CHAPITRE VII

Nous avons déjà eu occasion de prononcer plusieurs fois le mot d'angine de poitrine, à propos des névralgies phrénique, brachiale, intercostale. Nous croyons le moment venu d'étudier maintenant cette névrose complexe, à la suite de laquelle nous décrirons une autre névrose, également complexe, le goitre exophtalmique.

L'angine de poitrine est très difficile à définir. On peut dire cependant que c'est une névrose douloureuse, caractérisée par des attaques de douleurs vives et subites dans la région du cœur, irradiant souvent dans le bras gauche, avec anxiété extrême et sensation de mort imminente, sans lésion fixe connue et pouvant entraîner la mort subite.

' Routier; Société de Chirurgie, 1887, lom. XII, pag. 81. 2 JuRiNE ; M('moirc couronné par l'Académie, 1809;

Jaccoud, Parrot, Eulenburg; Articles des Dictionnaires cl VHandb. de Ziemssen ; Loupias; Thèse de Paris, i865;

Peter ; Gazette des Hôpitaux, zff octobre 1872 ; — Clinique médicale ; — Traité des maladies du cœur ;

HuCHARD; Revue de Médecine, i883, n°' 4; 6, 8 et g; — Semaine médicale, 19 août i885 ; — Maladies du cœur et des vaisseaux, 1889; — Articles divers, en particulier dans la Revue générale de clinique et de thérapeutique ;

Roussy; Thèse de Paris, 1881 ;

Aubry; Thèse de Paris, 1S82;

Martinet ; Thèse de Paris, i88/(;

Allen Sturge; Brain, i883 (anal. in Encépii., i883, III, pag. 253);

C Paul et G. Sée ; Traités des Maladies du cœur;

GÉLiNEAU ; De l'angine de poitrine, Traité, 1887 (172 obs.) ;

Leflaive; Revue générale, m Gazette des Hôpitaux, 11 janvier 1890;

Discussion à la Société médico-chirurgicale de Londres, 1891;

Fr^nkel et Vierordt ; Congrès de médecine interne de Wicsbaden, 1S91 (anal, in Semaine médicale, i5 avril 1891, pag. 1C7) ;

Barbier ; art. Angine de poitrine, in Man uel de Médecine de Debove et Achard, tom. II, pag. 3i5, iSgS ;

A. Petit; art. Angine de poitrine, in Traité de Médecine de Charcot et Bouchard, tom. V, 1893 ;

Webeu ; Arcliives générales de Médecine, ']uin 1890.

HisToiiioi li. — Lo !î3 février 17G8 mourait, à Besancon, un capitaine de cavalerie dont la maladie el la morl furent tout un événement. Uongnon décrivit avec soin la maladie nouvelle dans une leilre adressée à Lorry; c'est le premier travail sur l'angine de |)oili-ine. .Seulement Rougnon n'imposait pas de nom à la maladie (pi'il décrivait.

Quelques mois après, Ileijcrden commençait ses (lonuiiunicalions à Londres, sans eotmaîire évidemment le ii-avail de Hougnon, et donnail à la maladie le nom d'angine de poitrine, le mot d'angine étant pris naturellement dans son ancien sens ét ymologicpie et exprimant simplement l'anxiété, la géne respiratoire.

C'est donc en 1768 que la maladie a été décrite scientifiquement I)our la première fois, en France et en Angleterre indépendamment; aussi les partisans des dénominations ah hnmine lui ont-ils donné le nom de « maladie de Roufjnon-IIeberden ».

Depuis lors, on a retrouvé des cas isolés qui avaient été observés auparavant, mais on les a découverts ou devinés chez les historiens plut(M (pie chez les médecins.

Ainsi, on a voulu voir un exemple {\o cette névrose dans la maladie doid était alTecté Sénècpnv cl qu'il (l(M-ril Ini-môme dans un |)assage cité par Jurine. .Mézeray i)arle, dans son I/isloire de France, du maréchal de Schomberg, (pii était travaillé de fois à autre d une grande difficulté de respirer, el (pii un jour fui tout d'un coup saisi de son mal et perdit la vie : on trouva une ossification du péricarde.

Kn tout cas, ces observations sont peu scientifiques; les médecins confondaient tout cela dans les asthmes, les dyspnées, etc.

.\près les travaux de Rougnon (M d'IIeberden, les recherches se multiplient. I''otlicrgill, Parry et d'autres ('liHlient la maladie. En 1809, la Société de Médecine de Paris mit la (pieslion au concours; c'est de là (pi'est sorti le nu-moire de .lurine, qui fut couronné. Enfin on trouvera tous les (h'Iails historicpics et de bibliographie dans les articles des grands Dict ioiuiaires (.Iaccou',1. Parrot, Euleuburgl, dans un mémoire spécial d'ilucliard le traité de ('i(''lineau el les deux récents traités de pal hologie interne.

Erioi.cxui:. — i. ('.onun<> loulcsics n<''vroses. l'aiiginc de poitrine est iou joui's un acte nioi bidc derrière lc(picl il l'aul chercher l étal morbide ; c'est une manifestation palhologi(pi(\ et non une maladie véritable et complète '

' HucH.MiL) ; llcvue ijênùfalc de cl i iiùj ue et de lliévapeut ique. \\ juillcL 1887.

■ IIuCHAiiD a exprimé la môme idée quninl il a dit en lèle de sou Iravail, sur li'(|iic| nous rc\ iiMidroiis : « Il n'y a pas une de poitrine, il y a des angines

de pdili iiic. Cl' (|iic l'iMi ,1 (■(iiitiiini' d'.-ippi'lci- dc> ce lu 1111 n'est pas unc maladie, mais un syndrome, et, connue tel, il l'épond à des états analomi<iues variés ; il jjeut représenter et il représente des maladies dilTérenlcs, au même titre que les palpitations et les syneopes.

LANDOUiiY (Piofjiés médical, iS83) exprime une oinnion analogue quand il dit:

En lèle des maladies vraies, des clals morbides fondamenlaux qui peuvent produire l'angine de poitrine, se manifester par l'angine de poitrine, il faut placer la goiitle. L'influence étiologique de cette diathèsc est connue aujourd'hui par tout le monde, ou à peu près ; seulement tous les médecins ne comprennent pas comme nous son rôle pathogénique.

Ainsi, Eulenburg confond la goutte avec le rhumatisme sous le nom d'arthritis, et alors il pense que l'arthritis ne développe l'angine de poitrine que par l'intermédiaire des lésions cardiaques, qu'elle entraîne si fréquemment. C'est là, à notre sens, vme inintelligence complète de la pathogénie des névroses, et cela ne peut pas tenir devant les faits cliniques.

ÏD'abord, cliniquement on doit distinguer, soigneusement séparer, la goutte et le rhumatisme, que tout éloigne (étiologie, symptômes, anatomie pathologique, etc.). Et alors on remarquera tout de suite que, de ces deux maladies, c'est la goutte qui produit le plus souvent l'angine de poitrine, tandis que c'est le rhumatisme qui entraîne le plus souvent les lésions cardiaques. L'angine de poitrine et les lésions cardiaques ne sont donc pas solidaires. Celles-ci ne sont nullement un intermédiaire nécessaire pour le développement de celle-là.

La goutte peut directement se manifester par l'angine de poitrine, comme elle peut se traduire par la migraine, etc. C'est toujours la même grande doctrine pathogénique des névroses.

Est-il besoin de rappeler les exemples cités par Trousseau et devenus classiques? On connaît notamment ce Sicilien de 48 ans dont le père était sourd-muet et un peu goutteux, et dont l'aïeul maternel avait été tourmenté par une goutte des plus violentes ; habituellement dyspeptique, dartreux depuis longtemps, sujet à des migraines, il avait eu, lui aussi, en i858, une forte attaque de goutte au gros orteil, qu'il combattit par des applications de sangsues, par le colchique, et qui disparut brusquement. L'année suivante, sa dyspepsie fut plus accusée, et bientôt survinrent des accès d'angor pectoris . . . Trousseau l'engagea à l'especter sa goutte si jamais elle apparaissait de nouveau, et lui conseilla, comme aux goutteux, une grande régularité, de la sobriété dans le régime, de l'exercice. . .

Les exemples de cet ordre sont nondjreux et pourraient être multipliés.

Les maladies générales, les diathèses et spécialement la goutte'

" L'angine de [loilrine n'est pas plus une personnalité morbide qu'un accès épilep- Ucjue ne saurait être considéré comme une maladie autonome, toujours semblable

à elle-même Ce qui est vrai des accès convulsil's est vrai des accès d'angor

pectoris, dans lesquels il faut savoir ne cherclier qu'un pur syndrome ».

