CONSÉCUTIFS

OESOPHAGO-LARYNGIENS

Observation XLI.

Cancer encéphaloïde siégeant d'abord dans l'infundibulum pharyngo-œsophagien, se moulant sur les gouttières pliaryngo-laryngiennes, s'étendant ensuite en bas et en avant d'une part vers l'œsophage et d'autre vers la trachée, et gagnant en même temps le vestibule laryngien. — Dysphagie d'abord légère, puis déglutition très-pénible, nutrition à l'aide de la sonde œsophagienne.— Plus tard, obstacles invincibles à l'introduction de la sonde. — Ptyalisme. — Expuitions sanglantes. — Communications de l'œsophage avec la trachée. — Légère altération de la voix. — Dyspnée. — Cachexie. — Mort par inanition, (Pl. XII, fig. 5.)

Le 5 juin 1866, je suis consulté par M. D..., caissier de l'hôte! du Louvre, à Paris.

D'une bonne constitution extérieure, ce malade, âgé de cinquante-six ans, se plaint d'un peu de fatigue dans la voix quand il a parlé quelque temps, et d'une grande gène de la déglutition. Il fait remonter à un an environ le commencement de cette dysphagie, il remarqua d'abord que les aliments solides ne passaient pas aussi facilement que les liquides, et qu'il lui fallait s'y prendre à plusieurs reprises pour avaler le bol alimentaire. Il lui semble qu'il lui reste toujours quelque chose de gros, de dur arrêté au bas de la gorge (sic). Aujourd'hui, les liquides sont bus avec un peu de difficulté ei font entendre au passage un bruit de glouglou très-marqué.

M. D... est obligé de manger et de boire avec la plus grande lenteur sous peine d'étrangler, d'avaler de travers, ce qui lui occasionne alors de violentes quintes de toux très-douloureuses.

Il n'a éprouvé de douleurs lancinantes dans la région laryngienne qu'à de longs intervalles, et elles avaient peu attiré son attention. Les ganglions cervicaux sont intacts; on sent un peu d'empâtement au niveau des bords postérieurs du cartilage thyroïde.

Pas d'antécédents vénériens, ni tuberculeux.

CANCERS DU LAUYNX.

Examen laryngoscopique. — L'épiglotte, intacte, très-abaissée, ne laisse voir que la pointe des cartilages aryténoïdes, dont le revêtement muqueux a conservé sa couleur normale ; ce prolapsus épiglottique s'oppose absolument à l'inspection de la cavité sus-glottique.

Cependant sur les côtés de l'épiglotte on aperçoit un peu la partie postérieure des replis ary-épiglottiques.

Ce qui frappe immédiatement les regards, c'est la présence, en arrière des aryténoïdes, d'une tumeur lobulée, d'un blanc gris, d'apparence encéphaloïde, moulée sur les sinus pharyngo-laryngiens, représentant une surface triangulaire dont la base s'appuie sur la paroi pharyn go-laryngienne en avant, la pointe sur la paroi pharyngo-vertébrale et dont les deux autres pointes ou angles dépassent de chaque côté en avant le plateau du cartilage cricoïde.

Cette tumeur est très-exactement représentée dans le dessin que Lackerbauer en a pris le 11 juin 1866. (Pl. XIl, fig. 5.)

La situation, la couleur, la conformation, sont très-fidèlement reproduites (grandeur naturelle), et l'on peut ainsi très-facilement comprendre, en jetant les yeux sur ce dessin, que M. D... ne pouvait plus faire passer les liquides que dans les portions les. plus antérieures des sinus pharyngo-laryngiens, puisque tout l'entonnoir pharyngo-œsophagien se trouve obstrué dans ses trois quarts postérieurs par la tumeur.

Nous portons le diagnostic de carcinome œsophago-pharyngien, à cause de l'aspect encéphaloïde que nous offre cette tumeur, à cause de sa marche lentement progressive, de l'âge du malade et de l'absence de symptômes tuberculeux ou vénériens.

Consulté par le directeur de l'hôtel du Louvre sur la gravité de la makdie de M. D..., son caissier, je n'hésite pas à dire que je regarde la tumeur pharyngienne comme de très-mauvaise nature, et devant amener fatalement la mort dans l'espace de quelques mois, d'un an au plus tard.

