatifs drastiques à des intervalles de dix et quinze jours, puis l'usage de l'iodure de potassium , jusqu'à l'apparition de symptùmes d'iodisme, enfin des vésicatoires volants au-devant du cou. «r

» Régime doux,— exercice modéré, — bains lièdes.- Sous l'influence de ce traitement, les granulations pharyngiennes, les étourdissements

CANCERS DU LARYNX

•et les battements de cœur disparurent. Le flux hémorrhoïdal ne se reproduisit pas. L'aphonie persista.

» Je prescrivis des sangsues à l'anus sans aucun résultat.

)) Je vis M. L... au mois de janvier 1863, pour lui donner des soins pour des coups de bâtons que lui avaient donnés deux malfaiteurs. L'une des blessures à la tète était assez grave. De [Jus, l'un des assaillants l'avait saisi fortement à la gorge. A partir de cette époque , l'état déjà grave des voies aériennes supérieures s'est progressivement aggravé. Le malade a suivi successivement plusieurs traitements, entre autres un traitement mercuriel, qui a paru apporter un peu d'amélioration dans son état. Mais depuis quelque temps la. maladie a repris sa marche envahissante, la respiration devient gênée , et je vous adresse ce malade pour connaître l'état exact de son larynx et le meilleur traitement à instituer. »

— Au laryngoscope, je trouve l'épigiotte parfaitement saine, ainsi que toute la moitié droite du larynx. La corde vocale supérieure gauche est tuméfiée et bourgeonnante. Elle se confond en dehors avec le repli aryténo-èpiglottique, qui est œdématié et obstrue en partie le sinus pharyngolaryngé. Du côté de la glotte, cette corde supérieure cache complètement la corde inférieure et l'entrée du ventricule; elle obstrue une partie de l'ouverture glottique, ce qui explique la dyspnée. En arrière, la muqueuse qui recouvre le cartilage aryténoïde gauche est boursouflée, rouge, tendue, luisante. Tout le larynx est tellement rempli de mucosités gluantes, visqueuses , que nous ne pouvons voir au premier examen s'il existe des ulcérations.

Le malade est tourmenté d'un ptyalisme abondant , d'autant plus gênant qu'il commence à éprouver de la diflicullé pour avaler.

Les ganglions sous-maxillaires à gauche sont engorgés.

Le 22 juillet, je fais faire à M. L.... une inhalation prolongée d'eau de guimauve et de pavot, avant de pratiquer l'examen laryngoscopique Les mucosités sont moins abondantes, mais je suis obligé malgré cela, et pour voir distinctement les surfaces, de nettoyer le larynx avecdes éponges imbibées d'eau tiède. Je vois alors que la corde vocale supérieure gauche est représentée par une tumeur du volume d'une grosse noisette. Cette tumeur est arrondie, rugueuse à sa surface qui est comme chagrinée et ulcérée dans toute son étendue. Je porte le diagnostic de cancer primitif du larynx.

Tous les jours, jusqu'au 12 août, je touche la surface de cette tumeur, tantôt avec une solution de nitrate d'argent, tantôt avec une solution d'acide chromique au 1/10. Je prescris l'iodure de potassium et le protoiodure d'hydrai'gyre ; inhalations émollientes ; malgré ce traitement, l'œdème laryngien s'étend tous les jours, l'espace interaryténoïdien est envahi, puis la corde vocale supérieure droite. Des accès de suffocation surviennent et je juge la trachéotomie urgente. M. le D'' Demarquay,

appelé en consultation le lU août, partage notre avis, et nous remettons l'opération au 16 août sauf urgence. Dans la nuit du 15 août, un nouvel accès de suffocation terrible rend l'opération nécessaire. Elle est pratiquée à 10 heures du soir par M. le D'^ Demarqua\ aidé parle D'' Plouviez dans la maison de santé de qui le malade a été transporté. Il se produit une hémorrhagie abondante pendant l'opération; je vois le malade à minuit et je passe la nuit auprès de lui.

Le 16, à 10 heures du matin, M. L.... est pris d'un accès de délire furieux. Il veut retourner chez lui, à Avesne-le-Comte, se croyant entouré de brigands, il se lève, saisit un chandelier et en frappe violemment à la tête sa dame de compagnie et la blesse grièvement; il me poursuit dans la chambre, armé d'une bouteille dont il me menace ; je n'ai que le temps de saisir les cordons qui maintiennent la canule trachéale et d'arracher celle-ci violemment, le malade tombe immédiatement comme asphyxié, on peut alors lui mettre une camisole de force, la canule est replacée et il s'endort tranquillement; deux heures après, il n'a aucun souvenir de cette scène pénible.

La trachéotomie est suivie d'une légère amélioration dans l'état local, l'œdème diminue sensiblement.

Je vois le malade jusqu'au 1" septembre, me contentant de toucher son larjTix avec des éponges imbibées de laudanum, et de faire faire des inhalations avec une solution de bromure de potassium.

Le 1'''' septembre, je le vois avec le professeur G. Sée et Demarquay. Le traitement hydrargyrique est de nouveau institué.

Le 5 septembre, le malade retourne dans son pays ; avant son départ, je constate peu d'amélioration dans l'élat de son larynx; la salivation est toujours abondante ; la déglutition est de plus en plus difficile; les ganglions sous-maxillaires ont augmenté ; l'état général est mauvais, M. L commence à maigrir.

Je n'ai plus de renseignements que par les lettres qu'il m'écrit. Le 7 septembre, il se trouve très-faible.

Le 27 octobre, il a des douleurs lancinantes dans la région du larynx; il souflre de l'oreille gauche et est sujet à de violents maux de téte.

Je le revois au mois de février 186/i. La tumeur formée par la corde supérieure gauche a envahi tout le larynx et se présente sous forme d'un bouchon moulé sur l'orifice supérieur du larynx. Toute la partie antérieure du cou est d'une dureté ligneuse ; les ganglions sous-ma>ii Maires sont énormes.

La déglutition est excessivement difficile.

Le malade nous quitte une dernière fois pour suivre chez lui un traitement simplement palliatif que je lui ai prescrit.

Le 12 juillet t86i, il m'écrit que la déglutition esta peu près impossible; la salive qu'il ne peut avaler le fait tousser; depuis deux mois, il ne prend que du lait, du bouillon et des œufs frais.

Le 13 juillet, son médecin, M. le Guilbert, m'écrit que la déglutition

est impossible, les liquides reviennent par le nez ; de plus, M. L

souH're de douleurs violentes dans les maxillaires et dans les tempes. Il y a 15 jours, nous dit-il, il s'est formé dans le pharynx un abcès qui s'est ouvert de lui-même, et il y a deux jours, il a rendu en toussant un corps consistant, caséeux, qui est probablement un morceau de la tumeur laryngée.

Le malade a été vu par MM. les D'^ Stallard et Serré d'Arras qui ont prescrit de la liqueur de Fowler, de la liqueur de Pearson, des frictions avec de la pommade à l'iodure de plomb et de l'onguent belladoné.

A partir de ce moment, l'amaigrissement fait de rapides progrès, la cachexie survint bientôt, et j'appris que le malade était mort épuisé à très-peu de temps de là.

Observation VL

Carcinome épithélial de la corde vocale inférieure gauche, ayant envahi ensuite le piiarynx, puis tout le larynx. — Enrouement, gène de la déglutition. — Aphonie. — Dyspnée, cornage, accès de suffocation. — Salivation abondante. — Crachats sanguinolents. — Fétidité de l'haleine. — Engorgement ganglionnaire très-considérable. — Antécédents syphilitiques. — Traitement mercuriel. — Traitement sulfureux. — Amélioration passagère très-peu marquée.— Cachexie. — Mort.

Le 15 mars 1865, je vois en consultation, avec M. le professeur Trousseau, M. B... d'Arras, âgé de trente-neuf ans, négociant en huiles.

Ce malade nous raconte qu'au mois de novembre 1863, il eut un violent mal de gorge qui nécessita l'application de sangsues autour du cou.

Le mal de gorge disparut, mais la voix resta voilée et il continua à avoir au niveau du larynx un sentiment de gène très-pi'ononcé, du côté gauche.

Il appliqua successivement sur le cou plusieurs vésicatoires volants qui n'amenèrent aucun résultat; la voix revint cependant presque normale et n'est redevenue mauvaise que depuis le mois d'octobre dernier, mais depuis cette époque, son altération a faitde tels progrès qu'aujourd'hui le malade ne parle plus qu'en chuchotant.

Ce qui inquiète surtout M. B., c'est que depuis deux mois il remarque que sa respiration est gênée, et que cette gène augmente tous les jours.

Depuis trois semaines environ, il fait entendre en inspirant un bruit de cornage très-dur, enfin il a eu plusieurs accès de suffocation survenus en avalant des liquides. Les ganglions du cou et sous-maxillaires du côté gauche sont sensiblement engorgés .

OBSKRVATIONS. 769

Au laryngoscope, je vois et je montre à Trousseau une tuméfaction végétante, grenue, rouge, ulcérée, englobant complètement la corde vocale supérieure gauche, compliquant un œdème assez considérable du repli aryténo-épiglottique gauche et de la muqueuse qui recouvre le cartilage aryténoïde du même côté.

Celte tumél'action est ulcérée ; elle cache complètement la corde vocale inférieure et obstrue les deux tiers environ de la glotte.

Nous diagnostiquons d'ajjrès ces signes objectifs ou un cancer épithélial ulcéré, ou une ulcération syphilitique.

Voici ce que le malade nous dit de ses antécédents.

Avant commencé le commerce très-jeune, il s'est beaucoup faligué et a eu souvent à souffrir des intempéries. Buvant de l'alcool en assez grande quantité, il fumait énormément.

D'une vigoureuse saiilé, à l'âge de trente-deux ans il eut du côté droit une pneumonie pour laquelle il garda le lit pendant quinze jours. Il eut bientôt une rechute qui guérit assez rapidement.

Depuis, il a toujours toussé un peu, mais n'a jamais craché de sang.

Douleurs rhumatismales dans l'épaule gauche, ne s'irradiant pas dans le bras .

Interrogé au point de vue de la syphilis, il nous dit qu'il contracta à l'âge de dix-huit ans un chancre qui fut cautérisé à la pierre infernale. — Il fut soumis à cette époque à un traitement mercuriel. Jamais il n'a eu de roséole ni de croûtes dans la tête. Deux mois après la disparition du chancre, il eut cependant des plaques muqueuses anales.

A vingt ans, nouveau chancre qui disparut au moyen d'une pommade au calomel. Le malade reprit pendant quelque temps des pilules de protoïodure, puis ne se soigna plus. Tous les ans, nous ditil, il a une petite ulcération préputiale qui se cicatrise d'elle-même.

Il s'est marié à vingt-deux ans ; sa femme n'a jamais fait de fausses couches. Leur premier enfant mourut en nourrice présentant des plaies et des taches à la peau. Deux autres enfants n'ont jamais rien eu et sont bien portants. L'un est âgé de quinze ans et demi, l'autre de dix ans.

Du côté des ascendants du malade, nous ne trouvons rien de particulier à noter.

Nous omettions de signaler qu'il y a deux: ans le malade eut sur le front une éruption de boutons cuivrés pour lesquels un médecin ordonna l'iodure de potassium. M. B... ne put prendre ce médicament qui amena des accidents d'iodisme. llicord, à cette époque, le mit de nouveau il un traitement mercuriel.

En présence de ces antécédents, nous espérons donc que l'ulcération laryngée est de nature spécifique, et Tronss;\au nous engage vivement à essayer de nouveau un traitement hydrargyrique tout en traitant le larynx localement par des cautérisations, et en surveillant le malade

FAUVE!.. à9

CANCERS DU LARYNX

pour pouvoir faire la trachéotomie, si elle devient indispensable par suite de l'augmentation de l'œdème.

Le 16 et le 17 mai, je revois le malade et je fais des attouchements sur l'ulcération laryngienne avec une éponge imbibée de teinture d'iode. Les 3, 4, 5, 6, 7, 8 avril, je continue ces cautérisations, mais ayant remarqué que l'œdème a encore augmenté, que la respiration devient de plus 011 plus gênée, j'engage le malade à entrer à la maison de santé du docteur Plouviez, où il pourra être surveillé et où en cas de besoin on pourrait parer à un danger de suffocation immédiate. Le 10, je vois M. B. . ., avec le professeur Nélaton, à qui je montre l'ulcération laryngienne.

Les ganglions du cou sont très-volumineux. Une salivation abondante gêne le malade, qui depuis quelques jours crache un peu de sang. . Haleine fétide.

En présence de ces symptômes, Nélaton confirme le diagnostic de cancer du larynx et dit que nous avons affaire à un carcinome épithélial.

En raison même de la marche rapide de la maladie, il repousse toute idée d'opération.

11 engage le malade à faire des inhalations émollientes et balsamiques et nous décidons que de temps à autre, lorsque les douleurs du malade seront trop vives, je toucherai l'ulcération avec un pinceau imbibé d'une solution de chlorhydrate de morphine.

Le 12, le 19, le 20, attouchements du larynx, amélioration apparente de l'état local. L'état général est de plus en plus détestable, le malade maigrit à vue d'œil. Au mois de mai, il veut absolument faire une cure sulfureuse à Enghien, où je le vois les 15, 16, 18, 20, 30.

Je le revois encore le 1" juin, le 28, le 29, le 30. Il m'annonce que malgré son état grave, il ne peut rester plus longtemps à Paris. 11 retourne donc à Arras, et deux mois après nous apprenons sa mort survenue par asphyxie.

Observations VIL

Cancer eacéphaloïJe delà inoilié gauche du larynx. — Aplionie complète. — Engorgement des ganglions de la région cervicale gauche. — Dysphagie. — Douleurs lancinantes. — i\Iort par asphyxie.

Monsieur D. . . , négociant à Calais, âgé de soixante-cinq ans, nous est adressé le 18 mai 1865 par le docteur Perrochaud de Boulogne-sur-mer et le docteur Bi-éjaud de Calais. D'une bonne constitution, il a contracté il y a six ans environ des catarrhes laryngo-bronchiques fréquents, à la

suite de voyages répétés partie mauvais temps entre Calais etBoulognesur-mei". Ces catarrhes étaient accompagnés d'enrouements qui amenaient souvent des extinctions de voix. Il est pris en outre de rhumatismes du bras gauche qui le font beaucoup soulTrir. 11 se plaint aujourd'hui de picotements douloureux ayant leur siège dans le côté gauche du larynx et d'engorgement ganglionnaire dans la région cervicale du même côté, de gêne pour avaler, surtout les aliments solides. La voix ■est complètement éteinte depuis quinze jours.

La respiration est un peu difficile, surtout lorsqu'il monte les escaliers ou qu'il marche vite. Je constate à l'examen laryngoscopique que toute la moitié gauche de la glotte est gonllée, rouge, granulée et immobile. 11 existe sur le milieu de la face supérieure de la corde vocale supérieure gauche une ulcération grisâtre, sanieuse. Le cartilage aryténoïde droit ainsi que la corde vocale du même côté ont conservé leur mobilité et leur couleur normale.

Bien que le malade n'accuse pas d'antécédent spécifique, je le soumets jusqu'au 10 juillet à un traitement antispécifique qui n'amène aucune amélioration. Le 11 juillet, je fais suivre à Enghien à M. D. . . lin traitement sulfureux consistant surtout en inhalations particulièrement dirigées contre un catarrhe bronchique accompagné d'expectoration très-abondante.

Le 31 juillet, diminution des mucosités bronchiques, mais augmentation rapide de l'inflammation cancéreuse de tout le côté gauche de la glotte qui est devenu beaucoup plus rouge et plus douloureux.

Je préviens le fils du malade de la gravité de mon pronostic en lui disant que tout traitement local serait plus nuisible qu'utile et que son père devra s'en tenir à un traitement palliatif, que le docteur Bréjaud lui fera suivre à Calais.

J'apprends quelques mois après que le malade est mort en proie à des phénomènes asphyxiques. •

Observation VIIL

Carcinome médullaire ayant commencé par la moitié supérieure gauche du larynx, envaliissant ensuite la région iateraryténoïdieniie du côté de la trachée et la corde vocale supérieure droite. Dysphonie. — Aphonie. — Dyspnée, cornage. — Arrachements des végétations cancéreuses à la suite desquels la dyspnée disparaît (jj ia voix s'améliore. Le malade est perdu de vue. — Mort ultérieure. Pl. XII. fig. 4.

M. F..., vétérinaire au '2' régiment des cuirassiers de la garde impériale, nous prie, le 26 juin 1865, de l'examiner au laryngoscope, afin de

CANCERS DU LARYNX

lui dire la cause de l'an'ectioii laryngienne dont il est atteint depuis quatre ans. Il se plaint depuis celle époque , mais surlout depuis di.x. - huit mois, d'éprouver une grande gène dans la respiration et la phonation. Au début, il attribuait la difficulté de reprendre haleine, après une course rapide, à une prédisposition asthmatique. Il est fort , vigoureux , de grande taille, cheveux hruns, âgé de quarante-sept ans, fume beaucoup et a toujours joui d'une très-bonne santé. 11 s'est soigné d'abord pour une simple laryngite compliquée de bronchite, car il tousse et crache beaucoup, surtout le matin. Mais depuis dix-huit mois il s'inquiète des deux symptômes suivants : dyspnée avec suffocations intermittentes et dysphonie qui se convertit souvent en aphonie.

Nous ne trouvons rien du côté des organes thoraciques , le malade n'accuse aucun antécédent syphilitique , la déglutition est normale et l'on n'éveille aucune douleur à la pression faite au niveau du larynx.

A l'examen laryngoscopique, on constate que l'épiglotle, les replis ary-épiglottiques, le revêtement muqueux des aryténoïdes, offrent leur coloration et leur structure normales.

Mais la corde vocale supérieure gauche, hypertrophiée, mamelonnée, d'un rouge brun, cache à la vue une très-grande partie de la région glottique. L'ensemble des mamelons , réunis , accolés , forme une masse grosse comme une petite noix et se moule pour ainsi dire sur le vestibule laryngien. Nous procédons immédiatement à l'arrachement de plusieurs de ces bourgeons végétants avec nos pinces à polypes. Nous pouvons ainsi extraire quatre de ces végétations. L'arrachement se fait sans que le malade éprouve de douleurs et donne lieu à un écoulement de sang insignifiant. Les jours suivants, nous procédons à des arrachements successifs , et nous constatons que la région interaryténoïdienne, pi'ésente également des végétations de même nature que celles de la corde vocale* supérieure gauche. Après avoir extrait, à l'aide de nos pinces , toutes les végétations cancéreuses bourgeonnantes qui obstruaient l'entrée du larynx, nous constatons une amélioration considérable aussi bien du côté de la respiration que du côté de la phonation. La voix est revenue presque normale.

Le 31 avril 18G5, nous faisons prendre le dessin du larynx de M. F... par Lakerbauer (pl. XII, (ig. k), et l'on peut voir sur ce dessin que les cordes vocales supérieures sont débarrassées de leurs végétations , mais présentent la teinte rougeâtre, sanguinolente, C(iractérist.irjue du carcinome. Leurs bords libres sont festonnés et mamelonnés, hypertrophiés et dérobent à la vue l'entrée des ventricules de Morgagni et ne laissent voir qu'une portion linéaire du bord libre des deux cordes vocales inférieures, qui sont blanches et nacrées comme à l'état sain. La corde vocale inférieure gauche présente sur son bord libre, dans son tiers antérieur, une petite végétation d'un gris rouge, grosse comme un grain de

chèncvis et d'aspect semblable à celles que nous avons arrachées en grand nombi'e sur les cordes vocales supérieures.

Dans la région aryténoïdienne , on remarque en avant du cartilage aryténoïde gauche une tumeur de même nature et de même aspect, divisée en cinq lobes et de la grosseur d'un pois.

Les jours suivants , je parviens à arracher ces deux tumeurs , et le malade recouvre de plus en plus l'inlégrité de sa voix et de sa respiration ; mais l'examen histologique nous ayant appris la nature de ces tumeurs (cancer encéphaloïde) , nous faisons part de nos ci^aintes et de notre peu d'espoir de guérison au fils du malade. Nous perdons M. F... de vue ; sur nos conseils , il s'est retiré à la campagne pour se livrer à un repos complet de l'organe vocal et suivre un légime très-doux.

Nous apprenons que le malade a succombé un an après.

Observation IX.

Cancer encéphaloïde ayant envahi tout le vestibule laryngien et les cordes vocales inférieures. Sténose considérable de la glotte. — Aphonie. — Dyspnée. — Cornage. ^ — Traité au début à Londres par des cautérisations énergiques au nitrate d'argent. — Traitement spécifique. — Menaces d'asphyxie. — Refus de se laisser trachéoloniiser. — .Mort subite (|uaranle-huit heures après ce refus.

Le 21 avril \ 8f)6 , mon très-bonoralile et regretté confrère et ami , sir Olifi'e, médecin de l'ambassade anglaise, me prie d'examiner au laryngoscope sir G..., cousin de la reine d'Angleterre, atteint depuis deux ans d'aphonie, de dyspnée, et à certains moments de cornage. Le malade, âgé de cinquante-quatre ans, de belle taille, de vigoureuse constitution, nous raconte que depuis plusieurs mois il est cautérisé énergiquement à Londres par le D' R..., à l'aide d'une solution concentrée de nitrate d'argent, et qu'il a suivi une médication spécifique sans aucun résultat.

Fatigué de ces traitements , qui d'une part amenaient de vives douleurs dans le larynx, et d'autre part lui donnaient de violents maux d'estomac, il me demande instamment de lui dire quelle est la nature de sa maladie et la meilleure thérapeutique à suivre.

Je l'examine au laryngoscope en présence de notre confrère, et nous constatons que toute la partie supérieure interne du larynx est convertie en une masse dure, d'un rouge brun, sanguinolente, bourgeonnante. C'est à peine si l'on aperçoit pendant les plus grands efforts d'inspiration le bord libre des cordes vocales inférieures qui sont représentées par deux cordons rouges, épaissis, et ulcérés en dents de scie.

Ces vestiges de cordes ne s'érarlent [)eiidatit l'inspiration que de (\\xo\-

77Zi CANCERS DU LARYNX.

ques millimètres en 'arrière. La voix est tout à fait éteinte. Il ne sort que de temps à autre des sons rauques et pénibles à entendre. Il nous est impossible de voir de quel côté l'affection a débuté. Le malade ne se plaint ni de douleurs d'oreilles, ni de douleurs laryngées. Il salive beaucoup, mais la déglutition est normale. Pas de ganglions cervicaux.

En présence de ces symptômes et de l'absence de signes tuberculeux et enfin de l'insuccès du traitement spécifique, nous n'hésitons pas à porter le diagnostic de carcinome primitif du larynx.

Notre opinion est partagée par sir Oliffe, et d'un commun accord nous proposons au malade, si l'étouffement devient plus grand, de pratiquer la trachéotomie.

Il repousse absolument cette idée et nous demande à essayer d'abord les effets d'un traitement sulfureux à Enghien.

Depuis le 23 avril jusqu'au 9 mai, sirTh... G... va tous les jours à Enghien à la salle d'inhalation pendant une heure, et boit deux verres d'eau à la source du roi.

La dyspnée et le cornage augmentent de plus en plus ainsi que la salivation.

Le 19 mai, en constatant au laryngoscope que la sténose laryngée a fait de tels progrès, que c'est à peine si dans leur tiers postérieur les cordes vocales inférieures s'écartent de 2 à 3 millimètres, je dis au malade qu'il faut à tout prix pratiquer la trachéotomie d'ici trois ou quatre jours.

Il s'y refuse encore énergiquement.

Je préviens alors son valet de chambre à l'hôtel de Londres, rue Castiglione où il demeurait, de venir vite me chercher dès qu'il verra son maître en état d'asphyxie, et je recommande à sir G... de conserver la nuit quelqu'un auprès de lui en cas de suffocation.

Le 21 mai, à deux heures du matin, le malade se sentant asphyxier, ne pouvant appeler à son secours le domestique couché à l'extrémité de la chambre, se précipite pour avoir de l'air vers la fenêtre qu'il n'a pas le temps d'ouvrir et tombe mort en brisant les vitres. Le domestique réveillé à ce bruit essaya de le ranimer. Appelé une demi-heure plus tard, je ne puis que constater la mort dont la trachéotomie eût certainement éloigné le terme.

Observation X.

Carcinome encéphaloïde de la moitié gauche du larynx regardé au début comme tumeur fibro-plastique. Troubles vocaux et respiratoires depuis deux ans.— Gène considérable de la respiration causée par une tumeur glottique volumi-

neuse. — Trachéotomie. — Arrachement Je la tum.eur. — Amélioration passagère.— Reproduction rapide de la tumeur. — Morcellement avec le couteau galvanique de Voltolini. — .\rrachements successifs. — Cautérisations avec l'acide chromique. — .Vraéliorations puis rechutes. — Hémorrhagies. — Engorgement ganglionnaire du cou. — Gêne de la déglutition. — Salivation abondante.— Douleurs lancinantes. — Formation d'abcès laryngiens et autour de la canule extérieurement. — Gêne croissante de la déglutition. — Amaigrissement. — Hémorrliagies répétées. — Cachexie. — Mort. — Planche XII, fig. 1 et 1 bis, avant et après la cautérisation galvanique. — Examen liistologique, planche XIX.

Celle observation se divise en deux parties, la première partie comprend la période pendant laquelle le malade a été vu, examiné et opéré par M. le docteur Edouard Fournié, qui en a publié, dans la Gazette des hôpitaux du 6 juillet 1867, l'histoire accompagnée d'un dessin histologique représentant la structure fibro-plastique de la tumeur arrachée.

Nous donnons donc d'abord cette première partie entre guillemets.

La seconde, recueillie par nous, comprend l'histoire du malade pendant qu'il s'est ensuite soumis à nos soins; elle a été publiée dans la thèse inaugurale de M. le docteur Blanc, de Lyon, à qui nous l'avons communiquée en 1872.

Première partir;. — • « M. D. .., de Lille, est âgé de soixante-deux ans.

