CHAPITRE VII

Nous avons terminé l'étude des paralysies des différents nerfs de l'économie. Avant d'entreprendre la description des convulsions et contractures de ces mêmes nerfs, nous allons nous occuper des spasmes fonctionnels ou impotence fonctionnelle*. Ces troubles nous serviront de transition naturelle, car ils sont constitués à la fois par de la paralysie et des convulsions.

On comprend en effet sous ce nom une série d'états dont la crampe des écrivains est le type, et qui consistent en divers troubles de motilité produits par un fonctionnement musculaire donné et à l'occasion de ce fonctionnement. Le mot « crampe des écrivains » est trop étroit, parce qu'il ne s'applique qu'à un des exemples de ce groupe : les écrivains ne sont

' J. Simon ; Art. Crampe des écrivains, mNouv. Diciionn. Méd. etCkir.prat. — DMchenue-, Élec tris, local., 3^ édit., pag. 1021. — Gallard ; (7/m. niéd., pag. 445. — Erb ; Art. Schreibekrampf, in Ildb. Ziem':sen, pag. 310. — Euleuburg ; Lohrb. der Nervenkranh., 2^ édit., tom. II, pag. 194 et 252.

pas les seuls à être frappés. De plus, ce n'est pas toujours une crampe, ni toujours un spasme.

Le mot « impotence fonctionnelle » me paraît être le meilleur, car la paralysie, le tremblement, les convulsions, tout ce que l'on observe dans ces cas, a pour aboutissant commun : l'impotence fonctionnelle.

Nous décrirons d'abord à part la crampe des écrivains, et puis nous grouperons dans un second paragraphe les autres faits d'impotence fonctionnelle.

I. Crampe des écrivains. — Étiologie. — C'est l'abus de l'écriture qui est la principale cause de cette crampe ; on la rencontrera donc surtout chez les secrétaires, les gens de bureau, les écrivains, les savants, etc. Cependant il ne faudrait pas croire que le développement de cette maladie fût absolument en rapport avec la quantité de pages et le nombre de lignes écrites.

Il y a un certain nombre de circonstances qui ont une influence adjuvante incontestable. Telles sont les mauvaises dispositions matérielles pour écrire : quand on est sur une table incommode, qu'on écrit au bas d'un registre la main non appuyée, quand il faut faire des efforts considérables et anormaux pour tenir une plume.

De plus, dans les administrations, Gallard a remarqué que la crampe frappe plutôt les fonctionnaires d'un ordre élevé queles commis inférieurs, qui écrivent cependant beaucoup plus ; ce qui influe ici, c'est le travail cérébral continuel se produisant en même temps que le travail mécanique de la main et étant le plus souvent dirigé dans un sens différent. Ainsi, ces employés supérieurs donnent beaucoup de signatures; pour cela, ou ils les donnent sans y faire attention, et alors ils réfléchissent à autre chose pendant que leur main travaille ; ou bien ils sont préoccupés de parcourir rapidement les pièces qu'on leur fait signer, et leur esprit travaille encore beaucoup ; et ces personnes ont la crampe des écrivains, quoiqu'au fond leur travail physique, matériel, soit peu intense.

D'autres circonstances se retrouvent encore ici, comme dans toutes les maladies du système nerveux, les préoccupations morales, par exemple. Un employé observé par Gallard craignait de perdre sa place à cause de sa mauvaise écriture ; il prenait des leçons, et il fut atteint de la crampe pendant qu'il luttait ainsi entre son ancienne et sa nouvelle manière d'écrire.

L'hérédité joue encore quelquefois un rôle curieux. Ainsi , Gallard cite un notaire qui fut pris avec sa sœur et sa mère, quoique ces deux dernières ne fissent pas le moindre excès d'écriture. — Le même clinicien a bien mis en lumière l'influence des diathèses rhumatismale ou surtout goutteuse sur le développement de ces spasmes; il a aussi noté un eczéma chez quelques malades. Enfin, le froid et les traumatismes ont pu être invoqués comme causes occasionnelles.

Il est intéressant de voir ainsi les états généraux, les maladies constitutionnelles, les tempéraments morbides, intervenir dans le développement d'une maladie qui parait si complètement locale, dont la cause paraît si directe et si absolument circonscrite.

