UN CAS D’ENCHONDROME ENLEVÉ AVEC LE SERRE-NŒUD
M lle K..., treize ans, m’est amenée en septembre 1874, pour un écoulement fétide des fosses nasales dont elle souffre depuis deux ans. Différents médecins l’ont traitée pour un « polype » et pour
TUMEURS OSSEUSES DU NEZ
de « l’ozène », mais sans obtenir aucune amélioration. Il existe une saillie très marquée de la narine droite qui occupe la moitié de l’espace compris entre 1’ angle interne de l’œil et le bord supérieur du fibro-cartilage des orifices des fossés nasales. A l’examen au spéculum, je découvre une tumeur arrondie, nodulaire occupant la fosse nasale droite. Le néoplasme très solidement attaché a une coloration rouge pourpre; il est légèrement ulcéré sur sa partie externe. Il remplit si complètement la fosse nasale, que seuls des examens répétés mepermettent d’établir son point d’origine qui siège sur la partie supérieure et postérieure de la cloison cartilagineuse. Une aiguille pénètre la tumeur sans trop de difficulté, et n’amène qu’une hémorrhagie légère; je porte le diagnostic du fibrome.
J’essaye à plusieurs reprises d’enlever la tumeur avec les pinces, mais sans résultats ; en dernier lieu, je réussis à passer l’anse froide et à détacher de son insertion la masse néoplasique. Mais alors, en raison de la grosseur de la tumeur, il m’est impossible de l’attirer hors des narines, je ne pus y réussir qu’après l’avoir sectionnée en deux portions. Après l’ablation, je constate qu’elle mesure à sa base environ un demi-pouce de diamètre. L’examen microscopique révèle que la partie centrale .de la tumeur est presque entièrement composée de cartilage, mais à la circonférence il existe des faisceaux de fibres blanches et un petit amas de tissu jaune élastique. Elle paraît avoir été primitivement recouverte d'une [enveloppe fibreuse, qui plus tard a été détruite par places, par l’ulcération. La malade guérit rapidement. 11 persista cependant un léger gonflement de la cloison qui n’avait pas disparu neuf mois après l’opération.
TUMEURS OSSEUSES DU NEZ
Latin Eq. — Tumores ossei nasi.
Anglais Eq. — Osteomata of the nose.
Allemand Eq. — Knochengeschwülste der nase.
Italien Eq. - Tumori ossei del naso.
Définition. — Tumeurs osseuses, de structure ordinairement très dense, parfois spongieuse, dont le volume varie de la grosseur d'un haricot à celle d'un œuf de 'poule, quelquefois plus considérable, n ayant aucun rapport avec la charpente osseuse
TUMEURS OSSEUSES DU NEZ
des fosses nasales, déterminant une obstruction des narines, et, lorsqu'elles acquièrent un volume considérable, des érosions et fréquemment des perforations des parois de la cavité nasale.
Historique. — Les auteurs anciens ont rarement mentionné des tumeurs osseuses des fosses nasales. La littérature de cette question est absolument moderne, elle est même très pauvre à ce sujet, ce qui fait à l’avance présumer de la rareté de cette affection.
Bordenave 1 a recueilli quelques cas douteux publiés dans la seconde moitié du siècle dernier, et l’on trouve çà et là quelques exemples dans les journaux de médecine du commencement de ce siècle. Follin 2 3 4 paraît avoir été le premier à attirer l’attention sur cette variété de tumeur absolument distincte des exostoses, Depuis lors, plusieurs cas ont été publiés par Hilton 8 , Pamard*, et Legouest 5 , et la maladie a été étudiée d’une façon spéciale par Olivier 6 , Gaubert 7 et Rendu 8 . On trouve un très bon chapitre sur les tumeurs osseuses du nez dans l’important ouvrage de Follin et Duplay 9 , et récemment encore Spillmann 10 a étudié avec grand soin ces singulières productions.
Étiologie. — Les causes des ostéomes sont absolument inconnues. Le seul fait à peu près certain, c’est que c’est une affection de l’adolescence. La plupart des malades qui en ont été atteints étaient âgés de vingt ans environ, bien que parfois la maladie ait échappé à l’observation jusqu’à un âge plus
1 Mémoires de l’Académie Royale de médecine. Paris, 1774.
2 Des tumeurs osseuses sans connexion avec les os. Bull, de la Soc. de biologie. Paris 1850-51.
3 Guy’s Hospital reports. Série I, vol. I, p. 495.
4 Exostose éburnée de la fosse nasale droite. — Bull, de la soc. de chirurgie, 1866.
5 Exostose... occupant la fosse nasale gauche. — Mémoires de l’Acad. de méd., 1865-1866.
6 Sur les tumeurs osseuses des fosses nasales. Thèse de Paris, 1869.
7 Sur les ostéomes de l’organe de l’olfaction. Thèse de Paris, 1869
8 Des ostéomes des fosses nasales. Arch. gén. de méd. Août 1870.
9 Traité élémentaire de ^pathologie externe. Paris, 1877, t. III, p. 859, et suivantes.
10 Dict. Encyclop. des sc. méd. 2e série, t. XIII, p. 169 et suivantes.
TUMEURS OSSEUSES DU NEZ
avancé. Autant qu’on peut l’affirmer, les deux sexes paraissent également prédisposés à la maladie.
Symptômes. — Le symptôme le plus caractéristique, au début, est une démangeaison qui siège sur la partie malade et les parties voisines. Cette sensation est parfois si intolérable que pour la calmer, le malade est constamment porté à se gratter l’intérieur des fosses nasales. Dès que la tumeur a acquis un volume assez considérable, on voit apparaître les symptômes d’obstruction. Il existe souvent une altération de l’odorat, les épistaxis deviennent fréquentes et abondantes à mesure que la tumeur se développe. Le malade accuse fréquemment de violentes douleurs névralgiques, déterminées très certainement par la compression qu’exerce la tumeur sur les filaments nerveux du voisinage.
Règle générale, le néoplasme est recouvert d’une muqueuse de coloration rosée, brillante; parfois cependant sa surface est rouge sombre ou présente une teinte pourprée. Quelquefois, la membrane est décolorée, voire même ulcérée, et dans certains cas, l’os nécrosé devient visible. L’ulcération ou la nécrose, ou même tout simplement la rétention des sécrétions déterminée par la tumeur, leur donne un odeur fétide. A mesure que la néoplasme s’accroît, il peut presser sur la cloison, faire dévier le nez d’un côté et faire disparaître complètement le sillon génio-nasal, ou bien, en s’étendant vers l’antre ou l’orbite, amener des difformités correspondantes, telles qu’une saillie anormale de la joue ou une déviation du globe de l’œil. Le plus souvent, la douleur devient très intense ; parfois cependant la pression détermine l’anesthésie des parties adjacentes à la tumeur.
Diagnostic. — Un calcul des fosses nasales, ou une exostose peuvent au début simuler un ostéomè. On doit se souvenir que les ostéomes, à l’inverse des exostoses, peuvent se mouvoir sur leur base quand on les presse avec une forte sonde et que leur surface ne peut être entamée avec une aiguille, comme c’est le cas pour ce calcul. Toutefois, si l’ostéome est incrusté de dépôt calcaire, comme dans le cas de Le-
TUMEURS OSSEUSES DU NEZ
gouest 1 le diagnostic devient fort difficile. Un observateur inexpérimenté pourrait confondre une hypertrophie des cornets avec une tumeur osseuse du nez; mais, tandis que cette dernière est presque toujours unilatérale, l’hypertrophie occupe le plus souvent les deux narines. D’ailleurs, les tissus qui recouvrent les cornets sont mous et leur structure tout à fait différente de celle des ostépmes. Comme cette affection donne lieu à de violentes douleurs déterminées par la pression qu’exerce la masse dure, cela seul suffit pour la distinguer de toutes les variétés de tumeurs à l’exception du cancer, dont elle diffère par son développement beaucoup plus lent. Les tumeurs fibreuses des fosses nasales sont si rares qu’il serait à peine nécessaire d’en tenir compte, mais on pourrait prendre pour un ostéome un polype fibreux naso-pharyngien ayant pénétré dans les fosses nasales, si on négligeait l’examen de la cavité naso-pharyngienne. L’exploration digitale des arrière-fosses nasales fera cesser toute hésitation. Un polype muqueux coexiste parfois avec une tumeur osseuse ; ce fait complique alors le diagnostic 2 .
Anatomie pathologique. — Les tumeurs osseuses du nez sont de deux ordres : les tumeurs éburnées et les tumeurs celluleuses. Les premières sont les plus fréquentes, et leur structure est si compacte que les plus fortes pinces sont tordues par elles. Elles sont recouvertes de périoste et nourries par de nombreux vaisseaux qui pénètrent leur substance. Elles adhèrent généralement aux tissus mous des fosses nasales par un court pédicule. Bien qu’elles paraissent naitre de la muqueuse, il est plus probable qu’elles viennent du périoste, ou qu’elles commencent comme de simples exostoses, mais leurs rapports avec le squelette osseux sont détruits de si bonne heure qu’on ne les a jamais observés. Il est encore possible que, dans certains cas, elles dérivent du cartilage qui subirait plus tard la transformation osseuse.
1 Loc. cit.
1 Legouest : Loc. cit.
EXOSTOSES DES FOSSES NASALES
A la section, ces tumeurs apparaissent composées de couches de tissus osseux, dont les saillies et les dépressions correspondent à des saillies et à des dépressions de la surface sousjacente l . Les ostéomes celluleux ont la structure ordinaire du tissu osseux, c’est-à-dire qu’ils se composeut d’une enveloppe extérieure de tissu compact recouvrant le tissu spongieux ; entre les trabécules on trouve d’ordinaire une moelle rougeâtre, au centre de l’os il existe souvent une cavité distincte 2 .
Pronostic. — Il est favorable quand la tumeur peut être enlevée par les voies naturelles ; dans le cas contraire, les observations que nous avons faites à propos du pronostic des enchondrômes s’appliquent également aux ostéomes.
Traitement. — Le seul traitement convenable est l’extirpation de la tumeur. Les ostéomes spongieux peuvent être aisément broyés à l’aide de fortes pinces, et enlevés par morceaux; mais dans le cas de tumeurs osseuses éburnées, il est ordinairement nécessaire d’ouvrir les fosses nasales. On peut tout d’abord (voy. Polypes fibreux de la cavité naso-pharyngienne ) pratiquer l’opération de Rouge ; mais si, par cette méthode, on n’obtient pas un espace suffisant, on doit nécessairement avoir recours à l’un des autres moyens décrits dans le même article.
EXOSTOSES DES FOSSES NASALES 3
Les exostoses du nez sont assez communes; elles atteignent rarement un volume considérable; aussi la gêne qu’elles déter-
1 Enveloppées, ou plutôt revêtues de toutes parts par la muqueuse du nez, elles sont comme enclavées dans les anfractuosités du squelette avec lequel elles ne contractent aucune adhérence. Aussi, dès que la voie par laquelle on doit pratiquer l’extraction est assez largement ouverte, ces tumeurs se détachant avec une facilité vraiment remarquable, étant donné leur forme et surtout leur consistance. S’il existe un pédicule, ce dernier a toujours une surface d’implantation relativement petite. (Note des traducteurs.)
* Richet : Bull, de l’Acad. de méd ., 1871.
3 Certaines formes rares d’exostoses seront décrites plus loin sous le titre de « Synéchies ».
EXOSTOSES DES FOSSES NASALES
minent est-elle peu sensible. Mon expérience personnelle me porte à croire qu’elles naissent le plus souvent du plancher des fosses nasales, à peu de distance de l'orifice des narines. Ce fait cependant n’est pas confirmé parles observations faites sur le crâne humain, car sur 2,152 crânes conservés au muséum du Collège Royal des chirurgiens, je trouve 170 cas d’exostoses naissant de la cloison, 91 à droite, 79 à gauche. Trois fois, il existait deux exostoses distinctes, toutes les deux dans la même fosse nasale. Leur grosseur variait du volume d’un petit pois à celui de la moitié d’un haricot, et règle générale, elles naissaient de la cloison par une large base et s’étendaient horizontalement vers la paroi externe pour se terminer par une crête plus ou moins aiguë. La tumeur était ordinairement située vis-à-vis du cornet moyen ou immédiatement au milieu de l’espace qui le sépare du cornet inférieur, de sorte que, dans certains cas, leur sommet semblait disparaître dans l’orifice par lequel l’antre communique avec le méat moyen ; dans un petit nombre de cas, l’exostose était opposée au cornet inférieur. Dans plusieurs autres, ces saillies paraissaient former l’éperon postérieur d’un bord osseux se dirigeant le long de la cloison vers la jonction de l’ethmoïde et du vomer ou au niveau de l’union de ce dernier à la crête du maxillaire supérieur. Des bords de ce genre existaient sur 673 crânes (31,2 p. 100 du nombre total). Sur 375 la saillie était à droite, sur 231 à gauche ; tandis que dans 67 cas, il existait des saillies dans les deux fosses nasales. De grosseur variable, les unes avaient l’aspect d’une ligne légèrement saillante, tandis que d’autres ressemblaient à un bord rugueux, dentelé, empiétant considérablement sur la fosse nasale correspondante. Il est probable que, dans le plus grand nombre des cas, une portion considérable de ces bords devait être visible de face. (Voy. fig. 74 c .)
D’après Thudichum 1 , les exostoses naissent parfois des cornets ; le fait doit être excessivement rare, puisque, dans le nombre considérable de crânes mentionnés ci-dessus, je n’en ai rencontré qu’un exemple. Dans ce cas l’exostose naissait
1 Lancet, septembre 1868.
TUMEURS MALIGNES DU NEZ 219
du cornet moyen et se dirigeait horizontalement le long de la fosse nasale presque jusqu’à la cloison.
