Voyons d'abord l'état du cœur et des artères

Les palpitations constituent un phénomène capital qui se présente sovivcnt le premier, ou du moins est perçu tout d'abord ''. Ces palpitations surviennent par accès et quelquefois avec une grande violence, comme dans ce cas de Graves dans lequel on les entendait à distance ; avec cela, le pouls est augmenté de fréquence, peut aller jusqu'à i5o et 200 pulsations par minute, sans aucune élévation de température. Cette fréquence du pouls (tachycardie) ne s'observe d'abord que pendant les crises ; elle

de cœur soiiL i)récipités (Uichycurdic), les yeux sorlviil de. la Lèle - (exoidilaliiiic). la goi-gc est sen-éc par l'émoLion, le trcmblemeiiL csL liabiUicl, les troubles vasomolcurs et sécréloires ne sont pas rares, elc. Ce rôle de l'émolion, qui permet à l'eter de faire du goitre exophtalmique une néo-osc cinotionnelle, a été particulièrement apparent après la guerre de 1S70.

1 WvNNE FoOT (Reçue des Sciences médicales, IV, pag. 529).

- ()n trouvera de nouveaux éléments conTirmatifs de cette ctiologic dans le travail de M.vuie et dans la leçon de Guéneau de Mussy (hérédité, choc matériel ou moryl, etc.).

^ Voy. la Thèse de Daugresse (Paris, iS83) sur le Goitre exoplitcdmique chez V homme.

• iMuLLER (Con: /,/. /'. schioei:. Aer:;., i5 avril 1889, n» S, pag. 'l'i-i) a récemment rapporté le iS" cas connu chez l'eniant. ■ Voy. Lascaux; Thèse de Paris, 1885.

'■ MouTET; Thèse de Paris. i88y {déliât cardiaque).

peut persister ensuite d'une manière continue. On observe aussi assez souvent des pulsations épigastriques ; Lebert a constaté des pulsations du foie. Mais un phénomène plus constant, c'est le soulèvement du cou par de fortes pulsations du côté des carotides et des vaisseaux thyroïdiens, mêmeavant le développement du goitre. — Le pouls radial contraste avec le pouls carotidien par son peu de développement; c'est l'inverse de ce que l'on observe dans l'insuffisance aortique'.

L'examen physique révèle quelquefois une certaine voussure précordiale, des battements énergiques et perceptibles sur une grande étendue; à l'auscultation, des claquemenis forts et nets, comme dans les palpitations nerveuses, et un souffle doux à la base, comme dans les anémies'''. Ce bruit de souftle se retrouve dans les carotides et dans la région thyroïdienne '*. Aran avait constaté l'augmentation d'étendue de la matilé précordiale; Trousseau ne l'a pas retrouvée ; en tout cas, c'est un phénomène qui n'est pas constant.

Debove '' a attiré l'attention sur les phénomènes d'asystolie qui peuvent se développer, sans lésion vah'ulaire, chez les malades atteints de goitre exophtalmique. Ce sont des accidents analogues à ceux que l'on a décrits sous le nom de «cœur forcé », et que du reste la digitale fait disparaître

A propos de cette communication, Féréol ajouta que ces troubles d'innervation peuvent, à la longue, déterminer une lésion valvulaire et une hypertrophie du cœur.

2. Le goilre est précédé habituellement par les pulsations thyroïdiennes ; la tumeur commence à se développer ultérieurement'"'. Elle

' Le s|)liygiiionianom('lrc confirme colle donnée cl dénonce un accroissement dans la lension vasciilaire de certains vaisseaux, au niveau du cou par e.xempîe, alors que [laiioul ailleurs la pi'ession est normale.

^ Pot.\:n considère la plu[)arl des souffles que l'on perçoit dans la maladie de Graves comme reconnaissant une origine extracardiaque.

GuTTMANN (Société de Médecine interne de Berlin, 6 février iS(j3; a récemment indi(|iié un nouveau si^ne de la maladie de Bascdovv : si Ton fait tourner au malade la ti le d'un côié et si l'on ausculte le cou du côté opposé, on constate, outre 11' soulfle ?ysloli(|ue artériel, l'exislence d'un souffle veineux; ce signe n'existerait ([ue dans la maladie de Bascdow vraie, et non dans les états similaires.

' Debovi; ; Société médicale des Hôpitaux, mars i88o.

' G. SÉE insiste beaucouj) sur l'arythmie cardiaque, qu'il considère connue la règle dans la maladie de Graves. — Marie l'a, au contraire, rarement observée.

Maude {Tlie Pract it ionner, décembre i8<ji). étudiant les œdèmes dans la maladie de Gra\rs, en distingue trois formes : i" l'œdème par insuffisance du cœur; a" l'œdème d'origine nei veuse ; 3" cei lains tt'dèmcs fugaces, errati(]ues et bien localist's, (|ui surviennent de iiréférence au niveau des pau|)ières (Parinaud), indépendamment de toute albuminurie ou du degré de l'exoplitalmie, et qui paraissent constituer une vaiiété nettement distincte.

Voy. aussi Millaud; Œdèmes dans la maladie de Basedoio. Thèse de Paris, i888.

On a décrit, ces derniers temps, sous le nom de goitre exojMaknique secondaire, le syndrome que nous étudions survenant, non plus à l'état d'isolement

GOITRE EXOPHTALMigUE. 303

ressemble au goitre ordinaire, mais ne prend jamais cependant un développement énorme. Le plus souvent régulière et bilatérale, aplatissant et élargissant uniformément le cou, elle peut aussi n'occuper qu'un lobe, et, dans ce cas, c'est le lobe droit qui serait atteint le plus souvent.

Ce goître présente pendant longtemps des alternatives curieuses de gonflement et d'affaissement ; le gonilement survient pendant les crises de palpitations, après les émotions, à l'époque de la menstruation, etc. Puis les lésions fixes s'établissent ; plus tard encore, la glande peut s'atrophier.

La tumeur, au moment do son complet développement, peut comprimer la trachée et produire une dyspnée intense. Cela arrive surtout quand l'augmentation de volume est rapide. Trousseau cite un cas aigu dans lequel on dut tout préparer pour la trachéotomie, qui ne fut cependant pas nécessaire. Ce sont là des faits rares. — Le goître peut aussi rendre la voix faible et rauque en gênant le larynx ou plutôt en comprimant les nerfs récurrents.

A la surface de la tumeur rampent des veines dilatées. On sent souvent des pulsations et une sorte de frémissement en la palpant ; la tumeur est, dans ces cas, réductible, et on perçoit un souftle doux à rauscultation

(l'enlité nos<)loyi(|iie (goilrc csscnlici), niais au cours ou à la suite de maladies diverses, jouant le rùle de maladies primitives, de point de départ. C'est surtout chez les sujets atteints d'affections chroniques du corps thyroïde, de goftres anciens soit héréditaires, soit endémiques, que l'on voit se développer, après de longues années, les symptômes de la maladie de Graves. Ici l'hypertrophie du corps thyroïde n'est plus seulement un des éléments cardinaux de la symplomatologic ; elle devient la cause du processus et résume en quehjue sui te le chapitre étiologique.

Ouant au mécanisme par lequel l'hypertrophie thyroïdienne peut provoquer le syndrome, on a d'abord invoqué puis abandonné l'idée d'une compression exercée par le goitre sur les vaisseaux et plexus du cou. Aujoui'd'hui on paraît admettre une théorie comparablj à celle que nous avons exposée à pro)>os du myxœdème : le corps thyroïde est empêché par sa lésion de transformer certains déchets organiques ([u'il a mission d'éliminer, et il en résulte une auto-intoxication des centres nei'veux bulbo-protubéranticls. Cette théorie permet de rapjirocIkt, au point de \ ue de sa nature, le goitre exophtalmique de la cachexie sirumiprive. D'ailleurs, Sollier (Revue de Médecine, déc. 1891, pag. 1000) a vu dans un cas, les deux maladies associées.

Certaines lésions cérébro-bulbaires, certaines altérations des fosses nasales, des oi'ganes abdominaux, des organes génitaux, seraient également susceptibh's de proMiipicr l'éclosion du goitre exophtalmique secondaire.

Voy. sur le goitre ophtalmique secondaire au symptomatiipie :

Brissaud, Broc a, Lamy: Société anatomique, 1891 ;

Lavesnes ; Thèse de Paris, mai 1891 ;

Briihl ; Gazette des Hôpitaux, 25 juin 1891 ;

Leflaivk ; Bulletin médical, juin 1892, pag. 981 ;

Gauthier; L;joii médical, i5 janvier 1893, pag. 83.

' Voy. GuTT.MANN, Dcut. iiied. VVuc//., iG mars 189:!, n" 11, pag. 204 (anal, in

3. UexophUilmie est le phénomène qni frappe ton l de suite el le plus facilement, même le vulgaire. Aussi avait-elle été déjà étudiée en ellemême par les ophtalmologistes, avant les descriptions de Graves et de Basedow^.

Les yeux sont hors de la tète; on voit un large cercle blanc formé par la sclérotique autour de l'iris ; on peut même arriver à voir les attaches des muscles de l'œil. Ce phénomène donne un aspect étrange à la physionomie: le regard 'œil iragiqiie de Marchai de Calvi) est tout à fait spécial. Chez un malade cité par Trousseau, la procidence du globe oculaire alla jusqu'à la luxation de cet organe, qu'il fallut remettre en place avec le doigt. — Avec cela, l'organe ne présente ni hypertension, ni pulsations.

L'exophtalmie est à peu près toujours double ; on l'a trouvée unilatérale dans quelques cas tout à fait exceptionnels, dont le diagnostic peut même être discuté. — Mais elle frappe un œil avant l'autre, et souvent reste tout le temps plus accentuée d'un côté que de l'autre.

Le degré de l'exophtalmie varie aussi suivant les crises et les circonstances, et à peu près de la même manière que les palpitations et la tumeur thyroïdienne.

Nous avons ainsi passé en revue les trois grands phénomènes qui caractérisent le goitre exophtalmique, mais nous avons quelques mots à dire encore sur Vélat des yeux dans cette névrose.

D'après de Gra;fe', il y aurait ici un caractère spécial que les autres espèces d'exophlalmie ne présentent pas. Le mouvement synergique de la paupière supérieure, qui suit le mouvement du globe oculaire quand le but visuel monte ou descend, serait diminué ou même supprimé. Ce défaut de consensus entre le mouvement de la paupière et l'élévation ou l'abaissement de la ligne visuelle {signe de de Grœfe) ne serait pas le résultat de l'exophtalmie prise en elle-même et à part, et ne s'observerait pas dans les autres exophtalmies (celle des tumeurs de l'orbite par exemple), tandis qu'il apparaîtrait déjà au plus faible degré de la maladie de Basedow. Dans le cours ultérieur de la maladie, on peut même voir ce phénomène disparaître sans que l'exophtalmie soit supprimée; et cela, soit spontanément, soit par l'action thérapeutique d'injections narcotiques, par exemple.

