TUMEURS MALIGNES DELA CAVITÉ NASO-PHAR YNGIENNE

Otto Weber 2 a mentionné sans détails des cas de tumeurs malignes du pharynxnasal et depuislors,Verneuil 3 , Rabistch 4 * , Gross 3 , Demarquay 6 etBryk 7 en ont rapporté des observations. Veillon 8 , à son tour, a publié une courte monographie sur ce sujet. Les causes de ces tumeurs sont inconnues, et la maladie elle-même ne paraît pas très commune. Cependant l’affection n’est probablement pas si rare qu’on pourrait le

1 Op. cit., p. 34.

s Pitha und Billroth. Chirurgie. Bd. III, I Abtheil, 2 Heft. Erlangen,

3 Bull, de la Soc. de biologie. Paris, 1869.

* Allgem. Wien med Zeitung. 1869, n° 42.

8 Gaz. méd de Strasbourg , 1872, n° 2.

6 Bull, de la Soc. de chirur. 18 juin 1873.

7 Arch. f. klin. chirurg. Bd. XVII, 4 Heft, p. 562.

8 Contribution à l’étude des tumeurs malignes naso-pharyngiennes. Thèse de Paris, 1875.

41 g TUMEURS MALIGNES

supposer d’après le petit nombre d’exemples qui en ont été rapportés ; il est, en effet, probable que des tumeurs malignes ont été prises parfois pour de simples polypes. Dans quelques cas rares ce dernier genre de tumeur peut se transformer graduellement en véritable sarcome 1 .

Symptômes. — Les symptômes sont ceux qui caractérisent toutes les tumeurs qui obstruent les fosses nasales, à savoir : gêne respiratoire qui peut s’accroître et constituer une véritable dyspnée, épistaxis, coryza plus ou moins constant, catarrhe rétro-nasal (les sécrétions sont souvent très fétides), altération de la voix et articulation imparfaite. La douleur est fréquente, souvent considérable, mais n’est pas la compagne obligée des tumeurs malignes de la cavité naso-pharyngienne ; le malade se plaint souvent de ce que la douleur se porte dans les oreilles, et elle est d’ordinaire plus considérable la nuit. A mesure que le néoplasme s’accroît, on peut voir survenir de la dysphagie, et enfin la cachexie.

Par la rhinoscopie antérieure il est probable qu’il est facile d’apercevoir une masse plus ou moins volumineuse obstruant une des fosses nasales ou les deux, et si l’on explore soigneusement la région malade avec une sonde on pourra s’assurer si la tumeur s’inserre sur la cloison ou toute autre partie des fosses nasales. En examinant la bouche, on constatera probablement que le voile du palais est épaissi et plus ou moins repoussé en avant; si la tumeur est considérable, on pourra la voir en partie en tirant en avant le voile du palais ou en le soulevant. Les tumeurs sarcomateuses de la cavité naso-pharyngienne sont assez souvent pédiculées, quelque peu pyriformes, quelquefois aussi plus ou moins nettement lobulées. Elles sont recouvertes par la muqueuse du pharynx, et ne présentent au toucher ou à l’œil aucun signe qui permette de reconnaître leur véritable nature. Ces tumeurs ont les caractères ordinaires des néoplasmes malins, à savoir : rapidité du

1 Otto Weber : Op. cit., p. 207. Voyez en particulier la fig. 37 (Ibid.) qui représente un polype fibreux naso-pharyngien ayant subi la dégénérescence sarcomateuse.

TUMEURS MAXTGNES

développement, récidive après l’ablation et dans quelques cas, prédisposition à donner naissance dans d’autres organes à des dépôts néoplasiques secondaires.

L’examen microscopique seul permet de faire un diagnostic certain. Une grande habitude et une grande délicatesse du toucher pourrait peut-être permettre au chirurgien d’établir une distinction entre la rénitence du sarcome et la dureté du véritable polype fibreux. Le toucher, cependant, est un guide peu sûr dans les cas de ce genre; on le pratique, en effet, dans des conditions particulièrement difficiles, car les fibromes et les sarcomes renferment fréquemment dans leur masse un certain mélange de tissu muqueux.

Le pronostic des tumeurs malignes de la cavité naso-pharyngienne est fatal.

