La paralysie des fdetsde Viris entraîne la mydriase

(■). S'il y a parésie de Vaccommodalion, on constate l'éloignemcnl du punclum proxinium. l'impossibilité de lixer à courte distance, de lire une petite écriture, etc. C'est là un des phénomènes les plus constants de la paralysie diphtéritique (Erb).

11. La paralysie du ner/' paihélitjue est diflicile à reconnaître, parce que la coniraction du grand oldique se présente rarement isolée. Ce muscle ])ortc l'œ'il en bas et en dehors, d'où déviation du globe en haut et en d(Mlans ; « la tète est inclinée en bas et latéralement vers l'épaule du côté paralysé, aiin de combattre le défaut de rotation de l'œil dans ce sens. Il existe surtout une diplopie spéciale dans la moitié inférieure du champ visuel ; les images sont homonymes ; l'image fausse est située sur un plan inférieur par rapport à l'image vraie ; une grande fatigue de la vision, de la céphalalgie, des vertiges, des étourdissements, sont la conséquence de celte di[)lopie fatigante; de plus, dans quelques

I IIouKix DE LA Brousse ; Ptosis (étude séméiologique). Thèse de Paris, i888. Voy. aussi ce que nous avons dit sur la bléphoroplosc d'origine cérébrale au clKipilfc des lésions corLicalos (pag. 253 du lome 1).

^ \'vy. (iuir.NET ; Journal d'0})/ttal inologie, aoùl et scploinbrc 1872.

cas particuliers, une contracture secondaire du petit oblique peut se produire et causer de la diplopie dans tout le champ visuel ' » .

III. La paralysie du nerf ociilo-moleur externe (abdacens) entraîne un symptôme très simple : l'œil n'est pas mû en dehors, ou il ne l'est qu'avec des tremblements et des secousses. Plus tard, quand il y a contracture du droit interne, l'œil reste en dedans de la ligne médiane.

La déviation du globe est en dedans, le strabisme convergent, la diplopie en dehors du champ visuel, latérale et homonyme^. La tète est tournée vers le côté malade. Il y a une fausse projection des images en dehors du champ visuel. Les vertiges sont modérés.

C'est la plus fréquente des paralysies oculaires rhumatismales. Elle se présente souvent isolée.

Graux ^ a insisté sur la paralysie du moteur oculaire externe avec paralysie conjuguée du droit interne du côté opposé. Cette étude, basée sur les recherches anatomiques de Duval. les expériences physiologiques de Laborde et les observations cliniques de Féréol, l'a conduit aux conclusions suivantes :

1. Il existe sur le plancher du quatrième ventricule une région lrès limitée {eminenlia levés, noyau de la sixième paire) dont les altérations pathologiques se traduisent par un symptôme caractéristique : la paralysie du muscle droit externe d'un œil, avec inaction conjuguée du muscle droit interne de l'autre œil; paralysie de la sixième paire avec déviation conjuguée de l'œil du côté opposé à la paralysie ; déviation conjuguée des yeux (forme paralytique) .

•A. Cette paralysie du muscle droit interne n'est pas, dans certains cas, absolue; elle apparaît ou disparaît selon le muscle de l'autre œil avec lequel ce droit interne paralysé entre en synergie : ainsi, le muscle droit interne est paralysé dans la vision binoculaire à distance, parce que, dans ce cas, il agit avec son congénère le droit externe, lui-même paralysé; au contraire, ce muscle droit interne retrouve son action si on le fait se contracter avec son homonyme, le droit interne de l'autre œil, qui est sain (vision binoculaire de près) ,

3. Et réciproquement, au point de vue du diagnostic, la présence de ce symptôme permet d'affirmer de la façon la plus précise que le noyau de la sixième paire est intéressé.

4. Jamais la paralysie du droit interne de l'œil sain ne s'observe dans

' Robin; Thèse d'agrégation. Paris, 1880. Voy. aussi Barois ; Tlièse de Paris, 1874;

Remak; Double ■paralysie du 'pathétique, in Neurol. Centr., 1888.

^ Dans un certain nombre de cas de paralysie de ce muscle, Guignet a observé une diplopie « avec images liomonymes et superposées de telle façon qu'elles sont absolument contraires dans les positions de liaut et dans celles de bas » (Journal d'Ophtalmologie, octobre 1872 ; anal, in Revue des Sciences médicales, I, pag. 877).