La surface des exostoses est irrégulière et détermine parfois une légère déviation de la cloison. Il est impossible de les transpercer avec une aiguille, circonstance qui sert à les différencier des tumeurs plus molles. Je n’ai pas observé de cas dans lesquels leur présence ait déterminé une gêne considérable. Si l’on croit utile d’intervenir, la saillie osseuse pourra être traitée au moyen d’une vrille de dentiste, ainsi que le recommande Goodwillie 1 de New-York. Thudichum fait observer qu’on peut les enlever avec l’anse galvanique, mais je partage absolument l’opinion de Spencer Watson 2 qui fait ressortir les désavantages de ce mode de traitement et fait observer « qu’une paire de ciseaux sont aussi bons ou même préférables». Si la saillie osseuse est petite, elle peut être enlevée tout aussi bien avec les pinces à polypes ordinaires ; lorsqu’elle est considérable et adhère à la cloison par une large base, les pinces à emporte-pièce de Mackenzie (fig. 33, p. 49) seront très utiles.
TUMEURS MALIGNES DU NEZ
Latin Eq. — Tumores maligni nasi.
Anglais Eq. — Malignant tumours of the nose.
Allemand Eq. — Bôsartige Geschwülste der nase.
Italien Eq. — Tumori maligni del naso.
Définition. — Néoplasmes malins, le plus souvent de nature sarcomateuse, plus rarement carcinomateuse, naissant ordinairement de la cloison, parfois aussi de la paroi externe ou du plancher des fosses nasales, amenant une obstruction des narines, un écoulement muco-purulent, souvent d'odeur infecte, et des épistaxis, ayant une grande tendance à envahir les par-
1 New-York, med. Record, 12 novembre 1881.
1 Diseuses of the nose. Londres, 1875, p. 290.
TUMEURS MALIGNES DU NEZ
fies voisines , donnant quelquefois naissance à des dépôts secondaires dans les autres organes et aboutissant finalement à la cachexie et à la mort.
Historique. — Tous les auteurs anciens qui ont parlé des polypes du nez, font observer que ces tumeurs sont parfois de nature maligne. Dans les cinq variétés de polypes décrites par Hippocrates 1 , il en est une qu’il appelle «espèce de cancer». Il fait observer que cette forme de tumeur occupe les parois du cartilage près de son extrémité. Le traitement qu’il indique est la destruction au fer rouge, suivie d'un pansement avec de la poudre d’hellébore et de la « fleur de cuivre » cuite dans du miel. Gelse 2 est opposé à toute intervention pour la classe de polypes du nez qu’il décrit comme étant des tumeurs malignes ; le traitement ne peut qu’aggraver le mal. Abulcasis 3 a décrit le polype cancéreux sous Je nom de « scorpion », et d’autres auteurs du moyen âge tels que Guillaume de Salicet 4 , Rogerius 5 et Bruno Longoburgensis 6 distinguèrent expressément les polypes simples de ceux qui sont de nature maligne. Ambroise Paré 7 reproduisit les cinq classes de polypes du nez d’Hippocrates, et dans la description de leurs différents caractères, il mentionne le « genre malin », Glandorp 8 se fit l’écho des auteurs anciens en proscrivant toute espèce de traitement du cancer du nez, à l’exception du traitement palliatif. Pott 9 proscrit avec emphase toute opération dans le cas de polype malin des fosses nasales; il dit avoir vu un polype d’aspect malin adhérent à une cloison en si mauvais état que les deux parties (polype et cloison) furent enlevées à la fois par
1 De morbis. Edition de Littré. Paris, 1851, vol. VII, p. 53.
2 De medicina, lib. VI, vin.
3 La Chirurgie d’Albucasis, lettre II, c. xxiv. Traduction |du D r Lucien Leclerc. Paris, 1861, p. 93.
* Chirurgia Guilielmi de Saliceto, lib. I, c. cxvn. Venetlis, 1546.
8 Rogerii medici celeberrimi chirurgia, cxxxiu. De cancro qui fit in naribus.
6 Bruni Longoburgensi Chirurgia magna, lib. II, c. il. De Polypo, Venetiis, 1546.
7 OEuvres complètes, liv. VI, c. ii, vol. I, p. 378 de l’édition de Malgaigne. L’illustre éditeur paraît avoir considéré cette classification comme originale. (Voy. la note ibid., p. 379.)
8 Tractatus de polypo narium affeclu gravissimo, observalionibus illustratus. Bremæ, 1828, c. xvn, p. 46 et seq.
9 Some Remarks on the polypusof lhe nose, in « Chirurgical observations ». London, 1775, p. 59.
TUMEURS MALIGNES DU NEZ
la pince du chirurgien. Des observations certaines de tumeur cancéreuse des fosses nasales ont été rapportées par PalJetta 1 et Gerdy 2 . Syme 3 est fortement opposé à toute intervention dans les tumeurs malignes des fosses nasales; il ne l’admet que dans les cas où le néoplasme est assez peu consistant pour pouvoir être évidé avec le doigt. Plus récemment, des observations de sarcome du nez ont été publiés par Fayrer 4 , Viennois 5 , Mason 6 Grinfeld 7 , Duplay 8 et Hopmann 9 , tandis que Verneuil 10 11 12 et Péan rapportaient des cas d’épithélioma des fosses nasales. Duplay 1 *rapporte un cas d’encéphaloïde de la cloison quifutprispour un abcès ; et Neumann 13 a publié un cas de carcinome médullaire des fosses nasales 14 .
Etiologie. — Les tumeurs malignes des fosses nasales ne sont pas fréquentes ; le carcinome en particulier est excessivement rare. Les causes en sont tout aussi obscures que celles du cancer ou du sarcome des autres organes. Bien que dans la plupart des cas publiés, les malades aient été des femmes, le nombre en est trop petit pour qu’on puisse tirer de ce fait une indication exacte sur la prédisposition des deux sexes. Il se peut que les ulcérations syphilitiques deviennent parfois le point de départ d’une tumeur maligne, mais c’est une vue
1 Exercitat. pathol. Mediolani, 1820, p. 1 et suivantes.
2 Traité des polypes. Paris, 1833.
3 Principles of Surgery, p. 493.
4 Medical Times, 4 juillet 1868.
“ Lyon médical, 1872, n° 18.
“ Medical Times, 22 mai 1875.
7 Montpellier médical. Octobre et décembre 1876.
8 Traitéélém. de pathol. externe. Paris, 1877, t.III, p. 846.
9 Virchow’s Archiv. Bd. XCIII, 1883.
10 Bonheben : De l'extirpation de la glande et des ganglions sous-maxillaires. Thèse de Paris, 1873.
11 Cité par Casabianca. Des affections de la cloison des fosses nasales. Paris, 1876, p. 67 et suivantes
12 Op. cit., t. III, p. 788.
13 OEsterr. Zeitschr. f. prakt. Heilk. 1858, IV. 17.
14 Plus récemment l’un de nous (Moure, Revue mens, de laryng., ■ n° 6, 1886)et M. Claverië {Thèsede Bordeaux, 1886),ont rapporté de nouveaux faits de tumeurs malignes primitives des fosses nasales et étudié cette question. (Note des traducteurs.)
TUMEURS MALIGNES DU NEZ
théorique qui n’a pas été confirmée par les observations cliniques. Autant qu’il nous est possible de l’affirmer, le seul cas publié dans lequel on puisse établir une pareille relation est celui de Neumann. C’est un cas de carcinome médullaire, survenu chez une femme dont il ne donne pas l’âge ; elle eut pendant onze ans le nez absolument obstrué ; elle présentait aussi des ulcérations syphilitiques à la gorge. Il existait de l’hypertrophie de la muqueuse des cornets, et c’est après l’ablation d’une portion des tissus que l’on en reconnut le caractère malin. Il est évident que dans ce cas la tumeur n’avait pris que depuis peu la forme maligne 1 .
Symptômes. — Les symptômes au début sont les mêmes que pour toutes les tumeurs des fosses nasales, à savoir : un obstacle au libre passage de l’air dans l’intérieur de la cavité du nez, l’altération de la voix qui en est la conséquence, et la perte de l’odorat. Il s’écoule aussi des narines une sécrétion de teinte souvent verdâtre et d’odeur excessivement fétide. Des épistaxis graves et fréquentes se produisent dans la plupart des cas, et l’on voit aussi survenir de violentes douleurs dans la région sous-orbitaire. A mesure que la tumeur s’accroît, les os du nez peuvent être repoussés en avant, séparés les uns des autres ; l’exophthalmie peut être la conséquence de la pression de la tumeur sur la paroi interne de l’orbite ; la base du crâne est parfois érodée et même perforée par le développement en hauteur du néoplasme. Dans un cas de Gerdy, il ne restait de l’ethmoïde que l’apophyse crista-galli, et, dans un autre,
4 On peut aussi observer la transformation de polypes muqueux en tumeurs malignes sarcomateuses, en général. C’est ainsi que le Dr Bayer a rapporté un exemple de ce genre avec preuves à l’appui (Revue mens, de Laryng., n° 12,1886) et nous avons eu également l’occasion d’opérer une malade manifestement atteinte d’une tumeur sarcomateuse développée sur un polype muqueux après l’opération. La tumeur à sa partie inférieure offrait tous les symptômes fonctionnels des néoplasmes malins, tandis qu’au niveau de son insertion, elle était franchement muqueuse. L’examen histologique fait avec soin au laboratoire de la Faculté demédecine de Bordeaux a confirmé cette manière de voir et démontré qu’une partie des néoplasmes était franchement sarcomateuse. (Note des traducteurs.)
TUMEURS MALIGNES DU NEZ 223
rapporté par Palletta 1 , la lame criblée de ce même os était détruite, et le néoplasme pénétrait jusque dans l’intérieur du cerveau. Il est évident que, dans les cas de ce genre, il se produit des phénomènes cérébraux, tandis que, lorsque la tumeur s’étend en arrière vers la cavité naso-pharyngienne, la surdité, la dysphagie, la gêne Respiratoire peuvent être la conséquence de son développement.
fig. 73. — Sarcome des fosses nasales.
Les tumeurs malignes naissent très fréquemment de la cloison ; elles peuvent cependant se développer sur toutes les parties de l’intérieur des fosses nasales, Viennois fait observer qu’il a vu deux cas de cancer mélanique naître des ailes du nez. Dans l’un des cas publiés par Gerdy, on trouva par la dissection plusieurs polypes malins développés sur la muqueuse qui recouvre les cornets, et dans une autre une grosse masse
Op. cit., p. 7 et 8.
22b TUMEURS MALIGNES DU NEZ
cancéreuse naissait de la muqueuse de l’une des cellules sphénoïdales (fig. 73).
Le volume des tumeurs varie de la grosseur d’un pois à celle d’une orange; elles peuvent toutefois acquérir des dimensions plus considérables si l’on n’intervient pas. Les sarcomes, à l’opposé des polypes simples, sont généralement uniques et sessiles ; ils sont mous, lisses, généralement de couleur rosée, parfois cependant d’un brun sombre ou même noirs. Très vasculaires, ils saignent facilement quand on les touche.
Les cancers débutent le plus souvent comme de petites verrues ou des boutons, sont de couleur rouge et ordinairement très mous. Dans le cas de Péan, la tumeur, bien qu’ayant présenté tous les caractères d’un épithélioma était pédiculée, mais ce fait est tout à fait exceptionnel 1 . Règle générale les tumeurs de ce genre ont une grande tendance à s’ulcérer ; l’ulcération présente des caractères bien connus de tous ; elle est à bords saillants, durs, déchiquetés, à fond sanieux; au bout d’un certain temps il se produit un engorgement des ganglions lymphatiques voisins, en particulier de ceux qui sont situés derrière la branche montante du maxillaire inférieur. Les sarcomes sont caractérisés par la rapidité extrême de leur développement, et les deux espèces de tumeurs ont une tendance marquée à la récidive après l’ablation.
Diagnostic. — Reconnaître une tumeur maligne des fosses nasales à la première période de son développement n’est pas toujours chose facile. Il est peu probable cependant qu’on les confonde, même au début, avec les polypes muqueux. Ces derniers en effet s’insèrent presque toujours par un pédicule à la paroi externe des fosses nasales, tandis que dans la grande majorité des cas, les tumeurs malignes naissent de la cloison par une large base. Quand la maladie est avancée elles ne ressemblent en rien à une tumeur bénigne. Bien qu’elles naissent
1 Dans le fait que nous avons publié la tumeur sarcomateuse était également pédiculée et l’on comprend que ce fait sera susceptible de se produire toutes les fois qu’il s’agira de la transformation d’un polype muqueux en tumeur maligne. (Note des traducteurs.)
TUMEURS MALIGNES DU NEZ
de la cloison, la dureté delà tumeur, l’absence de fluctuation, la fréquence des ulcérations à leur surface serviront à les distinguer des abcès de la cloison. Les tumeurs cartilagineuses ou osseuses pourraient être confondues avec des tumeurs malignes ; mais dans la plupart des cas, leur extrême dureté, l’excessive lenteur de leur développement, leur nature essentiellement locale, serviront de guide au chirurgien et lui permettront de porter un diagnostic exact.
Dans le diagnostic des tumeurs des fosses nasales, on ne doit pas oublier les rbinolithes et les corps étrangers, mais les premiers sont très souvent mobiles et l’on peut reconnaître en les raclant, leur surface calcaire ; souvent aussi on peut entendre un son lorsqu’on les touche avec le stylet ; quant aux corps étrangers, les symptômes qu’ils déterminent n’augmentent pas progressivement, et les malades sont le plus souvent des enfants *. La rapidité avec laquelle la tumeur se reproduit après une ablation partielle est un caractère très marqué, sinon distinctif des tumeurs sarcomateuses, tandis que l’épithelioma amène fréquemment l’infection générale de l’organisme et la cachexie. Quoi qu’il en soit, dans tous les cas où il existe le moindre doute, on doit s'àssurer avec certitude de la nature de la tumeur par l’examen microscopique d’une petite partie de sa substance 1 2 .
