BLENNORRHÉE CHRONIQUE DES FOSSES NASALES ET DES VOIES AÉRIENNES

Sous le titre de blennorrhée chronique du nez, du larynx et de la trachée, Stoerk 1 a décrit une forme assez rare de rhinite purulente. On l’observe assez souvent chez les juifs polonais en Galicie, Pologne, Vallachie et Bessarabie. La plupart des malades qu’il a observés étaient pauvres et n’attachaient qu’une médiocre importance à la propreté de leur personne.

D’après la description de Stoerk, à la première période de cette affection, les fosses nasales sont le siège d’une sécrétion profuse de liquide vert, jaunâtre plus ou moins purulent, tan-

rebelles, trois fois par jour ; cela non pendant quelques mois, mais pendant des années entières, suivant l’intensité de la maladie. S’il s’agit d'un enfant et d’une jeune fille, il sera nécessaire surtout chez cette dernière, de' continuer le traitement jusqu’au moment de l’apparition des règles et au moins pendant un an ou deux après cette époque. Car il n’est pas rare de voir survenir à ce momentune recrudescence marquée dans les sécrétions delà muqueuse, et, par conséquent, une augmentation de rôdeur 1 fétide qui révèle la nature du mal.

Il est parfaitement établi, du reste, que chez les jeunes filles réglées, l’époque des menstrues (avant ou pendant) est la période pendant laquelle l’odeur est la plus tenace et la plus prononcée.

Quant au traitement local actif, fait par le médecin traitant, il pourra consister soit en quelques attouchements de la muqueuse avec des solutions de nitrate d’argent au 1/15, ou même le galvano-cautère, suivant les cas et le degré du mal.

Faut-il ajouter qu’une médication générale tonique au premier chef, que l’huile de foie de morue, l’iodure de potassium à petites doses, trouveront ici une indication toute naturelle.

Enfin, si le malade peut le faire, une saison aux Pyrénées et surtout aux Eaux de Salies (en Béarn) ou aux bains de mer, exercera une influence salutaire sur la marche de la maladie. Dans ces derniers cas, je recommande au malade de faire ses irrigations exclusivement avec l’eau de mer employée au 1/4 à 1/2, puis à 2/3 ensuite. Un litre et demi à deux litres suffisent pour chaque lavage qui sera toujours suivi d’une pulvérisation. Généralement les personnes atteintes de cette cruelle infirmité reviennent des bains de mer très notablement améliorées, et je considère, pour ma part, ce moyen comme un puissant adjuvant du traitement. (Note des traducteurs. Extrait du Manuel des maladies des fosses nasales du D>' E. J. Moure. Paris, Doin, édit., 1886.)

* Krankheiten des Kehlkopfs. Stuttgard, 1880, p. 161.

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dis que l’absence d’arborisation vasculaire et de sécrétion que l’on trouve d’ordinaire dans le catarrhe aigu, empêchent de confondre la blennorrhée avec le coryza. La maladie présente une prédisposition marquée à s’étendre au pharynx, au larynx et à la trachée. Dans le nez, les cartilages et les os ne sont jamais atteints, et l’affection nasale est peu importante en elle-même, sj ce n’est en ce qu’elle est le point de départ d’une maladie sérieuse, qui envahit lesvoies aériennes. Dans le larynx l’ulcération commence à la base de l’épiglotte, et de là s’étend au larynx, affectant les bords des cordes vocales près de la commissure antérieure, et amenant souvent une adhérence entre les deux cordes. Dans ce cas-là, l’orifice glottique est réduit à une petite ouverture en forme de croissant à concavité dirigée en arrière. Il se forme aussi fréquemment dans le larynx une bride fibreuse unissant les deux cordes vocales, la maladie s’étend souvent aussi à la trachée, peut même gagner les petites bronches et produire alors des hémoptysies.

Tous les traitements restent sans résultats, mais on peut retirer de la trachéotomie un avantage temporaire, et, dans quelques cas rares, on peut-voir l’induration disparaître spontanément.

EPISTAXIS

(Synonyme : Saignement de nez.)

Latin Eq. — Hæmorrhagia narium ; Epistaxis.

Anglais Eq. — Bleeding from the nose; Epistaxis. Allemand Eq. — Nasenbluten.

Italien Eq. — Epistassi.

Définition. —Hémorrhagie nasale prenant naissance soit dans les fosses nasales elles-mêmes , soit dans les sinus avec lesquels elles communiquent.

ÉPISTAXIS

Historique. — Les anciens médecins accordaient à l’épistaxis, comme symptôme, une importance plus considérable que les praticiens modernes. Hippocrate 1 la considérait comme indiquant une crise favorable dans les fièvres aiguës, ou comme le présage d’un dénouement fatal dans certaines maladies chroniques. Il avait aussi remarqué 2 3 les rapports qui existent fréquemment, entre l’épistaxis et l’hypertrophie de la rate ou des autres viscères abdominaux, et son influence vicariante dans le cas de suppression des menstrues s . Galien 4 la considérait comme amenant tout naturellement une diminution de la tension vasculaire, au cours des fièvres, et cet auteur mentionne un cas dans lequel il put prédire une hémorrhagie nasale, au cours d’une fièvre aiguë accompagnée de délire. Il recommande 5 d’arrêter l’épistaxis en serrant le nez entre les doigts, et quand ce moyen ne réussit pas, en introduisant un morceau de linge ou d’éponge, aussi loin que possible, dans les fosses nasales. Arétée 6 considère l’hémorrhagie nasale comme un signe de résolution dans la pleurésie aiguë; et, fait observer que pour calmer les niaux de tête violents, on peut déterminer des épistaxis artificielles à l’aide d’instruments qu’il a inventés pour cet usage 7 . On peut au reste, conclure des écrits . de Paul d’Egine 8 que c’était là une mesure thérapeutique communément en usage chez les anciens.

Au dix-septième siècle, Fabricius Hildanus 9 rapporte plusieurs observations d’épistaxis qu’il avait arrêtées à l’aide d’une poudre styptique de son invention. Peu de temps après, Sydenham 10 , exprimant un profond mépris pour les hémostatiques locaux, soutenait que la saignée était le véritable moyen du traiter l’épistaxis. Au dix-huitième siècle, le célèbre Hoffmann 11 consacre un fort long chapitre à l’hémorrhagie nasale; à cette même époque,

1 Epidemiorum, lib. I.

2 Prorrheticorum, lib. I, cap. viu.

3 Aphorism., se et. 5.

1 De crisibus.

8 De compos. pharm. sec. locos, lib. 111, cap. iv.

6 On the causes and Symptoms of Acute Diseases, Bk. I, ch. ix. Syd. Soc. Transi.

7 On the Treatment of chronic Diseases. Bk. I, ch. u, Syd.Soc. Transi.

8 Works, Syd. soc. Transi., vol.I, p. 326.

9 Opéra observ. et Curât, medico-chirurg. quœ extant omnia. Francofurti, 1682.

10 Med. Observ., chap. iv, 48 et 49; et Processus Integri, ch. xlv.

14 Medicinœ Ration.System. Pars Secund. sect. prima c. i; Hoffmann’s op. omnia Physico-medica, p. 196 et suiv. Cenevæ, 1740.

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Morgagni*, tout en traitant la question d’une façon très brève, rapporte, sur les causes immédiates de l’épistaxis, dans un grand nombre de cas, une observation de Valsalva d’une grande importance pratique et que nous citerons plus loin. A Bellocq 1 2 , nous devons pour le tamponnement des fosses nasales le très utile instrument qui porte son nom. L’hémorrhagie nasale fut classée par les nosologistes du siècle dernier, comme affection distincte et Vogel 3 , le premier, proposa d’appliquer exclusivement aux hémorrhagies nasales le ternie épistaxis par lequel les anciens auteurs désignaient toute hémorrhagie ayant lieu goutte à goutte. Cette expression adoptée plus tard par Cullen 4 et Pinel 5 passa ensuite dans le langage général.