' IluCHARD regarde comme imputable à i'artbritisme l'angine de poitrine des diabétiques (Dreyfous, Thèse d'agrégation, Paris, i883 ; — et \' urgely, Gcuette liebdomadaire, iS83, pag. 3G4).

conslituenL donc souvcnL le fond de la maladie. C'est par là qu'il faul inlerpréler, croyons-nou.s, les rapports qui unissent l'angine de poitrine à diverses autres névroses, comme l'épilepsie, l'hystérie', la neurasthénie^, la maladie de Basedow"', etc. Nous n'admettons pas, avec Trousseau, que l'angine de poitrine soit une manileslation du mal comitial. Nous croyons que l'épilepsie et l'angine de poitrine peuvent être des manifestations isolées et successives, chez le même individu, d'un seul et même fond morliide commun, d'une diathèsc unique'. — C'est par cette unité delà diatlièse et de l'état général que nous comprenons les rapi)orts qui unissent entre elles toutes les névroses, quelles qu'elles soient.

Certaines inloxicalions peuvent aussi produire l'angine de poitrine, se manifester de cette manière. Beau a notamment attiré l'attention, à ce point de vue, sur le tabac, soit à fumer, soit à priser. Plusieurs auteurs ont, depuis lors, cité divers exemples du fait, et Eulenburg en a publié un assez récemment ^

On trouve quelquefois, dans l'angine de poitrine, certaines maladies locales qui peuvent être considérées comme causes immédiates de la névrose; nous les décrirons à l'anatomie pathologique. Ces lésions

VuLPi.vN a signalé le sj'ndi'ome de l'angor pecloris au cours du labes {Revue de Médecine, janvier i885, ])ag. Go).

Hallopeau a décrit (Annales de dermatologie et de sypliiligrapliie, décembre 1887) une angine de poitrine s.7j)/H7/t/gtje ; il allribue sa production à la ]3réscnce de nodules gommeu.x sur le trajet du plexus cardiaque ; cette tonne serait guérissable par le traitement spécilique.

Voy. sur le même point : Mauriac ; Archives générales de Médecine, 1889;

Obolensicy; Be)-l. Id. Wocii., 3o décembre 188g, n" 52, pag. ii25.

' Marie ; Revue de Médecine, 1882 ;

Le Clerc ; L'angine de x>oitrine Injstérique . Paris, 1887.

Ce sont les angines de poitrine nerveuses de IIuchard ( fausses angines d'autres aulcurs, cardiacalgies de Sée) qui se rencontrent, dil-il, «dans Thystérie, la neurasthénie, l'hypochondrie, la maladie de Graves et même dans l'épilepsie, d'après Trousseau ». On a observé, dans ces formes, de véritables éj^idémies chez des sujets surmenés, débilités ou soumis à une même cause d'intoxication.

- Voyez, sur l'angor neurasthénique, le récent travail de Peyer (Wien. vied. Presse, 19 juin 1892).

^ ]\[arie ; Thèse de I^aris, i883 ;

AunRY ; Lyon médical, janvier 1889.

' Newton (Médical Record, 29 avril iSgS, pag. 527) est revenu tout récemment sur la question des rapports de l'unginc de poitrine avec l'épilepsie, à l'occasion d'iui sujet chez lequel il a observé une remarquable alternance des manifestations ;uîgineuses et des crises comitiales. On trouva d'ailleurs, à l'autopsie, des lésions de l'aorte et une myocardite.

Voy. aussi De Brau; Arcltivcs médicales belges, juillet 1887. Voy. plus récemment encore, sur l'angine labagique :

lIuCHARD ; Bulletin médical, 26 mai 18S9 ;

Colas ; Revue générale de clinique et de thérapeutique, 3o août 1890. On a accusé aussi l'abus du thé, du café, de l'alcool, et l'empoisonnement par l'oxyde de carbone (Huchard, loc. ce'?., pag. G73).

servent alors d'inlcrmédiaire entre les maladies générales et la névrose elle-même. — Pour le moment, nous nous contenterons de mentionner dans cette catégorie les maladies du cœur, qui sont assez souvent liées à l'angine de poitrine.

2. Etant donnée une maladie fondamentale quelconque, certaines causes agissent pour que cette maladie prenne la forme d'angine poitrine plutôt que telle autre. C'est de cette seconde classe d'éléments étiologiques que nous devons parler actuellement.

D'abord, Vâge a une certaine influence : l'angine de poitrine est une maladie de l'adulte ; elle a son maximum de fréquence de 5o à 60 ans. On ne l'observe qu'exceptionnellement avant 26 ans. Lartigue n'en cite que deux exemples : un de 21 ans (van Brander) et un de 17 ans (Macbrid). Parrot y ajoute un troisième fait de Saucerotle à 11 ans; plus récemment, Wilson a publié un cas développé à 28 ans', et Lauder- Brunton a relaté des cas survenus chez des enfants de 12 à i/J ans -.

Au point de vue du sexe, les hommes paraissent être beaucoup plus souvent atteints que les femmes, dans, une proportion de 80 sur 88 d'après Forbes, de 60 sur 67 d'après Lartigue.

3. Restent enfin les causes de la crise elle-même. Il y en a din'érents ordres, et elles varient suivant les sujets : le froid, l'action du vent, la marche, la navigation, tout effort musculaire, toute fatigue (coït), une indigestion, etc., peuvent tour à tour et suivant les cas provoquer une attaque d'angine de poitrine.

Thurn, qui a récemment étudié cette maladie chez les militaires, a remarqué l'influence de la fatigue de certains muscles, peu ou point exercés avant l'entrée au service-'.

Il y a des années où l'on observe un très grand nombre d'angines de poitrine. Cela lient aux constitutions médicales qui réalisent en plus grand nombre les circonstances propres à être des causes occasionnelles. Nous avons de la peine à voir là de véritables épidémies, comme semble l'admettre Jaccoud.

Symptomatologie. — Le malade est frappé en pleine santé, au milieu du travail, dans une promenade : l'attaque survient tout d'un coup, sans prodromes. Le sujet est subitement immobilisé dans la situation que son occupation lui imposait. Il ne peut plus bouger.

La cause de ce saisissement est une terrible douleur angoissante qu'il éprouve dans la région cardiaque, long du bord gauche du sternum. Il est comme serré dans un étau, et sent un poids immense sur sa poitrine. En même temps (c'est là un trait capital), il éprouve une sorte de sensation de mort imminente : tout manque autour de lui, et il

' Wilson; Revue des Sciences médicales, V, pag. iSj.

2 Lauder-Brunton ; Med.-cliir. transact., mars 1891.

3 Thurn ; Revue des Sciences médicales, VIII, pag. 368.

a conscience que la vie va s'éteindre tout à fait si cet état dure. — ■ C'est là un caractère essentiel de l'atlaque ; c'est celui qui laissera désormais chez le patient cette terreur invincible qui s'empare souvent de son esprit. La douleur n'occupe pas toujours exactement le même siège, mais ce caractère d'angoisse suprême est constant.

Le foyer douloureux principal peut être sur le sternum même, à 1 épigastre, etc. La t/oa/cH/- reste quelquefois limitée en ce point, ou bien elle irradie, comme les névralgies, dans les plexus brachial ou cervical. La douleur rayonne alors dans le bras, dans le cou, à gauche, quelquefois des deux côtés, mais toujours avec moins d'intensité à droite qu'à gauche. Elle peut même irradier jusqu'à la région hypogastrique. Mais le caractère de la sensation est le même : c'est toujours comme « un étau formidable qui écrase la vie ' ».

Quelquefois la marche de la douleur est inverse de celle que nous venons de décrire : c'est une sorte d'aura commençant par le bras et aboutissant, par une marche centripète rapide, à la sternalgie habituelle avec tous ses caractères.

Au moment où la sensation de défaillance universelle a atteint son maximum, elle devient réellement insupportable ; le malade se sent mourir, et alors tout disparaît en général sans laisser de traces, ou bien il reste un engourdissement insignifiant dans le bras atteint.

Toutes les observations ne concordent pas sur l'état du pouls et delà respiration pendant l'attaque de l'angine de poitrine. Cela vient de ce que la névrose peut se compliquer d'un état anatomique très différent du cœur et des gros vaisseaux. Dans la névrose elle-même, dans l'angine de poitrine pure, le pouls et la respiration paraissent rester dans leur état normal (Jurine), ou bien présentent des modifications qui n'ont rien de si)écial et varient suivant les cas-. — La peau est en général pâle et refroidie au début et dans le cours de l'accès ; rouge, chaude et couverte de sueur à la fin (Eulenburg).