Pronostic. — Dans le carcinome des fosses nasales les chances de guérison complète sont aussi précaires que pour le
1 II est bon de savoir cependant que lorsque les corps étrangers ont séjourné quelque temps dans le nez ils amènentla formation de fongosités, saignant facilement et ayant la plus grande analogie avec une tumeur maligne. Les faits de confusion de ce genre sont môme loin d’être rares et la plus grande attention est nécessaire pour éviter pareille erreur. Le stylet, quelques injections de tannin, quelquefois les commémoratifs pourront éclairer le diagnostic, si le corps étranger ne s’est pas enclavé dans le nez pendant un vomissement ; fait à élucider. (Note des traducteurs.)
2 Un excellent signe de diagnostic est également l’écoulement du sang spontané, souvent même assez abondant pour nécessiter le tamponnement. Les douleurs névralgiques sus et sous-orbitaires sont aussi plus fréquentes dans les néoplasmes malins. (Note des traducteurs.)
NEZ
TUMEURS MALIGNES DU NEZ
cancer des autres parties nu corps; mais, dans le cas de sarcome, on a quelque sujet de croire que si l’affection est traitée de bonne heure et radicalement le pronostic n’est pas absolument mauvais. Gomme preuve de ce que j’avance, au moment de mettre sous presse, j’ai eu l’occasion de voir un malade auquel le D r Francis Masson a enlevé une masse de cancer à myéloplaxes, insérée sur la cloison. On avait détaché l’aile du nez par une incision le long du côté du nez et enlevé complètement la tumeur. La surface mise à nu fut ensuite cautérisée avec une forte solution au chlorure de zinc (2,0 30,0). Bien que cet homme soit âgé de soixante-sept ans et n’ait jamais eu une très bonne santé, il n’existe aucune trace de récidive, quoique l’opération ait été faite depuis plus de sept ans L
Anatomie pathologique. — Ce n’est pas ici le lieu de faire l’anatomie pathologique- de ces tumeurs. Les sarcomes et les polypes cancéreux présentent les mêmes caractères que les néoplasmes analogues des autres parties du corps.
Traitement- — Détruire complètement la tumeur quand il est possible de le faire est le seul traitement rationnel que l’on doive appliquer aux tumeurs malignes. Le manuel opératoire doit être soigneusement étudié. Dans ce dédale étroit formé par les fosses nasales, il est en effet difficile de mettre la tumeur assez complètement à découvert pour l’extirper tout entière. Or, une ablation partielle ne sert qu’à aggraver la situation.
Il arrive assez souvent que, lorsque le malade vient trouver le médecin, le néoplasme a acquis un tel développement que l’on doit s’en tenir simplement aux moyens palliatifs. On peut alors faire usage des astringents locaux qui amènent un res^ serrement momentané de la masse de la tumeur. J’ai parfois employé avec avantage le galvano-cautère contre les hémorrhagies, en particulier chez un malade que j’ai eu récemment
1 Dans deux cas observés par nous les malades ont égalément gtiéri, et depuis déjà deux ans il n’y a- eu aucune récidive ; il s’agissait de sarcomes. (Note des traducteurs.)
l’occasion de traiter de concert avec le Dr Slimon, de Bow, et qui avait des épistaxis très considérables *.
Latin Eq. — Mala venerea nasi.
Anglais Eq. — Syphilitic affections of the nose.
Allemand Eq .—Nasensyphilis.
Italien Eq. — Malattie sifilitiche del naso.
Définition. — Manifestation locale, dans l'intérieur des fosses nasales, de la syphilis sous ses diverses formes, primaire, secondaire , tertiaire et congénitale, donnant lieu dans les cas bénins à une légère obstruction des cavités nasales par gonflement de la muqueuse, et dans les cas graves à des ulcérations et à la nécrose des os qui peut se terminer par une destruction plus ou moins complète de la charpente osseuse du nez.
Historique. — On peut trouver une description fort bien faite de la syphilis nasale dans les écrits de l’empereur chinois Hoang-ly®, qui remontent à plus de 2,600 ans avant l’ère chrétienne. Les anciens auteurs paraissent aussi avoir connu la
1 Le procédé opératoire sera approprié à chaque cas particulier. S’il est possible d’opérer parles voies naturelles on aura évidemment recours à ce procédé, mais s’il est impossible d’atteindre par ce moyen la tumeur tout entière, il ne faudra pas hésiter à se faire le jour nécessaire pour arriver au but et sauver le malade. Les divers procédés recommandés pour l’extirpation des polypes naso-pharyngiens pourront tour à tour trouver ici leur indication. (Note des traducteurs.)
2 Les lésions syphilitiques de la cavité naso-pharyngienne seront étudiées plus loin à l’article Surdité d'origine pharyngienne. Cette disposition me paraît la plus convenable, en ce sens que dans les cas de ce genre, les phénomènes qui se produisent du côté des fosses nasales me paraissent absolument secondaires, comparés aux symptômes auriculaires que détermine la maladie lorsqu’elle attaque la trompe d’Eustache*
3 Voyez Fabry : « La Médecine chez lès Chinois »* Paris, 1863, p.260 et suivantes.
syphilis nasale chez les enfants. Dans les écrits de Susruta*, l'on trouve en même temps que la description d’autres lésions manifestement syphilitiques, un récit de désordres des fosses nasales dus au même poison constitutionnel. Il est très probable que bon nombres d’affections graves des fosses nasales, décrites sous la dénomination générale d’ozène, par les auteurs grecs et romains (Voy. Catarrhe sec , p. 128), étaient d’origine syphilitique, mais ces auteurs n’ont jamais soupçonné une telle relation. Il est possible cependant que Dion Chrysostome 1 2 ait voulu faire allusion à la syphilis du nez dans le passage suivant : « On dit qu’Aphrodite, pour punir les femmes de Lesbos, leur infligeait la maladie du creux de l’aisselle; c’est ainsi que la colère divine a détruit le nez d’un grand nombre d’entre vous. » Après la terrible recrudescence du mal vénérien qui suivit le retour de Colomb et de ses compagnons en -1496, la nature spécifique de cette affection du nez fut connue des médecins 3 , et la fâcheuse difformité qui la suit devint le sujet favori des railleries des poètes et des satiriques. La syphilis nasale, aussi bien que les autres manifestations graves de la vérole, était probablement plus commune à cette époque que de nos jours où le traitement de la maladie est mieux connu. Dans ces dernières années, l’introduction de la curette tranchante de Volkmann 4 a fait faire de sérieux progrès au traitement des cas les plus gravus. En 1876, Clinton Wagner 5 6 publia un travail qui contient un bon nombre d’indications fort utiles
1 A’yurvedas. Nidânasthâna. C. n. Traduit par Hessler, Erlangen, 1844-50. Ce traité de médecine indien, qui date probablement à peu près de l’an 600, est une compilation de Susruta des ouvrages de son maître d’Hanvantare. On a pensé (Khory \Digest.of the principles and practice of medicine, London 1879, préface, p. vi) que cet ouvrage n’était qu’une version en sanscrit de quelques-uns des écrits d’Hippocrates, mais cela ne paraît pas fondé; et de fait cet ouvrage ne leur ressemble en rien ni par la matière ni par la forme.
2 Orationes ex recens. J. J. Reiskii. Leipsiae, 1784, vol. II, orat. 33 (cité par Lancereaux. « Treatise on syphilis ». Syd. soc. Transi ,1868, vol. 1, p. 15).
3 Presque tous les auteurs qui traitent de la syphilis mentionnent la forme nasale de l’affection. Il me paraît inutile de donner des détails historiques plus complets sur ce sujet. Le lecteur peut consulter la volumineuse, collection des travaux contenus dans l’Aphrodisiaque, publié pour la première fois par Alyosius Luisini à Venise, en 1599, réédité et complété par des travaux publiés après cette dateparLangfrak,àLeyden,en
1728, et conlinuépar Gruner jusqu’en 1793.
* Uber d. Gebrauch d. Scharften Loffels, etc. Halle 1872 et « Beitrœge z. Chirurgie. Leipzig, 1875, p. 267.
6 Syphilis of the nose and Larynx. Columbus, Ohio, 1876.
pour le traitement de la syphilis nasale et, l’année suivante Schuster 1 écrivit une fort bonne notice, dans laquelle il relatait les résultats favorables qu’il avait obtenus par la méthode de Volkmann, et contenant en outre, une très remarquable contribution à l’étude de l’anatomie pathologique de l’affection par Sânger.
Etiologie. — Spencer Watson 2 a rapporté un cas de chancre induré des narines. La malade était une nourrice, placée chez une dame qui avait donné naissance à un enfant syphilitique. Le chancre ne put être directement constaté, mais il existait du gonflement dans la narine, accompagné d’une vive douleur de fièvre et de dépression intellectuelle. Les symptômes secondaires se montrèrent ensuite et suivirent leurs cours habituel. L’infection dans ce cas parait avoir été produite par les doigts de la malade 3 .
Les causes prédisposantes de la syphilis nasale, pour les accidents secondaires et tertiaires sont inconnues, mais il est probable que, chez les syphilitiques, le catarrhe chronique ou toute autre affection accidentelle tend à amener des manifestations de la maladie dans les fosses nasales. La diathèse strumeuse semble avoir une influence sur cette localisation et prédisposer les malades aux plus graves manifestations de la syphilis dans les fosses nasales. La syphilis du nez coïncide souvent avec les lésions tertiaires les plus graves, mais il est difficile de dire si elle en est la cause ou la conséquence. Quoi qu’il en soit, elles paraissent moins fréquentes de nos jours qu’elles ne l’étaient autrefois. Cependant, dans les pays où la syphilis existe depuis des siècles et n’a jamais été combattue par les moyens appropriés, elle paraît avoir encore une
1 Beitrœge z. Pathologie u. Thérapie derNasensyphilis, von"Dr Schuster u. Dr Singer . Vierteljarhrsschr. fur Dermatol ù. Syphilis, 1877, u. 2 Heft. and ibid. 1878.
2 Med. Times and Gaz. 1881, vol. I, p. 428.
3 J’ai eu également (D r Nloure) l’occasion d’observer récemment un fait analogue, chez un homme de quarante ans, qui s’était contaminé avec le doigt. Il eut peu'de temps après toute la série des accidents secondaires, très prononcés, qui céda à l’emploi du traitement spécifique. Le chancre siégeait sur la cloison à un centimètre environ de l’orifice de la narine droite : Voir Rev. mens, de laryng., 1887. (Note des traducteurs.)
extrême virulence, et montre une tendance à s’attaquer de bonne heure aux fosses nasales *. Ce fait du rapide développement des accidents tertiaires a été démontré par les cas traités au Yal-de-Grâce au retour des troupes françaises, de Mexico 1 2 3 . Les malades avaient contracté la syphilis avec des femmes indigènes ; dans deux cas, les accidents tertiaires apparurent au cours de la première année; dans un troisième ils apparurent moins de six mois après l’inoculation première. Chez les Arabes les symptômes que nous appelons tertiaires surviennent presque en même temps que les accidents primitifs et attaquent le plus souvent la face et en particulier les fosses nasales. En Europe, les accidents secondaires surviennent ordinairement dans le nez, du troisième au neuvième mois, tandis qu’il est rare d’observer des lésions tertiaires dans les premières années qui suivent l’inoculation. Le cas rapporté par Mauriac® est une exception. Il s’agit d’un malade qui contracta la syphilis à Paris, et qui fut atteint de nécrose des os du nez neuf mois après le début delà maladie.
Les accidents secondaires sont rares, ou passent fréquemment inaperçus, dans les fosses nasales. Sur 186 femmes malades, observées par eux, Davasse et Deville 4 ont rencontré 8 fois dans le nez de larges condylomes, tandis que les amygdales avaient été atteintes 18 fois. D’autre part, Bassereau®, sur 110 malades du sexe masculin, a constaté deux fois seulement des plaques muqueuses du bord des narines, tandis que 100 avaient eu des manifestations de la maladie sur les amygdales. Les résultats obtenus par Bassereau sont plus conformes aux miens propres que ceux des observateurs précédemment
1 II faut aussi compter sur les manifestations tardives de la syphilis héréditaire sur laquelle M. le prof. Fournier a récemment appelé l’attention. (Note des traducteurs.)
* Spillmann : Dict. encycl. des sc. méd.,t. XIII, l re partie, p. 39.
3 Srjphilosepharyngo-nasale. Union médicale, 1877, t. I., p. 342.
* Cité par Lancereaux. Traité sur la syphilis. Syd. Soc. Tranl. London, 1868, vol. I, p. 174 et suivantes.
“ Ibid., p. 175,
cités. Au Val-de-Gràce *, à Paris, la proportion de syphilis nasale est de 1 p. 100 seulement sur le total des cas observés dans l’espace d’un an. Les accidents tertiaires sont plus fréquents. Toutefois à l’heure actuelle ils paraissent assez rares et Willyk 1 2 les a observés dans la proportion de 2,8 p. 100 sur 218 cas.
Symptômes. — Les symptômes que présentent les malades atteints de syphilis nasale varient avec la période de la maladie et la gravité des lésions. A la période secondaire, il n’existe d’ordinaire qu’un état d’hyperhémie de la muqueuse déterminant les symptômes d’un catarrhe rebelle. Parfois cependant on peut voir les plaques muqueuses à l’angle externe des narines, ou immédiatement à l’entrée des fosses nasales, soit sur la partie antérieure de la cloison, soit sur le cornet inférieur. La rhinoscopie permet aussi de constater des plaques semblables sur les bords des arrière-fosses nasales. Un coryza très rebelle est parfois la conséquence de ces lésions ; à ce môme moment, les taches de roséole apparaissent sur la peau 3 .