Au commencement de ce siècle, J.-P. Frank 6 traita le sujet d’une façon fort complète et fit preuve dans ce travail du plus grand sens pratique. Il arrêtait le sang en introduisant dans les fosses nasales, un morceau d’intestin de chien, lié à l’un de ses bouts de manière à former un doigt de gant, il injectait de l’eau dans la poche ainsi formée, de manière à la distendre et la laissait en place aussi longtemps qu’il était nécessaire. Depuis lors, on a souvent imité ce moyen si simple à l’aide d’instruments plus perfectionnés. Dans un ouvrage que nous avons eu plusieurs fois l’occasion de citer, Cloquet 7 consacre un long chapitre, plein de curieux détails, mais d’une érudition quelque peu indigeste, à l’épistaxis ou hémorrhinie pour me servir de l’expression qu’il préfère. Laycock. 8 , en 1862, fit sur l’épistaxis de très justes remarques, en particulier pour ce qui concerne ses rapports avec les autres hémorrhagies ; et dans cette même année, Rawdon

1 De sedibus et causis morborum. Epist. XIV, art. 23. Batavii, 1765.

2 Jen’ai pu savoir exactement la date de l’invention de cet instrument, mais il était certainement en usage au commencement de ce siècle car il est mentionné dans la thèse de Deschamps « des Maladies des fosses nasales » qui date de 1804.

3 Defmitio generum morborum. Goftingæ, 1764. Hippocrate se servait du terme sj«çt«1;iç pour désigner un écoulement de sang se faisant goutte à goutte, inais sans l’appliquer spécialement aux hémorrhagies nasales.

1 Synopsis nosologiœ medicœ. Edinburgi, 1785. Ed. quart.

5 Nosographie philosophique. Paris, 1818, 6e édit., t. II, p. 589.

0 De curandis hominum morbis. Mannhemii, 1807, lib. V, pars, ir, p. 124 et suivantes.

7 Osphrésiologie. Paris, 1821.

8 Lectures on the Physiognomical Diagnosis of Disease. — Med. Times and Gaz, 1862, vol. I, p. 501.

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Macnamara 1 publiait un article écrit avec beaucoup de soin dans lequel il consignait les résultats de sa longue expérience et donnait de fort bons conseils pour le traitement.

Etiologie. — L’épistaxis est certainement plus commune chez l’homme que chez la femme, peut-être, ainsi que le fait remarquer Hoffmann 2 , parce que, chez cette dernière, le flux menstruel amène une déplétion périodique du système vasculaire. Il est aussi plus fréquent, dans l’enfance et dans la vieillesse que pendant l'âge mûr ; le saignement de nez étant dû ainsi que nous allons le démontrer à la pléthore chez l’enfant, à la dégénérescence du système vasculaire chez le vieillard. La période de la vie, pendant laquelle l’épistaxis se produit le plus fréquemment, est certainement l’époque de la puberté. On peut lui assigner des causes locales, des causes constitutionnelles. Parmi les premières, la plus fréquente est le traumatisme porté directement sur le nez, mais l’éternuement ou l’action de se moucher produisent aussi fort souvent l’épistaxis.

Les écoliers se piquent fréquemment l’intérieur du nez et produisent ainsi l’épistaxis; l’introduction d’un corps étranger dans les fosses nasales a souvent déterminé de graves hémorrhagies chez les enfants. C’est de la même façon que surviennent parfois des épistaxis consécutives à l’introduction des bougies nasales. S’il existe quelque ulcération de la muqueuse, un effort même léger suffit à produire un saignement de nez.

Les polypes naso-pharyngiens et les tumeurs malignes des fosses nasales sont particulièrement aptes à produire l’épistaxis. Les particules irritantes, tenues en suspension dans l’air, celles par exemple produites par l’ammoniaque, le jalap et l’ipécacuanha, lorsqu’elles sont apportées dans les fosses nasales par la respiration, peuvent produire des hémorrhagies nasales, et certaines prises énergiques sont bien connues

1 Dublin Quarterly Journ. of. Med. Science, 1862, vol. XXXIII, p. 4 • et suivantes .

1 Op. cil.

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comme produisant cet effet 1 . Certaines personnes sont particulièrement prédisposées aux saignements de nez et les voient alors se produire sous l’influence des causes les plus extraordinaires. Un des cas les plus remarquables est celui de Jean de Querceto, secrétaire de François I er , qui avait des épistaxis toutes les fois qu’il sentait une pomme 2 . Le fait a été constaté par un homme des plus dignes de foi.

Les causes constitutionnelles sont de quatre sortes : 1° le sang est altéré dans sa constitution ; 2° les vaisseaux sont malades ; 3° il existe un obstacle à la circulation dans les poumons, le foie, les reins ou tout autre organe déterminant, dans le système vasculaire tout entier, une tension soudaine du sang qui porte surtout son action sur les parties les plus faibles, à savoir : les fosses nasales ou les vaisseaux sont superficiellement placés et sont en certains points disposés en tissus caverneux (voyez Anatomie, p. 9); 4° enfin l’épistaxis peut être compensatrice.

1° La cause la plus commune d’épistaxis relevant de ce premier chef, est une hémorrhagie diathésique ou hémophilie, les fosses nasales sont dans ces conditions-là, le siège le plus fréquent de l’hémorrhagie. Sur deux cent vingt-sept hémophiliques « bleeders », Laycock 3 a trouvé que la source de l’hémorrhagie ne siégea pas moins de cent dix fois dans les fosses nasales, et dans bon nombre de cas l’épistaxis alternait avec des hémoptisies, des hématémèses ou des hématuries. Dans tous les états anémiques de l’organisme, l’épistaxis peut se produire. Sur quatre-vingt-un cas de leucémie réunis par Mosler 4 , des hémorrhagies se produisirent soixante-quatre fois et trente-cinq fois le sang venait des fosses nasales.

Lorsque le sang existe en quantité anormale chez les enfants pléthoriques par exemple, les hémorrhagies nasales ne

* Macnamara. Lot. cit., p. 30.

2 Bruverinus : De re Cibaria. Francofurti, 1600, lib. XI, cap. xvi, p. 468. "

3 Lot. cit.

* Leukaemie. Berlin, 1872.

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sont pas rares, et souvent elles sont précédées d’une sensation de plénitude dans la tête, allant rarement jusqu’à la céphalalgie. Dans les cas de ce genre, l’épistaxis soulage beaucoup le malade en raison des communications qui existent entre les veines des fosses nasales et les sinus de la dure-mère.

Dans les fièvres éruptives et les fièvres rémittentes les épistaxis sont un symptôme très commun. Dans une épidémie grave de fièvre rémittente « relapsing fever » étudiée avec beaucoup de soin par Félix Semon 1 à l’hôpital de la Charité, l’épistaxis apparut comme symptôme critique dans trente-trois pour cent des cas. Deux fois l’hémorrhagie continua pendant deux ou trois jours et dans un cas, elle détermina un épuisement assez grand pour amener la mort du malade. L’épistaxis est très fréquente dans le scorbut. J.-P.Frank 2 va jusqu’à affirmer, d’après son expérience personnelle, qu’il peut être parfois le seul symptôme de cette maladie, et il fait ressortir sa haute valeur dans le diagnostique du scorbut, lorsque l’épistaxis vient s’adjoindre aux antécédents du malade. Toutefois M. Johnson Smith, qu’une pratique de quarante années au Dreadnought hospital, doit avoir rendu très compétent en cette matière, m’a affirmé 3 que d’après son expérience personnelle, l’épistaxis n’était rien moins que fréquente dans le scorbut.