' Graux ; Tlièse de Paris, 1878.

PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE L'ŒIL. '.(i!) les paralysies périphériques de la sixième paire, si près que la lésion soit du noyau.

5. Il est possible de mettre en opposition celle forme (paralysie centrale de la sixième paire) et la forme ordinairement décrite fparalysie périphérique de la sixième paire), en disant que la déviation secondaire de l'œil sain consiste, dans le premier cas, en un slra])isine externe; dans le second, en un strabisme interne.

Fig. 95. — Schéma repi'ésentant le mode d' Limervation des muscles droit interne et droit externe de l'œil (d'après Tesïut).

a, œil du côté gauche. — h, œil du côlc droit. — 1,1, muscles droits externes. — 2, muscles droits internes. — 3, plancher du quatrième ventricule. — 4, noyau moteur-oculaire externe. — 5, noyau oculo-nioteur commun. — 6, nerf moteuroculaire externe. — 7, nerf du droit interne, provenant du noyau oculo-moleur commun du côté correspondant. — 7', autre nerf du droit interne, pi'ovenantdu noyau oculo-inoteur externe du côté opposé. — S, entre-croisement de ce faisceau avec son homologue du côté opposé.

Cette combinaison symptomatique s'explique par ce fait qu'il y a un faisceau anatomique unissant le noyau de la sixième paire d'un côté au noyau de la troisième paire du côté opposé (Duval l'a constaté chez le chat, le singe, etc.), et qu'ainsi le muscle droit interne serait innervé, non seulement par le noyau de l'oculo-raoteur commun correspondant, mais aussi par le noyau de l'oculo- moteur externe du côté opposé, pour les mouvements conjugués de latéralité.

Parinaud ' a repris, plus récemment, cette question des paralysies des mouvements associés des yeux; il en étudie quatre variétés suivant que la paralysie porte: i. Sur les mouvements parallèles horizontaux (droit interne et droit externe du côté opposé) ; 2. Sur les mouvements verticaux (les deux droits supérieurs ou les deux droits inférieurs) ; 3. Sur les mouvements de convergence (les deux droits internes) ; 4" Sur les mouvements de divergence [les deux droits externes) — Seulement ces formes n'appartiennent guère aux paralysies périphériques ; car la lésion doit siéger au niveau de la moelle allongée (filets d'association des noyaux d'origine des oculo-moteurs} ou plus haut encoredans les centres.

La Marche, la Durée et la Terminaison de ces paralysies sont variables suivant la nature de la maladie. Le début est subit ou graduel : il s'annonce par la gêne de la vue d'abord, puis la diplopie ou la chute de la paupière. Survient ensuite une période stationnaire ; puis les symptômes s'aggravent par la contracture secondaire des antagonistes. On constate quelquefois la disparition et la réapparition de ces paralysies-, dans le tabès par exemple S'il doit y avoir guérison, l'amélioration est progressive. Si la paralysie est incurable, le strabisme est persistant, avec correction de la diplopie. — Quelquefois on peut voir apparaître un strabisme permanent à l'œil sain, par fatigue fonctionnelle ou entraînement secondaire exagéré du muscle.

Les paralysies ataxiques disparaissent sans traitement; elles sont souvent fugaces. Les paralysies rhumatismales durent peu de temps, quelques semaines, rarement plus. On observe plus de ténacité dans les paralysies syphilitiques et surtout dans les paralysies d'origine cérébrale.

Le Diagnostic '' est en général facile, avec la méthode d'exploration et la connaissance des signes indiqués.

0 Lorsque l'on soupçonne chez un sujet une paralysie des muscles de l'œil, il s'agit de rechercher les défectuosités qui peuvent exister dans

' Parinaud; Archives de Neurologie, i883, V, pag. i45.

Voy. plus récemment encore : Blocq et Guinon ; Archives de médecine expérimentale, 1 janvier 1891, III, n" 1, pag. 74; — et ce que nous avons dit sur celte question à la page 3ii du tome I.