Pour de Gra^fe, ce phénomène serait pathognomonique. lia vu un malade qui ne présentait que ce symptôme et des palpitations ; cela lui a suffi pour diagnostiquer la névrose de Graves. Eulenburg, qui rapporte cette opinion de de Grsefe, a constaté au contraire l'intégrité des mou-

Mercredi médical, 1898, n» 9, pag. 107, — et Revue Neurologique, i5 mai 1898, n° 9, pag. 239).

' De Gr^fe ; Deut. klin. Woch, 1864, n° 16, pag. i58.

Voy. plus récemment Perei ; Acad. di médic.di Torino, février 1892 (anal, in liev. des Sa. médic, XL, pag. 162).

GOITRE EXOPIITAI.MKJUE. 305

vcinents des paupières dans un cas où la prolrusion des globes était très grande. Il considère donc la manière de voir de de Grœfe comme exagérée, mais il reconnaît la IVéquence du phénomène et sa valeur séméiologique .

Du signe de de Gr;pfe nous rapprocherons le f;i(jne de Stelwag', qui consiste dans l'élargissement de la fente palpébrale, la diminution de fréquence et d'amplitude des mouvements involontaires de clignotement.

Enfin Môbius- a signalé l'insuffisance des mouvements de convergence ; Ehrmann, Friedrcich, Ilomen ont décrit un frémissement vibratoire des paupières.

A cause de l'exophtalmie, les paupières sont souvent insuffisantes pour fermer l'œil ; celte lagophtalmie entraîne quelquefois des troubles trophiques de la conjonctive et de la cornée : sécheresse, congestion, conjonctivite, épiphora ''\ plus rarement on observe les troubles plus graves de l'ophtalmie neuro-paralytique : insensibilité de la cornée et inflammation jus(}u'ù la perforation''. Il y a des exemples de perte de l'œil.

L'accommodation est en général intacte, quelquefois diminuée par suite de la moindre mobilité du globe oculaire. — L'acuité visuelle reste longtemps normale; quelques malades ont présenté cependant de la myopie ou de la presbytie. — Le champ visuel, toujours rétréci d'après Kast et Wilbrandl'', a été trouvé normal par Charcot et Sou- (pics\ Quelquefois les malades éprouvent des sensations visuelles subjectives : taches, mouches, cercle de feu. Rarement on observe de l'amblyopie, et exceptionnellement enfin la cécité (Luton).

Ballef* a récemment consacré un important mémoire à l'étude des

' Stelwag; W'ien. med. Ja/n'., i8G>), XVII, pag. 2j.

-' MoBius ; Centr. f. Ncrcen., i8S6, pag. 3ôG.

' IIOMEN ; Neurol. Ceiiti-. 1)1., 1892, n» i^. pag. 427-

' Berger (Bu//eïni médiccd, i8<j3, n''2i, pag. 2^1) a insisté sur l'imijorlancc du larmoiement comme signe i)récoce de la maladie de Graves, pouvant prccedoi' tous les autres symptômes. Le larmoiement, dans le goitre exoplilalmique comme dans le tabcs, serait dû à une irritation névrosi([ue des filets sécréteurs de la glande lacrymale, appartenant pour les uns au sympathifiue, pour les autres au l'aei.il. Ces nerfs, irrités au début, sont ultérieurement atteints de parésie, avec diminution de la sécrétion lacrymale et nécessité d'irritations énergiques (poussière, lumée) pour la production du larmoiement à une période avancée de l'évolution morbide.

' Leclerc (Association française pour l'avancement des Sciences; anal, in Semaine médicale, 4 septembre 1889, pag. 332) a observé dans un cas de goitre exophtalmique la gangrène des deux cornées.

Kast et Wilbrandt ; Berl. kl. Woc/i., i3 octobre 1890.

■' Souques ; Société de Biologie, 16 mai 1891.

* Ballet; Société médicale des Hà^iitaux, -2^ lévrier 1888 ; — Reçue de Médecine, mai-juillet 1888.

Voy. aussi Mokel ; Thèse de Paris, mai 1890;

paralysies oculaires au cours du goîlro exophtalmique : ro/j/î/r///?îo plégie externe, totale et bilatérale, s'observerait fréquemment; l'impotence de la musculature externe de l'organe peut être complète ou relative (parésie); la musculature interne de l'œil (iris, muscle ciliaire) n'est jamais atteinte.

D'après Eulcnburg, la pupille serait normale dans l'immense majorité des cas; c'est là un fait important à noter, que nous retrouverons dans la physiologie pathologique. Cependant tous les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point.

L'exophtalmie expérimentale chez les animaux s'accompagne ordinairement de dilatatioa de la pupille. Eulenburg cite aussi des auteurs qui ont trouvé la pupille dilatée dans le goître exophtalmique; mais il croit que c'était indépendant de la maladie proprement dite et dû à la myopie des sujets. Gildemeester a vu la pupille dilatée au début de la maladie, retrécieplus tard. D'autres ont obtenu des résultats variables. Dans deux cents cas de maladie de Basedow, de Grœfe n'aurait jamais trouvé la pupille dilatée.

Eulenburg conclut qu'il n'y a pas de modifications pupillaires dans la maladie de Basedow vraie et pure ; on observe, au contraire, des phénomènes plus ou moins accentués de ce côté dans les cas où il y a une névrose du grand sympathique cervical secondaire à une tumeur primitive du cou; alors l'exophtalmie est en général unilatérale et peu développée.

L'examen ophtalmoscopique montre que les milieux ont conservé toute leur transparence. Quelquefois la rétine est hyperémiée ; il y a une dilatation des veines ^de Grtefe). Dans trois cas, on a constaté des pulsations spontanées de la rétine (Becker). Galezowski et Dieulafoy ont observé des hémorrhagies rétiniennes.

4. Tels sont les trois grands ordres de symptômes qui caractérisent le goitre exophtalmique: palpitations (état du cœur et des vaisseaux), goître et exophtalmie (état de l'œil). A côté de cette triade, il y a d'autres phénomènes encore très importants, notamment des symptômes variés du côté du système nerveux.

En tète, nous devons citer le tremblement, dont les travaux de Marie'

FiNLAYSiîN ; Drain, ocLoljre 1890, pag. 383 (paralysie delà 3" paire).

BOURGUET {Gazette tiebdomad aire de Montjwilicr.y.mwxcv 1SS9) a consacré un intéressant travail à l'étude des paralysies bulbaires dans la maladie de Basedow. Chez un sujet observé dans notre service, atteint à la fois d'un goître exophtalmifiuc fruste et d'hystérie, il a noté une paralysie faciale et uns ophtalmoplégic externe partielle.

Mauue (Brain, 1892, LVII, pag, 121) vient de publier un cas analogue. > Marie; Thèse de Paris, i883, — et Arcinves de Neurologie, n" 16, pag. 79. Voy. aussi Guéneau de Mussy ; Bulletin de la Société de T/iéiripeutique, 9 novembre 1881 ;— et, plus récemment, Maude ; Brain, 1892, n° Bg, pag. 424-

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 307

ont montré la fi'équence et décrit les caractères dans la maladie de Graves.

C'est là, dit cet auteur, « un symptôme très fréquent et probablement constant » de la maladie, à tel point que la présence simultanée chez un malade d'une tachycardie permanente et du tremblement (que nous allons décrire) doit faire penser au goitre exophtalmique.

Le tremblement [tremblement vibratoire] est menu , régulier, très rapide (8 à 9 oscillations par seconde); il se produit au repos et persiste dans les mouvements volontaires.

Son intensité est des plus variables : tantôt il est tellement développé, tellement prédominant sur les autres symptômes, qu'il attire seul l'attention du malade ; tantôt il est beaucoup moins prononcé, ne se révèle pas de lui-môme à l'attention du médecin, doit être recherché ; tantôt même il n'existe pas au moment da l'examen, mais a existé pendant un certain temps et peut se reproduire dans ceilaines circonstances (action de coudre, de prendre un fer à repasser, dans les mouvements précipités, etc.).

Quand le tremblement est bien accentué, il semble, dit toujours Marie, que le malade se trouve dans un état de vibration perpétuelle. Quand il est debout, il sul'lit de i)oser les deux mains sur ses épaules pour percevoir facilement les oscillations rapides dont tout le corps est animé ; elles semblent, dans cette position, se faire surtout suivant la direction verticale. Tous ou presque tous les muscles des extrémités et du tronc sont animés de mouvements tibrillaires (sorte de palpitation générale). D'autres fois, le tremblement est localisé aux seules extrémités : aux membres supérieurs, il ressemble assez au tremblement alcoolique ; aux membres inférieurs, il reproduit une sorte d'épilepsie spinale spontanée, et peut arriver par son intensité à gêner la marche.

Un caractère, mis en relief par les appareils enregistreurs, difféi*encic le tremblement de la maladie de Graves de celui de l'alcoolisme : dans ce dernier cas, les doigts tremblent par eux-mêmes, tandis que dans le premier ils ne sont mis en mouvement que par les oscillations des autres segments du membre supérieur.

Ballet ' a particulièrement étudié les symptômes conviilsifs et paralijli(jiies que l'on peut observer dans la maladie de Graves. Voici ses conclusions :

Ces accidents, convulsifs (accès épileptiques ou épileptiformes) ou paralytiques (à forme hémiplégique ou paraplégique), paraissent relever le plus souvent, non directement de la maladie de Basedow, mais d'une autre névrose coïncidantavec cette dernière ;épilepsie, hystérie). Toute-

' IUllet ; Revue de Médecine, i883, III, png. aS/J.

Voy. aussi Chevalier ; Tiièsc do Monipellici-, 1890 ;

Eui.ENBKKO ; Neurol. Ce ilir.. 1 déccmljre 1890 («s?as/e-a6rts;'e) ;

BuADSHAW ; Dvit. med . ,Juuni., 27 juin 1891 (hémiplégie cl c/torée unilatérale).

fois cerlains phénomènes convubifs semblcnl se lier élroilemenl au goitre exophtalmique lui-même. Et les conditions cliniques spéciales dans lesquelles ils se manifestent nous autorisent à les rattacher à un trouble de la circulation cérébro-bulbaire, occasionné lui-même parla perturbation du jeu du cœur. D'autre part, parmi les phénomènes d'ordre paralytique, il en est de légers, comme l'inhabileté des mains, l'impotence, souvent transitoire, d'un seul ou des deux membres supérieurs, la faiblesse des membres pelviens, qu'il est rationnel de considérer comme directement dépendants de la maladie de Graves, soit qu'ils se rattachent au tremblement des extrémités, soit qu'ils résultent de modifications passagères survenues dans la circulation cérébrale

Les réflexes rotuliens sont hal)ituellement normaux dans le goitre exophtalmique ; leur abolition a quelquefois été signalée.

