PI. X

LÉSIONS CORTICALES.

des extenseurs, qui manque ; il appuie ensuite fortement les doigts sur le sol à l’aide des fléchisseurs, il fait cela avec effort ; il l'oublie quelquefois et marche alors sur le dos du poignet. Pour le membre postérieur, il ne fait pas le môme effort et il balaye la terre en traînant sa patte non étendue. Peu à peu l’amélioration progresse*. Le troisième jour, il gratte le sol avec le dos des ongles ; il lance encore la patte, mais moins. Le quatrième jour, il est mieux, maia il tombe encore facilement, etc.

Cette paralysie d’origine corticale a donc des caractères très nets :

i° elle est limitée à un groupe de muscles déterminés ;

2° elle est intermittente dès son apparition ;

3° elle guérit rapidement.

Le premier caractère confirme les résultats obtenus par l’électrisation. Les deux autres caractères complètent la notion des centres moteurs, en montrant qu’ils peuvent se suppléer ; l’intermittence montre les tâtonnements de cette suppléance : l’animal s’ingénie à remplacer les extenseurs absents ; il réussit d’une manière intermittente, qui finit par devenir continue : c’est alors la guérison. La suppléance est définitive.

Pour répondre à des objections de Goltz 1 sur l’existence des centres corticaux, Hitzig a fait aussi des expériences très nettes d’extirpation localisée1. Ainsi, il fait une ablation sur le gyrus sigmoïde gauche, d’environ i4 millim. de diamètre, et une autre, d’étendue double, sur le lobe occipito-temporal à droite. A cause de la lésion gauche, l’animal marche sur la face dorsale de la patte droite ; la lésion droite entraîne la cécité à gauche, mais ne produit aucun trouble moteur à gauche.

Ces faits ont une très grande importance comme réponse à ceux qui contestent la valeur des excitations électriques.

Poursuivant leurs expériences, Carville et Duretont montré que ce n’est pas le centre analogue du côté opposé qui supplée le centre disparu, comme on est tenté de l’admettre pour l’aphasie.

Sur un chien, on enlève le centre des pattes à droite : paralysie gauche qui guérit après quelques jours ; alors on enlève le même centre à gauche : la première paralysie ne reparaît pas, il se développe une hémiplégie droite qui guérit comme la première. — Si on enlève en même temps les centres des deux côtés, on produit une paralysie double, qui guérit aussi bien que les autres.

La suppléance n est donc pas faite par l’hémisphère opposé, mais par

1 Goltz; Pflüg. Arcli., XIII, i (Rev. des Sc. méd., IX, 3aJ, cl XV, /.ia (Reviu mensuelle, î, 3S3).

• ?UlSi : R* TRIPIEn’ Rev ■ rnens., 1877, 9 ; et notre Chronique mensuelle in Montpellier méd., nov. 1S77.

Hitzig ; Rev. des Sc. méd., IX, 32; et Revue mensuelle, n° 5, 1877.

MALADIES DE L'ENCÉPHALE

les parties voisines de la région disparue1. — Voilà les faits bien établis par la physiologie expérimentale.

Quant à l’idée précise que l’on doit se faire de ces centres, il est difficile de donner quelque chose de définitif, et, du reste, c’est secondaire pour le but clinique que nous poursuivons.

Ainsi, pour les uns, il y aurait dans la substance grise corticale de véritables centres moteurs ou mieux psycho-moteurs. Pour d’autres, comme Schiff, Munch , Tripier, Gollz, les centres psycho-moteurs deviennent des centres sensitifs, sièges privilégiés d’actions réflexes motrices ; le trouble produit par la destruction de ces centres s’accompagne ou dépend des troubles de la sensibilité générale, musculaire ou tactile, ou des trois ensemble, dans les membres paralysés. Vulpian les considère comme de simples lieux de passage de l’influence motrice des différents points de l’écorce grise tout entière et admet des connexions spéciales de ces régions avec les trousseaux de fibres blanches qui presque seules mettraient cette écorce en rapport avec les mem-

1 II ne faut prendre, du reste, ce mot de suppléance que dans un sens tout à fait vague et pour exprimer le fait tout seul.

Voir aussi sur cette question des compensations fonctionnelles le travail de Bianchi (Riv. sperim. cl. fren. e med. leg., VIII).

Ferrier ( Leçons , 1891, pag. 118) n’admet point les suppléances de voisinage :

« Chez le singe et chez l’homme, dit-il, il n’y a pas de preuve de compensation fonctionnelle des lésions paralytiques, excepté celle que l’on peut mettre sur le compte des rapports bilatéraux de chaque hémisphère cérébral. — La théorie de la compensation par d’autres portions du môme hémisphère a été émise plus particulièrement pour rendre compte de la guérison apparente, chez des chiens et les animaux inférieurs, après une destruction unilatérale complète des centres corticaux. — C’est là une hypothèse incompatible avec les principes de localisation qu’admettent les auteurs, et qui de plus est inutile. Quoique les chiens semblent guérir des troubles de la motilité qui s’étaient manifestés après une extirpation unilatérale de leurs centres moteurs, cependant en réalité la guérison n’est jamais complète. — Seuls restent atteints d’une façon permanente les mouvements les moins automatiques et les plus volontaires, tandis que les plus automatiques et les moins volontaires, comme ceux nécessités pour la station et la marche coordonnée, qui peuvent persister chez quelques animaux môme après l’extirpation complète des deux hémisphères, sont comparativement peu atteints. — Les mouvements qui sont le plus paralysés sont ceux des membres qui servent comme main ou organe de préhension».

Pour lui (pag. 117), la suppléance, lorsqu’elle se produit pour les mouvements volontaires, serait due plutôt à l’action de l’hémisphère opposé ; il admet, au nom de l’expérimentation et d’un certain nombre de faits cliniques observés chez l’homme, que, » môme pour les membres, chaque hémisphère représente les deux côtés du corps, principalement le côté opposé, mais, jusqu’à un certain point

aussi, le même côté ». .

Une preuve à l’appui de son opinion serait tirée de l’action synergique de certains groupes musculaires (muscles du tronc, du larynx, delà région supérieure de la face) ; l’expérimentation ne parvicnL à abolir leur fonctionnement que par la destruction symétrique de leurs centres respectifs dans chaque hémisphère.

LÉSIONS CORTICALES.

bres 1 . Pour Lussana el Lemoigne 2, «les divers cenLres corlico-cérébraux ne sont autre chose que des organes de la volonté et des différentes facultés instinctives qui, habituellement, mettent en action les vrais centres d’innervation motrice, organes que, dans certaines circonstances et sous certaines conditions, on peut momentanément mettre enjeu par un léger courant électrique; la destruction des centres corticaux entraîne une parésie des mouvements qui en dépendent habituellement d . — M. Duval 3 4 * se rallie à cette formule : «Au-dessous de certaines parties de l’écorce cérébrale se trouvent des faisceaux blancs assez nettement circonscrits, dont l’excitation provoque des mouvements localisés dans telle partie du corps, dans tel groupe de muscles, etc. »

Il serait prématuré de vouloir se décider entre ces diverses manières de voir. La question est du reste, nous le répétons, entièrement secondaire. Comme l’a très bien dit Pozzi, l’intéressant est de savoir s’il y a, à la surface du cerveau, des régions déterminées où une lésion produit (par quelque mécanisme que ce soit) des phénomènes spéciaux du côté de la motilité, de la sensibilité ou de l’intelligence, de telle sorte que, ces phénomènes survenant, on puisse désigner par une induction légitime le siège de la lésion qui les a produits.

Aux pages précédentes, à peu près textuellement reproduites de notre première édition, nous pourrions ajouter la liste et la discussion des nombreux travaux de physiologie qui paraissent tous les jours sur cette question ; mais cela nous entraînerait trop loin, et nous l’avons fait ailleurs b

Nous verrions les ablations de Ferrier et d’Obersteiner 8 confirmer les résultats précédents, de môme que les cautérisations de Bochefontaine et Viel 6 7 les expériences de F. Franck et Pitres, spécialement relatives à l’excitabilité de la substance grise, et le grand travail de contrôle fait par Luigi Luciani et Aug. Tamburini1.

1 Voy. Pozzi ; Des localisations cérébrales et des rapports du crâne avec le cerveau au point de vue des indications du trépan. (Arch. de Méd., 1877, 2 . )

■ Lussana et Lemoigne ; Des centres moteurs encéphaliques. (Arch. de Physiol., n° 1, 1877.)

3 Duval; Physiologie du système nerveux, in art. Nerfs du Nouv. Dict. de Méd. et de Chir. jirat., 616.

4 On trouvera des développements et toutes les pièces justificatives sur ces questions dans nos Localisations cérébrales, 3° édit., 1880.

Voy. aussi la thèse de Lemoine; Paris, 1880, n° 73.

s Obersteiner ; Med. Jahrbüch., 1878, II ( Centralbl . f. Nervenheilk., 1878 i58).

c Bochefontaine et Viel ; Acad, des Sc., 2.4 déc. 1877 ; — Gaz. médic., 1878, 7 ; et Thèse de Viel (Paris, 1878).