L'accès se termine brusquement ; la fin de la crise s'accompagne quelquefois d'éructations gazeuses, d'expectoration glaireuse ou de vomiluritions, de ballonnement du ventre, d'un besoin urgent d'aller à la garde-robe, d'un gonllement du testicule (Laënnec) ; quelques-uns éprouvent une sensation pénible dans la vessie et un besoin de miction. Chez un malade de Trousseau, l'accès se prolongeait si le sujet ne satisfaisait immédiatement à un besoin d'uriner invincible, et, avait-il quatre accès en une heure, il était forcé d'uriner quatre fois. Il signalait, en outre, cette particularité qu'au moment où sa crise touchait à sa fin, alors

' Hrissaud {Semaine médicale, 12 novembre 1890, pag. 410) a défini en termes sais'issanis le scnliment d'angoisse épouvantée qu'éprouvent les malades : C'est ra|)préhcnslon subite de l'asphyxie et de la syncope, c'est la claire vision du danger suprême; c'est, suivant le langage de Sénéque, la méditation de la mort».

' Voy. Williams ; Tension artérielle clans l'angine de poitrine, in Practitionner, février 1898.

que ses bras s'engourdissaient, il avait un sentiment de mouvement congestif vers la membrane muqueuse nasale. Et Trousseau ajoute : Ces besoins d'uriner très fréquents et presque irrésistibles, qui s'observent également dans certains accès d'asthme, constituent pour moi l'analogie que je crois trouver dans ce cas entre l'asthme et l'angine de poitrine.

A côté de cette forme, qui est la forme classique, on a décrit des modalités nombreuses de la crise, caractérisées par la prédominance ou la déviation del'un dessymptômes del'accès: la forme psciido-gaslvalgiqiie\ dans laquelle le maxiuium de la douleur siège à l'épigaslre; — la forme syncopale ; — la forme fruste, dans laquelle la douleur fait défaut ; — ■ la forme périphérique, où la douleur débute par le bras gauche ; — la forme vaso-molrice, dont nous reparlerons plus loin, etc.-.

Le Mode de succession et la fréquence des accès sont essentiellement variables suivant les individus et suivant l'époque de la maladie chez le même individu. Chaque crise dure, en général, de quelques secondes à quelques minutes. Il est douteux qu'elle puisse durer, comme on l'a prétendu, quelques heures et surtout quelques jours : ce sont alors de fausses angines.

Dans les intervalles des crises, le sujet jouit d'une santé normale, ou accuse simplement des symptômes en rapport avec l'affection primitLve qui sert de point de départ à l'angor ; d autres fois, il persiste un certain degré d'oppression, accompagné d'une sensation permanente de lourdeur dans le bras gauche ; enfin des phénomènes angineux légers, formule atténuée de la crise, peuvent de temps en temps rappeler au malade qu'il reste sous le coup de poussées nouvelles et entretenir l'effrayante perspective d'un retour offensif.

Souvent le sujet écarte les crises en éloignant les causes qui les lui procurent habituellement, en évitant par exemple de marcher contre le vent, etc. Mais, quand la maladie s'aggrave et devient plus ancienne, l'induence des causes occasionnelles s'atténue, et les attaques reviennent alors spontanément.

La Durée de la maladie est très variable, suivant la nature des cas.

La Terminaison la plus redoutable de cette névrose est la mort subite'^

Une syncope mortelle peut môme être, dans certains cas, la seule

' HuCH.\RD ; Société médicale des Hôjpitaux, 25 février 1887 et 8 avril 1888. Voy. encore, sur les formes de Yançjor pectoris : Rendu ; Gazette des Hôpitaux, 2 janvier 1890.

'■' LÉPiNE (Association ffcmçaise j)oiir l'avancement des Sciences, 1898; anal. \n Semaine médicale, 12 août 1898, pag. 889)3 récemment publié un cas un peu anormal, dans lequel le malade éprouvait une douleur continue à droite du^sternum ; la respiration était fréquente ; à l'autopsie il existait une aortite aiguë, caractérisée par des plaques gélatiniformes rétrécissant l'orifice de la coronaire antérieure. ♦

^ Armaingaud a attiré l'attention sur le rôle que peut jouer l'angine de poitrine pour produire, dans certains cas, la mort subite chez les nouvelles accouchées.

manifestalion de la maladie ; c'est alors la « syncope angineiisc » de Parry, r«angine de poitrine sans angine» de Bernheim.

Tout le monde n'est pas comme Diderot, qui fut enchanté quand son médecin lui apprit qu'il était atteint d'angine de poitrine, et que ça l'exposait à une mort subite. Sans prévenir le patient, il sera bon cependant d'informer la famille de la possibilité de celte effroyable éventualité, afin de mettre entièrement sa responsabilité à couvert.

La guérison peut survenir de diverses manières. La névrose et la maladie fondamentale guérissent en même temps : ce n'est pas le cas le plus fréquent: la maladie, une lésion organique du cœur par exemple, progresse et arrive môme à tuer plus tard le malade, et cependant on voit l'angine de poitrine s'atténuer et même disparaître. D'autres fois encore, les manifestations de la diathèse peuvent changer, se modifier, se substituer les unes aux autres : des migraines, des manifestations articulaires, de l'épilepsie, remplacent l'angine de poitrine. On a observé dans quelques cas une sorte de métastase, ou tout au moins de transport sur le testicule.

Anatomie pathologique. — Dans un certain nombre de cas, on a trouvé des lésions cardiaques diverses, altérations valvulaires ou altérations du myocarde. Une lésion rencontrée fréquemment est l'athérome de l'aorte, et surtout l'ossification et le rétrécissement des artères coronairesducœur. Eulenburg a relevé plus de vingt-cinq observations de cet ordre. Cependant on ne peut pas regarder cette lésion comme constante et comme étant, à proprement parler, la lésion de l'angine de poitrine; car il y a de nombreux faits dans lesquels celte altération a existé sans angine de poitrine ', et surtout (ce qui est plus concluant) des faits très bien observés d'angine de poitrine sans cette altération-.

Il ne faut voir dans toutes ces altérations que des accidents concomitants.

Dans ces derniers temps, l'attention des anatomo-pathologistes s'est plus spécialement portée sur l'étal du système nerveux du cœur.

Heine trouve, en 1841, entre autres lésions, une altération des rameaux cardiaques du vague et du phrénique chez un malade de Skoda dont Rokitansky fil l'autopsie. — Haddon a publié, en 1870, un fait où le phrénique gauche était comprimé par un ganglion bronchique et présentait une altération consécutive. — Mais les observations les

' Nous avons l'ail récemment Tautopsie d'un paludéen atteint de maladie de Ilogdson et d'athéromasic à localisations multiples, chez lequel les deux coronaires l'ormaient des tubes rigides et sinueux, qu'on ne pouvait ployer sans les briser ; le malade n'avait pas relaté, dans son histoire, la présence d'accès (ïangor pectoris.

Pkter [Semaine médicale, 11 septembre 18S9, pag. 887) a publié un cas analogue, et la plupart des auteurs reconnaissent que l'aortite et la coronarite sont beaucoup plus fréquentes que l'angine de poitrine.

- Voyez l'observation récente d'AusCHER ; Société anatomique, 8 octobre 1891. Grasset, 4° édit., tom. I^. 19

2i2 MALADIES DES NERFS ET NÉVROSES.

plus intcrcssaiilcs de cette catégorie sont celles de Lancereaux et de Peter.

Le malade de Lancereaux ' meurt dans un accès d'angine de poitrine. L'orifice aortique était normal, mais, au-dessus, une large plaque saillante rétrécissait l'ouverture des artères coronaires; la tunique externe de l'aorte était rouge et enflammée; les branches nerveuses du plexus cardiaque, rampant à sa surface ou dans son épaisseur, étaient également enllammées. — Lancereaux attribue l'angine de poitrine à cette inflammation et non au rétrécissement des artères coronaires. Il pense même que, dans beaucoup de cas où l'on n'a vu que le rétrécissement des artères coronaires, l'examen du plexus cardiaque, s'il avait été fait, en aurait révélé la lésion.

Chez son malade, Peter- trouva une endartérite aorlique qui avait gagné toutes les tuniques de l'artère, puis le péricarde aortique, qui avait sur son passage étranglé et altéré les tubes nerveux du plexus cardiaque, puis s'était communiqué au péricarde pariétal et avait lésé le phrénique. — II y avait donc névrite cardiaque et névrite du phrénique. — Dans un autre cas analogue, il y avait anévrisme de l'aorte''.