Vigouroux -, Marlius, Rôhmer, Kahler, Eulenburg ', Cardew \ ont particulièrement insisté sur la diminution de la résistance électrique de la peau dans la maladie de Basedow ; la surface cutanée n'opposerait au passage du courant que la moitiéou le tiers de sa résistance normale. La plupart des auteurs rattachent ce symptôme à l'exagération de la perspiration cutanée dans la maladie de Graves.

Signalons ensuite les symptômes observés dans Vétat mental.

Trousseau a insisté sur les modifications de caractère qui marquent cette névrose : la vie devient difficile autour de ces malades ; ils sont irascibles, ingrats, très exigents ; l'insomnie est la règle chez eux. Le même clinicien a vu une jeune fille, qui était d'un caractère doux, devenir emportée et irrespectueuse jusqu'à la violence.

On a cité des cas de folie survenue dans le cours de la maladie. Robertson a vu notamment un fait d'agitation maniaque ^; Mackensie et Meynert ont rapporté des exemples analogues. Carlyle Johnstone a publié un nouveau cas de goitre exophtalmique avec manie; plus récemment, Ballet', Jofïroy**, Séglas ^, Renault'", ont apporté des faits nouveaux et des théories quelquefois divergentes.

' Nous avons fait menlion ailleurs de la paralysie des muscles oculaires. — QHA.RCOT (Bulletin médical, 1889, pag. 147) a signalé l'eftondiTineiiL des jambes, ou «piwinfj loay of the legs«, et le vertige, dans le goitre cxoplitalmi(juc.

^ Vigouroux; Progrès jnéclical, 22 octobre 1887, n" 43.

3 Eui.ENBURG; Berl. kliii. VVoc/i., 7 janvier 1889. pag. 1; — Centr. f. kl. MecL, 4 janvier 1890.

' Cardew ; Lancet, 1891, pag. 483.

■■' Robertson; Revue des Sciences médicales, VI, pag. 217.

" Carlyle Johnstone ; The Journ. of. ment. Se, janvier 1884 (anal, in Arcliives de Neurologie, 1884, VIII, pag. 212).

' Ballet ; Société médicale des Hôpitaux, 28 février 1890 ; JoFFROY ; Ibid., 11 avril 1890; — Annales médico-psijc/iologiques, mai 1890, pag. 467 ;

SÉGLAS ; Annales médico-psychologiques, juillet 1890 ; " Renault; Société médicale des liôpitaux, 1890.

GOITRE EXOPHTALMlgUR. 309

Raymond et Sérieux dans un récent mémoire, ont recherché L'i nature des troubles psycliiques dont l'existence a été signalée au cours delà maladie de Graves. Ils concluent que ces troubles psychiques ne font point partie intégrante de l'aiTection, qu'ils relèvent en réalité de l'association au goître de psychoses distinctes et autonomes, parmi lesquelles on doit compter, non seulement la neurasthénie, l'hystérie, l'épilcpsie, la manie, la mélancolie, le délire hallucinatoire et le délire alcoolique, mais encore et surtout les diverses formes de la folie des dégénérés héréditaires. Le goître exophtalmique, névrose d'ordre émotif, n'est souvent qu'un cas particulier de cette déséquilibration des centres nerveux ^.

A la môme catégorie (et comme transition avec les troubles du côté du liibe digestif) peuvent encore être rattachés les faits dans lesquels on a noté de l'irrégularité et de la bizarrerie dans l'appétit. Marie est revenu sur la boulimie observée quelquefois ; il a surtout étudié la diarrhée (survenant par crises, avec ou sans coliques) et les vomissements .

Le même auteur signale aussi l'augmentation du nombre des respirations et la toux V La dyspnée survient par crises, revêtant parfois la forme d'accès d'asthme et accompagnée de sibilances. Bryson a constaté une diminution de la capacité respiratoire ■' : Dieulafoy a observé des hémoptysies.

Cheadle a vu, dans les cas les plus intenses, les vertèbres cervicales sensibles à la pression et à la percussion ; le malade ressentait alors une

' Raymond cL Sérieux; Revue de médecine, 1892, n" 12, pag. (jôG. ' Voy. sur celle même question :

Martin; Thèse de Paris, juillet 1890 ; JAC(iuiN ; Thèse de Montpellier, 1891 ;

BoETEAU ; Des troidjles psyc/i iques dans le goître exop/italmique. Thèse de Paris, mai 1892 ;

Toulouse; Les rapports du go/(ie exophtcdmique et de l'aliéncdion mentale. Revue générale, '\n Gazette des hôpitaux, '3i décembre 1892, n" i5o, pag. i4o5;

PiLi.iET ; Des jierturbat ions mentales du goitre exophtalm ique. Thèse de Paris, juillet 1893 ;

Greidexberg ; Messager de psychiatrie et de neuropat/wlogie du D' Merjewsld, 1893 (anal, in Revue Neurologique, lô août 1893, n" 10, pag. /i24).

Pour les troubles viscéraux (lientcrie, ictère, etc.) voy. le remarquable article, déjà cité, de Rendu.

Federn (Société des médecins de Vienne, 6 avril 1888) a insisté sur l'atonie partielle du gros intestin dans la maladie de Graves.

> Aux vomissements et à la toux se rapportent les adénopathies médiastines constatées par Guéneau de Mussy. Chez la plupart de ses malades, cet auteur a même trouvé les ganglions extérieurs, et surtout ceux de la région cervicale, tuméfiés et offrant, chez quelques-uns, un développement assez considérable pour cire appréciable à la vue.

Voy. aussi Lannegrace ; Toux nerveuse et goitre exopliial mique, in Gazette hebdomadaire de Montpellier, Sojuillet 1887.

^ Voy. IIammond; Neiv-York med. Journ., 25 janvier 1890, pag. 85.

douleur spontanée dans le cou — Dans un fait probablement complexe, Féréol a observé des troubles nerveux plus accentués encore : ataxie, Irerablemenl, hyperalgésie, atrophie des membres -, etc.

Ces divers symptômes se rapportent, du reste, le plus souvent à la maladie (chlorose, hystérie, etc.) qui accompagne et produit le goîtrc exophtalmique. Mais enfin tout cela n'en prouve pas moins l'atteinte profonde du .système nerveux.

Les sujets atteints de goitre exophtalmique éprouvent souvent aussi une sensation de chaleur intense, quelquefois accompagnée de sueur. Basedow avait déjà noté le fait ; Trousseau, Fournier et OUivier ont vu des cas où celte sensation était si forte que les malades ne pouvaient pas supporter de couvertures. C'est un phénomène analogue à celui que nous retrouverons dans la paralysie agitante. — Chez une femme de l'Hôpilal-Général atteinte de la maladie de Graves, nous avons observé des crises de chaleur qui l'inondaient de sueur, et que nous avons calmées, au moins momentanément, par le sulfate d'atropine.

Les auteurs ajoutent qu'en général, cependant, la température au thermomètre est peu élevée ; il s'agit de la température centrale. Le plus souvent, du reste, ces sensations de froid ou de chaleur répondent à l'état, non de la température centrale, mais de la température périphérique : ainsi, dans le stade de froid de la fièvre intermittente, il y a refroidissement vrai de la périphérie et nous verrons que, dans la paralysie agitante, il y a une élévation positive de la température périphérique. Il est probable que, dans le goitre exoplitalmique également, au moment de ces crises, la température périphérique est augmentée par rapport à la température centrale.

Du reste, dans quelques cas, on a aussi constaté une légère élévation de la température axillaire. Ainsi, Paul a observé une augmentation de o^5 à r; Teissier, de i à 2" ; Eulenburg, de o",5 à 10 (38^2 à 38", 8). Mais d'autres, comme Charcot et Dumont, ont au contraire trouvé cette température tout à fait normale''.

Récemment Bcrtoye ' s'est attaché, dans sa thè.se, inspirée par Renaut (de Lyon), à démontrer l'existence de poussées fébriles, à type très variable, au cours du goitre exophtalmique, et leur attribue une origine infectieuse. En tout cas, cette fièvre, qui se rattache au type décrit par Huxham sous le nom de «fièvre lente nerveuse », ne s'accompagne d'aucune modification des déchets urinaires".

' On peut en rapproclier l'an^ynie rfepoiï?vne, observée par Trousseau et Marie. HoMEN (loc. cit.) a signalé des douleurs articulaires mobiles et erratiques. 2 FÉRÉOL ; Re ue des Sciences médicales, V, pag. 699.

^ Charcot a admis, parla suite, la possibilité de manifestations fébriles dans la maladie de Graves: il a fait ressortir les analogies qui existent entre cette fièvre et celle deTéiat de mal épileptique, et lui attribue un pronostic fort grave.

4 Bertoye ; Thèse de Lyon, 1888.

' Gilles DE laTourette et Zaguelmann ; Nouvelle Iconographie, 1889, n° 6, pag. 3o5.

(lOITRR RX( tl'IITALMiyUE. 311

Les Irouliles /nenslriwls soiil à peu près conslaals : il y a désordre, irrégularilé, puis suppressiou. Ce sérail là, pour Trousseau, un signe pronostique im[>orlaut. Celle dysménorrhée esl souvent accompagnée de leucorrhée. — Chcadle a constaté, chez l'une de ses malades, que la réapparition des règles coïncida avec un soulagement marqué des phénomènes génitaux. De plus, il a observé l'atrophie de l uléruset l'affaissement temporaire des mamelles : celles-ci reprirent leur volume à la guérison. — Chez l'homme, l'impuissance a été signalée '.

Trousseau, dans une de ses observations, rapporte, mais sans y insister, que le malade présentait des taches de viliUyo. Depuis lors, N. Raynaud- a cité trois l'aits analogues et en a ajouté un nouveau de Dclasiauve •'. Ces placjues de vililigo n'ont pas de siège déterminé; elles peuvent exister sur toutes les parties du corps '' ; elles sont discrètes ou (|uelquel'ois même conlluentes. Leur patliogénic est encore fort obscure et à peu près inexplicable dans l'état actuel de nos connaissances [troubles nerveux?).