Voir aussi les expériences plus récentes d’OrENciiowsin (Soc. Biol., 20 janvier i883), qui a l'ait agir le froid sur l’écorce cérébrale, et celles de Landois (Neurol. Centr., 1890, pag. i/(5), démontrant que l’écorce est chimiquement excitable.

7 Luigi Luciani et Aug. Tamburini ; Riv. speriment . di freniatr. c med. leg.,

246 MALADIES DE L’ENCÉPHALE

Nous signalerons seulement dans ce dernier travail les idées des auteurs sur la suppléance des centres corticaux détruits, idées qui diffèrent de celles de Carville et Duret, exposées plus haut.

Pour expliquer la compensation des facultés motrices perdues, disent les expérimentateurs italiens, on ne peut supposer ni une substitution fonctionnelle des circonvolutions voisines ou de l’autre hémisphère, ni le développement subit d’une action psycho-motrice dans les ganglions de la base. Nous devons au contraire admettre que ces organes présentent aussi des centres pour les mouvements volontaires et que les phénomènes paralytiques guérissent par le développement et l’extension de cette faculté des ganglions de la base. Plus celte faculté est déjà développée à l’état physiologique, plus rapide sera la compensation.

Ferrier avait déjà exprimé sur la suppléance des idées analogues, que Rendu* expose ainsi: «S’appuyant sur le rôle respectif que jouent, d’après lui, les centres corticaux et les ganglions inférieurs (corps striés), il admet que ces derniers sont organisés de façon à suppléer au défaut de fonctionnement des circonvolutions de l’écorce, l’automatisme, en pareil cas, prenant le pas sur les impulsions volontaires. Ainsi s expliqueraient les nombreuses différences que l’on constate dans les espèces animales, au point de vue de l’ablation des centres corticaux encéphaliques. Un singe auquel on fait cette opération devient hémiplégique et reste hémiplégique ; un chien n’est que passagèrement paralysé ; un pigeon ne l’est plus du tout, on peut même lui enlever les deux corps striés sans lui ôter la possibilité de se mouvoir. Le vrai centre des mouvements automatiques, chez les animaux moins élevés en organisation, est le mésocéphale 2. »

Pour Gollz et Gergens, celte suppléance fonctionnelle seraille résultat de la mise en jeu d’excitations motrices émanées du cervelet. Comme le dit encore Rendu, l’idée première de cette théorie « est assez analogue à celle de Ferrier. Dans les deux cas, il s’agit d’un centre automatique qui vient compenser la destruction d’un centre moteur volontaire et qui en atténue plus ou moins les effets».

Plus récemment, Fr. Franck et Pitres ont repris cette question difficile de l’excitabilité des hémisphères cérébraux et ont réuni tous leurs travaux dans un important Mémoire 3.

1878; Anal, in Centralbl. f. Nervenheilk, 1878,9,282.

Plus récemment, Luciani (Soc. méd. psycholog. ital. et Encéph., iSSa, 11 ) a produit, par l’excitation mécanique de certaines circonvolutions, des eflets comparables à ceux qu’entraîne l’électrisation. Seulement ces eflets sont moins énergiques et l’excitabilité du cerveau s’épuise plus vite qu’avec l’électricité.

1 Rendu; Revue générale, in Rev. des Sc. méd , XIII, 3i2.

2 Voir plus haut, pag. 244, cn note, lcs récentes opinions de Ferrier sur cette question de la suppléance des centres corticaux.

3 Fr. Franck et Pitres; Arc.h. de Plnjsiol., i885, 1 et 2.

Voy. aussi, sur le même sujet, la Thèse de de Varigny (Paris, iS84).

Comparez le dernier travail de Cipoi.loni et Vizioli (Giorn. di Neuropat hol.,

Ils considèrent d’abord comme un fait incontestable et incontesté que « l’excitation électrique de certaines régions des hémisphères cérébraux des animaux supérieurs provoque des contractions musculaires, tandis que l’excitation des régions voisines n’en provoque pas » . Laissant alors de côté toute question de topographie, ils étudient à un point de vue plus général l’excitabilité des hémisphères et arrivent aux conclusions suivantes :

« î. La substance corticale de la zone motrice ne répond d une façon constante et régulière qu’aux excitations électriques.

»2. Les secousses électriques isolées, lorsqu elles ont une intensité suffisante, provoquent dans les muscles correspondant au centre cortical excité des contractions simples (secousses musculaires).

»3. Les secousses électriques sériées faibles, répétées à de courts intervalles, peuvent donner lieu aux différentes formes du phénomène de la sommation ou addition latente des excitations'.

Les secousses sériées fortes et rapides déterminent la contraction tétanique des muscles correspondants.

»5. Le tétanos d’origine corticale ne peut être soutenu au delà de quelques instants. L’écorce excitée par des courants intermittents subit rapidement un épuisement local et temporaire, de telle sorte que les muscles, primitivement tétanisés sous l’influence des courants lancés dans l’écorce, se relâchent progressivement et reviennent à l’état de repos , alors même que les courants continuent à traverser la zone motrice.

»6. Lorsque, après avoir excité l’écorce cérébrale par des courants induits successifs pendant une ou plusieurs secondes, on cesse brusquement l’excitation, il peut arriver et il arrive souvent que le tétanos musculaire persiste et même se renforce aussitôt après la cessation des excitations corticales (tétanos secondaire).

*7. Le temps perdu entre le moment où l’excitation est appliquée à l’écorce et l’instant précis où débute la réaction musculaire est toujours relativement considérable, mais il ne peut être exprimé par un chiffre absolu, parce que sa valeur varie selon diverses conditions dont les plus importantes sont : la distance qui sépare le muscle exploré du centre excité et le degré d’excitabilité des centres nerveux.

»8. Les contractions musculaires provoquées par les excitations légères de l’écorce sont habituellement limitées aux muscles du côté du corps opposé au centre cortical excité. Des excitations plus fortes peuvent donner lieu à des mouvements bilatéraux généralisés. Dans ces cas, les contractions des muscles dépendant directement du centre

' Ca. Richet (Travaux du laboratoire cle Marey, 1877, III, 97; c.1 Physiologie des muscles et des nerfs, 98 et 8G2) définit ainsi l’addition latente : “Des excitations égales entre elles, mais répétées fréquemment, produisent un effet qu’une seule excitation, égale aux premières, mais isolée, est impuissante à produire ».

MALADIES DE L’ENGÉPIIALE.

cortical excité (muscles du côté opposé du corps par conséquent) sont plus amples et plus rapides que les contractions des muscles de l’autre côté. La bilatéralisation ou la généralisation des mouvements, à la suite de l’excitation unilatérale des circonvolutions motrices, est un phénomène physiologique qui se passe, en dehors de l’encéphale, dans les éléments nerveux de la moelle épinière.

»9- Les excitations électriques des circonvolutions sont très souvent suivies de l’explosion immédiate ou tardive d’accès convulsifs épileptiformes.

»io. La valeur des excitations corticales minima, capables de provoquer des réactions musculaires appréciables, peut fournir des indications sur le degré d’excitabilité des centres nerveux. Mais cette valeur est très variable. Elle peut ditférer notablement chez des animaux de même espèce. Chez un même animal, elle peut ne pas être identique pour les deux hémisphères; elle peut même varier, sur un même hémisphère, d’un centre cortical à l’autre. Des excitations antérieures répétées ou prolongées, des accès convulsifs plusieurs fois renouvelés, des douleurs violentes, l’inflammation superficielle ou la réfrigération locale des circonvolutions, l’absorption de certains agents toxiques ou médicamenteux, modifient dans des proportions considérables la réactivité cortico-musculaire. »

Fr. Franck et Pitres étudient ensuite comparativement l’excitabilité de la substance blanche sous-jacente et concluent en ces termes :

« En résumé, la substance grise corticale de la zone motrice est excitable. Tous les effets qu’on observe à la suite de l’électrisation de la surface des circonvolutions ne peuvent pas s’expliquer par la transmission physique des courants à travers ses éléments et par la stimulation indirecte des faisceaux blancs sous-jacents. L’écorce retarde, élabore et modifie les excitations. Son intervention active est démontrée, en particulier, par les formes toutes spéciales du tétanos corticomusculaire et par l’explosion des accès convulsifs épileptiformes, qui ne s’observent jamais à la suite des excitations de la substance blanche sous-jacente. Mais cela ne prouve pas que l’écorce soit seule excitable. Au-dessous d’elle et en dehors d’elle, il existe d’autres centres nerveux, dont l’intervention active est nécessaire à la production des mouvements

• En réalité, l’appareil nerveux qui préside aux fonctions motrices

' Les expériences remarquables citées à la page 1C7 du travail qua nous analysons semblent indiquer que la systématisation fonctionnelle des faisceaux blancs sous-corticaux se poursuit jusque dans la capsule interne.

Beevok et Hoiisley ( Prooeding of royal society, n° 286, 1890; cité in leçon de Feukier, pag. 22) insistent beaucoup sur cette différenciation des fibres médullaires correspondant aux centres corticaux; elles seraient échelonnées en un ordre délini et régulier dans la capsule interne (Voy. la fig. 2 de la PL IX, exécutée d’après les indications fournies par leur mémoire).