Dans le purpura, on voit quelquefois se produire des hémorrhagies nasales. Il m’a été donné d’en observer un exemple remarquable il y a de cela quelques années.Le malade, homme d’un âge mûr, avait vécu pendant plusieurs années sous les tropiques et était rentré chez lui avec une santé délabrée. Il eut tout d’abord une hémorrhagie laryngée, cette première céda sous l’influence de pulvérisations au tannin, mais à peine celle-ci fut-elle calmée, qu’il survint une épistaxis si sérieuse que l'on dut avoir recours au tamponnement des arrière-fosses nasales. Deux jours après survint une hémorrhagie pulmonaire grave et le D r Walshe vit le malade avec moi. L’hémoptisie

1 ZurRecurrens — Epidémie in Berlin, 1871-1872. Inaug, Dissert. 1873.

* Op. cit., p. 135 et suivantes.

3 Communication privée du 23 décembre 1881.

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cessa sous l'influence de l’ergot administré à hautes doses, mais trente-six heures après le malade succombait à une attaque d’apoplexie.

2° Quand les vaisseaux sanguins ont subi la dégénérescence athéromateuse, les hémorrhagies nasales sont assez fréquentes c’est là un fait qu’on observe surtout chez les vieillards, mais qui peut aussi survenir chez les individus jeunes en puissance de syphilis ou d’alcoolisme chronique.

L’effet d’un effort sur le système vasculaire, se manifeste chez les personnes en bonne santé après un exercice violent, par exemple l’action de soulever un poids très lourd, la toux, ]es vomissements ou une course 1 précipitée.

Cette cause d’hémorrhagie nasale devient vraisemblablement plus puissante lorsqu’il se produit en même temps un obstacle artificiel au retour du sang par les veines jugulaires. Aussi les épistaxis étaient plus fréquentes autrefois, alors qu’on portait des cravates très serrées. Les tumeurs du cou, le goitre, l’obstruction veineuse, résultat de l’engorgement du cœur droit, de l’emphysème, d’une bronchite chronique intense, produisent parfois l’épistaxis.

3° Les maladies du foie, des reins,de la rate se compliquent aussi fréquemment de graves hémorrhagies nasales. Une émotion violente 2 peut aussi donner lieu à l’épistaxis, qui se produit alors en raison d’un excès de tension subit dans le système

1 On observe parfois l’épistaxis produite par un effort chez les chevaux de course sur l’hippodrome. M. Doyle (Macnamara, loc. cit.), médecin vétérinaire, parle de deux épistaxis mortelles chez le cheval, et cite le fait d’une race célèbre de chevaux de course qui ne couraient jamais sans saigner du nez.

1 Lot. cit., p. 32. Hildanus ( Op . cit., cent. II, obs. XVII) rapporte le cas assez curieux d’un homme pléthorique nouvellement marié, qui fut pris, immédiatement après le coït, d’une violente hémorrhagie nasale qui fut probablement causée par cet acte; toutefois l’étiologie de ce cas est compliquée de ce fait que le patient s’était exposé pendant longtemps à un soleil brûlant. L’influence d’une émotion violente sur la production de l’épistaxis n’avait pas échappé à l’esprit observateur de Dickens, qui dans son « Our Mutual Friend » parle d’une violente épistaxis du nez dont fut saisi Bradley Headstone, alors qu’il poursuivait Eugène Wrayburn avec l'intention de le tuer.

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vasculaire. Le sang vient alors faire issue dans le point où la résistance est moins considérable.

Macnamara rapporte un exemple frappant qui prouve l’influence de la colère sur la production de l’épistaxis. Il s'agit d’un jeune homme qu’une épistaxis violente sauva très probablement d’une attaque d’apoplexie imminente. Il est plus difficile d’expliquer un autre cas relaté par le même auteur: il s’agit d’une jeune fille qui aurait été ramenée des portes du tombeau par un saignement de nez qu’elle attribuait à la douleur que lui avait causé la mort de son père.

4° L’épistaxis peut être enfin supplémentaire (vicarious), et remplacer le flux menstruel chez la femme, ou un écoulement sanguin périodique, provenant d’une dilatation variqueuse des veines du rectum, de la jambe ou de tout autre organe. Frankel 1 a réuni un certain nombre d’exemples intéressants de cette variété d’épistaxis. Dans l’un d’eux (cas de Fricker), il s’agit d’une jeune fille chez laquelle les règles s’accompagnaient d’hémorrhagies nasales si abondantes, qu’elle mourut d’épuisement. Un autre (cas de Sommer) se rapporte à une femme qui pendant toute la durée de la gestation avait régulièrement chaque mois des épistaxis abondantes. Dans un troisième enfin les épistaxis paraissent avoir complètement remplacé le fluxütérin normal chez une jeune femme. Elles survenaient en effet régulièrement toutes les quatre semaines, accompagnées des symptômes constitutionnels ordinaires, cessaient pendant la grossesse pour reparaître après la délivrance. Dans quelquesuns des cas de leucémie de Mosler, que nous avons déjà rapportés, les épistaxis avaient plus ou moins le caractère menstruel. Puech 2 cite aussi plusieurs cas d’épistaxis cataménial. Hoffmann 3 rapporte un cas présentant certaines analogies avec les précédents et dans lequel la suppression des lochies, peu de temps après l’accouchement, fut suivie d’épistaxis abondantes qui amenèrent la mort du malade. Fabricius Hil-

1 Ziemssen’s cyclopœdia, vol. IV, p. 152.

* Gazette des Hôpitaux , 1863, p. 188.

3 Op. cit., p. 200.

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danus 1 rapporte un cas dans lequel l’épistaxis parut remplacer, chez un vieillard, un écoulement périodique des veines variqueuses de la jambe, l’écoulement sanguin dura vingtquatre heures, laissant le malade dans un tel état de prostration qu’il mourut quelques mois après.

L’épistaxis est parfois héréditaire, le fait était connu d’Hoffmann 2 , et Babington 3 en rapporte un exemple frappant. Sur six enfants du sexe féminin que mit au monde une femme sujette aux épistaxis, trois souffrirent de cette forme d’hémorrhagie. L’une d’elles eut deux filles qui présentèrent la même prédisposition, l’ainée de ces dernières eut elle-même un fils qui hérita lui aussi de cette particularité. L’authenticité du cas est garantie par ce fait que Babington lui-même connut la mère, la fille et le petit-fils. On a affirmé que l’épistaxis était épidémique et pour prouver cette assertion, on cite l’exemple rapporté par Morgagni. Cette épidémie se serait produite en Italie en l’an mille deux cent et aurait en l’espace de vingtquatre heures, causé la mort d’un nombre immense de personnes 4 . Il est probable toutefois, que ces violentes hémorrhagies nasales étaient simplement un symptôme précoce d’une fièvre épidémique 5 .

Symptômes. — Il n’y a pas grand’chose à dire à ce sujet, si ce n’est sur la façon dont se produit l’hémorrhagie et sur la quantité de sang perdu. Nous pouvons faire observer, cependant, que l’épistaxis est souvent précédée de prodromes, en particulier chez les individus pléthoriques et chez les fébricitants. Ces prodromes consistent en une sensation de plénitude à la région frontale, une congestion de la face, un batte-

1 Op. cit., cent. II, obs. XVI.

2 Op. cit., p. 198.

3 Lancet, 1865, vol. II, p. 362.

* Op. cit., épist. XIV, sec. 26.

s Cloquet (op. cit., p. 557) s’appuie sur l’autorité de Gillchrist pour rapporter une autre épidémie d’épistaxis, mais il m’a été impossible de retrouver le mémoire original de Gillchrist, ni aucune des particularités . qui accompagnèrent l’explosion d’une telle épidémie.

