CHAPITRE III

PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE L'œiL".

L'étude complète [de ces paralysies appartient plutôt à l'ophtalmologie. Cependant, comme elles se rencontrent dans bien des cas médicaux, la méningite, le refroidissement, les maladies cérébrospinales, etc., nous devons en dire un mot pour remplir notre cadre, sans insister cependant sur les détails.

Anatomie et Physiologie. — On sait que trois paires crâniennes contribuent à la motilité du globe oculaire : la troisième paire (nerf oculo-moteur commun), la quatrième paire (nerf pathétique), et la sixième paire (nerf oculo-moteur externe).

Le premier de ces nerfs, né d'un noyau situé près de la ligne médiane de la protubérance^, vient émerger à la face interne du pédoncule,

' Lépine ; lieoue mensuelle, 1877, n° 12, et 1878, n° 6. — Voy. ce que nous avons déjà dit plus liaut (pag. 3og du lom. I, et pag. 20 du lom. II) de cette paralysie glosso-labiée d'origine cérébrale.

^ GiNTRAC, art. Face ; et Panas, art. Oculo-moteur (nevf), in Nouveau Dictionnaire de Médeci ne et de Chirurgie pratiques.

Erb ; loc. cit.;

PenGtRUEBek; PJiysiologie des muscles de l'œil et leurs jiaralysies. Thèse de Paris, 1876, n" 417 ; Landouzy ; Archives de Médecine, 1877 ; Strumpell, EiCHHORST; Traités de jmthologie interne; Hirt; Maladies du Système nerveux.

3 Voy., sur les origines réelles du moteur oculaire commun, le récent travail de Gehughtbn, in Reçue d'ophtalmologie, 3i août i8g3, pag. Sji. On ne considère plus aujourd'hui ce nerf comme émanant d'un noyau unique.

sur le côté de l'espace interpédonculaire. De là, il se dirige en avant, pénètre dans le sinus caverneux, puis dans l'orbite par la partie la plus large de la l'ente sphénoïdale, et se divise en deux branches : la supérieure, qui fournit au droit supérieur et à l'élévateur de la paupière supérieure; l'inférieure, qui fournit au droit interne, au droit inférieur et au petit oblique. Par cette dernière branche, le même nerf fournit au ganglion ophtalmique, et par là au muscle ciliaire et à l'iris.

Le pathétique émerge en arrière des tubercules quadrijuraeaux, contourne la protubérance et la face inférieure du pédoncule cérébral, gagne le sinus caverneux, pénètre dans l'orbite à la partie interne de la fente sphénoïdale, et se termine dans le grand oblique.

Le nerf de la sixième paire sort dans le sillon situé entre le bulbe et la protubérance, va tou jours à l'orbite par le sinus caverneux et la fente spliénoïdale, et se distribue au droit externe.

Pour la physiologie de ces nerfs, il faut se rappeler que le droit interne el le droit externe portent l'œil en dedans ou en dehors; le droit inférieur le {)ortc en bas et en dedans, le droit supérieur en haut et en dedans; le grand oblique en bas et en dehors, et le petit oblique en haut et en dehors; ces deux derniers en imprimant un mouvement de roulement au globe.

Le plus souvent, un acte donné quelconque de l'œil, comme l'élévation ou l'abaissement, résulte de l'action combinée de deux ordres de muscles : le droit supérieur et le petit oblique pour l'élévation, le droit iiilérieur et le grand oblique pour l'abaissement.

De plus, la troisième paire agit sur l'iris pour contracter la pupille (il est antagoniste du grand sympathique), et, par le muscle ciliaire, agit sur l'accommodation.

Tous ces renseignements sont nécessaires pour comprendre l'histoire de ces paralysies, et spécialement leur étiologie et leurs symptômes.

E iioLOGiii'. — Les causes peuvent agir sur les nerfs, sur les centres, ou sur l'état général.