LÉSIONS CORTICALES.

n’est exclusivement renfermé ni dans le cerveau ni dans la moelle. Il est constitué par des centres superposés, reliés entre eux par des fibres conductrices, et dans une certaine mesure solidaires les uns des autres, bien que chacun des organes de cet appareil compliqué ait son rôle distinct et sa fonction spéciale. »

Plus récemment encore, Vulpian' a maintenu ses anciennes conclusions par de nouvelles expériences qui contredisent celles de Fr. Franck et Pitres sur certains points. En prenant certaines précautions opératoires, il a montré que l’excitabilité de la substance grise des circonvolutions est moindre que l’excitabilité des faisceaux blancs sous-jacents 1 2, et que « si l’on électrise les faisceaux blancs qui émanent des points excitables du gyrus sigmoïde, chez un chien (par le procédé de l’auteur3), on provoque toujours une attaque épileptiforme violente, prolongée, offrant toutes les phases caractéristiques, souvent suivie, à court délai sans nouvelle excitation, d’une ou plusieurs autres attaques semblables, ou à peu près, à la première. Pour déterminer l’attaque épileptiforme par l’excitation de ces faisceaux, il suffit d’un courant plus faible que celui qui est nécessaire lorsqu’on électrise la surface du gyrus. J’ajoute que l’on produit l’attaque par l’électrisation de ces faisceaux, môme lorsqu’on a préalablement détruit, à l’aide du thermocautère, toute la substance grise des régions excitables du cex-veau. »

La question est donc encore discutée de l’excitabilité propre de l’écorce cérébrale.

En somme, comme nous le disions textuellement dans nos précédentes éditions, si l’on rapproche tous ces documents physiologiques sur les centres moteurs, on verra que les divergences ne portent guère que sur 1 interprétation des phénomènes, la manière de concevoir ces centres. C est là un côté encore obscur et en tout cas d’une importance fort secondaire. Mais les faits mêmes constatés par Hitzig et par Ferrier restent inattaqués, et c’est là le point capital.

«Ou importe, dirons-nous avec Rendu, que certaines circonvolutions soient excitables par elles-mêmes ou par le retentissement qu’elles exercent sur les fibres nerveuses sous-jacentes ? Le fait important est

1 Vulpian ; Mém. lu à l’Acad. des Sc. le 23mars i885 (Gaz. hebdom., 1885,202). Voir plus loin la note placée à la fin du chap. iv.

Paimi les auteurs qui nient l’excitabilité delà substance grise, il faut également placer Marcacci (Arch. ital. de Biol., I, 61; Anal, in Arch. de Neurol., i883, VI, 98), et (Iouty (Arch. de phys., iS83).

Vulpian se sert, pour ces expériences, d’un fil de cuivre revêtu de gutta- Pcrcha et mis à nu seulement à son extrémité libre. Ce fil, qui est relié à l’un des conducteurs de l’appareil à chariot de du Bois-Reymond, est introduit dans la su istance blanche, au travers de la circonvolution qui borde en dehors le gyrus sigmoide ; puis on le fait pénétrer obliquement au-dessous du gyrus, jusqu’à ce que son extrémité libre se trouve en rapport avec les centres moteurs des membres. L autre excitateur est placé soit dans une narine, soit dans la cavité buccale.

que, dans certaines régions circonscrites, des excitations limitées réussissent à produire des mouvements déterminés. Or ce fait nous paraît acquis. Le contact des courants électriques faibles sur certaines circonvolutions éveille des effets moteurs ; sur la circonvolution voisine, il est absolument indifférent. La destruction de la région limitée, dite motrice, entraîne la paralysie, alors que désexcitations encéphaliques expérimentales, plus profondes et plus étendues, sur d’autres points du cerveau, ne se traduisent par aucune diminution de la motilité. Il est donc rationnel de conclure que la zone des circonvolutions frontopariétales jouit de propriétés spéciales et que, au point de vue des manifestations dont elle est le point de départ, elle doit être considérée comme un véritable centre moteur. •

En résumé, il faut soigneusement distinguer les faits de Y interprétation. Nous réservons entièrement la question d'interprétation, et, sans prononcer les mots de centres psycho-moteurs ou autres, nous dirons simplement : Les expériences des physiologistes semblent bien établir que, dans I excitation et l'ablation de l'écorce grise du cerveau, le siège de l'opération n'est pas indifférent, qu'il y a une zone plus spécialement en rapport avec les différents mouvements musculaires .

Cette conclusion suffit au clinicien pour la question médicale des localisations cérébrales. Elle suffit à faire prévoir qu’une lésion d’un siège donné peut correspondre à un groupe donné de symptômes'. Il faut du reste reconnaître que la physiologie ne fournit sur tous ces points qu’un degré de probabilité, et que la clinique peut seule résoudre définitivement la question.

| Clinique1 2. — Tous les cas de lésion corticale ne peuvent pas ser-

1 Nous ne voulons pas négliger de dire que Brown-Sequard continue à repousser ces conclusions, môme ainsi formulées. Pour lui, c’esl une erreur de considérer la paralysie, l’anesthésie, etc., de cause encéphalique, comme dépendant d une perte de fonction de la partie lésée. Sans doute cet éminent physiologiste a montré par des faits très curieux que l’action pouvait s’exercer à distance sur les éléments nerveux, soit dans un sens, soit dans un autre ( inhibition ou dynamogénie ) ; mais ces faits ne peuvent pas être généralisés à tous les cas, et il est impossible de nier les immenses résultats donnés par la méthode anatomo-clinique, qui consiste précisément (contrairement au principe de Brown-Sequard) à mettre toujours en rapport les symptômes observés avec les lésions trouvées à l'autopsie, et à attribuer les uns aux autres.

Nous avons déjà discuté assez longuement dans nos Localisât, cérébr. (pag. 2^6) les idées exposées par Brown-Sequard déjà à cette époque (Soc. de Biol., 1876-77; — Province médicale, juill.-sept. 1877;— Arch. de Physiol., 1877, 2etsuiv.). Depuis lors, il a continué scs cflorts et scs publications ; on les trouvera dans les Comptes rendus de ces dernières années de la Société de Biologie et de 1 Académie des Sciences — Voy., en particulier, Arch. dephys., i8go, pag. 7C2.

2 On trouvera tous les renseignements bibliographiques dans notre travail sur les Localisations dans les maladies cérébrales, pag. i/j3 et suiv.

Nous citerons seulement ici la Thèse de Landouzy (Paris, 1876), celle de Cluzel de Boyer (Paris, 1875), et les Mémoires successifs de Cuarcot et Pitres

LÉSIONS CORTICALES. 251

vir à celte étude. Les tumeurs, à développement progressif, permettent une suppléance graduelle et ne peuvent, le plus souvent, être utilisées pour les localisations; il est d’ailleurs difficile, en étudiant les symptômes, de faire la part de l’irritation, de la compression ou de la destruction de l’écorce. Les meilleures lésions sont les hémorrhagies et les ramollissements. Quelques faits de méningite ontété aussi utilisés quand les altérations dominaient sur certains points limités. Il en est de même de la paralysie générale.

On a voulu aussi se servir des faits d amputation ancienne ou d ai rôt de développement du membre. Dans plusieurs de ces cas, en effet, on a trouvé une atrophie de certaines circonvolutions (Luys, Chuquet, etc.); mais on a fait des objections très sérieuses à ces faits, qui n auraient pas, pour les localisations cérébrales, la valeur qu on a voulu leur attribuer 1 .

Cela dit sur les méthodes d’investigation, nous étudierons ici les troubles moteurs, réservant pour un autre paragraphe 1 étude des troubles sensitifs dans les lésions corticales.

Un nombre d’observations déjà considérable a permis d établir les propositions suivantes :

i° Il y a, dans l’écorce grise, des régions dont les lésions produisent des troubles moteurs manifestes, et d’autres régions dont les lésions sont absolument silencieuses à ce point de vue.

2° La zone motrice corticale comprend, pour Charcot, le lobule paracentral, la circonvolution frontale ascendante et la circonvolution pariétale ascendante, peut-être aussi les pieds des circonvolutions frontales2. — Toutes les lésions corticales, quelle que soit leur étendue, siégeant en dehors de cette zone motrice, sont latentes au point de vue des troubles de la motilité, c’est-à-dire qu’elles ne déterminent ni paralysies ni convulsions.

Dans le Mémoire de i883 que nous avons cité, Charcot et Pitres maintiennent le lobule de l’insula dans la zone non motrice, et plus récemment Bernard, dans sa Thèse sur l’aphasie, est arrivé à la même conclusion.

Tel n’est pas l’avis de tout le monde. Dans un travail intéressant, Perdrier3 a rapproché quatre observations dans lesquelles cette région

(Revue mensuelle, 1877, 1, n3, 180, 357 el 437; — 1878, 801 ; — 1879, 127; — et Revue de Médecine , iS83, 329, 426, 641 et 844).