Quant à leur anatomie-pathologique, elles paraissent avoir le plus souvent la structure des sarcomes. Elles renferment souvent en assez grande abondance du tissu muqueux ou fibreux qui vient s’ajouter aux cellules rondes ou fusiformes caractéristiques ; il est possible que dans les cas de’ce genre, la tumeur maligne soit venue.se greffer sur une simple hyperplasie. .Parfois, comme dans les cas rapportés récemment par Thornley Stoker 1 et Mac Donnell 2 , le néoplasme renferme de véritables cellules de cartilage.

Le traitement. — Si l’on reconnaît la maladie à son début. Le traitement doit consister dans l’extirpation de la masse tout entière. Dans la plupart des cas, il est nécessaire pour mettre la tumeur a découvert, de pratiquer une opération préliminaire (p. 398). Le chirurgien devra surveiller attentivement tous les signes de récidive, dans le but d’attaquer de nouveau le mal, si c’est nécessaire ; mais le plus souvent, on ne réussit qu’à pro- .onger une existence misérable.

4 Bril. med. Journ. 19 janvier 1884, p. 113.

1 Ibid.

SURDITÉ GUTTURALE (consécutive aux affections de la gorge) (Throat-deafness)

Définition. — Surdité produite par un état morbide de la cavité naso-pharyngienne au voisinage de l'orifice de la trompe d'Eustache, oupar des modifications dans les parois de la trompe elle-même, s’opposant au libre accès de l'air dans l'oreille moyenne.

Historique. — Quelques auteurs anciens ont mentionné la surdité causée par une obstruction mécanique de l'orifice pharyngien de la trompe d’Eustache, ou une inflammation de la trompe ellemême, d’origine syphilitique. Ainsi Valsalva 1 parle de la surdité consécutive à une oblitération de la trompe produite par une ulcération spécifique. Van Swieten 2 a décrit la propagation des ulcérations du pharynx à l’oreile interne par l’intermédiaire de la trompe, et Plenck 3 mentionne le rétrécissement de ce conduit consécutif aux mêmes causes. Nisbet 4 * , B. Bell 8 , Swiedaur 6 , Saunders 7 , Cullerier 8 ont fait des observations analogues. Le terme de. surdité gutturale (Throat-deafness) a été employé pour la première fois à une époque relativement récente, et s’appliquait à une forme de surdité que l’on supposait être due à l’hypertrophie des amygdales. Yearsley 9 en 1853 insista vivement sur ce point, mais ses idées furent victorieusement combattues par Harvey 10 , qui démontra avec pièces anatomiques à l’appui, qu’il est

1 De aure humanâ. Bologne, 1704, p. 90.

2 Comment, in H. Boerhaave Aphorismos. Lugd. Batav., 1772, t. V, pp. 369, 371, 373.

3 Demorbi venerei doctrinâ. Viennæ, 1779, p. 89.

* First Unes of the theory and practice of Venereal diseases. Edin-

burgh, 1787, p. 330.

6 Trlatise on Gonorrhea. Edinburgh, 1793, vol. II, p. 65 et suivantes.

6 Traité de la maladie vénérienne. Paris, 1801, t. II, p. 144.

1 Anatomy of the human ear , etc. London, 1806, p. 79.

8 Journ. de med. 1814, t. XLIX, p. 202.

0 Throat-deafness. London, 1853, l ro édit., p. 2 et suiv.

10 The ear and its diseases, 1856, p. 157.

impossible que l’orifice des trompes d’Eustache puisse être oblitéré de cette façon, et émit l'idée que la maladie pourrait bien être le résultat de l’extension de l’inflammation de la muqueuse qui recouvre les amygdales à celle qui avoisine l’orifice des trompes. Cette théorie fut bientôt généralement acceptée et presque tous les cas de surdité gutturale furent considérés comme des exemples de catarrhe de l’oreille moyenne tirant leur origine de la cavité naso-pharyngienne. Les progrès faits dans ces dernières années ont démontré toutefois que la surdité gutturale peut être aussi le résultat d'autres affections de la trompe d’Eustache. En 1882 Hinton 1 distingua deux espèces de surdité gutturale, la première dépendant -du gonflement inflammatoire de la région naso-pharyngienne, l’autre du relâchement (relaxation) de ces parties. Meyer 2 3 en 1869 fait connaître l’importance des végétations adénoïdes sur la production de la surdité, et ce fait marque une époque importante dans l’histoire de la surdité d’origine pharyngienne. Weber-Liel 8 , en 1873, publia un travail fort important, danslequel il démontra d’une manière absolument évidente que ce qu’on avait considéré jusqu’à ce jour comme étant une affection catarrhale de l’oreille moyenne, était en réalité une névrose, la maladie étant caractérisée par la paralysie du tenseur du voile du palais, muscle que l’on considère comme ayant pour fonctions de maintenir ouverte la trompe d’Eustache. D’après Weber-Liel, ce muscle important une fois paralysé, l’action du tenseur du tympan n’est plus contrebalancée; il en résulte divers accidents dont nous parlerons plusloin. En 1879, à la réunion annuelle de l'association médicale de la Grande-Bretagne, Woakes 4 * décrivit une forme de surdité gutturale dans laquelle les muscles de la trompe et le tenseur du tympan sont paralysés en même temps.

