CONVULSIONS DU NERF TRIJUMEAU

est agitée plus ou moins fortement et plus ou moins régulièrement, soit dans le sens vertical, soit dans le sens horizontal — Verticalement, c'est le claquement des dents, comme on l'observe dans le frisson de la fièvre ou môme dans d autres espèces de frisson. Horizontalement, c'est le grincement des dents, qui est un signe fâcheux dans beaucoup de lésions intra-cràniennes, mais qui peut aussi se produire à titre de phénomène nerveux, sans signification aucune. — Enfin, le maxillaire peut être agité de convulsions irrégulières non rythmiques : c'est ce que l'on observe dans quelques grandes névroses, comme l'hystérie ou l'épilepsie.

On peut observer encore d'autres phénomènes concomitants, qui ne dépendent pas de la convulsion elle-même : la névralgie trifaciale, par exemple, des douleurs dentaires, etc.

Consécutivement, on a noté des troubles variés, tels que : inflammation, ulcérations de la langue, des lèvres ou de la bouche, et toutes les conséquences ultérieures d'une nutrition insuffisante.

Éliologie. — 11 y a d'abord une série de maladies, comme les lésions cérébrales et certaines névroses, qui produisent le trismus ou les convulsions cloniques du trijumeau, mais au milieu d'un tableau symptomalique complexe. Nous citerons: la méningite, l'apoplexie, les tumeurs cérébrales; l'épilepsie, l'hystérie-, la chorée, le tétanos, la fièvre à son premier stade, etc.

En dehors de ces faits, le nerf peut être périphériquement et directement irrité par diverses causes : névrite, compression, tumeurs, plus souvent refroidissement.

Enfin l'origine réflexe semble être plus fréquente encore: le point de départ est alors dans un nerf sensitif quelconque, mais plus spécialement dans le trijumeau et la troisième branche du trijumeau : on a vu le trismus sympathique d'une névralgie dentaire et disparaissant après l'avulsion de la dent ; le même phénomène se produit dans la dentition, dans les maladies du maxillaire inférieur (os ou périoste) et de l'articulation temporo-maxillau'e, etc. Le point de départ peut être aussi dans des parties plus éloignées : trismus après blessure d'un doigt, symptomatique de vers intestinaux, etc.

Duplay a vu une contracture du facial et du trijumeau après un coup de pied de cheval sur 1 os malairc du même côté, et Terrier une contracture des mêmes muscles et du sterno-mastoïdien à la suite d'une plaie siégeant au niveau de la protubérance occipitale externe.

' HiKT (Maladies du Système nerveux, pag. 56j signale le cas d'un de ses clients, souvent atteint de légères attaques apoplectiques, et «présentant chaque jour, des heures durant, des mouvements de mastication qui parfois deviennent si prononcés que, malgré lui, il lui arrive souvent, en fumant, de trancher le bout de son cigare » .

^ Nous avons eu récemment, dans notre service, un hystérique chez lequel survenait, par crises, un trismus très prononcé, accompagné de sueurs extrêmement abondantes.

Le Diagnostic est en général facile. Le trismus peut être confondu avec l'ankylose temporo-maxillaire ; les antécédents et l'état des muscles permettent la distinction, que le chloroforme trancherait définitivement.

Le Pronostic dépend de la cause : bénin si la convulsion est d'origine rhumatismale ou a frigore, grave si elle dépend d'une lésion cérébrale ou du tétanos.

Le Traitement s'adressera à la cause, quand la névrose sera réflexe (dent cariée, vers intestinaux). S'il s'agit de rhumatisme, les sudorifiques les révulsifs cutanés, etc., seront indiqués.

Directement, contre la convulsion, on a employé Télectrisation ; mais il faut agir avec une grande prudence et préférer le courant continu ; Bénédikta conseillé d'essayer les «alternatives de Volta», c'est-à-dire la mutation fréquente du sens du courant. D'après Eichhorst, on aurait dans quelques cas obtenu de bons résultats (par fatigue musculaire peut-être) d'une faradisation un peu intense. On peut employer les excitants cutanés (sinapismes, vésicatoires '), les narcotiques à l'intérieur (opium, morphine, bromure, cannabis indica, atropine, etc.) ou en injections sous-cutanées ; l'iodure de potassium, le valérianate de zinc, etc.

