Vi

n’est fixé que depuis les récents travaux se rapportant à la syringomyélie sur le siège plus spécial des lésions spinales correspondant à ces troubles trophiques : ils sc trouveraient sous la dépendance de lésions intéressant la substance grise laiéro-postérieure de la moelle *.

2. Pour la myélite transverse cervicale , nous rappellerons les signes déjà indiqués pour l’inflammation aiguë delà même région.

C’est d’abord la paralysie des membres supérieurs , souvent avec intégrité des membres inférieurs ; ou encore la paralysie des quatre membres, souvent plus intense alors aux bras qu’aux jambes. Nous avons vu comment Brown-Sequard, Hallopeau etVulpian interprètent ces faits de paraplégie brachiale1 *.

En second lieu, ce sont les troubles oculaires. Au bas de la région cervicale, dans la moelle, est le centre cilio-spinal, quitientsous sa dépendance les vaso-moteurs de la face et de l’iris. L’irritation de ce centre produit la mydriase et la pâleur de la face. Plus tard, au contraire, la paralysie du même cenLre entraîne la contraction et l’immobilité des pupilles, et quelquefois la congestion de la face.

Charcot a encore noté dans ces cas : la toux et la dyspnée, des crises gastriques analogues à celles de l’ataxie locomotrice, la gêne de la déglutition, le hoquet, le ralentissement du pouls3.

Le pouls lent peut s’accompagner d’accès irréguliers, syncopaux ou apoplectiformes, quelquefois avec stertor et convulsions épileptiformes4, il traduit l’envahissement bulbaire.

3. La myélite transverse hémilatérale a un tableau tout à fait particulier. Quand une moitié de la moelle (en largeur) est lésée sur une faible épaisseur, quel que soit du reste le point de départ de la lésion (fracture, luxation, plaie, compression, myélite, hémorrhagie, tumeur, spondylilis cervical, etc.), il se développe un syndrome clinique bien étudié depuis Brown-Sequard: c’est l 'hémiparaplégie spinale avec hémianesthésie croisée.

a. Dans la variété lombo-dorsale, on constate, du côté correspondant à la lésion : i° le membre inférieur plus ou moins complètement para-

1 Voy. nos leçons sur un Syndrome lulbo-mèdullaire in Clinique

médicale, 1891.

■ Voy. sur la Paralysie cervicale: Rosenthal ; loc. cil. ;

Seguin; Chicago Journal, 1878 (Centralbl. /. Nerv.,1 , pag. "229),

Bruns ; Deut. med. Woc/i , 1889, n" i3, pag. 248.

a Oans un cas de Lebrun ( Académie de Médecine de Belgique, janvier 1887), le pouls ne battait que 3e lois à la minute.

* Sur le Pouls lent, voy. la Thèse de Blondeau; Paris 1879, - et les divers travaux que nous avons signalés au chapitre de l’épilepsie jacksonniennc (pag. 290), en y joignant les travaux suivants, de publication toute récente :

Wacquez et Bureau ; Société de Biologie, 11 février 1893;

Menguy ; France médicale, 14 avril 1893.

MYÉLITES DIFFUSES CHRONIQUES. 735

lysé, ainsi que les muscles de la moitié du tronc jusqu’à la hauteur de la lésion ; — 2° la sensibilité normale ou bien l’hyperesthésie au toucher, à la douleur, au chatouillement, etc.; —3° une zone d’anesthésie peu considérable dans les parties dont les nerfs naissent de la moelle immédiatement au-dessous de la lésion ; — 4° au-dessus de la zone d’anesthésie, souvent une hyperesthésie plus ou moins forte ; — 5° une élévation relative de température des parties paralysées et des parties hyperesthésiées non paralysées.

Du côté opposé à la lésion, on observe : i° l'intégrité complète des mouvements dans le membre inférieur; 2° — la sensibilité éteinte ou diminuée dans tous ses modes; cette anesthésie est nettement limitée en haut, au niveau de la lésion et sur la ligne médiane; — 3° quelquefois, au-dessus de l’anesthésie, légère zone d’hyperesthésie1.

Les figures 76 et 77, empruntées au livre de Byron B ramwell, montrent bien comparativement la distribution de l’anesthésie dans les deux formes hémilatérale et transverse totale.

b. Dans la variété cervicale , la combinaison des phénomènes est toujours analogue : hémiplégie motrice du côté de la lésion, et hémianesthésie croisée. De plus, il y a ici paralysie des origines du grand sympathique cervical, du côté de la lésion.