M. D... est amaigri depuis six mois, ce qu'il attribue à la petite quantité de, nourriture à laquelle il s'astreint par suite de déglutition embarrassée et douloureuse.

Je ne constate pas d'engorgement ganglionnaire cervical, mais seulement un peu d'empâtement indolent le long des bords postérieurs du cartilage aryténoïde.

Je propose à M. D... d'essayer de réduire le volume de sa tumeur à l'aide d'attouchements répétés à l'acide chromique au 1/10, je pratique ces cautérisations les 8, 11, 12, \U, 15, 16, 19 et 20 juin.

La tumeur augmentant de volume, malgré ces attouchements, j'institue, d'accord avec le docteur Péan, à qui je fais voir le malade, un traitement mercuriel et potassique le 29 juin.

Je constate, le U juillet, que le volume de la tumeur a diminué, la dé-

glutition est moins gênée, les douleurs lancinantes sont devenues plus fréquentes.

Le 10 juillet, je vois M. D... avec notre confrère et ami le docteur J. Dupont, qui me l'a adressé et qui a constaté depuis quelques semaines Famélioration générale, amélioration malheureusement passagère, car un mois plus tard, le 10 août, la déglutition est devenue si difficile (impossible pour ainsi dire) que le malade ne peut plus avaler que quelques gouttes de liquide, avec les efforts les plus douloureux.

Nous sommes obligé de le nourrir avec la sonde œsophagienne, dont l'introduction pénible, très-difficile, par le procédé ordinaire, qui consiste à la guider sur le doigt placé derrière le larynx, est au contraire très -facile en se servant de l'éclairage laryngoscopique.

On voit effectivement dans le miroir laryngien quel est juste l'endroit oij il faut appuyer l'extrémité de la sonde pour qu'elle puisse passer entre la tumeur et la paroi latérale gauche du pharynx.

Je fais bien saisir les détails de cette manœuvre opératoire à M. le docteur Dupont, qui veut bien, deux fois par jour, aller à l'hôtel du Louvre nourrir M. D... à l'aide de la sonde œsophagienne.

Sous l'influence de cette nutrition, le malade reprend des forces et engraisse si bien que le directeur de l'hôtel vient nous féliciter du résultat et croit que nous nous sommes trompé sur le pronostic, il ne doute pas que son caissier ne guérisse bientôt.

Je le désabuse cruellement en lui affirmant que cette nutrition artificielle n'empêchera pas la tumeur cancéreuse de suivre son évolution fatale.

Au bout de deux mois, l'introduction de la sonde œsophagienne devient de plus en plus difficile et finit par devenir impossible, car le carcinome a augmenté de volume au point d'obstruer hermétiquement les gouttières pharyngiennes ; la muqueuse des cartilages aryténoïdiens est œdématiée, violacée, ainsi que les replis ary-épiglottiques.

L'épiglotte, très-rouge, présente un bord gonfié, luisant.

La tumeur pharyngo-œsophagienne a changé de couleur, sanguinolente en plusieurs points, très-vascularisée, ramollie dans d'autres, elle a tout à fait l'aspect de l'encéphaloïde en voie de ramollissement. Le malade salive continuellement, il crache à chaque instant des mucosités visqueuses striées de sang, surtout lorsqu'on a essayé infructueusement d'introduire la sonde œsophagienne. Quand il a pu avaler quelques

856 CANCERS DU LARYNX

gorgées de liquide, il est pris de quintes de toux violentes, douloureuses, et rejette un peu de liquide par le larynx. La voix s'éteint, devient sourde. La respiration est anxieuse. Les douleurs lancinantes sont continuelles et retentissent dans les oreilles. Un amaigrissement rapide succède à l'embonpoint qui avait été obtenu pendant deux mois.

Le malade, découragé, demande à entrer à la maison de santé Dubois, je lui donne une lettre de recommandation, avec l'histoire de sa maladie, pour le docteur Demarquay.