Dans les cas qui se prolongent, on peut essayer des moyens mécaniques et progressifs pour écarter les dents, mais cela ne réussit pas toujours, et on peut augmenter ainsi le trismus. — On fait prendre au malade des aliments liquides concentrés (lait, œufs, jus de viande, soupe); on les introduit par la sonde, que l'on fait passer par un interstice dentaire ou par le nez, ou bien on fait prendre des lavements alimentaires.

§ IL Convulsions du facl\l^ — Nous dirons d'abord un mot des convulsions toniques, qui dans le domaine de la septième paire sont plus rares que les convulsions cloniques.

La contracture unilatérale du facial est assez fréquente après la paralysie rhumatismale de ce nerf ; elle a été bien décrite par Duchenne dans ce cas, mais elle se présente bien rarement dans d'autres circon-

' Pétrone (Arch. ital. per le mal. nerv., 1882; anaL in Encéphale, i883, III, pag. 389) rapporte sept observations de contractures spasmodiques d'origine et de localisation fort diverses, guéries par la cautérisation ponctuée appliquée surtout au niveau des points d'arrêt.

- Duchenne ; Électrisation localisée ;

Erb; Handb. de Ziemssen;

Troisier ; Art Face, in Dictionnaire encyclopédique ;

GiNTRAC ; Nouveau Dictioiinaire de Médecine et de Chirurgie pratiques ;

RoSENTHAL ; Maladies du Système nerveux ;

EulenburG; Lehrb. d. Nervenkranh., II;

Strumpell, Eichhorst, Hirt, loc. cit.

CONVULSIONS DU FACIAL. 5f.O

stances'. Celte contracture apparaît graduellement et envahit successivement les divers muscles de la face, et peu à peu elle dévie ainsi la figure du côté opposé à celui de la déviation primitive produite par la paralysie. — Elle fait également partie de la tétanie, de l'hémispasme glosso-labié des hystériques (Gharcot)-; on peut aussi la provoquer par l'hypnose.

Quand cette contracture est complète, on observe la raideur ou la déviation d'une moitié de la face, qui reste immobile dans la mimique, dans le jeu de la physionomie; l'œil est plus fermé que l'autre, etc.

Dans les convulsions clonifjues, Erb étudie à part la convulsion diffuse et la convulsion partielle. C'est une division utile à garder, au moins pour la description symptomatique.

La convulsion diffuse de la face constitue le iic convulsif non douloureux des auteurs. Signalé déjà par Arétée et observé par tous les anciens, il a été étudié à part à notre époque. Nous citerons le travail de François de Louvain, en i843, qui a été le point de départ d'une série de Mémoires parus depuis.

Les Causes en sont souvent inconnues et la maladie paraît spontanée. D'autres fois, on retrouve l'inlluence des éléments pathogéniquesgénéraux des affections nerveuses; ce qui le prouve notamment, ce sont les cas où l'on constate une hérédité manifeste. Ainsi, Blache a observé trois enfants dans la môme famille ; Piedagnel a vu la mère et la fille : Delasiauve, le frère et la sœur; Gintrac, deux frères; Rosenthal, la mère, un fils, une fille et deux autres parents du côté maternel, frappés de la même maladie. — Les émotions et l'imitation ont aussi une iailuence pathogénique reconnue par tout le monde.

Les causes peuvent encore agir directement ou par voie réflexe sur le facial. Directement, ce sont les mêmes genres d'agents que pour la paralysie du facial, tels que plaies, contusions de la face, surtout à la région orbitaire (peut-èti'c y a-t-il alors action réflexe) ; lestraumatismes chirurgicaux : compression par une tumeur, etc. Ainsi, Schuha vu ces convulsions produites par un cholestéatome à la base du cerveau ; Schultze, par un anévrisme de l'artère vertébrale; Romberg, par une inflammation des ganglions lymphatiques au-devant du tronc du facial; Oppolzcr, par une carie du rocher; Rosenthal et Remak, par une otite; Dcbrou, par l'ouverture d'un abcès à la région parotidienne, par l'ablation de diverses tumeurs à la face. — Du reste, nous devrions repro-

' Nous avons déjà ciLc un fait de Dupi.ay cl un l'ait de Terrier de contracture ti-auma tique du faciaL

Voy. Brissaud et Marie ; Pr ogrès médical, 1888 ; Helin ; De l'hémispasme glosso-labié hystérique. Tlièse de Paris, 1889. Delphat {Nouvelle Iconographie de la Salpêtriêre, 1892, n" 1, pag. 38) a récemment oljservé, dans l'Iiystérie, une contraction bilatérale des muscles innervés par le facial intérieur.