Felton * avait émis l'idée que les plumes métalliques étaient l'origine de la crampe des écrivains; on a même appelé cette maladie Steel pen palsij, et on s'appuyait sur cette hypothèse que l'électricité du corps est conduite au dehors par l'acier, d'où l'affaiblisseuient du bras (!).

La théorie est au moins étrange et le fait lui-même n'est nullement prouvé.

Les Symptômes se présentent sous des formes variées. 1. Quelquefois c'est une simple contraction indolente anormale d'un ou plusieurs muscles qui ne sont plus dans l'état synergique voulu pour le mouvement désiré. Ainsi, l'index s'étend, se détache de la plume; ou bien il y a extension brusque d'une phalange ou flexion des autres... Ces mouvements anormaux, qui s'observent le plus souvent dans les muscles des doigts, peuvent aussi se passer dans le poignet. Duchenne a vu, chez un sujet, un mouvement de supination qui retournait brusquement le bec de la plume en l'air dès que le sujet voulait écrire.

Au Heu de cette contraction simple et indolente, on observe quelquefois une véritable crampe. Dans un cas de Gallard, il y avait flexion forcée et douloureuse à briser le porte-plume.

Ces contractions ne se produisent d'abord que quand le malade a beaucoup écrit, et elles durent peu; mais plus tard elles prennent naissance dès que le sujet commence à écrire, dès qu'il prend la plume ; dans certains cas même, il lui suffit de penser à écrire et de vouloir le faire.

2. Au lieu décela, on peut observer un tremblement ou des mouvements choréiformes. Ainsi, Duchenne cite un avocat qui était pris de tremblement dans la main et l'avant-bras dès qu'il écrivait , et chez lequel ce tremblement était augmenté par l'insistance qu'il mettait à écrire, par l'idée d'écrire ou encore quand on le regardait écrire. Un malade de Gallard avait d'abord, quand il commençait, une écriture nette et facile, puis la fatigue survenait très-rapidement : alors se produisaient des mouvements irréguliers et désordonnés dans les doigts; la plume était projetée sur le papier contre la volonté du malade et sans qu'il s'expliquât même le fait.

3. Il y a enfin la forme paralytique. Duchenne cite un secrétaire qui, dès qu'il avait écrit quelques Hgnes, sentait la main et l'avant-bras cloués au bureau, quoique ses doigts fonctionnassent encore bien : c'était une paralysie du sous-scapulaire. Un teneur de livres avait une paralysie de l'adducteur du pouce dès qu'il avait écrit pendant peu de temps : la plume lui échappait des doigts.

' Cité par Beard dans un travail anal, in Journ. Thêrap .,1877, IV, 637.

Quelle que soit la forme symptomatique de ce trouble, on constate un fait remarquable, au moins pendant longtemps : c'est que ce trouble n'apparaît que quand le malade écrit ; tous les autres mouvements de la main restent possibles. — Ce caractère se trouve au début de la maladie; mais si le cas devient plus grave et plus ancien, les autres mouvements peu étendus delà main, exigeant une action coordonnée des doigts, deviennent également impossibles : le malade ne peut plus jouer du piano, coudre , rouler une cigarette. Les grands mouvements des mêmes muscles restent en général intacts.

Une autre particularité à noter, parce qu'elle a de Timportance pour le pronostic et le traitement, c'est qu'on a vu dans quelques cas le phénomène se reproduire quand le malade eut appris à écrire de la main gauche.

Au point de vue de la sensibilité, la contraction anormale est quelquefois une véritable crampe, c'est-à-dire s'accompagne de douleur ; mais ce n'est pas le cas le plus fréquent. La contraction est souvent indolente ; seulement elle entraîne facilement une sensation de fatigue, qui augmente rapidement si le malade persiste à essayer le même mouvement.

D'après Erb, les malades souffriraient souvent dans le dos, au niveau des apophyses épineuses, et dans un cas il y avait hémicranie. Quelquefois ce sont des sensations variées de fourmillements ou d'engourdissement dans le domaine dû nerf malade. Millier, atteint lui-même, éprouvait dans les doigts de petits chocs analogues à des secousses électriques.

Quelquefois, mais rarement, on a noté de l'anesthésie. Gallard l'a observée dans un cas qui était probablement plus complexe.