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ment des artères carotides et temporales, des bourdonnements d’oreille, du vertige et une sensation de picotement dans l’intérieur du nez. D’après Hippocrates 1 , il existe aussi du ballonnement abdominal, observation confirmée par Pinel 2 , qui ajoute que la « chair de poule » et le refroidissement des extrémités sont des symptômes prémonitoires de l’épistaxis. Le sang coule d’ordinaire goutte à goutte, et c’est de là que vient le nom scientifique de l’hémorrhagie nasale, ainsi que nous l’avons déjà fait observer (voy. l’historique) ; quelquefois cependant le sang coule avec une telle abondance que l’on pourrait supposer qu’un vaisseau considérable est rompu. L’écoulement sanguin est ordinairement unilatéral, et ce n’est que lorsqu’il existe une altération considérable du sang, dans les fièvres, par exemple, ou dans tout autre état morbide, que l’hémorrhagie est bilatérale. Quelquefois cependant le sang venu d’une seule narine peut contourner le bord postérieur de la cloison et s’écouler par l’autre narine ; ce fait est probablement dû à la formation de caillots en arrière des fosses nasales. La coloration du sang est d’un rouge brillant et la quantité perdue varie d’ordinaire entre un et vingt grammes, mais elle peut être plus considérable. C’est ainsi que Martineau 3 rapporte un cas d’épistaxis dans lequel le malade perdit 4 kilogrammes de sang dans l’espace de trois jours; et on affirme 4 que dans un autre cas un malade perdit 25 kilogrammes de sang en dix jours. Rhodius 5 cite le fait d’un jeune homme qui perdit 6 kilogrammes en trente-six heures; et Hildanus 6 rapporte le cas extraordinaire d’un homme qui perdit par les fosses nasales plusieurs litres de sang et vomit quelques heures après, 9 kilogrammes de sang qui s’était écoulé par les fosses nasales, et s’était coagulé dans l’estomac. La quantité

* Epidemiorum, lib. I.

4 Op. cit., p. 591.

3 Union médicale, 1868, 3a série, t. VI, p. 330.

* ActaEruditorum. Lipsiæ, 1688, p. 205.

^ 5 Obs. med. centuriœ très. Francofurti, 1576, cent. I, obs. XC. 8 Op. cit., cent. VI, obs. VIII.

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de sang ainsi rejeté a été, sans aucun doute, exagérée dans plusieurs de ces observations. L’épistaxis donne lieu parfois à des symptômes fort dangereux, et le malade peut tomber en syncope; ou bien si l’épistaxis se produit fréquemment, elle peut être la cause d’une anémie fort grave.

Anatomie pathologique. — La position superficielle du nez, la disposition particulière des vaisseaux sous forme de corps caverneux dans les cornets, en même temps que le peu d’épaisseur de la muqueuse qui les recouvre, expliquent parfaitement la fréquence relative des épistaxis par rapport aux hémorrhagies des autres organes. Valsalva 1 a observé sur le cadavre que sur la paroi externe du nez au point d’union des cartilages latéraux, les vaisseaux sont souvent très développés, et J.-P. Frank 2 dit avoir souvent rencontré un état variqueux des veines de la muqueuse du nez chez les malades sujets aux hémorrhagies nasales 3 .

Diagnostic. — Dans toute épistaxis, il est fort important d’examiner soigneusement les fosses nasales dans le but de s’assurer, s’il n’existe pas de lésion locale, tumeur ou ulcération, capable de donner lieu à l’hémiorrhagie. Il est à peine nécessaire de faire observer qu’après une chute ou un coup sur la tête l’épistaxis peut être un symptôme de fracture de la base du crâné dans sa portion antérieure 4 .

4 Cité par Morgagni. Op. cit., ép. XIV, sec. 23.

* Op. cit., p. 144.

3 Les épistaxis sont assez souvent le résultat de ces petites ectasies veineuses qu’il n’est pas toujours facile d'apercevoir à l’examen rhinoscopique mais que, dans d’autres cas on arrive à voir aisément étant donné qu’elles siègent assez souvent sur la partie antérieure de la cloison, ou des cornets moyens ou inférieurs. (Note des traducteurs.)

* Si l’on n’assiste pas à l’écoulement du sang ; si, par exemple; ce dernier s’est fait pendant le sommeil et que le malade ait avalé le sang qu’il vomit ensuite, le diagnostic pourra être un peu plus difficile. L’inspection du nezetdes fosses nasales contenant encore du sang desséché permettront de lever tous les doutes. L’absence de râles dans la poitrine et les caractères du sang répandu permettront aussi d’éliminer l’hémoptysie. (Note des traducteurs.)

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Pronostic. — Avant de donner son avis sur le danger d’une épistaxis, on doit peser tout d’abord les risques que peut faire courir la perte actuelle de sang. Gela dépendra, naturellement, de l’état du pouls et de l’état général du malade. On devra essayer ensuite de déterminer si l’hémorrhagie est accidentelle, traumatique, par exemple, ou si elle résulte de dégénérescence de la paroi des vaisseaux, ou bien si elle est due à une obstruction dans la circulation pulmonaire ou hépatique ou à plusieurs de ces causes à la fois. On ne devra pas oublier non plus que l’épistaxis peut, ainsi que l’a démontré Hughlings Jackson 1 , précéder en certains cas une hémorrhagie rétinienne ou l’apoplexie. Les épistaxis accidentelles sont rarement dangereuses, car bien qu’on trouve relatés dans les anciens auteurs, bon nombre de cas dans lesquels l’épistaxis aurait déterminé la mort, l’introduction dans la thérapeutique du tamponnement des fosses nasales a beaucoup diminué le danger. Chez les vieillards les épistaxis qui se produisent spontanément ou sous l’influence de la cause la plus légère ont généralement pour cause la dégénérescence de la paroi des vaisseaux; elles sont par conséquent plus graves. Dans certains cas l’hémorrhagie nasale parait être 'salutaire, et l’on a parfois obtenu de mauvais résultats en les arrêtant brusquement. On a cité des faits dans lesquels la manie 2 , l’épilepsie 3 et l’asthme 4 paraissent avoir été la conséquence de l’arrêt de cette déplétion naturelle, et dans certains cas de phthisie, de maladie du rein et de troubles cérébraux, l’épistaxis paraît avoir eu une influence salutaire. L’effet bienfaisant de l’épistaxis est en certains cas si évident que les anciens, comme nous l’avons déjà fait observer, produisaient fréquemment des hémorrhagies nasales artificielles pour faire disparaître certains symptômes cérébraux, et cette façon d’agir a été fortement

1 London Hospital Clinical Lectures and Reports , 1866, vol. III, p. 251.

2 Yan Swieten : Comment, in Boerhavii Aphorismes, 1121.

3 Iloffamnn : De Epilepsiâ, -obs. I.

* Raymond : Maladies qu’il est dangereux de guérir, p. 255.

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recommandée dans le même but, par l’illustre Hoffmann 1 . Dans la malaria, les anciens médecins considéraient l’épistaxis comme un symptôme critique, et ordinairement de bon augure pour le malade, tandis que dans les fièvres adynamiques, on la regardait comme une complication dangereuse. Dans la diphthérie en particulier, l’épistaxis est un symptôme grave, car elle annonce la production de fausses membranes dans les fosses nasales, si toutefois leur extension n'a pas précédé l’épistaxis.

