CHAPITRE VI

§ I. Membre supérieur*. — Les paralysies des nerfs du membre supérieur sont très-fréquentes. — On les rencontre sous des formes va-

^ Erb, Duchenne ; loc. cit. — Lequesne, Th. Paris, 1868, 105. — Laféron ; Ihid., 112.— Chapoy; /&irf., 1874, 174. — Bourgeol ; Ihid., 1872, 271. — Landry; Ibid., 1876. — Bouhan ; Th. Montpellier, 1872, 87. — Panas, Arch. gcn. Méd., 1873. — Tranchant; Th. Paris, 1873. — Avezou ; Th. Paris, 1879.

riées et complexes, à cause des diverses associations que peuvent présenter les différents nerfs du bras. Nous commencerons par l'analyse : cela nous parait indispensable, et nous étudierons d'abord successivement les paralysies isolées du nerf circonflexe, du nerf musculo-cutané, du radial, du médian et du cubital ; puis nous dirons un mot de quelques associations de ces formes simples et de divers types cliniques de paralysies plus complexes.

1. Paralysie du nerf circonflexe ou axillaire. — C'est la paralysie du deltoïde. Il est vrai que le petit rond est aussi innervé par le nerf circonflexe, et que d'un autre côté le deltoïde reçoit des rameaux du thoracique antérieur. Mais enfin, cliniquement, la paralysie du nerf axillaire peut être confondue avec la paralysie du deltoïde.

Dans VÉtiologie, nous signaleroos les traumatismes quiatteignentl'épaule, l'articulation scapulo-humérale, qui blessent ou contondent le nerf ou le muscle lui-même. C'est ainsi qu'agissent un coup, une chute sur l'épaule ou la luxation de l'humérus. Des maladies variées de l'articulation, lésions rhumatismales ou autres, peuvent aussi entraîner l'altératiou consécutive du nerf ou du muscle. C'est dans cette catégorie que rentrent les atrophies musculaires consécutives aux lésions articulaires, que Valtat a bien étudiées dans ces derniers temps.

Le refroidissement est encore une des causes les plus fréquentes. Enfin on peut accuser des maladies diverses, comme l'intoxication saturnine, l'atrophie musculaire progressive, les lésions centrales, etc.

Symptômes. — Toute élévation du bras est impossible : le membre supérieur pend immobile le long du corps et ne peut pas en être éloigné. Dans les efforts faits par le sujet pour écarter le bras du tronc, le deltoïde ne se contracte pas, ce qui est facile à apprécier par la vue et le toucher, et ce qui distingue ces cas de ceux oii le membre est immobilisé par ankylose. L'élévation du bras est également impossible en avant.

L'articulation scapulo-humérale est lâche, le muscle souvent atrophié, ce que révèle l'exploration directe. Si l'atrophie est considérable, on constate un creux profond entre la tête de l'humérus et la surface articulaire de l'omoplate.

L'articulation et la masse même du muscle sont fréquemment le siège de douleurs ; on reconnaît plus rarement quelques troubles de sensibilité dans le reste du domaine de l'axillaire.

L'excitabilité électrique peut être normale au début, puis diminuée ultérieurement; c'est ce qui arrive en particulier dans l'atrophie musculaire progressive et dans le rhumatisme de l'épaule. D'autres fois on a trouvé la réaction de dégénérescence sur plusieurs parties du muscle. Rarement l'intégrité est complète et persiste tout le temps.

Si la guérison doit avoir lieu, les mouvements reviennent peu à peu ; le

malade commence à soulever le bras jusqu'à l'horizontale, puis à la verticale, à moins que le grand dentelé ne soit atteint en même temps. L'atrophie et les modifications de l'excitabilité électrique diminuent parallèlement.

Le Diagnostic devra se faire surtout pour les lésions articulaires et spécialement pour l'ankylose : le défaut de contraction visible du deltoïde pendant les efforts du sujet et la possibilité des mouvements passifs et communiqués démontreront qu'il y a paralysie et non pas ankylose.

Le Pronostic est variable suivant les cas, et spécialement suivant la cause.

2. Paralysie du nerf musculo-gutané. — Le musculo-cutané innerve trois muscles de la partie antérieure du bras : le biceps, le coracobrachial et le brachial antérieur. L'action principale de ces muscles est la flexion de l'avant-bras sur le bras. Delà, ce signe capital de la paralysie de ce nerf : faiblesse ou impossibilité de ce mouvement de flexion.

Le long supinateur agit bien aussi dans le sens de la flexion, mais surtout quand l'avant-bras est en pronation; quand, au contraire, l'avant-bras est en supination, il n'agit pas du tout ou très-faiblement. Le signe, que nous venons d'indiquer, de la paralysie du musculo-cutané apparaîtra donc beaucoup plus net dans cette position de l'avant-bras (en supination) .

On sait aussi que ce nerf se distribue à la peau de la partie externe de l'avant-bras. L'anesthésie de cette région pourra donc se rencontrer dans la paralysie du musculo-cutané, et sera dans ce cas très-utile pour fixer le diagnostic.

La paralysie de ce nerf se présente du reste rarement à l'état isolé, et son histoire étiologique, pronostique, etc., se confond avec celle de la paralysie des autres nerfs du plexus brachial.

3. Paralysie du nerf radial. — C'est incontestablement la plus importante et la mieux étudiée des paralysies du bras ; elle a été, surtout dans ces derniers temps, l'objet de nombreux travaux : nous en avons déjà cité quelques-uns en tête de ce chapitre et nous aurons occasion d'en mentionner d'autres.

Sans insister sur l'historique , je rappellerai simplement qu'avant notre siècle la paralysie du radial n'était pas isolée des autres paralysies du bras. On me permettra de dire que c'est en 1828 que, d'après Cbapoy, fut publiée la première observation de paralysie du radial par un médecin de nos pays auquel m'attachent aujourd'hui d'étroits liens de parenté, le D" Alphonse Menard (de Lunel). Ensuite parurent des observations trèsnombreuses et des monographies de divers genres.

Étiologie. — La paralysie du radial est fréquente. Une chose remarquable, c'est que, même quand le bras est paralysé dans sa totalité, il y a

souvent prédominance sur les extenseurs, et la guérison est plus lente que dans les fléchisseurs.

Jusque dans ces derniers temps, on ne concevait pas qu'il pût y avoir une paralysie isolée du radial d'origine cérébrale; des faits de cet ordre existent cependant aujourd'hui. Nous avons cité ailleurs une observation de Mahot dans laquelle il y avait paralysie parfaitement circonscrite des extenseurs de l'avant-bras, avec une lésion limitée de l'écorce cérébrale. Dans les expérimentations faites par ablation sur les circonvolutions cérébrales, Oarville et Duret et d'autres ont produit surtout des paralysies limitées aux extenseurs. Il y a donc là toute une première catégorie de faits de paralysie du radial dont l'existence est aujourd'hui bien démontrée et dont nous avons parlé dans la première partie.

On a vu également des lésions limitées de la moelle, et particulièrement des cornes antérieures de la substance grise, produire des paralysies trèscirconscrites aussi ; témoin ce serrurier dont parle Hallopeau, et chez lequel une myélite diffuse à marche descendante débuta brusquement par une paralysie des deux nerfs radiaux.

Mais ici nous avons plus spécialement à étudier les causes qui agissent directement sur le nerf lui-môme. — Dans cet ordre d'idées, nous trouvons tout d'abord la grande classe des traumatismes, et en tête des traumatismes, la compression.

Panas a, en 1871 , fortement attiré l'attention sur le rôle de la compression dans la pathogénie de la paralysie du radial, même dans les faits que l'on considérait autrefois comme à frigore ou d'origine rhumatismale. Les malades sont pris en général pendant le sommeil , et plus spécialement pendant le sommeil lourd de l'ivresse ou de la fatigue, et le bras paralysé se trouve être celui sur lequel le malade était couché. De plus , la paralysie ne sui' vient pas seulement si le sujet était couché sur une pierre froide ou la terre humide, mais même quand il a dormi dans un lit chaud et qu'il ne présente d'autre part aucun antécédent rhumatismal personnel ou héréditaire. Dans tous ces cas, le nerf radial a été comprimé, et il est toujours comprimé au môme point de son trajet. Dans la gouttière de torsion de l'humérus, le nerf devient superficiel au niveau du bord de l'humérus, à l'union de son tiers inférieur et de son tiers moyen ; de là, il descend dans un sillon où il est facilement compressible entre la tête du sujet d'un côté, et de l'autre une pierre, une table ou un lit.

Panas fait remarquer comme un argument à l'appui de son opinion, que le rameau du triceps naît avant ce point, et que toujours le triceps est indemne delà paralysie, tandis que le long supinateur est au contraire toujours atteint.

Panas a peut-être exagéré dans ce travail la rareté des cas à frigore, mais il a eu le mérite de mettre en lumière le fait vrai de la fréquence de la paralysie du radial par compression, compression pouvant s'exercer

même dans le décubitus, surtout quand le sommeil est rendu plus lourd par l'ivresse ou une grande fatigue, et que le sujet ne change pas ainsi la position vicieuse qu'il a prise en s'endormant.

