EXPLICATION DE LA PLANCHE V

Fig. 1. — Champ visuel normal moyen (Truc).

Fig. 2. — Champ visuel normal minimum (Truc).

Fig. 3. — Rétrécissement irrégulier du champ visuel.

Fig. 4 — Rétrécissement concentrique du champ visuel.

Fig. 5. — Champ visuel normal des couleurs (Pansier).

Fig. 6. — Rétrécissement concentrique du champ visuel pour les couleurs.

Fig. 7. — Le môme, avec dyschromatopsie par suppression de certaines couleurs. Fig. 8. — Rétrécissement du champ visuel pour les couleurs, avec inversion des couleurs : hystérie (Pansier).

Ce procédé a l’inconvénient de forcer le malade à regarder le papier de très près, sous peine de voir le champ visuel s’élargir au delà des limites de la feuille.

Pour parer à cet inconvénient, il vaut mieux, lorsqu’on dispose d’un tableau noir, réaliser la même expérience en plaçant le sujet à quelques centimètres de distance du tableau et lui faisant fixer un point central ; on déterminera ensuite à la craie, par la même méthode que précédemment, le champ de la vision monoculaire.

Le campimèlre, dont nous venons de donner la description, n’est point un instrument précis ; le tableau dont on fait usage est une surface plane dont les divers points se trouvent, pendant l’examen, à des distances très inégales de l’œil, et qui nécessite par conséquent la mise en jeu, à des degrés divers, de l’acuité visuelle et du pouvoir d'accommodation. Aussi les déterminations obtenues de la sorte ne sont-elles

1 Un certain nombre de ces figures sont le résultat des recherches personnelles que notre collègue Tnuc a bien voulu réaliser à notre intention dans son service d’ophtalmologie. Deux des figures relatives au champ visuel des couleurs sont empruntées à la thèse de Pansier (Th. de Montpellier, 1892).

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HÉMIANESTHÉSIE. 197

pas rigoureuses et permettent-elles seulement la comparaison du champ visuel respectif de chacun des deux yeux.

Le périmètre est, à cet égard, beaucoup plus recommandable. Cet instrument, dont Landolt a construit un modèle fort répandu, consiste essentiellement en une demi-circonférence graduée, en bois ou en métal, mobile autour d’une lige verticale ; 1 œil du malade fixe un point central, pendant que l’on promène au bout d’une tige un petit carré de papier blanc, à partir de l’extrémité la plus reculée de l’arc, en se rapprochant progressivement du point de fixation. Le sujet avertit l’observateur du moment précis où il voit apparaître et disparaître le carré de papier. Le champ de la vision horizontale étant déterminé, on varie l’inclinaison de l’instrument et on apprécie le champ visuel dans des directions successivement oblique et verticale'.

Dans l’hémianesthésie, l’œil du côté anesthésié présente habituellement un rétrécissement concentrique du champ visuel pour les objets

(PL V, fig. 41-

Si l’on fait ces expériences avec de petits morceaux de papier de différentes couleurs, on constate facilement que, physiologiquement, l’étendue du champ visuel n’est pas la même pour toutes les couleurs. Ainsi, le champ du bleu est plus étendu que celui du rouge, celui du rouge plus que celui du vert, etc. (PI. V, fig. 5).

Chez un hémianesthésique, si l’on compare l’étendue des divers champs visuels des deux côtés, on constate que, du côté anesthésié, le champ des couleurs s’est rétréci concentriquement. L’ordre des couleurs est resté le même, mais le champ respectif de chacune d’elles a diminué (PL V, fig. 6).

Ainsi, le champ visuel du vert, qui est normalement le plus petit, peut se rétrécir au point de disparaître (PI. Y, fig. 7), etc. De là, des dyschromatopsies : le malade ne peut plus distinguer telle ou telle couleur avec l’œil atteint.