Etiologie. — La maladie peut être sous la dépendance d’un état de parésie de la trompe, d’une inflammation chronique de la muqueuse qui la revêt, ou d’un état morbide de la cavité naso-pharyngienne, qui donne lieu à une obstruction tubaire. Nous allons étudier en détail ces trois facteurs.

Dans les cas nervo-musculaires, la cause immédiate paraît

1 Holme’s System of surgery. London, 1862, l ,e édit., vol. III, p. 159-162.

s Med. chir. Trans. 1870, vol. LUI, p. 192 et suivantes.

3 Ueber das Wesen u. die Heilbarkeit der haufigsten Form progressi-

ver Schwerhorigkeit. Berlin, 1873.

1 Brit. med. Journ. 1879, vol. II, pp. 328, 329.

être la paralysie du tenseur du voile du palais, lésion qui, d’après Weber-Liel, peut avoir une origine centrale, réflexe ou vaso-motrice. L’altération dans la contractilité de la trompe relève le plus souvent d’un état morbide du nerf de la cinquième paire, mais les névroses du facial, du glosso-pharyngien, du nerf vague, du spinal accessoire et du plexus sympathique de la cavité naso-pharyngienne et du cou, peuvent amener également l’atrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles. Les causes éloignées de ces affections nerveuses sont ordinairement la fatigue cérébrale, les émotions dépressives, les exercices du corps exagérés, la parturition et, en général, tous les genres de vie insalubre.

L’ouvrage de Weber-Liel contient des exemples de « troatdeafness » consécutive à la phtisie et à la fièvre typhoïde. La diphtérie naso-pharyngienne pourrait être aussi une cause de l’affection de la trompe et de l’oreille moyenne, et l’on pense que cette complication n’est pas très rare en raison de ce fait que Wendt 1 a constaté une affection de l’oreille moyenne dans les deux cinquièmes des cas de diphtérie de la cavité naso-pharyngienne. Le rhumatisme, l’atrophie musculaire progressive, la chlorose et même l’anémie extrême, peuvent influer sur l’état des muscles. La parésie serait parfois favorisée, d’après Weber-Liel, par un vice de développement congénital de ces muscles.

L’inflammation chronique de la trompe accompagne parfois le catarrhe naso-pharyngien, mais on ne doit pas oublier qu’il est très rare de voir survenir le catarrhe dans les organes qui présentent des troubles de l’innervation, et que, dans la plupart des cas d’affection catarrhale de l’oreille moyenne, une névrose en a été le point de départ. D’après Zaufal 2 , le coryza atrophique amènerait souvent la surdité par propagation à la trompe du processus morbide de la muqueuse du nez. Il a constaté cette affection pour 80 pour 100 des cas

1 Ziemssen’s Cyclopœdia, vol. VII, p. 71.

^Die Allgemeine Verwendbarkcit der K allen DrahlschUnge. Pràg.,

d’ozène examinés par lui. Je n’ai pas rencontré la même proportion de sourds parmi les malades que j’ai examinés, bien que j’ai observé quelquefois la coexistence de ces deux affections l .

L’affection de la cavité naso-pharyngienne qui influe le plus souvent sur la trompe est la présence dans cette région de végétations adénoïdes. Sur 175 malades atteints de ces néoplasmes, Meyer 2 en a observé 130 ayant une audition défectueuse.

