LUXATION DES OS DU NEZ

La séparation des os propres du nez du frontal ou de l’apophyse montante du maxillaire supérieur est si rare que son existence a été niée. Benjamin Bell 1 affirme, sans plus de détails, « qu’on la rencontre quelquefois ». Malgaigne 2 cependant a donné en détail une observation dans laquelle la luxation des os du nez est établie avec toute la certitude que peut procurer le toucher, en dehors de toute dissection. Un homme dans une chute alla frapper violemment le côté gauche du nez sur le bord d’un pavé. A l’examen, pratiqué peu après l’accbdent, on constata que le tiers supérieur du nez était déjeté à droite, la partie inférieure avait conservé sa direction normale. Le bord inférieur de l’os propre du nez du côté droit était projeté sur le cartilage correspondant, tandis que du côté gauche le bord interne de l’apophyse montante du maxillaire supérieur formait une saillie résultant de la dépression de l’os propre correspondant ; il existait un sillon évident entre ce dernier et le frontal. 11 n’y avait pas de fracture. Il résulte évidemment de cette description que, tandis que l’os propre du côté droit était simplement disjoint le long de son bord inférieur, l’os propre du côté gauche sur lequel le coup avait porté

1 System ofSurgery. Edimbourg, 1788, vol. VI, p. 184.

2 Revue méd. chir. de Paris, 1851, t. X, p. 82.

était complètement luxé. Longuet 1 raconte qu’un soldat ayant reçu un coup très violent, près de l’angle interne de l’œil droit, la partie supérieure des os du nez paraissait avoir été repoussée à gauche ; le cartilage de la cloison occupait cependant sa position normale. On sentait parfaitement le bord de l’os propre, chevauchant sur l’apophyse montante du maxillaire d’un côté, tandis que de l’autre, les bords correspondants étaient séparés par un sillon assez grand pour laisser pénétrer l’ongle du pouce.

On doit remarquer que le mode de production de la lésion est identique dans ces deux cas ; elle fut produite par un coup violent porté sur les côtés du nez. C’est aussi de cette même façon que Longuet put, à diverses reprises, produire expérimentalement la luxation des os du nez sur le cadavre. Ces os peuvent aussi être séparés par le développement de masses fibreuses ou sarcomateuses, donnant ainsi lieu à cette forme désagréable de la figure, que nous décrirons plus loin sous le nom de facede grenouille ( frog-face ). (Voy. Polypes fibreux de la cavité naso-pharyngienne.)

Les symptômes furent identiques dans les deux observations que nous venons de rapporter ; ils consistèrent en épistaxis, gonflement, douleur et déformation caractéristique.

La réduction dans le cas de Longuet fut très difficile et ne put être effectuée qu’en partie. Le meilleur moyen de l’accomplir consiste à combiner les manœuvres pratiqués dans l’intérieur du nez avec les manœuvres extérieures. La douleur que détermine cette opération est très grande; aussi est-il utile d’anesthésier le malade avant de la pratiquer.

Latin Eq. — Incurvatio septi narium.

Anglais Eq. — Déviation of the nasal septum.

1 Recueil de mémoires de méd., de chir. et de pharm. Milit, t. XXXVII, 3e fasc., mai et iuin 1881, n° 202, p. 284.

AllemandEq. — Verbiegung der Nasenscheidewand.

Italien Eq. — Deviazione delsetto nasale.

Historique. — 11 y a de cela plus d’un siècle parut une courte monographie de Quelmalz 1 sur la déviation de la cloison, qu’il semble avoir considéré comme étant dans presque tous les cas le résultat d’un traumatisme ou d’une maladie. Plus tard, Morgagni 2 , qui prétend avoir étudié la question d’une façon spéciale, attribue les déviations au développement trop rapide de la cloison pat rapport à celui du maxillaire supérieur. Bientôt après, Haller 3 , fait observer la fréquence de cette difformité et constate que ceux qui en sont atteints sont plus sujets que les autres aux catarrhes. Le sujet fut traité brièvement par Hildebrand 4 * , et plus tard par Velpeau 8 . En 1851, Chassaignac 6 s’occupe des déviations de la portion cartilagineuse de la cloison et décrit une méthode par laquelle il a réussi à corriger cette difformité. Blandin 7 essaya d’une autre méthode de traitement et Adams 8 imagina une opération qui, modifiée par Jurasz 9 donne de très bons résultats. Theile 10 paraît être le premier qui ait essayé de déterminer approximativement la fréquence de la symétrie de la cloison sur des crânes secs et ce sujet a été récemment l’objet des recherches nouvelles de la part de Semeleder 11 , Sappey 12 , Harrison Allen 13 et Zuckerkandl 14 . Un ouvrage d’une très grande valeur anatomique a été récemment publié sur ce sujet par Welcker 1S .