Le rc/'roidisscnienl auue action incontestable. Panas émet cependant (les doutes eu disant que le rôle de l'ataxic locomotrice et des maladies

D.'|)uis k's travaux d' llENSii.N oL Volkurs (Grœfe's Avch. f. Op/it., XXIV, pug. i), il csL olahli que ce ncrl' a des origines multiples; ils ont décrit un centre de l'acconunodatiun situé à l'angle supérieur du plancher du (lualrième ventricule, un centre pupillairc occupant le bord postéro-inlerieur et les parois latérales du Iroisiènie ventricule ; enlin, les divers muscles oculaires innervés par le moteur oi ulairo conunun sont représentés dans le bulbe par de petits noyaux distincts, groui)i's au voisinage les uns des autres dans la paroi même de l'aiiueduc de Sylvius.

On a en plus tente de déterminer, dans l'eeorce cei'cbrale, les départements ner veu.v correspondant à cliacua des petits territoires bulbaires. ' \'oy. LiiiBiincuT ; Miinc/i. >iied. Woch., 16 juin iSyi .

4G0 MA[,,\1)IES DES NKRFS ET NljVROSES.

analogues dans la pathogénie de ces paralysies était inconnu il y a peu de temps encore, ce qui rend suspectes un certain nombre des observations publiées.

Il existe pourtant des faits positifs de paralysie rhumatismale et de paralysie a fvigore, spécialement pour la troisième et la sixième paire. Ces paralysies peuvent même persister au point d'entraîner la sclérose du nerf, comme on l'a constaté dans un cas cité par Erb.

Les traumatismes peuvent agir de différentes manières : coup sur l'œil, corps de différente nature pénétrant dans l'orbite, fractures ' et autres lésions de la base du crâne, etc.

Une compression mécanique peut être exercée par des tumeurs de l'orbite ou de la base du crâne (anévrismes, périarthrites, etc.). C'est ainsi qu'agit l'anévrisme de la carotide interne ou la simple dilatation de cette artère, comme cela arrivait dans ce cas de Lebert, où une tumeur cérébrale comprimait la carotide interne, qui, tendue et dilatée, comprimait le moteur oculaire externe.

On a noté aussi la propagation de l'inflammation dans certains cas de méningite de la base, d erysipèle de la face, de zona ophtalmique ^, etc.

Parmi les lésions centrales qui peuvent produire des paralysies oculaires, on a toujours cité celles qui siègent à la base du cerveau et du mésocéphale; il faut aujourd'hui y ajouter les lésions corticales. Leur existence a été bien mise en lumière dans le fait que nous avons publié nous-mêmes et dans les observations réunies par Landouzy. Quand les altérations siègent dans l'écorce cérébrale, les paralysies peuvent être plus dissociées que quand la lésion siégea la base : ainsi, le seul rameau de l'élévateur de la paupière supérieure a été trouvé intéressé dans une série de cas de cet ordre. Le siège plus précis que doit occuper la lésion dans l'écorce pour produire ces phénomènes est encore incomplètement déterminé. Il semble qu'il faille le chercher en dehors de la zone motrice commune, dans la région du pli courbe [Voy. plus haut, pag. 253 du tom. I).

Les lésions du cervelet doivent aussi être signalées ici. L'influence de cette partie de l'encéphale sur les mouvements des globes oculaires

' Panas a indiqué les conditions anatomiques qui expliquent la fréquence de la paralysie de l'oculo-moteur externe dans les fractures du crâne (Archives d'ophtalmologie, novembre et décembre 1880; anal, in Archives de Neurologie, 1882, III, pag. 35i).

Voy. aussi Chevallereau; Recherches sur les paralysies oculaires consécutives à des traumatismes cérébraux. Thèse de Paris, 1879, n" 564 ;

GoLDSCHMiDT; Wicn. med. Jalir., 1898, n" 7 (anal, in Revue Neurologie, i5 mai 1893, n» 9, pag. 234).