» Depuis environ cinq ans, ce malade éprouvait des troubles vocaux et respiratoires qui allaient toujours en croissant , malgré les traitements employés. Depuis deux ans, la voix était complètement abolie, et dans ces derniers temps les diificultés de la respiration étaient telles, que le malade se décida à venir à Paris, pour consulter M. Mouiiié, médecin en chef du Val-de-Gràce. Obligé de partir pour le camp de Chàlons, où rappelaient ses fondions de médecin en chef, notre éminent confrère me confia son malade, que j'examinai au laryngoscope. Je constatai la présence d'une tumeur volumineuse et faisant littéralement bouchon dans la cavité laryngienne ; à peine distinguait-on, vers le centre de la tumeur un perluis linéaire long de 8 à 10 millimètres, à travers lecjuel l'air rentrait et sortait avec la plus grande difficulté. Pour mieux apprécier quelle pouvait être la nature de cette tumeur dont la surface était inégale, bosselée, j'introduis pour la toucher un stylet courbé ; mais le plus léger contact détermine un violent accès de toux et une petite hémorrhagie. Le lendemain, il présentait des signes de suffocation si sérieux, que la trachéotomie fut jugée indispensable et praticjuée quelques instants après par M. Maisonneuve.

« Quatre jours après, je pus renouveler mes explorations laryngoscopi(jU(>s, et je songeai dès lors à extirper la tumeur.

»Un premier procédé, séduisant par sa simplicité, consistait à prolonger en haut l'ouverture trachéale et à diviser le thyroïde ; mais, sur un sujet de soixante-deux ans, dont les cartilages sont déjà ossifiés, l'écar-

CANCERS DU LARYNX

tement des lames du thyroïde ne se fait pas sans grande difficulté, surtout lorsqu'une tumeur est implantée, comme c'était le cas ici, sur sa face postérieure.

«Bailleurs, dans cette opéralion, on intéresse toujours plus ou moins les rubans vocaux, et la voix reste définitivement compromise. Des motifs non moins sérieux me iirent rejeter la laryngotomie thyro-hyoïdienne.

» Bref, mes préférences s'adressent au procédé le plus simple, le plus naturel, le moins compromettant pour le malade: à l'extirpation de la tumeur par la bouche.

» Aidé du laryngoscope, la difficulté ne consistait pas précisément à saisir la tumeur avec des pinces courbes et à l'arracher, mais il y avait à craindre en agissant ainsi une hémorrhagie abondante, car la tumeur saignait au moindre contact. Cette considération me conduisit à l'idée de saisir la tumeur dans l'anse métallique d'un serre-nœud à tige recourbée. Cet instrument, construit sur mes indications par MM. Robert et CoULn fut essayé, mais rejeté aussitôt, à cause de la difficulté insurmontable que j'éprouvai à placer l'anse tout autour de la tumeur.

« 11 fallait absolument avoir recours à l'arrachement avec des pinces courbes. Toujours préoccupé (mais à tort, comme on le sait) de l'éventualité possible d'une hémorrhagie, je fis construire par MM. Robert et Collin une canule trachéale dont l'enveloppe extérieure présentait un grand orifice en regard de la cavité laryngienne, tandis que la canule intérieure ne présentait aucune solution de continuité. Mon intention était de tamponner la partie inférieure du larynx en introduisant un morceau d'éponge préparée à travers l'orifice de la canule extérieure et de maintenir ce tamponnement par le seul fait de la mise en place de la canule extérievn'e. Les choses étant ainsi préparées, j'introduisis les pinces courbes dont je me sers habituellement ; la tumeur fut saisie, mais elle était si dui'e que les mors de la pince glissèrent sur elle, et je ne retirai que quelques lambeaux ramollis de la périphérie.

» MM. Robert et Collin fabriquèrent pour la circonstance un nouveau système de pinces ; et cette fois, à peu près sùr du succès, je pris rendez-vous avec M. Mounié pour faire l'opération.

» C'était le 28 mai. Familiarisé par les tentatives antérieures et rassuré sur le compte de l'hémorrhagie, je négligeai de faire le tamponnement projeté. Un aide tenait avec ses deux mains la tête du malade ; ce dernier maintenait avec ses doigts la langue en dehors de la bouche. Quant à moi, le miroir réflecteur sur le front (seul éclairage possible quand on veut opérer facilement dans le larynx) (1), j'appliquai avec la main

(t) Nous sommes bien loin de partager cette opinion, nous professons, au contraire, que l'éclairage immobile devant la bouche du malade immobile donne une facilite et une sûreté de main beaucoup plus grandes. L'opérateur est libre

gauche le petit miroir laryngien au fond de la gorge, et, avec la main droite j'introduisis les pinces courbes dans le larynx. Par deux fois, la tumeur l'ut saisie, mais elle échappa aux étreintes de la pince; la troisième fois enfin, elle fut enlevée.

» La forme de ce produit était en ce moment ovoïde, son grand diamètre mesurait 2 centimètres et demi, et la surface d'arrachement présentait 1 centimètre de large sur 2 centimètres de long ; sa consistance était très-ferme, presque cartilagineuse.

» Le malade n'avait pas souffert du fait même de l'extirpation, et la quantité de sang qui s'était écoulée dans la trachée, le long des parois de la canule, était tout à fait insignifiante.

)) La cavité laryngienne étant remplie de caillots de sang, il nous fut impossible de continuer pour le moment nos investigations.

» Le lendemain nous constatâmes, avec le laryngoscope que la tumeur était implantée sur toute la longueur de l'angle thyroïdien et sur une partie de sa lame latérale gauche, depuis l'insertion des rubans vocaux jusqu'aux ligaments aryténo-épiglottiques.

« Je constatai également la présence d'une tumeur grosse comme une petite noisette sur la face antérieure du cartilage aryténoïde droit, et un morceau de pédicule, gros comme un pois volumineux à la base de l'épiglolle. Séance tenante, la petite tumeur fut enlevée, et deux jours après il en fut de même pour le pédicule.

» Dès le lendemain de l'opération, le malade pouvait facilement respirer malgré l'occlusion volontaire de la canule, et trois jours après il avait recouvré une partie de la voix qu'il avait perdue depuis deux ans.

» Cependant tout n'était pas fini. La cavité laryngienne présentait des plaies suppurantes, et sa surface était encore dans quelques points trèstuméfiée.

» Des cautérisations journalières avec une solution concentrée de nitrate d'argent, portée dans le larynx au moyen d'un peu de coton fixé à l'extrémité recourbée d'un stylet en argent, rétablirent les parties dans leur état normal.

)) Pour pratiquer plus facilement ces petites opérations, la canule trachéale a été conservée ; mais aujourd'hui la respiration est tout à fait libre ; la voix est complètement revenue, le malade pourra définitivement la retirer

» La tumeur, examinée au microscope par M. Paulet, professeur d'anatomie au Val-de-Gràce, est dite fibro-plastique. »

Deuxième partie. — Je vois M. D... pour la première fois le 9 août. La caïuile n'a pu être retirée et, de plus, la voix est totalement perdue

(le tous SOS mouvements, il n'est pas gêné par la crainte de voir disparaître suliileiu(Mil dans ]'ol)scurilé les parties qu'il aura cessé d'éclairer à la suite d'un mouvement de tèle involontaire.

778 CANCERS DU LAUYNX.

et la respiration est impossible par la bouche. Je constate dans le larynx la présence d'une énorme tumeur remplissant tout le vestibule laryngien, du volume d'une noix, plus développée du côté gauche que du côté droit où l'on aperçoit encore une partie de la corde vocale supérieure. L'épiglotte et les cartilages arvténoïdes sont complètement sains. (Pl. XII fig. 1).

Il est impossible de voir sur quel point la tumeur s'est développée. Elle est comme gélatineuse, grenue et sillonnée de petits vaisseaux dilatés, recouverte d'un enduit visqueux. L'haleine du malade est fétide. Il ne passe que très-peu d'air par son larynx.

Pendant sept jours consécutifs, j'attaque la tumeur avec le couteau de Voltonini rougi par la pile au bichromate de potasse. Je détermine ainsi le morcellement de la tumeur, ce qui me permet, le 29 août, d'arracher avec mes pinces plusieurs morceaux, entre autres un morceau gros comme un haricot; depuis le 1" jusqu'au 18 septembre, je continue les cautérisations galvaniques.

Le 18, la respiration par la bouche est devenue assez facile, et l'air passe par une large ouverture entre la corde vocale inférieure droite et ce qui reste de la tumeur. Le cartilage aryténoïde droit est sain, le gauche est un peu déformé et gonflé. La tumeur, d'un rouge vif, offre un plan incliné qui va en s'abaissant du côté de la glotte, la voix est tout à fait perdue.

Je n'ai qu'à me louer de la galvano-caustie en voyant le résultat obtenu, surtout si l'on songe que pendant toutes mes manœuvres opératoires, il ne s'est pas produit une seule hémorrhagie.

Le 19, nouvelle cautérisation en présence du docteur Amussat.

Le 1" octobre, le malade repart pour Lille.

La veille de ce jour, je fais prendre une seconde fois par Lackerbauer

le dessin du larynx de M. D (Pl. XII, fig. 1 bis.).

L'épiglotte est toujours complètement saine.

Les deux cordes vocales supérieures, très-tuméfiées, sont d'un rouge brun très-foncé, et cachent presque complètement les deux cordes vocales inférieures ; on distingue tout à fait en arrière une petite portion de la corde vocale inférieure droite qui apparaît blanche et semble être saine.

Le repli ary-épiglottique droit et l'aryténoïde du même côté sont ti'ès-légèrement gonflés ; sur le bord interne du repli ary-épiglottique gauche s'est formée une tumeur en forme de massue qui recouvre une partie de la corde vocale supérieure correspondante ; quant à l'aryténoïde gauche, la muqueuse qui le recouvre est très-tuméfiée, on ne voit aucune ulcération ; il n'y a pas de pus dans le larynx.

L'ouverture glottique est représentée par un orifice de quelques millimètres d'étendue.

L'examen microscopique des morceaux que nous avons arrachés a été

fait avec M. le D'' Chéron, et c'est sur une de ses préparations que nous avons fait dessiner la planche XIX de notre Atlas. Nous avons affaire à un carcinome encéphaloïde; nous pi'évoyons donc la répullulation rapide de la tumeur.

Le 24 octobre, le malade m'écrit qu'il a eu une hémorrhagie qui lui a fait perdre la valeur d'un verre de sang, et comme il a l'habitude de se voir au laryngoscope, il me dit que les quatre endroits brûlés avant son départ sont très-rouges.

Le 28, nouvelle lettre: les points rouges ont disparu; mais il existe un point au côté gauche qui commence à bourgeonner.

Les tissus qui entourent la canule sont indurés.

Le k novembre, 3^ lettre: Il commence à éprouver de la gêne de la déglutition.

Le 11, il revient à Paris, je le cautérise tous les jours avec une solution d'acide chromique au l/20^

Le 2 décembre, arrachement d'une partie de la tumeur avec mes pinces.

Depuis le k jusqu'au 20, cautérisations avec l'acide chromique.

A cette date, la tumeur a presque disparu ; la voix est un peu revenue, le malade repart pour Lille.

Au mois de janvier 1868, il m'écrit que, malgré les cautérisations qu'il se fait très-bien lui-même dans le larynx, il ne peut plus respirer par la bouche.

Nouveau voyage à Paris au mois de février.

Nouvelles cautérisations ; j'arrache encore des morceaux de la tumeur. Le^i mars, je parviens à faire arriver h travers la glotte, jusqu'à la canule, l'éponge qui me sert aux cautérisations. Nouveau départ pour Lille.

Le 12 avril, il m'apprend que les cautérisations répétées qu'il se fait lui-même ont amené la chute de gros morceaux de la tumeur, qu'il a pu retirer par l'ouverture trachéale.

Il boit et mange bien et peut même un peu parler; mais le 1" mai, le mieux a disparu; il s'est formé dans le larynx deux gros abcès qui se sont ouverts spontanément en donnant issue à beaucoup de pus fétide et très-clair.

Il nous dit que son cou est devenu aussi gros que sa tète, et qu'il a pris en avant la consistance ligneuse.

Au mois de juin, il revient à Paris ; je rej)rends les cautérisations, le 19, je lui perce un abcès intrà-glottique, analogue aux deux qui se sont ouverts spontanément.

Le 30, il m'écrit qu'un autre abcès s'est formé et que malgré cette complication il se trouve mieux.

Le 15 octobre, il a eu, nous écrit-il, quatre hémorrhagies très-abondantes, il y a deux mois; puis il vient d'être atteint de fluxion de poi-

780 C.VNCERS DU LARYNX.

trine, suivie de deux autres hémorrhagies très-abondantes par labouche, le nez et la canule; une syncope s'est produite à la suite de la dernière perte de sang.

I! crache jour et nuit ; la déglutition est très-difficile, et actuellement il s'est fait autour de la canule un abcès de la grosseur du poing d'un adulte.

Tels sont les détails que M. D.... me donne dans sa dernière lettre. Deux mois après, j'appris sa mort; il avait considérablement maigri, chaque jour il se déclarait des hémorrhagies plus ou moins abondantes, et à la suite de l'une d'elles qui ne put êti'e arrêtée, la mort arriva pendant une syncope.

Remarques. — Ici se pose la question de transformation, car la tumeur, qui avait été reconnue avant nous à un premier examen histologic[ue de naturt; fibro-plastique, nous offre tous les caractères du cancer encéphaloïde.

ïl se serait donc passé au sujet de M. D. ce que nous avons déjà vu dans le cas de M"" G. (Observation III), chez qui, au début, la maladie consistait en une tumeur épithéliale limitée, bénigne, tandis qu'à la fin elle ce convertit en carcinome épilhélial.

Observation XI.

Carcinome médullaire ayant débuté par la corde vocale supérieure gauclie et ayant envalii progressivement l'espace interaryténoïdiea, la corde vocale supérieure droite et l'angle antérieur des cordes vocales. — Dysphonie. — Sultocations. — Le malade n'accepte pas la trachéotomie. — Mort subite. — Planche XII, lig. 6.

M. le comte .M , de Naples, âgé de cinquante-sept ans, nous est

présenté, le 3 décembre 1867, par notre très-distingué et savant confrère IM. le docteur Vio-Bonato, afin de savoir, par l'examen laryngoscopique, la cause de la dysphonie et des accidents de suU'ocation intermittente dont il est atteint.

Nous constatons que l'épigloUe, très-large, est à l'état normal, ainsi ([uc la moitié droite de la glotte ; mais toute la corde vocale supérieure gauche est hypertrophiée, d'un rouge brun, sanguinolente, et offrant de nombreuses gramdations d'aspect encéphaloïde.

Il existe, au niveau du tubercule de Czermak, un épaississomcnt de couleur blanchâtre, transparent.

Rien à noter dans les antécédents du malade : ni syphilis, ni tuberculose.

Bonne santé générale.

N'étaient Tenrouement et la gène de la respiration, lorsque le malade

monte les escaliers ou marche un peu vile, M. le comte M n'aurait

à se plaindre en aucune façon de sa santé. Toutes les fonctions s'accomplissent bien.

Ce n'est que depuis deux ans seulement qu'il a commencé à s'apercevoir d'un changement de timbre dans la voix. Il n'éprouve aucune douleur au niveau du larynx, ni dans les régions circonvoisines.

Je fais part à mon confrère de mes craintes sur la spécificité cancéreuse de l'affection que nous avons sous les yeux, et je me contente de prescrire, pour le moment, un régime anliphlogistique et une hygiène sévère. Silence absolu. Défense de fumer. Je préviens le malade de l'accroissement probable de la dyspnée, qui nécessitera à un certain moment la trachéotomie.

Je ne revois M. le comte M que dans les premiers jours du mois

d'août de l'année suivante, à son retour d'Italie. Je fais dessiner son larynx le 25 août 1868, par Lackerbauer (voy. pl. XII, lig. 6), et je constate les particularités suivantes.

L'épiglotte est restée intacte, ainsi que les replis ary-épiglottiques. La corde vocale supérieure gauche s'est ulcérée. Le milieu de sa face supérieure laisse sourdre un peu de pus sanguinolent.

L'apophyse vocale de la corde vocale inférieure gauche a été détruite; on ne voit plus que le tiers moyen de cette corde, car son tiers antérieur est dérobé à la vue, ainsi que le tiers antérieur de la corde inférieure droite, par une masse gélatineuse trilobée, kystique, grise, transparente, située au niveau du tubercule de Czermak.

Nous constatons, en outre, aujourd'hui, que la muqueuse inferaryténoïdienne et la corde vocale supérieure gauche ont été envahies, depuis notre dernier examen, par la maladie cancéreuse. Elles présentent de l'épaississemenl et un aspect granulé tout à fait caractéristique.

Le malade est devenu complètement aphone. La difficulté de respirer, lorsqu'il a fait le moindre efibrt, commence à l'inquiéter gravement. Je ne puis lui cacher mes crainteset l'urgence de procéder sous peu de jours à l'ouverture de la trachée pour parer de suite aux accidents imminents d'asphyxie.

Mon confrère, M. Vio-Bonato, partage complètement mon avis, mais le malade nous demande à consulter notre illustre maître et ami Nélaton.

Le 26 août, nous montrons à Nélaton le larynx de M. le comte M...., et comme nous il juge la trachéotomie urgente.

Le malade, elfrayé à l'idée de cette opération, nous demande la permission de retourner encore dans son pays afin de mettre ordre

782 CANCERS DU LARYNX

à ses affaires, nous promettant de revenir bientôt pour subir l'opération.

Nous apprenons, quelque temps après, par M. Vio-Bonato, que notre malade est mort subitement quelques jours après son arrivée à Napies, au moment où il se baissait pour mettre ses chaussures.

Remarques. — Nous ferons observer que les symptômes qui accompagnent ordinairement le cancer laryngien ont fait ici presque complètement défaut, à l'exception de l'aphonie et de la dyspnée. Nous n'avons eu à noter ni douleurs locales, ni douleurs irradiées, ni engorgement ganglionnaire, ni empâtement de la région cervicale, ni crachats sanguinolents. Le malade est mort subitement avant que ces symptômes aient eu le temps d'apparaître.

La trachéotomie aurait certainement prolongé de plusieurs mois Texistence de ce malade.

Observation XII.

Cancer épithélial ayant envalii au dél)ut la moitié ganche du larynx puis toute la cavité intra-laryngienne. — Dysplionie. — Aphonie. — Dyspnée. — Suirocations. — Tracliéotoniie suivie de paralysie du bras gauche. — Dysphagie. — Engorgement des ganglions cervicaux. — Crachats sanguinolents. — Cachexie. — Mort.

M. D , l'abricant d'eau de Seitz à Créteil , âgé de cinquante -deux

ans, maigre, d'une taille moyenne , a toujours joui d'une bonne santé jusqu'à la lin de l'année 1867. Cependant, depuis un an environ, il est atteint de temps à autre d'enrouements passagers, pendant la durée desquels il éprouve dans le larynx, des douleurs lancinantes. Au mois de janvier 1868, il fut pris d'un enrouement plus intense que d'habitude, et peu à peu sa voix devint de plus en plus défectneuse. A l'époque où nous le voyons, sa voix est très-rauque, et depuis un mois environ il éprouve une gène assez notable de la respiration. Jamais, cependant, il n'a eu d'étouffements.

Il remarque que depuis quelques jours il salive beaucoup, et il éprouve une légère difliculté ;i avaler cette salive. Les aliments, quelle que soit leur nature, passent avec la plus grande facilité. Les ganglions

lu côté gauche du cou sont un peu engorgés. Aucun antécédent spécifique ou tuberculeux.

Quand je vois le malade pour la première fois, le 1" avril 1868, voici :e que je constate au laryngoscope : l'épiglotte, et toute la moitié droite lu larynx sont saines. Le coté gauche, au contraire, est le siège d'un oedème dur, rouge, sanguinolent. Cet œdème porte surtout sur la corde vocale supérieure, qui a triplé de volume. Elle cache complètement la sorde vocale intérieure située au-dessous d'elle, et fait dans l'ouverture de la glotte une saillie qui l'obstrue considérablement , ce qui explique la gêne de la respiration. Quant à la légère gêne de la déglutition, nous en trouvons l'explication dans le gonflement assez marqué de la muqueuse f[ui l'ecouvre le cartilage aryténoïde gauche et de celle qui précède l'entrée de l'œsophage et la face postérieure du muscle aryténoïdien. En aucun endroit nous ne remarquons d'ulcérations.

Nous mettons le malade aux frictions raercurielles matin et soir, avec h grammes d'onguent napolitain , et nous lui prescrivons l'iodure de potassium à la tluse de U grammes par jour. Deux fois par semaine, nous touchons son larynx avec un mélange à parties égales de teinture d'iode et de teinture d'opium.

Pendant le mois d'avril et la première moitié de mai, une faible amélioration semble se produire dans l'état de M. D...

Le 12 juin , le malade, que j'avais vu la veille dans un état assez satisfaisant , me raconte que dans la imit il a été pris d'un accès de suffocation. Au laryngoscope, je trouve que l'œdème de la corde supérieure a presque doublé de volume. Le repli ary-épiglottique gauche est lui-même très-gonflé et masque presque toute la gouttière pharyngo-laryngée du côté gauche , ce qui rend la déglutition des liquides plus difficile.

Les jours suivants , l'œdème envahit l'espace interaryténoïdien , le repli ary-épiglottique droit, la corde vocale supérieure droite. Une ulcération végétante se produit sur la face supérieure de la corde vocale supérieure gauche.

La respiration devient de plus en plus difficile. Le malade fait entendre un bruit de cornage rude; il ne peut plus parler qu'en chuchotant, se plaint de douleurs vives dans le larynx et dans l'oreille gauche. La quantité énorme de salive qu'il ne peut plus avaler le gêne beaucoup ; fjuclques crachats sanglants.

Je l'engage à entrer a l'hôpital Lariboisière, où, après une succession d'accès de suffocation, il est trachéotomisé par leD'' Isambert, suppléant de M. le D' Moissenet. La trachéotomie est pratiquée par le procédé trop expéditif de Langenbeck, mais il survient, aussitôt après la section des cerceaux de la trachée, une hémorrhagie abondante pendant laquelle le malade tombe en syncope.

CANCERS DU LARYNX

Je le ranime en pratiquant la respiration artificielle, et je fais apporter un ballon rempli d'oxygène dont je mets l'ouverture en communication avec la canule trachéale, à l'aide d'un tube de caoutchouc. Sous l'intluence de ces inhalations d'oxygène, l'asphyxie disparaît; mais l'hémorrhagie en nappe continuait cependant , et le sang qui tomhait dans la trachée faisait beaucoup tousser le malade , que nous craignions à chaque instant de voir mourir sull'oqué par le sang. J'arrête l'hémorrhagie en comprimant avec des pinces à pansçment les lèvres de la plaie trachéale. C'est alors que nous l'eraarquons une complication fâcheuse dans l'état de M. D... Pendant la durée de l'Iiémorrhagie, il a été frappé de paralysie complète du bras gauche, dont la motilité et la sensibilité sont complètement abolies.

Cette complication persista jusqu'à la mort du malade. Je revois M. D... deux et trois fois par semaine, jusqu'au 5 septembre. L'état général demeure assez bon; mais l'ulcération de la corde supérieure gauche fait chaque jour des progrès. Tout le larynx est œdématié et bourgeonnant, et la déglutition est douloureuse par suite de l'envahissement de la muqueuse aryténo'idienne par l'ulcéralion. Les douleurs du cou sont très-vives, la salivation de plus en plus abondante. De temps à autre, il se produit de petites hémorrhagies. Les ganglions sous -maxillaires et toute la région antérieure du cou sont indurés et douloureux. L'haleine exhale une odeur cancéreuse caractéristique. Je revois le malade le 1" décembre. Je constate qu'il a beaucoup maigri , qu'il a pris la teinte cachectique particulière aux individus atteints de cancer. 11 ne peut plus déglutir, il n'ouvre plus que très-diflicilemenl la bouche, car toute la région massétérine des deux côtés est devenue très-douloureuse. Il soull're dans les deux oreilles et dans les articulations temporo-maxillaires. Je ne puis faii'e l'examen laryngoscopique. Je constate que M. D... rend par sa canule une assez grande quantité de pus fétide (jui a amené une irritation considérable de la peau du cou. Je lui prescris des préparations opiacées, des inhalations émoUientes.

Quelque temps après, j'apprends sa mort, survenue à l'hôpital Saint- Antoine, où il était entré, pour se soumettre à des cautérisations galvaniques.

Observation XIII.

Carcinome encéphaloïde de la moitié gauche du larynx, ayant envahi la corde vocale supérieure, et le ventricule de Morgagni. La moitié droite du larynx est intacle. — Aphonie et cornage. — Trachéotomie. — Engorgement gangHonnaire.— Douleurs lancinantes. — Mort subite. — Planche XII, fig. 2.

M"" L. . ., âgée de quarante-sept ans, concierge rue Chariot 28, vient

, OBSEKVATIONS. 785

3 18 août 1868 nous consulter à notre clinique pour une gêne consilérable de la respiration et de la phonation. C'est une femme d'appaence vigoureuse, grosse, détaille moyenne, cheveux châtains; sa sanlé ;énérale esl bonne. Elle se plaint depuis trois ou quatre ans d'altéraion dans la voix, qui, d abord enrouée, a fini par disparaître complélenent depuis plusieurs mois. Elle a éprouvé eu même temps des phénonènes de dyspnée qui, d'abord inlerinittents, sont devenus continus. CUq ne peut respirer qu'à la condition de l'aire des elforis notables d'in- ;piration, et lorsqu'elle monte les escaliers un peu vite, elle est prise le cornage. Elle n'accuse aucun antécédent spécilicpie et l'auscultation les organes thoraciques ne donne que des signes négatifs.

Nous procédons à l'examen laryngoscopique, qui se pratique très ■'acilement, et nous constatons les caractères suivants que Lackerbauer 1 reproduits avec la plus grande fidélité (l'I. Xll fig. 2).

L'épiglotte. large, mince, est sillonnée à sa face inférieure de petits vaisseaux variciueux rouges, formant un réseau très-serré. Toute la moitié droite du larynx est à l'état normal, et animée de ses mouvements physiologiques. La corde vocale inférieure de ce côté est blanche, nacrée et très-bien développée.

Au contraire, toute la moitié gauche du larynx, sauf le repli aryépiglottique, la muqueuse qui revêt les cartilages de Wrisberg, de Santorini et aryténoïde est malade, c'est-à-dire convertie en une masse bourgeonnante, d'aspect encéphaloïde, et qui n'a conservé que de très-loin la forme des parties envahies. C'est ainsi que la corde vocale supérieure est représentée par une tumeur triangidaire qui recouvre une grande partie de l'attache antérieure de la corde vocale inférieure droite, et vient faire saillie dans l'aire de la glotte, même pendant les plus grands efforts d'inspiration.