1 De narium, earumque septi, incurvatione. Lipsiæ, 1750.

s De sed. et causis morb. Lugd. Batav., 1767, épist. XIV, art. 16; vol. I, p. 207.

3 Elem. physiol. corp. human. Lausannæ, 1769, t. V, p. 138.

I Lehrb. d. Anat. Wien, 1802, Bd. III.

6 Traité complet d’Anat. chir. Paris, 1837,3* édit., t. I, p. 252.

8 Bull, de la Soc. de chir. 1851-52, t. II, p. 253. .

7 Compendiun de chir. pratique ,t. III, p. 33.

8 Brit. Med. Journ. 2 octobre 1875.

9 Berlin Klin. Wochens., 1882, n» 4.

10 Zeitschr. f. rationnelle Medicin. Neue Folge,1855, Bd. VI, p. 242 et suivantes.

II Die rhinoskopie* Leipzig, 1862, p. 64.

ia Anatomie descriptive, t. III, 3* édit. Paris, 1877, p. 674.

13 Amer. Journ. Med. sc. Janvier 1880, p. 70.

11 Anatomie der Nasenhôhle. Wien, 1882, p. 44 et suivantes.

15 Asymmetrien der Nase. Stuttgard, 1882.

Dans ces derniers temps Lowemberg 1 a fait paraître un travail sur ce sujet, et Walsham 2 a étudié l’inlluence des déviations de la cloison sur la voix des chanteurs.

Etiologie. — L’asymétrie de la cloison est fort commune. Les observations destinées à déterminer leur fréquence n’ont été faites jusqu’à présent que sur des crânes, sur lesquels les cartilages sont rarement conservés. Sur 117 crânes, Theile a trouvé la cloison déviée 73,5 fois p. 100. Sur 49 crânes, Semeleder l’a rencontré dans 79,5 p. 100 des cas; la déviation était à gauche dans 20 cas, et dans 15 à droite. Dans quatre cas la déviation avait la forme d’une S faisant ainsi saillie en plusieurs points dans les deux fosses nasales. Allen, sur 58 cas, a trouvé la cloison défléchie 68,9 fois p. 100, au point d’arriver au contact du cornet moyen correspondant, tandis que Zuckerkandl sur 370 crânes n’a constaté l’asymétrie que sur 140, c’est-à-dire dans 37, 8 p. 100. Dans 57 cas, elle était défléchie à droite, dans 51 à gauche, dans 22, elle avait la forme d’une S. Dans le but d’étendre mes recherches à ce sujet sur une grande échelle, avec l’aide du D r Taylor, j’ai récemment examiné avec soin la collection de crânes conservés au Muséum du Collège Royal des chirurgiens. Le nombre des crânes examinés a été de 3,102, sur ce nombre, seulement 2,152 avaient la cloison osseuse suffisamment conservée. Dans chaque cas d’asymétrie de la cloison, le degré de déviation de la ligne médiane a été soigneusement mesuré à l’aide d’un instrument 3 imaginé pour cet usage. Nous avons trouvé que la moyenne de la déviation de la cloison sur les 2,152 crânes

1 Arch. of Otology, vol. XII, n° 1, mars 1883.

* Saint Bartholomew's Hosp. Rep., vol. XVIII, p. 11 et suivantes. Voyez aussi : Lancet, 12 avril 1883, p. 705.

3 Cet appareil consistait en deux courtes tiges métalliques, supportées par une pièce transversale placée, à angle droit par rapport à l’une des deux tiges, l’autre était située au milieu, c'est-à-dire sous une inclinaison de 45°. Une pièce métallique courbe réunissait entre elles les deux tiges métalliques, et formait un arc gradué en millimètres, de telle sorte qu’en plaçant la tige droite sur la ligne médiane du nez il était facile de déterminer le degré d’obliquité de toutes lés parties contenues dans l’intérieur des fosses nasales.