Traitement. — Sir Thomas Watson fait observer 2 avec beaucoup de raison que l’épistaxis est « parfois un remède, parfois un symptôme prémonitoire, et constitue rarement en lui-même une maladie ». Nous devons tout d’abord étudier la question de l’opportunité qu’il peut y avoir à arrêter l’hémorrhagie. Certaines remarques de Peycr 3 à ce sujet nous paraissent tout à fait dignes d’attention, même encore aujourd’hui. Cet auteur fait observer que les personnes jeunes et pléthoriques, chez lesquelles on arrête trop tôt l’épistaxis, sont prédisposées aux maux de tête et aux douleurs d’oreille, ainsi qu’à diverses affections catarrhales. Dans les cas de ce genre l’hémorrhagie ne doit pas être arrêtée, à moins qu’elle ne soit excessive, et ne produise une syncope, de la pâleur et le refroidissement du malade. De même, lorsqu’il existe une obstruction veineuse considérable, par exemple, dans certains cas de maladie du cœur ou du poumon, dans la cirrhose du foie, ou chez la femme lorsque l’épistaxis remplace le flux menstruel, le médecin ne doit sous aucun prétexte intervenir, à moins que l’hémorrhagie ne dure trop longtemps.

Lorsqu’on a décidé qu’il est utile d’arrêter l’hémorrhagie, les mesures que l’on doit adopter doivent être proportionnées à l’abondance du sang que perd le malade. Dans la grande majorité des cas l’épistaxis cesse bientôt spontanément, ou sinon, on peut l’arrêter par un simple expédient.

' Med. Rationalis Systema. « Opéra omnia physico-medica. » Genevæ, 1740, p. 200.

2 Practice of Medicine. London, 1857, vol. I, p. 793.

3 De morbis narium. Basileæ, 1766, p. 16.

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La position de la tête est évidemment importante, et je ne sais rien de plus mauvais que cette habitude fort commune de faire incliner 1 la tête au malade. Jamain 2 fait observer que non seulement l’écoulement sanguin est augmenté par la rotation de la tête, mais encore que la flexion tend à comprimer les veines jugulaires et à augmenter, par conséquent, l’hémorrhagie en empêchant la libre circulation du sang qui revient de la tête. Hildanus 3 employait le moyen suivant dans lequel il paraît avoir eu grande confiance ; il entourait d’un bandage très serré l’avant-bras jusqu’au bras, et la jambe jusqu’à la cuisse, et dans les cas rebelles le corps tout entier 4 5 . Il n’est pas impossible toutefois que le succès de cette méthode ne soit dû à l’usage des poudres styptiques employées en même temps. Faire rester le malade dans lé décubitus est un moyen fort simple et qui souvent dans la pratique donne de très bons résultats.

On a cependant conseillé, dans le but de diminuer la quantité de sang qui se porte à la tête, la position contraire, et recommandé au malade de se tenir debout; ce moyen, lui aussi, réussit fort souvent. Négrier 8 conseille une méthode qui, d’après lui, réussit fort bien : elle consiste à passer derrière la tête l’avant-bras correspondant au côté qui saigne tandis que de l’autre main le malade comprime les narines entre ses doigts ; mais il est probable que la compression de la source

1 Nous ne saurions partager complètement cette manière de voir; s’il est vrai que l’inclinaison exagérée de la tête en avant gêne la circulation de retour, l’inclinaison modérée a du moins l’avantage d’empêcher le sang de tomber dans les arrière-fosses nasales. Dans ces conditions, et pour peu que le malade empêche le sang de s’écouler par les narines antérieures en les comprimant avec les doigts, il facilite la formation d’un caillot obturateur qui arrête bien souvent l’hémorrhagie. Nous parlons ici, bien entendu, des cas où le sang coule lentement et où il se coagule d’une manière normale. (Note des traducteurs.)

* Gazette des hôpitaux. 1855, n° 33.

3 Op. cit. cent. Il, obs. XV et XVI.

1 Cette méthode est encore parfois employée. Ainsi Blondeau (Union médicale, 8 décembre 1877) recommande, quand tous les moyens ont échoué, d’entourer les cuisses d’un bandage roulé très serré.

5 Arch. gén. de Méd. 1842, p. 168.

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de l'hémorrhagie , comme les poudres styptiques dans la méthode d’Hildanus, a seule uné influence réelle sur l’écoulement sanguin. Négrier, toutefois, estime que l’énergie qu.e doit développer le cœur pour lancer le sang jusqu’à l’extrémité du membre maintenu levé suffit pour affaiblir l’intensité du courant sanguin qui se porte aux fosses nasales, et diminuer ainsi l’hémorrhagie. Quelle que soit la valeur de ce moyen, il n’exige aucun apprêt, de sorte qu’il peut être employé en toutes circonstances.

Les applications froides donnent de bons résultats. Elles peuvent être faites directement sur les fosses nasales ou sur toute autre partie plus ou moins éloignée, telle que le front, la nuque, les pieds otf les mains. Le moyen de tout temps en honneur dans le public, qui consiste à mettre derrière la nuque une grosse clef, n’agit pas d’une autre façon. Une méthode plus certaine consiste à faire des applications d’eau froide ou de glace sur le nez lui-même ou sur le front. On peut encore conseiller au malade de renifler de l’eau froide ou (s’il peut s’en procurer) de l'eau frappée. Hildanus 1 , dans un cas qu’il considérait comme désespéré, dit avoir fait mettre le malade dans un grand bain froid; l’hémorrhagie s’arrêta sur le champ; il considère ce moyen comme une ressource extrême. L’usage de l’eau chaude a été recommandé dans ces dernières années pour arrêter les autres hémorrhagies. Keetley 2 , qui le premier eut l’idée d’user de ce moyen dans un cas d’épistaxis, dit que la température de l’eau doit être de 120 à 124 degrés Farh. ; elle ne doit pas être employée en irrigation dans le nez, mais appliquée simplement sur la face.

Les applications locales de poudre styptique sont aussi très usitées. Les poudres de tannin, d’alun ou de feuilles de matico peuvent être employées en prises par le malade ou projetées dans les fosses nasales à l’aide d’un insufflateur. Ce traitement est le plus souvent couronné de succès, surtout si

1 Op. cit. cent. Il, obs. XVII.

1 Practitioner, février 1879.

16 i ÉPISTAXIS

l’on a eu soin de nettoyer préalablement la cavité nasale par une injection d’eau froide. Les vapeurs d’acide tannique (0,60 centigr. pour 30 gr.) ou de perchlorure de fer (20 gouttes pour 30 gr.) peuvent aussi rendre de grands services.

On peut quelquefois comprimer directement le point qui saigne, en introduisant le doigt dans le nez, la source de l’hémorrhagie siégeant en effet, dans l’immense majorité des cas, sur la paroi externe, tout à fait àl’entrée du nez.Valsalva 1 , ainsi que nous l’avons fait observé, avait remarqué que les veines de la paroi externe étaient souvent dilatées sur le cadavre; il fit usage de cette méthode avec le plus grand succès dans des cas très rebelles d’hémorrhagies nasales. Il est parfois possible d’arrêter l’hémorrhagie*par la compression de l’artère faciale du côté qui saigne. Mais le moyen le plus efficace d’exercer la compression de la surface qui saigne est sans contredit le tamponnement. On doit tout d’abord tamponner la partie antérieure des fosses nasales ; si ce moyen ne suffit pas, on aura recours au tamponnement de la partie moyenne ou postérieure des cavités nasales.

La meilleure méthode pour tamponner les fosses nasales antérieures consiste à introduire dans le nez, à l’aide d’une sonde, de petits bourdonnets de charpie jusqu’à ce que la partie antérieure de la cavité soit complètement obturée. On peut employer la charpie sèche ou l’imbiber d’une solution de perchlorure de fer ou d’une mixture d’acide tannique et d’acide gallique 2 . Josiah Smyly 3 préconise comme très utile la méthode suivante de tamponnement. Il préparait plusieurs bandes de toile d’environ 30 centimètres de longueur et un cent, et demi de largeur, il l’entourait ensuite sur une longueur de cinq centimètres autour du manche d’une sonde et l’introduisait ainsi jusqu’aux arrière-fosses nasales ; puis retirant la sonde, il poussait avec soin d’autres bandes jusqu’à ce

1 Cité par Morgagni. Op. cit., ép. XIV, sec. 23.

2 Le gargarisme à l’acide tannique et à l’acide gallique de la pharmacopée de l’hôpital tle la gorge nous paraît être la meilleure formule à employer pour cette usage. (Voy. t. I, Appendice, p, 777.)