2 Saundby, Hasner et Mœbius (IX' Congrès des Neurologistes et aliénistes de l'Allemagne du S. -0, session de Bade, i5 juin 1884 ; anal, in Archives de Neurologie, i885, IX, pag. loô), etc., ont observé des cas de paralysie périodique de i'oculo-moteur commun. Il s'agit en général, dans ces cas, de lésions centrales avec poussées congestives, ou de cette variété de migraine dont nous avons parlé au début du chapitre et à laquelle (Jharcot a donné le nom de migraine ophtalmoplégique.

^ Voy. Pei, ; Paralysie nucléaire récidivante du nerf moteur oculaire commun au début de l'ataxie locomotrice, in Berl. hl. Woch., G janvier 1890, n" 1, pag, 1. ' Voy. Valude; Union médicale, 18 mai 1889.

la molilité du bulbe. Pour cela, après avoir immobiii.sé la tôle du patient, on lui fait fixer avec les deux yeux un doigt que l'on promène devant lui dans toutes les directions, en observant bien si les mouvements du bulbe s'opèrent tout à fait symétriquement. S'il existe une défectuosité dans la zone d'action d'un muscle allecté [dévialion primaire), on remarque parfois, dans le mouvement de rotation extrême du muscle, une sorte de tremblement qui ressemble au nystagmus. Il peut très bien se faire, surtout lorsque l'on innerve fortement le muscle, que la parésie reste tout d'abord inaperçue ; mais le muscle correspondant de l'autre œil reçoit, dans ce cas, une innervation tellement exagérée que l'eirct, dans ce dernier, dépasse les limites normales : c'est la déviation secondaire de l'œil sain qui se produit alors. Pour la mettre en évidence, on commence par couvrir de la main l'œil indemne, tandis que, de l'autre, on fait fi.xcr fortement un point situé devant le patient, de façon à avoir de ce côté l'action musculaire limite; on couvre cet œil et on examine si l'œil sain se trouve bien dans la direction de l'objet à fixer.

» Mais cette méthode peut ne donner aucun renseignement ; on devra alors recourir à la recherche des doubles images. On place devant l'œil du patient un verre coloré, en lui recommandant de suivre attentivement du regard la llammc d'une bougie, que l'on promène de part et d'autre, en veillant naturellement à ce que la tête du sujet soit immobile. Un muscle est-il ailaibli ou paralysé, le patient accuse l exislence de deux images dans le domaine d'activité du muscle atteint, imagos qui sont d'autant plus éloignées l'une de l'autre que le muscle malade est plus fortement innervé. Mais supposons que, son regard étant dirigé vers la gauche, le patient voie double ; il s'agira encore de décider si c'est le droit externe gauche ou le droit interne droit qui est en faute, car les deux concourent au mouvement vers la gauche. Il suffit pour cela que le patient nous dise si l'image double est homonyme ou croisée, en d'autres termes si l'image colorée se trouve du côté de l'œil couvert par le verre coloré ou du côté contraire (respectivement diplopie homonyme et diplopie croisée); dans le premier cas, c'est l'abducteur (droit externe), dans le second c'est l'oculo-moteur (droit interne) qui est malade. Pour approfondir l'étude de la double image dans les paralysies oculaires, on se servira avec avantage du tableau schématique composé à Paris par Landolt, traduit et commenté par Magnus » (Hirt)'.

Galezowski * a préconisé récemment, pour diagnostiquer dès leur début les paralysies oculaires, l'emploi d'un diplomètre spécial.

Il est parfois, nous l'avons vu, difficile de distinguer cliniquement la blép/iaroptose (due à la paralysie du filet palpébral de l'oculo-moteur

' HiUT ; Maladies du Système nerveux (Irad. par Jeanne), 1891, pag. 02. ^ Galezowski ; Société de /biologie, 28 janvier i8(j3, et Société française de dermatologie et de syphiligraphie, 8 avril 1898.

communi du blépharospasme (contracture de l'orbiculaire, innervé par le facial supérieur) . On ne peut, en effet, tenir grand compte du plus ou moins de résistance opposée par la paupière à la main cherchant à la soulever. La vibration des paupières, lorsqu'elle existe, témoigne en faveur du spasme; mais c'est un symptôme inconstant. — Charcot ' conseille de tenir grand compte, pour le diagnostic, de la situation du sourcil : dans le spasme de l'orbiculaire, le sourcil du côLé malade est abaissé ; dans le ptosis, le sourcil est, au contraire, attiré en haut par la contraction supplémentaire du frontal et du sourciller.