était d’environ 4 millimètres; le degré le plus élevé était 9 millimètres, le moindre d’environ un demi-millimètre 1 . Sur ce nombre, il n’y en avait pas moins de 1,657 ou 79,9 p. 100, dans lesquels la cloison était plus ou moins déviée. Sur 838, ou 38,9 p. 100, la déviation avait lieu du côté gauche; sur 609 ou 28,2 p. 100, elle avait lieu à droite; sur 205 ou 9,5 p. 100 elle affectait la forme d’un S et faisait saillie dans les fosses nasales, en des points différents, tandis que 5 fois, soit 0,25 p. 100, la cloison très irrégulière constituait ce qu’on pourrait appeler le type en zigzag, c’est-à-dire que la lame perpendiculaire de l’éthmoïde et le vomer au lieu de s’unir exactement de manière à former un lame osseuse lisse, présentent différentes surfaces et leurs bords en s’emboîtant chevauchent l’un sur l’autre. On doit se souvenir qu’il ne s’agit ici que de la cloison osseuse et qu’il existait probablement dans la plupart de ces cas où l’os était dévié, des déviations de la portion cartilagineuse. On doit en conclure que pendant la vie les déviations sont plus fréquentesque neparaissant l’indiquer les statistiques précédentes. Les races supérieures, d’après Zuckerkandl, seraient particulièrement prédisposées à cette difformité ; il a examiné 103 crânes d’individus n’appartenant pas à la race européenne et n’a trouvé que 23,3 p. 100 de déviations. Mes recherches m’ont amené à un résultat semblable sur 428 exemples de cloison symétrique, 22,6 p. 100 appartenaient à des Européens 2 3 , les autres étaient des crânes d’Africains, d’aborigènes de l’Amérique, d’indigènes des îles de la Polynésie et quelques-uns des îles d’Andaman, des Nouvelles-Hébrides, de la Nouvelle- Guinée, des îles Salomon et de l’île de Ténériffe.

Les causes des déviations de la cloison sont des plus obscures. Gloquet 8 , avec le ton d’un oracle, cache son ignorance sous cette phrase sonore : « La déviation de la cloison, dit-il, dépend

1 Lorsque la déviation ne dépassait par 1/2 millimètre, la cloison était considérée comme normale.

S I1 est à remarquer que près de la moitié d’entre eux étaientdes Italiens. De sorte que cette race considérée à part présente de remarquables prédispositions à la symétrie.

3 Osphrésiologie. Paris, 1821, 2 e édit., p. 165

(Tune loi primordiale de l'organisation. » On a cru pendant un certain temps que cet état était souvent congénital. Mais il résulte des recherches de Zuckerkandl que la cloison est toujours droite jusqu’à l’âge de sept ans. 1 II est possible que les déviations soient la conséquence de ce fait qu’il existe pour la cloison deux points d’ossification distincts situés sur deux os différents, et que par conséquent le dépôt de substance osseuse peut ne pas toujours se faire suivant un même plan. Quant aux déviations de la portion cartilagineuse, on peut leur assigner plusieurs causes différentes, l’habitude de se moucher toujours avec la même main, ou de dormir la face toujours tournée sur le même côté, mais il est évident que ces différentes raisons sont au moins insuffisantes à expliquer tous les cas. nhassaignac émet cette.hypothèse que la cloison peut avoir une tendance à se développer dans le sens vertical, et que, génée parla charpente osseuse, la substance élastique doit nécessairement se déjeter dans l’une ou l’autre des deux fosses nasales.

Symptômes. — Quand il existe une déviation considérable le nez tout entier est déjeté d’un côté, et l’observateur le plus distrait s’aperçoit de la difformité de cet organe; mais quand elle est peu accentuée elle n’amène qu’une légère déviation du bout du nez et peut même n’être révélée par aucun signe extérieur. Dans tous les cas la rhinoscopie antérieure rend la lésion évidente, et bien que cette difformité n’affecte presque jamais (jamais d’après mes observations) la partie postérieure de la cloison, le miroir rhinoscopique réfléchira souvent les déviations des parties centrale et antérieure de cet organe 2 .

La saillie obstrue fréquemment la fosse nasale correspondante et dans quelques cas la ferme complètement. Dans les cas de ce genre la déviation de la cloison en dehors de la difformité qu’elle produit donne à lieu des symptômes fonctionnels qui, dans certains cas, peuvent avoir de sérieux incon-

* Cette règle n’est pas absolue et j’ai observé plusieurs cas de déviation de la cloison chez des enfants au-dessous de cet âge. (D r J. Charazac.)

* Bull, de la Soc■ de chir• 1851-52, t. II, p. 253.

vènients. La respiration nasale est génée, la voix altérée devient nasillarde, l’écoulement des sécrétions de la muqueuse pituitaire ne peut plus se faire et l’on voit survenir le catarrhe rétro-nasal avec tous les symptômes qui en sont la conséquence habituelle. Il n’est pas rare de voir la compression déterminer l’atrophie des cornets et le catarrhe sec peut en être la conséquence. J’ai eu récemment l’occasion d’observer un cas dans lequel le symptôme' le plus grave était une épistaxis, déterminée par l’érosion de la paroi externe des fosses nasales.

Diagnostic. — Une erreur du diagnostic au sujet de cette affection est difficile à comprendre, à moins toutefois que l’examen rhinoscopique n’ait pas été fait, ou l’ait été par un praticien ignorant absolument les maladies du nez. On a cependant confondu assez souvent cette difformité avec l’hypertrophie des cornets ou un polype *.