1 Nous avons résumé et apprécié ailleurs (Localisations cérébrales, ig6et2oo)les travaux de Luys, Bourdon, Féré, etc., sur cette question. — On pourraity ajouter un nouveau Mémoire de Bourdon (Encéph., 1883,597), les recherches expérimentales de Monakow (Arch. de Neurol., 1884, 24, 323), la thèse de Sibut (thèse de Nancy, 1890) sur les Atrophies cérébrales partielles d’origine périphérique, etc.

Consulter plus loin le chapitre relatif à l’atrophie cérébrale.

2 Dans leur dernier travail, Charcot et Pitres ont complètement classé, comme Notiinagel, les pieds des circonvolutions frontales dans la zone latente.

3 Perdrier ; Thèse de Paris, 1882, n° 241.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

rlail seule atteinte, et il conclut que «les lésions absolument localisées au lobule de l’insula se traduisent, cliniquement, par une hémiplégie portant ù la fois sur le bras et sur la jambe ; dans celle hémiplégie, le tronc et la lace ne sont pas intéressés, le bras est infiniment plus paralysé que la jambe; l’hémiplégie est flasque, sans contracture, ne s’accompagne ni de troubles de sensibilité, ni de particularité spéciale du côté des réflexes cutanés et tendineux».

Dans son livre sur les localisations cérébrales, Exner1 admet que 1 étendue de la zone latente n’est pas égale des deux côtés et qu’elle est plus grande sur l’hémisphère droit que sur l’hémisphère gauche. Les faits réunis par Charcot et Pitres ne légitiment pas cette opinion. «Au point de vue de l’extension de la zone non motrice, disent-ils, les deux hémisphères nous paraissent devoir être considérés comme symé triques. Des deux côtés, la zone non motrice comprend toutes les circonvolutions, saufles deux circonvolutions ascendantes et le lobule paracentral 2.

3° Les mouvements des membres semblent plus particulièrement en rapport avec la partie supérieure de celte zone motrice : deux tiers supérieurs des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et lobule paracentral. La destruction de cette région produit une hémiplégie du côté opposé, sans participation de la face.

4° Les centres pour les mouvements de la partie inférieure de la face semblent être situés dans le tiers inférieur des circonvolutions ascendantes, et plus spécialement la frontale ascendante, au voisinage de la scissure de Sylvius. — Une lésion de cette région entraîne la paralysie de la face sans hémiplégie des membres, souvent accompagnée d’aphasie quand la lésion est à gauche (faits de Ilervey, de Wernher, etc.).

5° Un certain nombre de cas permettent de penser que le centre plus particulier du bras est dans le tiers moyen delà circonvolution frontale ascendante 3 (faits de Pierret, Hughlings-Jackson, Mahot, etc.). Celte proposition de Charcot et Pitres s’appuie aujourd’hui sur un grand nombre d’observations.

Cependant certains faits nouveaux (spécialement ceux de Leloir et

1 Exner; Untersuch. über die Localisât, der Funct. in der Groshirnrinde des Menschen, Vienne, 1881.

1 Riciiter (Soc. psych. de Berlin, i5 déc. 1882; — Arch. de Neurol., i883, VI, 419) a proposé de comprendre le pli courbe dans la zone motrice; mais l’ensemble des laits 11’est point encore suffisamment probant pour qu’il soit permis d’accepter définitivement cette manière de voir.

3 II est bon de dire, une fois pour toutes, que ces centres, chez l’homme, ne sont nullement des points mathématiques, ni mémo des surfaces restreintes très précises ; les régions que nous indiquons sont seulement les points de l’écorce dans lesquels ou autour desquels les lésions s’observent le plus souvent quand il y a le symptôme indiqué. Ce n’est pas à dire pour cela que nous tombions dans l’exagération d’Exner, qui donne à ces centres une étendue beaucoup trop considérable. On trouvera l’exposé et la critique de sa méthode et de scs résultats dans un travail de Charcot et Pitres (Iiev. de Médec., i883, 402).

Barbe) semblent établir que le centre cortical du membre supérieur peut êLre plus étendu et que, comme le reconnaissent actuellement Charcot et Pitres, « les lésions susceptibles de donner lieu aux monoplégies brachiales peuvent siéger aussi un peu au-dessus du tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante ».

6° Il n’y a pas de faits bien probants pour établir le siège du centre du membre inférieur, que certains auteurs placent tout à fait en haut de la zone motrice.

De nouvelles observations permettent aujourd’hui d’affirmer plus nettement cette dernière localisation, que nous ne donnions qu’avec réserves. Charcot et Pitres placent le centre cortical du membre inférieur dans le lobule paracentral ', et Hallopeau et Giraudeau 2 concluent que ce territoire cortical a pour centre le tiers supérieur de la pariétale ascendante ainsi que le lobule paracentral, et qu’il empiète en avant sur la partie supérieure de la frontale ascendante, en arrière sur le lobule pariétal supérieur3.

7° Une observation personnelle (Progr. méd., 1876) nous a fait penser que le centre de l’élévateur de la paupière supérieure serait en haut de la scissure parallèle, dans le pli courbe.

Landouzy a réuni (Arch.gén. de Médec., 1877) quelques cas analogues de blépharoptose cérébrale et en a conclu que probablement l’origine (ou centre moteur) du releveur de la paupière doit être cherchée dans la région postérieure du lobe pariétal; que cette origine ne confine pas immédiatement aux centres moteurs des membres, puisque le ptosis semble a\oii une existence aussi souvent isolee qu’associée aux troubles hémiplégiques.

Nous devons reconnaître que, parmi les observations publiées depuis, si certaines confirment celte localisation, d’autres sont de nature à nécessiter des réserves. C’est ainsique Charcot et Pitres concluent qu’on observe le ptosis d’origine cérébrale « quelquefois , mais non toujours. à la suite des lésions du pli courbe. On peut l’observer aussi consécutivement à des lésions corticales siégeant sur d’autres parties du cerveau » .

En tout cas, ce qui est bien mis en lumière par notre fait et par ceux qu’a réunis Landouzy, c’est la dissociation de la troisième paire par des lésions corticales. r

Récemment, Chauffard, Surmont4 et Lemoine5 ont publié des faits a 1 appui de l’existence d’un centre cortical d’élévation de la paupière,

! l°y ’ aUSsi sur cc P°int: G- Dallet, Aroh. de Neurol., iSS3, V, 273.

^ Hallopeau et Giraudeau , Encêph., i883, 33i.

Voii en coi c . Raymond et Derignac (Gaz. médic., 1882, 52) et la Thèse de

inférieur/^ anS 4) ' Gonlribulion à ^lude du centre moteur cortical du membre

) Surmont; Thèse de Lille, 18S6, n” 28. Lemoine ; Revue de Médecine, juillet 1887.

254 MALADIES DE L’ENCÉPHALE

et de sa localisation au niveau du pli courbe. Dans les trois cas les plus concluants rapportés par Surmont, il s’agissait de lésions très superficielles; l’auteur fait toutefois quelques restrictions sur la valeur absolue de ce centre et déclare que sa spécialisation lui paraît moins nette et moins évidente que celle des autres centres moteurs.

8° Nous verrons plus loin quel est le centre cortical possible de la rotation de la tôle et des yeux'.

9° Le faisceau moteur de la langue a été soigneusement étudié par Raymond et Artaud1 2. Pour ces auteurs, les fibres cérébrales de l’hypoglosse, nées au niveau du pied de la circonvolution frontale ascendante, suivent le faisceau frontal inférieur, traversent la capsule interne au niveau du genou, occupent dans le pédoncule l’espace compris entre le faisceau pyramidal et le faisceau de l’aphasie, se logent dans la protubérance à la partie postéro-interne des pyramides motrices, s’cntre-croisent ensuite et gagnent le plancher du quatrième ventricule, où elles vont rejoindre les noyaux bulbaires.

io° Depuis quelques années, on s’est également occupé d’établir la localisation du centre moteur du larynx.

En i885, Krause 3 l’a localisé dans cette partie de la substance corticale qu’Owena baptisée du nom de gyrus præfronlalis. D’après cet auteur, la destruction de cette zone provoque l’aphonie, mais la fonction phonétique serait rarement mise en jeu par l’excitation de ce centre. Lannois 4 5 * accepte ces conclusions.

Rebillard*, dans sa thèse, admet la possibilité des troubles laryngés d’origine corticale, mais il n’ose en affirmer la localisation.

Garel 8 a constaté une lésion du pied de la troisième circonvolution frontale, au niveau des plis de passage, dans un cas où existait la paralysie d’une corde vocale. Il a suivi le trajet du faisceau moteur laryngé et affirme que les fibres émanant du centre cortical passent au niveau de la partie externe du genou de la capsule interne; elles torment dans le faisceau géniculé un groupe bien spécialisé, indépendant du faisceau de l’aphasie et du faisceau de l’hypoglosse.

Masini 7 confirme ces résultats. D une étude à la fois expérimentale et clinique, il conclut qu’il existe, dans l’écorce des hémisphères antérieurs, chez l’homme, une zone présidant au mouvement de la glotte. Elle occupe une portion de la troisième circonvolution frontale,

1 Voy. dans le chapitre suivant le paragraphe consacré à la Déviation conjuguée de la tête et des yeux.

2 Raymond et Artaud ; Arch. de Neurol., i885, tom. VII, pag. 145-296.

a Krause ; Arch. f. Anal, und Physiol., 1880, pag. 3o3.