Toute cette corde supérieure tuméfiée, bourgeonnante, sanguinolente, surtout près du repli ary-épiglotlique gauche, sur lequel elle se moule, cache complètement à la vue tout le ventricule gauche du larynx et toute la corde vocale inférieure du même côté, excepté dans un trèspetit espace en arrière, où l'on voit encore à peine un petit point blanc, indiquant le point d'attache postérieur de cette corde.

Au-dessous de cette tumeur, et séparée par une ligne d'ombre qui rappelle vaguement l'entrée ventriculaire, on découvre une seconde masse de même aspect que la première et qui paraît venir de la région sous-giottique. Cette seconde moitié de la tumeur est moulée sur la région interaryténoïdienne. A base ari'ondie en arrière, et à pointe triangulaire en avant, elle vient au contact, par sa face latérale droite, avec le bord libre de la corde vocale inférieure droite.

Cette portion trachéale, ou pour mieux dire sous-glottique, présente à sa surface des mamelons plus petits que ceux de la portion susglottique.

CANCERS DU LARYNX

Pendant les elTorts de phonation, toute la moitié gauclie du larynx reste immobile, tandis que la moitié droite vient s'appuyer fortement contre la masse encéphaloïde. La corde vocale inférieure droite se loge entre les deux, lobes de la tumeur.

Le dessin qui reproduit tous ces détails est pris le 31 août 1868.

Nous proposons à la malade la trachéotomie afin de remédier d'une part aux menaces d'asphyxie imminente, d'autre part pour nous permettre de détruire la tumeur par galvano-caustie avec arrachements, sans craintes d'amener des suffocations dangereuses.

M""^ L... refuse énergiquement toute espèce d'opération, et nous ne la revoyons ensuite qu'à d'assez longs intervalles, deux ou trois fois.

Remarques. — Nous avons, dès notre preDiierexamen, diagnostiqué un carcinome encéphaloïde, car nous ne trouvions au laryngoscope aucun des caractères des végétations ou tumeurs de nature syphilitique ou tuberculeuse. En outre, sans faire entrer en ligne de compte l'âge de la malade, nous étions frappé de la délimitation exacte unilatérale de la maladie, — Nous avons souvent rencontré dans les cas de cancer cette délimitation si n ette qui rappelle en tout point la marche du cancer lingual.

Nous peidons de vue la malade au mois de novembre. Nous trouvons la fin de son histoire dans la thèse de notre élève M. le docteur E. Blanc (1), p. 66. (Observation VIII recueillie par Moura Bourouillou). Nous en donnons l'extrait suivant :

« Le 1" décembre 1868, voix de chuchotement, déglutition normale.

» La pression sur le côté gauche du cou, au niveau de l'os hyoïde, provoque une assez vive douleur... La palpalion fait constater un peu d'empâtement dans les points douloureux du cou.

» L'examen au laryngoscope montre une tumeur rouge, de la grosseur d'une moitié de noisette, lisse, immobile, même pendant l'émission des voyelles, à base large et située à l'extrémité aryténoïdienne du repli sus-glottique gauche.

» La corde vocale et l'aryténoïde droit, seuls mobiles, s'appliquent contre la tumeur pendant la phonation. Au-dessous de celle-ci, on aperçoit une pointe blanche également immobile et qui paraît être l'apophyse antérieure de l'aryténoïde malade.

» M. Moura prescrit un verre d'eau de Sedlitz le matin pendant trois jours chaque semaine, la douce-amère et la saponaire, huit à dix

(I) Etude sur le cancer pi'imitif du larynx. A. Delahaye, 1872.

sangsues, tous les quinze jours qui suivront les époques menstruelles, à la partie interne des cuisses. Il maintient en même temps l'iodure de potassium à l'intérieur et les frictions de pommade iodée.

» Le 18, il y a un peu moins d'étouflements. La tumeur laryngienne est moins saillante ; la trachée est visible. Au-dessous de la tumeur de la glotte, on aperçoit des traces de végétations ou excroissances; la corde vocale droite est saine. L'iodure de potassium fatigue l'estomac, on le supprime.

» 10 janvier 1869. — La tumeur laryngienne est toujours très-rouge, unie ; elle envahit tout le repli sus-glottique gauche. La face interne de l'aryténoïde est rugueuse, polypoïde ; même traitement.

)) 3 mars. La dernière application de sangsues a fait cesser les maux de tête, mais la dyspnée augmente. La tuméfaction du repli sus-glottique gauche ferme l'orifice glottique de manière à ne laisser qu'un étroit passage à l'air.

»LelO, la respiration se fait mieux, la tumeur est moins rouge et moins saillante. La base de la langue est très-rouge et très-injectée.

« Le 12 et le 2k on pratique deux scarifications sur le côté gauche de la hase de la langue.

y> iU avril. — La tumeur est réduite de près d'un tiers ; la malade respire mieux. — Emplâtre de tliapsia au devant du cou et de la poitrine.

» 12 mai. — La malade, qui allait assez bien encore le 7, veut recevoir sa famille à l'occasion de sa fête. Elle se fatigue et est prise d'accès de sufibcation. A partir de ce moment, la malade ne boit plus que de travers ; la tumeur est redevenue très-grosse.

» M. Moura pratique une troisième scarification, toujours du côté gauche. Bon résultat.

)) 27 juillet. — Il y a deux jours, accès d'élouffement quia duré dix minutes, après lequel la malade a, dit-elle, craché un morceau de peau comme si elle avait eu le croup ; la dyspnée a cessé ensuite. D'après la dernière visite, la tumeur est à peu près dans la même situation.

» 11 novembre. — La dyspnée est revenue, et la tuméfaction est plus étendue. L'examen du larynx à l'aide du soleil est fait par M. Moura devant M. Voillemicr qui rejette toute opération.

» Le 25. — La malade ne peut ni travailler ni dormir. Le moindre travail, la moindre course, l'oppressent ; elle s'arrête, s'assied, elle tousse et ne crache pas, dit-elle; elle sent des élancements dans le côté gauche du cou.

» La respiration laryngienne est sifflante, le cornage se fait entendre à distance.

)) Le larynx est dévié, la tuméfaction se prononce sur la paroi externe du vestibule.

-I On pratique une quatrième scarification, n'ayant pas d'autre moyen

CANCERS DU LARYNX

de soulager la malade, dont la forte constitution contraste avec la grave maladie dont elle est atteinte.

» Le 26, la nuit a été bonne, la respiration se fait mieux, le passage de l'air s'efl'ectue à travers l'espace compris entre la tuméfaction et l'aryténoïde droit. La tuméfaclion augmente sur la paroi externe du vestibule.

» Cinquième scarification des deux côtés de la base de la langue.

» 22 décembre. — Le larynx se dévie de plus en plus; la face laryngienne de l'épiglotte se tourne vers le côtédroit du pharynx. L'aryténoïde gauche est rouge et gros.

)) Les règles sont en retard de 10 jours.

» Sixième et dernière scarification.

» La malade étant dans une situation des plus graves, et sachant que la trachéotomie seule peut lui permettre la respiration, réclame l'opération ou la mort, M. Moura la soumet alors à l'examen de M. le professeur Dolbeau qui consent à pratiquer la trachéotomie le 10 février 1870, dans son service à l'hôpital Beaujon. Deux jours après, à la suite d'uu refroidissement considérable de l'atmosphère, une bronchite intense se déclare : toux quinteuse ; expectoration abondante les jours suivants : phlegmon de la gaine du sterno-cléido-masioïdien ; large incision de la gaine qui donne issue à une suppuration diO'use.

» 2^1 mars. Tout danger]ayant disparu, l'examen laryngoscopique fait constater une amélioration considérable de la tuméfaction du larynx. Toute la moitié gauche est immobile; la région crico-aryténoïdienne est violacée, engorgée ; le repli sus-glottique ne forme plus une tumeur aussi étendue, et laisse voir le vestibule et la glotte.

» La corde vocale gauche est immobile, grosse comme un tuyau de plume, ni rouge, ni violacée ; le repli sus-glottique, autrefois sidéformé, est parallèle à la corde vocale, de grosseur proportionnelle, à peine rouge; l'orifice du ventricule de Morgagni est très-visible entre la corde vocale et le repli.

» Du côté droit, le larynx est normal et fonctionne imparfaitement cependant. Une ouverture triangulaire petite, interaryténoïdiemie, permet seule le passage de l'air. La moitié gauchede la région glottique empiète sur la moitié droite. L'épiglotte est saine comme aspect, toujours déviée, mais moins.

» La malade a conservé la canule depuis sa sortie de Beaujon, 2/i mars . jusqu'à sa mort, survenue subitement vers les premiers jours d'avril 1871, à l'hôpital Beaujon oii elle était rentrée depuis une vingtaine de jours.

» Dans le courant de l'année 1870, la tuméfaction laryngienne s'était reproduite peu à peu; la déglutition également était devenue des plus [)éniblcs, et l'engorgement du côté gauche du cou considérable, dur, avec douleurs lancinantes.

» L'autopsie a été faite, et l'examen de la tumeur a prouvé sa nature cancéreuse. »

Remarques. — Nous voulons attirer l'attention sur quelques |X)ints intéressants de cette observation, qui serviront, j'espère, ù tracer plus tard un dessin classique du cancer laryngien.

Je tiens donc à faire remarquer que cette malade était d'une constitution vigoureuse qui contrastait étrangement avec la gravité de l'affection dont elle était atteinte depuis longtemps. M'"" L... était venue nous consulter le 18 août 1868, et sa voix avait subi une altération sérieuse déjà depuis trois ans au moins, ce qui fait remonter le début de la maladie à 1805, et c'est le 10 février 1870 qu'elle subit la trachéotomie; l'affection cancéreuse a mis cinq ans à se développer au point d'amener la mort par asphyxie, si la main du chirurgien n'était pas intervenue. U opération a fait vivre W L... jusqu'en avril 1871, c'est-à dire quatorze mois en plus. Aussitôt après l'ouverture de la trachée, une amélioration considérable de la tuméfaction intralaryngienne se produit. Puis la maladie, après ce temps d'arrêtsuit sa marche fatalement progressive, l'œdème laryngien reparaît, la dysphagie, fadénile cervicale, les doulem's lancinantes raccompagnent et la malade meurt subitement.

OnSEKV.VTION XIV.

Cancor dt> la conlo vomie supérieure gauche dont le déinil remonte à trois ans — ÉtoufTement. — Gornage, aphonie. — Crachats sanguinolents. — Aggravation progressive de tous ces symptômes — Attouchements au laudanum, à l'iode et au perchlorure de fer. — Mort. (['1. Mil, lig. \.)

Le 23 avril 1868, M. W... âgé de soixante-deux ans, nous consulte pour un enrouement très-marqué dont il est atteint depuis un an environ. Cet enrouement est survenu peu à peu sans cause appréciable; plusieurs laryngoscoi)istes de l'aris et de Francfort, consultés parle malade, ont porté le diagnostic de laryngiteglanduleusesimple.M.W.adansla gorge la sensation d'un corps étranger qui le force à liemmer et à tousser

CANCERS DU LARtivX.

à chaque instant. Depuis quelque temps, il expectore des crachats sanieux^ striés de sang.

La déglutition se fait très-bien et sans souffrance.

Au laryngoscope, je constate une tuméfaction considérable de la corde vocale supérieure gauche. Cette tuméfaction est telle qu'il est impossible de voir l'entrée du ventricule et la corde vocale inférieure gauche. C'est surtout le bord libre de la corde qui est le siège de l'intumescence. La coloration de toute la muqueuse laryngée est d'un rouge sombre, vineux. On dirait qu'une hémorrhagie va se produire. Cette coloration est très-bien reproduite (pl. Xllf, fig. 4) et c est pour la mieux faire ressortir que nous avons placé dans la même planche les figures 1 et 7 (1). En présence de ce gonflement delà corde et de la rougeur particuli'ei-e de la muqueuse, nous portons le diagnostic de cancer laryngien.

Cependant, les ganglions du cou ne sont pas indurés, et le malade qui est petit et maigre n'offre pas la teinte cachectique que l'on trouve chez les cancéreux, mais cela est explicable parce que l'affection est encore au début. Je vois pendant quekfue temps le malade. Malgré des attouchements au laudanum et à la teinture d'iode, le gonflement de la corde vocale supérieure gauche fait des progrès, et la muqueuse aryténoïdienne du même côté commence aussi à se tuméfier.

Le malade quitte Paris pour aller à Francfort où le diagnostic de carcinome laryngien fut alors porté aussi par M. le docteur Schmidt qui continua à soigner le malade et qui nous annonça que la mort était survenue par asphyxie.

Il est une chose remarquable dans cette observation, c'est que la coloration seule de la muqueuse laryngée nous a suffi poui^ établir le diagnostic.

C'est en effet le seul guide qu'ait dans ce cas le laryngoscopiste, car les antres signes et symptômes appartiennent aussi bien à une laryngite catarrhale chronique ou à une laryngite hyperplasique.

Observation XV.

Cancer épitliélial débutant par les cordes vocales supérieure et inférieure du côté gauche. — Dysphonie. — Essoufflement.— Amaigrissement. — Traite-

(1) Ces figures représentent les larynx de deux malades atteints de laryngite glanduleuse catarrhale chronique dont on trouvera les observations dans ïappendice qui termine ce vohiine.

ment anlisypliililiqiie. — Attouchements laryngiens avec lavulanum, nilrate d'argent, teinture d'iode, successivement. — Envahissement de la moitié droite de l'organe vocal. — Dyspnée. — Suffocations. — Cornage. — Crachats sanguinolenls. — Trachéotomie. — Mort par suite de pneumonie. — Autopsie (fig. iM, p. 691j. — Examen microscopique (1). (Pl. H.)

Première pa7'lie. — M. de (-...., âgé de cinquante-huit ans, grand, maigre, d'une vigoureuse constitution, nous consulte le 5 novembre 1868. Il nous raconte que, il y a trois ans, sa voix commença à s'enrouer sans cause appréciable et que depuis cette époque la dysphonie a l'ait des progrès très-sensibles. Lorsque nous le voyons, la voix est rauque et dure.

M. de C... se plaint en outre de douleurs sourdes dans tout le larynx, de difficulté dans l'exercice de la parole et d'essoufflement, de fatigue pendant la marche.

L'essoufflement n'a commencé à paraître ([ue depuis deux mois environ.

Le malade est [amaigri quoique mangeant et digérant bien, il n'a jamais eu de maladie de poitrine: l'examen du thorax ne révèle rien, tous les organes sont à l'état normal. Cependant, on trouve quelques petits filets de sang dans les crachats, sans quintes de toux, ni efl'orts. M. de C. ne fume pas et est très-sobre. Il ne s'accuse que d'un défaut, celui de beaucoup parler, malgré les douleurs qu'il ressent dans le larynx lors(iu'il abuse de la parole. Il nie tout antécédent syphilitique.

A l'examen du larynx, je constate une altération très-grande de toute la corde vocale inférieure gauche qui est d'un rouge livide le long de son bord libre, et présente au milieu de ce bord une végétation rouge, en forme de polype à base large, à surface grenue et de la grosseur d'un petit pois. En faisant pousser au malade le son on s'aperçoit que cette tumeur n'est pas isolée de la corde, qu'elle n'en est qu'une portion tuméHée, œdématiée.

La corde vocale supérieure du même côté participe à cette inflammation.

Toute la moitié droite du larynx est saine.

La couleur rouge sombre, la teinte un peu plombée de la moitié gauche du larynx, me font craindre une aflection de mauvaise nature; car, dans la tuberculose et dans la syphilis, on ne rencontre pas celte teinte 'particulière et l'on trouve d'autres caractères absents ici.

Cependant, je soumets le malade à un traitement antisyphilitique et je touche toute la partie inalade du larynx avec des éponges imbibées tantôt de laudanum, tantôt d'une solution concentrée de nitrate d'argent, tantôt de teinture d'iode. J'ordonne le silence.

(1) Nous avons connnuniqui; la première partie de celle observation au docteur Blanc, qui l'a insérée dans sa thèse (loc. cit.) et nous lui empruntons la seconde partie.

CANCliRS DU LARYNX.

Le 20 et le 26 décembre, nialnré la médication, le gonflement et la rougeur de la moitié gauche du larynx, ont augmenté.

Le 2 janviei- et les jours suivants, je constate que la moitié droite de l'organe vocal commence à devenir malade, et à prendre la même teinte que le côté gauche. Je n'ai plus aucun doute sur la nature de l'allection; je cesse tout traitement local et la médication spécilique; j'ordonne le séjour dans les pays chauds et un régime anticancéreux à la ciguë.

Je ne revois le malade qu'en 1870; la voix est de plus en plus défectueuse ; les cordes vocales du côté droit sont prises à leur tour; la dyspnée a augmenté d'une manière notable et la sull'ocation est à craindre; ganglions sous-maxillaires engorgés; salivation abondante; j'adresse le malade à la Maison municipale de santé pour y subir ro|)ération de la trachéotomie, le seul moyen de faire cesser les accidents de suffocation qui )ncnacent la vie.

Seconde partie. — A son entrée, le 2^.1 février 1870, à heures du soir, lise présente dans l'état suivant : étendu horizontalement dans son lit, il est en proie à une dyspnée extrême. Le pouls est ii 96, la respiration, à 36, la température à 36° 8/10. Les inspirations sont longues, sifflantes, rudes, les ex|)irations prolongées. Le visage est pâle, les yeux enfoncés, entourés d'un cercle palpébral bleuâtre. Le front et les extrémités sont couverts de gouttes de sueur un peu froide, visqueuse. Il n'y a pas à ce moment d'accès de sufl'ocalion, pas de toux ; mais depuis quelque temps quelques crachats visqueux, adhérents, intimement mélangés à une petite quantité de sang. L'impulsion cardiaque est forte et sèche, frappe désagréablement l'oreille et soulève pres(iue la téte de celui qui l'ausculte.

L'artère temporale a des flexuosités très-marquées ; la radiale surtout est un peu flexueuse, dure, roulant sous le doigt; toutes les artères superficielles battent avec force.

Le malade éprouve de fréquentes envies d'uriner qui n'aboutissent qu'à l'expulsion d'une très-|)etite quantité de liquide. La vessie ne dépasse pas la symphyse pubienne. 11 peut se tourner, parler très-bas, mais distinctement.

Le lendemain 25 février l'opération est prati([uée.

Le malade étant placé dans une situation commode pour l'opération, AL le docteur Demarquay cherche d'abord à déterminer les rapports des parties constituantes du cou. Ce dernier est court, et le cartilage cricoïde se trouve placé à un travers de doigt au-dessus de la partie/supérieure du sternum.

M. Demarquay fil sur la ligne médiane une incision qui s'étendait de la partie moyenne du larynx jusqu'au sternum. 11 divisa successivement les tissus, liant les vaisseaux à mesure qu'ils étaient coupés et il arriva

OBSEUVATIONS.

avec difficulté sur la partie supérieure de la trachée-artère. Pour la découvrir dans une étendue convenable, il dut disséquer derrière le sternum en ayant bien soin de ménager le tronc brachio-céphalique, (juc I on sentait battre à une petite distance.

L'opération aurait pu être rendue plus facile en faisant l'ablation partielle du cartilage cricoïde et en pratiquante laryngo-trachéotomie. Mais en agissant ainsi, la canule aurait été placée dans le larynx: au centre de la |)artie malade, en contact avec la mu([ueuso douée d'une grande sensibilité.

Ce sont ces circonstances qui ont toujours porté M. Demarquay à rejeter dans les cas de maladie du larynx la laryngo-trachéotomie. Ajoutez à cela pour lui que si la maladie était curable, on condamnerait le malade, par la destruction partielle du cartilage cricoïde, à porter toujours une canule. Pour toutes ces raisons, il donna la préférence à la trachéotomie qu'il parvint à pratiquer. A deux reprises, l'opération a dû être suspendue pour laisser le malade respirer librement. L'écoulement sanguin a été presque nul, l'opération, depuis le premier coup de bistouri jusiju'à l'introduction de la caïuilc a dun'' dix-huit minutes.

L'état du malade fut très-amélioré par le fait de l'opération, mais il succomba le (luatrième jour à une pneumonie.

Le docteur Fauvel se rend alors a la i\laison de santé accompagné; de Lackerbauer qui dessine la coupe médiane du larynx (voy. fig. p. 691).

L'autopsie, pratiquée le 3 mars, montra ce qui suit.

Cavité abdominale. — Les reins, la raie, sont parfaitement sains. Le foie présente sur sa face convexe une cicatrice linéaire, superficielle, de .5 à (j centimètres, dirigée un peu obliquement de bas en haut et de droite à gauche.

La cavité crânienne n'a pu être ouverte.

Cavité thoraciqiie. — Les parois ne présentent aucune trace cicatricielle.

Le cœur est volumineux et llasque. Les cavités sont dilatées. Les parois sont peu épaisses, la substance musculaire est légèrement grais • seuse.

L'aorte, depuis son origine jusqu'à la naissance des artères des membres sup rieurs, présente une dilatation uniforme, qui contraste avec la diminution de calibre de ce gros tronc, à partir de l'aorte ascendante. Les cavités droites du cœur sont remplies de sang noir, fluide, qu'on enlève à l'aide d'un filet d'eau. 11 reste un caillot librineux, aplati, enclavé dans les colonnes charnues, et les cordages tendineux jaunâtres, faciles à dissocier et se prolongeant à une distance de plusieurs centimètres dans le système à sang veineux.

De chaque côté le poumon est retenu à la paroi thoracique par quelques tractus celluleux.

CANCERS DU LARYNX

Le lobe supérieur de chaque poumon est complètement sain. Le lobe inférieur, surtout à la base, est noir, foncé, non crépitant sous le doigt, dense, carnitié, présentant çà et là de petites vacuoles irrégulières remplies de pus et entourées d'une couche de tissu trèsdense, se laissant couper par tranches, comme on ferait d'une rate très-ferme.

Ces vacuoles existent aussi à la surface du poumon.

D'ailleurs le tissu pulmonaire, même dans ses points les plus carniliés, coupés par tranches très-fines, continue à surnager sur l'eau, ou du moins ne tombe point au fond du vase.

Larynx. L'arbre aérien, depuis l'épiglotte jusqu'à la bifurcation de la trachée, présente deux parties bien distinctes, séparées par le cricoïde.

l» Tout ce qui est au-dessus forme un entonnoir à évasement supérieur, composé lui-même de deux portions.

L'une, supérieure, comprend le vestibule ou portion sus-glottique du larynx et a conservé sa capacité et surtout sa dilatabilité normale.

L'autre, inférieure, correspond au larynx proprement dit et s'étend depuis le sommet des cartilages aryténoïdes jusqu' au cricoïde. Cette partie forme un conduit rétréci dont les parois sont composées de la façon suivante.

En arrière, par les cartilages aryténoïdes et par la paroi postérieuredu larynx formant à ce niveau la paroi antérieure du pharynx.

En avant la paroi est incomplète, car il y a séparation des deux moitiés du cartilage thyroïde, sur la ligne médiane, par usure progressive de dedans en dehors.

Cette division avait été constatée sur le cadavre avant l'enlèvement de la pièce. On pouvait en effet à travers la peau imprimer quelques légers glissements des deux pièces l'une sur l'autre.

Latéralement, la paroi est constituée par deux lames du thyroïde,, très-dures, très-résistantes. Si d'un coup de ciseau on achève la division du cartilage thyroïde, on voit la cavité du larynx rétrécie et réduite à une sorte de filière étroite.

De chaque côté, les portions sous-glottiques et les ventricules du larynx sontremplis par une excroissance fongueuse et saignante d'un gris rougcâtre.

A droite, les deux tiers antérieurs des deux cordes vocales sont envahis par la production morbide, mais le tiers postérieur est intact et l'espace compris entre les deux cordes vocales conservé.

A gauche, les deux cordes vocales sont complètement érodées et usées. Il ne reste qu'une languette de la corde vocale inférieure.

L'espace compris entre les deux cordes est comblé par les végétations.

Tout l'espace compris en arrière d'un plan passant par le bord postérieur des aryténoïdes est complètement indemne.

En deux mots, la glotte vocale a disparu, la glotte respiratoire est intacte, ce qui s'accorde avec l'aphonie du vivant sans que pour cela il y eût asphyxie.

2° Le cricoïde forme la partie la plus rétrécie; l'isthme de la pièce est sinon ossifié, au moins calcilié.

3" A partir du cricoïde, la trachée se dilate progressivement jusqu'à la bifurcation. Toute la portion purement membraneuse du conduit aérien présente sur la ligne médiane, et de chaque côté, une série de faisceaux dirigés de haut en bas, soulevant la muqueuse et se bifurquant comme la trachée.

" Examen histologique fait par M. le docteur A. Hénocque. — La tumeur a été examinée dans ses diverses parties, c'est-à-dire :

1" Au niveau des cordes vocales.

2" Au niveau des ventricules.

3° Au-dessus des cordes vocales.

h° Dans le périchondre de la face interne et de la l'ace externe du thyro'ide.

5' Dans le cartilage thyro'ide.

J'indiquerai les particularités présenlées par l'examen fait én ces diverses parties et j'y ajouterai quelques considérations sur la nature de la tumeur et sur son mode de propagation.

\" An niveau des cordes vocales la tumeur est constituée par une masse fongueuse et ulcérée, molle, ne se laissant pas diviser en masses papillaires, mais formant des granulations volumineuses qui se réduisent facilement en pulpe.

La dégénérescence a envahi les cordes vocales dans une partie de leur épaisseur. Elle semble s'arrêter à la partie musculaire, mais la muqueuse, en certains points, a complètement disparu.

En enlevant par le grattage les éléments les plus superficiels, on trouve qu'ils sont composés de cellules épithéliales irrégulières, aplaties et présentant les formes les plus variées. Dans la plupart de ces cellules on trouve un noyau très-distinct, avec un ou deux nucléoles et quelques granulations graisseuses situées, soit dans le noyau, soit autour du noyau.

Dans les cellules qui sont le plus aplaties, le noyau est plus étroit et moins apparent.

On trouve des éléments épithéliaux en forme de raquette, de cylindres allongés, irrégulièrement aplatis, et de fuseaux renflés à leur partie moyenne oïi se trouve le noyau; enfin certains éléments, fusiformes

CANCERS DU 1 AUYNX.

dans une partie de leur étendue, se renflent soit à une extrémité, soit ux deux extrémités, et alors présentent deux noyaux. On trouve également de ces cellules complexes qui semblent formées de la réunion de plusieurs cellules épithéliales qui ont été autrefois désignées sous le nom de cellules mères.