La nature de la cause se tire des symptômes concomitants.

Le siège de la lésion est difficile à préciser^. L'électrisation isolée du nerf ou du muscle ne peut pas, en effet, se faire ; il faut se fier alors aux autres symptômes de la maladie : signes cérébraux, mésocéphaliques ; lésions d'autres nerfs crâniens, de l'orbite, etc.

Le Pronostic dépend de la maladie originaire. Le plus souvent il est variable dans les paralysies traumatiques et par compression, douteux dans les cas syphilitiques, souvent heureux dans les cas diphtéritiques.

Comme Traitement, on s'adressera d'abord à la cause : bains de vapeur, sudorifiques, s'il y a rhumatisme ; traitement direct, local, s'il y a traumatisme ; frictions ou injections mercurielles, iodure de potassium, s'il y a syphilis ; toniques.

La strychnine peut être ordonnée contre la paralysie même.

En fait d'électrisation, Erb préfère la galvanisation à la faradisation: le pôle positif étant au cou, on promène le pôle négatif sur les paupières fermées, au niveau des muscles paralysés. On emploie des courants faibles pendant deux ou trois minutes, sans variations fortes. — Panas choisit, d'après Bénédikt, les points d'émergence des filets sensitifs de la cinquième paire pour provoquer des réllexes utiles. — On peut aussi employer la faradisation avec le pinceau sur la paupière ou même sur la sclérotique ; les séances seront de fort courte durée, avec emploi de courants très faibles.

On peut faire exécuter aux muscles paralysés une gymnastique réglée en déplacjant les objets à fixer.

Le traitement prothétique ou chirurgical ne s'adresse pas à la paralysie elle-même, mais il cherche à pallier les troubles fonctionnels qui l'accompagnent et les conséquences qui en résultent. Nous en dirons un mot d'après Panas.

On emploie les verres prismatiques. Les prismes sont trop lourds s'ils sont gros ; alors on met devant les deux yeux des verres prismatiques qui, par leur double action, corrigent la vue anormale. — ■ On peut

' Charcot ; Archives de Neurologie, mai 1891.

2 Voy, Blanc; Archives cT ophtalmologie, 1886, pag. 243.

aussi annuler l'action d'un œil par un verre noir. — Cont re le plosis, on a imaginé un petit suspenseur approprié, ou bien on diminue par une opéi'ation la hauteur de ce voile

Contre la paralysie d'un muscle ne dépassant pas 3 millim., Panas conseille !a lénotomie simple de l'antagoniste. Si la déviation est plus grande, ajoutez la suture conjonctivale de Critchett, ou l'avancement du tendon du muscle parésié. On ne fait pas d'opération s'il n'y a pas de diplopie. Pour certains muscles, il vaut mieux opérer le congénère du côté sain (Panas).

Tout cela est compliqué et mériterait une étude approfondie. Nous nous contentons de le signaler à titre de renseignements, en déclinant toute compétence pour l'apprécier.

Appendice. — On a beaucoup approfondi ces derniers temps, plus spécialement au point de vue nosologiquc, l'histoire des ophlalinnplégies ', c'est-à-dire des paralysies complexes et généralement bilaléfales

' P.vNjVS; Archives d'ophtalmologie, 1886, VI, n" 1, pag. 1 ; Dauieh ; Opération du ptosis, in Archives d'ojihtalinologie, 1888; De LA.PERSONNE ; Bulletin médical du Nord, lévrier 1889 ; Bkun ; Du ptosis et de son traitement chirurgical. Thèse de Paris, janvier 1892 ; JuCQS ; Traitement du ptosis congénital, in Société d'op/italmologie, 7 février

- MouEL ; Contribution à l'étude de l'opktcUmoplégie externe. Tlièse de Paris, i8Sy-9o ;

RA.YMOND ; De l'ophtalmoplégie nucléaire extérieure . Revue générale, in Galette des Hôpitaux, 6 décembre 1890 ; COLLiNS et Wilde; Assoc. méd. britann., 1891 (Semaine médicale, i5 août