' Pour obtenir rapidement, en pratique, une évaluation approximative du champ visuel, lès Allemands emploient le procédé suivant:

« On place le sujet, vis-à-vis de soi, à une distance de deux pieds et on couvre de la main l'œil qu’on ne doit pas examiner. De l’œil resté libre, le patient fixe, droit devant lui, l'œil opposé de l’examinateur; celui-ci, enfin, a soin de fermer son autre œil. Cela fait, de sa main restée libre et tenue à peu près à égale distance du patient et de lui, l’examinateur explore son propre champ visuel, en suit les limites extrêmes et demande au malade s’il continue à voir cette main. — On peut encore se servir d’un petit morceau de papier blanc, fixé à l’extrémité d’un porteplume de couleur sombre, que l’on promène aux différents points du champ visuel, en faisant en sorte que le papier reçoive constamment un bon éclairage. Comme le point à fixer par le patient est précisément l'œil de l’examinateur, celuici peut immédiatement se rendre compte s’il ne dirige point son regard vers l’objet et contrôler son champ visuel par le sien propre; de cette façon, jamais 011 11c porte l’objet au delà des limites du champ visuel » (Huit ; Mal. du syst. nerveux, 37 ; d’après Donders et Gowers.)

MALADIES DE L'ENCÉPHALE

A un degré extrême et qui se rencontre, l’œil malade voit tous les objets avec une couleur sépia uniforme : c’est une achromalopsie véritable.

^ oilà le tableau à peu près complet de l’hémianesthésie d’origine cérébrale. Remarquez que tous les sens sont atteints dans ces cas-là. Charcot a très utilement divisé les sens en deux catégories : les sens supérieurs, à origine cérébrale : vue et odorat; — et les sens inférieurs, à origine bulbaire : ouïe et goût.

Quand une lésion siège dans un pédoncule, il peut y avoir hémianesthésie; mais les sens inférieurs, les sens bulbaires, sont seuls atteints. Au contraire, dans le type d’hémianesthésie que nous décrivons ici, tous les sens sont atteints, supérieurs et inférieurs.

Cela posé, il faut tâcher de déterminer la valeur séméiologique de ce symptôme, dans les lésions cérébrales en foyer.

D’abord ce symptôme peut s’observer en dehors de l’hémiplégie d’origine cérébrale.

Ainsi, c’est chez les hystériques qu’on l’a d’abord bien étudié et décrit, à tel point que, jusque dans ces derniers temps, on croyait même que cet appareil symptomatique appartenait exclusivement à celte névrose. Le tableau clinique est, en effet, de tous points celui que nous avons tracé. C’est surtout chez les hystéro-épileptiques que l’on observe cette hémianesthésie, et alors c’est du même côté que l’ovarie.

On l’observe également chez les saturnins, dans l’hémiplégie saturnine ; Vulpian et Raymond en ont signalé plusieurs cas. Magnan l’a constatée aussi chez certains alcooliques.

En dehors de ces faits encore fréquents, il y en a d’autres, rares et moins bien observés, dans lesquels on peut aussi constater cette hémianesthésie : la fièvre typhoïde (Calmettes) ', les vastes brûlures (Duret)1 2, etc.

Dans tous ces cas, le siège de la lésion et le mécanisme de production de l’hémianesthésie étaient encore inconnus il y a quelques années. Depuis quelque temps, il semble démontré que ces diverses causes (intoxication, infection) n’agissent, dans un certain nombre de cas tout au moins, que par l’intermédiaire de l’hystérie qu’elles provoquent ou qu’elles réveillent.

Mais en dehors de ces faits, encore obscurs dans leur pathogénie, l’hémianesthésie se présente dans certaines observations d’hémorrhagie ou de ramollissement du cerveau. Ce symptôme se produit quand la lésion en foyer occupe un siège déterminé, et sa constatation clinique,

1 Calmettes; Union médicale, 187G; — Gas. méd., 1876, /J90.

2 Duret ; Gas. méd., 1876, /Jo.

HÉMIANESTHÉSIE. 159

dans un cas donné, est d’un puissant secours pour le diagnostic de

cette lésion. . .

C’est ce dernier point que nous devons préciser maintenant ; ce sera

notre second exemple clinique de localisation cérébrale.

Anatomie pathologique. - Siège de la lésion cérébrale dans hémianesthésie. — Autrefois deux théories étaient en présence sur la localisation du centre de la sensibilité et sur le siège de la lésion qui entraîne l’hémianesthésie : la théorie française et la théorie anglaise.