Ces observations sont fort intéressantes, et nous aurons tout à l'heure à nous en servir. Mais seulement cette lésion n'est pas constante. Non seulement des faits anciens, mais même des faits récents bien observés, n'ont rien indiqué du côté de l'aorte et du plexus cardiaque ; notamment le cas de Wilson, observé en 1874, et dont nous avons déjà parlé.

Il n'y a donc pas de lésion unique et constante : l'angine de poitrine est toujours une véritable névrose

Quelle est la Physiologie pathologique de cette maladie ? Quel est son siège? Quel est le mécanisme de ses symptômes?

Jaccoud expose et oppose entre elles quatre théories de nationalités différentes, et auxquelles nous nous bornerons, sans énumérer toutes les hypothèses accumulées antérieurement ; nous arriverons ainsi plus vite aux idées contemporaines.

I. L'Ecole anglaise présente trois phases. A la première époque, représentée par Heberden et ses successeurs immédiats, l'angine de poitrine est considérée comme étant toujours le résultat d'une lésion du cœur ou des gros vaisseaux, notamment de l'aorte. Il y a beaucoup de vrai dans cette opinion, que confirment un certain nombre de faits,

' Lancereaux ; Société de Biologie et Gazette médicale, i8G4; — Atlas d'Anatomie j^athologique; — Bulletin médical, juin 1892.

^ Peter; Gazette des Hôpitaux, 1872; — et Clinique médicale, I.

^ Voy. aussi les faits de Rendu ; Société a>i atomique, 1874, pag. 295 ; — Boncour; Gazette des HôjJitaux, 1876 ; — Léger ; Thèse de Paris, 1877, etc.

" Voy. plus loin, à la fin du paragraphe de la Physiologie pathologique, la mention d'une nouvelle autopsie de Huchard.

comme ceux de Lancereaux et de Peter. Mais elle devient une erreur quand on veut la généraliser, car il y a beaucoup d'autopsies négatives.

Dans une deuxième période, l'École anglaise veut préciser davantage le genre de lésion incriminée, et, avec Jenner, attribue toujours la maladie, non à une lésion quelconque du cœur, mais à l'ossitication des artères coronaires. Parry développe cette théorie et la l'ait accepter par beaucoup de médecins. Mais nous avons vu qu'il y a une double série de faits contradictoires qui ne permettent pas de se rallier à celte idée.

Et on revient alors, dans une troisième phase, à une opinion éclectique représentant un peu la première : il y a toujours lésion du cœur ou de l'aorle, ou alléralio/i des artères coronaires^ .

II. On peut rapprocher de cette théorie anglaise l'idée italienne, qui attribue la névrose, non à une lésion du cœur, mais à la compression de cet organe, mécaniquement produite par un viscère abdominal, comme le foie tuméfié. Cette hypothèse est insoutenable comme théorie générale, et est, du reste, aujourd'hui complètement abandonnée.

III. Jusqu'ici l'angine de poitrine est considérée comme une maladie locale. Les Allemands, au contraire, en font une maladie générale; ils veulent y voir toujours une manifestation de la goutte. (Nous parlons ici des Allemands anciens, car nous avons vu Eulenburg ne pas comprendre l'influence pathogénique de la goutte sans une lésion cardiaque intermédiaire.) — H y a là encore un point de vue ingénieux et vrai ; c'est une partie de la vérité, mais ce n'en est qu'une partie, et rien de plus.

IV. Enfin reste l'idée française, qui fait de l'angine de poitrine une névralgie.

Jaccoud oppose toutes ces théories les unes aux autres. — Les trois premières sont, en effet, inconciliables entre elles et exclusives; mais la quatrième n'envisage pas la question sous le même aspect, et par suite n'est pas en opposition avec les précédentes. L'angine de poitrine est une névralgie : cela n'empêche pas qu'elle ne puisse être d'origine goutteuse (comme le disent les Allemands), ou sous la dépendance d'une lésion cardiaque (comme le veulent les Anglais), ou même par compression du cœur (ainsi que le prétendent les Italiens). — L'opinion française est parfaitement conciliable avec les autres théories et laisse entière la question de pathogénie et d'étiologie.

Nous admettons donc ce premier point : l'angine de poitrine peut être considérée comme une névralgie. Mais il faut aller plus loin et

' Celle Ihéorie aurait été formulée pour la première fois par Reeder, en 1821. Voy. sur riiisloriiiue de celte lliéorie : Duroziez; Union médicale, 25 oclobre i«87 .

tâcher de dire, si c'est possible, quel est le siège de cette névralgie.

Cahen prétend que le phénomène initial est la névralgie brachiale et intercostale, qui envahit ensuite le sympathique en provoquant de sa part la congestion des organes thoraciques (Poincaré). Piorry avait vu là aussi une névralgie thoraco-brachiale. Ces névralgies jouent en effet un rôle, mais ce n'est pas le rôle capital et essentiel : tout le monde est à peu près unanime aujourd'hui pour placer dans le plexus cardiaque le siège de la névralgie qui fait le fond de l'angine de poitrine.

Le cœur est insensible à l'étal normal ; mais, comme l'intestin et la plupart des organes innervés par le grand sympathique, il devient très sensible dans certains cas, à l'état pathologique. — Nous admettrons donc que le point de départ de l'angine de poitrine est dans le plexus cardiaque.

On a voulu aller plus loin et isoler, dans le plexus cardiaque, ce qui vient du pneumogastrique et ce qui vient du grand sympathique. Pour Jaccoud, l'angine de poitrine est une névralgie du pneumogastrique et ne peut être que cela. Nous allons reproduire la réfutation humoristique que Peter' a présentée de cette subtilité du physiologisme.

«... Omettant volontairement (comme si cela était cliniquement et physiologiquernent possible) l'action probable et nécessaire des fdets sympathiques dans toute action morbide exercée sur le plexus cardiaque ; omettant l'état du cœur et celui de l'aorte; omettant la lésion des nerfs cardiaques, signalée déjà cependant, dès i864, par Lancereaux ; omettant l'idiosyncrasie du malade ; omettant tout cela, le D'' Jaccoud ne s'en écrie pas moins : Si la physiologie nous enseigne qu'il est un tronc nerveux dont l'excitation peut rendre compte de tous (!) les phénomènes symptomatiques de l'angine de poitrine ; si elle (la physiologie) nous apprend en même temps que ce nerf est le seul (!) qui soit capable de produire ces désordres fonctionnels, il est de toute évidence que l'incertitude n'a plus de raison d'être et que l'hésitation n'est plus possible. La solution est obtenue claire et rigoureuse (!). Eh bien ! toutes ces conditions sont réalisées et la physiologie nous désigne les nerfs pneumogastriques comme le siège précis (!) des déterminations symptomatiques de ïangor pecloris. {Nouveau Dictionnaire de Médecine cl de Chirurgie pratiques, tom. IV, pag. 5o3.)

«Je n'ai cité ce passage (où j'ai souligné les mots les plus excessifs), je ne l'ai cité, dis-je, que pour signaler l'abus que l'on peut faire de l'expérimentation physiologique prématurément appliquée à la médecine, cet exemple montrant ce qu'il faut parfois négliger de réel, de certain, de matériel — notions anatomiques et notions symptomatiques

' Peteb; Clinique médicale, pag. 475, en note. — On trouvera dans une leçon récente (Semaine médicale, 2 mars 1892) un résumé des arguments sur lequel le grand clinicien a, peu de temps avant sa mort, étayé son opinion sur l'origine nerveuse de Vangor pectoris.

— pour interpréter un cas pathologique complexe à l'aide d'une simple expérience de physiologie.

«Notez d'ailleurs qu'ici il n'y a qu'une très lointaine analogie entre l'expérimentation et l'observation clinique : par une forte excitation du pneumogastrique, on peut bien arrêter momentanément les contractions du cœur, mais on ne tue pas pour cela l'animal par syncope; car, quels que soient l'intensité du courant et le nombre d'intermittences, on n'obtient jamais l'arrêt du cœur pendant plus de quinze à trente secondes. Après quoi le cœur recommence à se contracter, faiblement d'abord, puis progressivement, plus vite et plus fort, malgré la continuation de l'excitation. C'est ce qui résulte de l'expérience de Weber lui-même, comme de celles de Cl. Bernard et de celles plus récentes de Legros et Onimus {Journal de l'Analomie et de la Physiologie de Robin, août 1872) . «

Nous avons peu à ajouter à l'appréciation de Peter sui- cette opinion fort aventurée, et beaucoup plus basée sur la physiologie que sur la clinique.