^ SCHLESiNGisR; Club médical de Mienne, 1892 (anal, in Semaine médicale, 19 octobre 1892, pag. 4i9)'

semble démontrée aujourd'hui par la physiologie expérimentale et par la clinique

Il est impropre de dire que les maladies de la moelle peuvent produire les paralysies oculaires. Ce sont en réalité des maladies cérébro-spinales ou bulbo-spinales, à localisation principale (mais non exclusive) sur la moelle, comme l'ataxie locomotrice progressive, l'atrophie musculaire niyélopathique-, la paralysie labio-glosso-laryngéc'', la sclérose en plaques ou la paralysie générale, la polio-encéphalomyélite, etc., qui entraînent ces paralysies. Galezowski, Magnan, ont démontré que, dans ces cas, on peut observer toutes les combinaisons possibles de troubles moteurs oculaires.

Certaines névroses: l'hystérie', le goitre exophtalmique'', etc., s'accompagnent assez fréquemment de paralysies oculaires; on a également insisté, ces derniers temps, sur le rôle de la migraine, ou tout au moins de cette forme de migraine à laquelle Charcot a donné le nom de amigraine ophlal/noplégiquei>'\

Enfin, certaines maladies générales entraînent quelquefois ces paralysies par des mécanismes variés. Ainsi, la syphilis les produira par des lésions osseuses, par des gommes intra-crâniennes, ou directement par des altérations des nerfs. La diphtérie peut aussi frapper quelquefois certaines branches de la troisième paire. Erb cite encore les maladies aiguës et certaines intoxications (par le tabac, l'alcool, la quinine, etc.); Cohn (de Breslau) et Landsberg*, le diabète sucré. Ces

' Voyez rol)scrv;(t,ion (nic nous avons publiée dans le Montpellier médical, juillet 1S78.

^ Hadden ; Med. Soc. of London, 28 janvier 1889;

HosENTHAL, Ormerod, Bristowe, Eichhorst, Sachs, Seeligmuller; cités par Gharcot in Clinique des Maladies du Système nerveux, tom. I, pag. 201.

■' G. tiuiNON et Parmentier; Nouvelle Icono[/rnph ie de la Salpétricre, 1890, n'" 5 el G; cl 1S91, n"" 1, 2, 3,

* Voy. par exeniiile robser\ alion de Debove ; Société médicale des Hôpitaux, 12 décembre i8yo.

' Voy. à la page 3o5, Voj'., sur la migraine oji/italmoplér/ique ou paralysie oculo-motrice périodique, on dehors de ce que nous avons dit au chapitre de la migraine (pag. 172) Parinaud et Marie ; Archives de Neurologie, 1S86, pag. 75; Thomsen, Remak, Manz, Pflueger ; Berl. kl. Woc/i., 1886, tom. XXII ; SuCKi.iNG ; Drain, juillet 1887, pag. 2/ii ; Senator; Zeits. /'. /,/. Med., 1888, XIII, pag. 232; Joachim; Dent. Arc/i. f. Id. Med., 1889, XLIV, pag. i85 ; WisSERiNG ; Mïtnc/i. med. Woch., 8 octobre 1889; Herniiardt ; Berl. Id. Woch., 25 novembre 1889, pag. 1010; Charcot ; P)'ogrès médical, 2-9 août 1890; — Clinique des Maladies du Système nerveux, 1892, tom. I. pag. 70 ;

Larquier; De certaines paralysies récidivantes de la 3° paire {migraine opidalmoplégique de Charcot). Thèse do Paris, juillet iSgS. ■ (lOHN ; Knapp's .\rjh., VU, pag. i33 (Centralbl. f. .Nerv., II, pag. 1^1). " Landsberg ; A?-c/i. f. Psych. und Nerven., 1886, XV, heft. 2, pag. 601. Voy. aussi Uikschberg ; Berl. kl. Woch., 21 lévrier 1887, n" 8, pag. i35.

diverses maladies agissent d'habitude sur la musculature oculaire par l'intermédiaire d'une polynévrite plus ou moins généralisée ' .

L'éliologie peut être décrite en général pour lous les nerfs moteurs de l'œil pris ensemble; mais, pour la Symptomatologie. il est indispensable de distinguer. Nous commencerons cependant par rappeler quelques généralités bonnes à connaître; elles sont dues à de Grœfe, et nous les citons d'après Erb.

