CHAPITRE m

On peut établir pour la congestion les mêmes divisions que pour l'anémie cérébrale.

Nous distinguerons la congestion qui se développe dans le cerveau seul, et la congestion qui se produit en même temps dans le cerveau et dans d'autres organes.

Nous distinguerons aussi la congestion à développement rapide de la congestion à développement progressif, et aussi la congestion généralisée à tout le cerveau de la congestion localisée à une partie de cet organe.

Mais la véritable division clinique la plus communément admise est la division étiologique en congestion par excès de tension artérielle et congestion par stase veineuse. Il ne faut pas accepter cependant cette division comme trop absolue, car nous serons obligé d'admettre un troisième groupe, dans lequel la pression s'élève à la fois dans le système artériel et dans le système veineux.

Causes .prédisposantes. — Il y a unhabitus que l'on appelle vulgairement l'habitus apoplectique, qui est en réalité un habitus congestif, et qui semble indiquer dans quelques cas, chez ceux qui le présentent, une prédisposition aux congestions cérébrales. Ces personnes sont habituellement grosses pour leur taille; elles ont le cou court, le faciès turgescent, congestionné. Cet aspect s'accentue encore après toutes les fatigues et pendant les digestions ; à ces moments, les sujets sentent vite le besoin de se reposer et ont une tendance habituelle au sommeil.

D'une manière générale, le tempérament sanguin et la pléthore, qui en représente le plus haut degré, prédisposent à la congestion cérébrale.

C'est par ces facteurs que s'exerce le plus souvent l'influence héréditaire. Il y a des familles dans lesquelles un grand nombre de membres meurent apoplectiques, ou tout au moins sont pendant toute leur vie sujets auxcon-

94 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

gestions. Il y a là un double élément, une double tendance héréditaire : tendance aux congestions, tendance aux localisations cérébrales.

On ne peut rien dire de bien précis sur Tinfluence de l'âge et de la saison.

x\u point de vue de l'âge, on est tenté de dire d'abord que c'est le vieillard qui est le plus prédisposé. Mais en réalité c'est à l'hémorrhagie, au ramollissement surtout, aux lésions vasculaires en général, que le vieillard est particulièrement prédisposé et non aux congestions. Ce sont plutôt les jeunes gens, les adultes, qui réalisent les vrais mouvements congestifs vers le cerveau comme vers les autres organes.

Parmi les saisons, l'hiver peut produire les congestions par les refroidissements extérieurs ; mais Tété peut les amener aussi par lïnsolation, de telle sorte que, je le répète, nous ne pouvons rien conclure de précis sur ces deux ordres de prédisposition^

Nous diviserons les Causes vraies de la même manière que celles de l'anémie cérébrale, et nous passerons successivement en revue celles qui tiennent à l'état du cœur, celles qui tiennent à l'état de la circulation générale et celles qui tiennent à l'état de la circulation cérébrale.

Pour le cœur, toute augmentation d'impulsion, même sans hypertrophie, sous l'influence d'une émotion, par exemple, pourra produire un peu de congestion cérébrale ; mais c'est surtout l'hypertrophie du cœur et tout particulièrement l'hypertrophie non compensatrice d'une lésioQ valvulaire, qui entraînera cet accident. Ainsi, dans les lésions aortiques, on trouve trèssouvent l'hypertrophie cardiaque ; mais, à cause de la lésion de l'orifice, c'est plutôt l'anémie que l'hyperémie qui domine dans le cerveau. Mais l'hypertrophie qui se présente dans certains cas de mal de Bright ^à petit rein contracté) , dans la maladie deBasedow, le coeur forcé, l'hypertrophie essentielle, etc., produiront facilement la congestion de l'encéphale.

Du côté de la circulation générale, vous comprenez facilement que les causes qui modifient la distribution normale du sang agissent puissamment sur la circulation du cerveau. Toute cause qui diminue la circulation en un point, qui diminue la quantité de sang en circulation dans un organe, peut développer collatéralement une congestion cérébrale.

Ainsi, la ligature d'une carotide produira la congestion de l'hémisphère opposé. Le rétrécissement ou la compression de l'aorte thoracique ou abdominale causera des effets analogues sur tout le cerveau.

C'est ainsi qu'agit le froid, en resserrant les artérioles de la surface cutanée et eu produisant un reflux du sang vers les viscères profonds : telles

< Andral a trouvé sur 1 14 cas, 26 eu été et 50 en hiver, et Hammond décompose 622 cas eu : 110 pour Tautomne, 131 pour le printemps, 179 pour l'été et 302 pour l'hiver.

soQt l'action de l'eau froide et l'origine de certains accidents dans les bains, sous la douche, etc.