Chaque fois qu'on essaye d'introduire la sonde œsophagienne, on détermine une hémorrhagie. Le malade meurt au bout de quelques jours dans un état cachectique très-prononcé.

L'autopsie démontre que l'œsophage était complètement envahi par une tumeur carcinomateuse qui obstruait tout son calibre, et avait détruit ses parois en plusieurs endroits, surtout en avant le long de la trachée qui communiquait par plusieurs parties avec le canal alimentaire.

Je regrette de n'avoir eu qu'une indication verbale sur cette nécropsie dont j'aurais vivement désiré avoir une note complète.

Observation XLIL

Cancer épithélial siégeant à la fois sur le larynx et sur l'entrée de l'œsophage. — •Altération légère de la voix remontant à deux ans. — Douleurs pendant la déglutition. — Gène de la respiration. — Cornage. — Douleurs lancinantes dans la région laryngée. — Tumeurs ganglionnaires à gauche. — Amaigrissement léger. — Crachats sanglants. — Haleine fétide. — Gène progressive de la déglutition et de la respiration. — Mort. (Planche XII, lig. 7.)

M. P..,, négociant à Amiens, âgé de cinquante -neuf ans, me consulte le 10 novembre 1868.

Depuis un an, nous dit-il, sa voix s'altérait légèrement lorsqu'il lisait à haute voix. Depuis deux ans , sa femme nous dit avoir remarqué cette altération, qui, d'ailleurs, était passagère.

Au mois de juillet dernier, la voix s'enroua définitivement, et il remarqua que le voile du palais du côté gauche ainsi que la luette étaient œdématiés.

On lui conseilla un gargarisme au chlorate de potasse, qui n'amena aucun résultat.

Au mois d'août, il s'aperçut que sa respiration devenait courte et qu'il ne pouvait plus marcher vite ou monter un escalier sans être très-essoufflé. En même temps, il commença à ressentir de la gêne dans la gorge lorsqu'il voulait avaler.

Il prit alors de l'iodure de potassium, mais l'usage de ce médicament parut augmenter la gêne de la respiration, et il l'abandonna.

Aujourd'hui, 10 novembre , nous constatons que la respiration est très-génée, même lorsque le malade ne fait aucun effort. Il fait entendre, en respirant, un bruit de cornage assez rude.

Quand il avale, il souffre considérablement dans la région laryngée, surtout lorsque ce sont des aliments solides. Les liquides passent avec assez de facilité mais non sans douleur ; il se plaint d'élancements dans la région du cou, mais ces élancements ne se propagent pas jusque dans l'oreille.

Du côté gauche du cou, nous trouvons une tuméfaction ganglionnaire de la grosseur d'un œuf de pigeon, très-dure, qui repousse en arrière la portion antérieure du sterno-cléido-mastoidien. La pression sur les lames du carlilage thyroïde est assez douloureuse.

Depuis quelque temps déjà l'appétit fait défaut à M. P. . ., il mange très-peu et s'est amaigri. Le sommeil est difficile.

Aucun antécédent syphilitique.

Jamais il n'a craché de sang et la poitrine est intacte. Il y a peu de salivation, l'haleine est fétide.

L'examen laryngoscopique nous montre (pl. XII, fig. 7), le 12 novembre 1868, 1» une ulcération arrondie, à fond grisâtre, à bords réguliers, à plusieurs lisérés rouges concentriques, d'aspect sanieux, située au fond du sinus piriforme gauche contre sa paroi interne.

Cette ulcération offre la dimension d'une grosse lentille. La muqueuse qui l'avoisine est d'un rouge brun foncé.

2° En dedans de cette ulcération on constate un œdème considérable de toule la muqueuse qui revêt le repli ary-épiglottique et toute la région aryténoïdienne gauche et qui a gagné la corde vocale supérieure du même coté. Cette corde vocale supérieure cache à la vue les deux tiers postérieurs de la corde vocale inférieure sous-jacente.

Au point culminant de cet œdème, ç'est-à-dire au niveau du cartilage de Santorini, on remarque une teinte bleuâtre transparente qui indique la présence d'un foyer liquide, probablement purulent, indice de la nécrose de ce cartilage.