Il suffit pour éviter l’erreur de comparer soigneusement les deux points correspondants de la cloison dans chaque fosse nasale; Seiler 1 2 a imaginé un ingénieux « septomètre » qui permet de distinguer l’hypertrophie de la déviation quand ces deux affections coexistent. La mollesse, l’élasticité, la mobilité, la coloration pâle des polypes ne permettront pas l'erreur 3 .

Anatomie pathologique. — La déviation est limitée d’ordinaire aux trois quarts antérieurs de la cloison.

Les bords osseux que nous avons déjà signalés comme étant communs sur la moitié inférieure de la cloison coïncident fréquemment avec la déviation. C’est ainsi que sur 673 spécimens du « Hunterian Muséum » sur lesquels existent ces saillies osseuses, on'trouve 588 cas de déviation.

1 Chassaignac. Loc. ciï.,p. 256. J’ai vu moi-même commettre plusieurs fois des erreurs de ce genre.

2 Diseases of the Throat, etc. 1883,2® édit., p. 83.

3 Dans les cas difficiles, au premier aspect, on se rappellera qu’en dehors de la sensation donnée par le stÿlet, la solution de chlorhydrate de cocaïne au 1/15 ou 1/10 rétracte la muqueuse nasale hypertrophiée tandis qu’elle est sans effet sur les tumeurs osseuses ou les déviations du septum. (Note des traducteurs.)

Dans 414 cas la saillie se trouve sur le côté vers lequel la cloison est déviée, et dans 107 sur le côté oppose; 45 crânes

fig. 75. — Fosses nasales antérieures et partie du crâne montrant une déviation en S de la cloison.

a, Partie supérieure de la cloison inclinée à gauche; b. concavité à gauche correspondant à une saillie de la cloison dans la fosse nasale droite; c, crête ou bord osseux déjeté dans la fosse nasale gauche ; dd, cornet moyen, et ee, cornet inférieur.

(On peut voir ce type de déviation de la cloison sur plusieurs spécimens du Muséum du Collège Royal des chirurgiens ; on trouve aussi les bords osseux sur plusieurs d'entre eux. La planche ci-dessus est composée de difformations prises sur différents crânes.)

présentent ces saillies, sans aucune déviation de la cloison. La difficulté de déterminer le sexe avec le crâne seul ne me permet pas de donner des renseignements exacts à ce sujet; cependant je suis porté à admettre que ces bords osseux sont relativement moins fréquents chez la femme que chez l’homme, et que lorsqu’ils existent chez elles, ils sont (ainsi qu’on doit s’y attendre) moins épais et moins saillants. La planche qui précédé (fig. 75) peut donner une idée fort nette de ces bords et des déviations de la cloison en général.

Traitement. — Quand il existe une déviation notable de la cloison, on pourra peut-être remédiera cet état, en fracturant

la portion déviée à l’aide des pinces d’Adams (voy. fig. 59, p. 68) et en fixant ensuite les fragments dans une position régulière à l’aide d’attelles introduites dans chaque narine. Je ne sache pas qu’on ait employé cette méthode pour la rectification des déviations naturelles de la cloison, mais elle a donné à Adam de si bon résultats 1 pour le traitement des fractures du septum qu’il semble naturel de l’employer dans le cas de déviations non traumatiques. Toutefois cette mesure radicale n’est justifiée que dans les cas de déviation considérable.

Nous avons déjà indiqué la conduite à tenir dans les cas d’exostoses coïncidant avec la déviation de la cloison.

Dans les cas de déviation de la portion cartilagineuse, le meilleur mode de traitement est celui de Michel 2 qui conseille au malade d’exercer avec le doigt une légère pression sur le côté opposé. Il est évident que cette manœuvre doit être répétée plusieurs fois par jour, et jqu’elle n’est applicable que chez les individus jeunes, chez lesquels la déviation est relativement peu prononcée. Si le chirurgien se propose de faire disparaître une cause de maladie bien plus que de corriger une infirmité, il aura tout avantage à établir une communic tion entre la fosse nasale libre et sa congénère. Cette méthode fut proposée et mise en pratique pour la première fois par Blandin 3 , qui enleva à l’emporte-pièce une portion de cartilage. Chassaignac 4 obtint une amélioration marquée, dans un cas de déviation très prononcée de la cloison, en disséquant la muqueuse et en enlevant par tranches le cartilage; il réussit ainsi à diminuer le volume de la saillie et à délivrer les fosses nasales de la plus grande partie de la masse qui l’obstruait. Walsham 5 réussit à redresser la cloison chez un malade à qui cette difformité avait fait perdre la voix, en pra-

1 Brit. med. journ., 2 octobre 1875.

2 Krankheiten der Nasenhohle. Berlin, 1876, p. 29.

3 Compendium de chirurgie pratique , t. III, p. 33.

* Loc. cil £.^ p. 256.

8 Loc. cil.