Dans la théorie française, c’est la protubérance annulaire qui sciait le sensorium commune. Longet, Yulpian, ont montré qu un lapin sans hémisphères ni cervelet sent encore. Quand on le pince, il crie, se plaint. Il se gratte les narines quand on lui fait respirer de l’ammoniaque. Si on fait la même expérience sur un surmulot, quand on lui pince 1 oreille, on provoque des mouvements dans les membres et 1 extension de la tête. Si l’on souffle sur son oreille, il secoue la tête et l’oreille, en clignant les yeux. Il adapte les réactions motrices à la nature de 1 excitation.

Un rat sans hémisphères cérébraux saute brusquement quand on simule près de lui le bruit du chat.

D’après ces expériences, que nous n’avons pas à discuter pour le moment, la protubérance annulaire serait le centre de perception des sensations.

Dans la théorie anglaise, ces mêmes fonctions seraient dévolues à la couche optique. C’est la théorie de Todd et Carpenter, de Schrœder van der Kolk, de Luys. La couche optique serait le centre des impressions sensitives, l’aboutissant supérieur des cornes postérieures de la moelle, — et le corps strié serait le centre des impulsions motrices, 1 aboutissant supérieur des cornes antérieures.

Nous reviendrons plus tard sur les fonctions de ces diverses parties de l’encéphale. Constatons seulement ici qu’en présence de ces divergences de la physiologie, la clinique pouvait seule trancher la question de l’hémianesthésie. En effet, en étudiant soigneusement les faits que nous avons décrits et le siège exact de la lésion dans ces cas, la clinique est arrivée à des résultats nouveaux que la physiologie n’avait nullement indiqués.

C’estTürck qui, en i85g, présenta à l'Académiedes Sciences de Vienne quatre faits d’hémianesthésie cérébrale avec description nette de la lésion, et qui mil ainsi sur la voie de la localisation nouvelle. Charcot observa lui-même des faits confirmatifs, et, en 1873, développa complètement la doctrine dans ses travaux et ceux de ses élèves Veyssière, Lépine, Raymond, etc.

Le siège habituel de la lésion dans l’hémianesthésie est dans une région du cerveau que l’on appelle la capsule interne, région dont l’importance est, aujourd’hui, universellement reconnue. Pour faire com-

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

prendre la suite, nous sommes obligés d’entrer dans quelques détails anatomiques succincts (fig. 8, 9, io)'.

Quand le pédoncule cérébral pénètre dans le cerveau, il passe au milieu des ganglions de la base et s’épanouit ensuite dans l’hémisphère, dont il forme la substance blanche.. La capsule interne est une partie

Fig. 8. — Coupc verticale et transversale du cerveau faite en arrière des tubercules mamillaires ou en avant des pédoncules (d’après Ciiabcot).

S, commissure grise. — O, O, couches optiques.— V, ventricule latéral. — V'. sa corne sphénoïdale. — P, capsule interne ou pied de l’expansion pédonculaire.— L, L, noyau lenticulaire. — K, capsule externe. — M, M, avant-mur. — R, troisième ventricule. — A, corne d’Ammon.

Territoires vasculaires. — I, artère cérébrale antérieure; — II, artère sylvicnnc; — III, artère cérébrale postérieure.

de ce prolongement pédonculaire, dont nous allons maintenant préciser la situation.

1 Voir le complément de cette description de la capsule interne au S n du chapitre V et sur les PI. vm et xi.

HÉMIANESTHÉSIE. 201

Si l’on fait sur un cerveau une coupe verticale et transversale en arrière des tubercules mamillaires ou en avant des pédoncules, on obtient l’aspect que reproduit la fig. 8.

C’est la région où le prolongement des pédoncules P passe entre la

B A B Fig. 10.

Fig. 9. I'igurc schématique représentant les noyaux opto-striés et la capsule interne du côté gauche (d’après Testut). i, couche optique, vue par sa face supérieure. — 2, noyau caudé. — v , sa queue, avec 2 , sa portion réfléchie. — 3, noyau lenticulaire. — 4, sa fusion avec la tête du noyau caudé. — 5, pédoncule cérébral. — 6, capsule interne. — 7, 7 7 ses irradiations dans le centre ovale.