3* Du côté droit, nous trouvons un œdème de même nature, mais moins considérable, au niveau du repli ary-épiglottique et du revêtement muqueux des cartilages de Santorini et aryténoïde.

L'épiglotte est complètement saine ainsi que la corde vocale supérieure droite et les cordes vocales inférieures.

J'ordonne l'eau de Creuznach, des pulvérisations avec le permanganate de potasse, de l'eau de la Bourboule à chaque repas, et je lui recommande de fumer une cigarette de stramonium chaque fois qu'il aura un accès de suffocation.

Je m'abstiens de tout traitement chirurgical et le 13 il repart pour

CANCERS DU LARYNX

Amiens. Son fils, en m'écrivant le 23, me donne sur l'état de son père les détails suivants :

Le 13 au matin, il y a eu un léger crachement de sang suivi de mal de tête. La salive commence à être sécrétée en grande quantité.

Le Ik. — La salivation est toujours abondante.

Le 15. — 'Toux irritante, suivie de crachement de sang, respiration courte, précipitée, douleurs sternales.

Le 20. — Crachement de sang, salive plus abondante et plus visqueuse.

Le 2 1 . — Crachats gluants striés de sang. Tête lourde, la respiration est un peu moins gênée, les douleurs lancinantes moins intenses.

Le 23. — Rendu le matin du sang noir en toussant.

J'ordonne au malade de continuer l'eau de Creuznach, et de remplacer l'eau de la Bourboule par de l'eau de Ghalles en inhalations. Bains alcalins.

Le 29 décembre, le fils du malade nous donne de nouveaux détails sur la marche de la maladie dont son père est atteint. Il nous dit que depuis le 13 novembre, les pulvérisations le font beaucoup tousser. Les hémorrhagies, qui ont contiimé, sont plus abondantes et presque journalières.

La salivation très-abondante interrompt le sommeil. Les trois dernières nuits, nous dit-il, ont été très-mauvaises. La nuit dernière (29 décembre), hémorrhagie abondante suivie de l'expectoration d un corps de la grosseur d'une noix, ayant l'aspect de mou de veau (sic) et de consistance assez dure, jaunâtre à la surface et noir à l'intérieur.

Nous supposons que ce corps est un bouchon fibrineux. Malgré l'état de dyspnée du malade, nous ne songeons pas à la trachéotomie, car il est évident que M. P. . . doit rapidement succomber à la cachexie cancéreuse. De plus, la véritable cause du dépérissement, indépendamment des pertes sanguines, réside dans la gêne considérable de la déglutition qui empêche le malade de se nourrir. En effet, dans ce cas, c'est surtout du côté de l'œsophage que l'affection nous paraît se développer.

Nous conseillons des préparations opiacées, des inhalations émol- Hentes et antiseptiques, et de se nourrir avec des jus de viande.

Le pronostic que nous avions posé se justifie bientôt, car deux mois plus tard, nous apprenons la mort de notre malade qui, parvenu à un degré d'émaciation extrême, s'est éteint au milieu de douleurs trèsvives, ne pouvant plus ni manger ni boire.

Observation XLIII.

Cancer encéplialoïde de l'œsophage et du pharynx ayant envahi le repli ary-épiglottique gauche, descendant ensuite dans le larynx. — Dysphagie, puis dys-

phonie. — Salivation abondante. — Crachats sanguinolents. — Alimentation impossible. — Cachexie. — Mort.

M. le docteur Ache me prie de me rendre en consultation avec, mes instruments laryngoscopiques le 31 janvier 1871, rue de Rivoli, auprès d'un de ses amis, M. D..., âgé de cinquante-huit ans, atteint depuis plusieurs mois de dysphagie et depuis quelques jours de dysphonie et d'oppressions.

Je constate, à l'examen laryngoscopique, une ulcération sanieuse située dans le sinus pliaryngo-laryngien du côté gauche, et empiétant sur le hord supérieur du repli ary-épiglottique gauche.

Œdème de la muqueuse aryténoïdienne gauche, congestion violente de l'épiglotle.

Douleurs lancinantes de l'oreille gauche, empâtement de la région cervicale du même côté, salivation ; grande difficulté pour avaler les aliments solides.