Un cas particulier a été remarqué par Brown-Sequard : quand la lésion siège vers la troisième paire sacrée, outre les signes ordinaires, il y a perte de sensibilité, des deux côtés, à l’anus, au périnée, aux genoux, à la rotule.

1 De nouveaux faits d’hémilésion de la moelle ont été publiés par :

Gilbert; Archives de Neurologie, 1882, III, pag. 273;

Troisier et Letulle ; Ibid., pag. 322 ;

Schulz ; Centralbl. f. Nerv., 1880, n° i5 ; anal, in Archives de Neurologie, 18S2, IV, pag. 36cj ;

Picard; Encéphale, 18S4, pag. 326 ;

Ketli ; Centralbl. f. Nerv., II, pag. 3/,3 ;

Rosenthal ; Société de Médecine de Vienne, 4 décembre iSS5 ; — anal, in Revue des Sciences médicales, XXVIII, pag. 91 ;

Brown-Sequard; Société de Biologie, 24 juillet 188G;

Hoffmann ; Deut. Arch. f. klin Med., 188G, Bd XXXVIII, Ileft G, pag. 5S7 ;

Gilbert ; Archives de Neurologie, mai 1886 ;

Vincent; Journal de Médecine de Bordeaux, 3i octobre 1886;

Rosenthal ; W ïen. med. Pr., 1887, n° 8, pag. 260 ;

De Renzi, Rio. chir. et terap., 1890, n" 4 ; — anal, in Revue des Sciences médicales, XXXVI, pag. 520;

Charcot ; Archives de Neurologie, septembre 1S91 ;

Turner ; Brain, 1891, n0’ 56 et 67 ;

Voy. aussi le travail expérimental de Homen ( Académie des Sciences, 4 juin iS83) et le Traité du môme auteur, i886(Anal. in Revue des Sciences médicales, XXXI pag. 404).

La plupart de ces travaux viennent confirmer les allégations de Brown-Sequard. Mott, par contre, a public tout récemment (The Journ. of. Phys., 1891, XII pas nu ) des laits contraires à celte doctrine. J

736 MALADIES DE LA MOELLE

Les arlhropathies cl 1 atrophie musculaire peuvent aussi se présenter dans ces cas ; ces altérations siègent alors du côté de la lésion, comme

Fig 76 — Schéma des symptômes cutanés dans un cas de lésion unilatérale gauche de la moelle dorsale (d'après Byron-Bramwell). - Les ombres obliques indiquent une paralysie motrice ctvaso-motrice; les ombres verticales indiquent une anesthésie cutanée. - c, zone d'hyperesthésie correspondant à la partie supérieure de la lésion. - b, zone d’anesthésie correspondant à 1 étendue en hauteur de la lésion. - a a, hyperesthésie au-dessous de la esion. d, anesthésie dans les parties situées au-dessous de la lésion et de 1 autre côté.

Fig. 77. — Schéma des symptômes cutanés dans une lésion transversc totale de la moelle dorsale (d’après Byron-Bramwell).— Les ombres horizontales indiquent l’anesthésie cutanée ; le pointillé signifie hyperesthésie. — a, zone hyperest îesique correspondantà la partie supérieure de la lésion. - b b', zone anesthésique au-dessous de la lésion.

les troubles moteurs et vaso-moteurs. L’eschare, au contraire, se montre plutôt du côté opposé, avec les troubles de sensibilité.

Brown-Sequard, pour expliquer ce syndrome de 1 hémiparaplégie spinale, admettait que les conducteurs de la sensibilité s’enlre-croisent dans la moelle, tandis que ceux de la motilité se sont entre croisés dans les pyramides. La zone d’anesthésie au niveau môme de la lésion est due à l’altération des conducteurs sensitifs à leur entrée dans la moelle,

MYÉLITES DIFFUSES CHRONIQUES.

avant leur entre-croisement. L’hyperesthésie au-dessus est duc à l’irritation produite par la lésion sur les parties voisines.