Leube a vu dans un cas un léger sclérème cutané [Eulcnburg), et Rolland* a décrit encore des taches pigmentaires et de l'urticaire dans le goitre exophtalmique. Drummond" a observé la pigmentation bronzée de la l'ace. Kôppen a tout récemment signalé des lésions osseuses.

La chute de cheveux, des sourcils, des cils et des poils, avec formalion de plaques peladotdes, l'épaississementtrophonévrotique du visage, le purpura iDieulaToy), la gangrène des extrémités |Striimpell), ont encore été constatés

L albiiininiivie a également été notée dans le goîlre exophtalmique. D'après ^^'arburton Begbie^, ce symptôme ne manquerait presque jamais dans cette maladie; on ne le rencontre pas seulement à une période avancée de la névrose, quand le cœur est atteint dans son Ibnctionncment régulier, mais déjà presque dès le début des accès. Le phénomène est passager, et, chose remar(|uablc et caractéristique d'après l'auteur, l'albumine se présenterait seulement à certaines heures de la

' Voy. IvLEiNWAECHTER ; De l'état de Vajjpareil génital dans la maladie de Dascdoïc, in Zeits. f. Geh. und Gyn., XVI, i, 1889; — et Centr. f. Gyn., 12 mars

'- Raynaud ; Arc/lires géiwi-ales de Médecine, imn 1876 ;— cl Thèse do Paris, 1875.

' Delasiauve ; Gazette des Hôpitaux, 1874.

Voy. encore Kurella; Centr. f. Nerven., n" 4; 1888.

' Marie (France médicale, i4 août 1886) a cité un cas de vitiligo généralisé.

' Rolland; Thèse de Paris, 1876.

'' Drummond ; Brit. med. Journ., mai 18S7, pag. 1027.

• Koppen ; Bei-l. Id. Woch., 10 octobre 1892.

" Voy. BuRTON ; Pigmentation et auti'es anomalies de la peau dans la maladie de Dasedoiv. Communication à la Société de médecine du Cambridge (anal, in Semaine médicale, 3 octobre 1888); — et Brit. med Journ., octobre 1888, pag. 764.

'' NVauburton BroGBiE ; Revue des Sciences médicales, IV, pag. i33.

journée' ; elle coïnciderait, non avec le moment des palpitations, mais avec celui des repas ; immédiatement après l'ingestion des aliments, l'albumine apparaît souvent en grande abondancedans l'urineet y persiste pendant plusieurs heures, tout le temps de la digestion. Le pronostic n'est pas aggravé par l'existence de ce trouble urinaire : tout cela peut guérir facilement. Warburton Begbie explique ensuite celte albuminurie par une théorie nerveuse compliquée que nous ne reproduirons pas -. — La polyiirie, la glycosurie, oni également été signalées.

Enfin, Trousseau et Péteront noté la fréquence de la raie méningitiqiie.

On voit que cet ensemble est assez complexe et qu'il y a là, en définitive, une maladie composée du système nerveux''. Tous ces signes, un peu disparates, sont reliés entre eux par le système nerveux, qui est leur fond commun, et par la maladie fondamentale unique qu'ils manifestent.

Plus tard, une véritable cachexie s'établit dans beaucoup de cas '' ; c'est la conséquence naturelle des digestions fausses, de l'albuminurie, du marasme nerveux, etc. On voit alorssurveniruneanémie croissante, de l'atrophie musculaire, de l'œdème des extrémilés inférieures, un dépérissement progressif, etc.

Marche, Durée, Terminaisons. — Voici comment Trousseau établit le tableau de la marche de la maladie et la succession des symptômes :

Sans raison bien déterminée, on remarque une irritabilité inattendue, un changement profond dans le caractère; puis la physionomie et surtout le regard prennent un aspect étrange et permanent, une sorte d'air de colère qui persiste d'une manière continue. Les yeux ont un éclat inaccoutumé ; ils paraissent plus grands, et bientôt l'exophtalmie devient nette. Peu après, les malades se plaignent de battements dans la tète, le cou, les globes oculaires, et surtout de palpitations de cœur fréquentes et violentes. En môme temps les malades, surtout si ce sont des femmes, remarquent et font remarquer que leur cou grossit ; le goitre se développe peu à peu avec ses caractères décrits.

Dans d'autres cas, qui sont même , croyons-nous , les plus nombreux, les battements de cœur précèdent tout le reste, surtout l'exophtalmie (Voy. pag. 3oi).

' Il s'agirait là, semble-t-il, d'une forme de Y albuminurie intermittente périodique, sur laquelle on a beaucoup écrit ces derniers temps.

2 ..La polyuric, dit Ballet, l'albuminurie et la glycosurie, probablement beaucoup plus fréquentes qu'on ne serait tenté de le croire d'après les observations recueillies jusqu'à ce jour, indiquent un trouble de l'innervation bulbo-protubérantiellc.»

3 C'est aussi la conclusion de Marie. .. La seule conception qui reste acceptable, dit-il est celle d'une névrose, non plus simplement d'une névrose cardiaque, comme l'ont dit un grand nombre d'auteurs et comme l'enseignent la plupart des traités de pathologie, mais d'une névrose générale."

< Gauthier; De la cac/iexie tltyroïdienne dans la maladie de Basedow; in Lijon médical, 27 mai 1888.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 313

La marche de la maladie est en général lente, progressive, chronique. Il n'est pas rare d'observer des rémissions prolongées.

Le goitre exophtalmique peut guérir. On a vu cette heureuse terminaison coïncider avec le rétablissement des règles , une grossesse (Charcot)', etc.; mais on devra toujours se tenir en garde contre une récidive. La mort peut survenir par hémorrhagie (pulmonaire, cérébrale, gastro-intestinale), par complication pulmonaire (bronchoplégie) ou cardiaque (cœur forcé), par compression de la trachée-, et surtout par cachexie progressive, dans le marasme.

La durée est variable; elle peut aller jusqu'à dix, onze ans, et plus.

D'autre part, il y a des cas aigus. Trousseau en cite un exemple très remarquable. Les paroxysmes sont alors plus graves et peuvent même mettre la vie du sujet en péril. Le malade de Trousseau s'apcrroit à i3 ans qu'il devient myope ; puis l'exophtalmie et le goitre apparaissent, et, trois mois après le début de la maladie, survient un paroxysme qui met la vie de l'enfant en danger. Tout fut même préparé pour la trachéotomie ; mais cependant, sous l'inlluence d'une saignée, de la glace et de la digitale, tout se calma sans opération et le malade guérit. — L'asystolie peut, d'autre part, survenir de bonne heure, dès les preniières poussées de l'alfection.

Jusqu'ici nous avons toujours donné la triade symptomatique comme caractéristique et comme se présentant à l'état complet dans tous les faits. Mais il y a aussi des cas frustes de goitre exophtalmique, dans lesquels un quelconque des trois grands phénomènes peut manquer. Trousseau a cité des cas sans goitre et des cas sans exophtahnie. Clialtiu'lon'' a, récemment encore, publié un fait sans exophtahnie. Sur 58 observations relevées par Busch, les phénomènes cardiaques manquaient trois fois et le goitre quatre fois. Rosenthal cite même un fait de Praël et Fischer, dans lequel la maladie se bornait à une exophtalmie double : le diagnostic, fort diflicile dans ces conditions, était appuyé sur la bilatéralité de l'exophtalmie, le défaut d'harmonie entre les mouvements des yeux et ceux des paupières, et les autres phénomènes généraux ■'.

' Charcot ; Société de Biologie, i8jG; — Gasette hebdomadaire, iS56, i8âg, 1881.

Voy. aussi : Souza.-Leite ; Progrés médical, 1 septembre 18SS;

JOFFROY; Goitre et grossesse, in Union médicale, 10 mai 1892, n''54.

Henicke et Haberlin (Centr. f. Ggii., aB juin 1890) ont insisté, par contre, sur la làclieusc influence que la maladie de Graves et la grossesse exerceraient l'une sur l'autre.

'- Montgomerie; Lancet, 1891, pag. 3o6.

' Chatterton; Revue des Sciences médicales, IV, pag. 629. ' C'est surtout à l'étude des formes frustes du goitre exophtalmique qu'est consacrée la Thèse, déjà plusieurs t'ois citée, de Marie. Voy. aussi Charcot ; Galette des /iôpitau.jc, 21 mars 1889.

Il est permis de se demander (nous y reviendrons dans un instant, pag. 323) si la tacliycardie paroxystique essentielle, dont l'étude a été poussée si loin ces derniers Grasset, W édit., tom. II. 21

Dans I'Anvtomie pathologique, nous trouvons des lésions de deux ordres à étudier séparément : i. Lésions du cœur, de la thyroïde et de la cavité orbitaire (lésions secondaires); 2. Lésions du système nerveux et spécialement du sympathique (lésions primitives) (?).

1. Les altérations de la première catégorie ne se trouvent que dans les cas invétérés. D'abord, c'est une simple congestion, des phénomènes analogues à ceux de l'érection ; puis, l'irritation se répétant, il y a inflammation avec hypertrophie ; et enfin, au bout d'un temps plus long, survient l'atrophie. C'est là ce qui s'observe au corps thyroïde : d'abord les artères dilatées, sinueuses, présentent de larges anastomoses, comme dans les anévrisraes cirsoïdes ; les veines sont variqueuses; puis le stroma fibreux s'enflamme et finit ultérieurement par subir la rétraction scléreuse ' .

Du côté de l'œil, il y a, en dehors du globe, ampliation de tout le système vasculaire de l'orbite, surtout des veines; quelquefois développement exagéré du tissu cellulaire intra-orbitaire. Le globe oculaire lui-même peut être aussi atteint en partie ou en entier; on a vu la lésion aboutir à l'atrophie de l'organe (rare).

Les lésions du cœur sont variables ; quelquefois même il n'y en a pas. D'autres fois, on trouve de la dilatation, de l'hypertrophie, une lésion valvulaire, de la dégénérescence graisseuse, etc. ; une altération quelconque qui n'a rien de spécial ni de constant.

En somme, on voit que dans tout cela il n'y a rien de caractéristique ni de fondamental ; ce ne sont, du reste, que des altérations consécutives, secondaires - .

2. Pour essayer d'édifier une théorie de la maladie, l'attention se porte naturellement, dans les autopsies, sur le système nerveux, et plus spécialement, depuis les expériences de Cl. Bernard, sur l'état du grand sympathique .

Jaccoud, dans son Traité de Pathologie, a relevé neuf autopsies, sur lesquelles des lésions du grand sympathique furent trouvées dans sept cas et manquèrent dans deux. Depuis lors, trois nouvelles autopsies ont été publiées, dont une positive et deux négatives; ce qui porte à huit contre quatre la proportion des faits avec altération du grand sympathique.

temps, et que Uebove considère comme une névrose bulbaire, ne pourrait pas être envisagée comme une forme fruste de la maladie de Basedow.