Grasset, i" édit., tom. H. 37

duire ici toutes les causes de paralysie du facial, puisque l'un de ces états peut se transformer en l'autre.

L'action réflexe a surtout son point de départ dans le trijumeau Ainsi, le tic douloureux peut se transformer en tic non douloureux ; par suite, toutes les causes de névralgie trifaciale devront être inscrites ici : dents cariées, corps étrangers, etc. — Le froid a une double action possible, par l'intermédiaire de la cinquième et de la septième paire.

Quelquefois l'action réflexe a son point de départ plus éloigné : vers intestinaux, maladies utérines, etc.

L'action centrale sur le facial produira encore des effets analogues, que l'on doit exclure du tic non douloureux vrai, mais qu'il faut connaître pour les distinguer de celui-ci. C'est surtout quand la lésion siégera à la partie inférieure de la zone motrice corticale que ces phénomènes se développeront.

Enfin les causes générales, comme le rhumatisme, peuvent aussi être invoquées, ainsi que les névroses plus complexes, comme la chorée ■.

Symptômes . — Le phénomène caractéristique est une contraction rapide des muscles innervés par le facial, d'où une grimace difficrle à décrire, analogue à l'eiïel d'un courant électrique; les lèvres, l'aile du nez, sont soulevées et entraînent une expression de rire sardonique ; les yeux clignotent, le front se plisse... Romberg a môme vu des mouvements dans le pavillon de l'oreille. — Ces phénomènes sont d'autant plus remarquables en général qu'ils ne se produisent que d'un côté, et le contraste est extrême avec l'autre moitié de la figure, qui garde son expression ordinaire.

Chacune des secousses dure très peu de temps, mais elles se succè dent, et par leur réunion constituent un accès. La maladie est ainsi formée d'une série de paroxysmes séparés par des repos. Ces paroxysmes, de durée variable, sont d'abord provoqués par des causes internes, telles que les émotions, une fatigue, un mouvement des muscles atteints, ou seulement l'attention portée par le malade à son infirmité ; mais, plus lard, ces crises surviennent spontanément ou sous l'iniluence de causes futiles.

Certains muscles, comme le stylo-hyoïdien, le digastrique et le voile du palais, restent le plus souvent indemnes.

Ces convulsions irradient quelquefois aux muscles voisins appartenant à un autre domaine nerveux, par exemple à l'hypoglosse (langue), au masticateur, au spinal (trapèze, sterno-cléido-mastoïdien).

Les crises ne s'accompagnent d'aucun phénomène douloureux: de là, son nom même de tic non douloureux.

Malgré tous ces troubles de motilité, il n'y a pas de paralysie ; l'ac-

' Nous nous occuperons plus loin, au chapitre de la Maladie des Tics, d'une autre variété névrosique du tic facial.

convulsions: DU FACIAL. .571

lion volontaire s'exerce dans des conditions parfaitement normales sur ces muscles, dans l'intervalle des paroxysmes ; rarement on observe une légère diminution de motilité. — On ne constate aussi aucune modification sensible dans la réaction électrique du facial et des muscles qu'il innerve, ni troubles vaso moteurs, ni troubles sécrétoires.

Dans un cas, Bouvin a noté un goût salé tout particulier dans la bouche, et, dans un autre, Erb a constaté un bruit dans l'oreille pendant l'accès.

Grœfe, Remak, Hitzig, ont attiré l'attention sur ce que l'on appelle les « points d'ai-rél ». Dans beaucoup de cas de convulsion, il y aurait certains points particuliers sur lesquels il suffit de presser pour arrêter les spasmes. Ces points d'arrêt se rencontrent quelquefois dans le tic non douloureux : ce sont les points mêmes de la névralgie Irifaciale. Gra^fe a décrit en outre d'autres points secondaires, qui se développent dans le cours de la maladie, sont plus ou moins éloignés des premiers et ne déterminent qu'un arrêt incomplet.

Les accès peuvent durer même la nuit; d'autres fois, ils disparaissent pendant le sommeil. D'après Jaccoud, celte dernière circonstance prouverait que la maladie est d'origine réflexe.

Nous arrivons aux convulsions partielles. Le tic général, que nous venons de décrire, débute souvent par quelques muscles auxquels il semble limité, et puis il se généralise ultérieurement. En dehors de ces faits, il y a aussi des cas où le sujet a un tic circonscrit dans certains muscles de la face et restant toujours circonscrit à ces muscles. Ainsi, il aura par moments une crampe des zygomatiques et le rire sardonique ; ou bien un spasme dans l'élévateur du nez et de la lèvre supérieure, ou même dans les muscles de l'oreille.