3 Lettre citée par Macnamara, toc. cit., p. 53, 54.

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que la cavité nasale fût complètement obturée. On a aussi conseillé l’usage de tampons formés de mèches absorbantes ou de papier buvard. Si l’hémorrhagie persiste malgré le tamponnement antérieur, on doit recourir au tamponnement médian ou postérieur.

Le tamponnement médian , ainsi que nous l’avons déjà fait observer, a été recommandé par Galien, il avait coutume d’introduire dans le nez un morceau d’éponge; on pourra souvent user de cette méthode avec avantages. Une éponge utérine pourra servir aussi à cet usage, mais le meilleur instrument construit dans ce but est le tampon à air que nous avons déjà décrit (fîg. 54, p. 66). Le plus souvent, toutefois, cette méthode sera moins utile que le tamponnement antérieur et postérieur combinés *.

Le tamponnement postérieur peut être facilement effectué à l’aide de la sonde de Bellocq ; nous avons indiqué déjà, à l’article « Instruments pour le nez (p. 64 et suiv.)» la façon dont on doit se servir de cet instrument. Nous avons aussi parlé (p. 66) d’un instrument construit dans le même but par Martin Saint-Ange 2 , et désigné par lui sous le nom de rhinobyon.

Malheureusement il est rare d’avoir sous la main, au moment voulu, tous ces instruments si ingénieux; les sondes en peau ou en caoutchouc peuvent remplir le même office. Aussi lorsqu’une hémorrhagie survient, le chirurgien est-il le plus souvent obligé de se servir d’appareils plus simples, bien que moins parfaits. Les fosses nasales postérieures peuvent être

1 Pour notre part nous préférons encore la ouate, soit sèche, soit imbibée d’une solution de perchlorure de fer ou d’acide tannique. Cette dernière a l’avantage d’ètre facile à se procurer, de se mouler exactement sur les anfractuosités de la cavité nasale, et de pouvoir être facilement introduite sans produire d’excoriation de la muqueuse. (Note des traducteurs.)

s Lapeyroux : « Méthode pour arrêter les hémorrhagies nasales » (thèse de Paris, n° 314, 1836). Un instrument semblable a été inventé par Küchenmeister et appelé par lui Rhineurynter (Berlin Klin. Wochenschrift, 29 mai 1871). Voir aussi Closset ( ibid., 19 juin 1871) et Bruns { ibid ., 31 juillet 1871).

166 ÉPISTAXIS

facilement tamponnées à l’aide d’une sonde élastique 1 ou d’une sonde métallique de femme, et cela de la façon suivante: à travers les yeux de la sonde on fait passer un petit morceau de fil, auquel on adapte un fil de cire à ligature ou une ficelle de fouet. L’instrument est alors introduit le long du plancher des fosses nasales et lorsque le fil apparaît dans le pharynx, on le saisit avec les doigts ou à l’aide d’une pince et on l’attire hors de la bouche. On attache alors au milieu du fil qui sort de la bouche un tampon de charpie et l’on retire le bout nasal jusqu’à ce que le tampon arrive en contact avec l’orifice postérieur des fosses nasales et ferme ainsi hermétiquement l’orifice du côté malade. On maintient ensuite le fil en place en le fixant derrière les oreilles à l’aide d’une couche de plâtre 2 . Un petit bout de fil doit être libre dans le pharynx; il sert à retirer le tampon au moment voulu.

11 est préférable d’employer un tampon assez épais pour être complètement imperméable et capable d’exercer une pression suffisante, plutôt que de le saturer d’une solution styptique, car il peut résulter des accidents désagréables, parfois même sérieux, de l’emploi d’une solution styptique, du perchlorure de fer en particulier. Le tampon sec lui-même n’est pas toujours sans danger, Gréquy 3 rapporte un cas de gangrène étendue des parties molles de la face, qui survint presque immédiatement après cette opération. Colles 4 * dit avoir vu le tétanos être le résultat du tamponnement, et Habershon 8 rapporte une observation dans laquelle le tamponnement fut suivi de pyohémie. Gross 6 aussi a observé plu-

1 Pour notre part, nous préférons la sonde en gomme à celle de Bellocq; la première ayant le grand avantage de suivre plus facilement toutes les sinuosités des cavités nasales. Une fois arrivé dans le pharynx buccal hors il suffit de la tirer de la bouche avec une pince et d’attacher à son extrémité les fils destinés à revenir par les narines. (Note des traducteurs.)

4 Mieux vaut encore du collodion liquide. (Note des traducteurs.)

3 Gazette des hôpitaux. 1870, n° 56.

* Cité par Macnamara, loc. cit., p. 58.

8 The Lancet. 27 février 1875.

8 System of surgery. Philadelphie, 1882, 6” ed., vol. II, p.283.

ÉPISTAXIS 167

sieurs cas dans lesquels l’empoisonnement du sang fut la conséquence du tamponnement.

Tous ces faits sont pour moi la preuve du danger auquel ori s’expose en laissant les tampons trop longtemps en place. Un autre danger possible est l'érysipèle qui, d’après Monneret *, a été observé plusieurs fois®. Règle générale, on ne doit pas laisser le tampon plus de quarante-huit heures en place, ou au plus soixante-douze heures. Après ce laps de temps le tampon doit être enlevé très doucement afin de ne pas déranger le caillot, ce qui pourrait déterminer une autre hémorrhagie., Des irrigations d’eau tiède additionnée de sel de cuisiné dans la proportion de 4 grammes pour un demi-litre d’eau, faites par la narine saine, aideront à détacher le tampon. Ce dernier une fois enlevé, on fera chaque jour, ou un jour entre autres, très doucement, des irrigations nasales avec une solution désinfectante, ou légèrement astringente, du permanganate de potasse (0,12 centigr. pour 30 gr.) par exemple ou d’acide phénique (0,25 centigr. pour 30 gr.).

Traitement général. — Le chirurgien étant toujours maître d’arrêter l’épistaxis, le traitement médical sera rarement nécessaire; c’est seulement lorsque ces hémorrhagies sont fréquentes, mais pas assez graves pour réclamer le traitement chirurgical, que l’on devra employer des hémostatiques internes. Le meilleur à mon avis est l’ergot administré en potions ou en injections hypodermiques. On peut faire prendre au malade trente gouttes de teinture toutes les deux ou trois heures, ou dix gouttes d’une solution d’ergotine (au cinquième) en injections hypodermiques toutes les quatre heures. Je me suis toujours bien trouvé de cette méthode. Le laudanum est aussi un excellent astringent donné à petites doses: cinq à huit gouttes deux ou trois fois par jour.

Mais il est contre-indiqué lorsque l’épistaxis est le résultat

1 Voyez Martineau : Union médicale. 1868, 3e série, t. VI, p. 330.

2 On peut observer aussi des inflammations des trompes d’Eustache et de l’oreille moyenne (Gellé), inflammations pouvant aller jusqu’à la suppuration. (Note des traducteurs.)

ÉPISTAXIS

d’une obstruction ayant son siège dans le poumon. On peut aussi employer dans le même but d’autres hémostatiques, l’acétate de plomb et les acides gallique et sulfurique.

Pour augmenter la densité du sang, on a recommandé l’emploi du carbonate de soude 1 ; on le donne à la dose de 1 gr. 50 toutes les trois heures ; je n’en ai jamais fait usage.

Si le malade, lorsque vous êtes appelé à le voir, est si épuisé que l’on puisse redouter une syncope mortelle, on pourra si c’est possible, recourir à la transfusion 2 3 .