La compression explique encore certaines paralysies professionnelles. Ainsi, Bachon a signalé en 1864, dans les Mémoires de Médecine militaire^ la paralysie des porteurs d'eau de Rennes. Dans cette ville, on porte l'eau dans de grands vases en fer-blanc qu'on appelle buies, qui, remplies d'eau, pèsent 38 kilogram. On applique sur la poitrine le ventre de cette espèce de cruche, et on passe le bras dans l'anse pour retenir solidement la buie. Le bras est ainsi comprimé à sa partie postérieure et externe, et il y a tous les ans plusieurs cas de paralysie du radial dus à cette cause.

Brenner, en 1866, a signalé à Saint-Pétersbourg des paralysies analogues : chez les cochers russes, qui s'endorment la guide fortement serrée autour du bras; chez les prisonniers, qui, en Russie, sont maintenus par des chaînes qui rapprochent les bras en arrière ; chez les enfants russes, qui ont les bras serrés contre le corps et restent longtemps couchés sur le même côté.

Je signalerai enfin la paralysie des béquilles : Hérard, dans une leçon clinique, et Laféron, dans sa Thèse inaugurale, ont attiré l'attention sur cette paralysie, qui peut porter sur tout le plexus brachial, mais qui porte le plus souvent sur le radial seul. Dans les hôpitaux où on se sert de béquille à une seule branche et non garnie, la traverse exerce une pression que Laféron, par ses expériences sur le cadavre, a vu porter plus spécialement sur le nerf radial. Le poids du corps et la forte contraction des adducteurs qui maintiennent la crosse favorisent la compression. Ainsi, un malade d'Hérard, après une fracture de jambe, marchait avec deux béquilles, appuyant fortement surtout sur celle du côté malade. Un jour, après une course un peu plus longue que d'habitude, il sentit un engourdissement qui devint quelques heures après une paralysie complète ^.

Il y a encore d'autres causes de compression banales : luxation de l'épaule ou même du coude; quelquefois lacs placés pour la réduction; fractures qui peuvent comprimer par les fragments, par le cal ou par l'appareil appliqué; lésions osseuses, anévrysmes; tumeurs de divers ordres.

La paralysie du radial s'observe encore parmi les paralysies obstétricales ; mais nous devrons revenir sur ce groupe, parce que le plus souvent il comprend des paralysies plus complexes.

A côté de la compression, on peut placer la contusion, qui est comme une compression subite et de courte durée : c'est ainsi qu'agiront un coup de bâton, un projectile, un éclat d'obus, etc.

Les auteurs parlent quelquefois aussi de commotion du nerf radial. Malgaigne plaçait dans cette catégorie la plupart des paralysies suites de

' Voy. encore sur ce point Gaz. dos Hop., 1877, 101 .

luxations. Ohapoy classe encore dans le même groupe un fait de Bourgeot, dans lequel la paralysie du radial survint après un coup sur l'olécrâne, et des faits de paralysie du même nerf produite par la foudre. C'est là un groupe encore mal défini comme pathogénie, qu'on pourrait rapprocher des paralysies dites réflexes.

A la même classe de traumatismes assez vagues, il faut rattacher ce que l'on appelle les paralysies par fausse position, celles qui surviennent après des positions forcées, anormales et prolongées du memhre supérieur.* Quelquefois il s'agit alors de compression pure et simple ; d'autres fois c'est plutôt une sorte d'épuisement nerveux, dit Chapoy, par excès d'activité. Ainsi, Mitchell cite un malade dont les extenseurs furent paralysés après une extension excessive, maintenue pendant plusieurs mois; Piorry raconte aussi un fait de paralysie des extenseurs survenue à la suite d'une contracture des fléchisseurs.

Enfin, pour en finir avec le traumatisme, nous citerons les plaies véritables. Il y a rarement une division nette et complète du nerf, comme on la produit en physiologie expérimentale. La plaie est plus souvent confuse, comme dans le cas de Gillette, après une morsure de cheval ». Paget a vu le médian et le radial coupés par une scie circulaire. Un certain nombre de cas d'excision chirurgicale de ce nerf ont été publiés, notamment par Schuh, Cooper, Morton, etc.

Après les traumatismes, signalons le fi^oid. Le travail de Panas a réduit . certainement le nombre des paralysies à frigore, mais il ne doit pas les faire supprimer entièrement.

Ainsi, Ohapoy cite de curieuses observations dans lesquelles la paralysie du radial se développa chez des sujets ayant des antécédents rhumatismaux héréditaires, ou bien après l'exposition du bras à une portière de chemin de fer, ou encore le bras étant resté hors du lit avec une fenêtre ouverte dans la chambre, ou pendant une attaque de rhumatisme aigu, ou en plein jour après une immersion répétée dans l'eau chaude et l'eau froide, ou après un sommeil fait sur une chaise, les bras croisés sur la poitrine, ou encore au moment où le sujet sortait d'un lieu chaud par un temps froid, et en manches de chemise, pour fermer sa boutique. Dans tous ces cas, on ne peut pas invoquer la compression, et c'est bien le froid qui est en cause.

J'ai vu personnellement un sujet, qui était rhumatisant depuis fort longtemps, se lever un jour sans rien d'anormal, sortir à six heures du matin par un temps vif en hiver dans un pays froid, et sentir quelques instants après une paralysie complète des extenseurs qui fut du reste de courte durée. — La malade de Duplay", qui était blanchisseuse et qui vit sa paralysie se développer après une matinée où elle avait eu constamment les

1 Union méd., 1873, 22.— Rev. des Se. inéd., I, 917.

2 Progr. méd., 1877, n° 13.

bras dans l'eau, ne put pas non plus attribuer cet accident à la compression pendant le sommeil.

Tous ces faits établissent donc, contre tous les raisonnements, le rôle patbogénique du refroidissement.

Quant à séparer maintenant les paralysies à frigore des paralysies rhumatismales,, c'est fort difficile. Le plus habituellement cependant, il doit y avoir rhumatisme. Le froid ne produit pas une paralysie du radial chez le premier venu ; mais ce n'est pas absolument constant^.

Il y aurait encore des paralysies à calore, comme celles qu'ont citées Onimus etLegros, et qui se développent après des brûlures n'intéressant pas directement le nerf radial. Mais elles me paraissent rentrer dans les paralysies réflexes dont la pathogénie est inconnue, et ne doivent nullement être rapprochées des précédentes.

Restent les intoxications et les maladies générales. On connaît la paralysie des extenseurs dans l'intoxication saturnine ; la question importante de l'origine de cette paralysie et du siège de la lésion sera mieux placée dans la dernière partie du livre ; nous ne nous en occuperons donc pas ici. L'alcoolisme paraît aussi pouvoir produire la paralysie du radial sans complication de saturnisme ou de compression^.

Bernhardt a cité récemment un cas développé à la suite d'un typhus exanthématique^.

* Richet, tout en repoussant ]a théorie admise par Panas, ramène l'action du froid à un phénomène de compression, t II fait remarquer que la radial est, de tous les nerfs mixtes de l'organisme, le seul ou à peu près le seul qui se paralyse isolément ; de même que parmi les nerfs moteurs le nerf facial est le seul qui, en dehors de toute cause centrale, puisse se paralj^ser par l'action du froid. Or, ces deux nerfs sont l'un et l'autre enfermés dans une sorte de gouttière osseuse qui les maintient immobiles. Il suffit que les parois du canal ostéo-libreui qui les enchâsse augmentent de volume, pour que sur-le-champ il y ait compression du nerf et paralysie. Voilà pourquoi, à l'exclusion de tous les autres nerfs, le radial et le facial peuvent être paralysés par l'impression du froid brusque. Ainsi que l'expérience journalière l' enseigne chez les rhumatisants, le froid gonfle et dilate les tissus tibreux : c'est donc la compression qui est en réalité la cause des paralysies du radial et du facial. Mais ce n'est pas la compression telle que M. Panas la comprend, c'est la compression par le froid. » (Th. Paris, 1877. — An. Rev. Se. mécl.. XI, 37.) — Nous avons déjà vu Erb émettre une idée analogue pour la paralysie de la septième paire. Ce n'en est pas moins là une pure hypothèse que rien ne me paraît démontrer en clinique. Il me semble aussi inexact de dire que le facial et le radial sont les seuls nerfs que le froid puisse paralyser : les nerfs moteurs de Tceil, les autres nerfs du membre supérieur, les nerfs du membre inférieur, etc., peuvent aussi, quoique plus rarement, être frappés par la même influence.

2 Voy. le fait de Féréol rapporté par Revillout. Gaz. des Hûp., 1877, 101.

3 Rev. Se, méd., IV, 498.

Symptômes. — Chacun sait ce que l'on éprouve quand on s'éveille avec le bras engourdi, endormi, comme on dit, par une fausse position : on a une paralysie presque complète de la sensibilité et de la motilité ; on ne sent rien et on ne peut pas mouvoir son bras , qui paraît gros et lourd ; puis, après une ou deux minutes, la sensibilité revient, mais hyperesthésiée, avec des sensations perverties, exagérées, telles qu'engourdissement, picotements. Puis ce sont les fourmillements, un état de malaise, des mouvements indécis. L'état normal se rétablit dans un espace de temps qui peut varier de quelques minutes à un quart d'heure. — Voilà ce qu'on observe quand on suspend la compression, sans qu'elle ait duré trop longtemps.

Si l'on analyse ce qui se passe pendant qu'on exerce la compression, on voit, au début de l'expérience, les mêmes phénomènes se présenter dans un ordre inverse. Ils ont été très-bien étudiés par Vulpian. D'abord ce sont les fourmillements ; puis, après un petit temps d'arrêt, l'hyperesthésie et les sensations vadées ; l'hyperesthésie gagne ensuite les parties profondes et les sensibilités se perdent en s'altérant ; l'engourdissement devient véritable et complet.