4 Lannois ; Revue de Médecine, 1889.

5 Rebillard; Thèse de Paris, i885.

« Garel ; Annales des Mal. de l’oreille, 1886 et 1890. Anal, in Rev. des Sc

médic., XXIX, 291, et XXXVI, 294.

-, Masini ; Arch. ilal. de laryngol., avr. 18S8 ; —Rev. de Medec., XXXII, 421.

LÉSIONS CORTICALES.

voisine de l’aire de Broca, et le pied de la frontale ascendante. Les lésions qui intéressent cette zone donnent lieu à des phénomènes de paralysie laryngée (aphonie, raucité, bitonalité de la voix).

Semonet Horsley 1 reconnaissent au larynx plusieurs centres moteurs. Pour eux, le centre d 'adduction de chacune des cordes vocales serait situé à la base de la troisième circonvolution frontale de l’hémisphère opposé, juste en arrière de la portion inférieure du sillon précentral. Le centre d 'abduction des cordes serait, au contraire, situé dans le bulbe. — Le larynx, considéré en tant qu’organe phonateur , se trouverait donc sous la dépendance d’un centre cortical qui seraiten relation avec celui de la parole ; le larynx respiratoire se trouverait, d’autre part, soumis au centre bulbaire de la respiration, centre à fonctions automatiques et non plus soumis à la volonté comme le précédent3.

Si, d’après ces auteurs, la lésion qui détermine l’aphasie ne provoque pas en même temps l’aphonie, c’est qu’en raison de l’association fonctionnelle élroiLe des deux centres corticaux laryngés, une destruction unilatérale du centre laryngé ne suffit pas à la produire, il faut, pour empêcher toute suppléance, une destruction bilatérale3.

Nous reviendrons sur celte question, lorsque, au chapitre de la paralysie labio-glosso-laryngée, nous nous occuperons des paralysies pseudobulbaires d’origine cérébrale.

Voilà, en quelques propositions, les conclusions provisoires auxquelles on peut arriver sur la distribution probable des divers centres moteurs dans l’écorce grise cérébrale *.

On les trouvera représentés, d’après Blocq et Tcstut, sur les PL IX. et X.

Dans ces dernières années, plusieurs expérimentateurs, en particulier Schæfer, Beevor et Horsley, ont établi de multiples subdivisions dans

' Semon cl Horsley ; Brit. med. Journ., 21 déc 1889.

J GeUc distinction n’est point admise par tout le monde, et Préobraschewsky (Wien.kl. Woch n0,4i, 43, 1890. - Rev. des Sc. médic., XXXVIII, 29) a signalé apres Unverricht, l’existence d’un centre respiratoire cortical, situé au voisinage de la partie antérieure et latérale du sillon qui sépare la deuxième circonvolution irontale de la troisième.

3 Dans une étude très récente, Raugé ( Progr . méd., 3 sept. 1892) affirme au

undaTéral’, 1 fréq“ence des troubles fonctionnels du larynx à la suite de la lésion unilatcralc des hémisphères, mais insiste sur les difficultés que l’on éprouve à

RUtnesmLdees8fTr cliniqfu7ent des modifications légères dans la contrac- 11111c ues muscles du larynx et dans la voix.

à cdwTrirAe Lan°!ï Sept Ct °Ct’ l883) cst arrivé à des conclusions semblables a celles de (Iharcot et Pitres.

Br - ÏC- 1885 - <*» SC- XXIX, ,9> prétend

localisation des centres moteurs que nous venons d’énumérer en excitant mécaniquement et électriquement le cerveau à travers la paroi crûmenne, chez des sujets hypnotisés ou à l’état de veille.

253 MALADIES DE L'ENCÉPHALE

chacune des zones antérieurement attribuées aux divers centres moteurs.

Schæfer 1 subdivise en départements secondaires les zones afférentes aux mouvements de la lace, de la tête, du tronc, du bras et de la jambe; chacun de ces départements répond, soit à un groupe de muscles synergiques, soit à un seul muscle.

Beevor et Ilorsley distinguent, dans le centre de la lace :

i° Le centre des mouvements des joues et des commissures labiales, qui siégerait près du pied de la deuxième circonvolution frontale;

2° Le centre des mouvements du larynx et de l’arrière-gorge, à la partie antérieure de la troisième circonvolution frontale;

3° Le centre des mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche, de propulsion et de rétraction de la langue, à la partie inférieure de la pariétale ascendante.

Dans le centre du membre supérieur, ils admettent :

A la partie supérieure, le centre de l’épaule;

Plus bas et en arrière, celui du coude ;

Au-dessous et en avant, celui du poignet ;

Plus bas encore et en avant, les centres des doigts ; — en arrière, celui du pouce.

Enfin, les mouvements du tronc reconnaîtraient pour origine l’excitation du centre moteur des membi’es les plus voisins.

Pour le membre inférieur, Féré admet que la zone située en avant du sillon de Rolando commande les mouvements associés du bras et de la jambe (natation, action de grimper) ; — Séguin voit dans la partie supérieure de la frontale ascendante le centre des mouvements de la cuisse et de la hanche, et dans le lobule paracentral celui de la jambe et des orteils.

Aux considérations précédentes, il est indispensable d’ajouter aujourd’hui des remarques tout à fait analogues sur les lésions du centre ovale. Les altérations des faisceaux blancsont, d’une manière générale, le même retentissement que celles des circonvolutions dont ils émanent.

Ainsi il résulte, notamment des observations réunies par Pitres, que les lésions des faisceaux fronto-pariétaux déterminent seules des troubles graves et permanents de la motilité, et que les lésions des faisceaux préfrontaux, sphénoïdaux et occipitaux ne donnent lieuà aucun trouble des mouvements volontaires.

Dans la zone motrice du centre ovale, on peut encore établir des divisions et dire que les lésions de la partie supérieure de cette zone laissent en général la face intacte, tandis que les lésions de la partie inférieure frappent la face, avec ou sans les membres. Nous avons vu

i schæfer; Cari Ludwig’ s Deitr. s. Phys., 1887, pag. 2G9. - Rev. des Sc. méd , XXXII, 21.

LÉSIONS CORTICALES.

qucl’aphasie répond plus spécialement à la lésion du faisceau pédiculofrontal inférieur gauche.

Nous devons maintenant étudier les signes cliniques de ces lésions corticales, les symptômes des lésions de la zone motrice.

Ces symptômes sont de deux ordres : convulsions et paralysies. Ces deux ordres de phénomènes peuvent, suivant les cas, se présenter isolément, se succéder ou se superposer.

Les convulsions reproduisent assez bien le tableau développé par les physiologistes dans l’électrisation des animaux. On en observe de trois ordres:

On a, dans certains cas, des convulsions limitées à un seul groupe musculaire; — dans d’autres, des convulsions qui, parties d’un groupe musculaire donné, s’étendent à une moitié du corps et s’y limitent ou y prédominent; — d’autres fois, enfin, des convulsions qui, précédées d’une aura, se généralisent au corps tout entier.

Le caractère commun à tous ces genres de convulsions est toujours quelles ont leur point de départ dans un groupe musculaire donné et circonscrit.

Nous n’entrerons pas, pour le moment, dans le détail de ces phénomènes convulsifs, qui constituent Y épilepsie jacksonnienne et dont nous ferons une étude un peu complète dans l’Appendice qui fait suite à ce chapitre.

Les paralysies d’origine corticale ont des caractères variables suivant l’étendue de la lésion. Quand la lésion est très étendue et occupe la totalité ou au moins une grande partie de la zone motrice, il y a une hémiplégie qui ressemble complètement à l’hémiplégie d’origine centrale.

Elle est plus ou moins prononcée comme intensité, mais elle est totale, c’est-à-dire porte sur les membres et sur la face (sauf l’orbiculaire des paupières). De plus, la paralysie, qui est flasque au début, présente ultérieurement des contractures tardives.

C’est là un fait que les observations de Charcot et Pitres ont parfaitement mis en lumière: il y a des dégénérescences secondaires descendantes à la suite des lésions, môme limitées, de la zone motrice corticale, absolument comme après les lésions delà capsule interne; tandis que les lésions de 1 écorce, en dehors de la zone motrice, n’entraînent aucune dégénéralion secondaire '.

Quand la lésion corticale est circonscrite, peu étendue, la paralysie

Dans leur dernier travail, Charcot et Pitres ont soigneusement discuté tous les laits qui avaient été publiés comme contradictoires à cette loi, et ils maintiennent que ■> les lésions destructives, mémo très étendues, siégeanl dans la zone non motrice, ne provoquent jamais de ^générations secondaires, tandis que les lésions destructives de la zone motrice s’accompagnent toujours, au bout d’un certain temps, d’altérations descendantes du faisceau pyramidal » .

Grasset, 4° édit.

MALADIES DE L’ENCEPHALE.

présente un caractère essentiel : elle est partielle ou dissociée; elle porLe sur un membre ou sur la face, ou même sur un seul groupe musculaire. Il n'y a que les paralysies produites par lésions des nerfs euxmêmes qui puissent amener une dissociation analogue. Et encore la paralysie corticale peut-elle être plus dissociée que la paralysie périphérique, pour le facial par exemple, ou pour le moteur oculaire commun.