Dans la syphilis tertiaire, il n’est pas rare d’observer la perforation de la cloison, les os cariés exhalent une odeur excessivement fétide à laquelle on avait jadis appliqué le terme « ozène », qui est maintenant réservé (voir p. 136) à certaines formes de catarrhe sec (dry catarrh). Dans les cas de ce genre la sécrétion nasale est ordinairement abondante, souvent noirâtre et des lotions très soigneusement faites à l’aide d’irrigations ou de. pulvérisations ne suffisent pas à détruire la mauvaise odeur. Quand le vomer est sérieusement atteint,
1 Spillmann, 6p. cit., p. 38.
Prager Vierteljahrsschr, 1856, XXIII, 2, p. 20.
3 Dans le cas de chancre, on observe souvent une tumeur framboisée-, muriforme, d’aspect rouge et grisâtre, en certains points exulcérée. La consistance est rénitente, assez dure surtout au niveau delà cloison, sa forme variable suivant-son siège. Elle saigne facilement au toucher à cause de la grande vascularisation de la muqueuse nasale; elle est généralement indolente, produisant l’obstruction de la narine qu’elle occupe ; les ganglions sous-maxillaires sont engorgés. (Note des traducteurs.)
on peut voir la charpente osseuse du nez s’affaisser, amenant ainsi une dépression caractéristique, comme si l’organe avait été écrasé, tandis que si la portion cartilagineuse de la cloison est détruite, le bout du nez s'abaisse et forme comme un moignon qui s’applique surlaportion osseuse (fig. 74). Parfois, les tissus et lacharpente du nez tout entière sont détruits, il ne reste plus que deux petits orifices entourés de tissu cicatriciel. La maladie peut s’étendre au maxillaire supérieur, détruire les parois osseuses du canal lacrymal et faire disparaître lentement de grandes portions de l’ethmoïde et du sphénoïde. L’apophyse basilaire de l’occipital peut disparaître entièrement par une carie lente, ou bien ces os peuvent être éliminés sur de larges surfaces par une rapide nécrose. La cavité crânienne elle-
fig. 74. — Affaissement du nez, résultat de la destruction de la cloison cartilogineuse par la syphilis.
même est parfois ouverte et, dans les cas de ce genre, la terminaison fatale survient rapidement par inflammation du cerveau et de ses membranes. Trousseau 1 rapporte un cas dans lequel une grande partie de l’ethmoïde, constituant environ un quart
* Clinique mêd. de l’Hôtel-Dieu. Paris, 1868, t. I, p. 546.
de la totalité de l’os avait failli étouffer le malade en tombant tout à coup dans sa gorge. Il mourut le jour suivant avec tous les symptômes d’une affection cérébrale aiguë, très probabler ment déterminée par la propagation de l’inflammation au cerveau. Brodies 1 et Graves 2 ont publié des cas dans lesquels l’inflammation s’était propagée à travers la lame criblée de l’ethmoïde et avait donné lieu à des attaques d’épilepsie et de manie qui se terminèrent par la mort. Baratoux, cependant, a publié l’histoire d’un malade chez qui le sphénoïde tout entier fut éliminé par le nez sans qu’on ait observé aucun désordre du côté du cerveau 3 .
A l’examen des fosses nasales dans la syphilis tertiaire, on aperçoit fréquemment des ulcérations larges et profondes, à bords déchirés, de coloration gris sale à leur base. Quand la carie existe, les portions malades de l’os apparaissent, d’ordinaire, noirâtres, à surface rugueuse et inégale. Parfois cependant, on ne voit autre chose que des croûtes de coloration sombre et du mucus jaune verdâtre, qui cache absolument le véritable état des tissus sous-jacents. Parfois aussi les portions osseuses malades peuvent être situées si haut dans la cavité nasale, qu’on ne peut les apercevoir, mais même alors on peut souvent les découvrir à l’aide d’un stylet. Dans l’un et l’autre cas cependant, il peut se faire que malgré l’examen le plus minutieux, on no puisse découvrir le siège véritable de la maladie. C’est ce que démontrent quelques observations relatées par E. Frankel. (Voy. Anatomie pathologique.)
Diagnostic. — Il est rare qu’on soit très embarrassé pour le diagnostic de cette affection; la seule maladie avec laquelle on pourrait la confondre est le lupus du nez quand il débute par les fosses nasales. L’âge auquel le lupus apparaît d’ordinaire servira à établir le diagnostic; il se manifeste, en effet, de
1 London med.Gaz. 1844.
1 Clinical lectures. Vol. Il, p.484.
3 Arch. Ital. di laryng. 3? année, 15 juillet 1883, pp. 19-21.
meilleure heure que n’importe quelle forme de la syphilis, la forme héréditaire exceptée.
Quoi qu’il en soit, môme au début, les papules ouïes tubercules du lupus suffisent à le différencier, tandis que plus tard la tendance marquée de ce processus morbide à envahir les cartilages est absolument caractéristique. On a souvent confondu les caries syphilitiques avec le coryza sec quand elles s’accompagnent du symptôme ozène, mais tout praticien expérimenté sait parfaitement que les deux odeurs sont absolument distinctes ; au reste, dans l’ozène vrai, les irrigations font parfaitement disparaître l’odeur, tandis que les lavages les mieux faits, si prolongés qu’ils soient, sont impuissants à dissiper l’odeur qui résulte de la carie osseuse d’origine syphilitique. Si l’on avait quelques doutes, l'emploi des tampons de Gottsteintrancheraitla difficulté, carils font parfaitement disparaître l’odeur dans l’ozène, vrai, et ne font que l’accroître s’il existe^une carie ou de la nécrose.
Il importe de faire observer que bien que, les perforations de la cloison résultent plus souvent de la syphilis tertiaire que de toute ; autre cause, on ne doit pas uniquement l’attribuer, comme cela se produit fréquemment, àunelésion syphilitique. Même en ne tenant pas compte des difformités congénitales et des traumatismes, une ouverture permanente peut être le résultat d’abcès de la cloison, de kystes sanguins, peut-être même d’une ulcération tuberculeuse 1 (Voy. Tubercules de la membrane pituitaire, p. 244 2 ).
Si je m’étends sur ce sujet avec une certaine insistance, c’est qu’il m’a été donné de voir de très regrettables erreurs commises pour avoir oublié les faits que je mentionne cidessus.
Dans tous les cas douteux, on doit s’enquérir avec soin des
1 Nous avons vu également une perforation de là cloison se produire chez un malade diabétique à la suite d’une ulcération de la muqueuse de la partie inférieure. C’est là un fait qui demande à être confirmé par de nouveaux exemples. (Note des traducteurs.)
2 Voyez encore : Perforation de la cloison dans la fièvre typhoïde et le rhumatisme articulaire aigu.
antécédents du malade, rechercher sur la peau les taches cuivrées, les épaississements du périoste à leur place ordinaire tandis qu’on trouvera des cicatrices et de l’induration sur la langue, le pharynx et le larynx. En l’absence de tous ces symptômes, l’iodure de potassium permettra de déterminer la nature de la lésion.
Anatomie pathologique. — Sanger 1 a examiné avec soin plusieurs spécimens d’excroissances polypiformes enlevées des fosses nasales de malades atteints de syphilis. L’examen d’une de ces préparations lui a permis d’arriver aux conclusions suivantes : Tous les éléments de la muqueuse étaient en un point considérablement hypertrophiés, et le bourrelet ainsi formé tendait à s’accroître avec le développement de la maladie et finalement sous l’influence de la pesanteur à devenir pendant dans la cavité nasale. A la section, la masse présentait deux zones parfaitement déterminées: 1° une interne ou érectile, formée d’une trame de capillaires veineux, entourée de tissu conjonctif, dense, de structure fibrillaire et renfermant les follicules acineux de la muqueuse, dont les lobes paraissaient être envahis par le tissu voisin et tendaient à s’atrophier ; 2° d’une zone corticale externe formée d’une énorme quantité de petites cellules rondes, de grandeur uniforme, et serrées les unes contre les autres au sein d’une trame lamineuse très fine de tissu aréolaire.
Ces cellules avaient chacune un noyau et souvent plusieurs nucléoles, elles étaient entourées par les vaisseaux sanguins dont elles avaient par place et en partie pénétré les parois. La zone corticale était récouverte d’un épithélium cylindrique, dépourvu de cils vibratiles. En certains points cet épithélium avait disparu, laissant à sa place de petites excoriations microscopiques, et c’est dans ces points là que les cellules rondes étaient plus particulièrement nombreuses. Sanger conclut de ce qui précède, que le processus morbide consiste d’abord en une hypertrophie primitive de la muqueuse, de ses vaisseaux
Loc. cit.
et de ses glandes, suivie de la formation de petites cellules arrondies à la périphérie de la tumeur, qui empiétant peu à peu sur les vaisseaux et les glandes, avaient déterminé une oblitération de leurs conduits et par conséquent leur dilatation en certains points.
C’est ainsi que la couche corticale, de cellules arrondies et de tissu érectile, aurait été formée. Le caractère manifestement syphilitique de l’infiltration produite par la prolifération des cellules arrondies de la muqueuse, fut démontré par la comparaison avec d’autres coupes de productions évidemment syphilitiques tirées des intestins. Sanger conclut encore de l’examen d’autres spécimens, que cette infiltration de la muqueuse par prolifération de petites cellules arrondies peut se produire sans hypertrophie préalable. Dans tous les cas, l’infiltration celluleuse s’étend dans les tissus voisins, de sorte qu’on ne peut lui assigner une limite exactement définie. Dans d’autres circonstances, on trouve de véritables néoplasmes syphilitiques (condylômes), la structure de la muqueuse elle-même est altérée et l’épithélium absent ou réduit à une mince couche de cellules mal nourries.
Les modifications des cartilages et des os aux points correspondant aux plaques infiltrées de la muqueuse consistaient : 1° en une nécrose exfoliatrice résultant de la suppuration ; 2° en de l’ostéite syphilitique raréfiante ou carie sèche (caries sicca), la substance osseuse ayant été résorbée et remplacée par des granulations ulcéreuses de la muqueuse ; 3° enfin, en une ostéite plastique raréfiante, par transformation du tissu conjonctif, du périoste et de l’os en cellules fusiformes, les unes en partie transformées en tissu conjonctif ordinaire, les autres en tissu osseux de nouvelle formation.
Sanger fait en outre observer que l’opinion communément reçue, que l’ulcération de la muqueuse du nez doit nécessairement précéder la carie des os ou des cartilages, est erronée ; il affirme au contraire que la charpente osseuse de cet organe peut être primitivement le siège de la carie syphilitique, absolument comme le frontal ou le tibia peuvent être atteints par une périostite syphilitique primitive.
On pourrait admettre, ainsi que le fait observer E. Frànkel 1 , d’après trois cas examinés après la mort, que la nécrose osseuse peut être moléculaire, les ulcérations étant si petites qu'elles échappent à l’observation pendant la vie. Frankel trouva un épaisissement cirrhotiqne de la muqueuse avec résorption partielle des glandules venant compliquer la lésion osseuse.
Pronostic. — Dans la syphilis secondaire et dans les cas bénins de syphilis tertiaire, quand la lésion est peu avancée et la résistance vitale du malade encore suffisante, la guérison est à peu près certaine sous l’influence du traitement spécifique bien dirigé. Mais lorsqu’il existe une carie accentuée, le pronostic est nécessairement grave, surtout quand le malade, et c’est la règle dans les cas de ce genre, est très affaibli.
Traitement. — Le coryza syphilitique chez l’adulte cède rapidement. On peut administrer les toniques ordinaires et faire usage en même temps d’irrigations nasales aubicarbonate de soude ou au permanganate de potasse. La guérison survient d’ordinaire en une semaine ou deux. Les condilomes quand ils existent doivent être cautérisés à la teinture d’iode ou au nitrate d’argent.
Dans la syphilis tertiaire, un traitement plus énergique est nécessaire et le traitement général uni au traitement local est absolument indispensable.
On donnera l’iodure de potassium en augmentant graduellement la dose depuis 60 centigr. jusqu’à 1 gr. trois fois par jour. Si ce médicament employé régulièrement pendant quelques mois ne produit aucun résultat ou n’amène qu’une légère amélioration, on doit alors recourir au mercure seul ou associé à l’iodure de potassium. On peut prescrire de petites doses de sublimé deux ou trois fois par jour, dans une décoction de salsepareille, ou le cyanure de mercure administré sous forme de pilules 2 trois fois par jour. Il est souvent
1 Virchow’s Arch. Bd. 65, t. XXV, l*Left., 1879.
2 Cyanure d’hydrarg. 0,006, sucre de lait 0,04a, gomme adragante Q.S.; M. ft. pii.
très avantageux de faire prendre alternativement les deux médicaments. Ainsi un cas amélioré jusqu’à un certain point par l’iodure de potassium, fait de plus rapide progrès sous l’influence du mercure, mais si après un court espace de temps on revient à l’iodure de potassium on voit les symptôme s’améliorer plus rapidement encore i . Quand il existe de la cachexie un traitement reconstituant doit être soigneusement suivi.
Le traitement local peut être utile dans toutes les formes de syphilis tertiaire et de fait il est souvent indispensable. Quand il existe de la carie osseuse accompagnée de sécrétion fétide, on doit soigneusement nettoyer les fosses nasales deux ou trois fois par jour à l’aide d’irrigations détersives et désinfectantes. Il peut exister des ulcérations superficielles dans les fosses nasales, elles céderont rapidement sous l’influence de ces lavages, mais pour les ulcérations profondes, des remèdes plus énergiques sont nécessaires. On peut dans ce but faire usage de nitrate d’argent fondu à l’extrémité d’une tige d’aluminium, à laquelle on a imprimé une courbure convenable. Dans les cas rebelles, des applications quotidiennes de poudre d’iodoforme portée sur l’ulcération au moyen de l’insufflateur amèneront la guérison alors que tous les autres moyens auront échoué.