Ces phénomènes, très-simples et bien connus de tous, donnent une bonne idée de ce qu'on éprouve au début de beaucoup de paralysies du radial, notamment dans les paralysies par compression. Même en dehors de cette cause, si la paralysie commence en état de veille, on peut sentir d'abord des fourmillements et un engourdissement progressif. Si la compression est lente et graduelle, le début se fait peu à peu silencieusement.

Je ne parle pas, bien entendu, des cas dans lesquels la nature de la cause même entraine certaines complications, comme la douleur qui accompagne les plaies, les traumatismes, les chocs, les blessures de guerre, etc. Après ces divers prodromes ou sans aucun signe précurseur (comme cela arrive notamment quand la paralysie débute la nuit pendant le sommeil), le malade présente les caractères complets et spéciaux que Duchenne a déjà bien étudiés et décrits en 1850.

Le radial innerve le muscle triceps et tous les muscles du groupe des extenseurs à l'avant-bras. Dans la paralysie de ce nerf, l'attitude du bras sera donc caractéristique : l'avant-bras est fléchi, la main est à angle droit sur l'avant-bras et en pronation ; les doigts sont fléchis dans l'intérieur de la main, et le malade ne peut redresser ni la main ni les doigts. Cette position est facile à analyser et à comprendre par la physiologie des divers muscles qui sont paralysés.

Le sujet ne peut ni redresser le poignet infléchi à angle droit, ni le mouvoir latéralement, quand il est posé sur un plan horizontal, ce qui est dû à la paralysie des radiaux et du cubital postérieur.

Pour les supinateurs, voici comment Duchenne reconnaît s'ils sont paralysés. — L'avant-bras étant dans la demi-flexion et la demi-pronation.

on engage le malade à fléchir davantage et on s'oppose au mouvement ; si le long supinateur est paralysé, on ne sent aucun effort et on ne voit pas le muscle se durcir. — Le bras étant dans l'extension et la pronation, si la supination ne peut être obtenue sans que le biceps se contracte énergiquement et mette l'avant-bras en demi-flexion, cela veut dire qu'il y a paralysie du court supinateur, car c'est le seul muscle supinateur indépendant, tandis que le biceps est à la fois supinateur et fléchisseur.

D'un autre côté, le sujet ne peut étendre ses premières phalanges fléchies sur le métacarpe : paralysie de l'extenseur commun.

Quand les doigts sont ainsi infléchis dans la paume de la main, il ne peut pas les écarter ou les rapprocher ; cela ne prouve pas la paralysie des interosseux. Pour constater l'état de ces muscles, on maintient les premières phalanges relevées sur le métacarpe ; alors le malade ne peut étendre ses deux dernières phalanges sur les premières que si les interosseux sont intacts.

Chose remarquable, quand on se fait serrer la main par un sujet atteint de paralysie du radial, on constate que les fléchisseurs sont moins forts que d'habitude. Cela est dû simplement à ce que les points d'insertion des fléchisseurs sont plus rapprochés qu'à l'état normal. Il y a une expérience très-simple que chacun peut faire et qui expliquera bien la chose : si on serre un dynamomètre la main étant dans l'extension, l'aiguille déviera de 25, par exemple; si on serre le même dynamomètre la main étant sur le prolongement de l'avant-bras, on n'obtiendra plus que 20 ; si on refait le même essai la main étant en flexion, on n'aura plus que 12. Et, en effet, chez les malades dont je parle et qui ont une paralysie du radial, si on maintient leur poignet solidement relevé, les fléchisseurs retrouvent leur vigueur et se contractent avec énergie.

A la longue, l'inaction et le raccourcissement continus des fléchisseurs et des interossenx finissent par les paralyser aussi. On remédie en général à cela en facilitant l'exercice de ces muscles par l'électricité ou en tenant le poignet relevé à l'aide d'un appareil spécial.

Dans les paralysies à frigore et dans celles par compression, le rameau du triceps est en général épargné ; cependant on a trouvé parfois toutes les branches atteintes. Ainsi, dans une observation de Tranchant, la flexion de l'avant-bras s'exécutait fort bien, mais l'extension ne pouvait pas se faire.

D'autres fois, mais plus rarement, une partie seule du radial est paralysée ; le tableau ci-dessus est alors incomplet. Tel est, par exemple, le fait de Chapoy dans lequel le long supinateur était seul paralysé. Nous verrons tout à l'heure que dans les paralysies saturnines, au contraire, les supiuateurs restent indemnes.

L'état de la sensibilité dans la paralysie du radial surprend tout d'abord ; elle est en effet sans rapport avec l'état de la motilité. Quelquefois on note bien au début une légère anesthésie, que Broca compare à une sorte de

stupeur du nerf ; mais cette anesthésie se dissipe rapidement, et le plus souvent même on ne constate absolument rien de ce côté. C'est ce qu'ont constaté notamment Lannelongue* et Dieulafoy ^ dans des faits publiés récemment. — Et cependant le radial est un nerf mixte.

On explique aujourd'hui cette apparente anomalie par la sensibilité récurrente et par les expériences d'Arloing et Tripier, dont nous avons déjà parlé à propos des névralgies^. L'explication est assez satisfaisante en effet.

Mais il ne faut pas oublier aussi qu'il n'y a rien de bien irrationnel à admettre que le froid, par exemple, prive un nerf de sa conductibilité motrice et non de sa conductibilité sensitive. La chose peut même être admise pour les paralysies par compression. On sait en effet que la compression de la moelle par une lésion quelconque produit en général une paraplégie avec conservation de la sensibilité. Il ne faut pas dire cependant que la substance grise soit plus comprimée que les faisceaux blancs, et Vulpian est obligé de se demander si peut-être les tubes nerveux moteurs, à égale compression , ne sont pas plus paralysés que les tubes nerveux sensitifs, c'est-à-dire, ajoute-t-il, la quantité d'influx passant par ces deux sortes de tubes nerveux étant la même dans un cas de compression les intéressant les uns et les autres, celle qui passe par le tube nerveux sensitif suflît peut-être encore pour provoquer des sensations plus ou moins intactes, alors que celle qui est transmise en sens inverse par les tubes nerveux moteurs ne suffirait pas pour exciter des contractions musculaires*. — Dieulafoy semble se ranger, avec Onimus, aune opinion analogue. Ce qu'on peut admettre, dit-il, c'est que la résistance de la fibre sensitive est supérieure à la résistance de la fibre motrice. Ce qu'on peut admettre encore, c'est que les fonctions de sensibilité sont plus difficilement abolies que les fonctions de motilité.

Quoi qu'il en soit du reste de l'explication, il faut retenir le fait clinique ; c'est l'essentiel.

La l'éactton électrique ne présente rien qui soit spécial à cette paralysie. Dans les cas de compression légère par les béquilles ou par le dccubitus, dans les paralysies rhumatismales ou à frigore peu graves, l'excitabilité électrique est en général normale ou faiblement diminuée. Dans certains cas, quand la lésion persiste, on peut se servir de ces caractères pour préciser le siège exact de cette altération. L'excitation au-dessous delà lésion reste active, tandis que l'excitation au-dessus ne produit rien.

L'opposition que Dieulafoy voit entre la paralysie du radial et la para-

* Gaz. des Ilâp., 1872. — Rev. Se. méd.,I, 334. 2 Gaz. hebdom., 1878, no 22.

^ Voy, plus haut, pag. 583.

* Mal. du Syst. nerv., pag. 31 .

lysie du facial, au point de vue électrique, ne tient qu'à la différence de degré qu'il y a entre ces deux paralysies *.

Dans un seul cas, Erb a constaté cette réaction de dégénérescence que nous avons décrite ailleurs.

Dans un autre fait, Vulpian^ a vu les muscles se contracter très-bien sous l'influence de l'électricité, tandis que le nerf électrisé ne faisait pas contracter les muscles; et cependant le nerf avait conservé ses fonctions, puisqu'il était sensible. Vulpian concluait de cette observation que le froid agit, comme le curare, sur les plaques terminales des nerfs moteurs. — Le fait est possible, mais la démonstration me parait peu rigoureuse, Vulpian admettant comme tout le monde que les propriétés de conduction motrice peuvent être abolies dans un nerf sans que ses propriétés de conduction sensitive le soient.

La paralysie du radial peut s'accompagner de lésions trophîqiies; quand l'altération est d'une certaine gravité et dure depuis quelque temps, il y a atropbie musculaire.

De plus, on a constaté dans un certain nombre de cas une lésion assez curieuse : c'est la tumeur dorsale du poignet. D'abord observée depuis de Haën dans la paralysie saturnine des extenseurs, elle se retrouve, comme Gubler l'a montré le premier, dans les paralysies du radial d'origine quelconque, même dans la paralysie traumatique de ce nerf (Nicaise).

Suivant la description de Renaut, c'est un gonflement indolent, rarement accompagné de rougeur, donnant au doigt une sensation d'épaississement des tendons extenseurs, pouvant varier de volume dans la même journée, parfois accompagnée deténosite crépitante au niveau de l'avant-bras.Anatomiquement, elle correspond à un état fongueux des tendons et de leur gaîne synoviale, qui est ordinairement injectée. Cette tumeur peut disparaître totalement sans laisser de traces.