Une monoplégie, une paralysie très circonscrite, avec les caractères électriques des paralysies cérébrales, peut être immédiatement attribuée à une lésion corticale de la zone motrice.

Quand ces monoplégies sont précédées ou accompagnées d’une des formes de convulsions que nous avons décrites, le diagnostic doit être considéré comme certain.

Souvent ces paralysies sont passagères, transitoires et variables. Mais c’est là un caractère qui est loin d’être absolu, car elles présentent aussi des contractures tardives, dues comme toujours aux dégénérescences secondaires.

On voit qu’en réunissant ce que l’anatomie, la physiologie et la clinique nous ont appris dans ces derniers temps, on peut arriver à faire un chapitre, en pathologie, sur les lésions corticales. Ce chapitre est tout récent, il est encore à l’étude; il reste beaucoup à y faire. C’est pour cela même que tout le monde doit être fixé sur les points acquis et sur les desideraLa de cette intéressante question '.

Pour montrer combien ces travaux importent au traitement, en éclairant le diagnostic, nous dirons un mot, en terminant, sur les applications chirurgicales que l’on a récemment tentées.

Proust1 2, un des premiers, a communiqué à l’Académie de Médecine un fait d'hémiplégie faciale avec aphasie, guéri par la trépanation. Le diagnostic et l’application de la couronne de trépan avaient été inspirés par les recherches de localisation que nous avons résumées.

Lucas-Ghampionnière3, qui avait obtenu un succès analogue, a voulu régler le manuel opératoire de la trépanation à employer dans ces cas-là. — Les centres moteurs sont groupés autour du sillon de Rolando. On détermine sur le crâne la situation du bregmaau moyen de l’équerre

1 Voici ia dernière conclusion du travail de Charcot cl Pitres (i>SS3), conclusion qui confirme entièrement ce que nous disons là : ■■ L histoire des localisations motrices chez, l’homme est fondée actuellement sur la comparaison de plusieurs centaines d’observations concordantes, régulièrement recueillies et entourées pour la plupart de toutes les garanties désirables. Aucun des laits opposés à la doctrine des localisations n’est à l’abri de critiques sérieuses. Il n existe pas encore une seule observation contradictoire démonstrative. Les observations données comme telles pèchent, toutes sans exception, ou parce quelles se rapportent à des cas complexes (lésions multiples, difluscs, tumeurs), ou parce qu’elles ne sont pas accompagnées de détails suffisants. »

2 Proust; Académie de Médecine, 187G.

3 Lucas-Cuampionniêre ; Acad, de Méd., 9 janvier 1877. -Gas. hebd., 1877,^2.

LÉSIONS CORTICALES.

flexible bi-auriculaire de Broca, et on marque, à 5,5 cenlim. en arrière du bregma, un point qui correspond au sommet du sillon. Puis on mesure derrière l’apophyse orbitaire externe, suivanl une ligne horizontale, une longueur de 7 cenlim; on détermine sur son extrémité une perpendiculaire de 3 centim., qui donne un second point. Entre les deux points, on trace la ligne rolandique. — Si l’on a des symptômes moteurs étendus, on trépane sur le sommet de la ligne. S’il y a paralysie du membre inférieur, on trépane sur le sommet de la ligne en arrière ; s’il y a paralysie du membre supérieur, 011 opère à la partie moyenne, et, s’il y a paralysie de la face, plus bas encore (Yoy. fig. 2, PI. X).

Depuis notre première édition, une partie des travaux récents sur le trépan et les localisations cérébrales ont été résumés et critiqués par Schwartz 1 dans une Revue généi’ale dont nous reproduisons l’alinéa suivant, servant de conclusion :

« En résumé, emploierons-nous davantage le trépan primitif depuis que nous avons à notre disposition la connaissance des localisations cérébrales ? D’après l’exposé des différentes opinions que nous venons de passer en revue, il semble que la réponse ne doive pas encore être positive. En tout cas, si nous ne pratiquons pas plus souvent l’opération primitive, nous le ferons avec plus de précision dans les indications ; ce n’est d’ailleurs que dans de rares cas que l’on pourra se baser exclusivement sur la doctrine des localisations pour pratiquer la perforation du crâne. Peut-être les cas eux-mêmes deviendront-ils plus fréquents à mesure que se perfectionneront la connaissance des fonctions de l’écorce et les méthodes de pansement -. a

Dans ces dernières années, grâce à l’application plus constante et mieux réglée de l’antisepsie, la pratique de la trépanation s’est notablement étendue. On en a soigneusement réglé le manuel opératoire et les indications; la bénignité de ses résultats permet aujourd hui de 1 ériger tout aussi bien en intervention exploratrice qu'en opération radicale. Mac-Ewen , Lucas-Championnière et Horsley ont été ses principaux vulgarisateurs :t.

' Schwartz ; Rev. des Sc. médic., XIV.

Noua avons publié (. Montpellier méd., janvier 1884) une observation dans laquelle Dubrueil appliqua le trépan et produisit une amélioration considérable: 1 aphasie complexe que présentait le malade sc simplifia et la surdité verbale disparut.

3 Voir à ce sujet :

Mac-Ewen ; Assoc. medic. Britann., in Semaine médicale , i5 août 18SS; Lucas-Championnière; Soc. de Chir., juin 1888;

IIonsLEY ; Brit. med. Journ., 16 déc. 1890, et Congr. de Chir., mars 1891 ; Delageniêre ; Revue générale, in Gaz. des Hôp., 27 avril 1889;

Léonte et Rardesco ; Rev. de Chir., octobre 1891 ;

Knapp; Boston med. Journ., 22 oct. 1891.

Voir également les travaux suivants sur la topographie crânio -cérébrale :

MALADIES DE L'ENCÉPHALE

Lorsqu'on soupçonne l'existence d une lésion corticale en foyer, quelle qu’en soit la nature (fracture, épanchement sanguin, abcès, tumeur, méningite localisée), on est, clans un grand nombre de cas, autorisé à pratiquer la trépanation

Après avoir rasé et aseptisé le cuir chevelu (dégraissage à l’éther, lavage avec une solution de bois de Panama, application d’acide phénique à 5 °/0), on détermine la direction de la ligne rolandique d'après la méthode de Lucas-Championnière. Les téguments sont ensuite incisés, non plus crucialement comme autrefois, mais, pour ménager la nutrition des lambeaux, suivant un double T (Lucas-Championnière), ou suivant une ligne courbe (fer à cheval de Ilorsley, à concavité inférieure).

On s'accorde aujourd’hui à reconnaître l’innocuité des grandes ouvertures crâniennes, et l’on applique sans hésiter des couronnes de trépan de 3 à 5 centim. ; les ponts osseux intermédiaires sont enlevés au ciseau ou à la pince coupante.

Une fois le but de l’intervention réalisé (extraction d’esquilles, évacuation d’un foyer sanguin ou purulent, ablation de tumeur), les auteurs ne sont point d’accord sur la conduite à tenir : les uns proposent de réimplanter les rondelles enlevées, qu’ils ont eu, au préalable, le soin de maintenir, pendantl’opération, dans des compresses chaudes et humides (Mac-Ewen, Mossé, Adamkiewicz, Jacks); — d’autres (Lucas-Championnière) jugent cette pratique inutile et affirment que la solution de continuité du crâne s’oblitère spontanément par production d’un tissu fibreux épais et résistant. Il est bon, toutefois, de munir ultérieurement la cicatrice d’un appareil de protection en cuir ou celluloïde.

Wagner préconise la résection temporaire du crâne-, il laisse adhérent au périoste par un de ses bords le vaste lambeau osseux qu’il détache; delà sorte, la nutrition de l’os n’est point atteinte et le lambeau peut être en toute sécurité rabattu sur l’ouverture une fois l’opération terminée.

Reid; Lancet , 1884, 53g;

Dana; The med. Record, New-York, 1889, 29 ; Anderson et Marins; Journ. of Anatomy, 1889, 455; Poirier; Traité, 1890;

WoOLONGiiAM : Thèse de Bordeaux, 1890-91, n" 46;

Le Fort ; Thèse de Lille, 1890 ;

Decressac; Thèse de Paris, 1890;

Rieffel ; Revue générale in Gaz. des H6p., 7 mars 1891 ;

Forgue et Reclus ; Traité de thérap. chirurg., 1892.

1 Nous reviendrons sur ce sujet dans plusieurs chapitres, notamment dans ceux ou nous nous occuperons de l’encéphalite, des tumeurs cérébrales ou méningées,

avril 189. et Acad, méd., 5 juillet 1892) remplace, dans sa pratique, l’opération du trépan par l’ouverture du crâne avec un ciseau fort et bien coupant, qu’actionne un maillet en plomb.

LÉSIONS CORTICALES. 261

On suture ensuite au crin de Florence la plaie du cuir chevelu après avoir pris, en cas d’abcès seulement, la précaution de laisser un drain dans le foyer opératoire, et on applique un pansement antiseptique 1 .