La congestion cérébrale, qui peut se développer sous l'influence du fris^ son fébrile, dans le premier stade d'un accès de fièvre ou au début d'une maladie inflammatoire, est aussi justiciable du même mécanisme.

C'est encore en augmentant la tension du sang en circulation qu'agira la suppression d'une bémorrbagie habituelle : suppression des règles, d'un flux hémorrhoïdaire , quelquefois même d'une épistaxis. Il en est absolument de même de la suppression trop brusque et non ménagée d'un flux ancien, comme la diarrhée, un cautère, etc.

Remarquez cependant que dans ces derniers cas il y a des éléments complexes : la tension est augmentée à la fois dans les artères et dans les veines.

La digestion, qui suffit souvent à produire des congestions cérébrales chez des personnes disposées, agit aussi sur la circulation générale : il y a une activité plus grande de toute la circulation, les aliments distendent l'estomac et compriment le système veineux abdominal, un chyle abondant est versé dans le torrent circulatoire, etc.

Un autre élément qui peut aussi contribuer puissamment au développement de la congestion cérébrale est la tension d'esprit exagérée, le travail intellectuel forcé, une émotion violente, etc.

L'arrêt de la circulation cérébrale sur un point, par thrombose ou par embolie, par exemple, entraîne la congestion collatérale des parties voisines, par le mécanisme indiqué tout à l'heure.

La circulation cérébrale peut aussi être directement influencée : les vaisseaux peuvent se dilater, et cela par des causes qui paralysent les vasoconstricteurs ou qui excitent les vaso-dilatateurs.

Dans cette classe rentrent toutes les congestions réflexes ou sympathiques : ce sont des dilatations réflexes des artérioles cérébrales. Telle est la congestion cérébrale qui accompagne souvent les souffrances de l'estomac ; il y a une sympathie étroite et réciproque entre le cerveau et l'estomac. Le vertigo a stomacho lœso en est un exemple bien connu.

Certaines substances ont la propriété d'agir directement sur le calibre des vaisseaux et de les dilater. Je ne m'occupe pas de savoir si cette action s'exerce ou non par l'intermédiaire des vaso-moteurs ; c'est une question qui embarrasse de plus forts que nous. Je me contente de mentionner le nitrite d'amyle surtout, l'opium, l'alcool, etc., comme agents dilatateurs des vaisseaux encéphaliques.

Les influences morales agissent de la même manière , peut-être aussi l'insolation.

Toutes les causes que nous venons d'énumérer produisent la congestion cérébrale en augmentant la tension artérielle. S'il y a eu aussi dans quelques cas augmentation de la tension veineuse, c'était un élément secon-

96 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

daire. Cet élément peut, au contraire, jouer le rôle principal, et cela dans les cas suivants.

Les maladies du cœur droit, l'insuffisance tricuspide, doivent être placées au premier rang. L'insuffisance mitrale pourra, elle aussi, produire des résultats analogues, mais plus tard et par son action secondaire sur le cœur droit lui-même. L'asystolie, qu'elle qu'en soit l'origine, entraîne aussi facilement une stase veineuse générale à laquelle le cerveau n'échappe pas.

Les maladies du poumon ont un retentissement très-rapide et très-considérable sur le cœur droit, par suite sur la tension veineuse. Ce sont surtout les lésions de l'appareil respiratoire dans lesquelles il y a un élément scléreux très-développé, qui produisent ces efi"ets : ainsi, la bronchite chronique, l'emphysème pulmonaire, la pneumonie chronique, etc., beaucoup plus facilement que laphthisie pulmonaire, par exemple.

La compression de la veine cave supérieure, des veines jugulaires par des tumeurs siégeant au cou, notamment par des masses ganglionnaires, produira la même action. L'efî'et de la strangulation est plus complexe ; il y a la compression du larynx, l'asphyxie, la cyanose, etc.

Un obstacle au cours du sang dans la veine cave inférieure peut aussi retentir sur la circulation cérébrale. Hasse a montré que dans ces cas la veine azygos, dilatée, suppléait la veine cave inférieure et portait une quantité anormale de sang dans la veine cave supérieure elle-même.

Enfin, il y a des causes transitoires qui , en gênant la circulation en retour, peuvent produire des congestions cérébrales. Tels sont les efforts, la toux, notamment les quintes de toux convulsive, le jeu des instruments à vent, la digestion, la défécation, etc.