Quelques grosses cellules présentent des cavités qui renfermaient d'autres cellules épithéliales plus petites et dont on retrouve le moule en divers points de la grosse cellule.

Des coupes fines pratiquées dans Tépaisseur des masses fongueuses et perpendiculairement à la surface delà muqueuse, montrent l'ensemble de la texture de la tumeur.

La tuiueiir semble entièrement constituée par un amas de cellules épithéliales formant une masse compacte, et qui ne présente en aucun point la Forme de cul-de- sac glandulaire, ni l'aspect des masses cylindriques ou arrondies qui ont été désignées sous le nom de pi^oduclions hêtéradeniques, et qui rappelle plus ou moins nettement l'aspect des glandes.

Cependant un examen plus minutieux permet de distinguer dans la tumeur trois zones principales qui doivent êtres décrites séparément.

Da7is la zmie profonde, et qui l'épond au tissu sous-muqueux, on retrouve le tissu lamineux et des vaisseaux ; mais les faisceaux sont écartés, et entre eux on reconnaît des éléments cellulaires qui ont les caractères de l'épithélium jeune, c'est-à-dire des cellules épithéliales arrondies ou des noyaux entourés de protosplasma analogue à ceux qui se rencontrent dans le corps muqueux de la peau.

Dans la zone moyenne, on trouve des cellules épithéliales assez régulièrement polyédriques avec angles arrondis, surtout vers la partie externe; mais, vers la partie profonde, il est plus difficile de séparer les éléments épithéliaux, et en bien des points on ne trouve que des noyaux analogues à ceux de l'épithélium, entourés d'une masse granuleuse de protoplasma au milieu de laquelle on voit des traces de segmentation.

Dans la zone externe ou superficielle, il n'y a que des éléments épithéliaux aplatis, déformés, constituant une masse entièrement formée de cellules épithéliales ayant déjà les caractères indiqués.

En résumé, au niveau des cordes vocales, la tumeur est constituée en grande pailie par des éléments épithéliaux qui ont envahi la muqueuse et le tissu sous-muqueux. Ils sont disposés

eu plaque épaisse dans laquelle ou peut disposer trois zoues qui coi respoudeut à diverses phases du développemeut et de l'envahissement.

Cette texture se retrouve avec quelques particularités secondaires dans toute l'étendue de la production morbide.

2" Au niveau des ventricules, nous n'avons à signaler d'autre particularité que la présence de quelques cellules épitliéliales cylindriques à cils vibratiles trouvés sur les limites de la dégénérescence.

3° Au dessous des cordes vocales, avec une texture analogue, on rencontre un nombre considérable de ces productions à peu près constantes dans Vépitliélioma et qui ont été désignées sous le nom de globules épithéliaux, productions perlées, et qui sont des formations épithéliales atteintes de dégénérescences dite hyaline.

h" Le périchondre du cartilage thyroïde est le siège d'altérations imj)ortantes. Elles se renconti'ent au niveau de la partie du cartilage détruite par ulc('ration.

I^e périchondre est épaissi, et à l'examen microscopique on reconnaît (jue cette augmentation de volume est en grande partie due à une infiltration d'éléments épithéliaux.

L'infiltration existe d'ailleurs dans le périchondre de la face externe du cartilage thyroïde, bien au delà de la partie ulcérée, et dans le périchondre recouvrant une portion de cartilage qui ne nous a |)as présenté d'altération particulière.

5° Cartilage tlvjroide. Au niveau de l'ulcération du cartilage on ne retrouve qu'un tissu fibreux composé d'éléments lamineux et de fibres élastiques à noyaux, au milieu desquels sont infiltrés des éléments épithéliaux.

Ce tissu présente également à l'œil nu l'aspect du fibro-cartilage ramolli; il se confond entièrement avec le périchondre.

Vers les bords de l'ulcération, le tissu cartilagineux présente des altérations remarquables^ et qui montrent les divers modes d'envahissement du cartilage par Tépithélium.

Nous les signalerons sous le nom d'envahissement direct et d'envahissement par transformation successive.

Dans le premier cas, qui est, croyons-nous, peu connu, il y a transformation brusque du tissu cartilagineux en tissu épithélial. Le tissu cartilagineux est comme découpé nettement et remj)lacé par du tissu épithélial.

CANCERS DU LARYNX

D'autre part, on voit des chondroplastes qui ne paraissent nullement altérés et presque contigus à ces éléments des cellules épithéliales.

Cependant ôn peut, dans plusieurs points, distinguer entre le cartilage et l'épithélium une zone étroite qui montre le mode d'envahissement ou de transformation.

Dans cette zone, la substance hyaline fondamentale est remplacée par une masse granuleuse , dans laquelle on trouve , surtout du côté de l'épithélium, des noyaux entourés d'une masse de protoplasma et même des cellules épithéliales arrondies, disposition analogue à celle que nous avons vue à la zone moyenne des portions de la tumeur qui ont envahi la muqueuse. Dans quelques points, les cavités des chondroplastes sont encore remarquables pai'ce qu'elles ne sont qu'en partie comprises dans la masse granuleuse; mais elles sont remplies par des éléments épithéliaux.

Nulle part, cependant, je n'ai pu voir dans les chondroplastes, situés au milieu de substance cartilagineuse non altérée et encore transparente, des éléments épithéliaux renfermés dans les cavités des chondroplastes, ce qui indiquerait une transformation des cellules de cartilage en cellules épithéliales.

Pour moi, il y a, dansée cas, envahissement direct du cartilage par l'épithélium, en ce sens que la masse hyaline fondamentale du cartilage se transforme en une masse granuleuse, opaque, au sein de laquelle se développent les cellules épithéliales.

Mode d'envahissement par transformation successive. — Dans les parties du cartilage les plus voisines de l'ulcération, on observe des ulcérations d'un autre ordre. En effet , au voisinage du périchondre , on voit une multiplication des cellules contenues dans les chondroplastes, puis la substance fondamentale devient striée, fibrillaire, et à un degré plus avancé elle ne se distingue plus du tissu fdireux du périchondre ; en même temps, on trouve des cellules épithéliales infiltrées dans ce tissu transformé.

Il y a donc transformation fîbroïde du cartilage et envahissement du tissu transformé par l'épithélium.

Conclusions. — Cette tumeur du larynx est un épitkélioma, dont le point de départ semble devoir être rapporté à la partie

{le la muqueuse voisine de l'insertion antérieure des cordes vocales. Cet épithélioma ne rappelle en rien la structure glandulaire ; il paraît plutôt s'être développé à la surface de la muqueuse, et il a envahi progressivement la muqueuse, le tissu sous-mu qiieux, puis le périchondre et le cartilage thyroïde.

La forme de l'épitheHum dominante est la forme pavimenteuse, c'est-k-dire un épithélium se rapprochant de celui qui tapisse les cordes vocales. La tumeur, en se développant, puis en s'ulcérant sur divers points, a formé des mamelons fongueux qui ont déterminé l'aspect extérieur.

Observation XVI.

fiancer encépli;iloide ayant envahi la corde supérieure gaucbe, la corde inférieure du même côté, le cartilage aryténoïde et déterminant un œdème considérable qui nécessite la trachéotomie.

Dysphonie puis aphonie. — Gêne de la respiration. — Cornage. — .\ccès de suffocation. — Salivation abondante. — Crachats sanguins. — Douleurs lancinantes.— Gène delà déglutition. — Engorgement ganglionnaire considérable. — Cachexie. — Mort.

Monsieur T. . ., ancien négociant, âgé de soixante-douze ans, m'est adressé le 27 mai 1869 par M. le docteur Demarquay.

Le malade, malgré son âge, jouit d'une bonne santé, et nous dit que s'il respirait lii)rement et pouvait parler, il n'aurait rien à souhaiter.

L'afï'ection dont il est atteint a débuté, nous dit-il, il y a quatre ans. Au début, ce fut une simple dysphonie qui attira son attention. Plus tard, la voix devint rauque, mais ces différents phénomènes attirèrent peu son attention.

Cependant, au bout de deux ans, la voix était presque complètement perdue, de plus, il commençait à ressentir des élancements douloureux dans la région gauche du cou.

Il suivit alors différents traitements qui n'amenèrent que des résultats passagers. Depuis huit mois environ, la voix est totalement perdue et les douleurs ont considérablement augmenté ; de plus, la respiration a commencé à cette époque à s'embarrasser. Au début, ce ne fut qu'une simple gêne lorsqu'il voulait marcher vite ou monter un escalier, mais depuis trois semaines il a des suffocations et il fait entendre un bruit de cornage intense.

800 CANCEHS DU LMiYNX.

Autour (lu cou, les iianglions, surtout à gauche, sont engorgés Le malade ne peut nous dire à quelle époque a commencé celte tuméfaction .

Depuis quinze jours, la déglutition ne se fait plus sans douleurs, ce qui est d'autant plus gênant pour le malade qu'il a toujours, nous dit-il, la bouche remplie de salive visqueuse et gluante.

Le corps thyroïde nous parait être hypertrophié.

Nous constatons et nous faisons voir à M. Pemarquay un œdème considérable de tout le larynx, beaucoup plus prononcé du côté gauche. Les cordes vocales supérieures cachent les inférieures, sont bourgeonnantes, sanguinolentes, couvertes de pus.

L'examen est rendu très-difficile par l'anhélation du malade et par la quantité de salive qui remplit la bouche.

Le lendemain 28, la trachéotomie est pratiquée par M. Demarquay. L'opération dure une demi-heure. Trois artères sont ouvertes et liées. Le corps thyroïde est sectionné dans toute sa longueur. Il se fait une hémorrhagie en nappe très-dil'licile à arrêter.

Trois anneaux de la trachée et le cricoïde ossifiés résistant au bistouri sont incisés avec de forts ciseaux.

A la suite de l'opération, une amélioration sensible se produit dans l'état général du malade.

Je le mets à un traitement anliphlogistique et je Jui fais faire des inhalations émollientes. J'espère que le simple repos de l'organe amènera une diminution de l'œdème glottique.

Le 26 juin, je revois M. T..., avec Demarquay. Nous constatons que l'œdème a beaucoup diminué. La corde supérieure gauche est seule ulcérée et en partie détruite, la muqueuse aryténoïdienne gauche est rouge et fongueuse. Les cordes inférieures sont rouges, un peu tuméfiées, mais se meuvent très-bien. La voix est revenue et le malade peut parler avec une canule de Broca.

Le malade repart pour son pays , et suit un traitement où entre de la ciguë.

Je le revois le 10 juillet. La santé générale est très-bonne. Le larynx, très-rouge, est presque complètement dégonllé , mais l'ulcération de la corde supérieure gauche commence à envahir la muqueuse aryténoïdienne du côté de la trachée. La déglutition est un peu douloureuse. La voix est passable. Le sommeil est très-bon, cependant la salivation, qui a persisté, le réveille de temps en temps. Encore quelques douleurs lancinantes. En présence d'un résultat aussi inespéré, je crois avoir fait une erreur de diagnostic. Rien que le malade nie tout antécédent spécifique, je le mets à un traitement mercuriel et iodé.

Je ne le revois plus jusqu'au 1 2 octobre.

A cette date, l'œdème a reparu , l'ulcération a envahi tout le cartilage aryténoïde gauche, qui est remplacé par une tuméfaction de la grosseur

d'une grosse noisette. La déglutition est excessivement douloureuse. — Douleurs lancinantes et douleurs de tête intolérables. Salivation de plus en plus abondante. Les ganglions sous-maxillaires sont énormes et toute la région du cou, en avant, a pris une consistance ligneuse. L'haleine est fétide et une grande quantité de pus est rejetée par la canule. Je n'ai plus alors de doutes sur la justesse de mon premier diagnostic, surtout quand le malade nous dit qu'il a eu à quatre reprises différentes des hémorrhagies assez abondantes et par sa canule et par la bouche. Je ne revois plus M. T... à partir de ce jour, et trois mois plus tard j'apprends sa mort. Dans les derniers temps de sa vie seulement, il avait considérablement maigri , et sa peau avait pris une teinte ictérique trèsmarquée.

Observation XVII.

Cancer encéphaloïde ayant débuté par la corde vocale supérieure droite et envahissant ensuite tout le larynx. — Œdème de toute la muqueuse laryngée. — Engorgement ganglionnaire considérable. — Dyspbonie. — Aphonie. — Cornage — Expuitions sanguines. — Salivation abondante. — Amaigrissement. — Trachéotomie.— Amélioration sensible.

M. C , âgé de soixante-trois ans, maigre, vigoureux, ayant toujours joui d'une bonne santé, m'est adressé, le 12 juillet 1869, par notre savant confrère, M. Tripier.

Lorsque nous voyons ce malade , il est dans un état cxtrèuKï d'anhélation, et il fait entendre un bruit de cornage très-rude. Il nous raconte, en voix de chuchotement, qu'il souffre depuis plusieurs années de la gorge , et que depuis un an environ il ressent dans tout le côté droit de l'organe des élancements douloureux qui retentissent jusque dans l'oreille. Les ganglions du coté droit du cou, que nous trouvons trèsvolumineux, ont commencé à s'engorger il y a huit mois seulement.

La respiration n'a été gênée que lorsque les ganglions se sont tuméfiés, mais la dyspnée que nous observons n'existe que depuis deux mois. Il réclame une opération qui lui permette de respirer plus librement.

La voix est complètement éteinte. Cette aphonie est survenue petit à petit, mais la voix a commencé à s'altérer dès le début de l'alfection.

M. C... se plaint, en outre, d'une salivation abondante qui l'empêche de reposer même la nuit; de plus, il a rendu, à divers intervalles, une assez grande quantité de crachats sanglants, qu'il compare à de la gelée de groseille.

Depuis deux mois, il trouve qu'il a maigri considérablement.

CANCKRS DU LARYNX.

Le laryngoscope nous montre toute la moitié supérieure droite du larynx tuméfiée. L'épiglotte forme un gros bourrelet qui empêche de voir les cordes vocales inférieures à leur angle antérieur. Le côté gauche de l'épiglotte est sain.

On voit qu'une petite portion de la partie postérieure de la corde vocale supérieure droite est bourgeonnante et ulcérée.

La muqueuse qui recouvre le cartilage aryténoïde droit est tuméfiée, d'un rouge blafard, fongueuse, saignante.

Le repli ary-épiglottique est œdématié et obstrue presque complètement la gouttière pharyngo-laryngée.

La corde vocale inférieure gauche, la corde supérieure du même côté, sont saines, le cartilage aryténoïde et le repli ary-épiglottique sont tuméfiés.

Quant à l'orifice glottique, le gonflement général de l'organe en a fait un simple orifice triangulaire, situé à gauche et en arrière, par où passe le peu d'air que le malade respire.

Je revois le malade le 1 3 juillet , avec Nélaton , qui juge la trachéotomie urgente.

Cette opération est pratiquée le U par l'habile chirurgien. Pendant l'opération, il n'y a aucune hémorrhagie, et, dès le 18, le malade peut se lever.

Je le revois le 25, et j'institue un traitement spécifique.

Le 31, l'œdème laryngien a considérablement diminué, et je peux voir qu'une grande partie de la corde supérieure droite a été détruite par un travail ulcéreux. La corde inférieure est saine, mais rouge et tuméfiée.

A partir de ce jour, je ne le revois plus et n'ai pas reçu de ses nouvelles.

Observation XVIIl.

Cancer encéphaloïtle ayant débuté par la corde vocale supérieure gauclie.— Raucité. — Aphonies intermittentes. — Gêne de la respiration. — Douleurs pendant la déglutition et dans la région laryngienne. — Pas d'amaigrissement sensible. — Dyspnée survenant rapidement. — Mort subiîe.

M. le maréchal F..., de Venezuela, âgé de cinquante ans, vint en France à la fin de l'année 1868, consulter le D"' Uicord pour un engorgement du cordon et un écoulement uréthral purulent, qu'il avait depuis un grand nombre d'années déjà. Son larynx, à cette époque, n'était pas douloureux, cependant la voix, de temps en temps, était rauque , et le malade avait souvent des extinctions de voix après avoir commandé ses troupes, soit pendant des manœuvres, soit pendant

des combats, qui se renouvelaient souvent dans l'État de l'Amérique du Sud dont il était le président.

Le D'' Ricord lui conseilla les eaux d'Ems, où il alla en 1869, pendant les mois de juin, de juillet et d'août. Rentré à Paris au mois de septembre, sa voix commença à s'enrouer. Croyant à une affection passagère , il ne se tourmenta pas, et ce n'est qu'en voyant la persistance de l'enrouement qu'il vient me consulter le 20 octobre 1869, pour la première fois.

C'est un homme grand, très-vigoureux, qui ne présente aucun antécédent tuberculeux et qui nie toute contagion spécifique. 11 fume énormément et est d'une grande sobriété. Il attribue son enrouement à un refroidissement contracté en chemin de fer, et nous dit que la vie irrégulière des camps, les fatigues, l'humidité des forêts de son pays, ont contribué à lui rendre le larynx très-susceptible aux variations de température {sic). Jamais il n'a crachéde sang. Les ganglions sous-maxillaires ne sont pas engorgés. La respiration se fait avec facilité. Pas de douleurs dans la région laryngienne ni dans les oreilles.

Au laryngoscope, je trouve une rougeur sombre de la corde vocale supérieure gauche, qui est aussi très-gonflée et masque en partie la corde vocale inférieure située au-dessous d'elle. Je ne vois aucune ulcération. Tout le reste du larynx est normal. Cependant les cordes vocales inférieures sont un peu injectées.

Pendant tout le mois de novembre et celui de décembre , je mets le malade aux frictions mercufielles et à l'iodure de potassium. Tous les trois jours, je touche son larynx avec un pinceau imbibé de teintiu'e alcoolique d'aloès. Cette médication amène une amélioration assez sensible. La voix revient un peu plus claire, mais ne recouvre pas son timbre normal.

Pendant tout le mois de janvier 1870, je perds le malade de vue.

Je le revois le 21 février seulement. La voix est devenue très-rauque, et en outre la respiration fait un peu défaut lorsqu'il monte les escaliers.

La tuméfaction de la corde vocale supérieure gauche a fait de grands progrès et s'est étendue au repli ary-épliglottique gauche et à la muqueuse qui tapisse le cartilage aryténoïde du même côté.

On ne voit plus la corde vocale inférieure gauche; le champ de la glotte se trouve très-rétréci. Sur la partie la plus élevée de la corde supérieure tuméfiée, on voit une petite ulcération à hords inégaux qui paraît être peu profonde. Je remets le malade à l'iodure de potassium , en le prévenant toutefois que, malgré le traitement, l'œdème peut augmenter d'un moment à l'autre et nécessiter la trachéotomie.

Il nous dit qu'il souffre un peu dans le larynx (^penosa incomodida,d], mais qu'il ne souffre pas dans les oreilles.

Salivation plus abondante que d'habitude.

CANCERS DU LARYNX

Les ganglions du cou sont un peu engorgés. Il n'y a pas de mauvaise odeur de l'haleine ni d'amaigrissement.

Le teint du malade, qui esl très-brun naturellement, ne paraît pas avoir de tendance à jaunir.

Pas de crachats sanglants.

Je vois le malade les 21 , 25 , 28 février. Légère amélioration , mais l'œdème existe toujours.

Je le revois le 8 avril, et je constate le même état. Il quitte la France le 8 mai.

Arrivé à la Martinique après avoir très-bien supporté le voyage, il s'y plaint d'un peu de géne croissante de la déglutition.

Il passe quatre jours dans ce pays. Le quatrième , il se promène en voiture et se trouvait assez bien.

Dans la nuit, il est pris d'un accès de suffocation et succombe avant l'arrivée du médecin, à qui le malade avait dit, sur mes indications, de tenir tout prêts les instruments nécessaires à une trachéotomie qui pouvait être urgente d'un instant à l'autre.

Observation XIX.

Le 27 novembre 1869, le docteur Demarquay m'adresse M. l'abbé F.., âgé de cinquante-deux ans ; ce malade est grand, maigre et a toujours joui d'une bonne santé. Il y a deux ans environ, sa voix commença à s'enrouer et les ganglions sous-maxillaires s'engorgèrent. Depuis trois mois environ, il est complètement aphone, et il ressent dans toute la région du cou des douleurs lancinantes qui se propagent jusque dans l'oi'eille gauche.

Au laryngoscope je trouve tout le larynx ulcéré. Les deux cordes vocales supérieures sont bourgeonnantes, tuméfiées ; les cordes inférieures sont couvertes de pus et érodées à leur surface. Leurs bords libres sont dentelés et ulcérés. L'épiglotte, les replis ary-épiglottiques, les aryténoïdes sont sains. L'espace interaryténoidien est légèrement tuméfié et rouge. C'est surtout cette tuméfaction qui empêche les cordes vocales inférieures de se rapprocher, ce qui est cause de l'aphonie.

Je conseille au malade les eaux de Creuznach et un traitement ioduré. Je ne l'ai pas revu depuis.

Observation XX.

Cancer épitliélial débutant par un léger enrouement en 186i. — Traitement infructueux à Luciion et à Cauterets. — Examen laryngoscopique en 1870 montre que toute la partie droite du larynx est rouge, gonflée, tuméfiée, immobile.— La mobilité est conservée à gauche, la corde inférieure est un peu rouge. — Aphonie. — Dyspnée. — Menaces de suffocation. — Œdème pulmonaire. — Trachéotomie suivie d'une grande amélioration pendant cinq mois. — Puis dysphagie. — L'ouverture trachéale devient cancéreuse. — Communication entre l'œsophage et la trachée. — Mort dans un état d'émaciation extrême

M. R..., de Toulouse, qui fait le sujet de celte observation si intéressante, n'est venu me consulter qu'une fois, et sans l'obligeance de mon savant confrère et ami, le professeur Bonnemaison, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Toulouse, que je vis il y a quelque temps à ma Clinique, il ne m'eût pas été possible de publier la narration suivante. J'interrogeai notre confrère sur la marche et la terminaison du cancer laryngien de son compatriote, il me dit que le malade avait été soigné par le docteur Dazet, trachéotomisé en sa présence par le docteur Ribell, mais que, pour avoir plus de détails, aussitôt son retour à Toulouse, il en conférerait avec le docteur Dazet. Quelques jours après,je recevais effectivement une lettre du docteur Bonnemaison renfermant l'observation complète de M. R , écrite par le docleur Dazet.

Je la trancris donc entièrement, sans y rien changer :

« M. F... R , âgé de quarante-trois ans, fabricant de Ijillards et

chef d'atelier pour constructions, d'un tempérament bilioso-sanguin et d'une constitution robuste, éprouvait à certaines époques de l'année, depuis 186Z|, un léger enrouement qu'il attribuait à la fatigue de sa profession.

ï Préoccupé uniquement de son travail, et avide d'arriver à une position qui lui permît de se retirer le plus tôt possible des affaires, il avait toujours négligé cette légère indisposition. Quelques tisanes émollientes, quelquefois un sirop pectoral, avaient toujours suffi pour amener une amélioration notable, et à la longue une disparition momentanée de ces accidents qui, jusqu'en 1868, n'avaient encore porté aucune atteinte sérieuse à sa santé toujours satisfaisante.

» Cette année, d'après les conseils d'un de ses amis, et sur les instances de sa femme, il consentit à aller passer une quinzaine de jours à Bagnères-

CANCERS DU LARYNX

de-Luchon, plutôt dans le but de se distraire que de suivre un traitement. Là, il se décida, non sans peine, à aller consulter un médecin de la localité, qui porta le diagnostic de laryngite chronique et lui conseilla pendant son séjour l'usage des eaux en boissons et en gargarismes.

» Le résultat obtenu ne fut pas bien sensible, et dans rhiverdel869 il vit son enrouement reparaître et même devenir plus intense, ce qui commença à lui causer quelques inquiétudes.

» Consulté à cette époque sur l'opportunité des eauxdeCauterets, je ne crus pas devoir le détourner de se rendre à cette station thermale. Il partit vers le mois de juillet avec l'intention, bien arrêtée cette fois, de suivre un traitement régulier, après avoir pris l'avis et les conseils d'un médecin de la localité. Celui-ci, après un examen laryngoscopique minutieux, le soumit à l'usage de l'eau de la Raillère et à quelques badigeonnages du larynx avec le sulfate de cuivre.

» Il se trouva très-mal de ce traitement, et peu de temps après sa rentrée à Toulouse, l'enrouement encore léger ne tarda [)as à progresser et persista jusqu'au mois d'août 18/0.

» Vers le mois de mars 1870 et plus tard, en mai, le docteur Bonnemaison et moi procédâmes à un examen laryngoscopique minutieux, qui nous permit de constater les lésions suivantes : la partie droite du larynx est soutevée sous forme de tumeur englobant la corde vocale supérieure qui est rouge et vascularisée; cette parlie,qui demeure immobile quand on prescrit au malade de proférer la lettre E, ferme surtout la région postérieure de la glotte. La corde vocale gauche a conservé sa mobilité, inais est un peu rouge et gonflée. Le repli ary-épiglottique du côté droit est rouge, très-gonflé et se confond presque entièrement avec la tumeur principale qui siège au niveau de la glotte. Le diagnostic porté par nous est celui de tumeur peut-être maligne, mais que d'après les antécédents du sujet nous espérons plutôt être syphilitique, ce qui nous conduit à insister sur la nécessité d'un traitement antisyphilitique qui d'ailleurs a déjà été prescrit à deux reprises.

» Au mois d'août 1870, sur nos conseils, le malade se rendit à Paris pour consulter un spécialiste. Il revint dans sa famille un peu consolé avec une consultation écrite du docteur Fauvel. Il reprend le traitement antisyphilitique, qui lui avait été prescrit, avec le même insuccès.

» L'affection laryngée semble au contraire faire des progrès de plus en plus sensibles, et à la fin d'août, l'aphonie était complète. La respiration elle-même devient un peu gênée. Il va néanmoins passer quelques jours à la campagne où sa situation, loin de s'améliorer, s'aggrave de plus en plus. Vers les premiers jours du mois d'octobre, il est pris subitement de menaces de suflbcation, ce qui le décide à rentrer à Toulouse au plus vite.

» Appelé immédiatement à son arrivée, nous le trouvons en proie à des angoisses très-vives, sa respiration est très-laborieuse, un œdème pul-

monaire presque généralisé, conséquence du rétrécissement de l'ouverture de la glotte, entrave presque complètement l'hématose. Aussi, la trachéotomie, qu'on avait déjà fait entrevoir au malade et à la famille, comme une ressource utile et seule capable de conjurer ces accidents, fut-elle décidée après avoir pris les conseils des docteurs Boanemaison et Noguès, et pratiquée le 20 octobre par le docteur Ribell. Après l'opération, le calme renaît chez le malade qui, débarrassé des menaces d'asphyxie, revient à la vie et reprend courage.