Le principal argument invoqué par les partisans de cette théorie du vague est l'expérience de Weber : l'excitation du pneumogastrique ralentit les battements du cœur, et dans l'angine de poitrine le cœur est également ralenti ; dans les cas très graves, il finit même par s'arrêter, et le malade succombe à une syncope mortelle. — Mais le ralentissement du cœur n'est pas constant dans l'angine de poitrine,

On ne se décourage pas pour cela et on explique ces cas (regardés comme exceptionnels) par la fatigue du vague qui succède à son excitation, par la paralysie du pneumogastrique. — Mais si on renverse l'explication, qu'on l'applique au grand sympathique, on lui trouvera le même degré de vraisemblance; les cas à'angor pectoris avec précipitation du cœur sont dus à une excitation du grand sympathique ; quand il y a ralentissement du cœur, c'est que le sympathique fatigué est consécutivement paralysé. Donc l'angine de poitrine est une névralgie des seuls fdets qui appartiennent au sympathique dans le plexus cardiaque.

Une hypothèse qu'on peut ainsi retourner bout à bout, en lui laissant toute sa vraisemblance, nous paraît singulièrement gratuite.

En fait, rien ne prouve dans l'angine de poitrine cet isolement du nerf vague; au contraire, la sensation de mort imminente se rapporte bien mieux aux lésions du sympathique qu'aux lésions du vague'; les faits comme ceux de Lancereaux et de Peter prouvent des lésions de lonl le plexus cardiaque, et les faits d'altération isolée du pneumo-

' Brissaud (Tribune médicale, 20 mars 1890), qui accepte la théorie du pneumogastrique, insiste sur la localisation toute spéciale des sensations angoissantes au larynx chez certains angineux ; il décrit celte forme sous le nom d'angoisse lary ngée et la rapproche de la crise d'asthme.

gastrique ne reproduisent pas la symptomalologie de l'angine de poitrine.

Nous ne distinguerons donc pas les deux ordres de fibres dans le plexus cardiaque, et nous placerons dans tout cet appareil nerveux le siège principal de l'angine de poitrine.

D'autres auteurs, voulant encore préciser ce siège d'une manière exacte, et reconnaissant en même temps la difficulté d'une explication unique, ont cherché alors à établir des variétés. Ainsi, Eulenburg admet quatre formes d'angine de poitrine qu'il est bon de décrire, ne fût-ce que pour se reconnaître dans la nomenclature des Allemands.

Dans l'innervation du cœur, on peut envisager quatre éléments distincts : i° le système automatique, ganglionnaire propre, du cœur ; 2° son système modérateur (pneumogastrique) ; 3"^ son système sympathique ; et enfin 4" les vaso-moteui's du corps tout entier, qui par leur action sur la circulation vasculaire exercent secondairement une influence incontestable sur l'état du cœur lui-même.

L'angine de poitrine est, selon le cas, produite par l'altération d'un de ces quatre appareils, d'où les variétés suivantes :

1. On sait qu'on peut exciter directement le système automatique, ganglionnaire du cœur, par des solutions de substances actives par exemple; dans ce cas, la fréquence des battements cardiaques augmente. De la même manière, ce système peut être excité pathologiquement par plusieurs causes : par un sang trop abondant (dans le rétrécissement aortique et en général dans les lésions aortiques), ou par un sang trop peu abondant (dans le rétrécissement des artères coronaires), ou par une lésion du myocarde. L'action du cœur est alors augmentée. — Elle serait au contraire diminuée si le même appareil nerveux était paralysé.

De là, toute une première catégorie de faits : angine de poitrine ganglionnaire, cardio- centrale.

2. Dans certains cas, on observe un ralentissement constant du pouls, pouvant aller même jusqu'à l'arrêt complet du cœur. Alors il y a excitation du pneuniogaslriqae. On placera dans cette catégorie le cas de Heine dans lequel le nerf vague était lésé, et divers faits, comme ceux d'Eichwald et ceux qu'invoque Jaccoud, dans lesquels on constate des signes de soulTrance en d'autres points du domaine du pneumogastrique (larynx, estomac).

On peut encore ranger dans cette classe certaines angines de poitrine d'origine réflexe. Ainsi, on a vu des cas dans lesquels la névrose semblait produite par une lésion abdominale et était soulagée par un traitement dirigé sur le foie malade; il s'agirait là d'une action réflexe sur le pneumogastrique.

3. Les altérations du système nerveux sympathique fourniront une autre variété d angine de poitrine, variété dans laquelle se place notamment le fait de Lancereaux.

4. L'état anormal des vaso-moteurs modifiant le tonus des vaisseaux,

et par suite la pression du sang, trouble l'activité cardiaque. De là, les cas décrits par Landois comme angines de poitrine vaso-motrices. Nothnagel a cité aussi des faits d'angine de poitrine produits par une crampe vasculaire généralisée avec [cœur sain, ordinairement a frigore.

Voici la description que Rosenthal donne de cette variété : < L'attaque s'annonce par des symptômes subjectifs : lourdeur, fourmillements, engourdissements, sensation de fi'oid dans les membres, auxquels succèdent une anxiété précordiale et des battements de cœur allant jusqu'à la syncope : quelquefois on note aussi des douleurs sourdes dans la région du canir, de la dyspepsie et des vertiges, Comme symptômes objectifs, il y a pâleur extrême de la face, des oreilles, des extrémités ; cyanose des ongles aux doigts et aux orteils ; diminution notable de la sensibilité ; abaissement de température ; sueur froide, visqueuse, sur la peau. Les battements cardiaques sont souvent plus nombreux, d'autres fois irréguliers, rarement diminués ; les bruits du cœur normaux, le pouls radial tendu, mais rarement ralenti; dans un cas, il y eut émission d'urines claires, abondantes (urines nerveuses). Pour Nolhnagel et Eichwald, les battements de cœur seraient causés par le surcroît de résistance que le cœur rencontre de toutes parts dans les vaisseaux contractés ; l'angoisse et les douleurs précordiales, par les etïorts exagérés auxquels se livre le cœur ' «.

Le nerf de Gyon lui-même pourrait être invoqué aussi comme point de départ d'une cinquième variété d'angine de poitrine ; mais jusqu'ici rien ne le prouve encore.

Il y aurait donc quatre grandes classes d'angine de poitrine :

1. L'angine de poitrine par lésion des centres nerveux cardiaques propres: pouls accéléré (si cet appareil est excité), pouls ralenti (si cet appareil est paralysé).

2. Angine de poitrine par lésion du système nerveux modérateur du cœur (nerf vague) : a, excitation ou, plus rarement, paralysie directe du pneumogastrique (pouls ralenti dans le premier cas, accéléré dans le second) ; b, excitation rétlexe du môme nerf.

3. Angine de ])oilrine par lésion du système sympathique du cœur : pouls accéléré ou ralenti, suivant que cet appareil est excité ou paralysé.

/(. Angine de poitrine par lésion des vaso-moteurs du corps.

Toutes ces divisions sont curieuses, mais elles sont plus physiologiques que cliniques. La meilleure preuve en est que chacune de ces variétés n'a pas un tableau symptomatique spécial et distinct des autres. Ainsi, la troisième variété reproduit symptomatiquement la première; la variété par paralysie du vague ressemble à la variété par excitation du synipathi(|ue, etc.

Tout cela est artificiel et peu clinique.

'Rosenthal; Traite clinique des Maladies du Si/sièine nerveux, Irad. de LuBANSKi, pag. 8oG.

Sans entrer dans ces subtilités physiologiques, nous nous contenterons de la théorie générale des névralgies, qui est infiniment plus simple.

L'angine de poitrine est une névralgie du plexus cardiaque pris dans son ensemble. Nous n'avons pas à dissocier dans ce plexus les fibres d'origine diverse, pas plus que nous n'avons cherché à le faire dans le plexus cervical ou le plexus brachial, à propos de la névralgie de ces appareils. Seulement on sait que, dans la névralgie d'un nerf donné, il y a des irradiations fréquentes et variables sur les nerfs qui ont une origine commune. Rien d'étonnant à ce que nous trouvions des irradiations sur le pneumogastrique toutentier ; sur les branches éloignées de ce nerf, chez certains malades ; chez d'autres, au contraire, les irradiations se feront sur le grand sympathique du reste du corps. Dans le premier groupe, il y a les faits de Jaccoud ; dans le second, ceux de Landois etNothnagel. Habituellement même, dans l'angine de poitrine, il y a d'autres irradiations au plexus cervical ou brachial, quelquefois au phrénique.