1891, pag. 344) ;

RoziER ; Contribution à l'étude de l'ophtalmoplégie d'origine nucléaire. Tliése de Bordeaux, 1891 ; AiiMAiONAC ; Société française d'op/itcdmologie, 1892;

UiiAKCOT et Guinon; Clinique des maladies du Sgstéme nerveux, 1892, toni. I, pag. 189 ;

Sauvineau ; Patliogénie et diagnostic des op/itahnoplégies. Thbsî de Paris,

1892. — Contribution à l'étude des paralysies oculaires chéries enfants du premier âge, in Recueil d'ophtalmologie, septembre 1890, pag. 028. — Ontrouvera dans les publications de cet auteur la bibliographie complète de la question.

MtEBius ; Milnc/i. med. Woc/i. (anal, in Revue des Sciences médicales, XLII, pag. 3i8) ;

JoAO DE Mello Vianna ; Recherches cliniques sur la paralysie des muscles de l'œil. Thèse de Paris, 1898 ; UviiON Bhamwell ; Atlas, 1893.

Des deu.x variétés d'ophtaliuoplégie (e.xterne et interne), l'externe est de beaucoup la plus frétiuentc. — L'ophtalmoplégie interne (libres pupillaircs et muscle accommodateur), peut toutefois s'observer isolément ; témoin, le cas de Feilchen- FELD (Berl. kl. Woc/t., 17 février i8go, n» 7, pag. iô8), où l'auteur a constaté une paralysie portant exclusivement sur l'accommodation et le sphincter pupillairc. — Lnlin rophLalmo|)légie mterne peut n'être elle-même que partielle : le signe d'Argyll-llobertson, étudié à (iropos du tabès et de la paralysie générale, n'est, après tout, qu'une ophtalmoi)légie interne partielle ou dissociée (paralysie de la Ghasset, 4° édil,, lom. II. 3!

du globe oculaire. Nous avons vu, au chapitre du goîlrecxophlalraique (pag. 3o5) la part que Ballet leur a faite dans l'étude de celte maladie. Sauvineau vient, tout récemment, de consacrer à ces ophtaimoplégies une importante thèse, dont nous reproduisons lout au longet textuellement les conclusions, en y annexant, sous l'orme de noies, quelques détails ou suppléments d'information:

Il n'y a pas lieu, dit-il, d'appliquer le terme d'ophtalmoplégie à la plupart des paralysies oculaires, comme on tend à le faire actuellement. A côté des formes classiques (paralysies de la troisième, de la quatrième, de la sixième paire), à côté des paralysies associées, l'ophlalmoplégie extérieure ou extrinsèque est un type clinique spécial, dû à la paralysie de tous les muscles extrinsèques oculaires, ou tout au moins à la paralysie des muscles innervés, dans le même œil, par deux nerfs différents, l'un des deux étant constamment le moteur oculaire commun.

L'ophlalmoplégie intérieure ou intrinsèque est la paralysie de toute la musculature intrinsèque de l'œil.

Ces deux formes, réunies sur le même œil, donnent lieu à une troisième ; l'ophlalmoplégie mixte ou totale.

Chacune de ces trois formes peut être, suivant les cas, union bilatérale.

On peut diviser les ophtaimoplégies d'après le siège occupé par la lésion qui leur donne naissance. Cette lésion peut intéresser, dans les centres nerveux : l'écorce cérébrale (0. corticales); — les fibres unissant l'écorceaux noyaux protubérantiels, ou plutôt les centres coordinateurs destinés à associer, deux par deux, les rjuscles des yeux (0. sus-nucléaires] ; — les noyaux eux-mêmes ^0. nucléaires] ; — enfin, les racines nerveuses, entre les noyaux et l'origine apparente des nerfs (0. radicul air es] .

Les troncs nerveux peuvent être lésés directement à la base du crâne [0. basilaires]. Dans l'orbite, les mêmes troncs nerveux et leurs rameaux terminaux peuvent être afl'ectés (0. orbitaires) .

D'autre part, il faut ajouter une classe d'ophlalmoplégies dont les lésions peuvent siéger à la fois : sur les branches terminales des nerfs dans l'orbite, sur les troncs nerveux à la base, sur leurs racines dans les pédoncules Ce sont les ophtaimoplégies par névrite périphérique.