Obarcot voit là un trouble tropbique analogue aux artbropatbies; Erb ajoute à cet élément patbogéuique l'idée mécanique du tiraillement des tendons extenseurs, que produit la position constante de la main. Il n'est du reste pas impossible que ces deux éléments interviennent dans la production de ce phénomène curieux.

Dans le Diagnostic, il faut d'abord reconnaître que la déviation observée dans la main est bien due à une paralysie et non à une contracture ou à des rétractions cicatricielles ou autres. Pour cela, il suffit de voir si les mouvements passifs communiqués sont possibles, si on peut relever artificiellement la main.

Cela posé, on reconnaîtra que c'est le radial qui est paralysé par l'analyse soignée des muscles atteints. On éliminera aussi par là les maladies comme l'atropbie musculaire progressive.

1 Voy. Onimus ; Gaz. hebd., 1878, 25.

Soc, de BioL, 1873. — Rev. des Se, méd., Il, 688.

Vient ensuite la question de la paral^^sie saturnine. D'abord on recherchera les signes ordinaires, antérieurs ou actuels, de l'iatoxication saturnine. Ainsi, il faut se méfier des coliques sèches suivies de paralysie des extenseurs; leur nombre, en dehors de l'intoxication saturnine, devient de plus en plus restreint. Le plomb s'introduit sous tant de formes et si aisément dans l'économie, qu'on retrouve souvent cette étiologie dans des cas où tout d'abord on avait tenté de l'écarter à priori. Enfin, il y a le signe important indiqué par Duchenne : l'immunité, dans la paralysie saturnine, des supinateurs, et spécialement du long supinateur. Nous avons indiqué le moyen de reconnaître cliniquement si ces muscles sont atteints ou non.

L'intoxication saturnine éliminée, il faut essayer de reconnaître la cause de la paralysie du radial. Si la lésion est centrale , on trouve d'autres signes de l'altération cérébrale, et même, si la paralysie est limitée, comme dans le cas de Mahot, la réaction électrique peut mettre sur la voie. — D'autres fois lescommémoratifs, la connaissance du refroidissement, de la compression, du traumatisme, serviront énormément. La participation ou l'immunité du triceps, en indiquant la hauteur de la lésion , est aussi importante à connaître : ainsi, le décubitus et les béquilles agissent diiîéremment à ce point de vue.

La Marche^ la durée, les Terminaisons et le Pronostic sont variables suivant les espèces.

Si la compression a été légère ou si c'est une paralysie àfrigore, la durée peut être éphémère; d'autres fois elle peut s'étendre à une ou deux semaines, ou encore quatre, six semaines ou même des mois. Brenner en a vu durer des années. — Le mouvement revient progressiv^ement, et dans tous les cas le pronostic est absolument favorable.

La paralysie des béquilles est encore plus bénigne. Elle ne dépasse pas une à deux semaines, si la cause est écartée et si l'on institue un traitement approprié.-

Dans les cas traumatiques graves, les choses se passent comme pour tous les autres nerfs. Le pronostic varie suivant le traumatisme lui-même.

Dans les paralysies cérébrales, les troubles du radial sont plus tenaces que les autres.

Nous parlerons du Traitement après avoir étudié les paralysies des autres nerfs du bras.

4. Paralysie du nerf médian. — Étiologie. — Cette paralysie est moins fréquente que la précédente; elle se présente rarement seule. La paralysie rhumatismale ou à frigore du médian est une exception. Les traumatismes sont des causes plus fréquentes. Ainsi, la saignée, les plaies, la compression, les fractures, etc., la produisent. Pour cela, les Iraumatismcs peuvent porter sur le bras ou en haut du poignet. Schnitzer • a rapporté

1 Centralbl., 1878, pag. 190.

deux faits dans lesquels une luxation de l'épaule avait produit la paralysie de ce seul nerf.

La névrite, lesnévromes *, peuvent encore entraîner cette paralysie. On l'a observée après certaines maladies aiguës. Enfin, sous l'influence d'une cause centrale, elle peut faire partie du tableau symptoma tique, dans l'hémiplégie, l'atrophie musculaire progressive, etc.

Symptômes. — Le médian innerve tous les muscles de la région antérieure de l'avant-bras (fléchisseurs et pronateurs), sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts ; tous les muscles du pouce, sauf l'adducteur, et enfin les deux premiers lombricaux.

Le fléchisseur superficiel est fléchisseur de la deuxième phalange sur la première : ce mouvement devient donc impossible dans la paralysie du médian. Le fléchisseur profond fléchit la troisième phalange sur la deuxième ; ce mouvement devient encore impossible pour l'indicateur et le médius. Les interosseux conservent leur action ; la première phalange se fléchit donc encore sur le métacarpe, et, si le malade fait un effort, il produit cette flexion en même temps qu'il étend les deux dernières phalanges par les lombricaux.

De tout cela résulte une position particulière des doigts qui va en s'accentuant de plus en plus : la deuxième et la troisième phalange sont en extension sur la première phalange fléchie, ce qui constitue une griffe spéciale^.

La paralysie de tous les muscles du pouce, sauf de l'adducteur, rend l'opposition impossible. En même temps, le premier métacarpien se place sur le plan du deuxième métacarpien ; le pouce regarde en avant comme les autres doigts, et est serré contre les autres. On a ainsi ce que l'on appelle la main de singe.

« La main de l'homme, dit Duchenne, perd son caractère distinctif , c'està-dire que l'attitude du pouce, qui indique qu'elle est destinée à servir son iatelligence, attitude dans laquelle le pouce se trouve toujours prêt à tenir, ou la plume qui seit sa pensée, ou l'instrument avec lequel il exécute les merveilles d'habileté manuelle créées par son imagination. Cette déformation du pouce de 1 homme rappelle l'attitude du pouce, qui chez le singe est le cachet de la bête, en indiquant qu'il est destiné à ramper à quatre pattes quand il ne grhnpe pas.»

La flexion de la main sur l'avant-bras n'est possible qu'avec une forte adduction (par le cubital antérieur). La pronation de la main est presque complètement impossible, et ne se fait plus qu'un peu par le long supinateur.

* Le fait rie Notta a trait a un névrome, et Kraussold a récemment publié un cas de sarcome de ce nerf. {Centralbl., 1878, pag. 8.)

2 Voy. le» planches de la Thèse de Meillet (Paris, 1874), reproduites dans l'art. Main de Le DeiMu, in Nouv. Dictionn. Méd. et Chir. prat.

Tous ces traits donnent à la paralysie du médian un aspect tout spécial que complète, quand elle existe, l'atrophie des muscles de la région antérieure de l'avant-bras et de l'éminence thénar.

Les troubles de sensibilité sont variables. Ils peuvent manquer complètement, témoin le cas de Richet, dans lequel la sensibilité persista après la section du médian et qui fut un des points de départ des recherches contemporaines sur la sensibilité récurrente.

Dans les cas où les troubles sensitifs existent, voici quelle en est la distribution classique ou théorique. Le médian donne la sensibilité à la moitié externe de la paume de la main, à la face palmaire des trois premiers doigts et à la moitié externe de la face palmaire du quatrième. Des travaux récents (Henle, Richelot, Bernhardt) forcent à ajouter à ce domaine sensitif du médian la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index, du médius et la moitié externe des deux dernières phalanges de l'annulaire. Bernhardt ^ notamment, a vu deux faits cliniques survenus après traumatisme qui confirmaient ce mode de distribution. Dans un travail déjà cité, Schnitzer a conclu de ses observations que chez quelques personnes la face dorsale de la deuxième phalange du pouce, la face dorsale de la première phalange du deuxième et du troisième doigt, et la moitié externe de la face dorsale de l'annulaire, peuvent recevoir leur sensibilité du médian concurremment avec les sources d'innervation ordinaires. Dans une observation de paralysie traumatique simultanée du médian et du radial, Jacobi* a confirmé, au moins en partie, ces résultats.

La sensibilité récurrente ne supplée pas toujours le médian paralysé : Erb cite des cas d'anesthésie très-nette par paralysie du médian, malgré l'intégrité du cubital et du radial.

Dans un travail récent, après avoir analysé un certain nombre d'observations consciencieuses, Avezou' conclut que dans ungrand nombre de cas la distribution nerveuse décrite par Richelot se trouve confirmée, mais qu'aussi, « à côté de cette disposition qui peut servir de type, on constate très-fréquemment des variantes sur différents individus. Ainsi, tantôt on voit le médian envoyer ses filets à la totalité de la face dorsale de la phalange unguéale du pouce; tantôt ce nerf ne donne pas de filets à la face dorsale de l'annulaire ; tantôt enfin le petit doigt reçoit des filets qui, venus des branches palmaires, se distribuent à la totalité ou à la moitié seulement de la face dorsale de ses deux dernières phalanges.»

Les troubles trophiques ont été observés aux trois premiers doigls (peau lisse, ulcérations, bulles de pemphigus, croissance anormale des poils ou

1 Arch. f. Psijch., V, 555.

2 Centralbl., 1878, pag. 190,

3 Th. Paris, 1879.

des ODgles, eschares*, etc.). Sander a yu, après un traumatisme du nerf médian, des éruptions de vésicules qui laissèrent six cicatrices aux points suivants : 1. médius, sur la partie médiane de la face palmaire de la troisième phalange, au voisinage de la pulpe digitale ; 2. face dorsale de la deuxième phalange du même doigt, près du hord radial ; 3. index, première phalange au milieu de la face palmaire ; 4. seconde phalange du même doigt, à l'endroit où son bord radial se continue avec la face palmaire; 5. dans la paume, en avant de l'éminence thénar, sur le prolongement de l'espace interdigital compris entre le second et le troisième doigt ; 6. au milieu de la première phalange du pouce*.