On peut d'abord apprécier la perte ou la diminution d'activité musculaire directement dans le muscle atteint, pris en lui-môme et à part; pour cela, on constate la diminution d'excursion du globe oculaire dans le sens du muscle paralysé. Mais, s'il s'agit d'une simple parésie, ce moyen est peu précis.

Les phénomènes principaux sont fournis par le trouble apporté dans les mouvements associés des deux yeux, trouble apporté dans cette synergie des deux yeux qui est nécessaire pour la vision directe, et surtout trouble dans la position relative des globes [sti-ahisine paralytique) et trouble dans la position relative des axes visuels [diplopic). Dans les mouvements synergiques des deux yeux, un œil restant en retard sur l'autre, il en résulte objectivement le strabisme et subjectivement la diplopie.

Dans ce cas, la distance des deux images perçues augmente quand, en déplaçant l'objet fixé, on se rapproche du domaine du muscle paralysé; c'est là le caractère différentiel de chaque strabisme. Ainsi, le muscle droit interne étant paralysé à droite, si on rapproche l'objet du nez, la dislance des images augmente. C'est le caractère de ce strabisme particulier.

'Voici encore une autre règle posée par de Grœfe pour trouver l'œil malade par l'examen de la diplopie. L'écart ement des images est maximum d'un côté : à gauche, à droite, en haut ou en bas : l'œil dont l'image est de ce côté par rapport à l'image de l'autre œil est l'œil malade. Ainsi, si le maximum d'écarlement se produit quand l'objet est à gauche, c'est l'œil dont l'image est le plus à gauche qui est malade. Supposez, par exemple, une paralysie du droit externe gauche : le maximum d'écartement se produira, d'après la première règle, quand l'objet est à gauche ; or, à ce moment, l'image de l'œil gauche sera à gauche de l'image de l'œil droit. On dit qu'il y a diplopie directe et on conclut que l'œil gauche est malade. Si, au contraire, c'est le droit interne qui est paralysé, le maximum se produira encore quand l'objet sera à gauche, mais c'est l'œil droit qui aura son image à gauche de l'autre; la diplopie sera croisée, et l'on conclura que l'œil droit est malade.

' Déjerine {Semaine médicale, 29 .avril, 1891)3 signalé des paralysies oculaires dans la névrite motrice généralisée à marche subaiguë.

PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE L'OEIL. /i63

Il va sans dire que, pratiquement, pour découvrir quelle est l'image qui est à gauche et celle qui est à droite, il suffit de faire fermer un œil en demandant au malade si c'est l'image droite ou l'image gauche qui disparaît.

On peut aussi poser le principe suivant : Dans le strabisme convergent, la diplopie est homonyme ou directe ; dans le strabisme divergent, la diplopie est croisée. On se rendra facilement compte de la chose avec une figure que chacun peut faire. Une image étant sur la fovea, si une autre image tombe à droite de la fovea, l'objet est vu à gauche du premier ; si elle tombe à gauche, il est vu à droite. Il s'ensuit que, dans chaque œil, si l'image tombe en dedans de la fovea (strabisme convergent), l'objet est vu en dehors (diplopie directe) ; si elle tombe en dehors (strabisme divergent), il est vu en dedans (diplopie croisée).

Quelquefois la diplopie est très faible et les malades ne s'en doutent pas, ou bien ils sont parvenus à corriger cette infirmité d'une manière ou d'une autre. Un bon moyen, dans ce cas, pour découvrir la diplopie est de placer un verre coloré devant un œil, en attirant fortement l'attention du malade : une image étant alors rouge, tandis que l'autre ne l'est pas, le sujet les distingue bien Tune de l'autre.

C'est même là un moyen de constater la diplopie physiologique. Quand on fixe un objet, tout autre objet situé en avant ou en arrière du premier est vu double. Fermez alternativement chaque œil, et vous voyez ce second objet apparaître successivement à gauche et à droite du premier; ou bien mettez un verre rouge devant un œil, et vous constaterez aussi le phénomène'.