L Ophtalmoplégie nucléaire. Diagnostic. — Sans revenir ici sur les caractères cliniques qui permettentde distinguer l'origirie nucléaire d'une ophtalmoplégie ', nous dirons seulement quel'O. nucléaire, ordi-

pupillc); d'autre part, Grœnouw (Klia. Monat. f. Atujeit., mai 1890; anal, in Revue des Sciences médicaLs, XXXVII, pag. 280) a observé cinq cas de paralysie isolée de l'accommodation à la suite de l'ingestion de viandes avariées.

' Ces caractères sont, d'après S.vuvineau : abolition lente cl graduelle des mouvements des yeux, atteignant successivement, sans ordre déterminé, les divers muscles moteurs des globes oculaires; parésie particulière, moins pro-

PARALYSIE DES NERPS MOTEURS DE L'OEIL. ilj

nairement bilatérale, est extérieure souvent, mais qu'elle peut aussi être intérieure, et être mixte.

A. Exclusion faite d'une cause périphérique, une 0. exlcrieare ne peut être que nucléaire : telle est la notion classique. Cette notion est généralement vraie, mais non toujours, pour la forme subaiguë et la forme chronique. Elle est fausse, pensons-nous, pour la forme aiguë, oîi la lésion est située plus haut que les noyaux (O. si's-nucléaires).

B. En revanche, une 0. inlérieiirc ne peut guère, dans l'état actuel de nos connaissances et abstraction faite également d'une cause orbitaire (branche du petit oblique, ou périphérique (paralysies réflexes), être attribuée à autre chose qu'à une cause nucléaire (lésion des noyaux sous-jacents au troisième ventricule).

('. Ouand l'oplitalmoplégic est mixte, une cause nucléaire devient fort diflicile à distinguer d'une cause basilaire ; on ne peut alors faire le diagnostic qu'à l'aide de l'observation attentive des symptômes concomitants.

Marche et pronostic. — Au point de vue de leur évolution, lesophtalmoplégies nucléaires se divisenten forme chronique, forme subaiguë et forme aiguë.

A. Dans la forme chronique, on les voit tantôt stationnaires, tantôt progressives. Dans ce dernier cas, leur marche est différente suivant leur point de départ en telle ou telle partie de la région nucléaire, suivant qu'elles restent cantonnées à ces noyaux, ou bien qu'au contraire elles s'étendent plus h^in.

Elles peuvent alors atteindre les autres noyaux protubérantiels (trijumeau, noyau moteur et sensitif), les centres vaso-moteurs (glycosurie, albuminurie, polyurie), les noyaux bulbaires (paralysie labioglosso-laryngée), et même les cornes antérieures spinales (atrophie musculaire progressive).

Dans d'autres cas, on voit inversement l'ophtalmoplégie venir compli([uer une affection sj)inale ou cérébro-spinale.

Un conroit que le pronostic varie suivant ces dilïerents cas.

B. Les formes subaiguës sont, d'une façon générale, moins graves. Ce sont elles que l'on voit survenir à la suite des maladies infectieuses ou dans certaines intoxications. Elles se terminent le plus souvent par la guérison.

D'autres fois, après les accidents subaigus, la maladie prend une marche chronique.

Enlin, dans d'autres cas, l'o. subaiguë se comporte comme la paralysie infantile, dont elle semble être une forme à localisation protubérantiellc; elle quitte progressivement les dilïerents muscles oculaires, cl ne reste localisée que sur un muscle, qui s'atrophie.

uoiicoc (du moins au début) après le repos de la nuit; ptosis incomplet, pouvant ('•Ire vaincu par un clïort do volonté; absence de phénomènes réactionnels cérébraux ; intégrité des réflexes pupillaires et de l'accommodation.

C. Quant à la forme aiguë, elle a toujours été, dans les cas observés jusqu'ici, très redoutable. Accompagnée de phénomènes cérébraux graves (vertiges, céphalalgie, délire) et d'une singulière et invincible tendance au sommeil, elle peut tuer en quelques semaines et même en quelques jours.

Mais, en réalité, cette forme n'appartient pas aux o. nucléaires; les noyaux, dans ces cas aigus, ont été trouvés constamment sains à l'autopsie. Il s'agit icide paralysies sus-nucléaires.