Vulpian combat cette théorie. Pour lui, les commissures de substance grise peuvent bien servir à faire passer les impressions d’un côté à l’autre, mais ce trajet n’est pas nécessaire. Il admet que l’hyperesthésie au-dessus et au-dessous de la lésion est due à l’excitation produite par la lésion, et l’anesthésie du côté opposé lui paraît liée à cette hyperesthésie môme. « Il semble, dit-il, que l’exaltation de l’excitabilité d’une moitié de la moelle ne puisse pas avoir lieu sans une dépression corrélative de l’excitabilité des parties analogues dans la moitié opposée de l’organe1.»

4- La myélite envahissante complète se distingue des formes précédentes en ce qu’elle atteint successivement plusieurs points de la moelle. C’est l’analogue de la paralysie ascendante aiguë, dont elle ne diffère que par la chronicité de son allure.

Le mot 1 complète », que nous ajoutons pour la caractériser, veut dire simplement qu’il n’y a pas de prédominance de la lésion sur telle ou telle partie de la moelle, pour distinguer ces formes des suivantes, dans lesquelles au contraire la lésion prédomine dans les cornes antérieures, ou à la périphérie, ou autour du canal épendymaire.

Celte myélite est fort difficile à décrire. Elle ne présente pas de régularité dans sa marche : dans un cas, les accidents progressent de bas en haut; dans un autre,, de haut en bas. C’est malaisé à systématiser et à exposer classiquement. Nous ne pourrons donner que des lyPes> en choisissant autant que possible des exemples cliniques.

La maladie que nous étudions est celle que Duchenne a décrite sous le nom de paralysie générale spinale subaiguë-. Établi par lui dès i853, ce groupe symptomatique n’entra pas facilement dans le cadre nosologique communément adopté : alors que l’ataxie locomotrice et l’atrophie musculaire progressive, par exemple, s’étaient imposées à tous, Duchenne se plaignait, à la fin de sa carrière, du peu de succès qu’avait eu sa paralysie spinale subaiguë. — La raison de ce fait est, comme l a très bien dit Bernheim, dans la complexité du tableau symptomatique de cette maladie et dans la diversité forcée que présentent les divers cas de celte même affection.

Le travail ultérieur d’Hallopeau, cité en tête de ce chapitre, a été très utile pour jeter un peu de jour sur ces myélites diffuses chroniques, si difficiles à débrouiller. L’affection que nous décrivons est Pour lui une myélite chronique diffuse généralisée. Nous préférons,

1 Voy. la discussion des faits connus il y a quelques années dans la Physiologie clu Système nerveux de Poincaré.

2 II en a été décrit deux formes : 1“ la paralysie générale spinale antérieure sub-

aigue (poliomyélite subaiguë), 2» la paralysie générale spinale diffuse subaiguë. Grasset, 4« édit. 47

738 MALADIES DE LA MOELLE

avec Bernheim, le mol envahissante au mot généralisée; nous avons dit pourquoi.

La myélite envahissante peut affecter une marche ascendante ou une marche descendante. Duchenne n admettait que la première de ces deux formes ; Hallopeau a montré la fréquence de la seconde.

a. Myélite envahissante à marche ascendante. — Nous avons déjà décrit, comme forme subaiguë de la paralysie ascendante, des cas qui pourraient tout aussi bien être rangés ici, et qui servent de transition entre les deux catégories.

Ainsi, tandis que dans le fait de Kiener l’ascension de la paralysie avait été foudroyante et avait tué le malade dans trois jours, le fait de Martineau elTroisier nous a montré une marche ascendante moins rapide, qui n’avait tué le sujet qu’en seize jours, et le fait de Cornil et Lépine a eu une marche plus lente encore, que nous allons rappeler

Un homme de 27 ans souffre du froid pendant le siège. La paralysie

commence à la fin du siège et ne cesse de progresser, mais lentement. En mars 1874 seulement, apparaissent les phénomènes bulbaires, la dysphagie, etc., et la mort survient par asphyxie en janvier 1870. - On peut voir là, si l’on veut, une véritable forme chronique.

Tous les termes de transition existent donc, depuis la myélite envahissante suraiguë jusqu’à la myélite essentiellement chronique, dont voici, par exemple, un très beau type, rapporté par Jaccoud dans sa Clinique de la Charité.

Une femme de 53 ans s’est bien portée jusqu’à la maladie actuelle. Deux ans etneuf mois avant son entrée à l’hôpital, après une impression morale très pénible, elle est saisie d’un tremblement général, bientôt accompagné (dans le courant de la même journée) d’impossibilité complète de marcher et de se tenir debout. Après huit jours, le tremblement a disparu. La paraplégie dure quatre semaines, puis code peu à peu et a disparu après six semaines.