I Mœbius [Deut. ZtiUs. f. Nerven , 1892, 1. pag. 4<)0 ; anal, in /?ev. des Se. médic, XL, pag 102) et Mauie (Suniété médicale des hôpitaux, lô février iSy3) ont signalé, dans un certain nombre de cas, la réoiviscence du thymus chez des sujets atteints de goitre exoplitalmique.

= G. SÉE n'admet pas que l'hypertrophie du cœur soit secondaire, quand elle existe. Il iiréfére distinguer deu.v formes de goitre exophtalmique: l'une avec lésion organique du cœur, l'autre dans laquelle le trouble de cet organe est purement fonctionnel et dépendrait d'une parésie du pneumogastrique.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 315

Les l'ails posilil's sont les suivants: i, Trousseau, Peler cl Lancereaux; 2, Reilh; 3, Cruise et M'Donnel, d'après Moore; Traube et Recklinghausen ; 5, Riermer ; 6, Virchow; 7, Ileigel; 8, Knighl. — Les faits négatifs ont été observés par: 1, Paul; 2, Fournier et Ollivier ; 3, Rabejac; Wilivs ' .

Nous croyons inutile d'entrer dans la description détaillée des lésions Irouvées dans ces différents cas. Nous nous contenterons de dire syntliétiquenient que : cincj fois la lésion a porté sur le ganglion inférieur, une fois sur le ganglion moyen, une fois sur le ganglion supérieur, une fois simultanément sur les ganglions moyen et supérieur. En général, la lésion était bilatérale, souvent plus accentuée d'un côté que de l'autre. Dans le cas de Knight cependant, le côté gauche était seul atteint; Gcigel trouva une lésion de la moelle.

En somme, on voit qu'en faisant aljstraction de la variété observée dans les résultats, le nombr^^ des faits négatifs est encore trop considérable pour que nous trouvions dans l'anatomie pathologique une l)ase solide pour établir la théorie du goitre exo[)hlalmique-.

De là, la nécessité d'une discussion de Pjivsiologie patuoi.ogique. Suivant l'exposé même d'iMilcnburg, nous étudierons d'abord la

1 Voy. pour la biblioynipliio cl les dolails des lésions : Eulenburg, loc. cit., pag. 85.

^ Smith Shingleton (/V/ï(/. Times and. Gaz., 1878; anal. mCentralbl. f. Nerv., I, 11, pag. 287), WiLHEM (Pétersh. med.-chir. Presse, 1879, 28; anal, in Centralhl. /'. Nero., II, pag. 3o5), elc, ont cité de nouveaux faits avec altération des ganglions du symi)aLhiquc cervical.

\'i\r contre, Ranvier, Déjerine cl Muller onl, i)lus récemmcnl, publié des l'ails dans lesquels l'inlégrilé du sympalhique a pu ôlrc affirmée.

Ou a également oljscrvé, dans quelques cas, des hémorrliagies méningées ou Ijulhair.'s, des aller, liions macroscopi([ues ou microscopiques de l'isllimc de Tcncépliale. — Sattleu, Panas (Union médicale, i aoùl i885), White (Brit. med. Jou)V!., 3o mars 1889, pag. Q'j';)),B,\.'RIÉ (Société tnédicale des hôpitaux, 2a février 1889), Wiener (Thèse de Berlin, 1891), Marie cl Marinesgo (Revue neurologique, 3omai 1893, n» 10, pag. 25o), sont partis de là pour rattacher le goitre exophtalmique à une lésion du bulbe.

Or, comme le fait remarquer Ballet (Soc/e<c' médicale des hôpitaux, 8 février 1889), on ne retrouve, dans rhisloire des affections bulbaires (voy. ce qui a trait aux lésions du bulbe dans la itremicrc partie de ce volume), rien qui ressemble au syndrome de la maladie de Graves.

.Iendrassik. {Arch. f. Psych., XVII, pag. 3oi, 1886) a étudié les rapporls de la uoliomyélencéplialite supérieure avec le goitre exophtalmique, et localise le siège analomique de la maladie de Graves dans la moelle allongée.

FiLEHNE a tenté dans ces derniers temps l'étude expérimentale de la maladie de Graves. 11 n'a pu produire les symptômes cardinaux que dans un cas, par une lésion des corps restil'ormes. Il conclut, de toutes ses expériences, que le goitre oxoplilalmiquc est dû à des phénomènes paralytiques produits par des altérations de cerlames parties de la moelle allongée. (Centralbl. f. Nerv., II, 20, pag. 4tjtj-)

Ces expériences onl été reprises par Bienfait (Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique, 1890, n» 8, pag. 4/0), qui est arrivé aux mêmes résultats.

3l!3 MALADIES DES NERFS ET NÉVROSES.

physiologie pathologique de chacun des trois grands symptômes mentionnés, pris isolément; puis nous les envisagerons dans leur ensemble et nous essayerons une théorie de la maladie.

La plupart des auteurs, à la suite de Trousseau, ont vu dans le goîlre le résultat d'une hyperémie considérable, et, d'après les expériences de CI. Bernard, ont rapporté cette hyperémie à une paralysie des vasomoteurs. Les fortes pulsations artérielles, les pulsations de la tumeur, la variabilité de son volume pendant de longues périodes, etc., sont les arguments invoqués en faveur de celte opinion. — D'autre part cependant, jamais la section du grand sympathique cervical n'a entraîné expérimentalement le goitre, môme chez les animaux qui y sont sujets endémiquement. Boddacrt a bien démontré que le goitre se produit quand on lie les veines jugulaires interne et externe et les veines thyroïdiennes inférieures : on peut donc admettre que le goitre est le résultat de la congestion ; mais il n'est pas démontré que celte congestion soit produite par la paralysie des vaso-moteurs.

Ce dernier point est si peu démontré que Benedickt a proposé une explication opposée : pour lui, le goitre proviendrait de l'excitation des vaso-dilatateurs. On se rappelle l'expérience de Cl. Bernard sur la corde du tympan, celles de Schiff et de Vulpian sur d'autres nerfs vaso-dilatateurs analogues. C'est sur ces faits que Benedickt appuie sa théorie du goitre. — Seulement c'est une hypothèse entièrement gratuite : rien n'a encore établi l'existence de ces nerfs dilatateurs pour les vaisseaux du corps thyroïde. Benedickt explique d'une manière générale l'action des vaso-dilatateurs sur la circulation par la contraction des fibres musculaires longitudinales qui raccourcirait le tube vasculaire dans sa longueur et l'élargirait dans son diamètre transverse; et alors, dans le cas particulier actuel, il s'appuie sur ce que ces éléments musculaires lisses longitudinaux existeraient, d'après Mùller, dans les artères thyroïdiennes. — C'est une base fragile pour l'hypothèse qu'elle prétend étayer.

L'exophtalmie dépend probablement de plusieurs éléments, tels que la congestion, l'hyperémie veineuse, et aussi le développement exagéré de graisse dens le tissu cellulaire de l'orbite

1. Il y a d'abord afflux exagéré de sang dans l'orbite : ainsi,- les palpitations augmentent l'exophtalmie, et, après la mort du sujet, l'œil rentre facilement dans l'orbite. On sait, d'autre part, que les efforts et tout ce qui empêche le retour du sang veineux peuvent produire un léger degré d'exophtalmie ; on a remarqué la saillie des globes oculaires chez les rats étranglés.

Beaucoup d'autres causes peuvent développer l'exophtalmie, comme la transsudation séreuse dans l'orbite, les tumeurs de cette cavité, etc., mais la congestion veineuse domine probablement ici; l'examen ophtalmoscopique confirme cette idée.

Buddaert a produit l'exophtalmie chez les animaux en liant les deux

GOITRE EXOPHTALMIQL'E. 317

veilles jugulaires interne et externe, et en coupant siinuUanénient les deux sympathiques. Cette dernière opération, qui est nécessaire, doit être rapprochée de l'expérience de Ranvier sur la production artificielle de l'œdème. Cette exophtalmie expérimentale de Boddaert dura tout un jour et disparut (juand la circulation collatérale tit elle-même disparaître la congestion veineuse. — Plus récemment, le même auteur ' a provoqué expérimentalement l'exoplilalmie au moyen de lésions bulbaires. — Stilling- fils a obtenu l'exophlalmie par la ligature des deux jugulaires externes cl la section (assez bas) du nerf sympathique d'un seul côté.

2. L'accumulation de la graisse a été démontrée directement par plusieurs autopsies.

?). l*cut-êlre y a-t il aussi une autre cause: la contraction, par excitation du grand .sympathique, des muscles lisses découverts dans l'orbite par .Midler cl Sappey. Claude IJernard a montré en effet que la section du synq)athique entraîne la rétraction du bulbe, et l'excitation électrique de ce nerf produit la saillie de cet organe. Pour expliquer ce phénomène, il suffit de se rappeler qu'on trouve chez l'homme une couche épaisse de fibres lisses occupant la l'ente sphéno-maxillaire, analogue à la membrane orbitaire des animaux, qui est innervée par le grand sympathique, et qui a pour action de tirer le bulbe en avant quand elle se contracte.

On peut faire une objection à l'application de cette théorie à l'exophlalmie de la maladie de Graves : c'est la difficulté d'une excitation permanente du sympathique, d'une contracture constante de ces muscles pendant un long temps. Puis il est douteux qu'une action de cet ordre soit susceptible de produire une saillie de l'œil aussi prononcée (pie celle que l'on observe dans le goître exophtalmique. Jamais, chez un animal, l'excitation du grand sympathique n'a amené une telle exophtalmie. C'est cette contraction anormale des muscles orbitaires qui expliquerait le défaut d'harmonie des mouvements de la paupière et de l'œil, signalé par de Griffe.

Pour Eulenburg, ce sont les deux premiers éléments mentionnés qui sont les causes principales de l'exophtalmie. Il réserve pour une discussion ultérieure la question de savoir si on peut les rapporter à une action vaso-motrice et trophique.

Tout récemment, Bouchard - a réussi à provoquer l'exophtalmie par l'injection d'ui'ine normale.

Reste enfin à expli(juer les palpitations et l'accélération du pouls.

L'accélération des battements cardiaques peut être due à une excitation du grand sympathique: c'est la première explication essayée.

t'riedreich a |)ro[)osé une théorie inverse : il trouve moyen de mettre l'accélération du pouls sur le compte de la paralysie du grand sympa-

' BuiJD.VERT; A< aiUhnie de Mcilecine de Belgique, -iS novembre iSiji. - Bouchard; Académie des Sciences, lyjanvior i8yi.

thi(jue. Voici comment : la paralysie du grand sympathique entraîne la dilatation des artères coronaires, d'où un afflux plus grand du sang dans le cœur, d'où excitation du système ganglionnaire propre et accélération des battements.