Moyennant l’observation rigoureuse des principes de l’antisepsie, la trépanation, grave autrefois par ses complications, est devenue une opération relativement bénigne2, qui tend de plus en plus à pénétrer dans le domaine des interventions courantes.

En dehors du côté thérapeutique, les interventions chirurgicales qui se sont multipliées dans ces dernières années, ont aussi permis d’appliquer à l’homme, dans quelques cas, les procédés d’expérimentation depuis longtemps réalisés sur les animaux. Plusieurs chirurgiens (Bartholow 3, Sciammana', Ilorsley-, Mills \ Iveen Lloyd et Deaver ’, Nancrède8, etc.) ont excité électriquement l’écorce cérébrale chez des sujets dont le cerveau avait été misé nu, et ont obtenu des résultats absolument comparables à ceux qu’avait donnés l’excitation de l’écorce cérébrale chez le singe et autres animaux supérieurs.

B. Centres sensitifs °. — L’étude des centres sensitifs est plus récente et encore moins avancée que celle des centres moteurs. Ici aussi on peut envisager successivement les trois points de vue anatomique, physiologique et pathologique.

' Dans une thèse récente, Moisson (Des différentes méthodes d'oblitération descentes de substance du crâne, Thèse de Paris, 1891, n° 297), propose : i° la trépanation simple, avec réimplantation des rondelles, dans le cas où l’intervention réclame une ouverture minime de la boite crânienne; 20 la résection temporaire, lorsqu’il faudrait réaliser de vastes pertes de substance.

2 Certaines complications sont cependant à redouter au cours de l’intervention. L’hémorrhagie doit être placée au premier rang; non pas l’hémorrhagie résultant de l’ouverture des vaisseaux du cuir chevelu, car la bande d’Esmarch serrée autour du crâne réussit habituellement à la prévenir, mais l’hémorrhagie provenant des vaisseaux du diploé. — ïïorsley propose, pour l’arrêter, l’obturation du vaisseau avec un mastic ainsi composé : paraffine et vaseline 5o gr , acide phénique 5 gr. — Lucas-Championnière maintient pendant quelques instants une éponge appliquée sur la perte de substance crânienne. — La l'orcipressurc, l'acupressurc, la ligature sur ténaculum, le tamponnement au catgut (Pitres, Lucas- Championnière) ou à la gaze iodoformée (Bergmann), seront opposés aux hémorrhagies provenant de l’ouverture des sinus ou des vaisseaux méningés.

5 Bartholow ; Am. j . of the med. Se., ap. 1874.

* Sciammana ; Arch. de Psych., 1882.

■' Mills; Drain, 1889.

^ IÇeen ; Am. j. of the med. sc., nov. 1888.

7 Id., Ibid.

s Nancrède; Med. news, 4 nov. 1888.

J V°y- les travaux de G. Ballet (Thèse de Paris, 1881; — et art. Sensibilité, in Nouv. Dict. de Méd. et de Chir. prat.), auxquels nous avons fait de nombreux emprunts pour la rédaction de ce paragraphe.

MALADIES DE I, 'ENCÉPHALE

1. Anatomiquement , Meynert s’est efforcé de suivre les fibres sensitives depuis le carrefour de la capsule interne, que nous avons déjà décrit jusqu’à l’écorce cérébrale. Cet auteur, dit Ballet, «indique avec précision l’existence : i° d’un faisceau de fibres se détachant du pédoncule cérébral derrière l’extrémité postérieure du noyau lenticulaire et se dirigeant, aussitôt après, en arrière, vers la pointe du lobe occipital ; 2° d’un autre tractus déjà décrit par Gratiolet sous le nom d’expansions cérébrales optiques, et dont les fibres, émanées des corps genouillés et de la couche optique, côtoieraient cellesdu premier faisceau, en dedans et au-dessous desquelles elles sont situées, pour aller aboutir aux circonvolutions temporales. — Mais Meynert s’était contenté de suivre les fibres sensitives sur des coupes horizontales ; aussi ne nous donne-t-il aucun détail sur la façon dont le faisceau constitué par ces fibres (faisceau sensitif) se comporte en haut, en bas, latéralement, en un mot sur la façon dont il s’irradie. »

Ballet a repris ces recherches et s’est appuyé pour cela sur ce fait, que la substance blanche d’un cerveau plongé pendant quelques semaines dans des solutions concentrées de bichromate de potasse présente des alternatives de coloration jaune clair et brun foncé : cette dernière teinte correspondant aux faisceaux de fibres coupées perpendiculairement à leur axe, tandis que les fibres sectionnées parallèlement à leur direction affectent une couleur jaune beaucoup plus pâle.

Étudiant de cette manière le faisceau sensitif, soit sur des coupes horizontales, soit sur des coupes verticales, le môme auteur conclut que « au sortir de la capsule interne les conducteurs centripètes divergent pour se rendre à l’écorce. Les uns montent directement vers les circonvolutions fronto-pariétales ; les autres se recourbent en arrière et constituent un volumineux faisceau, d’abord plus haut que large, dont les dimensions en hauteur diminuent à mesure qu’on approche de la pointe du lobe occipital.. . De son pourtour émanent des irradiations nombreuses, qui forment la presque totalité de la partie pariéto-occipitale et probablement temporo-sphénoïdale du centre ovale... Il est très vraisemblable si l’on lient compte des rapports et des connexions de ce laisceau, et en restant sur le domaine de l’anatomie pure, que les circonvolutions qui peuvent être considérées comme l’aboutissant des fibres centripètes sont les suivantes: les frontales et pariétales ascendantes, tout au moins dans leur partie supérieure; celles du lobe pariétal; enfin les circonvolutions occipitales et temporo-sphénoïdales .»

Une description spéciale est nécessaire pour les fibres olfactives.

Le bulbe olfactif, composé de fibres et de cellules nerveuses, doit être considéré comme un centre, où les impressions olfactives subissent une première élaboration avant de gagner les régions supérieures. Il constitue une dépendance de l’hémisphère cérébral et se trouve

i Yoy. plus haut le chap. u de ce mém. art. IV.

LÉSIONS CORTICALES. 1 2'->3

creusé, à l’origine, d’une cavité qui communique avec celle du ventricule latéral et doit en être considérée comme une dépendance ; cette cavité, ou ventricule olfactif, persiste toute la vie chez certains animaux. D’après Broca, il serait mis en relation avec l’hémisphère cérébral par quatre racines: trois (interne, externe et supérieure) iraient à l’hémisphère cérébral du môme côté (circonvolutions frontales intérieures, du corps calleux, temporales) et la quatrième (moyenne) irait à l’hémisphère du côté opposé par l’intermédiaire de la commissure antérieure et gagnerait par un trajcL mal déterminé (dans lequel est compiis le caiicfour sensitif de la capsule interne )• les circonvolutions occipito-temporales.

2. Physiologiquement, Fcrrier place le centre de 1 ouïe dans la première temporale (temporo-sphénoïdale supérieure) et les centres de l’odorat et du goût dans 1 e subiculum cornu Ammonis- et son voisinage, sans avoir pu déterminer avec exactitude les limites respectives de ces centres. Un fait à noter pour le centre de 1 odorat, c’est qu il aurait une action directe3, tandis que tous les autres ont une action croisée.

Le môme physiologiste plaçait d’abord le centre de la vision au niveau du pli courbe. Mais, après de nouvelles recherches avec Yco, il a modifié ses premières conclusions et admis « l’existence d’une zone visuelle plutôt que d’un simple centre, et cette zone comprend les gyri angulaires (plis courbes) et les lobes occipitaux... Les gyri suffisent seuls quand les lobes occipitaux sont détruits, et réciproquement. Mais il y a une différence dans l’équivalence de ces deux parties des centres visuels, car les lobes occipitaux peuvent être enlevés sans causer de troubles visuels, tandis que la destruction des gyri amène une cécité temporaire et que la guérison est due à l’intégrité des lobes occipitaux. La destruction d’un lobe occipital seul n’est pas suivie d’un trouble visuel évidcnL ; celle d’un gyrus angulaire produit l’amblyopie croisée eL temporaire. Mais la destruction d’un lobe occipital et du gyrus angulaire du môme côté détermine l’hémiopie croisée en paralysant les rétines du côté de

1 C’est ce qui expliquerait l’anosmie croisée dans l’hémianesthésie par lésion de la capsule interne.

2 Le subiculum cornu Ammonis est la partie de la circonvolution de l’hippocampe correspondant à la corne d’Ammon ; c’est ce que Sappey appelle : lame blanche ou médullaire de la concavité de la corne d’Ammon.

Le centre du goût a été tout récemment localisé par Schtscherback ( Centr . f. Phyaiol., 1891, V, 289, Anal, in Re . des Sc. méd , XXXIX, dans une étroite zone de l’écorce (f( ou 5 millim ), s’étendant, à partir de la scissure interhémisphérique(suivant la suture coronale), jusqu’à la base près du bord postérieur du chiasma optique. Un lapin auquel on enlève cetlc zone mâche indifféremment une feuille de chou et un morceau de papier imprégné de quinine ou d’iodoforme ; les effets de cette ablation sont très passagers.