C'est là une chose très simple, que l'on peut admettre sans recourir à une physiologie transcendante et raffinée : dans toutes les névralgies, les choses se passent de cette manière. Et, dans cette analyse de la névrose, nous prenons pour base de notre appréciation la douleur elle-même, c'est-à-dire l'élément vrai, capital, indispensable, de l'angine de poitrine ; tandis que les autres discutent et s'appuient, dans leur classification et leur théorie, sur l'état du pouls et la fréquence des battements cardiaques, c'est-à-dire sur un élément accessoire et essentiellement variable suivant les cas.

L'action des diverses causes se comprend ainsi bien suffisamment et rentre dans l'étiologie générale des névralgies. Les lésions locales de différents ordres agissent directement sur les nerfs en question : telles sont les lésions du cœur, des gros vaisseaux, les troubles circulatoires de ces organes, etc. La lésion-cause peut aussi siéger plus haut, sur le trajet de ces mêmes nerfs. Elle peut encore agir à dislance sur un point éloigné et par le mécanisme de l'action réflexe. Enfin et surtout, la cause directe et immédiate est souvent une maladie générale, une maladie diathésique, se manifestant aujourd'hui par cette névralgie et demain par d'autres névralgies, ainsi que le prouvent les faits de Trousseau, de Capelle, etc., dans lesquels on a vu d'autres névroses sensitives alterner avec l'angine de poitrine.

Il faut donc se méfier des théories exclusives, inspirées à chacun par la contemplation enthousiaste et la généralisation hâtive d'un fait personnel, et appliquer là simplement les grands principes cliniques de la doctrine générale des névralgies.

Depuis notre deuxième édition, Huchard a repris cette question dans un tiavail important déjà cité et a absolument inféodé l'angine de poi-

trine vraie à une ischémie du cœur, due dans la plupart des cas à une obturation incomplète des artères coronaires ' .

Il cite d'abord une observation nouvelle avec « aortite oblitérante, en plaques, ayant déterminé le rétrécissement des artères émergeant de la crosse aortique et surtout celui d'une artère coronaire ». Il montre par ce fait que, « l'aortite étant souvent latente, l'absence des signes physiques n'est pas une raison suffisante pour admettre une angine de poitrine sine materia ».

Puis il généralise cette théorie palhogénique. Si l'athérome des artères coronaires entraîne l'angine de poitrine, c'est seulement quand la lumière des vaisseaux est rétrécie dès leur origine et que, par suite, il y a ischémie totale du cœur. Le cœur ainsi anémié est dans la situation des membres dans la claudication intermittente : il suffit à sa tâche dans les conditions unies de la vie normale ; mais un effort, une fatigue, une perturbation quelconque, troublent cet état, et les accidents se manifestent -.

A l'appui de sa théorie, Iluchard ajoute que, sur 72 autopsies dépouillées, il a trouvé : 38 fois des altérations des artères coronaires, 17 fois des altérations de l'aorte, 4 fois la dégénérescence graisseuse du cœur, 3 fois la péricardite, 1 fois la pleurésie purulente, 1 fois la lésion du foie, et 2 fois des résultats négatifs

Huchard résume ses idées en concluant : « L'ischémie cardiaque joue le seul rôle ou le rôle prédominant dans la production de l'angine de poitrine vraie, que l'obturation des artères coronaires soit due à leur ossification, à leur embolie, comme Virchow en a cité quelques exem-

' Voy., dans le môme ordre d'idées, le récent travail de Weber sur Vangor symptomatique des affections organiques du cœur et de rartério-sclérose, in Archives générales de Médecine, avril i8g3.

L'angine de poitrine, d'après cette théorie, ne serait autre chose qu'une " claudication intermittente du cœur» provoquée par une ischémie passagère (le plus souvent d'origine spasmodique), et serait comparable à l'aphasie transitoire des artério-scléreux (claudication intermittente du cerveau) et aux crises épileptif'ormcs ou apoplectiformes des sujets atteints de pouls leni permanent (claudication intermittente du bulbe).

On a noté quelquefois, en elTet, au cours ou en dehors de l'accès, des spasmes vasculaires à siège variable (Magnin; Reçue générale de clinique et de thérctpexdique, 7 février 1889).

PoTAiN (Semaine médicale, 20 mars 1889) accepte et développe cette théorie vasculaire, sans refuser toutefois droit de cité à la théorie nerveuse, dont il rapporte lui-même des exemples très probants.

Nous avons déjà insisté à plusieurs reprises, notamment au chapitre de l'anémie cérébrale, sur les relations de l'artério-sclérose avec le spasme vasculaire qui provoque la claudication intermittente des organes.

Voy. encore: Bilhaut; Artériosclérose et angine de poitrine, in Revue générale de clinique et de thérapeutique, 28 février 1889.

' Dans une statistique ultérieure, Huchard a présenté à la Société médicale des Hôpitaux (séance du i3 juillet 1888) le 110° cas d'angor pectoris à l'autopsie duquel on ait trouvé une sténose complète d'une coronaire.

pies ; qu'elle soit due à une aortite oblitérante ou encore à des athéromes aortiques dont le voisinage, près de l'ouverture des artères cardiaques, a pour résultat le rétrécissement de ces vaisseaux dès leur origine; ou encore qu'elle soit provoquée, ce qui est infiniment plus rare, par un état de dégénérescence ou d'affaiblissement cardiaque. ) C'est la théorie de G. Sée, quand il dit: «L'ischémie du nerf est la cause première des accidents douloureux et de Yongor pectoris. Cette douleur, ou plus exactement cette irritation des filets terminaux du nerf vague, produit secondairement et par une voie réflexe une excitation des branches motrices du spinal, qui est le vrai nerf d'arrêt du cœur, d'où le ralentissement terminal du pouls et la suspension ultime des contractions cardiaques ; puis, lorsque cette excitation du spinal est suivie d'un épuisement, il en résulte une accélération de pulsations par paralysation du nerf frénateur... Dans l'angine de poitrine, l'excitation des filets cardiaques du pneumogastrique, née sous l'influence de l'ischémie du cœur, se transmet aux centres nerveux, et de là, irradiant par voie centrifuge dans les différents nerfs sensibles, se manifeste sous forme de phénomènes douloureux excentriques

Huchard discute ensuite les six observations qui semblent établir, d'après Lancereauxet Peter, la théorie de la névrite du plexus cardiaque dont nous avons parlé plus haut. Il trouve les autopsies rares et peu probantes, repousse la théorie et ajoute que la névrite cardiaque se rencontre, mais qu'elle produit plutôt des pseudo-angines, ou mieux qu'elle ajoute (quand clic existe) quelque chose à l'angine vraie (la dyspnée notamment).

Il range aussi parmi les phénomènes pseudo-angineuxles observations dans lesquelles Vangor pectoris avait coïncidé avec une péricardite.

En face de cette angine de poitrine vraie et grave (angina major], dont on meurt, et qui est due à l'ischémie organique du cœur, Huchard décrit ensuite l'angine de poitrine nerveuse, moins grave [angina minor, fausse angine des auteurs), dont on guérit, et qu'il attribue à l'ischémie fonctionnelle du cœur, — de sorte que la pathogénie de Vangor pectoris est toujours la même : ischémie organique ou fonctionnelle du cœur.

Cette seconde catégorie d'angine de poitrine s'observe surtout dans le tabagisme. Puis viennent les angines des névropathes ou des neuroarthritiques (hystériques, neurasthéniques, arthritiques, hypochondriaques, etc.), celles d'origine gastro-hépatique"-, intestinale, nasale etc.

' SÉE cl Gley (Académie des Sciences, 21 mars 1886), en injcclant des poudres inertes dans les coronaires, en piquant ou excitant la limite inlérieure du tiers supérieur du sillon ventriculairc antérieur du cœur, ont provoqué une aLaxie cardiaque qu'il est difficile d'assimiler à l'angine de poitrine. L'expérimentation est d'ailleurs difficile à réaliser quand il s'agit do manifestations aussi subjectives.

2 Rendu ; De l'angine de poitrine d'origine gastrique, in Gazette des Hôjjitaux, 11 septembre 1890.

' Gradenigo ; Revue internat ionate de r/iitiologie, etc., 1898, pag. 87 (anal, in Revue Neurologique, 1898, n" 10, pag. -jGG).