D. Enfin, il existe quelques cas d'o. nucléaires congénitales i .

Etiologie et pathogénie. A. Forme chronique. — i° Les noyaux protubérantiels sont atteints primitivement. Cette dégénérescence primitive (poliencéphalite supérieure ) ^ correspond à la lésion primitive des noyaux bulbaires qui amène la paralysie labio-glosso-laryngée (poliencéphalite inférieure) et à celle des cellules des cornes antérieures (poliomyélite) . Toutes les localisations peuvent coexister (poliencéphalo-myélite).

2°. Les noyaux sont lésés secondairement: a] dans une affection cérébrale ou cérébro- spinale : ataxie locomotrice, sclérose en plaques, paralysie générale. Toutefois, il ne s'agit pas toujours, dans ces cas, d'une lésion des noyaux, mais bien, dans quelques autopsies, d'une lésion susnucléaire ; — b] dans les maladies générales et les dyscrasies : syphilis, diabète (ne pas confondre avec les cas de glycosurie secondaire -*).

B Forme subaiguë. — Lésions des noyaux dans les maladies infectieuses (diphtérie, fièvre typhoïde, pneumonie, scarlatine), dans les intoxications (alcool, nicotine, aliments avariés, plomb, oxyde de carbone) .

C. Forme aiguë. — Les causes en sont peu connues (alcoolisme).

Quant aux lésions (ramollissement hénoorrhagique), elles n'occupent pas les noyaux, mais sont situées dans la substance grise qui forme les parois de l'aqueduc de Sylvius et les parois des 3" et 4" ventricules. Elles occupent également les tubercules quadrijumeaux, qui semblent être l'un des plus importants parmi les centres coordinateurs des mouvements conjugués des yeux.

Il s'agit donc ici de lésions atteignant les centres coordinateurs réflexes des mouvements des yeux, ou les fibres reliant ces centres aux

' Sauvineau ; loc. cit.;

McEBius ; Mûnch. med. Woch., 1892 (anal, in jReu. des se. médic, XL, pag. 2i3).

^ Nous avons vu (pag. 388 du tom. L en note) que la poliencéphalite supérieure dont nous nous occupons, et qui a été décrite par Wernicke, ne doit pas être confondue avec la maladie de même nom sur laquelle insiste Strumpell.

Voy. sur ce point : Wernicke; Lehrbuch. der Gehirnkranldiuiten, tom. II, pag. 229 et tom. III, pag. 460 ;

Thomsen ; Arch. f. Psyc/i. und Nevven., 1887, XIX, heft 1, pag. i85 ;

Salomonsohn ; Deut. med. Woch., 1891, n» 27, pag, 849 ;

Gharcot ; loc. cit.

^ Voy. par exemple le cas de Landsberg; Aix-/i. /'. Psyc/i., 188O, XV, pag. 601.

noyaux (o. sus-nucléaire), mais non pas d'une policncéphalilc algue hémorrhagique.

ll.Ophlalmoplégie nucléaire unilatérale. — L'ophlalmoplégie nucléaire, ordinairenienl bilatérale, peut èlre aussi unilatérale.

Le diagnostic se i'era comme pour les bilatérales: facile si To. est exclusivement extérieure ou intérieure, difficile et exigeant des symptômes concomitants si l'o. est totale.

De tels faits ne s'expliquent guère avec les données anatomi-

ques actuelles ; car, à cause de l'eiitre-croisement du pathétique, ils supposent une lésion du noyau de la G'' paire du côté de l'œil paralysé, des noyaux de la 3'- paire du moine côté, avec intégrité du noyau de la 4" paire qui est immédiatement contigu, et lésion du noyau delà 4" paire du côté opposé. Une telle lésion est peu vraisemblable. Si elle s'expli- (|uc à la rigueur, dans certains cas, parla théorie des paralysies fonctionnelles (Lichtheim), ellen'est pas admissible dans lescasd'ophtalmoplégie unilatérale traumatique (Eissen). Aussi certains auteurs allemands combaltent-ils l'entre-croisement total du pathétique, admis sans réserve en France. Les uns ne l'adirietlent (juc partiel (lienle), les autres le repoussent absolument iMauthner).