Un autre bon signe pour reconnaître une paralysie peu intense d'un muscle oculaire est l'entraînement secondaire de l'œil sain. Ainsi, supposez une paralysie du droit externe à gauche, et faites fixer un objet en dehors par l'œil gauche seul : à cause môme de sa paralysie, le malade fait de violents efforts pour porter l'œil à gauche. Un effort synergique a lieu de l'autre côté, et l'œil droit est fortement entraîné vers le nez. La déviation de l'œil sain est ainsi beaucoup plus grande que celle de l'œil malade.

Cette déviation secondaire et provoquée de Iceil sain est toujours beaucoup plus marquée que la déviation primitive et spontanée (en sens inverse) de l'œil malade. Elle permet de distinguer les paralysies peu intenses et les paralysies des muscles qui, comme celle de l'oblique supérieur, entraînent naturellement une faible déviation de l'œil.

Une autre conséquence importante des paralysies que nous éludions est pour le patient une fausse localisation des objets vus. Quand il fixe avec l'œil malade, il se rend mal compte de la situation exacte des choses. S'il cherche à toucher un objet qu'il regarde avec un seul œil malade, il

' .Iav.\l ; arl. Diplopie, in Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Cliirurgie pratiques.

se trompera. S'il y a, par exemple, paralysie du droit externe, il ira trop en dehors, et puis ramènera son doigt en dedans vers l'objet. Il en est de même si, en marchant, il cherche à se diriger vers un but précis.

S'il y a paralysie simultanée de plusieurs muscles de l'œil, ce phénomène croît, devient Irès gênant, notamment dans la marche. Le malade est continuellement obligé de corriger ses impressions ; puis, ces fausses localisations finissent par lui donner la même sensation que si les objets eux-mêmes se déplaçaient, d'oùle vertige, qui peut aller jusqu'à entraîner des vomissements.

Certains auteurs attribuent ces vertiges à la diplopie (PanasL Le vertige par diplopie ne seproduitquc dans la vision binoculaire, tandis que le vertige par fausse localisation a lieu dans la vision monoculaire

Le malade fait en même temps, pour mouvoir son œil, des efforts musculaires qui peuvent devenir très gênants.

Pour tous ces motifs, le sujet cherche à corriger son infirmité, à en conjurer tous les inconvénients. Ainsi, il fermera l'œil malade pour éviter la diplopie, ou bien il inclinera la tête de telle manière que les images viennent se faire sur des points correspondants des deux rétines, et que la diplopie disparaisse. Ces attitudes de la tête sont remarquables et caractéristiques pour la paralysie de chacun des muscles oculaires.

Quand la paralysie est déjà un peu ancienne, les malades apprennent aussi à neutraliser une image. Quelquefois ils s'habituent à neutraliser alternativement l'une ou l'autre image, si le strabisme est bilatéral. Mais, s'il est monolatéral, la neutralisation porte toujours sur le même œil, et la sensibilité de la réline en souffre. Voilà pourquoi les anciens strabiques (de l'enfance) ne voient pas double. Mais on peut le plus souvent faire réapparaître leur diplopie avec des verres colorés. Ou bien encore, si l'on dispose dans un stéréoscope deux pains à cacheter placés de telle sorte qu'ils se fusionnent pour tout le monde, le strabique les voit séparés (Javal).

Notons encore l'exploration des yeux avec les prismes, qui par leur déviation corrigent la déviation des images et font disparaître la diplopie. C'est un moyen de mesurer en même temps que de corriger le strabisme.

Enfin, la contracture des antagonistes peut se produire par défaut de compensation, excès d'activité; elle exagère alors considérablement la déviation déjà produite par la paralysie. La contracture peut également frapper certains muscles sains ; ce sont ceux qui présentent la déviation secondairedont nous avons déjà parlé. Cette déviation secondaire entraînera le spasme de ce muscle et celui des autres muscles innervés par la même paire, de tout l'oculo-moteur commun par exemple^.