Il n'est pastrès-rare de trouver chez ces mêmes malades d'autres troubles du système nerveux, tels que différentes formes de crampes dans d'autres parties du corps, de la faiblesse des extrémités, de la paraplégie avec tremblement, uneimpressionnabiUté psychique extrême, et en tout cas un tempérament nerveux développé ou les attributs dunervosisme (Erb).

L'exploration électrique indique le plus souvent un état normal et est sans intérêt. Euleuburg et d'autres ont cependant observé quelquefois les signes d'une réaction de dégénérescence au début.

Marche, Durée et Terminaisons. — Le début est le plus souvent graduel : les doigts deviennent moins flexibles et moins dociles pour tenir la plume, ils se raidissent ou s'engourdissent ; puis survient une des formes particulières que nous avons décrites (spasme, tremblement ou paralysie), d'abord transitoire, puis de longue durée, etc.

La maladie est le plus souvent longue; elle peut durer toute la vie. Elle ne présente aucune gravité, mais la guérison et même l'amélioration sont fort difficiles à obtenir.

Le Diagnostic &Q, fait parles caractères que nous avons indiqués, et tout spécialement par ce faitque l'acte d'écrire et les mouvement délicats et ordonnés de la main sont seuls empêchés, les grands mouvements restant possibles.

Quant à la Nature de la crampe des écrivains, la discussion est ouverte et ne parait pas avoir abouti encore à une conclusion précise. Duchenne exclut l'idée de localisation musculaire : il ne comprendrait pas, dit-il, un muscle ne pouvant pas agir pour un acte donné et agissant pour d'autres. Il préfère l'origine centrale, qui explique notamment le fait de l'extension de la crampe à gauche, quand le malade change de main pour écrire. Il ne se prononce pas du reste d'une manière plus précise sur le siège exact de l'altération initiale.

Les Allemands admettent aussi que le point de départ est dans les centres, du côté des régions qui président spécialement à la coordination de certains actes donnés.

Poore, au contraire, a défendu de nouveau la théorie musculaire, en montrant que la fatigue fonctionnelle gagne successivement les divers muscles qui entrent en action pour suppléer ceux qui ont été primitivement atteints.

Dans un travail récent \ il soutient toujours la théorie périphérique. Il classerait volontiers la crampe des écrivains parmi les névralgies, c'est-àdire avec des affections dont les phénomènes sont purement locaux et qui tiennent, de l'avis de tous, non-seulement à des conditions modifiant le territoire sensitif, mais encore à un changement moléculaire survenu dans un point quelconque de la fibre sensitive, soit avant, soit après la réunion de celle-ci au centre nerveux.

On voit que la question est encore obscure et indécise. " La crampe des écrivains est très-rebelle à tous les traitements. Les calmants, les narcotiques, les antispasmodiques échouent le plus souvent. On a réussi en comprimant les muscles de l'avant-bras avec une bande : ainsi, Daily a employé la bande de caoutchouc d'Esmarch^ ; d'autres ont combiné le massage et les injections de strychnine^, ont fait des injections d'atropine'* etc.; mais ce sont là des faits isolés.

Stromeyer a obtenu un succès par la ténotomie du muscle contracture. Dieffenbach, Langenbeck, ont suivi cette voie, mais sans avoir de bons résultats. Tuppert en est arrivé, d'après Erb, à faire cinquante ténotomies sur un bras sans obtenir autre chose que de l'amélioration.

L'électrisation paraît moins héroïque ici que dans d'autres maladies du même ordre. Duchenne a souvent constaté l'insuccès des courants induits ; il n'a eu quelques bons effets que dans de rares cas particuliers. Les courants continus vaudraient mieux, d'après les recherches récentes.

Les méthodes d'électrisation préconisées par Georges Beard ^ sont les

1 The Lancet, 1878, 236. Rev. des Se. mécl, XIV, 576.

2 Soc.de Thérap., 16 juin 1877.

'^ Voy. Blanchi ; Rev. des Se. méd. , II, 148.

■* Voy. Reubeuvance ; Ibid., II, 149.