Il reste cependant une fatigue facile et prompte dans les membres inférieurs, et la malade est obligée de s’arrêter immédiatement des qu’elle ressent celte fatigue; cet état dure dix-huit mois.

La malade s’expose à l’humidité et aux courants d’air en vendant des bonnets sous une porte cochôre. Après trois mois de ce métier, elle éprouve des douleurs vives dans les lombes et dans le dos, s’accompagnant plus tard d’irradiations dans les membres inférieurs. Puis ces douleurs retentissent dans les membres supérieurs; la marche et a station, déjà douloureuses, sont devenues impossibles, et on porte la malade’ à l’hôpital, paralysée des quatre membres.

File présente à ce moment divers points douloureux à la pression des apophyses épineuses : un à la septième cervicale, un autre plus étendu à la dernière dorsale, et au niveau de toutes les lombaires. 11 y a en outre des crises douloureuses paroxystiques. Ces paroxysmes surviennent par

MYÉLITES DIFFUSES CHRONIQUES. 739

poussées, à certaines époques, cl, après chaque paroxysme, la paralysie a l'ail de nouveaux progrès.

Légère diminution de la sensibilité, qui contraste avec l’intensité de la paralysie motrice ; depuis trois mois, incontinence d’urine et des matières fécales, avec perte de la sensibilité vésicale et reclale.

La malade n’était pas morte quand Jaccoud publia sa Clinique. L’autopsie a été laite depuis, en 1869, par Charcot, et l’on a trouvé, comme Jaccoud l’avait diagnostiqué, une sclérose diffuse.

Ce fait est intéressant, surtout par l’évolution des phénomènes. La marche est nettement progressive et ascendante. Il diffère de celui de Cornil et Lépine par les intermissions que présentent les symptômes. C’est ce qui s’est produit aussi dans une observation de Laboulbène.

Le début eut lieu par des douleurs lombaires et des crampes dans les membres inférieurs ; en i85i, affaiblissement des membres inférieurs, puis amélioration jusqu’en i853 ; plus tard, paralysie des membres supérieurs.

Ces cas ont évidemment quelque chose d’analogue à la marche de la myélite envahissante à marche ascendante, qui offrirait dès lors deux variétés: l’une à marche continue, l’autre à marche discontinue, à rémissions L

b. Hallopeau a observé un très remarquable cas de myélite envahissante à marche descendante. — Nous allons le citer comme exemple et comme type de cette espèce de myélite.

Le sujet avait eu une existence orageuse et cumulait dans ses antécédents l’alcoolisme, le paludisme et la syphilis ; mais il possédait parfaitement toute sa force musculaire quand la maladie actuelle débuta d’une manière bizarre et curieuse.

Ln 186b, il était allé à la campagne pour un travail de serrurerie. Pendanttrois jours, il fait son ouvrage comme d’habitude. Le quatrième jour, il était en train de frapper avec le marteau, quand tout d’un coup il ne peut plus soulever son instrument ; il lâche d’autre part l’objet sur lequel il frappait : les deux avant-bras sont paralysés. A partir de ce moment, il ne peut plus travailler. Deux mois après, il constate la diminution de volume des masses musculaires des avant-bras.

En lévrier 1869, il commence à traîner la jambe gauche; cette jambe fléchit souvent dans la marche ; le 2 mai, la jambe droite s’affaiblit aussi. En même temps, il éprouve des douleurs vives dans les membres mlerieurs. L’anesthésie se développe ensuite, commençant d’abord par les membres supérieurs, envahissant plus tard les membres inférieurs.

Il faut évidemment rapprocher aussi de ces faits les observations de Landouzy et Déjerine, et le cas personnel que nous avons rapporté plus haut (pag. 723);

Voy. aussi un travail récent de Lockwood (New-York med. Journ., a5 juin 1 92, n° 708, pag. 711) sur la poliomyélite antérieure chronique ascendante , qu’il rapproche du type Charcot-Marie de l’atrophie musculaire progressive.

740 MALADIES DE LA MOELLE

En juillet 1869, violenls maux de tète; puis la vue se trouble; difficultés pour parler, le malade balbutie, la langue est embarrassée. Une certaine amélioration se produit ensuite.