Il nous semble qu'il n'y a rien, dans cet exposé de Huchard, qui nécessite une modification fondamentale dans les idées exprimées plus haut sur la théorie pathogénique générale de l'angine de poitrine. Ce syndrome reste toujours une névrose douloureuse du plexus cardiaque. L'anémie du cœur est un élément pathogénique important de cette névrose (nous ne le nions pas), mais ce n'est pas le seul, puisqu'il y a des cas de névrite et puisqu'il y a des troubles purement fonctionnels, c'est-à-dire .sans lésion connue Donc le seul élément vraiment commun et caractéristique dans l'angine de poitrine, c'est la névralgie du plexus cardiaque, et les considérations de physiologie pathologique que nous énonçons plus haut nous paraissent pouvoir être maintenues.

Quand la maladie est bien caractérisée et complète, le Diagnostic est facile : l'invasion et la disparition subites de l'accès, la santé parfaite dans l'ialcrvalle, l'intensité et le caractère de la douleur, ne peuvent pas tromper.

Les névralgies superficielles (thoracique, brachiale, phrénique) se distinguent par le siège de la douleur, les phénomènes à la pression. Il faut se tenir sur ses gardes, surtout quand les névralgies accompagnent une maladie du cœur; pour éviter dans ce cas l'erreur commise par Laënncc, on utilisera la superficialité de la douleur, son siège, l'existence des points à la pression, etc. — La péricardite, la pleurésie au début peuvent provoquer le syndrome de l'angor pectoris, et, de fait, il y aura dans ces cas une action de voisinage exercée sur le plexus cardiaque; on se basera, pour faire le diagnostic, sur le siège de la douleur, l'existence de fièvre et de dyspnée, la durée prolongée des phénomènes. — Uaslhme revient en attaque comme l'angine de poitrine ; mais la dyspnée dovnine la douleur, tandis que c'est l'inverse dans Vangor pectoris; la durée de l'attaque est aussi beaucoup plus longue dans l'asthme. — Les mêmes caractères serviront au diagnostic dilférentiel de toutes les dyspnées. — Le vertige épileptique arrête instantanément le sujet au milieu de ses occupations, comme l'angine de poitrine; mais il suffit en général d'interroger pour que les antécédents et les commémoratifs du malade permettent le diagnostic.

11 n'y a pas de diagnostic à faire entre l'angine de poitrine et certains cas d'hystérie ou de névropathie cérébro-cardiaque, car c'est la véritable angine de poitrine que l'on peut rencontrer dans ces cas.

Une partie importante du diagnostic, ici comme pour toutes les névralgies, est d'en déterminer la nature, l'origine ; de savoir si la névrose est sym{)tomatique d'une lésion locale ou d'un état général. C'est là une considération clinique capitale pour le diagnostic. — Pour

' D'ailipurs, si la seule anémie du coeur peut nous e.xpliquer l'état d'in!iii)ition de l'iuiianc et, à la rigueur, la sensation angoissante éprouvée par le sujet, elle ii'expliipie en aucune façon la production des phénomènes douloureu.x.

établir celte distinction, il faut surtout examiner l'état des fonctions dans l'intervalle des crises. — C'est alors que la lésion, s'il y en a une, apparaît avec ses signes constants. Du reste, c'est du côté du cœur ou de l'aorte que se trouvent en général les altérations, quand il y en a : on explorera donc la région précordiale et on pourra le plus souvent déterminer directement le fait. — Il faut, d'ailleurs, répéter l'examen s'il a été négatif, car une lésion comme l'anévrisme de l'aorte peut rester physiquement silencieuse pendant quelque temps, et donner lieu cependant au syndrome fonctionnel que nous étudions

Certains caractères permettent , en outre , de distinguer l'angine grave [angina major), symptomatique d'une lésion locale, des angines relativement bénignes [angina ininor, fausse angine), qui reconnaissent une origine nerveuse, toxique ou réflexe.

Uangine bénigne se montre chez des sujets jeunes et de souche nerveuse, des femmes de préférence, indemnes de lésion cardiaque. Les crises surviennent spontanément ', plutôt la nuit; elles sont souvent précédées d'une aura. La douleur est diffuse, il n'est pas rare d'observer de l'hyperesthésie cutanée ; les battements du cœur sont fréquents durant la crise, et les accès, de durée quelquefois assez longue, peuvent se succéder à intervalles rapprochés. — Des caractères précisément inverses traduisent l'existence de la forme grave (angina major), qui se montre presque toujours au cours des lésions cardio-aortiques ; Vartério-sclérose sert habituellement, chez ces malades, de trait d'union entre l'affection première (diathèse, intoxication), qui s'élève au-dessus du syndrome, et les manifestations angineuses, avec ou sans cardiopathies, qui traduisent sa localisation intra-thoracique.

Le Pronostic est très grave : le sujet est toujours sous le coup d'une mort subite possible. On connaît cependant des cas de guérison.

Il y a, du reste, une distinction à faire. Si l'angine de poitrine est symptomatique de la goutte ou d'une diathèse de cet ordre, agissant directement sur le plexus cardiaque sans artério-sclérose intermédiaire, la guérison pourra se faire par le simple changement de manifestation ou seulement par la marche naturelle de la maladie. Si, au contraire, il y a une lésion cardiaque, cette altération peut progresser, ne pas pardonner au malade, et entraîner sa mort, quoique l'angine de poitrine ait disparu depuis longtemps-.

' On les voit, par exemple, apparaître sans motif, comme d'autres manifestations névrosiques, pendant la période menstruelle.

2 Peter nous a cité le cas d'un boursier, atteint d'angor de nature organique et soumis à un régime sévère, dont l'état a pu s'améliorer au point de lui permettre la reprise, pendant deux ans encore, de ses occupations à la Bourse.

Voy. HuCHARD ; La mort dans l'angine de poitrine ; in Gazette des Hôpitaux, 21 mai 1889.

Les angines toxiques, névropathiques, réflexes, onl également un pronostic moins sévère, d'où le nom d'angines bénignes qui leur a été attribué.

0 Les angineux névropathes, dit Landouzy, sont plus à plaindre qu'ils n'ont à craindre, contrairement aux angineux artcrio-cardiopathes, qui ont, eux, tout à craindre. »

C'est là tout ce qu'on peut dire sur le pronostic. Car ce que l'on dit concernant la valeur pronostique de la fréquence des attaques ou du mode d'irradiation des douleurs nous paraît avoir besoin de confirmation.

Le Traitement de l'attaque à'angor pectoris en elle-même est fort difficile, à cause de la brièveté de la crise et de l'impossibilité où l'on est de rien faire absorber au malade à ce moment. Cependant on aurait obtenu de bons résultats par des frictions excitantes ou calmantes {Dalura stramonium), un vésicatoire ammoniacal et un pansement à la morphine, l'application du marteau de Mayor, les inhalations de chloroforme, d'éther, et, dans ces derniers temps, de nitrite d'amyle', les injections de morphine^, d'antipyrine (G. Sée) , l'administration de la cocaïne'' . . Tous ces moyens ont donné des succès entre quelques mains et sont restés inefficaces dans d'autres cas.

Ces divers agents: narcotiques, antispasmodiques. . ., peuvent aussi être continués dans l'intervalle des crises et donner de bons résultats. Ils ont notamment réussi parfois à éloigner des crises jusque-là très rapprochées, à en diminuer la fréquence.

Laënnec appliquait des plaques d'acier aimanté sur la région précordiale et sur le dos : c'est là une pratique qui pourrait faire considérer l'inventeur de l'auscultation comme le précurseur de Burq et de la métallothérapie*. Aujourd'hui, en eil'et, on a substitué les aimants aux

' Du nilrite d'amyle, on peut rapprocher la niti^o-glycérine ou trinitrine, qui est aussi un dilatant vasculaire. Murrell donne une goutte d'une solution au loo" dans une cuillerée d'eau, toutes les quatre heures. Chez une femme, la dose fut élevée jusqu'à 20 gouttes toutes les quatre heures. Les effets observés sont : congestion de la face, pouls accéléré mais plein, puis pâleur consécutive et sensation de faiblesse ; l'accoutumance arrive rapidement (The Lancet. — Comjjendiurn de Thérapeutique de BouCHUT, 1880, pag. 84. — Clinique thérapeutique de Dujardin-Beaumetz, 1888. — Lilienfeld ; Berl. Id. Woch., 3 novembre 1890.— Murrell; T/terap. Monat., novembre 1890). — Nous revenons plus loin sur ce médicament.

' Les injections de morphine constituent une des plus précieuses ressources pour le traitement de l'attaque. Toutefois, dans certaines formes à tendance particulièrement asphy.iLique, HaCHARD conseille de s'en abstenir (Revue générale de clinique et de thérapeutique, 12 avril 1898, pag. 227).

^ Von Noorden ; Berl. kl. Woch., 20 décembre 1886, n" 5i, pag. 890;

LACHKiEwrrCH ; Russk. medicina, 1886, n° 12 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXIX, pag. 5oG).