5 Anal, in Journ. Thérap., 1877, IV, 836.

830 MALADIES DES NERFS ET iN'EVROSES.

suivantes : galvanisation locale et permanente des nerfs et des muscles affectés ; courants faibles à travers la moelle, le nerf et le muscle ; faradisation douce des muscles, brosse électrique, et de temps en temps, quand le système nerveux est troublé, une galvanisation centrale.

Boucbut ' rappelle que beaucoup de personnes se guérissent de la crampe des écrivains avec une plume à mancbe métallique de cuivre, seul ou entouré d'un fil de zinc avec fil de cuivre, ou avec une plume d'aluminium, ou avec une plume d'or et d'argent. Il rapproche ce fait des succès obtenus par Burq avec les applications métalliques contre certaines contractures des doigts.

Enfin, le repos est certainement le meilleur, pour ne pas dire le seul remède. Il faut suspendre toute écriture, si c'est possible. Sinon on doit s'ingénier à ne pas prendre, en écrivant, la position ordinaire ; pour cela, chaque malade a des moyens personnels. Il se sert d'appareils, de porteplumes spéciaux, dont on trouvera la description et la représentation même dans le livre de Gallard : ce sont des anneaux variés pour maintenir les doigts dans une position fixe, de gros porte-plumes appuyant sur la paume de la main, avec planchette supportant le tout, etc. 0. PauP fait placer dans le creux de la main des malades une balle en caoutchouc. Tout cela n'est du reste pas toujours héroïque.

II. Autres exemples d'impotence fonctionnelle. — Duchenne a bien montré que la crampe des écrivains n'est pas un fait unique et isolé ; que c'est simplement un cas particulier de tout un groupe d'affections analogues, d'impotence fonctionnelle à formes variées. — Le siège en est naturellement variable suivant l'acte habituel, suivant la profession du sujet. — Le mot « professionnel » vaudrait pour cela mieux que le mot « fonctionnel » pour qualifier les troubles moteurs que nous étudions.

Voici quelques exemples cités par Duchenne.

Chez un tailleur, le bras tournait violemment en dedans par la contracture du sous-scapulaire, dès qu'il avait fait quelques points. Les mêmes troubles ne se produisaient pas quand il exécutait d'autres mouvements.

Chez un maiti^e d'' armes, le bras qui tenait l'épée tournait sur son axe en dedans, et l'avant-bras s'étendait vivement et fortement quand il se mettait en garde.

Chez un ferblantier, le deltoïde et le biceps du bras qui tenait le marteau se contracturaient douloureusement quand il voulait travailler.

Chez un tourneur, les fléchisseurs du pied se contractaient dès qu'il l'appliquait sur la planche pour mouvoir le tour ; et ces contractions ne se produisaient pas quand il marchait ou exécutait tout autre mouvement volontaire.

^ Compendium annuel de Tliérap., 1880, GG. ^ Soc. Thérapeut., 16 juin 1877.

Andral cite un sujet qui avait abusé de la lecture, et chez lequel la tête tournait involontairement à droite dès qu'il lisait.

Un savant, ayant beaucoup travaillé sur les manuscrits, avait une diplopie par contracture du droit interne dès qu'il fixait un objet.

Un étudiant, ayant trop travaillé ses examens , éprouva des crampes dans les tempes, le front et les yeux ; ses sourcils s'élevaient et ses paupières se fermaient. Il ne put pas guérir, et se tua de désespoir. Que cette bistoire dramatique n'effraie cependant pas trop mes lecteurs : ces faits- là sont très-rares !

Un paveur avait une contracture fonctionnelle des sterno-cléido-mastoïdiens, avec lesquels il immobilisait sa tête quand il maniait la demoiselle.

Un curé de campagne qui avait abusé du serpent, éprouvait à certains moments , dans l'inspiration, une crampe unilatérale des muscles de l'abdomen.

Enfin, les pianistes, les fleuristes, hs violonistes, etc., présentent des phénomènes tout à fait analogues à ceux de la crampe des écrivains.