C’est là un type de la marche descendante, dans celte myélite chronique. On trouvera une série d’exemples analogues, notamment dans le travail d’Iiallopcau.

Quelquefois la marche est plus compliquée, comme dans le cas de Thudicum et Clarke: la maladie débuta dans le membre inférieur droit, puis envahit le bras correspondant; quatre ans plus tard, le membre inférieur gauche fut pris ; la paralysie s’étendit à tous les muscles des membres.

Il est inutile d’insister sur ces myélites diiluses. On le voit, leur caractéristique n’est pas dans tel ou tel symptôme nouveau. Ce sont toujours les symptômes connus, variant suivant le siège de la lésion, soit en hauteur, soit en largeur. La seule caractéristique est la diffusion même des phénomènes, qui montre que tous les systèmes sont indistinctement frappés, et la marche envahissante, progressive, des accidents, qui se propagent de bas en haut ou de haut en bas.

On a repris depuis quelques années 1 histoire de cette paralysie générale spinale subaiguë; c’est, en effet, une affection relativement liéquente, mais dont le diagnostic est habituellement rétiospectif.

Voici un schéma de sa marche habituelle :

Un sujet de 3o à 5o ans est pris, d’une façon plus ou moins rapide (ordinairement en quelques jours ou quelques semaines), d’un affaiblissement portant sur l’un des membres inférieurs, quelquefois les deux; la parésie débute par les muscles de la région antéro-externe de la jambe ; elle atteint ensuite les muscles de la cuisse, réalisant habituellement une marche ascendante. Puis elle gagne les membies supérieurs, en commençant par les muscles postérieurs de l’avant-bras, puis ceux de la main, ceux de la région antérieure de l’avant-bras, du bras et de la ceinture scapulaire. Enfin le tronc est envahi à son tour; la l'ace, par contre, est prise rarement; les nerfs bulbaires ne sont qu exceptionnellement atteints.

L’atrophie survient rapidement et atteint en masse les muscles paialysés ; les réflexes cutanés et tendineux sont abolis, la réaction de dégénérescence (partielle ou totale) apparaît; les sphincters demeurent généralement indemnes. Il n’existe ni douleurs spontanées, ni troubles

sensitifs ou trophiques d aucune espèce.

Une fois parvenue à son apogée, l’affection demeure quelque temps stationnaire, puis commence d’ordinaire une amélioration graduelle. Dans la majorité des cas, les symptômes subissent une régression progressive et le malade guérit complètement; d autres fois, elle aboutit à une cachexie graduelle.

MYÉLITES DIFFUSES CHRONIQUES. 741

L 'affection évolue d’habitude en deux ou trois mois ; sa durée est quelquefois plus longue.

L’anatomie pathologique a donné des résultats fort variables.

Weber, Neumann, Oppenheim, dans des cas où la mort avait paru être sous la dépendance de la progression régulière de l’affection, ont trouvé des lésions de la moelle, portant en particulier sur les cornes antérieures. Il semblerait donc que l’on se trouve, conformément à l’opinion de Duchenne, en présence d’une myélite centrale diffuse subaiguë '.

Dans d’autres cas, répondant à la forme rapide et curable de Landouzy et Déjerine, on n’a trouvé, chez des sujets ayant succombé à une affection intercurrente, qu’une névrite périphérique sans altération aucune des centres spinaux.

Pour la plupart des auteurs aujourd’hui (Pitres et Vaillard1 2, Leyden, Klumpke3, Déjerine), la paralysie générale spinale subaiguë de Duchenne ne serait autre chose qu’une variété de polynévrite généralisée, de nature toxique ou infectieuse, dans laquelle la lésion des troncs nerveux serait, à une période plus ou moins avancée, susceptible de se propager à la moelle. Le défaut d’altérations spinales initiales expliquerait la curabilité habituelle de l’affection.

Nous avons décrit les cas complets dans lesquels toute l’épaisseur de la moelle est atteinte. Il faut dire un mot des cas plus restreints dans lesquels la lésion, tout en étant toujours envahissante, affecte plus spécialement telle ou telle partie de l’axe spinal.

Hallopeau en admet deux variétés : une variété centrale péri-épendymaire et une variété corticale ou périphérique ; Duchenne , une variété antérieure. — En réalité, la variété antérieure de Duchenne et la variété péri-épendymaire d’Hallopeau se confondent cliniquement.