Les lésions syphilitiques peuvent survenir au voisinage de trompe et amener des troubles de l’audition par obstruction mécanique ou inflammation de ce conduit. Le fait, ainsi que nous l’avons fait observer déjà, avait été signalé par les écrivains anciens. Dans ces dernières années, Zaufal 3 a attiré l’attention sur la fréquence des gommes syphilitiques au voisinage de la trompe d’Eustache. Parmi les formes les plus obscures de surdité gutturale, nous devons mentionner la phlébectasie de la muqueuse qui recouvre le cartilage tubaire. Cette cause, d’après von Trôltsch 4 , peut âmener un rétrécissement du conduit assez considérable pour diminuer l’audition. Zuckerkandl 5 6 , affirme que les veines du plexus ptérygoïdien interne peuvent, lorsqu’elles sont augmentées de volume, produire le même effet en comprimant le bourrelet de la trompe d’Eustache. Schwartze ^dit que l’oedème du bourrelet de la trompe et l’occlusion partielle quien est la conséquence, peut être produite par l’obstruction du courant sanguin dans la veine cave supérieure. Dans certains cas, la trompe est obstruée par des exostoses situées au voisinage de ce conduit ; von Trôltsch 7 a vu un cas d’obstruction tubaire produit par

1 Bien des auteurs cependant s’étonnent de la rareté relative des affections catarrhales de l’oreille chezles sujets atteints de coryza atrophique,

et le D r Weiss (de Genève) a publié récemment (1886) un travail intéressant sur ce sujet qu’il étudie d’une manière complète. (Note des traducteurs.)

s Achiv. für Ohrenheilkunde. 1874, Bd. VIII, p. 243.

^ Loc• cit•

* Lehrbuch der Ohrenheilkunde. 1867, p. 310.

6 Monatsschrift f. Ohrenheilkunde. Jahrgang, X sp. 52, p. 231.

6 Pathol. Anatomie des Ohres, p. 104

7 Arch. für Ohrenheilkunde. Bd. IV, p 140.

l’hypertrophie de l’extrémité postérieure du cornet inférieur

et dans un autre cas par une tumeur osseuse de la cloison.

Symptômes. — Les causes de la maladie sont diverses et par conséquent les symptômes variables. Même quand il s'agit d’un état parétique, les phénomènes diffèrent beaucoup suivant les cas ; l’un donnant lieu à des symptômes tort pénibles et qui tendent toujours à s’aggraver en dépit de tout traitement, l’autre, au contraire, déterminant une gêne moins considérable et cédant à l’influence du traitement. Dans la première classe rentrent les cas décrits par Weber-Liel. Un des premiers signes est la fatigue à soutenir longtemps l’attention. Elle se manifeste d J elle-même pour le malade qui entend difficilement après une conversation prolongée; la puissance auditive en effet, bonne au début, s’affaiblit graduellement à mesure que l’effort persiste. Le malade éprouve une difficulté particulière à suivre une conversation générale, bien qu’il entende parfaitement lorsqu’il cause avec une seule personne. Dans le premier cas, la difficulté provient de la perte du « pouvoir d’accommodation», le tympan ne s’adapte plus en effet aussi facilement aux différents sons de voix qui varient en qualité et en intensité et qui proviennent de personnes situées à des distances différentes et en divers points par rapport à l’auditeur. Le malade entend, en outre, des bruits subjectifs dans l’oreille malade 1 , en même temps qu’il perçoit des bruits de craquement lorsqu'il mâche ou qu’il avale. Avec les progrès de la maladie surviennent quelquefois les vertiges.

Le malade éprouve souvent une sensation de picotement ou de raclement à la gorge, et, à l’examen, on constate laparalysie de l’un ou des deux côtés du pharynx. Bien que Weber-Liel

1 Ces symptômes subjectifs consistent généralement en bruit de coquillage, de la mer, du vent dans les feuilles, etc. Le malade ressent, en outre une sorte de lourdeur de la tête du côté malade ; il croit parler dans un tuyau sonore; il a dit-il, la moitié de la tête en bois. Il est plus ou moins sourd et cependant le bruit violent lu trouble et lui est désagréable. (Note des traducteurs.)

ait signalé, le premier, cette paralysie, Woakes 1 a rendu un fort grand service en insistant sur la nécessité d’examiner soigneusement le voile du palais dans tous les cas de surdité, dans le but de s’assurer si son innervation est normale. Cet examen est de la plus grande importance dans les cas que nous décrivons ici, dans lesquels la névrose n’attire pas l’attention par elle-même ; rarement en effet, la parésie est assez accentuée pour modifier la voix du malade et lui donner cette intonation particulière, caractéristique de la paralysie du voile du palais.