» Pendant quatre ou cinq mois, appétit, digestion, sommeil, tout s'accomplit d'une manière régulière. Pas de traces de dyspliagie jusqu'au mois d'avril 1871.

» A parlir de ce moment, l'ouverture de la trachée commence à s'agrandir. Le cancer gagne les bords de la plaie, les tissus ramollis et fongueux se déjettent au dehors en forme de champignons, entourant tout le pourtour de l'oriHce sur une largeur de un centimètre et demi et conservant avec l'intérieur du larynx des adhérences solides et résistantes. Un écoulement sanieux et fétide s'échappe en même temps de cette masse charnue et végétante ; écoulement qui ne tarda pas à afl'aiblir le malade ; la déglutition commence aussi à devenir pénible et l'alimentation difficile. L'œsophage lui-même, jusqu'ici indemne, ne tarde pas à être atteint par l'extension du cancer et communique avec le larynx. L'alimentation, déjà pénible, devient de plus en plus difficile, et vers les premiers jours de mai les aliments liquides, les seuls qui puissent passer, s'échappent en grande partie par l'orifice de la trachée considérablement agrandi, ce qui vient aggraver la situation du malade qui dépérit de plus en plus faute d'une alimentation suffisante et par suite de la cachexie cancéreuse. Fatigué de la vie, il refuse de s'alimenter par la sonde œsophagiènne, et expire le 1" juin 1871 après avoir enduré d'atroces soull'rances, dans un état d'émaciation extrême, huit mois et dix fours après l'opération de la trachéotomie. »

Observation XXI.

Cancer épilhélial ayant débuté par la corde vocale supérieure gauche. — Raucité. ■ — Gène de la déglutition. — Douleurs lancinantes dans la région laryngée et dans l'oreille gauche. — Salivation abondante. — Tuméfaction commençante des ganglions sous-maxillaires. — Crachements de sang. — Amaigrissement.— Cornage. — Mort.

Le 11 avril 1872, M. M..., âgé de cinquante-six ans, adjudant au ministère des finances, nous est adressé par notre confrère et aiui, M. le docteur de Pietra-Santa.

CANCERS DU LARYNX

Grand, bien constitué, d'un tempérament sanguin, M. M..., se plaint de ce que depuis sept mois environ sa voix devient rauque, dure, et de ce qu'il ne peut plus monter les escaliers sans essoufflement.

La santé générale est très-bonne, il n'a jamais fait aucune maladie et nie tout antécédent syphilitique. Rien au poumon. Il a toujours beaucoup fumé, ce n'est que depuis que sa voix, est très-mauvaise, c'est-à-dire depuis deux mois environ, qu'il a abandonné complètement l'usage du tabac.

A l'examen laryngoscopique, nous trouvons la corde vocale supérieure gauche tuméfiée, rouge sombre, divisée en deux lobes, cachant complètement la corde vocale inférieure sous-jacente, et empiétant sur l'ouverture glottique qui se trouve être rétrécie d'un quart de son étendue environ. Le reste du larynx est sain ; cependant les replis aryépiglottiques sont rouges, injectés, et la muqueuse qui recouvre le cartilage aryténoïde gauche est tuméfiée et œdémateuse.

La déglutition se fait normalement. Les ganglions sous-maxillaires sont un peu engorgés. On en trouve trois de la grosseur d'une noisette, très-durs, qui roulent sous le doigt.

Quoique le malade nous afiirme ne jamais avoir contracté aucune affection vénérienne, nous le mettons aux frictions hydrargyriques et à l'iodure de potassium.

Le 23 avril, nous le revoyons, la déglutition est un peu douloureuse et il commence à apparaître de la salivation. Nous touchons le larynx avec une solution de nitrate d'argent au 1/10% et nous interrompons les frictions mercurielles qui paraissent n'avoir amené aucune amélioration.

Les ganglions sous-maxillaires sont plus nombreux et ont augmenté de volume. La tuméfaction de la corde vocale supérieure gauche est plus prononcée et paraît envahir la muqueuse qui recouvre le cartilage aryténoïde gauche.

Le 4, le 11, le 23 mai, le 5 juin, la tuméfaction laryngienne augmente progressivement ; la respiration devient de plus en plus gênée, la voix de plus en plus éteinte. La déglutition est très-difficile à cette dernière date, et chose que nous avons remarquée bien souvent dans cette aflèction, la salive, qui est sécrétée en grande abondance, est plus douloureuse à avaler que les liquides et même que les aliments demi-solides.

Le malade, le 10 juin, part pour Araélie-les-Bains. Nous le revoyons le 26 juillet, les symptômes que nous avons signalés ont augmenté d'intensité; de plus, M. M..., se plaint de douleurs lancinantes dans le larynx et dans l'oreille droite.

A plusieurs reprises, il a craché du sang rouge, rutilant, sans tousser, en faisant un simple effort d'expuilion.

Il a légèrement maigri. Cependant son état général est encore satisfaisant. Les ganglions sous-maxillaires sont volumineux et le laryngo-

scope nous montre que le bord libre de la corde vocale supérieure gauche est ulcéré et suppurant. 11 est imjwssible de voir la corde inférieure, et l'orifice glotlique paraît être réduit du tiers environ.

La respiration du malade est plus gênée depuis quelques jours, avec un bruit de cornage assez m irqué. La voix est rauque, et ne peut être entendue d'une pièce dans une autre.

En résumé, le traitement hydrargyrique et ioduré, la cure thermale à Amélie-les-Bains, n'ont amené aucun résultat et n'ont pas enrayé la marche de l'affection que nous avions diagnostiquée dès le début (cancer du larynx).

Nous perdons ce malade de vue, mais nous apprenons par M. le docteur de Pietra-Santa (ju'il est mort huit mois après par asphyxie, après avoir beaucoup maigri, et avoir pris la teinte jaune-paille que revêtent les malades atteints de cancer.

La salivation dans les derniers temps était extraordinairement abondante ; la respiration très-diflicile et râlante répandait une odeur cancéreuse très-marquée, et les ganglions sous-maxillaires et cervicaux étaient si développés que le malade ressemblait aux strumeux atteints d'écrouelles.

Observation XXII.

Cancer encéphaloïde du vestibule laryngien ayant envaiii d'abord la moitié gauche de l'organe vocal.— Aphonie. — Dyspnée. — Suiïocations. — Mort.

Le 2k avril 1872, Monseigneur Bécel, évêque de Vannes, que nous avions heureusement guéri d'une laryngite catarrhale granuleuse, nous adresse M. L..., de Vannes, en nous priant de l'examiner au laryngoscope et de lui écrire toute notre pensée sur la gravité de son état.

M. L..., d'une bonne constitution extérieure, âgé de soixante-neuf ans, est atteint depuis plusieurs mois d'aphonie, de sulTocalions et de légère dysphagie, accompagnées de douleurs obtuses dans la région laryngienne. Je constate à l'examen laryngoscopique que tout le vestibule laryngien est rempli par une masse rougeàtre sanguinolente divisée en deux lobes inégaux. Le lobe gauche, beaucoup plus volumineux, rappelant vaguement les contours et la forme de la corde vocale supérieure se confond sur la ligne médiane avec le lobe droit, qui a mieux conservé l'aspect de la corde supérieure droite aux dépens de laquelle il est formé.

La coloration et l'induration de toutes ces parties ainsi que l'âge du malade, la maiT,he de l'affeclion, l'absence de tous symptômes anciens ou actuels de syphilis ou de tuberculose nous l'ont porter sans hésitation le diagnostic de carcinome laryngien.

C\NCERS DU LARYNX,

Les deux examens laryngoscopiques que nous répétons le 25 et le 27 avril confirment de plus en plus cette opinion.

Nous prévenons le fils du malade de la gravité de notre pronostic, en lui disant d'en faire part à Monseigneur l'évêque de Vannes.

Nous instituons un traitement palliatif et calmant.

Gouttes noires des Quakers. Bromure de potassium...

Quelque temps après, nous apprenons qu'aux symptômes décrits plus haut s'ajoutent une salivation continuelle et de la dysphagie.

L'oppression est devenue de plus en plus intense. La mort du malade survient quelques mois plus tard.

Observation XXIII.

Cancer épithélial ulcéré de la moitié gauche du larynx, descendant jusque dans la trachée. — Aphonie depuis deux ans. — Crachats sanguinolents. — Quintes de toux. — Suffocations. — Douleurs dans l'oreille gauche. — Dyspliagie. — Traitement antisyphilitique. — Cachexie. — Mort.

M. E. A., cultivateur à Pontoise, âgé de cinquante-sept ans, d'une belle constitution, nous est adressé à Paris, le 5 juin 1872, par son médecin M. le D>- Prestat, afin de procéder à l'examen laryngoscopique, car le malade est atteint d'aphonie depuis deux ans environ. Cette aphonie a été précédée d'un enrouement qui a toujours été en augmentant, malgré les traitements les plus rationnels. Pas d'antécédents spécifiques; pas de symptômes de tuberculose.

Nous constatons, à l'aide du miroir laryngien, la présence d'une ulcération grisâtre qui a envahi toute la partie médiane de la corde vocale supérieure et inférieure gauches, s'étendant jusque dans la trachée.

Cette ulcération mal limitée, à fond sale, à bords végétants nous fait d'abord penser à une gomme ulcérée. Elle est accompagnée de douleurs lancinantes dans l'oreille gauche et de douleurs obtuses le long de la région cervicale du même côté; le malade se plaint d'être pris de quintes de toux suffocantes pendant la journée et d'être réveillé trèssouvent la nuit par des besoins d'expuition de crachats quelquefois sanguinolents.

Nous prescrivons un traitement antispécifique , tout en écrivant à notre confrère le D"^ Prestat que nous croyons plutôt à une affection cancéreuse.

Nous revoyons M. E. A le 30 juin et nous n'avons plus de doute

sur la nature carcinomateuse de son ulcération laryngienne, car elle a détruit déplus en plus toute la moitié gauche du larynx; il ne reste plus trace des cordes vocales supérieures et inférieures de ce côté. Il est survenu un œdème de la muqueuse aryténoïdienne et du repli ary-

épigloltique gauche, œdème caraclérislique par sa couleur rouge foncé et par son aspect induré.

Tous les symptômes que nous avons énumérés plus haut se sont aggravés. Nous nous bornons à conseiller des inhalalions éniollientes, des cataplasmes sur la région gauche du cou, des potions calmantes et rai)|)lication d'ouate laudanisée dans l'oreille gauche.

liromure de potassium à l'intérieur.

Sous l'influence de cette médication, les phénomènes douloureux s'amoindrissent, mais le 29 juillet nous constatons que l'ulcération a envahi la face inférieure de l'épiglotle dont le hord libre est devenu œdémateux.

Le 9 août, la dysphagie apparaît pour la première fois: les ganglions scus-maxillaires gauches deviennent douloureux et gonflés.

Le septembre, le malade ne [)eut plus se nourrir ([ue d'aliments demi-liquides.

La déglutition détermine des (juintes de toux (jui durent assez longtemps après les repas.

Le 28 septembre, l'examen laryngoscopique s'elïectue difficilement par suite de l'irritabilité excessive de la région pharyngienne. L'épiglotte, très-tuméfiée, sanieuse, grisâtre, ulcérée en plusieurs points, cache l'entrée de la glotte.

Le 28 octobre, amaigrissement considérable; difficulté très-grande pour avaler quelques gouttes de li({uide; tuméfaction énorme de toute la région cervicale gauche ([ui gagne la région parotidienne et éveille des douleurs insupportables lorsque le malade essaye d'ouvrir la bouche .

Nous prescrivons des préparations morphinées à l'intérieur et à l'extérieur.

Quelques jours après M.- le D' Prestat nous écrit que le malade a succombé à la suite d'une inanition prolongée ayant hâté les progrès de la cachexie.

Observation XXIV.

Le 30 octobre 1872, M. C...., de Melun, âgé de soixante-trois ans, me consulte pour une ajdionie remontant à ])lusieurs mois et compli(|uée d'une gêne extrême de la res|)iration et de la déglutition. Ce malade m'est adressé par notre confrère M. le D'" Marchesi, de Melun, (|ui me donne sur lui les renseignements suivants :

L'affection a débuté il y a deux ans par une dysphonie légère qui a fait des progrès lents, mais continus. Il y a huit mois environ la voix se perdit presque complètement et un peu de dyspnée commença à appa-

CANCERS DU LARYNX

raître lorsqu'il marchait vite ou montait les escaliers. Cette dyspnée

augmente progressivement, et depuis un mois environ M. C fait

entendre un bruit de cornage très-rude. — Quelques accès de suffocation.

Depuis un an, douleurs lancinantes dans la région laryngée et dans l'oreille gauche; salivation abondante; pas de crachats sanglants; les ganglions sous-maxillaires sont engorgés des deux côtés ; ils sont petits et durs. La pression à l'extérieur du cou n'est pas douloureuse.

Au laryngoscope, je trouve l'épiglotte saine; le repli ary-épiglottique gauche est tuméfié et œdémateux ; la corde vocale supérieure gauche est rouge foncé et présente à sa partie, postérieui'c à son insertion aryténoïdienne une ulcération fongueuse, bourgeonnante, à bords bien circonscrits, couverte d'un pus grisâtre, paraissant être dénature syphilitique.

La muqueuse qui recouvre le cartilage aryténoïde gauche est tuméfiée, renversée en avant, non ulcérée.

La corde vocale inférieure gauche est saine, mais immobile sur la ligne médiane; la tuméfaction de l'aryténoïde d'une part, l'immobilité de la corde gauche de l'autre, déterminent un rétrécissement notable de l'orifice respiratoire, ce qui explique la dyspnée.

Interrogé sur ses antécédents M. C nous dit qu'il a toujours joui

d'une bonne santé et qu'il n'a jamais contracté aucune affection vénérienne.

Cependant, je revois le malade avec son médecin M. le D'' Marchesi, et nous convenons de lui faire suivre un traitement spécifique. En raison de la gravité des symptômes, nous adoptons les injections hypodermiques mercurielles selon la formule de Liégeois.

Ces injections furent continuées jusqu'au 4 décembre sans amener de résultat. Les ganglions du cou, à cette date, avaient beaucoup augmenté, la respiration était de plus en plus gênée et la déglutition excessivement douloureuse. Le malade quitte Melun. Son médecin, M. Marchesi, qui nous donne ces détails, ne le revit plus, il a appris que M. C... était mort deux mois plus tard et nous l'écrivit.

Observation XXV.

Carcinome encéphaloïde ayant envahi tout le larynx, sans qu'on puisse voir le •point initial.— Œdème considérable de tout le vestibule. — Induration des régions latérales du cou et des ganglions sous-maxillaires. — Abolition complète de la voix. — Dyspnée et menaces d'asphyxie. — ^ Gêne considérable de la déglutition.— Douleurs lancinantes danslarégiondu larynx. — Mort subite.

Le 1" février 1873, M""' G..., âgé de quarante-cinq ans, blanchisseuse à Boves, près Amiens, vient nous consulter pour des accès violents de suffocation dont elle est atteinte depuis deux mois environ.

D'une belle constitution, elle n'accuse aucun antécédent spécifique ou tuberculeux. Il y a deux ans , nous dit-elle, à la suite d'un rhume prolongé, sa voix commença un peu à s'altérer, mais, à cette époque, elle ne ressentait aucune douleur dans le larynx. Peu à peu, le timbre de sa voix diminua, et enfin , depuis onze mois environ , elle ne peut plus |)arler qu'en chuchotant.

A partir de cette époque, elle commença à ressentir dans la gorge un sentiment de brûlure , et elle remarqua qu'elle avait des glandes sous le cou.

Il y a cinq mois, ces glandes augmentèrent considérablement de volume, et les douleurs du cou, très-supj)ortables au début, devinrent trèsintenses. La respiration , jusqu'à ce jour parfaitement libre , se prend à son tour. Ce n'était au début (|u'un peu de gêne, mais elle alla rapidement en augmentant, et depuis quatre mois. M""" G... fait entendre, en respirant, un bruit de cornage très-rude. Il y a deux mois, pour la promière fois, elle eut un accès de sulTocalion pendant la nuit.

Cet accès se renouvela douze jours a|)rès ; depuis quinze jours environ, la malade n'ose plus se coucher dans un lit, de peur d'asphyxie.

Quant à la déglutition, elle a toujours été facile jusqu'au mois de janvier. A cette époque, la malade remarqua qu'elle avait une certaine difficulté à avaler sa salive, qui était toujours en très-grande abondance dans la bouche. Depuis ce temps , la déglutition de la salive et des aliments est devenue très-douloureuse.

Au laryngoscope, je trouve tout le vestibule laryngien œdématié et l ouge. L'épiglotte est saine , mais la muqueuse qui recouvre les ai'yténoïdes et les replis ary-é|)igloltiques forment de chaque côté de la glotte deux bourrelets qui obstruent presque complètement les sinus pharyngo-laryngiens.

Les deux cordes vocales supérieures sont boursouflées, rouges, sanguinolentes et se touchent presque sur la ligne médiane par leurs bords libres. De plus, ces deux cordes sont ulcérées, végétantes , surtout celle du côté gauche. Impossible de voir la glotte et les cordes vocales inférieures.

Je propose la trachéotomie comme moyen palliatif. La malade s'y refuse énergiquement et repart le soir même pour Boves. J'apprends qu'elle est morte subitement trois jours aprl^s.

Observation, XXVI.

Gancor épithélial de l'épiffloUe. Celle-ci, delà grosseur d'un marron, empêche de voir le reste du larynx.— Douleurs lancinantes dans le larynx et dans l'oreille

CANCERS DU LARYNX

droite. — Salivation très-abondante. — Déglutition très-douloureuse. — Araaigrisseiiienl considérable. — Raucité. — Cachexie. — Mort.

M. B..., notaire à Saint-Amand-les-Eaux , nous est adressé le 18 octobre 1873 par notre confrère et ami, M. le docteur Davaine, de Paris. M. B... , âgé de soixante-trois ans, est maigre, bien constitué, n'a jamais eu aucune maladie. Aucun antécédent syphilitique ou tui)ercLileux. Rien du côlé des ascendants.

11 nous raconte qu'il a commencé à souffrir de la gorge il y a dixhuit mois environ. Ce ne fut d'abord que quelques douleurs lancinantes se répétant à des intervalles très-éloignés, puis peu à peu la déglutition devint pénible, et au moment où nous voyons M. B..., elle est très-douloureuse. Depuis six mois environ , ces douleurs sont trè.s-vives et retentissent dans l oreille droite. Elles sont surtout trèsaccentuées pendant les repas.

Il est tourmenté par une salivation si abondante, que le sommeil est interrompu à cha(iue instant.

Pendant les repas, il lui arrive à tout moment d'avaler de travers [sic] et les parcelles d'aliments, à la suite des quintes de toux, lui reviennent par le nez,

Depuis trois semaines environ, il a craché du sang à quatre reprises différentes et nous ne trouvons rien à la poitrine. A tout moment, il est pris de quintes de toux qui paraissent être occasionnées par un chatouillement de la région aryténoïdienne.

Lu voix, depuis quatre mois environ, est sourde et rauque, cependant il peut se faire comprendre facilement.

Du côlé droit du cou, nous trouvons des ganglions sous-maxillaires assez volumineux et durs. Le malade nous dit (ju ils n'ont apparu que depuis quinze jours seulement.

A l exainen laryngoscopique, nous trouvons l épiglotle transformée en une tumeur du volume d'un marron. Cette tumeur empiète sur les tissus qui tapissent la gouttière pharyngo-laryngée du côté droit. Elle est de couleur grise, recouverte de mucosités, inégale, échancrée sur les côtés et ulcérée du côté gauche. L'ulcération occupe tout son côté gauche ; elle est rouge, saignante, chagrinée à sa surface et fournit un pus qui baigne tout le larynx.

La tumeur masque la glotte, il est impossible de voir les cordes vocales supérieures et inférieures; c'est à peine si l'on voit une petite .étendue de la gouttière pharyngo-laryngée du côté gauche qui paraît saine. Le repli glosso-épiglottique médian partage la tumeur en deux portions égales, tandis que les replis glosso-épiglottiques latéraux et pharyngo-épiglottiques ne peuvent être distingués.

Nous basant sur les antécédents du malade qui, nous dit-il, a beaucoup maigri depuis sept mois, sur son âge, sur l'aspect de la tumeur, sur

OBSERVATIONS. bl5

rulcération dont elle est le siège, sur la salivation abondante, sur l'engorgement des ganglions du cou, et surtout sur l ahsence de tout antécédent syphilitique ou tuberculeux, nous portons le diagnostic de cancer épithélial de l'é-piglolte.

C'est la seule fois que nous ayons vu une alïection de cette nature se localiser sur cet organe, mais il en existe plusieurs cas dans la science.

Sans es|)oir de succès, nous mettons le malade à un traitement mercuriel et ioduré.

H nous dit alors qu'il a été examiné par notre confrère et ami, M. le professeur Parise, chirurgien très-distingué de l'hospice de Lille, et que Qous nous trouvons être du même avis au point de vue du traitement à suivre.

Le malade retourne dans son pays où ses affaires le rappellent impérieusement. Nous n'avons plus de ses nouvelles juscju au jour où M. le docteur Parise nous écrit que notre diagnostic s est conlirmé et ([ue M. B... est mort dans l'état de cachexie le plus profond, ne pouvant plus (h'glutir et très-gêné de la respiration. La mort en un mot a été aussi bien le résultat de l'inanition que de l'asphyxie.

Observation XXVIL

M. N..., âgé de cinquante-huit ans, m'est adressé le 26 février 1874 par notre confrère M. le docteur Jallaguier, de Lagny.

Ce malade est atteint d'un œdème considérable de tout le larynx et l'ouverture glottique est [)resque complètement obstruée par une luineur volumineuse de la corde vocale su[)érieure gauche qui ne laisse c[u'un étroit passage à l'air, tout à fait en arrière.

Aphonie, cornage, accès de suffocation, s'étant établis lentement. L'affection a débuté il y a trois ans par une raucité subite survenue après un refroidissement. Tuméfaction des ganglions du cou. Douleurs d'oreilles, salivation abondante, quelquefois sanguinolente. Je porte le diagnostic de cancer laryngien encéphalo'ide, et j'ordonne néanmoins au malade un traitement ioduré et au chlorure d'or.

Je n'avais plus de nouvelles de ce malade, lorsqu'en 1875 Al. le D' Jallaguier me donne sur lui les ([uelques renseignements suivants :

L'augmentation de la tumeur laryngée s'est faite progressivement, amenant une gêne dt' plus en plus considérable de la respiration. Le malade est mort ])ar asphyxie. Un mois auparavant, il s'était produit dans la région de l'épididyine, à droite, une ulcération assez étendue, très-douloureuse, d'où s'écoulait du pus d'apparence caséeuse. Selon notre confrère, les douleurs lancinantes très-vives éprouvées par M. N... dans la région scrotale, l'engorgement ganglionnaire inguinal très-volumi-

CANCERS DU LARYNX

neux et très-dur, pouvaient éveiller la pensée que la lésion du larvnx s'était reproduite dans la région testiculaire droite.

Observation XXVIII.

Cancer épitln'lial paraissant avoir dobuté par la corde vocale supérieure droite et ayant envahi ultérieurement tout le larynx. — Gène considérable de la respiration. — Gène modérée delà déglutition. — Crachats sanguinolents. — Salivation.— Ganglions sous-maxillaires et cervicaux durs. — Asphyxie. — Trachéotomie suivie d'une amélioration sensible. — Traitement antisyphilitique et calmant. — Mort par cachexie.

Le samedi 11 avril 187^, notre savant confrère et ami, M. le docteur Heurtaux, professeur à Técole de médecine de Nantes, et chinu-gien de de riIôtel-Dieu, m'adresse M. G... directeur des Contributions directes à la Roche-sur- Yon, avec prière de l'examiner au laryngoscope, et de parer ensuite selon la nature de la maladie aux accidents de suflocation qui menacent M. G... de le faire mourir asphyxié d'instants en instants.

Le malade vient me consulter de suite en descendant du chemin de fer, il a passé une très-mauvaise nuit, craignant toujours de suflbquer. Il est d'une taille au-dessus de la moyenne, âgé de cinquanteneuf ans et huit mois, n'est pas amaigri ; il est atteint d'un cornage dur, rau(iue, râpeux et tellement serré, qu'on croirait toujours que M. G... va bientôt périr asphyxié. A cause de cet état d'anhélation, le laryngoscope est mal supporté, cependant je finis par constater un état de congestion violente avec œdème dur, généralisé de toute la muqueuse sus-glottique et glottique, surtout du côté droit. Les cartilages arvténoïdes sont presque immobiles, les cordes vocales inférieures gonflées, rouge brun, ne peuvent s'écarter l'une de l'autre pendant l'inspiration de plus de 3 à i millimètres, mais se rapprochent pendant la phonation.

La corde droite est très-gonflée, présente des végétations dures, rouges, saignantes, d'aspect cancéreux. Plusieurs végétations bourgeonnantes ont l'air de sortir du ventricule droit ; il est impossible de songer à les arracher, vu la largeur de leur base d'implantation.

Tels sont les symptômes objectifs fournis par un premier examen laryngoscopique.

Je constate sur le côté droit du cou un engorgement ganglionnaire et des plaques dures. II existait au début de la maladie une douleur vive au niveau de la jonction des lames du cartilage thyroïde, mais qui a tout à fait disparu aujourd'hui.

Le malade ne souffre pas du larynx, il peut manger facilement,

OBSIÎRVATIONS.

quoique cependant la déglutition des aliments solides commence à être quelquefois un peu difficile, il ne dort plus la nuit ([ue par petits intervalles, dans la crainte d'étouffer.

M. le D'' Gouraud, de la lîoche-sur-Yon, qui soigne le malade depuis quelque temps, n'a pas cru à une affection syphilitique.

xAI. leD"' Heurtaux , qui n'a été consulté qu'une seule fois, avant-hier, a conseillé cependant l'iodure de potassium, tout en rejetant l'idée de la spécificité.

Quoique partageant aussi à ce point de vue l'opinion de mes honorables collègues, je prescris un traitement spécifique complet, j'ordonne une pilule de protoiodure d'hydrargyre, matin et soir, en même temps un gramme d'iodure de potassium, pastilles de chlorate de potasse, silence absolu.