En somme, nous admettons deux variétés : dans la première, les lésions prédominent du côté de la substance grise ; dans la seconde, elles prédominent du côté de la substance blanche.

5. La myélite diffuse grise, centrale ou péri-épendymaire, ressemble beaucoup à la myélite systématisée des cornes antérieures (atrophie musculaire progressive, paralysie atrophique de l’enfance, paralysie spinale aiguë de l’adulte). Elle se distingue cependant de la première de ces maladies par l’élément paralysie, qui domine et précède l’atrophie, et elle se distingue des deux autres par sa marche, qui ne reproduit pas cette rétrocession si curieuse des phénomènes paralytiques.

En elle-même, cette myélite est caractérisée par des paralysies bien-

1 Voy. Leroy ; Archives de Neurologie, juillet 1892.

2 Pitres et Vaillard ; Progrès médical , septembre 1888.

3 Klumpke ; Thèse de Paris, 1889.

MALADIES DE LA MOELLE

tôl suivies d’affaiblissement de la contractilité électrique et d’atrophie musculaire.

Ces paralysies débutent brusquement. Les malades s’aperçoivent tout d’un coup qu’ils ne peuvent plus remuer telle ou telle partie, un doigt ou une main, plus rarement tout un membre. Bientôt les muscles paralysés perdent leur contractilité électrique et s’atrophient. Des méplats remplacent les saillies musculaires normales ; l’action des antagonistes non contre-balancés produit des attitudes vicieuses. Il y a en môme temps des contractions fibrillaires ; les troubles de sensibilité sont nuis ou très restreints ; quelques douleurs vagues sur le trajet du rachis.

La marche de la maladie est assez lente et présente quelquefois des temps d’arrêt; elle procède alors par poussées successives. Les sphincters restent intacts.

Les muscles les plus atteints sont : aux membres inférieurs, les fléchisseurs du pied sur la jambe et les fléchisseurs de la cuisse sur le bassin ; aux membres supérieurs, les extenseurs des doigts et de la main, puis les muscles de la main, et enfin les fléchisseurs et les autres muscles du bras et de l’épaule.

La marche est descendante ou ascendante ; dans ce dernier cas, c’est la paralysie labio-glosso-laryngée qui termine la scène.

Dans tous ces faits, la substance grise est atteinte, surtout en avant du canal central. Dans un cas de Schüppel, elle fut surtout lésée en arrière du canal : il y avait eu anesthésie des quatre membres '.

Déjerine a attiré l’attention sur une forme particulière et curable de myélite centrale diffuse chronique. Il a publié1 2 3 deux observations d’une myélopathie ayant des symptômes analogues à ceux de la myélite centrale diffuse chronique et s’étant néanmoins terminée par la guérison.

Les signes qui permettraient (d après ces deux faitsl de distinguei ces cas des autres sont: 1 intégrité de la contractilité électrique, l’absence de troubles trophiques cutanés et l’étatnormal des sphincters.

6. Vulpian a observé un fait remarquable de myélite périphérique (sclérose corticale annulaire!).

Au début, c’est un affaiblissement des membres inférieurs, très lent et graduel. Au bout de quatorze ans, à son entrée à la Salpêtrière, le malade marche encore avec deux béquilles. Dix-huit mois après, il ne peut plus se tenir; la sensibilité est affaiblie dans les membres inférieurs. Il n’y a pas d’ataxie marquée, mais le pied gauche est lancé avec un peu d’exagération. En 18G6, élancements douloureux, quelques secousses

1 Le plus grand nombre de ces cas rentrent, nous l'avons vu, dans le cadre de

la syringomyélie.

3 Déjerine; Revue de Médecine , 1882, n°' 3 et 4-

MYÉLITES DIFFUSES CHRONIQUES.

convulsives dans les membres inférieurs, pas de douleurs fulgurantes, la notion déposition est toujours nette. A la fin de 1867, on avait noté un tremblement généralisé pendant la station et la marche.

Dans un cas de Frommann, le malade a eu des douleurs excentriques dans les membres inférieurs et une paraplégie avec contractures, mouvements convulsifs et anesthésie.

En somme, cette myélite est caractérisée par l’absence d atrophie musculaire, la présence des troubles moteurs dus à la lésion des cordons latéraux et des troubles sensitifs, peut-être ataxiques, dus à la lésion des cordons postérieurs

Au point de vue du Diagnostic, il faut savoir distinguer d abord toutes ces myélites chroniques des maladies des nerfs, des maladies de 1 encéphale, des névroses et des intoxications, et ensuite les diflérenles myélites chroniques entre elles.