On. peut prescrire en outre des pulvérisations antiseptiques ou des inhalations stimulantes et antiseptiques, telles que vapeurs iodées, vapeurs créosotées, vapeurs de pin silvestre de la pharmacopée de l’hôpital de la gorge. On doit enlever l’os nécrosé à l’aide de pinces appropriées, quand les fragments sont libres etàla portée de la vue, mais il esttrès dangereux de chercher à enlever un séquestre par la force. Schuster 2 s'est servi avec de grands avantages de la curette tranchante de Yolk-
1 II est bon en efïet, comme le conseille M. Fournier, de faire précéder le traitement ioduré par l’emploi du mercure, le premier médicament ayant alors une action plus efficace que s’il est employé d’emblée. (Note des traducteurs.)
* Loc. cil.
mann (fig. 52, p. 64), dans les cas d’ulcérations très rebelles, alors, même que l’os ne pouvait être découvert avec le stylet. On râcle d’abord l’ulcération, s’il reste ensuite une portion de tissu induré, on le détruit au nitrate d’argent ou au galvanocautère. Les expériences de Schuster s’accordent avec celles de Yolkmann 1 précisément sur ce point, à savoir : que c’est surtout dans les cas les plus graves et en apparence désespérés de destruction de la charpente osseuse du nez, que le traitement avec la curette tranchante donne les plus brillants résultats. J’en ai fait usage quelquefois, mais toujours avec les plus grandes précautions. Son emploi, n’est pas toujours en effet exempt de dangers, et j’ai eu connaissance d’un cas de mort par hémorrhagie, survenu alors que le chirurgien opérait à l’aide de la curette le raclage des fosses nasales chez un individu atteint de nécrose syphilitique.
Quand il est impossible d’apercevoir l’os malade par les méthodes ordinaires d'examen,et que les symptômes sont urgents, il peut être utile de découvrir complètement les fosses nasales dans le but d’appliquer directement sur les parties malades des remèdes énergiques.
Gelse 2 conseille un moyen extrême ; on devrait, d’après lui, mettre complètement à découvert les cavités nasales, mais l’opération de Rouge permet de voir suffisamment les fosses nasales, et donne accès à toutes les cavités accessoires. (Yoy, : Polypes fibreux de la cavité naso-pharyngienne.)
Quand il existe une destruction complète du nez, la rhino* plastie peut remédier à cette difformité ; nous renvoyons le lecteur pour les détails de cette opération aux traités ordinaires de chirurgie. On peut aussi corriger la difformité, lorsqu'elle est peu considérable, avec un nez artificiel.
1 Beitrœgezür chirurgie. Leipzig* 1875*p. 267;
! De Medicina. Libr. VII, c. ii.
La syphilis héréditaire peut s’attaquer aux fosses nasales à deux périodes différentes de la vie, à savoir : au moment de la naissance ou immédiatement après, et plus tard pendant la jeunesse. Les nouveau-nés sont, toutefois, plus spécialement frappés et chez eux la maladie revêt les formes les plus graves du catarrhe. Il apparaît d’ordinaire dans la première ou la seconde semaine qui suit la naissance, et débute rarement après le second mois.
Dans la plupart des cas, il est très probablement sous la dépendance de plaques muqueuses de la membrane pituitaire, bien que règle générale, on ne puisse les voir. L’écoulement peut être clair au début, mais il devient bientôt muco-purulent. Il existe une telle obstruction des cavités nasales, que l’on voit souvent se produire pour le sommeil et l’allaitement les désordres graves que nous avons décrits à propos du coryza aigu infantile. (Voy. p. 84.)
Le gonflement de la muqueuse et l’accumulation de mucus desséchés rend la respiration nasale difficile et pénible, et le peuple en Angleterre, dit, des enfants qui en sont atteint, qu’ils ont le « snuffles ».
La sécrétion irrite le bord des narines et la lèvre supérieure, et amène une rougeur excessive et des excoriations de la muqueuse et de la peau de ces parties. La maladie est chronique dans son cours, elle n’a que peu ou pas de tendance à céder spontanément et, dans la majorité des cas, si elle n’est pas enrayée par le traitement, elle devient graduellement plus grave. S’il en résulte une carie des os et des cartilages, le nez s’affaisse, et l’enfant est défiguré pour le reste de ses jours.
Quand l’écoulement et la carie coexistent, l’arrêt subit de la sécrétion est, d’après Hermann Weber 1 , le symptôme pré-
1 Med. chir. trans. Vol. XLIII, p. 177.
curseur d'une lésion cérébrale sérieuse et souvent mortelle. Ce médecin rapporte un cas dans lequel les symptômes cérébraux apparurent aussitôt après l’arrêt de l’écoulement. Quatre jours plus tard, le petit malade fut pris de frissons et des symptômes évidents d’une pyohémie ; il mourut treize jours après le premier accès algide. A l’autopsie, on trouva des thrombus dansle sinus caverneux et dans la veine ophtalmique gauche. Il y avait tous les signes d’une méningite intense et l’hémisphère gauche du cerveau était baigné de pus. On trouva des collections purulentes dans les plèvres, les poumons et le foie.
Les enfants syphilitiques sont, pour la plupart, petits et débiles. Leur peau a une teinte grisâtre, lorsqu’elle n’est pas recouverte de l'éruption papuleuse de coloration cuivrée, ou du pemphigus des nouveau-nés (pemphigus neonatorum). Parfois, les enfants sont sains en apparence à la naissance; le marasme ne survient que trois ou quatre semaines plus tard. On constate ordinairement des plaques muqueuses à l’anus, et souvent aux commissures labiales et sur le bord des paupières.
Le coryza syphilitique, lorsqu’il survient chez les enfants, nécessite à la fois un traitement général et un traitement local. Bien que j’estime que, dans bon nombre de cas de syphilis constitutionnelle des adultes, le traitement mercuriel n’est pas nécessaire (voy. t. P r , Préface, et pp. 130 et 131 trad. Moure et Bertier), dans cette forme de l’affection, le traitement mercuriel me paraît être le meilleur et devoir être adopté; l’administration de ce médicament ayant une in*fluence marquée sur l’intensité et la durée de la maladie. On le donnera sous la forme de poudre grise 1 à la dose de 6 ou 12 centigr. deux fois par jour. S’il Survient de la diarrhée, on
1 La poudre grise « grey powder » si usitée en Angleterre, se prépare delà manière suivante :
Mercure. ..... 1 once.
Craie préparée . . 2 —
Mêlez jusqu’à ce que les globules disparaissent, (Note des traducteurs,)
pourra ajouter à chaque dose de poudre grise, 0.06 centigr.
de poudre de Dower ou 0.06 centigr. de craie préparée.
Erichsen 1 recommande l’application externe du mercure, de la manière proposée pour la première fois par Brodie, comme étant la meilleure façon de faire pénétrer le mercure dans l’organisme chez les enfants. Cette méthode est la suivante : — Etendre sur un rouleau de flanelle 4 grammes d’onguent mercuriel, l’enrouler ensuite autour des jambes de l’enfant immédiatement au-dessous des genoux, la surface enduite d’onguent étant immédiatement appliquée sur la peau. Renouveler cette opération tous les jours, pendant une période d’environ deux ou trois semaines, administrer ensuite de l’iodure de potassium dans du lait ou de l’huile de foie de morue.
Le traitement local est aussi presque toujours nécessaire; mais la difficulté qu’on éprouve à l’instituer chez les enfants l’a fait souvent laisser de côté, et les ravages de la syphilis des fosses nasales sont en grande partie dus à cette cause.
Voici la meilleure manière de pratiquer des lotions dans les fosses nasales d’un enfant : le nourrisson est placé sur les genoux de sa nourrice, et la cavité naso-pharyngienne temponnée à l’aide de l’éponge-tampon temporaire (fig. 62, p. 71). On doit alors soulever légèrement la tète du petit malade, et l’on fait dans les fosses nasales une injection avec une petite seringue ou, si l’on préfère, une pulvérisation ou une irrigation. On a soin, dans ce dernier cas, de ne pas donner au jet une trop grande force. On peut faire usage du collutoire à l’acide borique et au borax ou au permanganate de potasse de la pharmacopée de l’hôpital spécial aux maladies de la gorge, en diminuant les doses de moitié. (Voir l’Appendice.)
1 Science and art of surgery, London, 1872, 6' éd., vol. I, p. 670.
Latin Eq. — Tubercula membranæ pituitariæ.
Anglais Eq. — Tubercular diseaseof thepituitary membrane. Allemand Eq. — Tuberkel der membrana pituitaria.
Italien Eq. — Tubercoli délia membrane pituitaria.
Définition. — Affection chronique des fosses nasales , suivant toutes probabilités toujours précédée de tuberculose des poumons ou de tout autre organe , résultat du dépôt dans la muqueuse de tubercules qui forment des tumeurs ayant une grande tendance à s'ulcérer.
Historique .—On a jusqu’ici rapporté peu d’exemples de tuberculose des fosses nasales. En 1853, Willigk 1 fait mention d’un cas de tuberculose de la muqueuse de la cloison, observé par lui. En 1877, Laveran 2 en décrivit deux cas ; et l’année suivante Riedel 3 . deux autres. Volkmann 4 bientôt après étudia brièvement le sujet et émit l’opinion que certains cas regardé comme des manifestations de la syphilis héréditaire étaient en réalité de nature tuberculeuse. En 1880, Tornwaldt 5 publia de très intéressantes observations de celte maladie ; et plus récemment encore, Weichselbaum 6 a fait uneétude anatomo-pathologique très soignée des deux cas par lui observés.
Etiologie. — La tuberculose des fosses nasales est une affection évidemment fort rare; il est cependant possible qu'à l’avenir un examen plus attentif permettra d’en observer de temps à autres quelques cas. Et comme il est probable que
* Prag. Vierteljahrsschrift. 1853, Bd. XXXVIII.
2 Union médicale , n os 35 et 36.
3 Deutsche Zeits hrift für Chirurgie, Bd. X.
*Sammlung Klinischer Vortrœge. Leipzig, 1879, n° s 168-169, p. 31. 8 Deutsches Archiv. für Klin. Med. Bd. XXVII, p. 586.
6 Allemeigne Wien. med. Zeitung. 1881, n 05 27 , 28.
tous ces faits seront publiés, la maladie dans quelques années paraîtra beaucoup plus commune qu’elle ne l’est en réalité.
A l’autopsie, Willigk a rencontré une fois cette affection sur 476 cas, Weischselbaum deux fois sur 146 malades morts de tuberculose. Sur 50 cadavres de tuberculeux soigneusement examinés par E. Fraënkel *, d’après la méthode de Schàlles, la cavité nasale a toujours été trouvée libre de tout dépôt tuberculeux. Je n’ai jamais observé de tuberculose des fosses nasales, mais j’ai dû très certainement en laisser passer quelques cas inaperçus parmi les milliers de malades atteints de phtisie laryngée que j’ai eu l’occasion de traiter. Deux fois cependant j’ai rencontré une perforation de la cloison qui pouvait être considérée comme produite par une ulcération tuberculeuse, cette lésion ne pouvait être, en effet, rattachée à aucune cause apparente. Le malade ne présentait ni antécédents syphilitiques, ni trace de cette maladie. La tuberculose des fosses nasales est probablement toujours secondaire, bien que, dans le cas de Tornwaldt, les symptômes de cette dernière aient précédé de longtemps l’apparition des tubercules dans le larynx et les poumons ; et, dans un des cas rapportés par Riedel, le malade, bien qu’ayant un aspect cachectique, ne présentait aucun signe physique de tuberculose pulmonaire neuf mois après l’ablation d’une volumineuse tumeur tuberculeuse de la cloison.
Symptômes. — La tuberculose peut se manifester dans les fosses nasales sous la forme de tumeurs dont le volume varie de la grosseur d’un grain de millet jusqu’à celle d’un œuf de petite poule, ou bien sous celle d’un léger gonflement de la muqueuse avec ulcération. Dans les deux cas, il existe d’ordinaire un écoulement désagréable et plus ou moins fétide; Le dépôt tuberculeux peut se faire dans toutes les parties des fosses nasales; toutefois, il affecte de préférence la cloison; Dans le cas de Tornwaldt, il existait, cependant, une hypertrophie considérable de la muqueuse des cornets sur lesquels
1 Arch. of otoL Juin 1881, vol. X, n« 2.
TUBERCULES DE LA MEMBRANE PITUITAIRE 245 on constatait deux tumeurs d’un gris rougeâtre ayant la forme et le volume d’un haricot. Dans les cas publiés par Riedel, il existait à la fois des tumeurs et des ulcérations. Dans l’un d’eux, on constatait à gauche, près de l’orifice des narines, une ulcération qui avait détruit l’aile du nez correspondante, tandis qu’à droite l’ulcération avait perforé la cloison. Il existait dans les deux cas des productions morbides considérables insérées sur la cloison. L’une d’elles avait deux centimètres et demi de longueur, deux centimètres de hauteur, un centimètre d’épaisseur. Dans l’autre cas, il existait aussi une saillie semblable, mais beaucoup moins volumineuse. Elles occupaient toutes les deux la partie postérieure de la cloison. Laveran a observé des ulcérations sur la partie antérieure de la cloison. Elles avaient la grandeur d’une pièce de vingt centimes, étaient de coloration grisâtre et absolument indolores. Dans un des cas publiés par Weischselbaum, on voyait quatre petites ulcérations, de la grandeur d’un grain de chènevis à celle d’une lentille, toutes les quatre occupaient la cloison et sur cette même partie, on constatait à droite,près du plancher des fosses nasales, de petites granulations.
Des granulations analogues existaient à la voûte du pharynx , et bon nombre de glandes dans la cavité rétropharyngienne avaient subi la dégénérescence caséeuse. Le second malade de Weischselbaum, une femme âgée de soixante-deux ans, portait sur la partie antérieure du cornet inférieur droit un nodule gris jaunâtre, mou, du volume d’un grain de chènevis. Il y avait en outre, dans la fosse nasale droite, à la partie antérieure du méat moyen, un nodule de la grosseur d’un grain de pavot, et une petite tumeur du volume d’un grain de chènevis occupait l’extrémité antérieure du cornet moyen gauche. Cette dernière était ulcérée au sommet.