A. l’examen, le tympan apparaît souvent rétracté, parfois opaque et épaissi. En raison de l’affaissement des parois de la trompe on ne peut faire l’insufflation avec la poire de Politzier, mais le cathétérisme est facile à pratiquer 2 .

L’affection que nous venons de décrire débute le plus souvent par l’oreille gauche; elle est très rebelle au traitement. D’après Weber-Liel, le caractère pénible des symptômes est dû en grande partie au tenseur du tympan dont l’action n’est plus contrebalancée et qui détermine une action violente sur la caisse et les osselets. Une forme moins grave de névrose, dans laquelle cependant les muscles de la trompe et le tenseur du tympan sont en même temps paralysés, a été décrite par Woakes. L’obstruction de la trompe est alors partielle car les deux muscles antagonistes étant paralysés, leur action se balance exactement, et quand on examine le tympan, il parait normal ou légèrement déprimé. Dans les cas de ce genre, il n’existe ni bourdonnements, ni vertiges, mais la surdité se fait sentir dès le début de l’affection, qui tend cependant à la guérison.

1 Op. cit., pp. 33-36.

* Non seulement le tympan est rétracté, mais il apparaît souvent un peu rosé à sa face interne; le manche du marteau est relevé, plus ou moins horizontal, et l’insufflation n’est pas toujours aussi facile à pratiquer que veut bien le dire l’auteur de ce livre. Il n’est point rare d’entendre à l’auscultation l’air passer par bouffées produisant un gargouillement ou des sifflements qui indiquent l’état catarrhal du conduit tubaire. Toutefois les douches d’air redressent généralement le tympan, à moins qu’il n’existe des lésions anciennes (adhérences, ankylosé, etc.) et améliorent momentanément l’audition. (Note des traducteurs.)

La surdité gutturale (throat-deafness) placée sous la dépendance d’une des maladies de la cavité naso-pharyngienne que nous avons déjà décrite présente les symptômes de cette affection, auxquels vient s’ajouter la surdité.

Diagnostic. — Un examen minutieux du voile du palais, de la cavité naso-pharyngienne et de l’appareil auditif permettra de déterminer si la maladie provient de la^trompe d’Eustache ‘. Le degré de tension de la membrane du tympan permettra de faire la différence entre les différentes espèces de parésie. On ne doit pas oublier cependant que dans les cas les plus graves, il peut se produire des lésions anatomiques de l’oreille moyenne.

Anatomie pathologique. — Nous avons étudié en son temps l’anatomie pathologiqne des diverses affections de la cavité naso-pbaryngienne qui peuvent produire accidentellement l’obstruction de la trompe, il ne nous reste plus qu’à faire quelques remarques sur la forme parétique de la maladie. Dans les cas graves, en raison de l’affaissement des parois de la trompe, l’air se raréfie de plus en plus dans la caisse, en même temps que le tenseur du tympan, dont l’action n’est plus contrebalancée amène une tension exagérée de la membrane; la chaîne des osselets est refoulée en dedans et l’étrier comprime le labyrinthe.

Il se produit bientôt des modifications secondaires : la congestion passive de la cavité tympanique amène des modifications trophiques 2 , de caractère plus ou moins cirrhotique, et qui déterminent, au début, le développement, puis l’atrophié d’un tissu conjonctif de nouvelle formation, il se produit des

1 L’examen de la membrane tympanique seule indiquera bien souvent le point de départ tubaire des bourdonnements et de la surdité. Dans d’autres cas, il sera nécessaire de faire un examen fonctionnel sérieux pour établir le diagnostic différentiel. (Note des traducteurs.)

s C’est à cet ensemble de phénomènes queM. Boucheron a donné le nom d otopj^ésis, attribuant à cette affection bon nombre de surdi-mutités qu il considère comme cprables si on les traite au début, alors qu’il n’éxiste pas encore dé troubles trophiques du côté du labyrinthe. (Note des traducteurs.)

adhérences entre des parties normalement séparées, l’étrier se fixe dans la fenêtre ovale et le labyrinthe devient le siège de la maladie. Gomme nous l’avons fait observer déjà, le point de départ de la maladie, d’après Weber-Liel, peut être d’origine centrale, réflexe ou vaso-motrice. La forme la moins grave de cette affection, décrite par Woakes, serait toujours, d’après cet auteur, d’origine vaso-motrice. Il pense que, dans les cas de ce genre, la force nerveuse, celle du système sympathique en particulier, est affaiblie.