Les liquides passent souvent de travers et amènent des quintes de toux très-douloureuses. Toute l'entrée de l'œsophage est remplie de mucosités épaisses et striées de quelques filets de sang. Le malade tousse pendant une heure après chaque repas.

Il est très-amaigri et présente déjà un commencement de teinte ictérique.

Notre confrère, qui connaît le malade de longue date, m'assure qu'il n'a jamais reconnu chez lui de symptômes syphilitiques. M. D..., s'est beaucoup fatigué ; il est propriétaire des voitures qui font le service de Saint-Cloud à Boulogne-sur-Seine, ce qui l'oblige à une surveillance très-fatigante et à beaucoup user de la parole.

Je n'hésite pas, de concert avec le docteur Ache, à porter lediagnostic de carcinome œsophagien ayant envahi le larynx et nous nous bornons à prescrire un traitement palliatif et calmant.

Je revois le malade le 9 et le 28 février, le 25 mars, et une dernière fois, le 28 mars à Boulogne-sur-Seine, avec son médecin traitant, M. le docteur Tahère, de Saint-Cloud. Nous constatons alors que l'ulcération œsophago-laryngée a détruittoute la moitié gauche du larynx, qu'il existe des végétations suppurantes, grisâtres de tout cet infundibulum. Le malade est dans un état d'amaigrissement extrême. Teinte jaune-paille prononcée, toux continuelle, impossibilité d'avaler les aliments demiliquides et même liquides.

Tuméfaction et induration des ganglions sous-maxillaires gauches. Douleurs lancinantes plus vives, insommies. Tous ces phénomènes douloureux ne peuvent être calmés que par des injections hypodermiques de morphine. L'odeur de l'haleine est cancéreuse.

Quelques jours après, nous apprenons que M. D... est mort d'inanition et de cachexie.

CANCERS nu LARVNX.

Observation XLIV.

Cancer encéphaloïde ayant débuté probablemeut par l'entrée de l'œsophage

et envahissant ensuite la partie antérieure du pharynx et la moitié gauche du larynx. — Gêne delà déglutition. — Haucité. — Expectoration sanguinolente. — Douleurs sourdes dans le larynx prenant bientôt un caractère aigu et retentissant jusque dans les oreilles, surtout du côté gauche. — Salivation abondante. — Accès de suffocation menaçant la vie du malade. — TrachéotOimie amenant une amélioration passagère. — Engorgement ganglionnaire. ^ Traitement mercuriel et ioduré. — Alimentation par la sonde œsophagienne. Caciiéxie.— Mort.

Le 18 mars 1873, je suis appelé en toute hâte à Montmartre pour examiner le larynx de M. R,,. , qui depuis quelques jours est atteint de symptômes d'asphyxie. Ce malade, d'apparence vigoureuse, charpentier, âgé de cinquante-six ans , se plaint d'être en proie à des étoulTements violents qui depuis quelques jours lui font craindre de mourir asphyxié. Il ressent, dit-il, la même sensation que s'il était étranglé.

Interrogé sur ses antécédents, il me répond d'une voix rauque et entrecoupée, qu'il a eu beaucoup à souffrir du froid et de privations pendant le siège et la Commune, et que c'est à la suite de nuits passées en plein air qu'il a été pris pour la première fois, il y a deux ans, de symptômes qu'il attribuait à un simple rhume ou laryngite.

Sa voix est devenue éteinte par intervalles, puis est restée tout à fait rauque, en baissant de timbre de plus en plus. Ce n'est qu'un an après que la respiration s'est prise.

Il a éprouvé d'abord, en marchant vite ou pendant les durs labeurs de son métier, un sentiment d'oppression du côté de la poitrine et d'obstruction à l'entrée de la gorge.

Plus lard enfin, c'est-à-dire depuis quelques semaines seulement, il a ressenti de grandes difficultés dans la déglutition. Aujourd'hui , il n'avale plus les liquides et les aliments demi-solides qu'avec beaucoup de douleurs et de fatigue. Il a un besoin continuel d'expuition , et ses crachats sont quelquefois sanguinolents.

La pression des régions latérales du cou est douloureuse.