Mais bien convaincu que nous avons sous les yeux une affection évidemment carcinomateuse, car le malade n'offre et n'a ofl'ert aucun signe de tuberculose, je le préviens que je serai très-probablement obligé de faire la trachéotomie dans peu de jours, à moins que le traitement institué n'amène le dégonllemenl de la muqueuse laryngée et la mobilité des cordes vocales.

C'est au mois de juillet 1873 que M. G... fait remonter le début de sa maladie; il fut pris à cette époque d'un rhume violent à la suite duquel sa voix resta voilée.

Pendant les mois d'août et de septembre l'enrouement fit de sensibles

progrès; à plusieurs reprises M. G prit des eaux-bonnes, de l'eau de

goudron; à la fin de septembre, fumigations balsamiques et inhalations chaudes. II continua ce traitement jusqu'au mois de février 1874 sans aucun résultat satisfaisant.

A partir de ce moment, il commença à ressentir des picotements dans la région laryngée, et il apparut à gauche et à droite du cou un ganglion assez douloureux, celui de gauche disparut bientôt, mais celui de droite augmenta de volume.

Depuis deux mois il est sujet, me dit-il, à des éternuments violents et répétés peudant lesquels il rejette des petits grains blancs et des filets de sang. C'est aussi depuis deux mois que la gène de la respiration est apparue d'une façon constante ; très-légère au début, elle est arrivée aujourd'hui jusqu'aux dernières limites.

Le malade nous dit que toujours, de|)uis vingt ans, il a eu la respiration un peu courte ; mais jamais avant son allection laryngée il n'avait eu de véritables accès de suffocation.

Le traitement suivi depuis un mois consiste en hadigeonnages de teinture d'iode au cou, gouttes d'iode mêlées à la boisson, capsules de Cille, tisane d'hysope avec sirop d'érysimum, respirations de benjoin en poudre brûlé sur un réchaud.

Je ne puis cacher à M. G toute la gravité de son état, et l'invite à

CANCERS DU LARYNX

entrer dans une maison de santé, afin de se trouver nuit et jour sous la surveillance d'un médecin qui devra se hâter de m'appeler en cas de cyanose, afin de pratiquer la trachéotomie.

Je suis hien convaincu qu'il s'agit ici d'un cancer du larynx, je préviens la femme du malade que l'opération ne pourra que prolonger les jours de son mari, mais que l'afléclion étant de nature cancéreuse, et, fatalement, pi'ogressivement envahissante, il ne faut pas compter sur la guérison.

M. G.... entre le soir même à la maison de santé du D' Plouviez, et je recommande hien ([ue l'on ne me prévienne pas aussi tard que dans le

cas de M. L (ohservation V) où l'on eut tant de peine à faire revenir

la respiration après la trachéotomie pratiquée pendant un état de cyanose très-avancée.

M. G. . . est très-effrayé à l'idée de cette opération et me prie instamment d'essayer tout autre moyen; je lui ordonne des révulsifs énergiques, des purgations, silence ahsolu et un grand repos, mais en lui avouant que nous serons toujours obligé dans trois ou quatre jours au plus tai-d d'avoir recours à l'ouverture de la trachée.

Le lundi matin 13 avril, je constate moins de cornage, le lundi soir, je montre au laryngoscope à mon savant ami M. le docteur Péan, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis, l'état de l'intérieur du larynx, et notre confrère est absolument de mon avis, c'est-à-dire de faire !a trachéotomie vendredi 17 au plus tard.

Nous fixons ce jour comme dernier délai, à moins qu'il ne survienne une rémission dans les symptômes d'asphyxie.

Je crains de voir arriver ici une mort subite comme dans le cas (ohservation IX) où la suffocation arriva d'une façon si foudroyante que le malade avait cessé de vivre quand j'arrivai près de lui pour faire la trachéotomie.

Le cornage s'accentue de plùs en plus le mardi et le mercredi, et indique que la sténose laryngée ne tardera pas à devenir complète; M. G..., qui s'était d'abord énergiquement opposé à la trachéotomie, s'y l'ésigne le jeudi, et nous procédons le vendredi 17 à cette opération avec le D"' Péan, aidé par M. leD' Plouviez et par M. Poyet, mon chef de clinique.

M. G demande à être chloroformisé ; nous avons le regret de ne

pouvoir céder à son désir, car nous regardons la chloroformisation en pareil cas comme très-dangereuse.

La trachéotomie est faite par le procédé Trousseau, avec lenteur, en coupant couche par couche et sans précipitation, d'abord la peau, puis le tissu cellulaire sous-cutané et toutes les parties sous-jacentes en ayant soin d'écarler les veines et les artères sur les côtés à Laide de la sonde cannelée; nous repoussons à la droite du malade un gros paquet de veines thyroïdiennes que nous aurions certainement sectionnées, si nous avions employé le procédé l'apide ou la galvano-caustie ; nous n'avons

besoin d'employer pour arrêter une Iiémorrhagie insignifiante que de cinq petites pinces à forcipressure de M. Péan. La trachée descendant très-bas; nous enlevons suivant le procédé de Nélaton une rondelle du cartilage cricoïde que nous avions mis à nu ainsi que la trachée, il suffit alors de n'inciser que deux anneaux du canal ti'achéal pour introduire vme grosse canule n" 5; nous nous servons pour ce dernier temps de l'opération cVun mandrin creux métallique, porte canule, à extrémité libre conique, imagini' par Jiotre confrère pour remplacer les pinces dilatatrices.

Aussitôt après l'introduction de la canule, le malade se trouve soulagé, heureux de respirer largement, et de rejeter une grande quantité de mucosités visqueuses, épaisses, amassées depuis longtemps dans les tuyaux bronchiques et que la sténose de l'organe vocal l'empêchait d'expulser.

Comme toujoiu-s, il survient une amélioration très-grande dans l'état local et le malade peut dormir sans crainte d'être réveillé par un accès de suffocation.

J'ordonne l'iodure de potassium et le chlorure d'or. Je constate cincj jours après l'opération un certain degré de décongestion du larynx, je pratique tous les jours des attouchements avec une petite éponge imbibée de teinture d'iode étendue de moitié teinture d'opium.

M. G...,, retourne à la Roche-sur- Yon, le 30 avril ; je lui prescris à son départ, outre l'iodure de potassium et le chlorure d'or, les gouttes noires des quakers et du sirop de conicine.

Le 5 juillet, je reçois une lettre de sa femme, dont j'extrais les détails suivants:

« L'état de M. G .. est de plus en plus grave, de grandes faiblesses qui surviennent tous les deux ou trois jours sont suivies de prostration, puis il parait reprendre un peu de forces; les soulTrances sont beaucoup plus insupportables, la grosseur du cou est devenue énorme et a gagné l'autre côté; les chairs {sic) qui entourent la canule sont gonflées et commencent à se ronger et à couler constamment. Il survient quelquefois du sang en abondance, dans ce cas, M. G.... souffre beaucoup plus et manque d'étouffer, l'insomnie ne lui permet même pas une minute de trêve dans ses cruelles douleurs.

» Le samedi 18 août, au matin, il est survenu un étouffement tel que M. G... asphyxiait; le médecin appelé en toute hâte n'a eu que le temps d'enfoncer profondément, à travers l'ouverture de la canule, un écouvillon.

» Un nouvel étouffement de même nature se reproduit le dimanche matin à neuf heures et l'après-midi à trois heures; le malade pratique lui-même l'écouvillonnage et rend ensuite par la canule une énorme quantité de matière purulente et de sang; on est obligé de changer toutes

CANCERS DU LARYNX

les demi-heures les linges qui entourent la canule, autour de la plaie trachéale devenue très-grande et sanieuse.

» Après cet écoulement de pus et de sang par la canule, le malade, un peu soulagé, passe la nuit tantôt dans son fauteuil, tantôt dans son lit;

le voyant comme à l'ordinaire, « je l'ai quitté (m'écrit madame G )

y> sur les trois heures et demie du matin, il venait de m'écrii'e sur son » ardoise : « Tu me feras venir le docteur Gouraud pour six heures, » n'est-ce pas, je t'en prie. » Je lui offris de l'envoyer chercher de suite lui demandant s'il était plus souRrant. « Oh! non, me dit-il. »

« Vous voyez, ajoute madame G , mon mari avait parfaitement

» toute sa connaissance, il était encore dans son fauteuil lorsque je le » quittai ; à quatre heures et demie, la sœur m'appelle, mon mari n'avait )) plus que quelques instants à vivre, il avait encore eu la force de se » coucher, puis tout d'un coup il a complètement changé, est devenu » extrêmement pâle, la respiration très-calme.., a tourné ses yeux vers » sa fille et moi, puis a rendu son dernier soupir avec calme à cinq » heures et demie du matin.»

Madame G.... avait remarqué que quelques jours avant la mort la respiration était devenue plus difficile et la déglutition plus facile, moins douloureuse. — Le dimanche 19 août, dans l'après-midi, l'odorat était revenu, sens dont il ne jouissait plus depuis la trachéotomie.

Observation XXIX.

Carcinome encéphaloïde ayant débuté par la corde vocale supérieure gauche et ayant envahi successivement toute la portion gauche du larynx. — Altération légère de la voix au déljut, puis aphonie complète. — Gène de la respiration, accès de suffocation nécessitant la trachéotomie. — Salivation abondante. — Crachements de sang. — Tuméfaction des ganglions sous-maxillaires gauches. — Douleurs dans la région laryngée et s'étendant jusque dans l'oreille et toute la tète. — Dysphagie. — Mort.

Au commencement du mois de décembre 1874, je suis appelé en toute hâte à La Ferté-Macé, par notre confrère M. le D'' Lory, pour pratiquer la trachéotomie sur un de ses malades, M. N. .., qui depuis quelques jours a des accès de suffocation formidables.

A mon arrivée, je trouve le malade déjà trachéotomisé, car il avait eu pendant la nuit un accès si violent qu'il n'y avait plus moyen de retarder l'opération, sous peine de voir survenir une asphyxie complète. Le chirurgien, qui n'avait à sa disposition qu'une canule d'enfant, l'avait utilisée. Je n'eus donc qu'à agrandir l'ouverture trachéale pour placer une canule du calibre 6.

Voici les renseignements que le D' Lory me donne sur son malade.

11 est âgé de quarante-neuf ans et a toujours joui d'une bonne santé. Il y a deux ans, apparut une légère altération de la voix, à laquelle le malade ne porta aucune attention. Peu à peu, la voix s'enroua davantage, et depuis quatre mois elle est complètement perdue. A la même époque est survenue une gène d'abord légère de la respiration , et depuis trois semaines environ des accès de suffocation revenant surtout la nuit ont été progressivement en se rapprochant. Il n'y a qu'un mois environ que M. N... éprouve quelque gène pour avaler même sa salive, qui est sécrétée en très-grande abondance.

A l'angle de la mâchoire du côté gauche , on trouve deux ganglions indurés indolores. Pas d'antécédents syphiliti(iues. Rien à la poitrine.

Le laryngoscope nous montre une tuméfaction considérable , d'un rouge brun, de la corde vocale supérieure gauche, qui obstrue presque complètement le larynx. L'ouverture glottique est entièrement cachée. L'aryténoïde du côté gauche est volumineux. Je porte le diagnostic de carcinome laryngien.

Le D' Lory veut bien me tenir au courant de ce qui se passera chez notre opéré.

15 décembre. Amélioration sensible dans l'état général; M. N... avale encore avec difficulté les aliments solides, qui pénètrent quelquefois dans le larynx.

Expectoration assez abondante de mucosités blanchâtres , jaunâtres , accompagnées, mais rarement, de stries sanguinolentes.

29 décembre. L'amélioration devient de plus en plus sensible. La déglutition se fait beaucoup plus facilement. L'haleine et les crachats ne sont pas félidés.

Il y a eu par la canule et par la bouche rejet d'une certaine quantité de sang pur et rouge.

L'engorgement de la région laryngienne diminue, mais sur les bords de la plaie trachéale il se forme des bourgeons charnus que le nitrate d'argent ne réprime que très-difficilement.

8 janvier.. Exsudation purulo-sanguinolente par la canule. Douleurs dans la région laryngienne.

Ilx janvier. État général aussi satisfaisant que possible ; mais augmentation sensible du, volume des glandes sous-maxillaires gauches.

25 janvier. Gène assez notable pour manger. — Douleurs dans le larynx, l'oreille gauche et jusque dans le sommet de la tête; sommeil moins bon.

24 avril. Pendant trois mois, le malade a pu avaler et dormir facilement; mais, depuis quelques semaines, la déglutition des solides est devenue très-difficile; l'insomnie est presque com])lète. Douleurs lancinantes dans le larynx, hémicrànie gauche continuelle. Contracture

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des masséters. De temps à autre quelques hémorrhagies par la canule. Engorgement de plus en plus considérable des ganglions du cou.

A cette époque, je revois le malade, qui vient me consulter à Paris.

Aux renseignements donnés par notre confrère, je n'ai qu'à ajouter le résultat de l'examen laryngoscoi)ique.

La tuméfaction de la corde supérieure gauche a diminué considérablement , mais elle est le siège d'une ulcération grise , ecchymotique , sanglante, qui occupe toute sa surface.

On ne peut voir la corde inférieure sous-jacente. L'aryténoïde gauche et le repli ary-épigloltique du même côté sont rouges et tuméfiés.

L'épiglotte est saine, ainsi que toute la moitié droite de l'organe, qui est seulement un peu congestionnée.

L'affaiblissement du malade est assez marqué.

11 a des quintes de toux qui le font beaucoup souffrir. — Il attire surtout notre attention sur la difficulté qu'il éprouve à faire mouvoir ses mâchoires.

Il mai. Amélioration légère. Le malade, qui depuis un mois suit un traitement mercuriel, a un peu de stomatite. Interruption du traitement.

11 juin. Amélioration dans l'élat général , mais de temps à autre surviennent des accès de suffocation occasionnés par la présence de mucosités visqueuses dans la canule et la trachée.

Je n'ai plus de nouvelles de ce malade.

Au mois d'octobre, son médecin, en m'annonçant sa mort, me donne les détails suivants :

Dans les derniers temps de la vie, les douleurs de téle avaient disparu, le sommeil était redevenu bon. II s'était formé au devant du larynx un abcès fluctuant qui ne fut pas ouvert.

De temps à autre, hémorrhagies légères.

Gêne, mais non impossibilité de la déglutition.

Quoique le malade pût se nourrir, il s'amaigrit beaucoup, et la faiblesse augmenta graduellement.

Les sulfocations dont nous avons parlé plus haut devinrent de plus en plus fréquentes. Le D' Lory était obligé souvent de faire avec une éponge un ramonage de la trachée, ce qui amenait l'expulsion de bouchons muco-purulents et le rétablissement de la respiration.

Dans les deux derniers jours de la vie , le malade fut en proie à une grande tristesse. Sa faiblesse était extrême, le pouls à J30.

Enfin, il s'éteignit sans agonie, conservant jusqu'au dernier moment l'intégrité de ses facultés intellectuelles.

Observation XXX.

M. D , de Paris, âgé de soixante-trois ans, nous consulte le 23 janvier 1875. Grand et bien constitué, d'un* obésité'assez prononcée, il est atteint d'un cornage très-rude ; la voix est presque complètement éteinte.

La maladie dont il se plaint a débuté il y a quatre ans environ par une aphonie complète survenue à la suite d'an refroidissement. Au bout de (juelques jours, la voix revint, mais un peu voilée ; puis elle devint rauque et depuis onze mois elle est complètement éteinte.

A partir du jour où sa voix s'éteignit, la respiration s'altéra, le malade alors cessa de fumer.

De même que la voix s'était éteinte progressivement, de même la respiration devint de plus en plus difficile.

11 s'établit il y a quatre mois une salivation très-abondante. De petits ganglions sous-maxillaires, dont le malade avait remarqué l'existence il y a deux ans déjà, ont augmenté considérablement de volume et déforment tout le côté gauche du cou. Les mouvements d'abaissement de la mâchoire sont douloureux, de plus, il y a de vives douleurs pendant la déglutition, douleurs qui s'irradient jusque dans l'oreille gauche et l'œil du même côté.

Au laryngoscope, je trouve une tuméfaction énorme du repli ary-épiglotti<[ue gauche et de la corde vocale supérieure du même coté. Celleci est ulcérée et l'ulcération qui est fongueuse et de couleur lie de vin s'étend jusque sur l'aryténoïdo gauche qui a atteint la grosseur d'une forte noisette. L'espace interaryténoïdien est lui-même envalii et plusieurs petites tumeurs gélatineuses presque transparentes proéminent du côté de la trachée.

L'entrée de l'œsophage est légèrement tuméfiée; l'épiglotte est saine ainsi (}ue toute la moitié droite de l'organe vocal ; les cordes vocales inférieures, celle de droite dans toute son étendue, et une petite portion du bord libre de la gauche correspondantau tiers moyen sont rouges, injectées. Les tumeurs de l'espace interaryténoïdien qui rétrécissent le champ respiratoire empêchent le rapprochement des rubans thyro-ary ténoïdiens et sont ainsi cause de l'aphonie et de la dyspnée.

Je propose la trachéotomie à M. D.... comme moyen palliatif, me réservant d'instituer un traitement après l'opération (|ue je regarde comme urgente. Le malade ne veut pas y consentir, surtout voyant f|ue je ne suis pas affirmalif sur la curabilité de l'affection dont il est atteint J'ai appris depuis sa mort, survenue subitement par asphyxie.

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Observation XXXI.

Carcinome encéphaloïde débutant par la moitié gauche du larpx et ayant successivement envaiii t6ut l'organe vocal. — Enrouement d'abord léger, puis raucité et aphonie. — Gène considérable de la respiration. — Déglutition non douloureuse. — Salivation abondante. — Expectoration sanguinolente. — Ganglions sous-masillaires volumineux. — Abcès de la région antérieure du cou. — Suffocations. — Trachéotomie. — Mort subite deux mois après. — Autopsie.

M. F. de V. , âgé de soixante-trois ans, homme de lettres, nous consulte à notre clinique le 8 février 1875. Ce malade est d'un tempérament lymphatique et nerveux ; il jouit d'un embonpoint assez marqué, il se plaint d'une aphonie complète et d'une gêne considérable de la respiration pour laquelle il a été traité à l'hôpital Lariboisière où on lui a fait des cautérisations du larynx avec l'acide chromique sans obtenir de résultat.

Son affection a débuté il y a deux ans, nous dit-il, par un enrouement léger qui progressivement a fait de tels progrès que l'aphonie aujourd'hui est complète; la toux a lieu sans bruit, le malade produit en respirant un bruit de cornage rude ; l'inspiration est sifflante, entrecoupée, longue, l'expiration est au contraire plus facile; la déglutition se fait sans aucune douleur, mais il arrive souvent au malade d'avaler de travers, et les parcelles d'aliments solides et liquides qui s'engagent dans le larynx et la trachée provoquent des efl'orts de toux très-pénibles pendant lesquels le malade craint d'étouiler.

Le larynx, à la palpation, est à peu près insensible, mais de temps à autre il survient dans la région des élancements très-pénibles.

L'état général du malade est mauvais, quoi(jue l'appétit soit bon ; il est pâle, anémique, et bien qu'il ne soit pas amaigri, il est extrêmement faible ; pas de lièvre ; pas de sueurs nocturnes ; crachats sanguinolents ; antécédents syphilitiques.

Extérieurement, au devant du cartilage thyroïde, empiétant en bas sur le cricoïde, on trouve une tumeur du volume d'une noix, mobile, fluctuante, qui est certainement un abcès.

La peau (jui la recouvre est tendue, rouge, luisante; la lame droite du cartilage ihyro'i'de est gonflée, raboteuse et un peu douloureuse; sur son bord inférieur, on trouve une saillie sensible à la vue, dure au toucher et immobile.

A plusieurs reprises, en 1872, c'est-à-dire au début de l'enrouement, on a mis à ce niveau plusieurs vésicatoires qui'ont été sans efl'et. L'iodure de potassium administré alors parut d'abord agir plus efticacement ; mais le mieux produit ne se maintint pas.

La voûte palatine est un peu œdématiée.

Examen laryngoscopique. L'aryténoïde gauche est ulcéré, surtout à sa

base en avant, au niveau du point d'attache de la corde vocale inférieure.

L'aryténoïde droit présente aussi à sa base une ulcération analogue. Il est de la grosseur d'une noisette, d'un rouge sombre et comme fongueux. Les cordes vocales inférieures, dont on ne voit que la portion postérieure, sont rouges et tuméfiées; la gauche est ulcérée et végétante.

La corde vocale supérieure gauche a presque complètement disparu, elle est remplacée par une ulcération semblable à celles des aryténoïdes.

A la base de l'épiglotte, du côté gauche, se trouve une tumeur grisâtre, (couverte de mucosités) qui repose sur la corde supérieure gauche, ou mieux sur l'ulcération que nous venons de signaler.

L'ouverture glottique est en partie obstruée, la muqueuse aryténoïdienne est gonflée et ulcérée. Nous portons le diagnostic de carcinome encé|)haloïde primitif du larynx.

Le malade entre à l'hôtel-Dieu dans le service de M. le D'' Frémy.

L'abcès préthyroïdien est ponctio)mé à deux reprises différentes avec l'appareil de Dieulafoy. Chaque fois une petite quantité de pus est retirée; mais elle se reproduit rapidement. L'abcès est alors ouvert par une incision verticale. Les parois en sont végétantes et fongueuses. Les tissus sont considérablement épaissis, comme lardacés.

Après plusieurs accès de suffocation, le malade est trachéotomisé par M. le Nicaise, chirurgien du bureau central, remplaçant M. Uichet à l'IIôtel-Dieu.

L'incision qui avait été faite pour ouvrir l'abcès est prolongée en bas, l'écoulement de sang est peu abondant, mais les tissus sont tellement envahis par la dégénérescence cancéreuse qu'il est impossible de faire une opération régulière. Le bistouri est plongé sur la ligne médiane, puis, se guidant sur son doigt introduit dans la plaie, le chirurgien place la canule avec beaucoup de dii'ticullé. Ces difhcultés tiennent, dit-il, à ce qu'il y a dans la trachée des bourgeons cancéreux.

Pendant quelques jours, l'état du malade parut s'améliorer. Il fut remis à l'iodure de potassium.

Bientôt, les douleurs lancinantes devinrent de plus en plus douloureuses. La salivation et l'expectoration augmentèrent beaucoup et prirent un aspect puriforrae. Des hémorrhagies se produisirent chaque fois que l'on changea la canule.

L'une d'elles fut si abondante, que l'on appela l'interne de garde qui l'arrêta avec de la glace et du perchlorure de fer.

La déglutition commença à devenir douloureuse; en même temps, les ganglions du cou sous-maxillaires et parotidiens augmentèrent tellement de volume que le cou était aussi gros que la tète.

Les bords de la plaie trachéale devinrent fongueux et donnèrent passage à des bourgeons charnus en forme de champignon.

Dans les derniers temps de la vie du malade, il était très-difficile de

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changer la canule qui s'encrassait du jour au lendemain et qui était toujours remplie et comme bouchée ])ar des mucosités visqueuses et sanglantes.

Une nuit, ces mucosités ne voulaient pas s'en aller, et le malade, craignant d'étouffer, retira sa canule pour la nettoyer. Il tomba foudroyé. L'interne de garde appelé en toute hâte ne put que constater le décès.

Vaufopsie pratiquée 30 heures après la mort par notre chef de clinique, M. Poyet, interne du service de M. le D^Frémy, montra les particularités suivantes: Tous les muscles dela'région antérieure du cou avaient disparu. Le tout formait une couche de tissu lardacé au milieu duquel il était impossible de les reconnaître.

Le larynx enlevé présente un volume considérable ; il semble s'être adjoint tous les tissus environnants. L'épiglotte seule est saine, et en regardant par l'orifice supérieur on ne distingue plus aucune forme rappelant la structure normale. A la base de l'épiglotte du côté gauche, on voit une tumeur de la grosseur d'une [ etite noix qui obstrue presque tout le vestibule laryngien.

Les cartilages aryténoïde et corniculéà gauche ont disparu.

Le droit est tuméfié, ulcéré et fongueux dans toute son étendue.

L'entrée de l'œsophage est ulcérée en avant.

L'ouverture dans laquelle a été placée la canule a divisé le cartilage thyroïde dans les deux tiers inférieurs de sa hauteur, et c'est entre l'écarlement de ses lames qu'a été placée la canule. D'ailleurs, les deux lames de ce cartilage sont envahies par la dégénérescence cancéreuse et ne sont pas plus dures que le tissu lardacé qui existe au-devant du cou.

Le larynx étant fendu en arrière et les deux moitiés écartées , voici ce que l'on remarque :

Juste en face de l'ouverture thyroïdienne , se trouve une masse fongueuse qui part de la moitié gauche du larynx et qui s'est dével ppée aux dépens de la corde vocale inférieure et supérieure , dont il ne reste plus trace. Cette masse est grisâtre dans certains points , verdàtre dans d'autres; à sa partie supérieure, elle est couleur lie de vin. Une grande partie est emportée par un simple filet d'eau projeté à sa surface.

C'est sur cette masse qu'a probablement porté le doigt de l'opérateur lorsqu'il annonça qu'il trouvait des bourgeons cancéreux dans la trachée. Il était impossible d'éviter cette légère erreur.

A la base de l'épiglotte , du côté gauche , on trouve la tumeur dont nous avons parlé plus haut. Cette tumeur est insérée au niveau de l'attache antérieure de la corde vocale supérieure gauche. Elle a un pédi cule très-large et est d'une consistance plus grande que celle du tissu fongueux qui a remplacé les cordes vocales supérieures et inférieures.

Du côté droit, on observe un état analogue, mais les végétations sont beaucoup moins exubérantes , et l'on reconnaît encore la forme primitive du larynx de ce côté.

Les ganglions sous-maxillaires sont infiltrés de matière cancéreuse.

Nous ne trouvons aucune autre dégénérescence analogue du côté de l'estomac, du foie, du poumon, de la rate, du pancréas, du mésentère, de V intestin. Les poumons sont gorgés de sang noir, comme on les trouve toujours en cas d'asphyxie ; la muqueuse trachéale , à partir du cricoïde, qui est gonflé, est injectée, mais saine.

L'examen microscopique démontre que l'on a afl'aire à un carninome encéphnloide.

Les muscles du larynx, extrinsèques et intrinsèques, ont subi la dégénérescence graisseuse.

Obseuvation XXXH.