Pour les maladies des nerfs, les névralgies peuvent être confondues avec des myélites tout à fait au début ; mais les douleurs de la myélite, quand elles siègent le long des nerfs, ne s’exaspèrent pas par la pression sur le trajet de ce nerf, ne présentent pas des » points » ; le plus souvent elles sont bilatérales. L’hésitation disparaît, du reste, en général rapidement.

La compression et l’inflammation d’un tronc ou d’un plexus nerveux peuvent aussi être confondues; elles produisent en effet tous les signes delà myélite dans le territoire du nerf atteint. Le diagnostic est encore plus difficile dans les cas, décrits par Jaccoud et Hallopeau, d’atrophie nerveuse progressive. La caractéristique de tous ces états est la distribution des troubles fonctionnels, rigoureusement subordonnée à celle des troncs nerveux périphériques. — Il en est de môme des paralysies périphériques a frigore.

! L’hémiplégie d’origine spinale se distingue de l’hémiplégie d’origine

encéphalique en ce que la face n’est jamais atteinte, et ensuite l’hémianesthésie est du côté opposé à la paralysie motrice.

La paralysie des quatre membres est bulbaire ou spinale. Le diagnostic n’est possible que quand il existe d’autres signes de la lésion du bulbe.

Nous ne pourrons faire utilement le diagnostic différentiel des névroses que lorsque nous aurons étudié ces maladies.

Les intoxications, l’intoxication saturnine notamment, se recon-

' De cctle myélite périphérique on peut rapprocher les diverses variétés de méningo-myélites, frappant à la fois les méninges et la périphérie de la moelle dans tout ou partie de son étendue. Béhier (Thèse de Paris, 1886) qui, sous l’inspiration de Raymond, en a fait une étude très soignée, en distingue deux formes principales qui se traduisent, suivanL le siège de la lésion, par des symptômes de sclérose en plaques à forme spinale ou par des symptômes tabétiques.

MALADIES DE LA MOELLE

naîtront par les antécédents du sujet, les phénomènes spéciaux, comme la paralysie des extenseurs, etc. A une période très avancée, le diagnostic ne peut souvent se faire que par les commémoratifs.

Quant au diagnostic des diverses maladies de la moelle entre elles, on a d’abord la marche spéciale à chaque type, sur laquelle nous ne pouvons pas revenir ici. Nous allons seulement résumer en quelques mots les éléments essentiels pour établir le siège d’une lésion spinale, soit en largeur, soit en hauteur.

Les racines et les zones radiculaires antérieures (Voy. fig. 26 et PI. XYI) donnent lieu, sous l’influence d’une irritation, à des crampes et à des contractures; par dépression, au contraire, à la paralysie et à l’atrophie des muscles.

La lésion des cordons antéro-latéraux entraîne la paralysie des muscles situés au-dessous delà lésion. Si l’altération est à la région lombaire, ce sont les membres inférieurs; si elle est à la région dorsale, les parois abdominales sont prises également ; si elle est à la région cervicale, on a une paralysie des quatre membres ou une paralysie cervicale.

Le défaut d’action cérébrale sur le centre réflexe du tonus vésical, anal, etc., produit la rétention d’urine, des matières fécales, etc. Si la lésion est plus bas, le centre réflexe est détruit; il y a paralysie, d’où incontinence.

La lésion des cordons latéraux développe par elle-même les contractures et la trépidation épileptoïde, spontanée ou provoquée.

Les racines et les zones radiculaires postérieures entraînent, par leurs lésions, les douleurs fulgurantes, puis l’anesthésie et 1 ataxie.— Il faut ajouter les cellules de la colonne de Clarke à ce système de la moelle qui est le point de départde phénomènes douloureux de divers otdies.

Les faisceaux de Goll ont une symptomatologie encore inconnue,

Pour la substance grise, les cornes antérieures correspondent à l’atrophie musculaire; la partie postérieure et la colonne de Clarke, à certains troubles de la sensibilité.

En hauteur, nous avons les paralysies musculaires variées que nous avons énumérées pour chaque région. De plus, il y a les troubles du grand sympathique et de l’iris pour la région cervicale, les troubles respiratoires et circulatoires pour les points situés encore plus haut.