A l'examen laryngoscopique, je constate que l'épiglotte œdématiée , rouge, indurée et peu mobile , recouvre les deux tiers antérieurs de la glotte, et je ne puis voir que la région aryténoïdienne.

En cet endroit il existe une inflammation œdémateuse de même aspect qu'à la région épiglottique, mais le gonflement est beaucoup plus prononcé à gauche qu'à droite, et l'on remarque quelques petites plaques d'un blanc opalin, translucides, sur les points les plus culminants de la région œdématiée. Il semble qu'il va bientôt se former des ulcérations. Les sinus pharyngo-laryngiens de chaque côté sont aussi trèsrouges. Le malade se plaint de douleurs lancinantes dans toutes ces

parties et dans les oreilles, surtout quand il avale. Pas de signes de syphilis ni de tuberculose. Je suis persuadé, si l'on tarde plus de deux ou trois jours à faire la trachéotomie, que ce malade périra asphyxié.

Je l'engage donc à entrer de suite dans le service de notre savant confrère et ami, le docteur Péan, à l'hôpital Saint-Louis, afin d'y subir la trachéotomie. Le lendemain de ce jour, 19 mars, l'opération est pratiquée, pendant que le malade est en pleine cyanose. Je suis obligé, au milieu de l'opération, de frictionner vigoureusement le malade dans le dos pour exciter les mouvements respiratoires.

Le docteur Péan emploie avec le plus grand succès ses pinces à forcipressure pour combattre une hémorrhagie en nappe qui devenait inquiétante.

Lorsque la canule est introduite dans la trachée , le malade , pendant un quart d'heure , rend une grande quantité de mucosités épaisses et sanguinolentes, ce qui lui permet ensuite de respirer librement et tranquillement par l'ouverture trachéale.

L'opération, ainsi que cela arrive toujours, est suivie d'une amélioration sensible. Bien que le malade nie tout antécédent syphilitique, il est mis à l'iodure de potassium et aux frictions avec l'onguent napolitain double.

Quoique l'examen laryngoscopique soit supporté plus facilement depuis que la respiration se fait par l'ouverture trachéale, on ne peut toujours pas découvrir les cordes vocales inférieures. Les points blancs, que nous avions remarqués lors de notre premier examen, se sont ulcérés, et nous permettent de diagnostiquer sans conteste un cancer de l'œsoohage et du larynx, à cheval sur l'espace interaryténoïdien,

La déglutition devient de plus en plus douloureuse. Le malade ne peut plus avaler, et on est obligé de le nourrir avec la sonde œsophagienne, qu'on ne peut introduire qu'avec les plus grandes précautions pour ne pas produire de fausses routes. Les ganglions du cou, qui jusqu'au jour où la trachéotomie fut faite, n'avaient jamais été trèsvolumineux, croissent rapidement, et en même temps l'baléine prend une odeur cancéreuse caractéristique.

Malgré son état désespéré, le malade veut absolument sortir de l'hôpital vingt jours après la trachéotomie. 11 quitte Paris pour aller dans son pays natal. Nous apprenons, deux mois plus tard, que la déglutition, qui pendant quelques jours avait paru s'améliorer, était redevenue impossible de nouveau, et que M. R..., déjà très-aflaibli, était mort de cachexie cancéreuse , dont la marche avait été hâtée par l'impossibilité d'entretenir la nutrition.

862 CA.NCERS DU LARYNX

Pour permettre d'embrasser d'un seul coup d'œil les points les plus saillants de nos observations de cancers laryngiens, nous avons cru utile de les réunir dans un tableau, comme nous avons fait pour les polypes.

Mais, selon notre promesse, nous donnerons d'abord la table de ihyrotomies publiée par notre savant ami M. le docteur Morell Mackenzie, de Londres (i), pour montrer les résultats de cette opération au point de vue de la voix et de la prolongation de la vie, dans le cas de tumeurs bénignes et malignes du larynx; immédiatement viendra notre tableau des cancers.

TABLE DE THYROTOMIES

Pour montrer les résultats de l'opération, quant à la voix et à la vie, dans des cas de tumeurs bénignes et malignes du lartjnx.