Cancer épillirlial ayant débuté prohablemeut par la corde vocale supérieure droite et ayant envahi progressivement tout le larynx. — Enrouement. — Aphonie. — Gène de la respiration. — Gornage. — Accès de suffocation.— Trachéotomie. — Engorgement ganglionnaire. — Gène de ladéglulition.— Salivation abondante. — ■ Amaigrissement. — Cachexie.— Mort.

M. B..., âgé de cinquante-six ans , gardien-chef de la maison d'arrêt de Saiat-Pol , m'est adressé , le 18 février 1875 , par son médecin , M. le D' Bornay, qui nous donne les renseignements suivants :

M. B... jouit d'une bonne constitution, grand et gros, n'a jamais été atteint par aucune maladie. Pas d'antécédents spécifiques appréciables. Depuis plusieurs années , il a eu des troubles du côté du larynx caractérisés par des enrouements qui ne duraient pas plus de trois semaines, et qui ne le faisaient pas souHrir. Il va six mois environ, il lut pris d'un enrouement semblable aux précédents, mais qui n'a pas cédé à la médication instituée et qui a augmenté progressivement dans de telles proportions que M. B... est aujourd'hui complètement aphone.

Le D' Bornay croit d'abord à une laryngite symptomatique; cependant il ne trouve rien à la |)oitrine. Pensant ensuite à une tumeur intra-laryngienne. il m'adresse le malade, en me prévenant (ju'il a fait des excès alcooliques et qu'il a beaucoup fumé à une époque de sa vie.

Lorsque je vois le malade . je constate que toute la moitié droite du cou est tuméfiée et dure. La lame droite du cartilage thyroïde et le cricoïde lui-même, jusqu'à la ligne médiane et même dépassant cette ligne, sont tuméfiés ; la peau au devant du cou paraît être atteinte de sclérème.

Les ganglions cervicaux, à droite, sont volumineux et durs. La respiration est très-gênée. Le malade fait entendre un bruit de cornage très-rauque. Il se plaint de saliver considérablement, de ne pou-

CANCERS DU LARYNX

voir déglutir celte salive avec facilité, ce qui le force à cracher. A plusieurs reprises, il a craché du sang, Il se plaint de douleurs très-vives dans la région laryngée et dans l'oreille droite.

Au laryngoscope, je constate que la corde vocale supérieure droite a presque complètement été détruite par une ulcération grise, sanguinolente, qui s'élend jusque sur la muqueuse aryténoïdienne droite. Les deux replis ary-épliglottiques sont œdématiés considérablement. Les cordes vocales inférieures, rouges, tuméfiées, se meuvent imperceptiblement, et l'ouverture glottique n'a que quelques millimètres de largeur, 3 à 4 au plus en arrière.

Je fais part de mon examen à notre confrère M. le D' Bornay, en lui disant que son malade est atteint de cancer épithélial du larynx.

Le malade, retournant dans son pays, je lui conseille de suivre un traitement mercuriel et potassique, mais il me dit qu il a Tintenlion de revenir à Paris dans quelques jours pour subir la trachéotomie, que je considère comme urgente.

Cependant, il suit le traitement que je lui ai prescrit jusqu'au mois d'avril. A cette époque , les accès de suffocation devenant de plus en plus fréquents et pénibles, il revient à Paris et entre à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Hichet. Trois jours apx'ès son admission, pris à dix heures du malin d'un accès de sulTocation intense, il est trachéotomisé par M. Poyet, interne de garde, notre chef de clinique.

Tous les tissus au-devant du cou sont complètement indurés et ont une consistance lardacée. Pendant l'opération, il se fait une hémorrhagie veineuse en nappe très-difficile à arrêter. Le malade, à ce moment , est pris d'une syncope et est très-difficile à ranimer. Enfin, les premiers anneaux de la trachée étant mis à découvert, une ponction est faite avec le bistouri et permet d'inciser ces anneaux avec des ciseaux , car ils sont en partie ossifiés. La canule peut être placée.

Le lendemain de l'opi'ration, le malade se trouvait dans un état satisfaisant. Cette amélioration légère continua pendant les dix-huit jours qu'il passa encore à l'hôpital, et pendant lesquels l'examen laryngoscopique ne put être fait.

Le malade repartit directement dans son pays sans que je l'aie revu. Le D' Bornay m'envoie, le 28 octobre 1875, les renseignements suivants :

Après son retour de Paris, Î\I. B... maigrit beaucoup. Tout le larynx se prit, et si l'on obturait la canule quelques secondes, il étouffait de suite. Au bout de ([ueique temps , les lèvres de la plaie trachéale furent le point de départ de bourgeons cancéreux qui repoussaient la canule en avant, suppuraient beaucoup et exhalaient une odeur fétide.

Des hémorrhagies se produisirent à plusieurs reprises.

Les ganglions du cou, déjà très-gros, augmentèrent de volume. La salivation était toujours très-abondante. La déglutition était relativement

peu gênée. Six semaines après son retour, c'est-à-dire neuf semaines environ après la trachéotomie, le malade mourut dans un état de cachexie profonde, selon l'expression du D'" Bornay, qui a bien voulu nous envoyer la fin de l'histoire de ce pauvre malade.

Observation XXXIH.

Carcinome encéphaloïde ayant débuté par le ventricule gauche et ayant envahi successivement la corde vocale inférieure, le repli ary-épiglottique et la muqueuse qui recouvre le cartilage arytéaoïde gauche, enfin la partie inférieure du pharynx et l'entrée de l'œsophage. — Dysplionie intermittente puis aphonie.—Géne de la respiration. — Douleurs lancinantes dans la région laryngée et<lans l'oreille gauche. — Tuméfaction ganglionnaire du cou. — Accès de suffocation.— Trachéotomie. — Amélioration passagère. — Plus tard, augmentation des douleurs laryngées et des douleurs d'oreilles. — Déglutition très-douloureuse.— Expectoration et salivation abondantes. — Crachats sanglants. — Induration ligneuse de toute la région antérieure du cou — Malade en traitement.

Le 2h avril 1875, nous sommes consulté par M. I.., âgé de soixantedeux, ans, pour une géne extrême de la respiration.

Voici ce que le malade nous apprend ; il a toujours joui d'une santé assez faible. Dès son enfance, il a été atteint d'eczéma des jambes. Plus tard, étant courtier maritime, il a toujours été exposé aux intempéries, et il a eu à partir de 18/t7 trois pleurésies; la dernière s'est déclarée en 1855 et a failli enlever le malade; à partir de cette époque, il a joui d'une santé assez bonne, cependant, il tousse tous les hivers.

En 1872, il eut, dit-il, une légère extinction de voix à laquelle il ne lit aucune attention, c'était pendant l'hiver. Lorsque l'été revint, sa voix reparut; mais avec l'hiver de 187^ elle s'éteignit de nouveau peu à peu. Le mal lui paraissant plus grave que la première fois, il consulta des médecins de son pays qui lui firent suivre plusieurs traitements sans résultat. L'un de ces médecins entre autres lui fit des cautérisations dans la gorge. Au mois d'avril 1874, il alla à Francfort consulter un spécialiste, M. le D' Schmidt, (|ui diagnostiqua un polype du larynx inséré sur la corde gauche. 11 en proposa l'extraction; pendant sept semaines, il fit des tentatives d'arrachement. A deux reprises différentes, il enleva un petit morceau de la tumeur, puis il fi-t des cautérisations avec un liquide caustique, et des insufilations de poudres médicamenteuses. Ce traitement ne produisit aucun résultat, le malade quitta Francfort complètement aphone.

Au mois de novembre, M, I alla à Bruxelles consulter le D' Croc,

qui lui fit aussi des cautérisations du larynx.

CANCERS DU LARYNX

Pendant son voyage à Bruxelles le malade avait contracté une i)ronchite, et c'est de ce jour que date le commencement de la gêne de la respiration.

Pendant toute la durée de l'hiver 187^-75, la respiration devint de plus en plus difficile , et depuis deux mois environ il a de véritables accès de sullbcation.

Depuis quelque temps aussi , il remarque que les ganglions du cou sont un peu douloureux et gros, et il a de temps à autre des douleurs lancinantes dans la région du cou.

Le 23 avril 1875, voici ce que je constateau laryngoscope. L'épiglotte est saine ainsi que les deux replis ary-épiglottiques et la muqueuse aryténoïdienne des deux côtés. La corde vocale supérieure droite est intacte, ainsi que la corde inférieure du même côté. Cependant celle-ci est rouge. La corde vocale supérieure gauche est rouge et tuméfiée. La corde inférieure sous-jacente est cachée complètement par une tumeur rougeâtre, blafarde, fongueuse, qui paraît sortir du ventricule gauche et qui est si volumineuse qu'elle proémine dans l'ouverture glottique, qui est presque complètement oblitérée par elle. On ne trouve plus qu'une petite ouverture à droite et en arrière, par laquelle passe encore le peu d'air inspiré. Tout le larynx est baigné de mucosités visqueuses et adhérentes qui font tousser le malade. Cet état local nous fait juger la tracht^otomie urgente; c'est aussi l'avis de M. leD"' Voillemier, à qui nous montrons ce malade, et qui fait l'opération le 27.

Deux jours plus tard, il s'est produit une légère amélioration dans l'état de M. X... Le larynx est un peu moins congestionné et la tumeur moins volumineuse. Cette amélioration se continua pendant quelques jours, et j'envoyai le malade à Enghien faire une cure sulfureuse. Il n'en retira aucun profit. Il alla successivement alors au Mont-Dore, à Royat. Lorsqu'il en revient, je constate que la corde supérieure gauche commence à s'ulcérer, ainsi que la muqueuse aryténoïdienne gauche , qui est livide et gonflée. Bien que je ne trouve dans la poitrine aucun symptôme de tuberculose, en raison des pleurésies répétées dont il a été atteint, je lui conseille d'aller à Montreux (Suisse) faire une cure de petit-lait. Il m'écrit de là que la déglutition commence à devenir douloureuse, de plus, les douleurs que nous avons signalées dans la région laryngée augmentent rapidement de fréquence et d'intensité. Ces douleurs se propagent jusque dans l'oreille gauche, où elles sont très-violentes. Les ganglions du cou sont volumineux , et toute la peau , autour de la canule, est rouge et enflammée.

Quand il est de retour à Paris, au mois de septembre, nous constatons que tout le larynx est œdémateux et rouge. On ne distingue plus nettement la tumeur, qui s'est confondue avec les tissus environnants , qui sont bourgeonnants et couverts de mucosités gluantes. La salivation est abondante. Le malade rend par sa canule du pus mélangé de sang. L'ha-

leine est fétide. Toute la région antérieure du cou et latérale gauche est dure comme du bois. Les mouvements d'abaissement de la mâchoire sont douloureux. Le malade ne peut tourner le cou ni à gauche ni à droite. Les nuits sont sans sommeil, la déglutition de plus en plus douloureuse et les douleurs d'oreille sont intolérables. .

J'ordonne au malade des préparations de morphine, — de chloral, — et je le mets à une médication antispécilique. Reparti dans son pays, il m'écrit , le 2 novembre, que les frictions mercurielles sont sans effet, les mucosités, épaisses, sont de plus en plus abondantes et remplissent la bouche. Il ne peut plus avaler que des liquides.

OliSEHVAÏIOX XXXIV.

Cancer encéphaloïde de la moitié gauche du larynx ayant débuté par la corde supérieure gauche. — D'abord léger enrouement. — Puis dysphonie, aphonie. — Gène de la respiration. — Cornage. — Suffocations. — Menaces de mort par asphyxie. — Traciiéotomie. — Dysphagie. — Adénite sous-maxiifaire. — Salivation. — Laryngorrhagie. — Amaigrissement. — Teinte jaune-paille de la peau. — Cachexie. — Mort.

Le 8 mars 1875, je recevais de M. le D' Spillmann, médecin en chef de l'hôpital de Milianah (Algérie), agrégé Hbre du Valde-Grâce, membre de la Société de chirurgie, la lettre suivante :

(( J'ai en ce moment un malade très-intéressant, atteint d'une affec-

tiou qui est essentiellement de votre domaine. Il y a deux ans, A

a vu pour ainsi dire subitement le timbre de sa voix se modifier, puis sont survenus des accès de suffocation rares, mais intenses; dans l'intervalle des crises, la respiration se faisait pendant le sommeil, surtout avec un bruit caractéristique indiquant une gène dans le larynx.

.) C'est dans cet état que M. A partit pour les eaux de Cauterets,

au mois de juin dernier. Après une saison de vingt-cinq jours, il revint sans avoir éprouvé aucune amélioration. Sur le bateau, à son retour, il eut un terrible accès de suffocation; tout à coup, il se jette hors de sa couchette et se précipite tout hagard dans le salon ; les voyageurs épouvantés courent à son secours... il se précipite vers la fenêtre, qu'on lui ouvre, et, respirant enfin, rassure ses compagnons.

» Le malade est venu me consulter pour la première fois vers la fin de décembre dernier {181 k); l'examen laryngoscopique, très-difficile à faire complet à cette époque, m'a fait diagnostiquer une laryngite hypertrophique; je n"ai pu constater l'existence d'un polype que j'avais supposé, d'après l'énoncé des symptômes.

» Au commencement de janvier 1875, le malade me fit appeler en toute hâte, cette fois il ne s'agissait plus d'un accès ; le danger a duré plusieurs jours, pendant lesquels je me suis tenu prêt à pratiquer la trachéotomie d'un instant à l'autre.

» Des sangsues, des vésicatoires, des révulsifs sur la peau et le tube intestinal, des attouchements répétés avec une solution alumineuse et une solution de nitrate d'argent parviennent à éloigner le danger. Quinze jours plus tard, nouvelle crise moins longue que la précédente, je prescris l'usage de l'eau de Gauterets, du sulfate de quinine à haute dose, (il existait en même temps une névralgie faciale à type intermittent), et je continuai les attouchements directs avec la solution de nitrate d'argent. L'ensemble de ces moyens amena un mieux relatif qui dura jusque vers le 20 février. Depuis cette époque, la gêne de la respiration alla en augmentant insensiblement, si bien qu'il y a cinq jours je fus contraint de pratiquer la trachéotomie pour éviter une asphyxie imminente.

» Les suites immédiates de l'opération sont excellentes : le malade respire bien, n'a pas de fièvre et tout fait espérer un prompt rétablissement. Mais l'affection du larynx persiste, et j'ai tout lieu de craindre qu'il ne soit pas possible d'enlever la canule d'ici bien longtemps.

» Je pense que les eaux d'Enghien, et surtout votre expérience et vos soins pourront lui être utiles. Dites-moi ce que vous en pensez, et dans le cas où votre avis serait conforme au mien, à quelle époque il peut être convenable d'envoyer le malade à Enghien. »

Le cas était très-embarrassaut, je réfléchis pendant quelque temps, et le 2(3 mars je répondis à mon très-savantet très-lionoré confrère que je croyais bien que son malade était atteint d'un cancer laryngien, mais qu'avant de me prononcer tout à fait je désirais êti'e éclairé sur une série de questions relatives aux antécédents du malade et à son état actuel.

M. le D' Spillmann m'envoya le 5 avril la réponse suivante :

« Je suis peu surpris que vous ne soyez pas fixé sur la nature de

la maladie, car les détails que je vous ai donnés n'étaient pas suffisants d'une part, et d'autre part le cas est loin d'être ordinaire.

1) Quoi qu'il en soit, je vais m'efforcer de répondre à vos questions, dans l'ordre où elles sont posées.

» Le malade est âgé de cinquante-cinq ans. Son père, officier d'artillerie, est mort à l'âge de quarante-cinq ans, à la suite de nombreuses blessures. Sa mère est morte au même âge, d'un cancer de la matrice.

» Aucun symptôme ni antérieur, ni actuel de scrofule, de tubercule ou de syphilis. Le malade a un fils de vingt-cinq ans environ, parfaitement constitué.

» Il a fumé, mais très-peu, quatre petits cigares du pays par jour, les quatre valant à peu près un londrès comme volume...

» Il n'est ni hémorrhoïdaire, ni rhumatisant, ni herpétique.

» L'idée d'un polype, que vous repoussez, n'est pas non plus la mienne ; en ce cas, je n'eusse pas agi comme je l'ai fait.

» Le cornage avant l'opération était dur, sonore, bruyant; on l'entendait parfaitement des chambres voisines, surtout pendant le sommeil; il avait les mêmes caractères; mais à un degré moindre pendant la veille.

T> Depuis la trachéotomie , plus de cornage; mais en mettant le doigt sur la canule, comme vous le recommandez, mêmes caractères qu'auparavant. Les matières qui sortent par la canule n'ont pas d'autres caractères que ceux de la bronchite.

» A l'examen laryngoscopique, que j'ai pratiqué deux fois depuis votre lettre avec l'un de mes collègues, le docteur Broussais, je ne trouve rien autre chose que du tissu qui me semblait plus épais et plus turgescent qu'à l'état ordinaire. L'espace compris entre les cordes vocales semble considérablement diminué. Je dois dire que le malade se fatigue vite et que l'examen est très-difficile pour qui n'a pas une habitude .... comme la vôtre, mon cher confrère, aussi je n'accepte ce que je vois que sous bénéfice d'inventaire.

» Depuis l'opération, laite pour ainsi dire m extremis (quatre médecins s'accordaient à affirmer que le malade périrait suffoqué dans quelques

heures au plus), M. A se porte parfaitement. — Il se lève, dort bien,

boit et mangea peu près comme en santé, seulement nous avons à lutter contre une bronchite des grosses bronches. Aujourd'hui cet état est très-amélioré, cependant de temps à autre surviennent des quintes de toux, et quand celles-ci se prolongent il sort un peu de sang par la canule, ce sang est pur, non mêlé à des matières fétides, il ne paraît que ti"ès-ra rement (à peine trois ou quatre fois depuis l'opération) et semble le résultat du frottement de la trachée contre la canule.

» Je viens de demander à Charrière une canule articulée pour éviter cet accident.

» En résumé, je ne pense pas qu'il y ait ici un cancer, parce que le malade ne présente aucun caractère, ni général ni local, de cette alTec tion. Pas de ganglions engorgés, pas d'ulcération, ni extérieure ni intérieure, des douleurs insignifiantes. Il est rose et frais et engraisse depuis l'opération, au lieu de maigrir et de jaunir.

)) Rien n'autorise non plus dans l'état du malade à penser à la tuberculose. Il a été ausculté avec le plus grand soin avant l'opération, et depuis, tous nous nous sommes accordés à trouver les poumons parfaitement sains. Je sais que l'airection aurait pu se localiser à la rigueur' dans le larynx, mais rien ne me semble appuyer ce diagnostic.

» Quant à la syphilis, le malade la nie et n'en présente aucune trace.

FAllVKL. 53

834 CANCERS DU LA.RYNÎ

Un traitement à Tiodure de potassium, exécuté déjà une fois et répété par moi, a été absolument sans effet.

» Je crois, sauf rectification que j'accepterai bien volontiers de votre expérience, si vous voyez le malade, quïl s'agit ici tout simplement de laryngites répétées, survenues chez un malade très-imprudent, laryngites qui ont fini par déterminer une hypertrophie progressive et par conséquent un rétrécissement.

)> Je n'ignore pas qu'il s'agit d'un fait d'une excessive rareté, d'un fait dont la possibilité est même mise en doute; mais je ne vois pas d'autre opinion à laquelle m'arrêter

» Il est bon que vous sachiez qu'à Milianah les hivers sont aussi rigoureux que dans le nord de la France ; il n'y gèle pas, c'est vrai ; mais nous vivons dans un froid humide qui règne environ huit mois de

l'année; M. A habite à 100 riiètres plus haut que nous, et là le froid

est plus intense encore; quand nous avons deux décimètres de neige, il y en a cinquante chez M. A

» D'après ce qui m"a été dit, les laryngites chroniques à forme lente et mortelle ne seraient pas très-rares ici. Trois hommes auraient succombé, sans avoir été opérés, à la suite de laryngites de celte nature, dans les deux années qui ont précédé mon arrivée ici, c'est-à-dire en 1872 et 1873 »

En présence d'affirmations aussi savamment déduites, venant d'un médecin aussi estimé et aussi haut placé que M. Spillmann, je me sentais un peu ébranlé dans mon diagnostic, cancer; mais je n'avais cependant pas beaucoup d espoir de guérir M. A

Le 26 avril le docteur Spillmann m'écrit qu'il a suspendu tout traitement local parce que M. A viendra sous peu se remettre entre mes

mains. « Ne vous préoccupez en aucune façon, me dit-il, de la pensée d'un insuccès possible; j'ai eu le soin de prévenir mon malade que cet insuccès était probable.....

» Mon malade, qui est très-^nerveux, attend votre réponse avec une impatience fébrile qui réagit un peu sur sa santé, qui cependant est excellente dans son ensemble. »

Le 15 mai 1875 M. A.»,., arrive dans mon cabinet à Paris, et je con* stale qu'il paraît fort, vigoureux, bien constitué; il a supporté très-bien le voyage, sans éprouver de douleurs dans le larynx.

Je l'examine immédiatement au laryngoscope, et je trouve les mêmes caractères décrits plus haut par M. Spillmann.

Epiglottc saine, corde vocale supérieure gauche très-roUge, d'un rouge sombre, gonflée au point d'obstruer presque complètement la glotte.

Le cartilage arytéiioide gauche et le repli ary-épiglolti(iue du même côté sont tuméfiés.

Une salivation abondante remplit le larynx et l'entrée de l'œsophage.

Je constate sous la mâchoire, du côté gauche, quelques petits ganglions durs, douloureux à la pression, qui n'existaient pas, me dit le malade, il y a huit jours.

Je revois A les 19, 20, 21, 22.

Les ganglions augmentent légèrement. Il semble à M. A qu'il

maigrit ; il tousse beaucoup. Nous trouvons du côté droit, dans la poitrine, quelques râles sibilants et ronflants. La sonorité est normale partout.

Nous portons définitivement le diagnostic de carcinome laryngien.

Le malade esl tout à fait aphone, car il a beau essayer de donner un son, tout en appuyant le doigt bien hermétiquement sur l'ouverture de sa canule fenêtréo, il lui est impossible d'arriver à émettre lu moindre voyelle de façon à être oitendu à une très-petite distance.

La déglutition n'est pas gênée.

Ce cas me paraît si intéressant que j'ai tenu absolument à en donner l'observation clans tous ses détails.

J'ai donc demandé au malade de m'écrire une note détaillée sur ses antécédents; je transcris ici une grande partie de cette note :

« J'ai cinquante-cinq ans, je suis d'un caractère très-emporté et violent, et malheureusement j'ai eu dans mon existence trop d'occasions pour entretenir et même augmenter mes tendances à la colère.

j> Je suis également très-impressionnable, et pour un oui ou un non je suis tellement surexcité que je ne puis dormir un instant de la nuit.

)) Dès l'âge de quinze ans je commençai déjà à avoir de loin en loin des névralgies faciales et en même temps des feux {sic) sur l'estomac...

I) Dans cet état, l'eau rougie me brûlait comme si j'avais bu de l'eaude-vie, et m'enlevait l'envie de prendre mes repas, mais je me forçais toujours parce que l'alimentation me soulageait complètement.

» Peu avant mon extinction de voix, époque où je souffrais le plus, lorsque j'avais la névralgie, je ne ressentais plus de feux sur la poitrine, et je ne suis jamais resté plus d'un mois sans éprouver l'une de ces d&ux indispositions...

» Cet état de choses dura jusqu'en mai t87.3, époque du commencement de ma maladie actuelle. A la suite d'une contrariété et d'une nuit d'insomnie, je me levai de très-bonne heure, contre mon habitude, pour faire exécuter quelques ordres mal compris la veille, malheureusement, car ce fut pour moi un nouveau sujet de colère violente. Il faisait

CANCRRS DU LÂRYNN.

très-froid et je me sentis aussitôt comme une légère égratignure dans le gosier, suivie d une légère extinction de voix.

» M. Spillmann et mon (ils vous ont renseigné sur ce qui s'est produit depuis, seulement ils ont omis l'un et l'autre de vous dire qu'à dater du jour même de mon extinction de voix je n'ai plus ressenti ni névralgies, ni feux, ni rhumes de cerveau ou de poitrine. Les toux violentes et les expectorations volumineuses qui se produisaient tous les matins en me levant cessèrent aussi.

» Je respirais très-bien puisque je vaquais à toutes mes affaires sans être aucunement gêné. En septembre et novembre derniers, j'ai fait dans la montagne des courses de plus de 15 kilomètres sans être ni fatigué ni essoufflé; mais l'affaire que je traitais se compliqua à me créer des ennuis et des chagrins réels, et je suppose que cela aggrava ma maladie

» En décembre 1874, lorsque la respiration commença réellement à être gênée, je cessais tous les traitements qu'on m'avait conseillés, pour me confier à M. Spillmann.

» Les traitements que j'avais suivis consistaient à boire des tisanes pectorales et à m'appliquer sur la gorge des cataplasmes émoUients, et enfin vingt-cinq sangsues.

» Puis on me dit que j'avais une laryngite chronique dont les eaux sulfureuses de Cauterets auraient sans doute raison.

» En altehdant la bonne saison on me fil faire des pulvérisations avec une solution d'alun et de laudanum et m'abstenir de nourriture forte et échauffante.

)) Dès les premiers jours, les eaux de Cauterets m'éteignirent presque complètement la voix et le médecin qui me traitait en augurait favorablement, et cependant je quittai cette ville d'eaux plus enroué que je n'y étais venu. Mon médecin me rassura en me disant que l'effet des eaux sulfureuses était rétroactif, et il me conseilla pour tout traitement de revenir l'année suivante à Cauterets, si je n'étais pas guéri, et de m'abstenir de choses fortes et échauffantes, ainsi que de fumer. Il me défendit ensuite sous aucun prétexte de me laisser cautériser le larynx d'aucune façon, c'est-à-dire pas même avec une solution astringente.

» A mon retour, ma famille me trouva plus malade et plus fatigué qu'à mon départ, on accusa bien un peu l'effet rétroactif des eaux et la fatigue du voyage, mais je sentais moi-même que mon mal empirait. En effet', peu après, j'eus une crise semblable à une ou deux autres moins fortes que j'avais éprouvées depuis le commencement de ma maladie.

)> Ces crises me réveillaient en sursaut et je ne recouvrais la respiration qu'après de violents efforts d'inspiration et au moment de perdre connaissance.