5. La PARALYSIE DU NERF CUBITAL est Justiciable de l'éfio^ie Ordinaire. Ce sont les traumatismes qui agissent le plus souvent. Ainsi, Chalot a cité une paralysie de ce nerf développée après une chute faite sur un morceau de verre à la partie interne du poignet^. La pression, les plaies, les fractures, les luxations, etc., agissent de la même manière. Panas"* a vu cette paralysie produite, dans un cas, par un petit os sésamoïde développé au milieu du ligament latéral interne de l'articulation du coude ; dans un autre, par une fracture delà trochlée consolidée depuis douze ans; dans un autre encore, par une arthrite sèche. Dans tous ces faits, il y avait eu névrite consécutive. Duchenne cite les travailleurs qui appuient fortement du coude sur un plan résistant. Dans le travail déjà cité. Panas parle d'un homme qui fut pris de douleurs, puis de paralysie dans le cubital, après avoir fait de violents efforts pour ramer. Erb a observé un cas de névrome du cubital et Rohden une névrite du même nerf.

Symptômes. — Le cubital innerve le cubital antérieur, les faisceaux internes du fléchisseur profond, les interosseux et une partie des lombricaux, l'adducteur du pouce et tous les muscles de l'éminence hypothénar.

La flexion cubitale et l'adduction de la main sont limitées par la paralysie du cubital antérieur ; la troisième phalange ne peut plus être fléchie, par paralysie du fléchisseur profond ; les mouvements du petit doigt sont presque impossibles, par paralysie de l'éminence hypothénar; la flexion de la première phalange et l'extension des deux dernières phalanges sont impossibles, ainsi que les mouvements d'adduction et d'abduction des doigts, par paralysie des interosseux; il est impossible de porter le pouce en dedans et de serrer le premier et le deuxième métacarpien, par paralysie de l'adducteur du pouce.

* Voyez notammeat l'observatioa de Durct, Ga;. mcd., 1S76, 1, pag. 7, et celle de Notta, Soc. Chir., 1876.

2 Bev. Sc.méd., XI, 631.

3 Montpellier méd., juin 1876.

^ Acad. Méd., février 1877.

5 Anal. Gaz. des Hôp., 1877, 120.

La paralysie des interosseux, en particulier, donne lieu à une griffe spéciale. Quand le malade veut mettre la main à plat, la première phalange se renverse en extension forcée, et la deuxième au contraire se fléchit. Cette position se maintient même dans le repos musculaire.

Pour les troubles de sensibilité, nous pourrions reproduire ici les mêmes considérations que pour la paralysie du radial et du médian. Quand ils existent, ils frappent la face interne de la paume et du dos de la main, le petit doigt et la face interne de l'annulaire à la paume ; le cinquième, le quatrième et la face interne du troisième doigt au dos.

Comme troubles trophiques, on a noté l'atrophie des muscles, la disparition de l'éminence hypothénar, les sillons devenus profonds entre les os du métacarpe. Dans l'observation déjà citée de Chalot, la peau était lisse, sèche, unie ; les ongles croissaient moins vite, et il y avait une tuméfaction douloureuse avec demi-ankylose de la dernière articulation de l'annulaire.

L'excitation électrique donne en général les résultats ordinaires. Dans un fait observé par Remak*, le nerf était resté excitable à l'avant-bras, mais ne l'était plus au bras ; peut-être cela vient-il simplement de la position plus superficielle du nerf dans la première région, ou bien cela tient-il au siège de la lésion. Dans un cas de Bernhardt^, la contractilité galvanique du nerf était augmentée sans qu'il y eût des signes de réaction de dégénérescence.

6. Paralysies complexes du membre supérieur. — Nous indiquerons dans ce paragraphe : 1. Le retentissement que certaines paralysies d'abord circonscrites peuvent avoir ensuite sur les autres nerfs du bras ; 2. Les paralysies portant d'emblée sur plusieurs des branches du plexus brachial.

A. Avezou a bien décrit les accidents de la première catégorie. Nous reproduisons ici textuellement les conclusions de sa Thèse.

1. La contusion d'un des troncs nerveux du bras (cubital, radial, médian, circonflexe), indépendamment de la paralysie immédiate et des fourmillements douloureux qu'elle détermine parfois, peut entraîner plus tard des accidents multiples, les uns localisés à la région du nerf contus, les autres s'étendant aux régions des nerfs voisins, plus rarement aux membres du côté opposé.

2. Parmi les accidents, on note des arthropalhics, un changement de coloration de la peau qui devient luisante et violacée ; des éruptions diverses, la déformation des ongles, en un mot tous les troubles trophiques qui ont été signalés et décrits par MM. Cbarcot, Weir Mitchell, Mougeot, etc., à la suite des lésions irritatives des nerfs périphériques.

ï Rev. des Se. méd., V, 694.

2 Jbid., VIII, 216.

3. Une lésion traumatique intéressant une branche nerveuse des extrémités digitales peut avoir des conséquences aussi graves que la contusion ou l'écrasement d'un gros tronc nerveux ; dans certains cas. rares à la vérité, on voit survenir, à la suite d'un petit traumatisme portant sur un seul doigt, des troubles fonctionnels et des troubles de nutrition qui envahissent les doigts voisins, la main, l'avant-bras, et qui retentissent au besoin sur les organes viscéraux et sur les autres membres.

4, D'autres lésions chirurgicales des doigts, telles que les panaris, les brûlures, les gelures, etc., peuvent avoir des conséquences analogues.

B. En second lieu, nous avons les paralysies plus ou moins étendues du plexus brachial.

En tête des causes de ces paralysies, sont les traumatismes. Ainsi, les luxations de l'épaule peuvent produire des paralysies en portant sur le plexus tout entier : le bras est alors paralysé dans son ensemble, y compris le deltoïde. Les fractures de l'humérus, les luxations ou fractures du coude et de l'avant-bras, agiront d'une manière plus précise sur une ou plusieurs branches, le radial ou le médian, par exemple.

Quoique agissant plus spécialement sur le radial, les béquilles entraînent aussi des paralysies de tout le plexus.

Le rhumatisme peut se localiser sur le radial seul, mais produire également des paralysies plus complexes. Duchenne n'avait jamais vu de para- Ivsie complète de Tavant-bras et de la main, d'origine rhumatismale. C'est dire qu'elles sont rares. Elles existent cependant. Bourgeoten a réuni trois observations. Erb parle aussi de combinaisons variées, sans citer de faits particuliers.

C'est dans cette catégorie d'observations ou tout à fait à côté qu'il faut placer le cas remarquable de StrausS de paralysie spontanée portant sur tout le plexus brachial, le médian excepté.

Nous avons ensuite les paralysies obstétricales de Duchenne. Danyau, en 1851, décrivit des faits de paralysie du membre supérieur, suite d'uu traumatisme du plexus brachial produit par l'application du forceps. Duchenne a repris et développé cette étude, et a constaté ces paralysies même dans des cas d'accouchement sans forceps.

L'application du forceps produit des paralysies du membre supérieur qui peuvent être accompagnées ou non de paralysie faciale. Bénignes en général, ces paralysies ne sont cependant pas toutes susceptibles de guérison ou ne guérissent que difficilement. J"ai vu une petite fille de 3 ans dont le bras était encore impotent des suites d'une paralysie obstétricale.

En dehors de l'application du forceps, dans certains accouchements le dégagement des bras peut être laborieux : la version, les présentations du siège après l'issue de la tête, des tractions exercées sur l'épaule, peuvent

■ 1 Gaz. hebcl., 1880, 244.

entraîner la paralysie d'un ou de plusieurs muscles, quelquefois suivie d'atrophie au membre supérieur.

Ce sont en général le deltoïde, le sous-épineux, le biceps et le brachial antérieur qui sont paralysés, la main conservant ses mouvements*.

Le pronostic est favorable, pourvu, dit Duchenne, que la paralysie soit prise à temps et traitée par la faradisation localisée. Les paralysies obstétricales peuvent être compliquées de fractures, de luxations ; ces altérations rendent alors le diagnostic plus dilScile.

Erb a observé deux cas semblables à ceux de Duchenne et confirme de tous points sa description.

Le même auteur* a de plus attiré l'attention sur une forme spéciale de paralysie du plexus brachial dans laquelle on observait toujours le même groupement des muscles atteints.

Dans ces cas, le deltoïde, le biceps et le coraco-brachial sont constamment atteints ; le long supinateur l'est presque toujours ; plus rarement la paralysie s'étend au court supiuateur et au domaine de distribution du nerf médian.

Ce groupement spécial, qui ne peut être fortuit, doit répondre à une localisation anatomique particulière, et Erb arrive à placer le point de départ de ces paralysies dans les racines et spécialement dans le cinquième et le sixième nerf cervical (les racines inférieures du plexus brachial fournissant au contraire au cubital, qui est ici constamment épargné).

Remak ^ a observé également de ces faits de paralysie radiculaire.