Les ulcérations tuberculeuses progressent d’ordinaire fort lentement, et dans un des cas'de Riedel, l’ulcération avait débuté environ vingt-sept ans auparavant.
Diagnostic. — Quand on constate une ulcération rebelle
ou des tumeurs dans les fosses nasales d’individus présentant des signes bien nets de tuberculose d’un autre organe, il est permis de supposer que l'affection nasale est demème nature. On ne peut cependant acquérir une certitude absolue qu’en les soumettant à l’examen microscopique. Si l’on trouve (le lupus et la morve éliminés) dans le tissu conjonctif réticulé des grappes de cellules lymphoïdes avec des cellules géantes au centre, il n’y aura pas de doute qu’on ait affaire à des tubercules.
L 'absence de cellules géantes, n’est cependant pas une preuve de leur non-existence 1 .
Anatomie pathologique. — Les tubercules de la muqueuse pituitaire forment d’ordinaire de petites tumeurs, dont la grosseur varie du volume d’un grain de pavot à celui d’un grain de chènevis ; il est des cas cependant où elles forment de larges tumeurs pédiculées ; Riedel en a rapporté des exemples. On peut voir de petites saillies subissant la dégénérescence caséeuse et la muqueuse qui les recouvre présentant les signes de ramollissement et un commencement d’ulcération. Bans le cas de Laveran, les tubercules et les cellules géantes étaient situées dans le substratum sous-épithélial, qui formait la base des ulcérations et dans les tissus qui les entouraient immédiatement. Les tumeurs volumineuses observées par Riedel étaient en grande partie constituées par du tissu granuleux très vasculaire. Les nodules gris, visibles à l’œil nu, apparaissent au microscope « constitués par des amas de grosses cellules, au centre desquels on ne rencontre pas les cellules géantes aussi constamment que dans le lupus ».
Dans le cas de Tornwaldt, une partie de la tumeur préalablement excisée fut examinée par Farne, de Dantzig. Elle était constituée par des groupes distincts de petites cellules nucléées et un certain nombre de cellules épithéliales contenues dans le stroma réticulaire. Dans deux préparations, on put clai-
1 La présence ou l’absence du bacille de la tuberculose sera encore un élément précieux do diagnostic dont il faudra savoir tenir compte dans les cas douteux. (Note des traducteurs.)
remont con3taterla présence de cellules géantes. D’autres portions de la tumeur furent ensuite enlevées et examinées par Baumgarten assisté de Neumann. Voici la note qu’ils rédigèrent à ce sujet : «Nous nous accordons à reconnaître que le spécimen que nous avons été chargé d’examiner est, ainsi que nous l’avions pensé, un nodule tuberculeux. On voit, en effet, au milieu d’un tissu très dense, une infiltration de petites cellules rondes entourées de cellules épithéliales plus volumineuses; au centre (en petit nombre, il est vrai) se trouvent de véritables cellules géantes. La petite quantité de substance qu’il nous a été donné d’examiner peut seule infirmer notre diagnostic de tubercule. »
C’est à Weischselbaum que nous devons l’examen le plus complet des tubercules de la muqueuse du nez. Il constate que la portion périphérique des nodules est composée de cellules lymphoïdes, formant des groupes plus ou moins considérables, et possédant un stroma de tissu conjonctif réticulé. Des tubes glandulaires de formes différentes sont épars çà et là au milieu de la masse des cellules rondes qu’elles traversent dans toutes les directions. Ils représentent les acini et les canaux excréteurs séparés par l’infiltration des cellules lymphoïdes. La lumière d’un bon nombre de ces conduits est oblitérée par « de l’épithélium embryonnaire » (epithelia of low type). Quelques-uns, d’entre eux sont, au contraire, distendus par les cellules rondes qu’ils contiennent. Le nodule peut contenir des cellules géantes pourvues d’un noyau ovale périphérique et finement granulées au centre, ou bien avoir subi la dégénérescence caséeuse et être simplement composé de débris granuleux, avec des noyaux plus distincts et des restes de cellules. La couche sous-épithéliale de la muqueuse voisine des nodules est épaissie et infiltrée de cellules lymphoïdes ; ces dernières sont surtout nombreuses et forment des amas autour des vaisseaux sanguins. Les bords des ulcérations sont infiltrés de cellules arrondies, ou d’éléments semblables aux cellules endothéliales, tandis que leur base est formée d’une couche épaisse de détritus finement granulé (masse caséeuse). Au-dessous de ce tissu conjonctif
qui prolifère, on rencontre des cellules endothéliales. Les follicules muqueux ont subi deux espèces de dégénérescence. Dans l’une d’elles les éléments lymphoïdes ou endothéliaux envahissent les interstices qui séparent les acini sur lesquels ils empiètent et finissent par détruire la glande tout entière, qui, tout en conservant sa forme, est transformée en une masse cellulaire. Dans la seconde, les éléments glandulaires ne sont pas simplement refoulés, mais paraissent participer au processus morbide. La couche sous-épithéliale de la muqueuse est infiltrée de cellules arrondies non seulement au voisinage de la muqueuse, mais encore à une certaine distance.
Pronostic. — Il n’est pas démontré que la maladie puisse être complètement enrayée, quand une fois le dépôt tuberculeux a été formé. Dans le cas de Tornwald, les plaies se cicatrisèrent très rapidement après l’ablation des tumeurs, mais de nouvelles granulations ne tardèrent pas à se former.
Traitement. — On peut faire usage, s’il y a un écoulement désagréable, de collutoires légèrement astringents ou antiseptiques. S’il existe des tumeurs déterminant une gène sérieuse en raison de leur grandeur et empêchant la respiration, on pourra les enlever. S’il se produit des douleurs, ce qui est rare en vérité, elles pourront être calmées par des insufflations de poudre de morphine et de bismuth.
Latin Eq. — Lupus membranæ pituitariæ.
Anglais Eq. — Lupus of the pituitary membrane.
Allemand Eq. — Lupus der membrana pituitaria.
Italien Eq. — Lupus délia membrana pituitaria.
Définition. —Dépôt de tissu granuleux , survenant primitivement dans la muqueuse des fosses nasales, qui s ulcère lentement.
Historique. — On trouve épars ça et là dans la littérature médicale quelques exemples de cette rare affection, Cazenave* et d’autres auteurs en ont publié quelques cas. Hébra et Kaposi 3 en ont donné une description complète dans leur traité des maladies de la peau. Nous devons à Moinel 3 une courte monographie *.
Etiologie. — Les causes qui produisent le lupus sont généralement inconnues. On le voit toutefois survenir de préférence chez des personnes jeunes, de constitution strumeuse; les femmes paraissent avoir pour cette affection une prédisposition spéciale.
Symptômes. — Le lupus, on le sait, commence d’ordinaire par la peau du nez ; il est cependant quelques cas, assez rares il est vrai, dans lesquels il débute sur la muqueuse des fosses nasales et y reste même confiné. La maladie peut se manifester sous la forme de lupus exedens ou non exedens. Cette dernière variété commence d’ordinaire sur la cloison des fosses nasales, sur laquelle apparaissent de petits tubercules rouges 3 et très irritables. L’ulcération survient plus tard ; elle a une
‘Mém. sur le coryza chronique. 1848.
2 Diseases of the skin . syd. soc. Transi'. London, 1875, vol. IV. p. 65-
3 Essai sur le lupus scropuleux des fosses nasales. Paris, 1877.
3 Plus récemment M. Cozzolino de Naples a publié une monographie sur ce sujet.(Note des traducteurs.)
3 Schmiegelow de Copenhague a décrit il y a deux ans (Voir : tumeurs malignes primitives du nez. Revue mensuelle , août et sept. 1885), une nouvelle forme du lupus des fosses nasales.il se produirait d’après cet auteur dans les fosses nasales de véritables polypes « parfaitement « pédiculés qui au point de vue clinique aussi bien qu’au microscope « présentent les caractères du tissu lupeux typique, tel qu’on l’observe « dans le lupus de la cloison et le lupus cutané. » Ces masses granulaires du tissu lupeux aggloméré peuvent atteindre la grosseur d’une amande et flottent librement dans la cavité nasale. Elles ressemblent beaucoup aux végétations tuberculeuses du larynx et de la trachée récemment décrites par différents auteurs. Schmiegelow rapporte deux cas observés et traités par lui. Dans le premier cas la tumeur fut enlevée à l’anse froide et cautérisée au galvano-cautère et au nitrate d’argent, dans le second cas le trailcment consista dans le raclage de la tumeur avec la cuillère tranchante et la destruction au galvano-cautère. Après quoi guérison complète. Les deux observations de Schmiegelow sont uniques dans la science. (Note des traducteurs.)
grande tendance à s’étendre et dans sa marche envahissante englobe fort souvent la cloison cartilagineuse tout entière, les cartilages des ailes du nez, parfois même une partie de la charpente osseuse. Ces ulcérations sont toujours recouvertes de croûtes, au-dessous desquelles le mal continue sa marche destructive sur un côté, tandis que sur l’autre la cicatrisation se fait. Il se produit en même temps par les fosses nasales un écoulement abondant, qui dans le principe présente les caractères de celui du coryza ordinaire pour se transformer ensuite en un ozène grave. Dans le lupus non exedens, il n’y a pas d’ulcérations, mais on voit survenir une dégénérescence atrophique et un raccourcissement des tissus affectés qui frappe à la fois les os et les cartilages. Le malade, aussi bien que dans la forme ulcéreuse, exhale une odeur des plus désagréables.
Diagnostic. — Le lupus est facile à reconnaître pour le praticien qui a déjà vu des exemples de cette maladie ; la jeunesse du malade, la lenteur du processus destructif, et le caractère des ulcérations recouvertes de croûtes et qui ont une tendance à se cicatriser par places sont éminemment caractéristiques l . On pourrait confondre la maladie avec une affection syphilitique; l’action curative de l’iodure de potassium permettra de la distinguer de cette dernière ; on ne doit pas oublier cependant que la syphilis et le lupus peuvent coexister chez le même malade. Il est souvent très difficile, parfois même absolument impossible dans les premiers temps, de différencier le lupus de l’épithélioma, mais les caractères distinctifs de ces deux affections ne tardent pas à se manifester.
Anatomie pathologique. — Le lupus au point de vue microscopique est caractérisé par une infiltration des téguments par de petites cellules disposées en forme de « nids » séparés d’abord les uns des autres, mais qui plus tard se réunissent de manière à envahir un espace considérable ; bon
' La présence de lupus cutané pourra aussi fixer le diagnostic. (Note des traducteurs.)
nombre de ces cellules sont aussi entassées autour des vaisseaux sanguins. La dégénérescence graisseuse des cellules survient ensuite et l’ulcération se produit. Max Schüller 1 récemment a trouvé des micrococci sur les parties atteintes de lupus et démontra qu’ils pénétraient parleurs extrémités dans le tissu conjonctif voisin, et que le bout de leurs appendices ramifiés était recouvert de granulations. On trouve ces micro-organismes dans les parois des petits vaisseaux qu’entourent les cellules épithéliales.
Pronostic. — Par un traitement bien dirigé, on arrive parfois à enrayer la marche du lupus; mais il a toujours les plus grandes tendances à reprendre son cours, la chose est surtout à redouter quand la cicatrice reste indurée et conserve une couleur rouge ou est recouverte d’arborisation vasculaire. La maladie tend parfois à progresser en arrière et à gagner le pharynx, c’est une circonstance défavorable. Gomme les malades deviennent très vieux, la maladie, dans bien des cas, a une tendance à guérir spontanément.
Traitement. — On doit adopter un traitement local dans le cas où le lupus attaque l’intérieur des fosses nasales, laissant indemmes les téguments. On détruira les tissus malades à l’aide de caustiques puissants, tels que l’acide nitrique, la potasse caustique, le chlorure de zinc ou en faisant usage du galvano-cautère. Il faut dépouiller les ulcérations de leurs croûtes avant d’appliquer le caustique et cette application doit être ordinairement répétée à diverses reprises. On doit avoir •grand soin de détruire tous les tissus malades, car toute portion qu’on laisse non cautérisée devient le point de départ d’une manifestation nouvelle de la maladie. Le traitement général est delà plus haute importance dans le lupus. L’huile de foie de morue et les toniques, le fer en particulier, doivent être prescrits. Hunt 2 considère l’arsenic comme un spécifique
* Centralbalt für chirurgie, 1881, n* XLVI.
* Brit. Med. Journ., 1862, vol. I, p. 8.
RHJNOSCLÉROME
de la maladie,-et d’autres praticiens se sont fort bien trouvés de l’emploi de ce médicament *.
RHINOSGLÉROME
Cette affection excessivement rare a été décrite pour la première fois par Hébra 2 , en 1870 ; depuis lors, Geber 3 , Tantuzzi 4 , Mikulicz 3 , Weinlechner 6 , Billroth 7 et Cornil 8 en ont rapporté des exemples. Le sujet a été traité d’une façon complète par Kaposi 9 , Neumann 10 et Pellizari 11 .
On ne sait rien sur les causes de cette affection, ni le sexe, ni les maladies constitutionnelles, niles habitudes personnelles ne paraissent avoir une influence définie sur sa production. La plupart des cas rapportés paraissent s’être développés entre quinze et quarante-cinq ans. Le climat et le genre de vie du sud-est de l’Europe paraissent prédisposer, dans une certaine mesure, à cette affection, puisque sur un total de 40 cas, publiés jusqu’à ce jour, tous, excepté 3, ont été observés à Vienne ou aux environs. 2 d’entre ces derniers se sont produits en Italie et 1 en France, mais je n’ai pas connaissance qu’aucun
/L’iodure de potassium à petites doses trouve aussi son indication ainsi que léslavages antiseptiques des cavités nasales à l’aide de la douche de Weber. Les eaux de Salies, en Béarn, paraissent aussi avoir une action efficace sur les affections scrofuleuses de la muqueuse pituitaire. (Note des traducteurs.)