» Cet état empirait toujours, lorsqu'au mois de décembre dernier je me trouvais fort mal, je ne pouvais plus monter, ce que je faisais jusque-là

sans aucune difficulté... j'eus deux ou trois crises très-violentes, j'allai consulter M. Spillmann, l'hiver était rigoureux, ce qui m'occasionnait à chaque changement de temps des crises qui compromettaient alors mon existence. Elles duraient généralement plusieurs minutes, pendant lesquelles mon larynx se rétrécissait tellement que je croyais toujours succomber sous la suffocation; on employait alors les révulsifs violents, les sangsues me soulageaient toujours.

» M. Spillmann me parla un jour de l'opération ; mais comme je me sentais encore de la vie je refusai net; mais quelques jours après, me sentant sur le point de mourir et à hout de forces, je résolus de me faire trachéotomiser : ce qui eut lieu le 5 mars 1875. Le cornage dans ma maladie n'a commencé que vers novembre ou décembre dernier, et il était devenu sur la fin tellement fort qu'on pouvait l'entendre facilement d'un appartement à l'autre. «

Ainsi donc, c'est en mai 187^^ que la maladie de M. A... débute brusquement à la suite d'un refroidissement, d'une violente colère, pendant laquelle il pousse des cris. La voix s'éteint, et, jusqu'en décembre 1874, c'est XaUération de la voix qui seule constitue toute la maladie^ puisque la respiration est normale et que M. A... peut encore faire des courses de î 5 kilomètres dans la montagne sans être fatigué, ni essoufflé.

En décembre 1874, un nouveau symptôme apparaît: \?igêne de la respiration, et, au bout de quelques jours, un troisième symptôme, que nous regardons comme pathognomique, le cornage se manifeste.

Telle est la marche classique des symptômes du cancer laryngien et leur ordre de succession : 1° altération de la voix ; 2° gêne de la respiration; 3° cornage. Puis viennent les crises de suffocation.

Cure à Gauterets; malgré ce traitement, la maladie suit sa marche progressive pendant un an, jusqu'en décembre 1875. A cette époque, M. A... ne peut plus monter, il craint à chaque instant d'étouffer. Tout à coup des symptômes d'asphyxie éclatent et M. Spillmann conseille avec juste raison la ti'achéotomie, qu'il pratique le 5 mars 1875. Sans cette opération, le malade mourait deux ou trois jours après et l atfection cancéreuse aurait duré de mai 1873 à mars 1875, c'est-à-dire vingt-trois mois

(deux ans environ), la trachéotomie a fait vivre M. A.., jusqu'au 12 novembre 1875, c'est-à-dire neuf mois et quelques jours de plus qu'il n'aurait vécu sans cette opération.

Nous avons vu que cette ouverture de la trachée, faite in extremis, a de suite amené un grand soulagement dans l'état du malade; la respiration et le sommeil se sont rétablis.

La salivation et \ adénite sous-maxillaire n'apparaissent que dans le mois de mai, la dysphagie débute également vers la même époque, c'est-à-dire au 20 mai, et nous constatons alors que la muqueuse pharyngo-œsophagienne est rouge, gonflée, envahie par le processus cancéreux.

Mais n'anticipons pas et reprenons la suite de cette observation si curieuse au moment de l'arrivée du malade à Paris, au 15 mai 1875.

L'examen laryngoscopique nous montre, avons-nous dit, une épiglotte saine, corde vocale supérieure gauche très-rouge, sombre, gonflée au point d'obstruer presque complètement la glotte. Le cartilage aryténoïde gauche et le repli ary-épiglottique du même côté sont tuméfiés.

Une salivation abondante remplit le larynx et l'entrée de l'œsophage, qui est saine.

Je constate un commencement d'induration des ganglions sous-maxillaires.

Le 20 mai, M. A se plaint pour la première fois d'éprouver un

peu de difficulté pour avaler les aliments solides.

Il va tous les jours à Enghien boire chaque jour deux verres d'eau à la source du roi, et à la salle d'inhalation pendant une heure. Il suit exactement ce traitement du 16 mai au 16 juin. Pendant cet espace de temps, les ganglions du cou augmentent considérablement de volume. La salivation devient très-abondante ; la corde vocale supérieure gauche commence à s'ulcérer, et le malade accuse des douleurs lancinantes dans le larynx et dans l'oreille gauche.

La déglutition, un peu gênée au début, commence à être douloureuse, ce qui s'explique à l'examen laryngoscopique, car nous constatons une tuméfaction pharyngienne un peu au-dessus de l'entrée de l'œsophage. Le malade maigrit et une légère teinte jaunâtre se dessine sur la peau du visage.

En résumant tous ces symptômes, nous voyons qu'après la dysphonie, \ aphonie^ la dyspnée, le cornaye, apparaissent par ordre

^uccessiï \'à salivation^ V adénite sous -77iaxillaire, la dijsphagie^ X ulcévation delà tumeur intra-laryngienne^ les douleurs lanciimntes dans forf/ane vocmI, et dans l'oreille du côté correspondant à T ulcération, \ amaigrissement ^ la teinte jaune-paille de lapeau.

Enfin un dernier symptôme, la laryngorrhagie, ne va pas tarder à se manifester, ce symptônie est presque aussi caractéristique que le cornage et précède de peu de temps la période cachectique, dont elle précipite l'apparition en épuisant le malade par avance.

On comprend très-bien que Trousseau ait maintenu la dénomination de phthisie cancéreuse à une maladie qui se traduit par les manifestations qui viennent de se dérouler sous nos yeux.

Qui ne serait frappé des points de ressemblance entre la plithisie tuberculeuse et la phthisie cancéreuse du larynx, si l'on ne tient compte que des symptômes fonctionnels de la respiration et de la déglutition?

Nous verrons que dans la tuberculose laryngée naissent, presque dans le môme ordre, les signes fonctionnels qui dénoncent lacarcinose laryngée.

Mais les deux symptômes, cornage et hémorrhagies, diffèrent dans ces deux maladies.

Le cornage dans la tuberculose ne donne pas le môme bruit que dans la carcinose : l'oreille perçoit un son ligneux, s'entendant à dislance dans la carcinose et I'oq sent que l'air frotte sur les lèvres d'une anche dure; tandis que le son est cotonneux. ne s'entendant pas à distance dans la tuberculose, et l'on dirait que l'air passe à travers une anche à lèvres molles.

L'hémoptysie offre aussi des caractères différents dans la plithisie proprement dite et dans le cancer : chez les tuberculeux, le sang ne vient pas du larynx, il est rouge, rutilant, i'îcumeux et rendu souvent en grande abondance; chez les cancéreux, au contraire, le sang vient du larynx, il suinte à la surface de la tumeur glottique ulcérée et n'est rendu au début qu'en petite quantité, mêlé à des crachats noirâtres, sanieux.

CANCERS DU LARYNX

Pour terminer ce rapide parallèle et cette digression, nous ajouterons qu'autant l'adénite sous-maxillaire est fréquente dans le cancer, autant elle est rare dans la phymie.

M. A quitte Paris le 18 juin, nous lui prescrivons un traitement à

l'iodure de potassium et au chlorure d'or, pour essayer de diminuer le volume des ganglions du cou.

Je lui conseille aussi de faire tous les jours des injections hypodermiques matin et soir, avec la petite seringue de Pravaz remplie chaque fois de dix gouttes du liquide suivant :

de se nourrir d'aliments demi-liquides, un peu épais, et de faire des inhalations deux fois par jour avec un pulvérisateur rempli de

Cataplasmes de ciguë sur les ganglions tuméfiés du cou. Vésicaloire à demeure au bras gauche. Frictions sur le cou avec une pommade beliadonée et iodurée.

Le 26 juin, le malade m'écrit d'Istres, où il est allé se reposer chez ses parents :

« Mon état s'est sensiblement amélioré depuis trois ou quatre jours, grâce au dernier traitement que vous m'avez prescrit l'avant-veille de mon départ de Paris.

» Dès le lendemain de notre arrivée, mon fils observa attentivement le mal et constata avec plaisir un dégonflement notable avec une diminution de sensibilité au toucher.

» Le surlendemain, l'amélioration constatée la veille était beaucoup plus sensible, les glandes et les ganglions ne roulaient plus sous les doigts, et je pus le jour même avaler mon chocolat sans trop de douleur et môme manger quelques aliments légers.

1) Malheureusement la morphine m'enlève un peu l'appétit, et cependant elle m'est indispensable pour vivre, j'ai perdu une nuit de repos hier pour l'avoir prise en sirop, mon fils ayant'cassé la seringue dans la journée.

» Pour activer encore l'amélioration, je me suis appliqué hier un nouveau vésicatoire entre les deux seins, et ce matin le dégonflement était complet autour de la canule. . .... La déglutition est beaucoup moins

douloureuse, et j'espère bien avaler librement d'ici dix à douze jours au plus tard. Le vésicatoire du bras gauche va bien. »

Chlorhydrate de morphine.

Eau distillée

1 gramme.

Aeide phénique Eau

1 gramme.

1 litre.

Le 16 juillet, je reçois une seconde lettre, datée du même pays, écrite par le fils du malade.

«Il s'est produit de graves désordres... le cou est redevenu depuis quinze jours ce qu'il était à Paris au moment de notre départ.

» Mon pauvre père ne peut plus avoir de repos qu'à l'aide de la morphine, aujourd'hui il s'injecte sous la peau, deux fois par jour, dix gouttes d'une solution de chlorhydrate de morphine, 3 gr., sur 50 gr. d'eau.

» Il perd l'appétit, il a du délire, et vomit chaque fois qu'il prend quelque chose.

» Depuis trois jours il est survenu des crachats sanguinolents...

» Le seul bonheur du malade est de prendre de la morphine en injections sous-cutanées qui lui procurent une véritable béatitude. »

Je répondis au fils de M. A... de diminuer un peu (crainte d'empoisonnement) les doses de la solution morphinée et de continuer le traitement déjà prescrit.

Tous les symptômes énumérés plus haut allèrent en s'aggravant, j'appris au mois de septembre que M. A..., rentré chez lui, à Milianah, ressentait des douleurs intolérables pendant la déglutition des liquides, qui seuls pouvaient encore passer.

La teinte cachectique était très-prononcée, l'amaigrissement trèsconsidérable, la faiblesse extrême.

Enfin, le 12 novembre, la mort vint terminer ce douloureux martyre.

J'écrivis à notre très-honoré confrère, M. le docteur Spillmann, afin d'obtenir de son extrême obligeance quelques renseignements sur les derniers jours de M. A...

Voici la réponse que nous avons reçue :

« Quinze jours avant la mort, la déglutition devint de plus en plus difficile, si bien que les liquides seuls pouvaient passer et encore avec peine; la tumeur jouait évidemment dans l'œsophage le rôle qu'elle avait joué auparavant dans le larynx. Peu à peu iM. A... en vint à ne plus absorber que quelques gouttes de liquide dans la journée.

« Une diarrhée colliquative survint les trois derniers jours, et M. A... s'éteignit pour ainsi dire sans douleurs (on continuait les injections de morphine à haute dose) et ayant conservé l'intégrité de ses facultés intellectuelles, et l'espérance à peu près jusqu'au dernier moment. Nous avons donc eu la consolation de le voir s'éteindre doucement.

» L'état local apparent est resté à peu de chose près ce que vous l'avez vu à l'arrivée du malade à Paris. La plaie trachéale ne s'est pas ulcérée, il n'est jamais sorti plus de pus que dans les premiers momeijts, à peine quelques gouttes de sang de très-loin en très-loin (j'excepte les quinze jours qui ont suivi la rentrée à Milianah, époque à laquelle nous avions

842 CANCERS DU LARYNX

au contraire du pus el du sang en assez grande abondance). Le pus n'avait aucune odeur mauvaise. »

Ce dernier symptôme est le seul qui ait manqué dans cette observation, car en général nous avons constaté que l'haleine des malades atteints de cancer laryngien et l'écoulement sanieux qui provient de leur bouche ou de leur canule offraient l'odeur particulière qui s'exhale des ulcères carcinomateux.

Observation XXXV.

M"*' P,.,, de Mainlenop, m'est adressée, le 10 juin 1875, par notre confrère, M, le docteur Lamy, pour savoir quelle est la cause d'une altération persistante delà voix, accompagnée de gène de la respiration, accentuée seulement lorsque la malade marche vite ou monte des escaliers.

La malade, grande et maigre, est âgée de cinquante-six ans. Sa voix a commencé à baisser il y a dix-huit mois environ, mais il n'y a que deux mois que sa respiration est un peu gênée. Elle éprouve dans la région laryngée quelques douleurs lancinantes mais rares. La déglutition se fait bien, il n'y a ni salivation ni crachats sanglants ; ganglions Bous-maxillaires légèrement engorgés à gauche.

Au laryngoscope, je trouve la corde vocale supérieure gauche trèsgonflée, obstruant l'enti'ée du ventricule placé au-dessous d'elle. La muqueuse qui recouvre l'aryténoïde du même côté est elle-même légèrement tuméliée ; pas d'ulcération. Les cordes inférieures sont saines, la gauche est immobile sur la ligne médiane.

Me basant sur fabsence d'antécédents syphilitiques et de lésions pulmonaires, je porte le diagnostic de carcinome laryngien au début. Le siège même de l'affection, l'âge de la malade, l'aspect de la tuméfaction de la corde supérieure gauche, Tengorgement ganglionnaire, les douleurs lancinantes et la marche lente, mais progressive de la maladie me semblent des raisons suffisantes pour justifier mon diagnostic. Je ne revois pas cette malade à qui je prescris un traitement iodique,

Observation XXXVL

Carcinome épithélial ayant envahi la corde supérieure gauche et ayant amené un œdème considérable de tout le larynx qui rend la trachéotomie néces-

saire.— Dysphonie puis raucité très-prononcAe. — Douleurs lancinantes dans la région laryngée. — Douleurs d'oreilles.— Expectoration sanglante. — Salivation abondante. — Engorgement ganglionnaire considérable.— Gène et douleurs vives pendant la déglutition. — Amaigrissement. — Trachéotomie. — Grande amélioration locale et générale. — Malade en cours d'observation.

M. N..., de Saint-Thomas, âgé de soixante-douze ans, gfand, fort, vigoureux, me consulte le 2 août 1875 pour une aphonie presque complète et pour une gène extrême de la respiration. Il me dit qu'il y a dix mois seulement, en allant dans l'Amérique du Sud il fut pris sur le bateau d'un peu de gène de la respiration.

Depuis un an déjà sa voix avait subi un changement de timbre trèsmarqué, mais, comme il ne souffrait pas et que la respiration était parfaitement libre, il ne fit aucune attention à cette particularité, et il n'hésita pas à s'embarquer pour un long voyage, d'autant plus que c'était son 52'' qu'il entreprenait ainsi pour ses affaires. Sur le steamer, il contracta une légère bronchite qui le fit beaucoup tousser et à la suite de laquelle non-seulement sa voix resta rauque, mais sa respiration ellemême commença à devenir plus diflicile. Au moment de son débarquement en Amérique, il faisait déjà entendre en respirant un bruit de cornage très-intense.

A ce moment les ganglions du cou n'étaient pas tuméfiés, et il ne ressentait aucune douleur dans la région.

Il revint bientôt en Europe et suivit à Paris divers traitements qui ne lui apportèrent aucun soulagement. En outre, depuis un mois environ, il ressent au niveau du larynx, du côté gauche et dans l'oreille correspondante, des douleurs rapides, lancinantes, qui de temps à autre lui font jeter un cri.

Au laryngoscope je trouve la moitié droite du larynx saine. L'épiglotte est très-abaissée et cache en partie les cordes vocales supérieures et inférieures. Celles de droite sont dans leur état normal.

Il n'en est pas de même du côté gauche. De ce côté, la corde vocale supérieure est rouge, très-foncée, fongueuse, et ne peut être mieux comparée qu'aux bourgeons charnus. Elle est recouverte de pus et de mucosités visqueuses et adhérentes. Le repli ary-épiglottique gauche et le cartilage aryténoïde sont œdématiés et masquent presque complètement la partie de l'orifice glottique qu il serait possible de voir malgré l'abaissement de l'épiglotte.

L'examen laryngoscopique est d'ailleurs rendu très-difficile par l'état extrême d'anhélation dans lequel se trouve le malade.

Il nous dit, et sa femme confirme ce qu'il avance, qu'il n'a jamais fait aucune maladie.

Il y a deux ans, sa voix était très-bonne, sa respiration bien libre, et au moment de son départ pour l'Amérique, s'il n'avai

CANCERS DU LARYNX

eu un enrouement léger, il aurait été complètement dans son état normal.

Antécédents spécifiques douteux. Rien du côté des poumons.

En examinant la région du cou, on trouve un engorgement ganglionnaire modéré n'existant que du côté gauche. Pas de tumeur au devant du cou.

La dyspnée qui, nous avons dit, n'existe que depuis neuf mois environ, n'est devenue intolérable que depuis un mois. Depuis quinze jours environ, il n'ose s'endormir de peur de mourir asphyxié.

En présence d'accidents aussi graves, je n'hésite pas à proposer la trachéotomie, et notre confrère et ami, M. le docteur Péan, à qui nous montrons ce malade est en tous points de notre avis.

Je revois le malade le U, le 5 et le 6 août, les accès de suffocation se rapprochent de plus en plus et la trachéotomie est pratiquée par Péan le 7. L'opération est faite sans perte de sang. Le chirurgien enlève une rondelle du cricoïde et incise trois anneaux de la trachée pour placer une canule de gros calibre. Le cricoïde ainsi que les anneaux de la trachée sont en partie ossifiés.

Le 10 août il s'est produit dans l'état du malade une amélioration marquée, en ce sens que la cyanose a naturellement disparu, que la déglutition se fait avec plus de facilité, et qu'avec une canule deBroca, il peut parler à demi-voix. Ce résultat est expliqué par l'examen laryngoscopique. Le miroir en effet nous montre une diminution considérable du repli ary-épiglottique gauche et de la muqueuse aryténoïdienne du même côté. Nous voyons alors très-facilement l'ulcération de la corde vocale supérieure gauche qui a envahi toute l'étendue de cette corde qui est tuméfiée ; cette ulcération est grisâtre , blafarde , parsemée de taches ecchymotiques de la grosseur d'une tête d'épingle. Nous ne nous méprenons pas et nous ne regardons pas cette amélioration comme étant définitive. Nous avons trop souvent vu cette amélioration se produire après la trachéotomie chez les individus atteints de cancers du larynx. En effet, elle ne se prolonge que jusqu'au 18 août. A partir de ce jour, l'œdème se reproduit, et l'ulcération fait de rapides progrès.

Le 23 septembre elle commence à envahir la muqueuse aryténoïdienne. A partir de ce moment, la déglutition devient douloureuse et la salivation commence à apparaître.

Lel/i octobre,le malade remplit par jour deux crachoirs et autant lanuit; les crachats sont souvent sanguinolents. Les ganglions du cou sont nonseulement très-volumineux, mais encore douloureux ; des douleurs sont ressenties jusque dans l'oreille gauche. Il commence à souffrir considérablement en avalant, il maigrit beaucoup, et quoique très-brun de teint naturellement, il prend une teinte jaunâtre caractéristique; l'haleine est fétide. Je revois le malade le 30 octobre, la tuméfaction ganglionnaire augmente ainsi que la gêne de la déglutition. Hémoptysies

assez abondantes par la bouche et "par la canule. Douleurs d'oreilles insupportables.

La voix qui, nous l'avons dit, pouvait se produire grâce à la canule de de Broca, est complètement éteinte. Au laryngoscope, je vois que les deux aryténoïdes sont envahis par le travail ulcéreux et surtout le gauche.

La portion laryngienne du pharynx est tuméfiée à sa partie postérieure ; quant à sa partie antérieure, représentée par la face postérieure du plateau du cartilage cricroïde, elle est aussi envahie par l'œdème et par l'ulcération cancroïdale. Salivation de plus en plus pénible, les tissus du cou s'indurcnt autour de la canule.

Je mets le malade à un traitement mercuriel et ioduré et je lui fais prendre de l'huile de foie de morjae. Préparations morphinées et chloral pour lui permettre de reposer la nuit.

Je revois ce malade ensuite tous les quinzejours et je constate chaque fois un certain degré d'amélioration générale. Il dort sans être obligé d'avoir recours à la morphine ou au chloral, il ne sourt're plus dans le larynx, il rend toujours une énorme quantité de mucosités claires, visqueuses, par l'ouverture trachéale. L'aphonie persiste. Au laryngoscope, je ne puis constater qu'un œdème considérable de toute l'épiglotte, qui masque entièrement l'entrée du larynx et de la portion laryngienne du pharynx.

La déglutition des aliments demi-liquides se fait cependant sans trop de difficultés. M. A... me demande, le 20 janvier 1876, la permission d'aller à Saint-Thomas pour ses affaires commerciales; je le lui accorde, persuadé que, grâce à sa canule trachéale, il a encore plusieurs mois à vivre.

Observation XXXVII.

Cancer encéphaloide du larynx ayant débuté par la corde vocale supérieure gauche, il y a trois mois environ. — Enrouement. — Élancements douloureux dans la région laryngienne s'exaspérant pendant la toux et la déglutition. — Gène légère de la respiration. — Amaigrissement. — Engorgement peu marqué des ganglions sous-maxillainjs. — Crachats sanguinolents. — Malade en observation. — Observation recueillie à ma clinique par M. le docteur Ananian, de Constantinople.

Le 23 [septembre 1875 M. Y..., sculpteur-ébéniste, âgé de soixante ans, nous consulte pour une dysphonie qui remonte à trois mois environ. Ce malade est marié depuis trente ans, a toujours joui d'une bonne santé. L'une de ses sœurs est morte d'un cancer du sein.

Jusqu'à l'âge de quatorze ans, il s'est toujours bien porté ; à cette

époque, il fit une maladie qui pendant trois mois le retint au lit. 11 ne peut nous donner aucun renseignement sur cette maladie. Depuis ce temps, nous trouvons à noter dans ses antécédents ceci : c'est que, en 1850, à la suite d'un refroidissement brusque, il nous dit avoir vomi une énorme quantité de sang pendant trois jours consécutifs. Quand il est enrhumé, ses crachats sont toujours striés de sang, cependant nous ne trouvons rien à noter à l'examen de la poitrine. Pas d'antécédents syphilitiques.

Il y a environ trois mois, faisant à bord d'un bateau le trajet de Lyon à Chalon, il subit un refroidissement très-intense qui fut le point de départ d'un enrouement qui apparut vingt-quatre heures après.

M. Y... n'y fit aucune attention, car son bien-être général ne fut nullement troublé, et il put vaquer comme d'habitude à ses occupations.

Quinze jours plus tard, en se réveillant un matin, il sentit pour la première fois des élancements douloureux dans la région latérale gauche du larynx.

Peu de jours après, cette douleur commençait à s'irradier dans l'oreille du même côté et s'exaspérait pendant les efforts de toux et de déglutition. Le larynx dès ce moment est-très sensible à la pression.

Ces douleurs devenant de plus en plus vives, il se décida à consulter un de nos confrères, qui nous l'adresse.

Quand nous voyons le malade, la voix est rauque et voilée. Les douleurs qu'il accuse l'empêchent de bien articuler les mots et on le comprend un peu difficilement.

La toux n'a subi aucun changement dans son timbre qui est toujours éclatant, elle est moins fréquente qu'il y a un mois. Elle est douloureuse et détermine de temps à autre des spasmes réflexes de la glotte pendant lesquels le malade croit étouffer.

La respiration se fait régulièrement et normalement, tant que le malade ne se livre à aucun exercice fatigant; s'il court, s'il monte un escalier, elle devient bruyante et difficile.

Quant à la déglutition elle est peu gênée, mais le passage du bol alimentaire dans l'arrière cavité du pharynx détermine des douleurs assez vives dans toute la région laryngienne. Aussi, le malade prend les plus grandes précautions pour avaler les aliments solides;

Les aliments liquides passent facilement.

D'ailleurs, lappétitest excellent et le malade n'a que très-peu maigri. Le sommeil est calme.

Mi Y... est grand, bien constitué, un peu maigre, son teint est pcàle, mais il nous dit qu'il l'a toujours eu ainsi. Malgré cela tout son faciès indique la souffrance ; cet aspect s'accentue lorsqu'il tousse ou lorsqu'il fait des efforts de déglutition. A ces moments, il ressent des douleurs vives dans la région gauche du cou, doiileurs qui s'irradient jusque dans l'oreille gauchci

L'examen du cou nous montre tout le côté gauche légèrement engorgé et i on sent sous les doigts rouler des ganglions sous-maxillaires durs, de la grosseur d'une petite noisette.

Cette palpaliou est douloureuse pour le malade. La salivation, avionsnous oublié de noter, est peu abondante.

Nous pratiquons l'examen laryngoscopique en présence de M. le professeur Schnitzler, de Vienne, laryngoscopiste distingué, qui se trouve de passage Paris , revenant du congrès médical international de Bruxelles.

Nous voyons une tumeur de la grosseur d'une mûre, rouge, fongueuse, grenue à sa surface, développée sur le bord libre de la corde vocale supérieure gauche. Cette tumeur, qui est développée aux dépens de la corde même et qui a une base très-large, proémine en haut, c'est-à-dire du coté de l'épiglotte, et masque en grande partie les cordes vocales inférieures qui nous semblent être saines. La base de la tumeur se confond insensiblement avec la corde sur laquelle elle est implantée et s'étend jusqu'au repli ary-épiglotlique gauche. Elle est peu mobile, ne se place pas entre les lèvres de la glotte et présente dans plusieurs points de sa surface de petites ecchymoses noirâtres.

Nous posons le diagnostic de tumeur carcinomateuse de la corde vocale supérieure gauche.

Nous instituons cependant un traitement antisyphilitique mercuriel et ioduré,afin d'être bien certain que notre diagnose n'est point erronée.

Nous l'e voyons le malade le 8 octobre. A cette date, tout le larynx, qui lors du premier examen était sain, est devenu très-rouge, et le repli ary-épigloltique gauche commence à se tuméfier.

Le 9, attouchements avec la teinture d'iode.

Le 11, état stationnaire, même traitement.

Le 15 et le 19 l'œdème commence à envahir la muqueuse qui recouvre le cartilage aryténoïde gauche, et la déglutition devient plus douloureuse. Les ganglions sous-maxillaires sont plus volumineux.

Je préviens le malade de la nécessité probable de la trachéotomie dans un délai plus ou moins rapproché.

Le 1"'' novembre je constate que l'œdème a fait peu de progrès. L*inu^ tilité du traitement institué me le fait abandonner, je mets M. Y... aux toniques (fer, huile de foie de morue, inhalations émollientes).

Je ne revois plus ce malade.