' Voy. la Tlièsc de Fasquelle (Paris, i883) sur le Vertige oculaire. ^ Parinaud; Gaz-eite hebdomadaire, \'!^';ti, pag. 46.

Voy. encore Gaudon ; Contribution à Vctude de la rétraction des ccntagonistes

Il faut aussi se méfier, dans l'appréciation des paralysies, d'autres phénomènes curieux qui se passent parfois dans l'œil sain. Ainsi, la synergie des deux yeux peut être conservée malgré la paralysie de la sixième paire; le droit interne de l'œil sain, qui doit se contracter en même temps que le muscle malade, dans les mouvements synergiques, oscille en contractions courtes, insuffisantes, comme le droit paralysé lui-môme. C'est là ce qu'on peut appeler l'inaction conjuguée du droit interne du côté sain. Mais si l'on couvre l'œil malade, l'œil sain fonctionne régulièrement, parce qu'il n'y a plus de mouvements synergiques '.

Ce sont là des phénomènes qui font adnicllre une sorte de vasselage d'un œil à l'autre, par habitude d'association, surtout quand l'œil malade est le meilleur comme acuité visuelle'-.

Cela posé d'une manière générale pour tous les nerfs moteurs de l'œil, nous pouvons aborder maintenant la symplomatologie particulière de la paralysie de chacun d'eux, symplomatologie que la physiologie permet du reste de prévoir facilement.

I. Ociilo-moteiw commun^. — CiMlo paralysie constitue la plus fréquente des manifestations oculaires qui surviennent au cours du tabès et delà migraine ophtalmique. En outre, deux syndromes comprennent la paralysie, totale ou partielle, du moteur oculaire commun parmi leurs éléments constitutifs : elle intervient, associée à une paralysie de la face et des membres du côté opposé, dans \e syndrome de Weber ' ; le sijndrome de Bénédikt ■' esl caractérisé par un tremblement occupant un coté du corps (en totalité ou en partie), et une paralysie du moteur oculaire commun de l'autre côté.

Dans la paralysie complète de toutes les branches de ce nerf, ce qui frappe tout d'abord le malade et le médecin, c'est le ptosis : l'œil est plus ou moins complètement fermé, et le sujet fait de vains efforts pour l'ouvrir". Il cherche à y suppléer avec le muscle fronto-sourcilier, qui

dans les paralysies oeulaires et de son traitement c/iirurgieal. Thèse de l^firis, i885-i88G, n» 161.

' Fkréoi, ; CTa;:ette des Hôpitaux, 1877, n"' 90 et Ç)3. ReVII.I.OUT; Ibid., 1877, 11» 98.

' PaiNas ; art. Nerf oculo-inoteur-, in Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques ;

Blanc; Le nerf moteur oculaire cominun et ses pa)-aJysies. Thèse de Paris, i8SC)-8(j, n" 50 ; — Arrhices générales de Médecine, 1887;

.\yuram ; Contribution à l'étude des paralysies de l'oculo-moteur commun. Tlièse de Montpellier, 1887-88, n" i'to.

' Pag. 3()8 du loin. I, — et, plus récemnienl, Lacour; Revue neurologique, i5 juillet i8(j3, n- i3, pat?. 348.

* Voy. IhiARCOT; Médecine moderne, 1" mars iSgS. i;n même temps ([uc la paralysie des muscles innervés par le moteur oculaire (•(iiiiiiuin, (111 ,1 i|iiclc|iicrc>is noté la paralysie de l'orbiculaire. ce (pii semblerait

est fortement contracté de ce côté. Quelquefois le malade abaisse tant qu'il peut le globe oculaire avec le grand oblique, et puis il renverse fortement la tête en arrière, pour y voir. C'est là une attitude caractéristique (Panas)

L'œil est immobile ; le mouvement n'est plus possible qu'en dehors et on bas ; tous les efforts musculaires aboutissent aux mouvements des deux muscles restés sains : le droit externe et le grand oblique ; peu à peu, alors, des contractures secondaires s'établissent dans ces muscles et immobilisent complètement l'œil. — ■ Notez qu'avant cela, quand le malade abaisse l'œil, c'est en le faisant tourner on même temps autour de son axe (grand oblique).