2 Wien. med. Wochenschr. Janvier 4870.
3 Arch. f. Dermatol. et syph. 4 Heft 1872.
* Il Morgagni, 1872.
B Langenbeck’s Archiv. Bd. XX.
6 Cité par Neumann, op. infra cit., p. 5,67.
7 Cité par Kaposi, op. infra cit., p. 635.
s p r0 g r és médical, 28 juillet 1883, p. 587.
9 Pathol, u. Thérapie der Hautkrankheiten. Zweite Au fl âge, Wien, u. Leipzig, 1883. Zweite Halfte, p. 632-637.
40 Lehrbuch der Hautkrankheiten Fünfte Auflage, Wien, 1880. p. 566 à 569.
Il Rhinoscle enze, 1
RHINOSCLÉROME
autre cas ait été observé dans d’autres pays. Spiümann 1 parle de malades atteints de rhinosclérome qui auraient été observés par Verneuil et d’autres praticiens, mais il est évident, d’après la description qu’il en donne, qu’il s’agissait simplement d’une périchondrite de la cloison 2 .
Le rhinosclérome se manifeste ordinairement aux bords des narines et sur les parties voisines de la lèvre supérieure, sous la forme de plaques unies, légèrement saillantes, lisses à leur surface et présentant la dureté de l’ivoire. Le tégument qui les recouvre a un aspect naturel ou présente une teinte d’un rouge brun; mais autour des plaques il n’est ni épaissi, ni décoloré. La partie malade est sensible à la pression, mais il n’existe pas de douleurs spontanées.
Les plaques peuvent être discrètesouconfluentes, et la maladie s’étend graduellement par infiltration des tissus qui l’environnent. Il existe rarement des traces d’ulcération, et l’intervention ne parait pas activer le développement de la tumeur. Bien que l’affection puisse apparaître simultanément ou successivement en deux ou plusieurs points, elle n’a aucune tendance à se généraliser, soit par les vaisseaux sanguins, soit par les lymphatiques ; il n’y a jamais aucun signe d’infection constitutionnelle.
La marche est très lente et le malade ne souffre jamais que de symptômes purement locaux. Le gonflement peut atteindre la cloison et les ailes du nez, au point de donner à cet organe un aspect semblable à un nez « fait en plâtre de Paris », il peut ensuite gagner la lèvre supérieure pour s’éten. dre aux joues et aux alvéoles. Le processus morbide se propage parfois en arrière par les fosses nasales jusqu’au pharynx, au larynx et à la trachée, ou par la bouche jusqu’au voile du palais. On peut dans chaque cas observer des symptômes différents, tels que l’obstruction des fosses nasales, l’aphonie ou la sténose glottique.
1 Dict. encyclop. des sc. méd. Art. Nez, t. XIII, pp. 45, 46.
2 MM. Cornil etAlvarez, ont publié récemment uneintéressante monographie sur ée sujet dans les Ardu de physiol.i 1885. (Note des traducteurs»)
254 RHINOSCLÉROME
On a distingué le rhinosclérome de la syphilis, du cancer épithélial et des kéloïdes. Il diffère de la vérole par sa marche essentiellement chronique, par l’absence de ramollissement et d’ulcération, et parce qu’il est rebelle à toute espèce de médication. Il peut être distingué de l’épithélioma par sa surface lisse et brillante, sa dureté, l’absence d’hémorrhagie et d’ulcération et son caractère constamment local. Dans la plupart des cas, l’histoire et les progrès de l’affection peuvent seuls le différencier des kéloïdes.
Au point de vue de la guérison, le pronostic est absolument défavorable. La tumeur récidive toujours après son ablation complète. La maladie cependant ne constitue un danger pour la vie que lorsqu’elle gagne le larynx.
Au point de vue anatomo-pathologique, la tumeur est formée de cellules rondes sarcomateuses. La carastéristique essentielle du rhinosclérome serait d’après Kaposi 1 , l’infiltration du chorion et des papilles par de petites cellules.
Cette observation est confirmée par Cornil, qui fait cependant observer qu’il existe autour des vaisseaux des amas de cellules sphénoïdales, contenant un ou plusieurs noyaux. Ces derniers sont plongés dans un protoplasme réticulé, au sein duquel on aperçoit aussi de petits corps hyalins, réfringents, qui au cours de leur développement arrivent à remplir la cellule tout entière. Ces corps hyalins abandonnent dans certains cas le corps de la cellule mère et s’infiltrent dans les tissus voisins. Ils n’ont aucune nature amyloïde ou graisseuse, et, d’après Cornil, ne contiennent pas de micrococcus. Ils constituent, au point de vue anatomo-pathologique, le caractère distinctif du rhinosclérome. Kaposi 2 a rencontré une fois du véritable cartilage, et, dans un cas de Chiari 3 , ce n’était plus simplement du cartilage, mais il y avait un commencement d’ossification.
Le traitement médical est sans effet et le traitement chirur-
* Op. cit,, p. 635.
1 Ibid.
3 Ibid.
MORVE
gical ne peut être que palliatif et n’avoir d’autre but que de combattre les symptômes les plus dangereux. Le bistouri et les caustiques ont été employés sans succès, car ainsi, que je j’ai déjà fait observer, l’ablation complète ou la destruction du néoplasme a toujours été suivie de récidive. On peut obtenir cependant une amélioration temporaire. Si les fosses nasales sont oblitérées, la tumeur qui détermine l’obstruction peut être enlevée au galvano-cautère et les fosses nasales rétrécies, dilatées à l’aide de tiges de laminaria. Quand le larynx a été envahi et que la suffocation survient, la trachéotomie doit être pratiquée sans délai.
MORVE
Latin Eq. — Equinia; Malleus humidus.
Anglais Eq. — Glanders.
Allemand Eq. — Rotz.
Italien Eq. — Giamorro.
Définition. — Maladie contagieuse, engendrée par l'introduction dans Vorganisme d'un poison spécifique provenant directement ou indirectement d'un cheval atteint de cette même affection ; caractérisée par la formation de pustules, suivies d'ulcérations de la peau en différentes parties du corps (farcin) ulcérations qui se produisent aussi sur la muqueuse du nez et de la gorge d'où s’écoule en grande abondance une sécrétion visqueuse, muco-purulente ou sanieuse; accompagnée des symptômes constitutionnels ordinaires de l'empoisonnement du sang et se terminant généralement par la mort.
Historique. — Le premier cas authentique de morve chez l’homme a été observé par Osiander 1 , en 1783 et ce n’est qu’en 1812 que le farcin fut décrit par Lorin 2 comme pouvant affecter l’organisme
1 Ausfürliche abhandlung über die Kuhpocken, 1801. * Journ. de méd. chir. et pharm. milit. Février 1812.
MORVE
humain. La première description détaillée de la maladie tout entière, fut publiée par Schilling 1 ,en '1821. Cinq ans plus tard. Travers 2 rapporta trois observations de cette affection, il ne parait pas cependant avoir compris la nature véritable du phénomène qu’il avait observé. Un cas mortel de morve fut publié par Brown 3 , en 1829. Dans les deux ou trois années qui suivirent Elliotson 4 fit des recherches sur cette affection et, dans une série de notes qui constituent une courte monographie de la question, décrivit plusieurs cas observés par lui, en même temps qu’il en publiait d’autres puisés à différentes sources. Peu de temps après, Graves 8 rapporta deux exemples de morve-et de farcin chez l’homme, il affirma être le premier à avoir attiré l’attention sur la présence des boulons de farcin (Butlon-farcy) chez l’homme 6 . En 1837, parut le très remarquable rapport de Rayer 7 , rapport fait avec beaucoup de soin et qui eut pour résultats d’amener l’établissement de règles sanitaires rigoureuses au sujet des chevaux infectés. En 1843, Tardieu 8 publia son essai bien connu sur la morve et le farcin. Plus récemment encore, le sujet a été l’objet d’une étude approfondie de la part de Virchow 9 , et les frères Gamgee 10 publièrent en 1866 une excellente étude de cette affection; depuis lors, des articles fort complets sur la morve et le farcin ont été publiés par Bollinger 11 et Brouardel 12 .
Récemment, l’anatomie pathologique de l'affection a été l’objet
1 Rusés Magazin f. d. gesammte Heilkunde. Berlin, 1821, vol. XI, p. 480.
s Inquiry concerning constitutional irritation. London, 1826, p. 350, et suivantes.
3 London med. Gaz., 1829, vol. IV, p. 134,
I Med. chir. Trans. London 1880, vol. XVI, pt. I, p. 171, Ibid., 1833 vol. XVIII, pt. I, p. 201. Ibid., vol, XIX, p, 237.
8 London med , Gaz. Vol. XIX, p. 939.
0 Clinical lectures. Dublin, 1848, 2e édit., vol. II, p. 336.
7 Mém. de l’Académie de méd. Paris, 1837, t. VI.
8 De la morve et du farcin chronique chez l’homme et les solipèdes. (Th. Paris, no 15, 1843.)
0 Die Krankhaften Geschwültste. Berlin, 1864-65, vol. II, p. 543 et suivantes.
10 Reynold’s System of medicine. London, 1866, vol. II, p. 693 et suiv.
II Ziemssen’s Cyclopœdia of medicine. English transi. 1875, vol. III, p. 348 et suivantes.
" Dict. encyclop. dessc. méd. Art. Morve. Paris, 1876, 2e série, t. X, p. 166 et suivantes*
MORVE
de soigneuses recherches de la part de Bendall 1 et Boyd 2 ; et les bacilles de la maladie ont été presque simultanément découverts par plusieurs observateurs français et allemands. (Voy. Anatomie ‘pathologique.)
Etiologie. — On est absolument d’accord sur les causes de cette maladie rare chez l’homme, bien que l’on ne s’entende pas au sujet des conditions nécessaires à sa production. Lorsqu’elle survient chez le cheval, elle affecte deux formes différentes, le farcin et la morve. La première est caractérisée par une inflammation qui suit le trajet des lymphatiques, amenant un gonflement douloureux des ganglions qui suppurent et s’ouvrent, produisant des ulcérations qui sécrètent un liquide virulent, La morve, d’autre part, se manifeste par la production, dans les fosses nasales de petites tumeurs nodulaires, accompagnées d’ulcération de la muqueuse et d’un écoulement qui se produit par une ou par les deux narines. Cet écoulement, clair au début, devient bien vite épais, visqueux, et de fort mauvaise odeur. Les deux affections, morve et farcin, peuvent affecter les deux types aigu ou chronique ; mais il est un fait remarquable, c’est que, tandis qu’un animal peut être pris soudain de l’une ou de l’autre affection dans sa forme aiguë, la forme chronique ne survient jamais à la suite de la première, mais au contraire la précède très souvent. Le farcin et la morve coexistent fréquemment, mais l’un peut survenir à la suite de l’autre. Le fait qu’un cheval atteint de la morve peut donner une attaque de farcin à un autre animal, et que, d’autre part, l’inoculation du bouton farcineux (farcv-buds) peut donner naissance à la morve est une preuve de l’identité de ces deux affections.
Les deux formes ont été constatées chez l’homme, mais c’est une affection si rare que. peu de praticiens ont eu l’occasion de l’observer. Si l’on considère le nombre considérable d’individus qui, par nécessité ou par plaisir, sont en contact avec les chevaux, et la fréquence de la maladie chez cet animal
1 Trans. Path.Soc. 1582, vol. XXXIII, p. 417 etsuiv.
2 Ibid., p. 420 et suiv.
258 MORVE
on doit admettre que cette affection, très rare chez l’homme, nécessite chez celui qui la contracte une prédisposition particulière à être influencé par le virus. Comme on doit s’y attendre, le plus grand nombre des individus atteints de cette affection appartient à la classe des médecins vétérinaires, des palefreniers, des cochers et autres gens qui, parleur profession sont le plus souvent en contact avec les chevaux.
Il résulte d’un tableau publié par Bollinger 1 que sur 106 cas de morve, 41 se sont produits chez des palefreniers, 11 chez des cochers, 14 chez des propriétaires éleveurs de chevaux, 10 chez des vétérinaires, 12 chez des bouchers vendant de la viande de cheval (horse-butcher), 5 chez des soldats, 4 chez des médecins, 3 chez des jardiniers, 2 chez des maquignons. Les quatre autres étaient, un agent de police, un berger, un forgeron et un domestique employé dans une école de vétérinaire. Les hommes, étant plus exposés que les femmes, contractent la maladie plus souvent que ces dernières. Sur 120 cas, Bollinger 2 trouve seulement 6 femmes, et encore étaient-elles, pour la plupart, les femmes ou les domestiques d’individus qui, par leur profession vivaient constamment en contact avec les chevaux.
Le mode le plus fréquent de transmission de la maladie est l’inoculation, c’est-à-dire le contact de l’écoulement des narines d’un cheval morveux ou du pus d’un abcès farcineux avec une plaie ou une érosion de la peau ou d’une muqueuse. J’ai eu l’occasion, il y a quelques années, d’observer dans ma pratique un cas de morve suivi de mort, un cheval atteint de cette affection avait été la source de l’infection. Le malade, qui avait fait une petite course en voiture, me fit observer que l’animal avait éternué et qu’il avait reçu sur la figure une certaine quantité de la sécrétion. L’infection peut être produite par les torchons qui ont servi à nettoyer les fosses nasales de l’animal malade, ou par un objet quelconque
1 Ziemssen’s Cyclopœdia of medicine. English transi., 1875, vol. III, p. 352.
2 Op. cit., p. 352.
M0RVÈ
souillé par l’écoulement. On a publié un cas 1 dans lequel le mal était survenu à la suite d’une morsure; la salive avait probablement servi de véhicule au virus. La maladie peut être transmise dans sa forme la plus grave de l’homme à l'homme. 11 n’est pas démontré qu’elle puisse pénétrer dans l’organisme par l’estomac. Lès expériences à la fois audacieuses et dégoûtantes de Decroix 2 n’ont donné que des résultats négatifs.