On peut noter, en passant, cet exemple curieux de la facilité avec laquelle on retourne une théorie et avec laquelle, grâce à un peu d'imagination, on interprète le même phénomène par deux hypothèses complètement opposées Tout cela prouve bien la valeur générale de ces explications, prématurément tirées de la physiologie.

Si de la théorie des symptômes nous voulons maintenant passera la théorie de la maladie, nous trouverons de bien plus grandes obscurités. Noire but, dans celte étude, sera plutôt de montrer l'inanité des hypothèses admises que de proposer nous-mêmes une nouvelle théorie acceplabl ? et définitive.

Il y a d'abord toute une série de théories qui n'envisagent que la cause générale, le point de départ du goitre exophtalmique, sans se préoccuper du mécanisme intime de la production de ses symptômes. Ainsi, Basedow rapportait tout à la chlorose ou à la scrofule. D'autres n'y voient que de l'anémie pure et simple (Begbie, Hefft, Gros). Pour Bouillaud, c'est une dégénérescence de l'organisme, analogue au crétinisme. Pour Marchai de Calvi, c'est une des manifestations de la goutte dans le sang. Stokes et d'autres la mettent sous la dépendance d'une maladie cardiaque, etc. — Nous n'insistons pas, on trouvera la liste plus complète de ces idées dans le Traité de Poincaré.Du reste, ces diverses théories ne soulèvent même pas la question de mécanisme intime, de physiologie pathologique, que nous avons en vue actuellement.

Sur ce dernier terrain, l'attention' générale est concentrée sur le grand sympathique.

D'abord certains auteurs (Piorry, Kœben) considèrent le goitre comme un phénomène primitif comprimant le grand sympathique et enlrainanlpar là, consécutivement, les autres symptômes de la maladie'. Les faits cliniques ne permettent pas d'admettre cette théorie: le goitre

' De même, Quénu et Lejars (Académie des Sciences, 27 octobre 1890), après avoir démontré que le pneumogastrique, le récurrcntet le sympathique sont irrigués, dans leur portion cervicale, par les artères thyroïdiennes, clierchent à établir que les troubles divers consécutifs à la thyroïdectomie ou observés au cours du goitre exophtalmique reconnaissent pour cause la ligature ou la compression de ces artères.

Wette i^Arch. f. kl. Chir., XLIV, II, 1892; anal, in Semaine médicale, 11 mars 1893, pag. ii5) accepte également la possibilité d'un goitre exophtalmique secondaire du à la compression par le goitre du pneumogastrique et du sympathique. Il rapporte 33 observations dans lesquelles la thyroïdectomie a fait disparaître le syndrome.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 319

cl, l'exophlalmie sont contemporains; le goîire peut même manquer alors que l'exophtalmie est considérable ; le goitre endémique (souvent d'un volume beaucoup plus grandi n'entraîne pas des phénomènes analogues à ceux de la maladie de Graves; il n'y a pas de mydriase

constante dans le goitre exopldalmique Rien ne permet donc d'éla-

blir un rapport de cause à effet entre la tumeur thyroïdienne et la saillie oculaire.

Depuis Aran et Trousseau, on admet beaucoup plus généralement qu'il y a ici une altération, une maladie primitive du grand sympathique, qui entraîne secondairement tout le reste.

Seulement, dès qu'on veut sortir de cette formule très générale et préciser un peu, on rencontre d'immenses difficultés. Il y a en effet, dans le tableau symptomatique, certains phénomènes qui, comme le goitre, se rapporteraient à la section ou à la paralysie du grand sympathique, et d'autres phénomènes qui, comme les palpitations et peutêtre l'exophtalmie, se rapporteraient plutôt au contraire à l'excitation de ce môme nerf. Tous les elforts d imagination accumulés par les auteurs, et dont nous avons vu déjà quelques exemples, ont eu pour but de tourner cette difficulté.

Benedikt met tout sur le compte de l'excitation : en portant sur les vaso-constricteurs, elle produit directement les palpitations et l'exophtalmie (fibres lisses), et, en portant sur les vaso-dilatateurs, elle produit le goitre. C'est bien simple.

Pour Rosenthal, c'est encore plus simple: il n'y a que les vaso-dilatateurs qui soient excités. — Cela suffit à produire l'hyperémie du corps thyroïde (goitre), de la cavité orbilaire (cxophtalmie), du cœur (d'où excitation du système ganglionnaire et accélération).

Friedreich émet aussi une seule hypothèse, mais inverse de la précédente : tout s'explique par la paralysie des vaso-moteurs ordinaires (vaso-constricteurs). C'est le même mécanisme que dans l'excitation des vaso-dilatateurs de Rosenthal. — C'est la théorie qu'admet Jaccoud.

Eulenburg comprend ce qu'ont de trop ingénieux ces hypothèses, qui, malgré leur contradiction absolue, sont tout aussi acceptables les unes que les autres. Pour lui, il ne voit aucune difficulté à admettre que dans le grand sympathique il y ait à la fois excitation de certaines fibres et paralysie de certaines autres ; dans la névrite, il y a bien quelquefois excitation motrice et paralysie sensitive ; on a même des exemples qui prouvent la superposition possible de ces états opposés dans les mêmes fibres nerveuses : anesthésie douloureuse, paralysie avec convulsions et contractures. Il se passerait ici quelque chose d'analogue dans le grand sympathique cervical. — C'est encore possible.

Enfin, on peut trouver des divergences d'un autre ordre si l'on veut creuser encore plus le sujet et chercher à savoir si le point de départ de l'altération est dans le cordon même du grand sympathique ou dans son centre spinal. Duviller penche vers le centre cilio-spinal de la moelle.

tandis qu'EuIenburg et Guttmann trouvent plus de probabilités pour le cordon sympathique cervical. . .

Il y a, du reste, toujours une difficulté, quel'on peutopposer également à toutes CCS théories qui partent du grand sympathique : c'est l'intégrité fréquente, possible sinon constante, de la pupille. Un état d'excitation ou de paralysie du grand sympathique devrait retentir de ce côté. On voit que nous aboutissons toujours à des hypothèses gratuites et à des contradictions' .

A côté des théories vaso-motrices, il y a celles du pneumogastrique.

« Vulpian, dit Guéneau de Mussy, après avoir discuté la théorie qui rapporte à une lésion du grand sympathique la pathogénie de la maladie de Parry-Graves, avait formulé cette conclusion, que les troubles cardiaques qu'on y observe ressemblaient beaucoup à ceux qui résultent d'une section du nerf vague. »

Adoptant cette idée, G. Sée^ fait jouer un grand rôle au pneumogastrique dans la production de la tachycardie, en laissant les congestions sur le compte des vaso-dilatateurs. Il voit une confirmation de cette idée dans l'expérience de Filehne, déjà citée, la section des corps restiformes suspendant le tonus du nerf vague, et il conclut: « En somme, il y a dans la maladie de Basedow paralysie du pneumogastrique entraînant une exagération de l'activité du cœur, ou bien des lésions organiques du cœur qui peuvent produire en partie le môme phénomène. Celles-ci expliquent en outre l'aryllunie, l'hypertrophie du cœur, l'œdème, les congestions et les hémorrhagies viscérales, les épanchements dans les séreuses. D'autre part, les congestions actives que l'on observe en des points divers de l'économie seraient dues surtout à la dilatation active des vaisseaux, résuilanid'une excitation des vaso-dilatateurs. »

Guéneâu de Mussy incline aussi vers une opinion analogue.

Que conclure de tout cela? Simplement que la question n'est pas mûre. L'explication physiologique de la maladie de Graves n'est pas trouvée. Mieux vaut, semble-t-il, en convenir que d'accumuler des hypothèses gratuites, ce qui n'est pas difficile et nuit au lieu de servir.

Il était nécessaire d'indiquer les principales théories du goitre

' DouRDOUFi (Gazette médicale de Botirine, 1898 ; anal, in Revue neurologique, i5 mars 1898, n° 3, pag. 62) a défondii tout récemment la théorie sympathique de la maladie de Graves. Il reconnaît trois formes à l'aflV'Ction : 1° symptomatique Cmaladies organiques de la partie supérieure de la moelle, du bulbe et de la protubérance, certaines hypertrophies du corps thyroïde); 2° réflexe (altérations des organes génitaux, de la rnuqueuse nasale, rein flottant) ; 3° idiopathique (substance toxique, analogue à la cocaïne, sécrétée par la glande thyroïde hypertrophiée et allant impressionner le système nerveux sympathique).

- G. SicE ; Diagnostic el traite nient des maladies du cœur {2" édit.), pag. 278.

GOITRK EXOPHTALMigUE. 321

exophtalmique pour montrer leur caractère hypothétique et vain Nous reprenons maintenant la clinique pour terminer rapidement l'étude de cette maladie.

Quand la triade symplomatique est complète, le Diagnostic est facile. Il devient plus diflicilc quand un signe manque : alors les autres symptômes nerveux prennent une grande valeur; on cherche le tableau de la névrose.

Dans certains cas, le goitre ordinaire, primilii', peut simuler la maladie de Graves : c'est lorsque la tumeur thyroïdienne développe secondairement des phénomènes d'irritation du côté du grand sympathique, qui peuvent donner lieu à des palpitations et à une exophlalmie plus ou moins accusées. Demme cite un t'ait de goitre kystique qui rentrait dans cette catégorie. Pour séparer ces cas, il suffit, comme le fait remarquer Eulenburg, de constater l'unilatéralité de l'exophtalmie,

' Du reste, 'a question d'une tliéorie nerveuse unique pour expliquer la triade syinptoniatiquc nous parait perdre singulièrement de son importance, au jourd'hui que l'on tend de plus en plus à admettre que le goitre exophtalmique est une névrose générale plus voisine de l'hystérie que des maladies du cœur (Charcot, Marik, Ballkt). C'est ce qui donne un nouvel appui à la théorie de Rendu (art. du Dictionnaire encyclopédique), qui se rattache à l'idée d'une névrose centrale ayant son siège dans les hémisphères cérébraux, en raison des troubles psychiques signalés presque constamment et de certains cas de paralysie faciale observés dans !e cours de la maladie. — Voy. aussi la Thèse de Gros (Paris. 188^).