Du reste, non seulement la question de l'entre-croisemenL du trochléaire, mais aussi celle de la distribution des centres fonctionnels dans les noyaux postérieurs de l'oculo-moteur, est à remettre à l'étude. Depuis le schéma de Kahler et Pick, de nouvelles recherches (Gudden, Westphal, Perlia) sont venues apporter, sur ces points, des données aijsolument contradictoires aux idées jusqu'ici reçues.

III. Oj)hlalmnf)létjies sas-nucléaires et corticales. — Les lésions qui siègent plus haut que les noyaux donnent lieu à deux classes d'ophtalmoplégies : les sus-nucléaires et les corticales.

Nous venons de parler avec détail des ophtalmoplégies sus-nucléaires (forme aiguë des ophtalmoplégies dites nucléaires, et certains cas de la fornuî chronique). Les conclusions auxquelles nous sommes arrivés par l'étude des observations et des autopsies sont confirmées parles recherches physiologiques d'Adami'ick, dont les expériences ont été reprises et contrôlées [tar l'ioaunis, et surtout par les recherches de Knies. Les lésions sus nucléaires, c'est-à-dire portant soit sur les centres coordinateurs ituberculcs quadrijumeauxl, soit sur les fibres réunissant ces centres aux noyaux ilésion de la substance grise sous-épendymaire), produisent des paralysies des mouvements des yeux associés et conjui;ués. Lorsque ces paralysies portent à la fois sur les différents mouveniiMils associés, elles constituent l'ophtalmoplégie.

(Juantà l'écorce cérébrale, elle renferme les centres des mouvements volontaires des yeux (associés bien entendu, puisqu'ils n'agissent januiis autreinenl sous rinlluence de la volouléi. Geite conclusion, à

laquelle arrive aussi Knies, est confirmée cliniquement par des faits comme celui de Raymond et Kœnig.

La dissociation des paralysies des mouvements volontaires et des mouvements réflexes, observée dans ce fait et dans plusieurs autres, paraît jusqu'ici propre à l'hystérie. Quant au goître exophtalmique, il est difficile d'être affirmalif; peut-être les paralysies qu'on y a signalées étaient-elles dues à l'hystérie qui, dans la plupart des cas cités jusqu'ici, accompagnait la maladie de Basedow.

Ainsi donc, les ophtalmoplégics corticales qu'on rencontre dans les névroses, et notamment dans l'hystérie, portent surtout ou exclusivement sur les mouvements volontaires.

Quant aux ophtalmoplégics radiculaires, il n'en existe pas à proprement parler. Il ne s'agit ici que de paralysie de la sixième paire ou de paralysie de la troisième, avec hémiplégie du côté opposé.

IV. Ophtalmoplégies basilaires. — Les ophtalmoplégics d'origine basilaire sont toujours mixtes (totales) et n'occupent habituellement qu'un seul côté. Le diagnostic en est souvent fort délicat. On se basera sur la présence de phénomènes réactionnels cérébraux, sur les complications du côté du nerf optique (amblyopie, névrite optique de l'œil paralysé), du nerf olfactif (paralysie olfactive unilatérale) ou du trijumeau. L'hémianopsie n'est pas caractéristique d'une lésion basilaire.

Les causes habituelles sont : les méningites basilaires (tuberculeuse et syphilitique), les hémorrhagies méningées, les lésions des vaisseaux, les néoplasmes.

V. Ophlahnoplégies orbilaires. — Peut-être sont-elles dues quelquefois à une lésion primitive des muscles extrinsèques (?i ; mais ordinairement elles sont dues à une lésion des nerfs eux-mêmes ou de leurs branches terminales |compression, etc.).

Elles sont habituellement unilatérales, mixtes, avec une exophtalmie ])lus ou moins prononcée et souvent des phénomènes douloureux.

VI. Ophtalmoplégies périphériques. — Les ophtalmoplégics périphériques ont été signalées en particulier au cours du tabès. Elles constitueraient surtout les paralysies transitoires du début de cette maladie.

Leurs caractères principaux sont : i" leur curabilité (Déjerine) ; •2" l'existence d'un spasme des muscles associés (souvent la rétraction du releveur palpébral : Parinaud).