Enfin il ne faudrait pas croire que toutes les paralysies du plexus brachial, même quand elles sont circonscrites à ces nerfs, soient toujours d'origine périphérique ou radiculaire*. Voici un exemple que j'ai récemment observé de paralysie du bras on j'ai tout lieu de supposer une origine centrale, et qui montrera la nécessité et les éléments de ce diagnostic différentiel.

Un jeune ouvrier serrurier, vigoureux et trapu, se livre de bonne heure à de grands excès alcooliques (absinthe et liqueurs) . Sans antécédents héréditaires ni diathésiques, il s'est luxé l'épaule droite à 3 ans et le coude du même côté à 11, en même temps qu'il se fracturait le cubitus immédiatement au-dessous de l'olécrâne. Depuis lors, il éprouvait par moments une certaine fatigue dans ce bras. Enfin, il y a un an, il a eu un phlegmon diffus de la main et de l'avant-bras, toujours du même côté.

1 Bailly et Onimus viennent d'observer un cas remarquable de paralysie obstétricale du plexus brachial avec réaction de dégénérescence type, et qui a cependant guéri assez rapidement, {Acad. des Se, 13 mai 1878.)

2 Verhandl. d. lleidelb. Nalurhist. med. Ver., 1875. Cit. Straus.

3 Derl. klin. Woch., 1877, 9.

* Voy. les faits réunis par Mallebay ; Des parai, partielles du membre supérieur d'orig, corticale ; Th. Paris, 1878.

Le 1" mars 1878, le soir en se couchant, L... sent des fourmillements dans toute la partie droite du corps ; le lendemain il va travailler, mais s'aperçoit qu'il ne sent plus les instruments dans la main droite, qui laisse écliapper ce qu'elle tient. Les fourmillements disparurent les jours suivants, mais l'anesthésie persista et une paralysie motrice envahit progressivement ce bras et se compléta bientôt. De plus, quelques jours après, il fut pris d'un bégaiement qui a persisté depuis.

Il entra le 26 mars au service de la clinique médicale, dont j'étais alors chargé. — On constate une paralysie motrice incomplète du bras droit avec conservation de la réaction électrique, et une anesthésie absolue depuis le bout des doigts jusqu'à la racine du membre ; cette anesthésie s'étend en plus au cou, à la nuque, au pavillon de l'oreille, à la partie supérieure de la face, tout cela à droite seulement ; la sensibilité n'est que diminuée dans le domaine du maxillaire supérieur et semble anormale dans le domaine du maxillaire inférieur. Enfin, il y a hémianesthésie incomplète du thorax, toujours à droite, hémianesthésie qui va en diminuant de haut en bas jusqu'au niveau des insertions costo-diaphragmatiques. Au-dessous, tout est normal. La sensibilité est également abolie dans la narine droite, sur la moitié droite de la langue et au niveau de la conjonctive, avec intégrité des sens.

Le bégaiement varie d'intensité suivant les moments.

Le membre paralysé est beaucoup plus froid au toucher que le bras du côté opposé. Le thermomètre confirme cette appréciation. La température extérieure étant de 19°, 9, l'aisselle donne 36°, 9 à gauche et 36°,5 à droite, et la paume de la main donne 30°, 6 du côté sain et 21", 8 seulement du côté malade. — Ce qui constitue une difi'érence de 9 degrés entre les deux mains.

Cette curieuse observation se résume donc en une paralysie motrice incomplète avec anesthésie absolue du bras droit, refroidissement considérable, et en même temps anesthésie dans le domaine du plexus cervical, de quelques intercostaux et d'une partie du trijumeau. La complexité des phénomènes et l'intégrité de la réaction électrique m'ont fait plutôt penser à une origine centrale. Mais on voit qu'il y a là beaucoup de signes de la paralysie simple du plexus brachial.

Un point de cette observation sur lequel j'insisterai en terminant, c'est le refroidissement extrême du membre. Ce phénomène a été noté dans plusieurs cas de paralysie du plexus brachial.

Ainsi, Terrillon' a observé un cas de contusion du bras avec paralysie, s'accompagnant de modifications thermiques remarquables. La différence de température entre les deux membres supérieurs a atteint jusqu'à 7°, le membre paralysé étant le plus froid. Le volume des artères n'était pas modifié.

1 Soc. Diol, 17 février 1877.

Seeligmtiller^ a publié deux faits dans lesquels il y avait, en même temps que la paralysie totale du plexus brachial, une excitation traumatique du sympathique du même côté, avec dilatation de la pupille.

Plus récemment, Lereboullet^ a présenté à la Société médicale des Hôpitaux l'observatioD d'un fait qui présente de très-grandes analogies avec le nôtre. Ce malade, âgé de 22 ans, a été atteint d'une impotence fonctionnelle du bras avec diificulté considérable dans l'abduction et l'élévation du membre supérieur, faiblesse musculaire sans paralysie vraie ni atrophie. Il existe aussi, dans toute la sphère du plexus brachial, une anesthésie presque complète, analgésie absolue de la main et de l'avant-bras. Les parties anesthésiées sont notablement refroidies ; la différence de température entre la main droite et la main gauche atteint même, à certains jours, 8° à 10°. — Il y avait aussi, chez ce sujet, des phénomènes d'asphyxie locale des extrémités.

Le môme jour, Proust présentait à la même Société un cas de paralysie du bras gauche qu'il rattachait à une lésion artérielle (artérite syphilitique?) avec abolition de la sensibilité ; le membre était pâle, refroidi, etc.; enfin il était impossible de retrouver aucune trace de pulsations dans les artères du membre, y compris l'artère axillaire.

Enfin, dans le cas récent que nous avons cité plus haut, Straus parle aussi de troubles vaso-moteurs remarquables : distension vaso-paralytique et refroidissement^.

Il y a là toute une catégorie de faits curieux, encore mal étudiés, qu'il était bon de signaler en passant.

7. Traitement général des paralysies du membre supérieur. — Quand il y a une cause traumatique, il faut commencer par le traitement de cette cause en éloignant le corps étranger, la cicatrice vicieuse, en soignant la fracture, la luxation, la plaie, en enlevant le névrome, etc.

Ici se pose la question de l'utilité de la suture des nerfs sectionnés chirurgicalement ou accidentellement. Une discussion a eu lieu encore en 1876 sur ce point à la Société de Chirurgie, à propos d'une résection de 0,03 centim. de nerf faite par Notta pour un névrome. On ne peut pas conclure de la réapparition de la sensibilité dans ces cas à la restauration du nerf. Cependant Le Dentu pense qu'il faut toujours tenter cette suture. Terrier, au contraire, attribue à la suture les troubles trophiques que Notta et d'autres ont observés à la main* (?).

* Arch. f. klin. Med. — Cit. Centrabl., 1878, pag. 12.

2 Soc. Méd. des Hop., 22 mars 1878.

•^ V. ce qui a été déjà dit (p. 712) à propos de l'asphyxie locale des extrémités.

'' Rev. Se. méd., X, 287. — Richeloc a présenté un nouveau cas de section incomplète et de suture du nerf médian, qu'il a analysé avec soin avant et après l'opération et après la guérison délluitive. (Soc. de Chir., 13 mars 1878.)

Contre la cause rhumatismale, on emploiera les sudorifiques, les bains de vapeur, les traitements internes, etc.

Contre la paralysie elle-même, l'électrisation sera indiquée suivant les principes et le mode d'emploi que nous avons plusieurs fois étudiés. Remak utilise spécialement le traitement galvanique de la moelle et des nerfs.

Enfin, on trouvera dans le livre de Duchenne et dans les Traités spéciaux la description d'une série de gantelets et d'appareils variés pour la prothèse du bras et de la main.

§ II. Membre inférieur. — Les paralysies des nerfs du membre inférieur sont moins fréquentes et moins importantes que celles du membre supérieur. Elles ont été surtout observées dans les maladies des centres, et spécialement dans les maladies de la moelle ; mais nous n'étudions ici que les paralysies périphériques.

Nous suivrons toujours dans ces études les descriptions combinées de Duchenne et de Erb.

1. Paralysie du nerf crural. — Étiologie. — La paralysie de ce nerf est assez rare. Elle peut être produite par un traumatisme portant sur la colonne vertébrale ou le bassin, par des tumeurs ou des hémorrhagies au niveau de la queue de cheval, par le psoïtis, des abcès du psoas iliaque, des fractures du fémur, des luxations coxo-fémorales, des blessures au basventre ou à la cuisse, des lésions du genou (?) , le froissement du plexus lombaire pendant l'accouchement, certaines maladies aiguës, etc.

Symptômes. — Le crural innerve le psoas iliaque, le triceps et le couturier, c'est-à-dire l'ensemble des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, l'extenseur de la jambe sur la cuisse et un fléchisseur avec rotation de la jambe sur la cuisse. — Il innerve bien aussi le pectine et le moyen adducteur; mais comme ces muscles, surtout le second, reçoivent aussi des filets nerveux de l'obturateur, la paralysie du crural n'a que peu d'influence sur l'adduction.

On prévoit d'après cela que le symptôme capital est ici le trouble apporté dans la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe.

Le malade ne peut pas fléchir la cuisse ou relever le tronc pour s'asseoir quand il est allongé ; il ne peut pas étendre la jambe quand il est assis ; la jambe verticale, il ne peut pas la porter en ayant pour lancer le pied. — Tous ces muscles intervenant puissamment dans la station debout et dans la marche, ces actes deviennent peu sûrs et dilïiciles ; le malade ne peut ni courir, ni sauter, ni même s'asseoir. — Si la paralysie est bilatérale, la progression devient impossible.