La plupart des auteurs localisent de préférence la névrose dans le bulbe; cette hypothèse permettrait d'expliquer la coexistence de la tachycardie, des troubles vaso-moteurs (exophtalmie, goitre vascidaire), des troubles urinaires (polyurie, glycosurie, albuminurie), des i)hénomènes oculaires (ophtalmoplégie entre autres). Les expérienc-es de Filhene et les autopsies que nous avons rapportées (pag. 3i5) confirmeraient enfin cette manière de voir. — Du bulbe, qui leur sert de point de départ, les troubles peuvent irradier vers la moelle ou le cerveau et, dans ce cas, donner naissance à des syniiil(jmes supplémentaires et aj)pro|U'iés.

Ces derniers tenq)s, généralisant la conce[)tion (jue nous avons exposée plus haut (pag. 3o3), Gauthier (Lyon médical, 27 mai 1888 et janvier 1898; Revue de Médecine, mai 1890), — Chevalier (thèse de Montpellier, 1890),— Mœbius {Centr.f. Nerv., 1887. n" 8; Deut. Zeiis. f. Nerven., 1892, 1, pag. 4oo; et NeuroL Centr., 1892, n" 10), — JOFFROY (Union médicale, mai 1892), — Wette (loc. cit), — Muller (loc. cit.), ont tenté de rattacher, dans tous les cas, le goitre exophtalmique à une lésion du corj^is thyroïde. Cette lésion, grossière ou microscopique, d'origine souvent infectieuse (Impaccianti l'a vue récemment survenir au cours d'une pneumonie), provoquerait une auto-intoxication par insuffisance thyroïdienne, dont le- syndrome de Graves serait la conséquence. « La maladie de Basedow, déclare Joffroy, est à la lésion de la glande thyroïde ce (juc l'albuminurie est au rein".

lioiNET et SiLBERT (Revue de Médecine, janvier 1892, pag. 33) ont retiré de l'urine <rune femme atteinte de goitre exophtalmique, des toxines capables de reproduire le syndrome lorsqu'on les inocule à des animaux. D'autre part, on est parvenu à améliorer quelc[ucs malades en leur injectant, comme dans le myxœdèmc, du suc thyroïdien.

l'exislence de troubles pupillaires et de modifications thermiques, tous phénomènes qui manquent dans la maladie de Graves vraie.

Le tremblement se distinguera par ses caractères, que nous avons exposés, du tremblement qui caractérise la sclérose en plaques (limité aux mouvements volontaires), la maladie de Parkinson (limité au repos, lent, faciès soudé, raideur générale), certaines intoxications, ïhystérie.

L'exophtalmie devra être distinguée de celle qui accompagne les tumeurs orbilaires, de l'exophtalmie presque physiologique que présentent certains myopes, et de la curieuse alTection qui a été récemment décrite sous le nom d'exophtalmos intermittent ou cxoplitalmos à volonté^ (procidence de l'œil à l'occasion d'uneirortl.

Enfin la tachycardie ne devra pas être confondue avec celle des pyrexies, de l'anémie ou de certaines lésions cardiaques .

On a décrit, ces derniers temps, sous le nom de tachycardie essentielle paroxystique - , une maladie caractérisée par des accès ou crises, accompagnés ou précédés de sensations vagues, d'éblouissements, de vertige, d'anxiété précordiale, et durant lesquels le pouls s'accélère au point qu'on a pu enregistrer 25o à 3oo pulsations par minute (200 en moyenne). Le choc précordial est remplacé par une sorte d'ondulation de la paroi thoracique. Les bruits du cœur sont précipités, énergiques, et présentent souvent le rythme fœtal [embryocardie d'Huchardi ; on a noté la superposition passagère d'un souflle léger à la pointe ou d'un dédoublement du second bruit. — Le pouls contraste par son défaut d'énergie, traduisant rabaissement de la tension artérielle (Debove et Boulay), avec l'énergie de la contraction cardiaque. — Du côté des urines, on a fréquemment noté la polyurie, l'azoturie, l'albuminurie, la glycosurie. — Les malades, qui offrent quelquefois une élévation de température de deux à trois degrés, sont inquiets, agités; leur face, pàle et couverte de sueur au début, se cyanose si l'accès se prolonge. L'insomnie chez eux est habituelle, le délire fréquent. On observe quelquefois des signes de congestion ou d'œdème pulmonaire, de l'hydrothorax, des stases viscérales multiples témoignant d une asystolie passagère par

' Sergent ; Galette c/es Iiôpituvx, i8(j3, n" 60.

- BouvERiiT; Revue de Médecine, scplembrc et octobre 1889 ;

Fr.entzel ; Cliarité Anna^en, 188g;

HaCHARD; Revue f/énérale de clinique et de thérapeutique, 1890,- Debove et Boulay ; Société médicale des hôpitaux, 19 décembre 1890; CouRïOis-SuFFiT ; Revue générale, in Gazette des /lôpitaux, iG mai 1891,

n° 57 ; — Article Taclnjcardie, in Manuel de Médecine de Debove et Aeliard,

tom. II, 1893.

Castaing, Janicot, Larcena; Tlièse8 de Paris, 1891 ; Leflaive ; Revue générale, in Bulletin médical, 1892, pag. 1211 ; A. Petit; Art. Tachycardie, in Traité de Médecine do Cliarcot et Bouchard, tom. V, 1898.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 325

dilalalion du cœur. — L'accès, cfui peut durer de quelques minutes à plusieurs semaines, se termine par deux ou trois pulsations cardiaques fortes et lentes (Bouveret), avec sensation d'angoisse et de mort imminente. La mort par syncope ou par asystolie aiguë peut, d'autre part, mettre fin à la crise.

De nouveaux accès surviennent à intervalles variables. Debovc el Boulay ont distingué trois périodes dans l'évolution morbide : i" période de tachycardie sans asystolie; 2" période de tachycardie avec asystolie par fatigue du cœur; 3" période d'amélioration progressive.

L'étiologie de l'affection est inconnue ; la maladie se montre de préférence à l'âge adulte, de 20 à 5o ans, el atteint pareillement les deux sexes. Le surmenage, la fatigue, les émotions, les abus de café et de tabac, le ti'aumatisme, ont été invoqués. Talamon a cru pouvoir la considérer, dans un cas, comme une forme de l'épilepsie. — Enfin, au point de vue palhogénique, on a successivement invoqué la paralysie du pneumogastrique, l'excitation du sympathique, l'existence de lésions cardiaques. Debove y voit une névrose bulbaire ou bulbo-spinale ; il explique par un trouble de ces centres nerveux l'accélération des battements du cœur, l'abaissement de la tension artérielle, la fièvre, la polyurie, l'albuminurie, la glycosurie, les phénomènes pupillaires (myosis, mydriase) lorsqu'ils existent, peut-être aussi la sécrétion exagérée de la sueur et la mort par syncope.

Le diagnostic du goitre exophtalmique avec la tachycardie paroxystique n'est pas difficile, si on envisage le type complet de la maladie de Graves : l'exophtalmie, le goitre, le trend>lcment, serviront à le caractériser. ALtIs il sera fort difficile d'en distinguer les formes frustes, souvent réduites à un seul symptôme. On comprend, dès lors, que cei lains auteurs aient cru pouvoir rattacher la tachycardie essentielle au goitre exophtalmique : dans les deux cas, l'analyse symptomatique a permis de conclure à une névrose bulbaire, et rien n'empêche d'admettre que la tachycardie paroxystique n'occupe dans le bulbe une partie des territoires dont la lésion dynamique a pour traduction le syndrome complet de la maladie de Basedow '.

Le Pronostic est en général très sérieux, en ce sens que la guérison est une terminaison très rare ; on en a cependant constaté des exemples '-'. Cela dépend évidemment des cas et surtout de leurs causes. Certains symptômes, l'exophtalmie par exemple, survivent habituellement à la disparition du reste du syndrome. Les formes frustes semblent comporter un pronostic relativement bénin.

' N'iiy. sur les rajiporLs de lu Lachycardic paroxystique cb de la maladie de (iraxcs le réccnL Iravail de GouuoN Uiel {The Lançât, 4 tevi-ior 1898, pag. a^a ; anal, iii Heruc Neuvolorjique, i8g3. 11" 7, pag. 1711)-

- \ oy. le cas l'éceiil de GÉiuN KozE ; Société médicale des hôjntaïuc, 8 mars i88<j.

Traitement. — La vue de la tumeur thyroïdienne et l'analogie avec le goitre endémique devaient inspirer l'idée d'essayer les préparations iodées. Mais les eflets lurent à peu près nuls; d'après quelques auteurs, cette médication pourrait même avoir des suites fâcheuses, puisque l'iodisme constitutionnel produit quelquefois des phénomènes analogues à ceux du goitre exophtalmique lui-même. Cependant, dans un travail déjà ancien {1875), Cheadle est revenu sur une conclusion qu'il avait formulée en 1869, à savoir : que le seul médicament susceptible d'amener une amélioration paraît être la teinture d'iode à l'intérieur. Ajoutons que le médicament n'a été administré que dans un seul des nouveaux cas, et que l'amélioration a été suivie d'une rechute sérieuse, caractérisée par de fortes palpitations et un grand épuisement'.

Guéneau de Mussy est revenu sur le traitement iodé et a cherché à le réhabiliter. Il donne la teinture d'iode préparée extemporanément et pure de tout mélange d'acide iodhydrique, à la dose de 5 à 10 gouttes, deux fois par jour dans un petit verre d'eau-de-vic, et il fait en môme temps sur le goitre des frictions avec une pommade iodurée - ou avec une pommade au chlorhydrate d'ammoniaque (pommade de Flajani): 5 gram. pour 2 gram. de camphre et 4o gram. d'axonge.

La présence des palpitations a fait donner les préparations de digitale. « Ne craignez pas de l'employer à de fortes doses, disait Trousseau ; lâtez cependant ces malades, et ne vous arrêtez qu'au moment où vous aurez produit chez eux un commencement d'empoisonnement, lorsqu'ils se plaindront de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. Le pouls vous indiquera aussi quand vous devrez diminuer ou suspendre les doses. Lorsque le pouls ne battra plus que soixante et dix à soixante fois par minute, interrompez la médication ou bien modérez-en l'action. « Il prescrit la teinture de digitale (huit à dix gouttes par heure) et cite un malade qui a pu en prendre cent neuf gouttes en dix heures sans inconvénient. Wynne Foot, Chatterton'', ont également obtenu de bons etïets de ce médicament. — Seulement il n'agit que sur les palpitations, est indiqué quand les battements sont très fréquents, et n'a aucune action sur l'exophlalmie et sur le goitre.

Contre l'exoph tabule elle-même, de Gi'a:^fe a préconisé des badigeonnages de teinture d'iode dans le sillon, entre le sourcil et la paupière, en même temps que la compression méthodique.