Mosler 8 rapporte un cas d’hémophilie dans lequel la transfusion, non seulement arrêta l’épistaxis mais encore fit disparaître la fâcheuse tendance aux hémorrhagies, sous l’influence des causes les plus légères. Sydenham et Hoffmann recommandent tous les deux la saignée chez les individus pléthoriques sujets aux épistaxis, et J.-P. Frank 4 * * paraît ei .avoir usé quelquefois, mais si je mentionne ce mode de traitement c’est pour le condamner d’une façon absolue. Pour démontrer son inutilité, Frankel rapporte le cas d’une jeune fille qui fut prise d’épistaxis pendant une opération de transfusion, pour laquelle elle s’était offerte comme sujet.

Chez les individus pléthoriques, les purgatifs salins, pris deux ou trois fois par semaine, et la digitale, deux doses par jour, pourront être fort utiles. Dans l’épistaxis du purpura, Macnamara recommande comme très efficace l’essence de térébenthine ; il conseille d’administrer au malade la valeur d’un verre d’alcool de térébenthine. On doit le prendre mélangé à de l’eau-de-vie ou du whisky et l’avaler aussi rapidement que possible.

1 Kunze : Conpendium d.prakt. Med., 4° éd., p. 94.

s On pourra faire aussi quelques injections sous-cutanées d’éther sulfurique, moyen facile à appliquer et souvent très utile. (Note des traducteurs.)

3 Op. cit. Les opinions attribuées aux divers auteurs dans la fin de cet

article sont tirées de leurs ouvrages, que nous avons eu déjà l’occasion

de citer plusieurs fois.

* Op. ci£.,,p. 140.

TUMEURS BÉNIGNES DU NEZ

POLYPES DÜ NEZ

Latin Eq. — Polypi nasi.

Anglais Eq. — Polypus of the nose.

Allemand Eq. — Nasenpolypen.

Italien Eq. — Polipi del naso.

Définition. — Néoplasmes presque toujours de structure myxomateuse, mais contenant parfois du tissu fibro-cellulaire en petite quantité, ordinairement pédicules, de forme arrondie, ovale ou pyriforme, d'une coloration rose pâle et dont la grosseur varie du volume d'une groseille à celle d'un gland, pouvant atteindre parfois cependant un volume plus considérable. Ils donnent lieu à une obstruction plus ou moins complète des fosses nasales, associée aux symptômes ordinaires de cette obstruction.

Historique .— Depuis les temps les plus reculés, les polypes avaient attiré l'attention. Il ont été l’objet des études de la plupart des chirurgiens depuis Hippocrates jusqu’à nos jours. Le père de la médecine 1 , en effet, paraît avoîF'parfaitement connu ce genre de tumeurs, car si la classification qu’il en fait est quelque peu fantaisiste, les conseils qu’ildonne pour le traitement sont éminemment pratiques et témoignent d’une abondance considérable de ressources. Il conseille de les enlever de la façon suivante : Après avoir choisi un morceau d’éponge de grandeur suffisante pour pouvoir passer dans la cavité nasale, on y attache quatre cordons, longs d’environ une coudée et dont les extrémités libres sont reliées entre elles, une tige métallique longue et flexible, munie d’ün orifice à son extrémité, est ensuite introduite dans les fosses nasales, on enfile alors dans l’ouverture de la laine métallique les extrémités libres des cordons, que l’on fait ainsi passer dans la cavité du nez. L’opérateur saisit alors les cordons, les tire fortement, etl’éponge parcourt les fosses nasales entraînant avec elle la masse des polypes. Quel qu’eût été le

1 De morbis , lib. II. Ed. de Littré. Paris, 1851, t. VII, p. 51.

TUMEURS BÉNIGNES DU NEZ

moyen employé pour détruire les tumeurs, arrachement ou cautère, Hippocrates appliquait ensuite un pansement, qui consistait en du miel, auquel il ajoutait parfois un caustique énergique, qu’il maintenait en contact avec les parties malades à l'aide de petites lamelles en plomb qu’il introduisait dans les narines. Dans les cas de polypes résistants, Hippocrates 1 enseigne qu’on peut, à l’aide d’une incision, pratiquer dans la narine une ouverture par laquelle on peut complètement extirper la tumeur. Les pédicules doivent être ensuite cautérisés au fer rouge. Celse 2 recommande de détruire les polypes par les caustiques ou le fer rouge. Mais il n’admet pas qu’on touche aux tumeurs plus dures qu’il considère comme malignes. D’après Galien 3 ce sont des excroissances contre nature, présentant l’aspect de la chair d’un polype; il recommande d’user de remèdes astringents locaux, au lieu d’employer le bistouri. Ætius 4 , d’autre part, est d’avis que l'on peut user du cautère pour détruire les polypes. Paul d’Égine*, qui était un apôtre du bistouri, recommande à l’opérateur de dilater la narine de la main gauche, pendant que de la droite il enlève le polype par une incision circulaire faite avec un scalpel de forme particulière. La masse est ensuite retirée des fosses nasales avec l’extrémité de l’instrument qui devait probablement se terminer en forme de crochet. Abulcasis 6 enseigne qu’ils doivent être tirés aussi loin que possible hors du nez à l’aide d’une pince, puis coupés avec le bistouri. Le pédicule devait ensuite être suffisamment râclé pour détruire les racines. Guy de Chauliac 7 recommande l’arrachement pour la destruction des polypes. A Guillaume de Salicet* revient le mérite d’avoir introduit la méthode d’étranglement du polype nasal; il entourait, en effet, le pédicule d’un nœud fortement serré. Il fait remarquer que le.conduit nasal peut être élargi, s’il est nécessaire, au moyen de tampons d’éponge ou de racines de serpentaire, et que la tumeur doit être serrée fortement et le plus près possible de la racine, avec un fil de soie

f 1 De morbis, lib. II. Ed. de Littré. Paris, 1851, t. VII, p. 53.

. s 'DeMedicinâ, lib. VI, p. vm. ,' ;

3 De comp. phetrm. sec. locos.,4 iv. III, cap. ni;

* Tetrabibl. II, serin. II, cap. lxxxVx.

5 Lib. VI, cap. xxv.

■4 8 Liv. II, chap. xxiv ( Chirurgie d’Abulcasis, traduite parle D r Lucien

Leclerc). Paris, 1861, p. 93 et suivantes.