Pronostic. — Dans les cas nerveux, on doit tenir compte de l’âge et de l’état du malade. Si le sujet est une personne affaiblie par la maladie, surmenée par le travail ou tracassée par des peines morales, le pronostic est très défavorable. La tendance à la perte complète de l’audition est si marquée dans les cas de ce genre que Weber-Liel, qui, le premier, a décrit cette affection, l’appelle « surdité progressive ». La présence des bruits subjectifs est aussi fort importante à constater.

Quand la surdité est la conséquence des végétations adénoïdes, le pronostic est favorable, car les tumeurs peuvent toujours être détruites. Dans les autres cas d’obstruction mécanique, le pronostic dépend de la possibilité d’enlever la cause de l’obstruction.

Traitement. — Dans les cas nerveux, la maladie doit être traitée par la douche de Politzer, et, si cela ne suffit pas par le cathétérisme. Weber-Liel 1 s’est fort bien trouvéde l’électrisation de la trompe au début de la forme grave de l’affection, et Woakes affirme qu’elle est très utile dans la forme légère. Yon Trôltsch affirme que l’action de se gargariser, en exerçant les muscles de l’arrière-gorge rend aussi de bons services. A la dernière période de l’affection, alors qu’il s’est produit des modifications secondaires dans l’oreille moyenne, Il ne reste plus à faire que la paracentèse du tympan et la ténotomie 2 du

■ Arch. f. Ohrenheilkunde. Bd. IV, p. 140.

* M. le D r Miot a établi les règles de cette opération dans un intéressant travail sur ce sujet. (Note des traducteurs.)

muscle tenseur 1 , dont l’efficacité est douteuse. Avant que la maladie n’ait atteint ce degré, on devra certainement faire usage d'un traitement constitutionnel.

Fortifier le malade s’il est affaibli, éloigner toutes les causes morales qui peuvent l’abattre ; s’il est surmené par le travail, le diminuer ou le faire cesser complètement, enfin le fortifier par tous les moyens possibles. Les toniques du système nerveux, le phosphore et la strychnine en particulier, sont très utiles dans certains cas, tandis que, si le malade est anémique, les ferrugineux rendront de grands services.

Quand la maladie dépend de l’obstruction de la trompe par un néoplasme, on devrala faire disparaître si c’est possible. Les tumeurs adénoïdes seront enlevées de la façon que nous avons indiquée déjà (p. 375 et suiv.). Les végétations syphilitiques et les varicosités veineuses seront détruites, si c’est possible, au galvano-cautère. On pourra pratiquer des scarifications sur les tuméfactions œdémateuses. Quant aux exostoses, on les enlèvera, si on peut les saisir, avec des pinces recourbées.

1 Chez les enfants les insufflations par le procédé de Gruber ou de Politzer peuvent être efficaces. Mais chez l’adulte nous avons donné la préférence à la sonde avec laquelle on dirige plus sûrement son insufflation que l’on peut au besoin rendre médicamenteuse. Le cathétérisme a en outre l’avantage de permettre l’emploi d’une douche plus ou moins violente suivant l’état des trompes et des oreilles de chaque malade. Il ne faudra pas oublier que si l’entrée de l’air était empêchée par le gonflement de la muqueuse tubaire, quelques gouttes d’une solution de chlorhydrate de cocaïne au 1/10 ou 1/15 suffirait pour rétracter la muqueuse et rendre plus facile l’accès de l’air dans la caisse. (Note des traducteurs.)

APPENDICE

FORMULES SPÉCIALES DES REMÈDES TOPIQUES CONTENUES POUR LA PLUPART DANS LA PHARMACOPÉE DE L’HOPITAL DE LA GORGE

Les formules des pulvérisations ont été déjà données (vol. I, p. 769-776), et celles des pastilles (Lozenges) ( ibid ., p. 779.)