Un mot spécial doit être consacré aux convulsions limitées à l'orbiculaire des paupières: elles constituent le blépharospasme ou le clignotement, suivant qu'elles sont toniques ou cloniques.

Le blépharospasme ' a été bien étudié par de Grœfe. L'œil se ferme par accès intermittents de plus ou moins de durée, de quelques minutes à quelques heures; la durée peut même s'étendre à des semaines et à des mois, et la cécité peut terminer la scène. Il est difficile de décrire les bizarres contractions, les grimaces que font les sujets pour lutter à l'aide des antagonistes contre ce blépharospasme. L'action de la lumière, les elforts d'accommodation, l'occlusion des yeux ou leur ouverture pour un examen, les émotions, etc., provoquent des crises, qui surviennent tout d'un coup : les yeux se ferment subitement.

Quelquefois, en pressant sur certains points, on peut déterminer la

' Voy. FouCHER ; Tliosi; de Paris, iSSG ;

Gihaud; Tlièsc de Lyon, 1888-89;

Valude ; Revue d'ophtalmologie, mai-juin 1889.

réouverture également brusque de l'œil. On trouve habituellement ces points suspensifs quand on les cherche; souvent les malades les découvrent eux-mêmes. L'effet de la pression sur ces points d'arrêt se maintient en général quelque temps ; d'autres fois, cependant, il ne dure que pendant la pression.

Ces points sont ceux de la névralgie trifaciale, et spécialement le sus-orbitaire. On peut aussi en trouver au niveau de la colonne cervicale ou même au plexus brachial. Le repos sera encore obtenu par la galvanisation de ces points (Remakj.

Le blépharospasme est le plus souvent d'origine réflexe, par excitation du trijumeau et de ses branches oculaires. C'est ainsi qu'agissent toutes les inflammations de l'œil, scrofuleuses ou herpétiques ; les ulcérations de la conjonctive et de la cornée ; les traumatismes et les corps étrangers du globe oculaire ; la névralgie sus-orbitaire, etc. — Ainsi encore agissent les ulcérations buccales, les dents cariées et les diverses névralgies du trijumeau. — Quoique la cause soit unilatérale, le spasme se produit en général des deux côtés.

Le clignotement est présenté par bien des gens, même physiologiquement, sous l'influence d'une lumière vive. En général, il précède le blépharospasme et y conduit. L'étiologie est la même que celle des convulsions toniques. Son histoire ne présente rien de spécial '.

A. Robin- a cité des faits prouvant le rôle étiologique que peuvent jouer la méningite, la chorée, l'hystérie et même l'épilepsie, dans la production du blépharospasme. Les lésions corticales (pli courbe, Féré développent également ce symptôme.

La Marche de ces convulsions est irrégulière et variable suivant les cas, le plus souvent progressive et chronique. La Durée est quelquefois indéfinie et peut s'étendre à toute la vie ; la maladie peut cependant aussi guérir, La guérison radicale et rapide est la Terminaison la plus rare ; la guérison partielle avec récidives est ce que l'on observe le plus souvent. Le Pronostic varie, d'après ce que nous venons de dire. Le Diagnostic est en générai aisé ; la maladie est facile à voir et à reconnaître; le seul point important est d'en déterminer la cause et de savoir notamment si elle est d'origine centrale ou périphérique

1 Nous avons placé parmi les spasmes fonctionnels un fait intéressant, observé par RiCHEY, de convulsions cloniques des paupières supérieures. - Robin; Thèse d'agrégation citée, pag. 172.

' FÉRÉ; Anatomie 7nédicale du Système nerveux, 1891, pag. 465.

* Nous avons insisté dans un des précédents chapitres (pag. 741) sur la difficulté que l'on éprouve parfois à distinguer le blépharospasme de la blèpharoptose et sur le procédé qui, d'après Gharcot, permet de faire le diagnostic. Rappelons que le sourcil du côté contracture est abaissé dans les cas de cet ordre ; en outre, de petites rides verticales se sont substituées aux rides transversales du front dans le voisinage de la commissure interne des paupières ; enfin, les muscles en état de spasme sont souvent le siège de petites secousses fibrillaires {Clinique des Maladies du Système nerveux, tom. 1, pag. Saa).