Voilà les mécanismes élémentaires par lesquels se développe la congestion cérébrale, soit par excès de tension artérielle, soit par excès de tension veineuse. Mais rappelez-vous que le plus souvent une cause donnée agit en réalisant simultanément plusieurs de ces conditions pathogéniques.

Ainsi, dans le cours ou au déclin de la fièvre typhoïde, un homme fait un écart de régime, et, comme je l'ai vu se produire à l'hôpital Saint- Eloi, il a une congestion cérébrale intense. Il y a là l'action de la fièvre et de la maladie sur les vaisseaux cérébraux, sur le cœur, la tendance aux hyperémies inhérente à la maladie , l'action complexe du travail de la digestion, etc.

Potain cite encore l'exemple d'un alcoolique qui s'expose au froid après un repas copieux et est saisi de congestion immédiate : il y a là la triple action de l'alcool, du repas et du froid.

Pathologie expérimentale. — D'après Nothnagel, Langlois a fait quelques expériences sur le lapin et a montré ainsi ce fait important, que les phénomènes de la congestion expérimentale du cerveau sont identiques aux phénomènes de l'anémie expérimentale.

COiXGESTION CÉRÉBRALE. 97

Hermann et Escber ont arrêté chez des chats le retour du sang cérébral, et ont produit ainsi des convulsions épileptiformes avec accidents dyspnéiques.

Symptomatologie. — Nous ne reprendrons pas l'analyse des symptômes un à un ; nous l'avons fait pour l'anémie cérébrale, et cela peut, dans une certaine limite, servir ici. Nous décrirons seulement quelques grands types cliniques.

Avec Potain, nous en distinguerons quatre principaux : la forme légère, la forme grave, la forme apoplectique et la forme à stase veineuse.

Dans la forme légère, le malade éprouve de la douleur de tète et des vertiges : pesanteur, sensation de chaleur, élancements. Il y a quelques troubles sensoriels : bruit dans les oreilles, éblouissements, photophobie ; les malades fuient le bruit et la lumière.

En même temps, ils sont apathiques, ne peuvent pas ou ne veulent pas faire d'effort intellectuel ou musculaire ; ils ne demandent que le repos. Ils ne dorment pas, ou leur sommeil est agité par des rêvasseries.

L'aspect du malade est frappant: faciès rouge, congestionné; pupilles rétrécies, yeux injectés ; les carotides et les temporales battent violemment.

— Il y a quelquefois des vomissements , le plus souvent de la constipation.

— En général, pas de fièvre.

Il y a encore des formes plus légères que celles-là, des congestions avortées : quelques vertiges, delà céphalalgie, un peu d'engourdissement musculaire ; phénomènes qui disparaissent et reparaissent à plusieurs reprises.

La forme grave présente une accentuation générale de tous les symptômes précédents.

Certains auteurs ont prétendu que les phénomènes d'excitation sont particulièrement en rapport avec la congestion active (artérielle) , et les phénomènes de dépression avec la congestion passive (veineuse). C'est là une erreur, du moins comme formule absolue et générale. Ainsi, dans la forme grave, que nous étudions, nous trouverons des phénomènes de dépression et des phénomènes d'excitation dans les différentes fonctions que nous passerons en revue.

Le malade présente d'abord de l'agitation, des sensations anormales (vue et ouïe) pénibles, de l'insomnie, des rêvasseries, des cauchemars; un délire variable. Ce délire peut présenter divers degrés.

Chez les vieillards, c'est souvent une simple agitation : ils ne peuvent pas rester calmes dans leur lit, ils se lèvent ou tirent leurs couvertures, remuent continuellement et sans motif. Quand ils se lèvent, ils eri-ent un peu, ne retrouvent plus leur lit, et, si c'est à l'hôpital, se couchent souvent dans celui d'un autre. On a pu nettement constater ces phénomènes l'an dernier à l'hôpital, chez un alcoohque pour lequel c'était le prélude d'une paralysie générale progressive.

Souvent encore, au début de certaines formes de ramollissement notamment, le malade se met pendant toute la nuit à pousser des cris inhumains, qui dérangent toute une maison. Il n'a pour cela aucun motif, et, si on le gronde ou si on lui demande pourquoi il crie, il continue ou répond par un rire niais. Le malade se découvre constamment. Il peut du reste parler encore assez raisonnablement, quand on l'excite un peu et directement.

Ce sont là des formes qui préludent souvent au développement d'accidents cérébraux plus graves.

D'autres fois, c'est un délire agité, avec une loquacité extrême et souvent même des violences, qui reproduit presque le tableau du delirium tremens . Il peut enfin y avoir de véritables accès de manie*, etc.

En même temps les malades voient des flammèches, des barres de feu, des incendies ; ils entendent des bruits éclatants.