Les troubles de sensibilité peuvent manquer; quand ils existent, ils frappent les deux tiers inférieurs de la cuisse, la région du genou et le

PARALYSIE DES NERFS DES ^rE^^BRES. 817

long du côté interne de la jambe jusqu'au bord interne du pied (par le saphène). — Si le plexus lombiire était atteint plus baut dans ses brancbes supérieures, l'anesthésie s'étendrait à la région inguinale, au bas-ventre, au scrotum 1, etc.

Quelquefois les malades éprouvent des sensations de fourmillements, engourdissement et refroidissement positif.

Assez souvent il y a atrophie musculaire. Si elle est peu accusée, il faut avoir recours à la mensuration pour la constater. Mais si elle est assez développée, elle entraîne une déformation visible de la cuisse à la partie antérieure. L'atrophie peut être partielle et ne frapper que quelques muscles.

Les muscles atteints restent flasques et détendus quand on les électrise ou que le malade fait effort pour les contracter. L'excitabilité électrique subit du reste des modifications variables suivant les principes déjà exposés.

2. La PARALYSIE DU NERF OBTURATEUR cst cncore plus rarement isolée que la précédente. Elle l'accompagne souvent et est produite par les mêmes causes. Nous y ajouterons simplement la compression possible de ce nerf par une hernie obturatrice.

Symptômes. — L'obturateur innerve l'obturateur externe, le droit interne, le moyen, le petit et le grand adducteur; et d'une manière plus générale les muscles adducteurs de la cuisse, et, pour la plupart aussi, rotateurs en dehors.

Dans la paralysie de ce nerf, le malade ne peut donc pas porter la cuisse en dedans, serrer ses cuisses l'une contre l'autre, placer l'une sur l'autre; la rotation du membre en dehors et même sa flexion sur le bassin sont difficiles. — La marche est également gênée et la jambe malade est bientôt fatiguée.

Quelquefois on observe certains troubles de la sensibiHté du côté interne de la cuisse jusque vers le genou.

3. Paralysie des nerfs du plexus sacré {sauf le sciatique). — Les nerfs fessiers sont rarement atteints seuls. Le plexus sacré, en totalité ou en partie variable, est lésé par des causes diverses analogues à celles que nous avons déjà mentionnées pour le plexus lombaire.

Ces nerfs se distribuent aux muscles fessiers, tenseur du fascia, obturateur interne et pyramidal. Ces diverses paralysies sont très-difficiles à ana-

1 Nous doaaons ci-contre deux figures eœpruatées au Traité d'anatomie de Beaunis et Bouchard, qui résument la distribution des différents nerfs sensilifs à la surface du corps. Elles serviront d'abord à comprendre la symptomatologic des paralysies que nous décrivons, et aussi on pourra les utiliser comme schémas d'inscription pour dessiner les aneslhésies trouvées au ht du malade.

FiG. 33.

Vl 1 u'-= ■-'' i ' ^

FiG. 34.

Fig. 33. — Topographie de l'innervation cutanée. Face antérieure. — 1. Région innervée par le nerf ophthalmique de Willis. — 2. Maxillaire supérieur. — 3. Maxillaire inférieur. — 4. Plexus cervical. — 4'. Branche cervicale superficielle. — 4". Branche auriculaire. — 4'". Branches descendantes. — 5. Nerf circonflexe. — 6. Brachial cutané interne. -- 7. Musculo-cutané. — 8. Médian.

— 9. Cubital. — 10 à 10. Nerfs intercostaux. — 11. Branches abdomino-scrotales. — 12. Branche génito-crurale. — 13. Nerf sciatique. — 14. Honteux interne. — 15. Nerf crural. — 15'. Saphèue interne. — 16. Nerf obturateur.

— 17. Nerf fémoro-cutané. — 18. — Sciatique popUté externe. — 19. Tibial postérieur. — 20. Plantaire interne. — 21. Saphène externe.

Fig. 34. — Face postérieure. — 1. Branche postérieure du deuxième nerf cervical. — 2, 3, 4, 5, 6. Idem des troisième, quatrième, cinquième, sixième et septième nerfs cervicaux. — 7 à 7. Branches postérieures des nerfs dorsaux. — 8. Pi'emier, 9. deuxième, 10. troisième nerf lombaire. — 11 . Quatrième et cinquième nerfs lombaires et nerfs sacrés. — 12. Nerfs intercostaux. — 13. Plexus cervical. — 13'. Branches auriculaire et mastoïdienne. — 13". Branches descendantes. — 14. Nerf circonflexe. — 15. Brachial cutané interne, — 16. Cubital. — 17. Radial. — 18. Branche fémoro-cutanée. — 19. Nerf ischiatique. — 20. Nerf obturateur. — 21. Sciatique poplité externe. — 22. Saphène interne.

— 23. Sciatique pophté interne,

A. Plante du pied. — 24. Branche plantaire du nerf tibial postérieur. — 25. Nerf plantaire interne. — 26. Nerf plantaire externe.

lyser, parce que la plupart de ces muscles ne sont pas seuls chargés des mouvements qu'ils exécutent. Je renverrai donc pour les détails aux ouvrages de physiologie, et spécialement aux livres de Duchenne.

Un certain nombre de mouvements sont gênés, limités ou impossibles : la rotation de la cuisse en dedans et en dehors, la flexion, l'abduction. Il y a de l'incertitude dans la marche et dans la station debout, le grand fessier notamment fixant le tronc et en compensant le poids. L'ascension est aussi particulièrement difficile (Erb) . Le redressement du tronc incliné en avant est également malaisé.

Les troubles de sensibilité ne surviennent en général dans cette paralysie que si d'autres nerfs sont simultanément atteints.

L'atrophie des muscles est assez fréquente et particulièrement remarquable dans la paralysie unilatérale : la fesse correspondante a perdu son volume et sa convexité ; les muscles sont flasques et mous, et on arrive facilement à toucher l'os.

4. Paralysie du sciatique. — C'est de beaucoup la plus fréquente et la plus importante de toutes les paralysies du membre inférieur.

Étiologie. — Les traumatismes et les compressions de tout ordre s'exerçant sur un point quelconque du tronc ou de ses branches sont les causes les plus fréquentes.

Ainsi, les plaies directes du nerf, accidentelles ou chirurgicales (extirpation de tumeurs, ténotomie), les fractures des vertèbres après un coup ou une chute sur le siège, la contusion du nerf ; les accouchements laborieux pouvant produire chez la mère une contusion par la tête de l'enfant, chez l'enfant une contusion par traction sur les pieds, des luxations de la hanche, la compression par une cicatrice, par des tumeurs du petit bassin, les lésions du nerf lui-même, etc., pourront développer cette paralysie. Dans un cas remarquable de commotion ou de contusion de la moelle produite par une balle de revolver reçue à la région lombaire, j'ai vu' un état d'hyperesthésie très-marqué dans les deux jambes, et j'ai cité à cette occasion des faits de commotion spinale ayant entraîné des paralysies passagères du sciatique.

Le froid et le rhumatisme peuvent encore produire cette paralysie, mais plus rarement. Dans les sciatiques graves avec atrophie musculaire, à la suite de certaines maladies aiguës, dans l'hystérie, etc., on observe la paralysie du sciatique.

Symptômes. — Pour suivre la marche que nous nous sommes imposée dans tous ces chapitres, nous commencerons par l'analyse, par l'étude des cas particuliers bien limités. Nous reconstituerons ensuite facilement le tableau chnique des cas où la paralysie est plus complète et généralisée. — Nous allons donc prendre, muscle par muscle, les signes de la paralysie individuelle de chaque rameau nerveux, en commençant par le domaine du sciatique poplité externe.

Duchenne a trouvé la paralysie isolée du lojig péronier latéral chez des individus dont les pieds étaient restés longtemps plongés dans l'eau froide: véritables exemples de paralysie à frigore ou rhumatismale du musculocutané; d'autres fois il y avait eu coup reçu sur la partie externe de la jambe: paralysie traumatique. Ordinairement enfin ces troubles moteurs apparaissent sans' autre cause apparente qu'une grande fatigue, une longue marche ou une station trop prolongée chez des individus à voûte plantaire peu développée.

La principale action du long péronier (action qu'il exerce seul ) consiste à abaisser le talon antérieur, la saillie sous-métatarsienne sur laquelle le pied repose, le pilier antérieur de la voûte plantaire; il sert donc à maintenir cette voûte et surtout à lui conserver sa concavité habituelle.

Dès-lors, quand ce muscle est paralysé, il en résulte un pied plat. En môme temps, le malade ne peut pas faire porter cette saillie sur le sol et ne peut pas l'abaisser; il marche exclusivement sur le bord externe du pied en avant. Cette position anormale ne peut pas durer; elle devient douloureuse, et, sous l'inlluence de la contraction et de la contracture secondaire des antagonistes, le pied se met en abduction sur la jambe, et bientôt il y a un

* Montpellier méd., mars et avril 1878.

pied plat valgus douloureux. — Pour Ducbenne, ce serait là la pathogénie ordinaire du pied plat valgus accidentel ou congénital.

On comprend l'importance thérapeutique du fait : la faradisation du long péronier latéral peut suffire à améliorer cette situation, sans qu'il y ait besoin de recourir à la ténotomie *.