Celle question du diagnostic de siège (en hauteur) de la lésion spinale mérite de nous arrêter un peu plus1.

1 Nous en avons déjà dit quelques mots plus haut (pag. 621), à propos de 1 atrophie musculaire progressive. - Voir, pour tout ce qui suit, notre art. Paralysie, in Dictionnaire Encyclopédique clés Sciences médicales. ....

Strumpell résume de la façon suivante, au point de vue du diagnostic de siège, les symptômes principaux des différentes formes de myélite :

Myélite cervicale Paraplégie des membres inférieurs, combinée avec des trou-

MYÉLITES DIFFUSES CHRONIQUES.

Pour déterminer la hauteur du segment médullaire lésé dans une paralysie spinale, il faut tenir compte de l’état de la motilité, de la sensibilité et des réflexes. Nous nous servirons beaucoup, pour ce paragraphe, du livre de Byron Bramwell, que nous compléterons (en ce qui concerne la motilité) par l’excellente Thèse de notre Collègue le prolesseur Forgue 1 , faite sous l’inspiration et dans le laboratoire du regretté Lannegrace. C’est un chapitre important, encore à l’étude, et dans lequel nous étudierons en môme temps la séméiologie des plexus radiculaires des nerfs spinaux.

I. Motilité. — Pour la région cervicale, voici d’abord (d’après Byron Bramwell) les résultats de Ferrier et Yeo (sur le singe;: — 4° pnirc cervicale : flexion de l’avant-bras, supination et extension du poignet et des doigts, le bras étant dans l’élévation ou l’abaissement ; — 5° cervicale : mouvement de la main vers la bouche, c’est-à-dire que le bras se porte en haut et en dedans, que l’avant-bras se fléchit en supination et que le poignet et les doigts se placenL dans l’extension ; — 6° cervicale ; mouvement » d’attention ! » c’est-à-dire que le bras se porte en arrière et dans l’adduction, l’avant-bras se place dans l’extension, le poigneL dans la pronalion avec flexion, la paume de la main étant tournée en dedans; — 7“ cervicale: c’est l’action du «scalptor ani», c’est-à-dire adduction, rotation en dedans du bras qui se porte en même temps en arrière, extension de l’avant-bras et flexion du poignet et des doigts dont l’extrémité semble se diriger vers les lianes; — 8° cervicale: le poing se ferme pendant que le poignet, dans la flexion cubitale, se

Lies de la motilité plus ou moins étendus des membres supérieurs, éventuellement des troubles de la sensibilité d’égale étendue. Quelquefois atrophie do quelques régions musculaires des bras; système musculaire des membres abdominaux pas sensiblement modifié. Exagération des réflexes tendineux et symptômes spasliques dans les jambes, parfois aussi dans les bras. Réflexes cutanés maintenus aux jambes, quelquefois même exagérés. Troubles du côté de la vessie et du reetu m . Parfois modification des pupilles.

Myélite dorsale : Extrémités supérieures libres. Paraplégie de la motilité et éventuellement de la sensibilité des membres inférieurs, sans atrophie dégénérative. Réflexes tendineux exaltés (particulièrement dans la myélite de la parLic supérieure de la moelle dorsale), réflexes cutanés maintenus (rarement exagérés). Troubles de la vessie et du rectum.

Myélite lombaire : Extrémités supérieures libres. Paraplégie des membres inférieurs, portant sur la motilité et éventuellement sur la sensibilité. Réflexes cutanés et tendineux affaiblis ou éteints dans les jambes. Dans certaines conditions, atrophie musculaire dégénérative avec réaction de dégénérescence. Paralysie de la vessie et du rectum.

' Forgue; Distribution des racines motrices dans les muscles des membres, Thèse de Montpellier, i883 ;

Voy. aussi une Revue de Féré, in Archi es de Neurologie, i883, pag. i5;

Delmas; Des localisations spinales, in Archives générales de Médecine, dèc 1887;

Roger; Des localisations médullaires, in Gazette hebdomadaire, 3 janvier 1891 .

MALADIES DE LA MOELLE

place en pronalion ; le bras se porte en arrière et l’avant-bras s’étend ; — ir0 dorsale : action des muscles intrinsèques de la main (muscles de l’éminence thénar, interosseux, etc.).

Voici maintenant sur la môme région les résultats plus récents de l’orgue (constitution du plexus brachial chez le singe):

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