On constate aussi la dilatation et l'immobilité de la pupille. Ce symptôme peut cependant ne pas se présenter dans des cas de paralysie complète de la troisième paire ; on admet alors une anomalie anatomique : le fdet de l'iris, qu'Adamiick considère comme ayant une origine indépendante, s'accole quelquefois à une autre paire, la sixième par exemple. La mydriase est, du reste, modérée et sera encore exagérée par l'atropine quand le grand sympathique n'est pas atteint.— L'accommodation n'est pas supprimée, mais elle est plus ou moins gênée.

Il y a le plus souvent diplopie : elle est horizontale et un peu verticale. Les deux images sont à côté l'une de l'autre, à cause de la paralysie du droit interne, et, comme le strabisme est divergent, la diplopie est croisée (l'image de l'œil malade est du côté opposé à cet œil). Mais la paralysie du droit inférieur d'une part, du droit supérieur et du petit oblique d'autre part, entraîne un peu de diplopie verticale quand le regard est au-dessus ou au-dessous du plan horizontal : l'image fautive est au-dessus de l'autre si on lève le regard, et au-dessous si on le baisse. La diplopie augmente quand l'objet se rapproche et quand il est porté vers le muscle paralysé (droit interne), c'est-à-dire vers l'œil sain.

Le malade peut ne pas éprouver de diplopie ; il obtient ce résultat, soit en inclinant la tête, soit en neutralisant l'image fautive ; résultat qui est souvent atteint déjà deux ou trois semaines après le début de la paralysie (Panas).

Quelquefois il y a une légère exophtalmie paralytique, à cause du relâchement général de presque tous les muscles du globe.

Les vertiges ne se produisent que quand il n'y a pas de ptosis.

confirmer cliniqucment une hypottièse de Mendel, raltaclianl l'origine centrale de l'orbiculaire au noyau de la 3° paire et non à celui de la 7° paire. H. Jackson; The Lancet, i5 juillet 1898, pag. 128.

" L'aspect du sujet atteint d'un double ptosis, avec ses paupières supérieures étalées et tombantes, à peine séparées des paupières inférieures par une étroite fente, avec ses sourcils remontés par la contraction du frontal et sa tête projetée en arrière, porte le nom de faciès d'Hutchinson.

PARALYSIli IJES NERFS MOTEURS DE L'OEIL. 4fi7

Les diverses l)ranches peuvent ôlre atteintes isolément (paralysies dissociées], ou bien leurs paralysies partielles s'associent de difTch-enles manières. La symptomatologie est l'acile à prévoir dans chacun de ces cas.

1. La para\ys\c de ïclérateiii' (le la paupière saj)ériciire entraîne le ptosis ', que nous avons déjà déci'it.

2. Dans la paralysie du ilroil supérieur, l'o-il ne peut pas ou presque pas dépasser en haut la direction horizontale ; l'œil est porté en bas et un ])eu en dehors par l'action de l'oblique inférieur (grand oblique) ; les deux images sont superposées, celle de Vœ'\\ malade étant dessus. La dislance des images augmente avec l'élévation de l'objet, la diplopie disparaît quand l'objet est au-dessus du méridien horizontal. L'entraînement secondaire de l'œil sain se fait en haut. La téle est abaissée pour corriger la diplopie. Tous ces phén(jmènes s'exagèrent s'il y a contracture du droit inférieur.

3. Pour la paralysie du droit interne et du droil inférieur, le tableau symptomatique est facile à imaginer.

4 Le pelil oblique porte le globe oculaire en haut et en dehors, mais sa paralysie ne produit pas de déviation bien manifeste de l'œil. Le plus souvent, pour constater cette paralysie, il faut observer l'entraînement secondaire de l'œil sain. En somme, il y a un léger strabisme interne, qui s'accentue dans les mouvements en haut et en dehors; la diplopie est verticale et homonyme-.