^ Voy. ce que nous avons dit de la métalloscopie et de la métallothérapie au chapitre de V Hé mianesthésie cérébrale, et surtout à celui de VHystérie.

plaques de Burq, et Vigoureux noiamment a obtenu à la Salpôtrière des effets fort curieux de ces applications'.

« Duchenne rapporte deux observations dans lesquelles il est parvenu, non seulement à faire cesser complètement et à l'instant môme un accès d'angine de poitrine, mais encore à enrayer la marche de cette maladie, et peut-être môme, dit-il, à la guérir définitivement.

»Dans ces deux cas il a appliqué loco dolenti, c'est-à-dire au niveau du mamelon gauche et vers la partie supérieure du sternum, l'extrémité des deux fils métalliques excitateurs qui communiquaient avec les conducteurs de son appareil d'induction gradué au maximum, et marchant avec des intermittences très rapides. »

Onimus qui rapporte ces faits, ajoute que d'abord on ne saurait conclure de ces deux cas isolés à un traitement général, et, de plus, il ne lui semble pas qu'une excitation aussi violente dans la région précordiale soit sans aucun danger.

Plus récemment, on a essayé les courants continus. Eulenburg et Hilbner auraient eu des succès.

Tous ces moyens sont encore à l'étude, et il serait prématuré de vouloir conclure. Quand on le peut, on traitera le fond de la névrose, l'état morbide fondamental qui se manifeste par l'angine de poitrine : la goutte sera combattue par la lithine, les eaux minérales', le régime, etc.; l'anémie par le fer, etc., etc. S'il y a une lésion cardiaque, le traitement de cette altération organique devra aussi occuper le premier rang

Enfin, il y a aussi une série de précautions hygiéniques qui devront être suivies rigoureusement : le sujet évitera toutes les secousses, toutes les émotions, les excès de tout ordre, .. et surtout les causes particulières auxquelles il a déjà reconnu une influence provocatrice sur ses attaques antérieures.

Depuis notre deuxième édition, Huchard est revenu avec beaucoup de soin sur le traitement de l'angine de poitrine. C'est surtout sur le groupe du nitrite d'amyle, de la nitro glycérine et du nitrite de sodium qu'il réunit des documents nombreux et très intéressants.

« Contre l'angine de poitrine, dit-il, les inhalations amyliques, à la dose de 3 à 6 gouttes, que l'on fait respirer au malade dès le début de l'accès, produisent les effets suivants : en môme temps que la face rougit et que les symptômes d'excitation cardio-vasculaire se montrent, la douleur et l'angoisse disparaissent, et le malade ressent presque toujours

' ViGOUROUx ; Société de Biologie, 23 mars 1878.

^ Onimus ; Guide d'Electrothérapie, pag. 169.

^ Belugou a cité des cas de guérison par les eaux de La Malou.

" Peter insiste sur l'utilité des cautères, comme dérivatifs, dans les intervalles des crises.— Il a également préconisé les émissions sanguines locales dans son Traité des maladies du cœur (pag. 662).

un bi(Mi-èU'c extraordinaire. D'autres fois, cette jugulation des attaques est moins complète, elle médicament se borne à diminuer leur intensité et leur durée ; mais cette action bienfaisante s'exerce sur les accès à venir, d'où une diminution réelle dans leur fréquence. Dans les formes syncopales, cet agent rend également de grands services, et c'est ainsi que, dans Vangor pecloi'is, il peut conjurer un double péril, celui de l'excès de la douleur et celui de la syncope.

» La première fois qu'on se sert de ce médicament, il faut toujours employer de petites doses : il faut commencer par 3 gouttes, que l'on pourra porter par la suite à 5 ou 6 gouttes ; mais, comme l'accoutumance se fait assez rapidement, il sera nécessaire d'élever progressivement les doses jusqu'à lo, 12, i5 et même 20 gouttes. Comme, d'un autre côté, l'action du médicament est rapide et fugace, il est indiqué parfois, dans les accès de longue durée, de répéter deux ou trois fois les inhalations.

D Les angineux doivent toujour.-^ porter sur eux une certaine quantité de nitrite d'amyle dans un flacon hermétiquement bouché et renfermé lui-même dans un étui en bois afin d'empêcher l'émanation de ses vapeurs ; il est encore préférable de faire usage de petites ampoules en verre contenant une quantité connue de gouttes, ampoules que le malade brise au moment de s'en servir. L'emploi de ces ampoules en verre est excellent, car le nitrite d'amyle est très altérable, et il est même nécessaire qu'il soii récemment préparé pour qu'il exerce toute son efficacité. On ne saurait trop insister sur cette précaution, car je suis convaincu que beaucoup d'insuccès par cet agent ne sont dus qu'à l'ancienneté de sa préparation. J'ai en ce moment, depuis huit mois, une certaine quantité de nitrite amylique qui, bien que contenu dans un flacon bouché à l'émeri, a perdu toute son action et ne produit aucun effet à la dose de 4o à 5o gouttes '.

!> La trinitrine doit toujours être employée, au début, à faibles doses; son action est moins fidèle, moins sûre, moins rapide que celle du nitrite d'amyle. Aussi ai-je l'habitude de faire toujours usage de ce dernier médicament en inhalations contre les accès et de réserver l'emploi de la nitro-glycérine dans l'intervalle des accès pendant huit ou quinze jours. Celle-ci, continuant l'action bienfaisante du nitrite amylique, favorise la circulation des parois du cœur et prévient ainsi les attaques d'angor pecioris. J'ai en ce moment en ville un malade qui ne doit la disparition de ses accès qu'à l'action combinée de ces deux médicaments. La formule que j'emploie d'ordinaire est la suivante :

Eau distillée 3oo gram.

Solution de trinitrine au 1/100' XXX gouttes.

Prendre 3 cuillers à dessert par jour, dose que l'on pourra porter à 3 cuillers à soupe.

' Ungar et BiNZ (Berl. Id. Woc/i., 27 octobre 1884, ^3, pag. GgS) ont, plus récemment, insisté sur l'utilité des inhalations de nitrite d'amyle chez les angineux.

» On peut aussi employer la trinitrine en injections sous-culanécs, à la dose de 3 à 5 gouttes de la solution au 1/100°. »

A la fin de son travail, Huchard formule ainsi le traitement résumé de l'angine de poitrine vraie : « inhalations de nitrite d'amyle, injections de morphine, préparations de trinitrine, contre les accès ; pour les prévenir, traitement hygiénique et médication iodurée ' . j

Voici, pour notre part, l'ensemble des moyens que nous mettons en usage quand nous nous trouvons en présence d'un cas d'angine de poitrine - :

1. Traitement de la crise. — Faire avaler deux à six gouttes de solution alcoolique de trinitrine au centième ou faire une injection hypodermique avec 1 centim. cube de :

Eau distillée 10 gram.

Solution alcoolique, au i/ioo'' de trinitrine. . . XXX gouttes, ou bien casser une ampoule de nitrite d'amyle et en faire respirer le contenu.

Ou encore, faire une injection hypodermique d'un centim. cube de :

Chlorhydrate de morphine 0,010 centigr.

Sulfate neutre d'atropine . . o,oo5 milligr.

Eau distillée et bouillie . 10 centim. cubes.

Si on le peut, appliquer avec prudence des courants continus .sur l'épaule et le bras gauches.

II. En dehors des crises. — 1. Hygiène sévère ; ni tabac, ni alcool. Aucun excès. Pas d'exercices violents, de marche rapide contre le vent, de vélocipède, de cheval.

Lait aux repas comme boisson habituelle.

2. Vingt jours par mois, prendre à chaque repas une cuillerée de :

lodure de sodium 10 gram.

Eau 3oo —

Les dix autres jours de chaque mois, prendre à chaque repas trois ou quatre gouttes de solution alcoolique au centième de trinitrine.

3. Tous les huit jours, le soir au coucher, prendre une pilule de o,i5 centigr. d'aloès.

' Huchard est encore revenu récemment sur ce sujet, in Gazette des Hôpitaux, 22 septembre 1892, — et Revue générale de Clinique et de Thérapeutique, 1892, n» 36, pag. 609.

Voy. Eloy ; Gazette hebdomadaire, 19 août 1887.

Voy. aussi la récente observation de Gingeot (Revue générale de Clinique et de Thérapeutique, 1898, pag. igB) sur les avantages du traitement alternatif de l'angine de poitrine par l'iodure de sodium et la trinitrine.

2 Consultations médicales, 2" édit., pag. 3i.

GOITRE EXOPHTALMIQUE.