La céphalalgie peut devenir très-forte et excessivement pénible.

Des phénomènes de dépression intellectuelle sont le plus souvent intriqués au milieu même des symptômes d'agitation que nous avons mentionnés. On constate une grande difficulté de compréhension, l'obnubilation de l'intelligence et des sens, une grande lenteur dans les réponses, la perte de la mémoire, le défaut d'attention, etc., etc.

On observe aussi, du côté de la motilité, soit des phénomènes d'excitation, soit des phénomènes de dépression.

Les convulsions peuvent, d'après Nothnagel, présenter trois degrés. En même temps que les autres signes de congestion, on peut observer quelques secousses dans les muscles de la face, plus rarement dans les membres : c'est le premier degré ; ou bien tout d'un coup l'on voit survenir une attaque épileptiforme avec perte de connaissance 2; ou bien enfin des convulsions générales sans perte de connaissance.

Ces états présentent naturellement de grandes difficultés de diagnostic par rapport aux diverses formes de l'épilepsie vraie. Nous y reviendrons.

Les paralysies, surtout les paralysies limitées, sont assez rares ; il ne faut cependant pas en nier absolument la possibilité dans la congestion cérébrale. Il est assez fréquent de constater de la gêne de la parole produite par une sorte de paralysie de la langue ; quelquefois il y a aussi de la parésie dans les doigts, de la douleur dans les membres, etc.

Quelquefois on constate de véritables hémiplégies : Andral, Graves, etc., en ont observé des faits positifs dans lesquels la nature de la lésion a été bien démontrée, soit par la rapidité de la guérison, soit même par l'autopsie. Je puis citer un fait nouveau que les élèves ont pu voir avec moi à l'hô-

1 Hammond a fait de ces cas une classe particulière qu'il étudie sous le nom de forme maniaque.

2 Hammond fait aussi de ces cas l'objet d'une description spéciale sous le nom de forme épilep tique.

CONGESTIO.V CÉRÉBRALE. 99

pital Saint-Éloi : dans le cours d'une fièvre typhoïde, d'ailleurs bénigne et arrivée au commencement de la défervescence, un jeune militaire présenta tout d'un coup, après l'ingestion intempestive d'aliments portés du dehors, une hémiplégie droite avec gène de la parole ; il fut mieux le lendemain, et le surlendemain tout avait disparu sans laisser aucune espèce de trace. C'était bien évidemment une simple congestion. Les cas d'hémiplégie dans la fièvre pernicieuse sont encore des exemples du même genre ; j'ai pu en réunir un certain nombre à propos du malade dont j'ai cité l'observation dans l'histoire de l'apoplexie*.

L'hémiplégie peut donc se présenter dans la simple congestion cérébrale. C'est là un fait important à connaître pour le pronostic de l'hémiplégie récente. Quand on se trouve en présence d'une paralysie de cet ordre, il ne faut pas affirmer nécessairement une hémorrhagie, un ramollissement. Si l'on avait prononcé le mot de lésion incurable chez le typhoïsant que je citais tout à l'heure, on aurait jeté l'alarme partout, et le lendemain on se serait moqué du médecin. Car, il faut se rappeler que dans la clientèle on pardonne toutes les erreurs de diagnostic et même de thérapeutique plus facilement qu'une grossière erreur de pronostic.

Ces faits, dont l'existence cHnique ne fait pour moi aucun doute, sont du reste difficiles à interpréter, comme physiologie pathologique. On ne s'explique pas pourquoi un hémisphère se congestionne plus que l'autre ; certaines autopsies, dans des cas analogues, ont même montré une hyperémie égale des deux côtés. C'est un point àéclaircir.

Pour terminer le tableau symptomatique de cette forme de congestion cérébrale, ajoutons que la face est rouge, que les artères du cou battent fortement, et qu'il y a quelquefois de la constipation et des vomissements, comme dans la méningite ou le ramollissement cérébral.

Forme apoplectique. — C'est le tableau déjà décrit de l'apoplexie, qui se développe quelquefois brusquement, d'autres fois précédée de signes de congestion légère comme prodromes : perte de connaissance complète avec résolution des membres, etc.

Cet état dure de quelques heures à trois jours, et tout revient ensuite à l'état normal.

Au commencement de 1861 , Trousseau vint dire un jour à l'Académie de Médecine que la congestion apoplectiforme n'existait pas, que depuis quinze ans il n'en avait jamais vu, et que ce que l'on appelle ainsi est simplement de l'épilepsie : ce sont des accès d'épilepsie, des crises épileptiformes. Cette assertion étrange produisit une assez grande impression, souleva un toile général et provoqua une discussion que Trousseau fit tourner court quelque temps après, en laissant le dernier mot à ses adversaires. Il y avait dans cette affirmation une exagération manifeste.