Depuis la publication de ces faits, réunis par Duchenne, on en a recueilli un certain nombre d'autres. Ainsi, Onimus ' a signalé la crampe des employés du télégraphe, du moins de ceux qui se servent du télégraphe Morse : la crampe frappe les doigts qui manœuvrent le manipulateur. Pour les guérir, il faut les faire reposer ou les mettre au télégraphe Hugues. Onimus a bien montré le parallélisme de cette maladie et de la crampe des écrivains. Ainsi, ce n'est pas seulement la répétition de l'acte, mais le plus ou moins d'irritabilité du sujet qui influe sur le développement du spasme ; le travail intellectuel simultané est considérable^ et l'attention doit être soutenue pendant la transmission. Quand on change la direction du mouvement ordinaire, le spasme disparaît, mais momentanément ; de même qu'il reparaît dans la main gauche de l'écrivain, etc., etc.

Wilde 2 a observé, chez une ouviHère en cigares, un spasme fonctionnel caractérisé par des contractions cloniques doubles des fléchisseurs de tous les doigts, avec paresthésies et douleurs névralgiformes s'irradiant vers l'épaule.

Eulenburg décrit encore, d'après Basedow, le spasme des laitières. Chaque fois qu'elles veulent traire, il y a contracture douloureuse dans les fléchisseurs des doigts et de la main, tandis que tous les autres mouvements s'exécutent facilement.

Schulz a étudié également la crampe des danseurs ou plutôt des danseuses ; elle se développe surtout chez les danseuses solistes, et presque exclusivement à la suite de l'exercice qui consiste à progresser sur la

1 Gaz.méd., 1875, 15, et Soc. Diol, 9 mars 1878.

2 Diss. Breslau, 1878 (Cit. Eulenburg).

pointe des pieds. Tout le poids du corps repose alors sur la pointe de la deuxième phalange du gros orteil, tenu complètement vertical et immobile. On observe alors surtout des contractions anormales du fléchisseur du gros orteil, aussi bien que des autres muscles innervés par le nerf tibial, avec sensation douloureuse (Eulenburg) .

Richey ^ a observé un fait qu'on peut encore rapprocher des précédents : c'est un spasme clonique des paupières supérieures chez un employé du chemin de fer qui avait beaucoup travaillé, notamment à la lumière artificielle ; ce spasme, qui survenait dès que le malade fixait un objet et l'empêchait de travailler, guérit par le repos et les toniques.

Récemment Weir MitchelPa publié une série de faits très -Intéressants, sous le titre de « spasmes fonctionnels ». Seulement il généralise beaucoup la définition de Duchenne, et comprend sous ce nom tous les spasmes survenant après une fonction, même après une fonction physiologique et non surmenée, comme la marche ordinaire. C'est là une extension qui me paraît exagérée et qui aboutirait à absorber dans cette catégorie de faits toutes les convulsions musculaires.

Ainsi, il parle d'un enfant de 6 ans dont la jambe gauche allait bien quand il marchait ; mais, dès qu'il levait les orteils de la jambe droite, un spasme soudain s'emparait du jambier antérieur et du péronier antérieur, qui exagéraient la flexion du pied.

Je ne puis pas voir là des spasmes fonctionnels ou professionnels vrais : ce sont des spasmes ordinaires, comme nous les étudierons par la suite.

Ces faits peuvent bien être d'accord avec la lettre de la définition de Duchenne, mais pas avec l'idée qu'on se fait généralement de l'impotence fonctionnelle, idée qui implique toujours abus d'un acte et troubles consécutifs dans l'accomplissement de cet acte même.

Il en est de même de l'observation, récemment publiée par Krishaber^, de spasme fonctionnel des muscles de la face et du cou.

Nous trouvons du reste aussi, dans le même travail de Weir Mitchell, d'autres faits qui rentrent bien dans notre cadre. Tel est l'exemple de cet horloger qui ne pouvait plus saisir une petite vis sans que ses doigts fussent pris de convulsions toniques qui les appliquaient contre l'objet luimême. — Wilde a également observé des faits de crampes chez les horlogers.

Il ne nous paraît pas nécessaire d'insister plus longuement sur ces troubles ; il suffit d'avoir indiqué le groupe. Les symptômes de chaque cas particulier se déduiront du reste de l'étude que nous allons entreprendre maintenant. Nous avons en effet terminé tout ce qui a trait aux paralysies,

1 Rev. des Se. méd., XI, 658.

2 Des spanmes fonctionnels {Progr. méd., 1877, 12 et 13). ^ Soc. DM., IG mars 1878.