Le court péronier latéral est un abducteur, et le seul abducteur indépendant. Le long extenseur des orteils est bien abducteur aussi, mais il ne produit ce mouvement qu'en fléchissant le pied, et le long péronier latéral est encore abducteur, mais en étendant le pied.

Dans la paralysie du court péronier, le sujet ne peut pas porter son pied en abduction sans produire simultanément la flexion ou l'extension. De plus, le pied aune tendance à se tourner sur son bord externe et à devenir varus, notamment par l'action du jambier postérieur.

Ducbenne a rencontré deux fois l'atrophie isolée de ce muscle.

he jambier antérieur préside à trois mouvements normaux : la flexion du pied sur la jambe, l'élévation du bord interne du pied et l'abduction du pied.

Après la paralysie de ce muscle, la flexion n'est pas impossible : le long extenseur l'assure, mais en abduction, au lieu de la produire en adduction, comme le fait le jambier antérieur. De plus, la force de flexion est diminuée et le pied a une grande tendance à devenir équin. — La flexion en abduc tion peut aussi être faite pendant quelque temps par l'extenseur propre du gros orteil ; on voit alors cet orteil fortement étendu dans les efl"orts que fait le sujet pour fléchir le pied et le porter en dedans. Du reste, ce muscle se fatigue vite, et alors le mouvement devient impossible. De plus, le malade a de la peine à élever le bord interne du pied.

Le long extenseur des orteils joue un rôle analogue au précédent , sauf qu'il agit dans l'abduction au lieu d'agir dans l'adduction. On voit donc comment les conséquences de ces paralysies seront analogues , en tenant comjjte de cette différence.

De plus, ce muscle, Vextenseur propre du gros orteil et le pédieux agissent sur les orteils eux-mêmes : ils étendent les premières phalanges.

Si maintenant tout le poplité externe est paralysé, on a une paralysie de tous les muscles de la région antérieure de la jambe : le pied pend en bas, ne peut pas être relevé, fléchi; l'abduction est impossible et l'adduction est très-imparfaite. Dans la marche, la pointe du pied ràrle le sol. Les malades suppléent à l'extension du pied en soulevant très-haut la jambe et en projetant ensuite en avant le pied, dont ils appliquent d'abord sur le sol

1 Voy. Chalot ; du pied plat et du pied creux valgus accidentels. Th. Montp., 1877, no 23.

PARALYSIE DES NERFS DES MEMBRES. 8v3

la pointe et le bord externe, ce qui donne quelque chose de caractéristique à la démarche de ces sujets*.

Ultérieurement, les déformations sont aggravées par la contracture des muscles du mollet.

Passons au domaine du sciatique poplité interne.

Le principal usage du triceps sural est d'étendre fortement le pied, et puis de le dévier de manière à le faire reposer sur le bord externe enîmême temps que la pointe va un peu en dedans et le talon en dehors.

Quand ce muscle est paralysé, le talon s'abaisse, et en même temps le talon antérieur est également entraîné en bas par le long péronier : d'où un talus pied creux. — Les sujets ne peuvent pas se tenir sur la pointe des pieds, etc.

IjQjainhier postérieur est un adducteur réel et indépendant, comme le court péronier est abducteur.

Duchenne n'en a jamais observé de paralysie isolée ; mais on peut déduire les signes de cette paralysie en renversant ceux de la paralysie du court péronier : impossibilité do l'adduction indépendante et difficulté pour relever le bord interne du pied.

La paralysie des fléchisseurs des orteils entraine l'impossibilité de fléchir les deux dernières phalanges, etc.

Les interosseux meuvent latéralement les orteils, fléchissent la première phalange et étendent les deux dernières. D'où, dans leur paralysie, des griffes spéciales faciles à prévoir, par analogie avec celles que nous avons décrites pour la main. — Toutes ces notions sont importantes à connaître et à retenir pour la pathogénie des divers pieds bots.

Si le poplité interne est paralysé dans son ensemble, on a une paralysie de tous les muscles de la partie postérieure de la jambe, paralysie de l'extension du pied, de la flexion des orteils et de leurs mouvements latéraux.

Enfin, le tronc du sciatique lui-même peut être atteint au-dessus de sa

1 Oq observe quelquefois la paralysie isolée du sciatique poplité externe aprè? un accouchement laborieux. Cette particularité avait fait admettre à Lefèvre que ce nerf était la continuation du nerf lombo-sacré, lequel aurait pu être comprimé isolément au détroit supérieur. Mais, dans des recherches récentes, Féré s'est élevé contre cette manière de voir et a conclu que :

1 . Le sciatique poplité externe ne provient pas uniquement du nerf lombo-sacré.

2. Non-seulement le lombo-sacré, mais aussi la partie de la quatrième paire lombaire, qui va au plexus sacré, ne fournissent pas exclusivement au sciatique poplité externe ; mais ils se divisent à peu près également entre les deux branches principales du nerf sciatique.

3. Même en admettant la possibilité de la compression isolée du lombo-sacré au détroit supérieur, la localisation exclusive après un accouchement laborieux de la paralysie du sciatique poplité externe reste inexpliquée. [Soc. Anat., février 1879.)

division ; alors les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse sont également paralysés [demi-tendineux^ demi-membraneux et biceps] : les malades ne peuvent ni fléchir le genou, ni rapprocher le pied du siège, ni s'opposer à l'extension passive de la jambe.

Si la paralysie dusciatique est complète, le malade peut encore marcher, mais en se servant de sa jambe comme d'une échasse ou d'une jambe de bois, la mettant en mouvement par les muscles de la cuisse et la projetant ainsi en avant. La marche est très-imparfaite ; mais enfin le sujet peut encore progresser, même avec une paralysie bilatérale du sciatique.

Les troubles de la sensibilité accompagnent habituellement cette paralysie ; leur distribution varie suivant le domaine du nerf atteint.

La paralysie du poplité externe entraine l'anesthésie à la région antérieure et externe de la jambe, au dos du pied et sur la plus grande partie des orteils. Celle du poplité interne l'entraîne à la face postérieure de la jambe, à la plante du pied et à la face plantaire des orteils. Si la lésion siégeait dans la moelle, à l'origine du nerf ou un peu plus haut, l'insensibilité s'étendrait à la région sacrée, au scrotum et au pénis (ou aux grandes lèvres), à l'urèthre, à la vessie et au rectum.

Les troubles de circulation sont fréquents dans le membre paralysé, tels que stase, cyanose, coloration rouge-bleuâtre, marbrée, et refroidissement de la peau. Plus rarement et d'une manière transitoire, on a noté une élévation locale de température au début des paralysies traumatiques.

Les troubles trophiques sont assez fréquents dans les paralysies graves du sciatique, et surtout l'atrophie des muscles. Erb a vu de l'hypertrophie dans un cas ; d'autres fois ce sont de l'herpès, du pemphigus, des eschares en divers points, etc.

Quand la lésion est centrale, il peut aussi y avoir paralysie du gros intestin et de la vessie.

Rien de spécial à dire pour l'exploration électrique.

Tous les signes indiqués suffiront en général pour fixer le Diagnostic et pour permettre même de préciser facilement le siège de la lésion, quelquefois sa nature, et par suite son Pronostic.

5. Enfin, comme au membre supérieur, on observe le plus souvent des PARALYSIES COMPLEXES, constituécs par des associations variées des paralysies particulières que nous venons de décrire. Nous citerons comme exemple le fait suivant que nous avons observé à l'hôpital Saint-Eloi, et dans lequel, à la suite d'un traumatisme, la paralysie avait frappé spécialement le crural et le sciatique poplité externe.

Un soldat du 2« génie, âgé de 22 ans, était en état d'ivresse le jour de Pâques (21 avril 1878) ; il se laissa choir du haut du rempart de la Citadelle, à peu près de la hauteur d'un second étage. Il lui est impossible d'expliquer comment et sur quelle partie du corps il est tombé. Quand il

revint à lui, il ne pouvait pas marcher, la jambe droite était incapable de tout mouvement. Apporté d'abord à la clinique chirurgicale, on le place dans une gouttière de Bonnet; puis on le chloroformise et on s'assure qu'il n'y a rien dans l'articulation. On l'envoie alors dans mon service, à la clinique médicale, le 15 mai.

Le pied est en équin ; le malade ne peut pas le relever ni étendre les orteils. La flexion au genou est possible, mais l'extension est impossible. Il ne peut pas soulever le membre dans son ensemble et détacher le talon du lit. En somme, la paralysie porte sur les muscles de la région antérieure du membre inférieur. L'excitabilité électrique des nerfs et des muscles est fortement diminuée pour le courant d'induction. La sensibilité est très-obscure à la partie antéro-externe delà jambe droite.

On commence immédiatement la faradisation des muscles paralysés. On fait une séance tous les deux jours. Le pied est relevé à angle droit par le courant induit après deux séances. Le 23 mai, le malade détache spontanément le talon du lit. Le 3 juin, il relève bien la jambe tout seul ; la sensibilité est revenue dans les parties anesthésiées. Le 10 juin, il appuie le pied par terre et fait quelques pas en s'appuyant sur une canne. Mais il est vite fatigué et ne peut guère se tenir debout, à cause de la faiblesse du triceps. L'amélioration continue, et le 30 juin, quand nous quittons le service, il marche sans canne ni point d'appui. Cependant les muscles paralysés n'ont pas encore recouvré leur intégrité complète.