7 Le Guy don (Guy) en Français, par maistre Jean Camappê. Lyon, 1538, fol. 193.

8 Chirurgia Guillielmi de Saliceto, in Ars chirurgica Guidonis Cau- ' liaci. Venetiis, 1546, p. 308.

TUMEURS BÉNIGNES DU NEZ 17i

double. Dans les cas où ce moyen est impraticable, on doit se servir des pinces. Dans quelques cas, on doit détruire le moignon par l’application d’une substance caustique ou du cautère actuel. Arantius 1 , n’étant pas satisfait des résultats du traitement par le bistouri, inventa, lui aussi, un genre de pinces mousses avec lesquelles il arrachait les polypes. Pour voir plus parfaitement les parties malades, il opérait toujours, dans une chambre noire, une ouverture arrondie pratiquée dans le volet, projetait la lumière solaire sur le nez du patient; ou bien, si le jour était sombre, il se procurait une lumière artificielle à l’aide d’une chandelle allumée placée derrière une carafe en verre, remplie d’eau pure. Fabrice d’Aquapendente 2 déclare avoir inventé pour l’ablation des polypes un instrument d’une perfection telle que « les malades venaient de toutes parts le trouver, avec la ferme confiance d’être guéris ». son instrument paraît avoir été une espèce de pinces dont les branches tranchantes étaient profondément creusées, de sorte que l’instrument fermé formait une espèce de canule dans laquelle on pouvait introduire un fil de fer rouge ou insuffler une poudre. A ce chirurgien on a aussi attribué le mérite d’avoir le premier proposé la pince pour l’arrachement des polypes. C’est certainement là une erreur et nous avons déjà montré que déjà longtemps aupa* ravant, Guillaume de Salicet 3 avait recommandé cette méthode. Nous devons, au reste, ajouter que Fabrice lui-même ne s’est jamais vanté d’être l’inventeur de la méthode, mais seulement d’un instrument particulier qu’il appelle couteau à polypes, ne présentant pas les dangers qui peuvent résulter de l’emploi de la spatha ou de l’ancien scalpel. On pourrait peut-être le considérer comme l’inventeur des pinces tranchantes. En 1628, Glandorp 4 publiait un traité sur les polypes plein d’érudition et contenant en outre une description fort exacte de cette affection.Plus tard Boerhaave 5 émit l’opinion que les polypes du nez étaient formés par le prolongement de la membrane de revêtement des sinus pituitaires. Il pensait que, pour une cause ou pour une autre, la sécrétion d’une cellule glandulaire, devenant trop épaisse, ne pouvait s’écouler convenablement de la cavité, qui se remplissait ainsi jusqu’à ce que la membrane de revêtement vînt faire saillie dans les fosses nasales où elle était suspendue comme un sac membraneux avec

' De tumoribus præter naturam. Appendice du traité : De humano fcetu. Venetiis, 1587, p. 170 et suivantes.

* Operationes chlrurgicæ, cap. xxiv, in opéra chirurgica. Lugduni Batavorum, 1723, p. 438 et suivantes.

3 Op. cit. Voy. aussi Arantius.

* Tractatus de Polypo. Bremen, 1628, cap. vu.

8 Prælectiones ad institut, ad g 498..

TUMEURS BÉNIGNES DU NEZ

un contenu liquide'ou semi-liquide *. Heister * expliquait la formation des polypes du nez par l’obstruction d’une ou de plusieurs glandes de la muqueuse pituitaire, donnant lieu à la formation de la tumeur. Nous pouvons signaler Morgagni 1 2 3 * * * * 8 * comme ayant cité en l’approuvant le procédé de Valsalva, qui conseille d’enlever la lamelle osseuse sur laquelle est inséré le polype, dans le but de prévenir la récidive. Levret 4 , qui est surtout connu comme un gynécologiste éminent, paraît avoir été porté par la grande expérience qu’il avait de l’ablation des tumeurs vaginales et utérines, à s’occuper des polypes du nez ; il a inventé plusieurs instruments fort ingénieux pour appliquer et maintenir les ligatures. Palluci 8 , bientôt après, chercha à améliorer la méthode de Levret et, si l’on doit en croire ses comptes rendus, il fut, dans cette branche de la chirurgie, un des opérateurs les plus heureux qui aient existé. Au commencement de ce siècle, Robertson 6 publia une note en même temps qu’un dessin sur un instrument destiné à lier les polypes du nez. L’ironie du sort en ce qui concerne les inventions, se manifeste dans ce petit instrument, car Wilde reconnaît que c’est le serre-nœud nasal de Robertson qui lui servit de modèle pour la construction de son serre-nœud auriculaire, tandis que récemment encore Hilton, ignorant ce détail, proposait comme une chose originale de modifier l’instrument de Wilde pour l’appliquer à l’ablation des polypes du nez. De nos jours, de courts traités ont été publiés sur les polypes du nez par Grutier 7 , Dzondi 8 , W. Colles®, Mathieu 10 et Thudichum 11 en dehors des innombrables

1 On rencontre souvent des polypes qui paraissent avoir un volume considérable lorsqu’on les examine dans les fosses nasales, et qui sont considérablement réduits après l’extraction. Ce sont des polypes kystiques dont la cavité renferme un liquide, le plus souvent du pus. Cette particularité avait dû frapper Boerhaave, de là sa théorie sur la formation des polypes. Le fait était vrai mais l’explication fautive. (Note des traducteurs.)

2 Général System, of surgery, English transi. London, 1743, pt. II, p. 437 et suivantes.

"A 3 De Sedibus et causis morb. Ed. ëec. Patavii, 1765, épist. XIV,

N sec. 19-20.

y. 1 Observation sur la cure radicale de plusieurs polypes. Paris, 1771,

3 e édit., p. 214 et suivantes.

s Ratio facilis atque tuta narium curandi polypos . Vienne, 1763.

6 Edimburg med. andsurg. Journ. 1805,jvol. 1, p. 410.

7 De Polypis in cavo narium obviis. Lipsiæ, 1825.

8 Ergo polypi narium nequaquan extrahendi. Halæ, 1837.

9 Nasal Polypi. Dub. Quart, journ. of med. sc., novembre 1848,

p. 373 et suivantes.

■f’ 10 Sur les polypes muqueux des arrière-narines. Thèse de Paris, 1875.

11 Onpolypus in the nose, etc. London, 1869, 3e édit., 1877.

TUMEURS BÉNIGNES DU NEZ

communications aux journaux de médecine 1 . Le sujet a été aussi traité d'une façon plus ou moins complète dans tous les traités généraux de chirurgie; les travaux de Durham 2 3 et de Spillmann ■* méritent une mention spéciale.

Un des ouvrages les plus récents ayant trait à ces maladies est celui de Zuckerkandl, dont le traité a la plus grande valeur au point de vue de l’anatomie pathologique de cette affection 4 * .

Etiologie. — Les causes, des polypes du nez sont absolument inconnues. L’inflammation chronique des fosses nasales ne suffit pas à les produire, et pour le démontrer il suffit de ce fait que le catarrhe chronique est beaucoup plus fréquent chez les enfants que chez les adultes, tandis que les polypes .muqueux sont très rares avant seize ans. Chez les adultes ils sont extrêmement communs; on les rencontre, d’après Zuckerkandl 8 (si on les recherche), une fois sur huit ou neuf autopsies. D’après la table ci-jointe (table A), c’est de vingt à trente ans que l’on rencontre le plus grand nombre de cas, 42 pour 100. Les hommes paraissent plus sujets à cette affection que les femmes, sur 200 cas que j’ai observés, j’ai compté 123 hommes pour 77 femmes. La plus jeune de mes malades, étaitunefille de seize ans,le plus jeunegarçonavaitdix-septans. On trouve dans la littérature medicale des exemples d’enfants plus jeunes que ceux que je viens de citer, mais je crois que dans la plupart des cas il s’agissait de tumeurs malignes ou fibreuses) Mason 6 * a cependant rapporté le cas d’un jeune

1 Ewalda Schmidt : dans ses commentaires chirurgicaux (De polyporum extirpatio. Berlin, 1829) donne également une note succincte et les planches des instruments employés avant son époque pour l’extirpation des polypes en général y compris ceux du nez. (Note des traducteurs.)

2 Holme’s System of surgery, vol. IV.

3 Dict. ency. des Sc. méd. Art. « Nez ».

1 Normaleu pathol. Anatomie der Nasenhohle. Wien, 1882, p.-64 et suivantes.

8 Op. cit., p. 70.

0 Med. soc. Proceed. London, 1872-4, vol. ï, p. 156 et suivantes. Le travail de Mason date du 2 mars 1874. Dans ce rapport, l’âge que l’on

donne au maladeestl2 ans, tandis que sur le catalogue duCollege Royal

des Chirurgiens où les tumeurs ont été déposées l’âge indiqué est 10 ans.

174 TUMEURS BÉNIGNES DU NEZ

garçon âgé de douze ans seulement, chez lequel il avait enlevé plusieurs polypes fort développés. Dans la statistique que je donne, le malade le plus âgé au début de l’affection avait soixante-neuf ans, mais j’ai observé deux autres cas dans lesquels la maladie avait débuté à soixante-cinq et soixantehuit ans.