3 Cette disposition concorde avec l’existence des racines interne, externe et supérieure du bulbe olfactif, décrites plus haut d’après Broca.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

la lésion. Ce qui fait dire à Ferrier que les yeux ont un double rapport avec les centres visuels: 1. monoculaire entre l’œil opposé et le gyrus angulaire; 2. binoculaire entre le lobe occipital et le côté correspondant des yeux'» (Ballet).

Le centre de la sensibilité générale (tactile, musculaire, etc.), toujours d’après Ferrier, serait dans la région de l’hippocampe, en prenant ce mot pour signifier Yhippocarnpiis major et la circonvolution unciforme1 2, « puisqu’il est impossible de les séparer expérimentalement l’un de l’autre ®.

Cette agglomération des centres de sensibilité générale en un seul point du cerveau est aujourd’hui combattue par un grand nombre de physiologistes.

SchifT a toujours insisté sur les troubles de sensibilité qui accompagnent les lésions de la zone motrice corticale ; il a môme toujours voulu rattacher à ces troubles sensitifs les phénomènes moteurs (paralysies) que l’on constate alors. Ilitzig a également admis (mais pas au début) l’influence delà zone motrice sur le sens musculaire et a rapporté à la perte de celte sensibilité les parésies observées. Nolhnagel a une opinion analogue; Hermann, Goltz et Gergens ont aussi indiqué des troubles de la sensibilité tactile dans les mêmes conditions.

Munk3 4 a plus complètement développé ces idées. Il montre que la sphère sensitive est superposée à la sphère motrice, chacune des divisions de cette zone (membres, tête, etc.) étant exactement superposée à la région motrice correspondante de Ferrier. Duret et d’autres ont critiqué ces expériences. Mais, plus récemment, R. Tripier 3 est arrivé à des résultats analogues. Il a constaté, chez des chiens et chez un singe, la diminution de la sensibilité après des lésions de la zone motrice. Seulement, il admet que cette anesthésie de cause cérébrale ne donne lieu à aucun désordre appréciable du mouvement, etil soutient, contre Schiflf et Hitzig, que les troubles moteurs constatés chez les animaux à

1 Nous reviendrons nécessairement sur celte question dans le paragraphe spécialement consacré à l’étude séméiologique de l’amblyopic et de l’hémianopsie d’origine cérébrale (chap. v de ce môme art. IV).

Voy. Ferrier, loc. cit., pag. 37 ; — Thompson et Sanger-Brown, qui ont fait, en 1890, des expériences confirmatives (citées in Ferrier, loc. cit., pag. 49); les travaux de Horsley et Sciiæfer (Phil. trans. , vol. CLXXIX, 1888), de Lannegrace (Arch. de méd. expér., 1889), de Bechterew (Neurol. Centr., avril 1890).

3 La circonvolution de l’hippocampe est la portion temporale de la circonvolution du corps calleux ; la circonvolution unciforme ou en crochet est l’extrémité antérieure de la circonvolution de l’hippocampe.

Sanger Brown, Horsley et Schæfer ont récemment produit l’hémianesthésie par la destruction de la circonvolution crôlée.

3 Munk; Verhandl. d.physiol. Gcsellsch. su Berlin , 1877, 16 et 17. - Berl. klin, Wochenschr., 1877, 35. — Verhandl. d. physiol. Gescllsch. su Berlin, 1878, 9 et 10; 3 et 5 (Ilev. des Se. média., XXI, 35 ; et Progr. méd., 1879, 9, 10, 1 1 et 12), et 1880.

4 R. Tripier ; Rev. mensuelle, janvier et février 1880.

la suite des lésions d’une portion de la couche corticale motrice sont bien dus à une parésie de la motricité.

Ferrier*, qui n’admet pas la superposition des centres moteurs et sensitifs, appuie son opinion sur d'importantes statistiques; «sur 280 cas, dit-il, atteignant la zone de Rolando en totalité ou en partie, dans 100 l’état de la sensibilité n’était pas indiqué ; dans 121 elle était intacte, et cela constaté par les cliniciens les plus dignes de foi, qui, dans beaucoup de ces cas, ont déclaré avoir recherché spécialement les différents modes de sensibilité. Dans les cas restants, aucune note détaillée sur l’état des différents modes de sensibilité ni sur la méthode employée pour cette vérification. — Dans 63, quelque altération dans Insensibilité est notée. Dans 28 de ces cas, la lésion n’était pas confinée à la zone de Rolando, mais englobait les lobes adjacents et particulièrement le pariétal. Les 35 autres cas ont déjà été analysés, et j’ai montré que les lésions comprenaient soit les centres sensitifs dans le gyrus fornicalus, soit les cordons sensitifs dans la capsule interne. Même dans les cas où de pareilles lésions ne peuvent être démonLrées 'j’admets volontiers que de pareils cas existent) il est plus logique de supposer qu’elles peuvent avoir existé que de dire que, chez certains individus, les centres moteurs et tactiles peuvent coïncider, tandis qu’ils sont séparés chez d’autres ».

Pour les centres de sensibilité spéciale (sensoriels), Munk a poussé 1 analyse jusqu à ses dernières limites (voire môme jusqu’à la subtilité).

En ce qui concerne la vue, il y aurait d’abord un point du lobe occipital où viennent se déposer les images commémoratives des impressions visuelles. La destruction de ce point des deux côtés entraîne une cécité psychique : l’animal a perdu les images commémoratives des objets qu il a vus autrefois ; mais il peut acquérir des notions nouilles, refaire son éducation. Ce point est le centre de la sphère visuelle, qui occuperait le lobe occipital tout entier*. La destruction de cette sphère visuelle entraîne la cécité croisée chez les animaux, sauf le sinBe, chez lequel elle entraîne 1 hémiopie. Dans ce dernier cas, la sphère visuelle droite correspondrait à la moitié droite de la rétine, et la sphère visuelle gauche à la moitié gauche.

^ Eerrier ; Leçons déjà citées, pag. 125.

Mon a ko u {Congr. des natural. et mèd.allem., session de Fribourg, i883; et cuioog. entralbl i883. — Anal, in Arch. de Neurol., 1884, VIII, 233 et 3^3) a . J?".0 " ?Upl?rï on jnterrompt dans la partie postérieure de la capsule interne

■ 1 hC. 3UX/ ° * JrCS Projccti°n de la sphère visuelle, l’atrophie s’étend dans

*:cnse que, par conséquent, les fibres de projection prennent leur origine dans la région occipitale, nommée par Munk sphère visuelle..

C ”£.me ,('Congr- de Berlin, 1S90. — Semaine médicale, i3 août 1S90,

.L' ' d 1 u lu 08 dégénérescences consécutives à l’extirpation des lobes

occip1 aux e a noté des lésions secondaires des corps gcnouillés externes, des lobes quadrijumeaux antérieurs et des bandelettes optiques.

MALADIES DE L'ENCÉPHALE

En 1890, dans un nouveau travail', Munk affirme, avec Sanger- Brown et Schæf'er, en se basant sur les résultats de l’électrisation des lobes occipitaux, que l’aire visuelle d’un hémisphère est en relation avec la moitié correspondante des deux rétines, les taches jaunes répondant à la partie moyenne de la convexité des lobes occipitaux.

Ces résultats, contradictoires avec ceux de Ferrier, ont été du reste fortement discutés, et, de fait, ils reposent sur une interprétation délicate de phénomènes difficiles à analyser.

Il y aurait, toujours d’après Munk, dans le lobe temporal, un point dont la destruction produit une sorte de surdité psychique: c’est à peu près le siège du centre auditif de Ferrier.

Plus récemment, Munk a été amené à considérer le gyrus de l’hippocampe comme le siège de la zone olfactive2. Comparant cette attribution de cette circonvolution avec celle de Ferrier (centre des impressions tactiles), Ballet fait remarquer, avec raison, «que l'opinion du physiologiste allemand se concilie mieux que celle du médecin anglais avec les faits d’anatomie comparée relatifs aux connexions centrales des nerfs olfactifs, tels du moins qu’ils ont été mis en relief par Broca».

Luciani et Tamburini 3 ont repris cette étude expérimentale des centres de la vue et de l’ouïe chez le chien et chez le singe ; ils sont arrivés aux conclusions suivantes :

Chez le singe, le centre de la vue comprend probablement, non seulement tout le pli courbe (Ferrier), mais aussi une grande partie, sinon la totalité, de la convexité du lobe occipital contigu (Munk) ; et le centre auditif serait contenu dans une zone représentée par les deux circonvolutions temporo-sphénoïdales supérieure et moyenne (Ferrier, Munk).

Comme Munk, les auteurs italiens ont trouvé que la destruction unilatérale du centre visuel entraîne, chez le chien, 1 amaurose croisée et une très légère amblyopie directe, tandis que, chez le singe, elle entraîne l’hémiopie.

Tous ces troubles sensoriels ainsi déterminés (amaurose, amblyopie,

1 Munk; Drain, avril 1890, pag. 45, et Rev. des Sc. médic., XXX\ II, 22.

Dans ce môme travail, Munk étudie la relation qui existe entre la fonction visuel.e et les mouvements associés des yeux. Nous développerons ses conclusions au