Symptômes. — Bien que la morve et le farcin ne soient, ainsi que nous l’avons fait observer déjà, que l’expression différente d’un même état morbide, il ne rentre pas dans le cadre de cet ouvrage de décrire en détail cette dernière maladie. Nous devons cependant constater que le système lymphatique se laisse moins facilement attaquer par le poison chez l’homme que chez le cheval.
La morve, nous l’avons déjà fait observer, peut affecter la forme chronique ou la forme aiguë, et il nous paraît utile d’étudier la première tout d’abord, parce que, dans le cours normal de l’affection, elle précède souvent la seconde. Il n’existe d’ordinaire qu’un gonflement et une rougeur légère des fosses nasales, souvent il n’y a pas d’écoulement, mais la muqueuse est recouverte de croûtes épaisses, elle est ulcérée par places. La bouche et la gorge sont aussi affectées, mais rarement à un très haut degré. L’ouverture des nodules peut cependant donner lieu à des ulcérations de la langue, de l’arrière-gorge et du larynx, il peut en résulter de l’aphonie, une toux légère et même quelques troubles respiratoires. Les crachats sont parfois striés de sang. La maladie suit une marche absolument chronique et dure d’ordinaire de 4 à 6 mois, parfois même plus longtemps, Bollinger 3 rapporte un cas dans lequel il existait des traces de quelques symptômes,
1 Landouzy : Gaz. méd., 1844, p. 460.
- Bulletin de la Société cent.de méd. vét., 1870-71. Cet ardent investigateur mangea de la viande de chevaux malades sous différentes formes cuite ou crue sans qu’il paraisse en avoir éprouvé le moindre inconvénient.
3 Op. cit., p. 350.
MORVE
toux, dyspnée, prostration considérable, après H ans de souffrances. D’après le môme auteur, la proportion des guérisons serait de 50 p. 100, mais bon nombre de ceux qu’il dit avoir été guéris, ne revinrent jamais complètement cà la santé. Dans les cas mortels, la terminaison fatale fut la conséquence pour quelques-uns de l’épuisement causé par une fièvre lente accompagnée de sueurs intenses de diarrhée et des effets septiques d'une suppuration prolongée; pour les autres, la maladie prit subitement le caractère aigu.
La forme aiguë de la morve est presque toujours mortelle quelle suive la forme chronique ou qu’elle survienne immédiatement après l’inoculation. Le début est marqué par un frisson, l’élévation subite de la température et les symptômes ordinaires d’une forte fièvre. Un rash érysipélateux apparaît à la face, il débute le plus souvent par le nez, mais s’étend bientôt sur le front et les joues. La surface enflammée de la peau se couvre de vésicules, qui se rompent bientôt et laissent écouler un liquide séreux, fluide. Parfois même quelques parties du tégument présentent les signes de gangrène imminente. Les pustules caractéristiques de la morve, mêlées de vésicules, apparaissent en groupe sur la face. Le liquide sécrété par les pustules se dessèche bientôt et forme une croûte, qui, une fois tombée, laisse à découvert la surface ulcérée, qui tend à gagner les parties voisines souvent avec une rapidité presque phagédénique. Le malade éprouve en même temps une sensation douloureuse d’obstruction à la gorge et dans les fosses nasales. Cela tient à ce que là muqueuse de ces parties est parsemée d’un grand nombre de pustules. Un liquide glaireux s’écoule constamment des fosses nasales, et. le malade rend aussi des crachats de même nature ; une sécrétion semblable s’écoule aussi fort souvent par les yeux. A mesure que la maladie fait des progrès, la sécrétion devient plus épaisse et plus visqueuse ; elle est souvent striée de sang et très fétide. On ne doit pas oublier cependant que l’écoulement peut être très faible et faire même absolument défaut. Quand la maladie est bien établie, la voix devient rauque, et peut même disparaître complètement ; le gonflement de l’épiglotte amène la gêne de
MORVE
la déglutition. L’expectoration devient généralement plus abondante et les crachats contiennent du sang en plus grande quantité à mesure que la maladie suit son cours et se propage au larynx ; les paroxysmes de dyspnée sont le résultat d’une obstruction partielle de la glotte. Le malade est saisi par le délire ou tombe dans cet état de prostration qui caractérise « l’état typhoïde », peu à peu surviennent le coma et la mort. La morve aiguë, quand elle succède à la forme chronique, est plus rapidement fatale que lorsqu’elle survient indépendamment de celle-ci; dans ce dernier cas, en effet, la maladie peut durer 20 jours et plus; dans le premier, au contraire, la mort vient, en moins d’une semaine, mettre un terme aux souffrances du malade.
Diagnostic. — Il est probable que cette affection n’est pas toujours reconnuepar le praticien, car il est loin de songer à une maladie aussi rare que la morve lorsqu’il n’a pas en main les preuves bien nettes de l’inoculation. Quoi qu’il en soit, toutes les fois qu’il existe une obstruction et un écoulement des fosses nasales, surtout lorsqu’il est accompagné de troubles marqués de l’organisme, de douleurs dans les jambes, d’abcès en différentes parties du corps, on doit s’enquérir soigneusement des antécédents du malade, principalement en ce qui concerne ses habitudes ou ses occupations. C’est seulement en tenant compte de ces circonstances que l’on pourra, dans les cas douteux, arriver à un diagnostic précis.
Les pustules et les ulcérations n’ont absolument rien de caractérisque en elles-mêmes, et les symptômes généraux de la morve et du farcin ressemblent à s’y méprendre à ceux de beaucoup d’autres maladies qui sont bien plus communes. C’est ainsi que les douleurs articulaires que l’on observe dans le farcin peuvent faire songer au rhumatisme, seul un examen minutieux permet de constater que ce ne sont pas les articulations elles-mêmes qui sont douloureuses, mais les muscles et,les tendons qui les entourent. Les frissons et les abcès peuvent amener le praticien à songer à la pyohémie, surtout si le malade présentait auparavant une plaie ; on ne doit pas oublier cependant que
MORVE
le frisson est un symptôme bien moins marqué dans le larcin que dans la pyohémie et qu’il peut même faire absolument défaut. Quand la maladie s’accompagne, ce qui n’est pas rare, de troubles gastro-intestinaux, elle peut simuler, à s’y méprendre, une fièvre typhoïde; mais, l’absence détachés rosées et le cycle caractéristique de la fièvre permettront d'établir le diagnostic entre ces deux affections. C’est surtout avec la syphilis de la gorge et des fosses nasales qu’on peut confondre la morve, mais la gravité et le nombre des symptômes constitutionnels dans cette dernière affection, l’action favorable de l’iodure de potassium dans la syphilis, fournissent des éléments de diagnostic très suffisants. La gravité des symptômes constitutionnels qui accompagnent la morve permettront encore de la distinguer des éruptions et des ulcérations qui peuvent se produire à la face et dans le nez, du fait de la scrofule. Malgré toutes ces précautions, il n’est pas toujours possible d’arriver à un diagnostic précis. Virchow 1 a rapporté un remarquable exemple des difficultés que rencontre, dans certains cas, le praticien pour arriver à reconnaître cette obscure maladie. Il raconte l’histoire d’un malade, chez lequel la morve avait été méconnue pendant la vie ; seule l’autopsie permit de découvrir la cause d’une épizootie grave qui sévissait chez les chevaux dans cette contrée et qui avait été jusque-là méconnue.
Anatomie pathologique. — Cette affection au point de vue anatomo-pathologique appartient à la même classe que la syphilis et la tuberculose; elle a une étroite ressemblance avec la pyohémie. Le processus morbide présente la série ordinaire des phénomènes qui résultent de l’empoisonnement du sang à savoir : infection de l’organisme par la peau ou les muqueuses, inflammations des lymphatiques qui dépendent du point par lequel est entré le virus, gonflement et supuration des ganglions, propagation graduelle de la maladie à l’organisme tout entier. Le produit morbide spécifique, si on peut l’appeler
1 Die Krankkaften Geschwülste. Berlin, 1864-1865, vol. IF, p. 554.
MORVE
ainsi, de la morve est un nodule ou un tubercule qui se dépose sur la peau ou les muqueuses de certaines parties du corps, en particulier sur la face, les cuisses et les parois des fosses nasales. Le volume de ces nodules ne dépassent pas d’ordinaire celui d’un grain de chènevis, ils peuvent être épars ça et là ou réunis ensemble formant des groupes. Ils sont au début à peu près incolores, mais ils augmentent rapidement en grandeur, deviennent rouge d’abord, puis acquièrent graduellement une coloration jaunâtre et prennent les caractères des pustules. Sur une coupe microscopique, ils apparaissent formés de cellules de pus et d’un nombre considérable de petits noyaux étroitement unis les uns aux autres; tout récemment, on a trouvé dans les pustules et les ulcérations des hommes et des animaux atteints de morve, des bacilles en forme de bâtonnets, ayant une grande ressemblance avec le bacille de la tuberculose. Cette découverte a été faite par Schütz et Lof fier 1 en Allemagne et presque en même temps par Bouchard 2 , Capitan 3 et Charous 4 en France. Les nodules ont une grande tendance à s’étendre et à se transformer en petits abcès. Dans bon nombre de cas, on les voit s’ouvrir, il en résulte une plaie de mauvaise nature, à bords irréguliers, qui présente peu ou pas de disposition à se cicatriser, et dans les formes aiguës de la maladie on la voit souvent envahir les parties de la peau voisine on s’étendre en profondeur à travers les tissus sous-jacents et attaquer le squelette.
Pronostic. — La morve aiguë est une affection presque constamment mortelle, on a cependant cité quelques cas de guérison 5 . Dans la forne chronique de l’affection, la perspective est moins sombre en ce qui concerne l’issu immédiate de la maladie, mais elle laisse des traces ineffaçables de son pas-
1 Deutsche med. Wochenschr., 1882, n° 52.
-Revue méd. française. 30 décembre 1882.
3 Ibid.
4 Ibid.
a Brouardel : Op. cit., p. I8i; Harrison : Lancet, vol. II, 1872, p. 910 ; Haynes Walton. Med. Times and Gaz., 1877, vol. II, p. 13.
MORVE
sage et le complet retour à la santé ne se produit presque jamais. Pour ce qui est de la maladie en général, le médecin peut prendre pour guide dans le pronostic de chaque cas particulier, cette règle de Brouardel 1 : on peut conserver quelque espoir tant que le nez n’est pas encore atteint.
Traitement. — Quand le i poison a pénétré dans l’organisme tout entier, le traitement de la morve, de l’avis de tous les auteurs, est absolument sans effets. Il est évident, toutefois, qu’on doit suivre certains principes généraux, combattre tous les symptômes à mesure qu’ils se produisent et veiller à l’état général du malade. Ainsi on donnera des stimulants quand les forces commencent à faiblir; des médicaments calmants ou sédatifs, s’il existe de la douleur, de l’excitation ou de l’insomnie*. Les émétiques et les purgatifs ont été recommandés, on ne doit jamais administrer les premiers, les seconds ne doivent être prescrits que lorsqu’ils sont formellement indiqués.
A différentes époques, on apréconisé des préparations iodées ou sulfureuses, comme remède spécifique et des guérisons ont été attribuées à chacune de ces médications 2 .
Certains remèdes locaux ne doivent pas être négligés, car alors même qu’ils sont impuissants à prolonger la vie du malade, ils peuvent calmer ses souffrances et ce qui a aussi son importance, diminuer les chances de voir la maladie se communiquer à ceux qui l’approchent. Elliotson 3 fait observer qu’il a réussi à arrêter l’écoulement des fosses nasales par des injections d’une solution de créosote, 10 centigrammes pour 500 grammes d’eau, répétées trois fois par jour. On doit laver fréquemment les surfaces ulcérées avec un linge trempé dans une solution d’acide phénique (1 pour 60 ou 80).
Il est inutile d’ajouter que les mesures prophylactiques les plus énergiques doivent être prises partout où la maladie
1 Op. cit., p. 191.
s Voyez Brouardel : Op. cit., p. 202.
3 Loc. cit.
MORVE
existe. Lorsque les chevaux en sont atteints, ces mesures sont prescrites par la loi, et bien que la maladie se communique moins fréquemment de l’homme à l’homme, on doit veiller avec le plus grand soin à ce que tous les objets sur lesquels le virus peut avoir été porté, soient détruits ou désinfectés. D’après les expériences de Gerlach 1 , l’acide phénique enlève au poison son activité et tout individu qui a eu à soigner un homme ou un animal atteint de la morve,, ne doit pas négliger après chaque pansement, de laver ses mains et ses instruments dans une olution forte de cet agent antiseptique.
Meyrick 2 a récemment publié une observation qui tendrait à prouver ce fait (que l’on pouvait prévoir) que le virus est atténué par une longue exposition à l’air et que l’animal auquel on inocule ce poison, moins énergique, contracte une forme bénigne de la maladie. Un escadron de cavalerie était campé aux environs du Caire, dans une plaine sablonneuse, occupée quelques mois auparavant par lin détachement de cavalerie indienne, sur les chevaux duquel la morve avait sévi avec une grande rigueur. Deux des chevaux contractèrent la morve, et plusieurs autres présentèrent un gonflement des glandes sous-maxillaires et des vésicules sur la membrane de Schneider ; ces vésicules crevèrent, mais guérirent rapidement sans ulcération. Il serait important de savoir si le virus atténué par une culture appropriée, pourrait une fois inoculé devenir un préservatif contre les formes les plus violentes de la maladie. Il n’existe que je sache rien de certain à ce sujet.
i Cité par Bollinger, Op. ci/., p. 370.
° Veterinary journal., 1883, vol. XVII, p. 179.
2fi(î