Fig. 10— Schéma indiquantle mode de constitution de la capsule interne (d’après estut). — 1, noyau caudé. — 2, noyau lenticulaire avec ses trois segments.— y ^ouche optique. - 4, noyau rouge de la calotte -5, 5, pédoncule cérébral.b, 6, capsule interne. - 7, 7, couronne rayonnante. - A, fibres directes— B, B, fibres gangho-pédonculaires. - C, C, C, fibres cortico-ganglionnaires.

La ligne ponctuée y y indique la limite séparatrice du pédoncule et de la capsule interne , la ligne ponctuée a; .-c, la limite séparatrice de la capsule interne et de la couronne rayonnante (pied de la couronne rayonnante)

couche optique O et le corps strié L. Dans cette région, on trouve successivement, de dehors en dedans : le fond de la scissure de Sylvius, — a substance grise corticale ou des circonvolutions D, — une mince bande de substance blanche, - une bande de substance grise M, que l’on appelle un an mui , de la substance blanche K, qui est la capsule externe ; — en 111 e noyau extra-ventriculaire du corps strié ou noyau lenticulaire L.

MALADIES DE L’ENCÉPHAI.E.

— En dedans est la couche optique O, — et au-dessus le noyau intra-ventriculaire du corps strié ou noyau caudé G.

On appelle capsule interne la bande de substance blanche P qui est située entre le noyau lenticulaire d’une part, la couche optique et le noyau caudé de l’autre.

La capsule interne ainsi limitée est, on le voit, le prolongement des fibres blanches du pédoncule, qui de là vont s’épanouir en éventail dans l’hémisphère et forment ainsi la couronne rayonnante de Reil (fig. 9 et 10); à cause de ses relations avec le pédoncule d’un côté et la couronne de l’autre, la capsule interne porte aussi le nom d’expansion pédonculaire et de pied de la couronne rayonnante.

Le pédoncule est formé de deux étages superposés de fibres blanches, séparés l’un de l’autre par le locus niger de Sœmmering La partie supérieure contient des fibres blanches qui vont à la couche optique, et ne nous intéresse pas. La partie inférieure forme la capsule interne.

La capsule interne contient, du reste, des fibres de différents ordres. Il y a d’abord des fibres indirectes : certaines vont du pied du pédoncule au noyau lenticulaire, d’autres du pied du pédoncule au noyau caudé, d’autres (dans l’étage supérieur) du pied du pédoncule à la couche optique. Puis de chacun de ces noyaux partent des fibres blanches qui vont vers les circonvolutions : conducteurs qui unissent le noyau lenticulaire, le noyau caudé et la couche optique à la substance grise corticale

Il y a aussi des fibres directes , qui vont du pédoncule à la substance grise corticale sans pénétrer dans les masses ganglionnaires.

Parmi les fibres directes, Meynert a vu un faisceau qui se recourbe en arrière au niveau du bord inférieur du noyau lenticulaire, et qui, chez le singe, peut être suivi dans le lobe occipital jusqu’à la substance grise postérieure. D’autre part, ce faisceau peut être revu dans le pédoncule, dans la protubérance, dans la pyramide antérieure, s’entre-

1 Ce sont les fibres cortico-optiques ou thalamiques, et les fibres cortico-striées et cortico-sous-optiques de Luys ( Encéphale , 1884, 5, 5i6).

Testut a schématisé de la façon suivante la constitution de la capsule interne (fig. îo) :

Fibres nerveuses contenues dans la capsule interne:

Allant du pédoncule à l’écorce.

!a. allant de la couche optique à la calotte. b. allant du noyau caudé au pied, c. allant du noyau lenticulaire au pied.

a . allant de l’écorce au noyau caudé (f. corticostriées).

b. allant de l’écorce au noyau lenticulaire (f. cortico-lenticulaires).

c. allant de l’écorce à la couche optique (f. cortico-optiques).

3° Fibres cortico-ganglionnaires.