A côté de ces médications, qui s'adressent à chaque symptôme pris isolément, nous en citerons qui cherchent à les modifier tous à la fois en agissant sur le grand sympathique lui-même.

La belladone a été essayée contre la paralysie du grand sympathique

' Ohe.ivdi.e ; Revue des Sciences médicales, VII, i)ag. 582.

GuPTiLL aurait traité avec succès un cas de goitre exoplilaluiiquc par l iodobromurc de calcium. (Reçue des Scieiwes médicales, Ul, pag. 8^1 .) ^ Voy. aussi, sur ce traitement Iodé, la Tlicse de Galui^ (Paris, i884). Wyne Fooi, LHATitciON ; Reiue des Sciences médicales, IV, pag. 529.

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cervical. Dans un premier cas. Sniilli donna cinq goulles de teinture de belladone toutes les heures pendant le jour. De cent quarante, le pouls tomba à quatre-vingt-dix en deux jours, à quatre-vingts le quatrième jour. Tous les symptômes s'améliorèrent, y compris la diplopie et l'exophtalmie. Le corps Ihyroïde ne fut pas influencé. Chez une seconde malade, la médication détermina de la céphalalgie, des épistaxis et de l'angine. Néanmoins, au bout d'un mois le pouls était tombé, les palpitations avaient cessé, l'exophtalmie avait diminué' .

Pour notre part, nous avons très heureusement modifié les ci'ises de chaleur et de sueur énorme que présentait une malade atteinte de goîlre exophtalmique, à l'Hôpilal-Général, par le sulfate neutre d'atropine à faible dose, suivant la méthode de Vulpian.

La galvanisalion peut aussi être considérée comme agissant d'une manière analogue. Von Busch, Eulenburg, Chvo.-3lek, ont obtenu de bons résultats par ce moyen : ils ont vu diminuer le volume de la tumeur thyroïdienne et l'exophtalmie. — Onimus recommande également les courants continus. Le plus souvent, il a pu arrêter cette alfection dans sa marche progressive ; plusieurs fois il a obtenu une diminution considérable dans l'intensité des symptômes, à tel point qu'il a pu considérer certains malades comme à peu près entièrement guéris.

(S Dans cette alTection, dit Onimus, nous électrisons le grand sympathique en pkujanl les rhéophores de chaque côté du cou, au niveau tlu ganglion cervical supérieur, et nous agissons en même temps du côté du pneumogaslri(pu^. Nous employons un courant continu de quinze à vingt éléments pendant huit à dix minutes'. »

Parlanl. au contraire, de l'idée que le point de départ de la névrose est dans la moelle, et s'appnyant notamment sur la présence de points apophysaires dans certains cas de goître exophtalmique, Armaingaud cite des exemples de maladie de Graves traités avec succès par l'emploi de vésicaloircs sur le rachis. Huchard, en rendant compte de ce travail, ajoute (jue ses observations personnelles confirment ces idées, et qu'il a obtenu « parfois des guérisons de névralgies diverses par l'application des révulsifs sur les points apophysaires, lesquels nous ont paru exister dans certains goitres exophtalmiques ■'. d

Enfin, il ne faut pas oublier de traiter l'état général qui précède et

' Smith; Journal de Thérapeutique, II, 1876, pag. 2o5. ■' Onimus ; Guide d'Électrothérapie, pag. 169.

WiHELM (loc. cit.) a obtenu un beau succès par la galvanisation du sympathique.

Voy. aussi Danion; Journal de Médecine de Paris, 9 décembre 1S8S ;

Ballet; Société médicale des /lôpitaux , 8 février 1S89 ;

Renault ; Thèse de Paris, i mai 1890;

HiRï; Maladies du système nerveux, 1S91, pag. i33 ;

I^LiCQUE ; Gazette des /lôpitaux, 5 mai 1891 ;

ViGOUuoux {Gazette des hôpitaux, 1 décembre 1892) a récemment préconisé la l'aradisation .

^ Huchard ; Revue des Sciences médicales, X, pag. 049.

qui suit, la triade symploinalique : les Ioniques de tout ordre (quinquina, fer, etc.) sont indiqués par l'anémie, qui accompagne presque nécessairement cette maladie. Une mention spéciale et une recommandation particulière doivent être Haibispouvï hydrolliérapie. Trousseau la recommandait chaudement. Depuis lors, divers auteurs en ont obtenu des succès qui doivent encourager à essayer cette médication.

Guéneau de Mussy prescrit aussi presque toujours l'hydrothérapie, à moins de contre-indications tirées des complications de la maladie et des rigueurs de la saison. Aussi il l'interdit pendant l'hiver aux sujets trop délicats qui réagiraient difficilement, ou à ceux dont les organes respiratoires sont atteints ou menacés, en toute saison, à ceux qui sont affectés de bronchites ou de lésions cardiaques.» L'hydrothérapie dirigée avec prudence, ajoute-t-il, est un des plus puissants moyens auxquels on puisse avoir recours pour activer la fonction d'hématose et combattre l'anémie, complication si commune de cette maladie, pour stimuler l'activité des organes digestifs et du travail de nutrition, aussi bien que pour harmoniser le système nerveux'. :>

Le bromure de potassium, a la dose de 2 à 4 gram. par jour, est très utile pour calmer l'irritabilité du système nerveux.

Pour G. Sée -, le meilleur traitement est l'hydrothérapie combinée à la teinture de \eralrum viride. Il donne 10, 12, 20 gouttes par jour, en trois ou quatre fois. Il faut continuer pendant des semaines et même des mois.

Churton ^ a obtenu d'excellents effets de ïexalgine dans un cas de maladie de Graves.

Les partisans de la théorie thyroïdienne ont récemment tenté, par une induction logique, de traiter le goitre exophtalmique, comme le myxœdème, par V injection de suc thyroïdien. La méthode est encore d'application trop récente pour qu'il soit permis de formuler une opinion. On trouvera dans le Traité de Ch. Eloy^ une mise au point de la question.

Enfin il y a des exemples à' intervention chirurgicale heureuse dans le goitre exophtalmique.

Mac Baughton .Jones traversa la tumeur thyroïdienne par un séton, prescrivit de la digitale à l'inlérieur, et la malade guérit. — Ollier 11877) ponctionna le goitre, introduisit dans la poche des lamelles de

' Voy. encore, sur le Traitement du goitre exoplitalmique par l'hydrot/iérapie, la Thèse de Bonamaison (Montpellier, 188/,).

Souvent, en été les malades se trouveront bien d'un séjour dans un établissement spécial <rhydrolliérapic (Lafoux, Saint-Didier, Brioude) ou dans une station bydrominéralc telle que Néris et la plupart des eau.x faiblement minéralisées (DE Ranse, Gazette médicale de Paris, 9 octobre 1886).

2 G. SÉE ; France médicale, novembre 1878.

3 Churton; Lancet, 28 mai 1892, pag. 1175.

* C. Eloy ; La méthode de Brown-Seqaard, Traité, 1898.

GOITRE EXOPHTALMIQUR, 327

pàlo (lo ('anqiioin, qu'il y laissa peiidanl sopl, houi'os ol, domie, fd, plus lard dos injocLions avoc une; solution de leinlure d'iode au i/io, et obtint la guérison. — Tillaux a réussi l'ablation du corps thyroïde dans les mêmes circonstances.

Ces observations, ajoute Guéneau de Mussy(à qui nous empruntons ces renseignements), sont bien encourageantes dans les cas que nous avons spécifiés, c'est-à-dire quand la tumeur thyroïdienne constitue un danger immédiat.

Dubrueil * a, plus récemment, guéri un malade par l'ablation d'un kyste thyroïdien.

Panas - a heureusement traité une malade atteinte de goitre exophtalmique grave par les injections d'ergotine.

Ces derniers temps, enfin, on a tenté, à diverses reprises, une intervention radicale du côté du corps thyroïde ; Auilry-', Lemke '', Wette ^, Stierling" ont résumé la question à dilTérentes" époques. La thyroïdectoinie partielle constitue rintervention de choix ; l'opération a tout récemment été pratiquée, entre autres chirurgiens, par Neumann ' et Determeyer qui en ont obtenu d'excellents résultats.

Dreesmann'-* préconise, d'autre part, la ligature des quatre artères thyroïdiennes ; les résultats seraient peut-être un peu moins rapides que ceux de la thyroïdectomie.

Enfin, plusieurs chirurgiens (Scheinmann, Gottstein, Ilack'", Fr;enkel". Stocker, Hoppinann, Semar, iMuschold'-j sont parvenus à guérir des cas indiscutables de maladie de Graves (goître secondaire à point de départ |)ériphériquoi par des cautérisations de la mu(]ueusc nasale.

' Dubrueil ; Gnz-ctte médicale de Paris, 20 noùl 1887. Panas; Arcliice^ d'()plil.ttiuiolo<jie, 1882, \\' -i (■.\n\\.\n A) cli i rei^ de Nenroloiiie 1882, IV, pag. 87).

AUDRY ; Bulletin médicid, 5 juin 1889, |i:ig. 708.

* Lkmke ; Milncli. med. Wovh.. octobre 1890, n» \\ ; — Dent. med. \Voc/i., 8 Janvier 1^91 .

■' VVktte ; Li.ii-. cit.

" Stierlinc! ; IJeitr. z. id. Cliii'., XVill, 3, i,'-!92.— ("cl auLrur. dans une slalisiiiiue ilii 29 cas (le liiyroïdcctonilc ciiez dos sujoLs uUcinls de goilre exopiiLaiiniquc, a noté 22guérisons complèles, 2 aniélioralions, 3 insuccès, i mort, 1 résultat incertain.

Voy. aussi Joffroy ; Ti aiteme ut du goître exuplitulniique, in Union médicale, 12-17 "lî"' i^92j 11°' ^5 "^t

Thomson; Pat/iogénie et traitement de la maladie de Dasedoïc, in T/ie Neic. Fo)7i. med. Journ., 3 juin 1893, pag. Gui.

'' Neumann ; Réunion libre des Ciiirurgiens de Berlin, g jan\ ier 1893 (anal, in Revue Neurologique, i3 mars 1893, n" 3, pag. 96).

* Deïermeyer ; Deut. med. Woc/i., n" 11, 1893.

■' Dreesmann; Deut. med. Wocii., 1892, n" 5, pag. 90. ''' IIack; Deut. med. Woc/i., 1S86, n» 25, pag. 425. " Fr.enkel ; Berl. Id. VVdcA., G lévrier 1888, n'O, pag. 111. MusEimi,» : Deut. med. VVocA,, 4 le\-|-ie:' 1S92, n" j.