^ Montpellier médical, novembre 1877.

100 iMALADIES DE L ENCEPHALE.

Il faut cependant retenir de là la fréquence effective de ces manifestations épi leptif ormes; ces crises finissent, du reste, plus vite encore que la cougestion cérébrale vraie, et se reproduisent à des intervalles plus ou moins rapprochés. Nous reviendrons d'ailleurs sur le diagnostic différentiel quand nous connaîtrons l'épilepsie elle-même.

Congestion veineuse. — Ici les phénomènes de dépression dominent. Le malade s'affaisse peu à peu, l'intelligence devient paresseuse, la mémoire incertaine ; il y a de l'engourdissement, de la somnolence, de la torpeur ; le sommeil est entrecoupé de rêvasseries et de subdélire. Puis surviennent le coma et la mort.

Hammond décrit à la congestion cérébrale passive trois formes analogues à celles qu'il reconnaît à la congestion active : forme apoplectique, forme épileptique, forme maniaque.

Il est rare de voir dans la congestion passive un début assez brusque pour justifier le moi apoplectique, des convulsions assez généralisées et intenses pour être appelées épileptiques ou un délire assez violent pour caractériser une forme maniaque.

Je ne développerai donc pas cette division et je me contenterai d'insister sur ce point que le caractère essentiel de ce genre de congestion cérébrale est la somnolence, la stupeur, c'est-à-dire la prédominance marquée des phénomènes de dépression.

Anatomie pathologique. — Il y a le plus souventun défaut de rapport complet entre les lésions trouvées à l'autopsie et les symptômes observés pendant la vie. Ainsi, bien des congestions, surtout des congestions artérielles, peuvent produire des tableaux cliniques très-bruyants et ne laisser aucune trace anatomique.

D'autre part, bien des congestions trouvées à l'autopsie ne correspondent à rien de clinique. Ainsi, dans certaines maladies, la fièvre typhoïde par exemple, dans les premières périodes il y a souvent une congestion de la plupart des organes, du cerveau notamment, même dans des cas qui n'ont cliniquement rien présenté de bien spécial du côté des symptômes céphaliques. Souvent aussi, la congestion que l'on constatera se sera développée à la fin de la vie. Les congestions veineuses notamment ne sont souvent qu'un phénomène agonique. Dans tous les cas oii la mort survient par asphyxie, dans les maladies du cœur, du poumon, la congestion cérébrale peut être considérable. Et cela n'exprime qu'un phénomène terminal, sans importance clinique.

Quelquefois même la congestion aura pu ne se développer qu'après la mort. La position du cadavre entraîne l'accumulation du sang dans les parties déclives. Piorry a montré les différences que présentent à ce point de A^ue les diverses parties du corps des animaux , suivant qu'on les suspend après leur mort par les pattes ou par la tète.

Il faut se méfier de tous ces éléments d'erreur. Tenez compte pour cela de la situation des parties congestionnées. Les stases pos^ mortem correspondent en général aux régions occipitales, avec anémie fréquente des parties antérieures, si le cadavre a été, comme c'est l'habitude, maintenu dans le décubitus dorsal.

Cela posé, voici les signes habituels que l'on peut constater dans l'hyperémie cérébrale vraie.

Il y a d'abord souvent congestion des enveloppes; on voit des vaisseaux volumineux ramper dans les méninges. Le cerveau lui-même présente à la coupe ce quel'on appelle l'état sablé: il est parsemé^de petits points rouges. Ces grains rouges et la teinte rosée sont en général plus accentués dans la substance grise. Une analyse plus minutieuse ferait constater, dans ces cas, que les vaisseaux sont dilatés et leurs gaines périvasculaires effacées.

Souvent il y a aussi des Ilots hortensia, c'est-à-dire des régions présentant une teinte rosée qui résiste au frottement et à un lavage léger.

A une période plus avancée, on a ce que Durand-Fardel appelle l'état criblé. Cet état, attribué d'abord à la dilatation des vaisseaux, est attribué aujourd'hui à la dilatation des vaisseaux et des gaines. Il avait déjà été décrit par Calmeil.

Mais les lésions sont surtout nettes quand la congestion est chronique, ou du moins s'il y a eu dans le cerveau des congestions répétées.

Alors, il y a des dilatations vasculaires, souvent de l'œdème. Autour des vaisseaux, on constate des signes de transsudation; les vaisseaux sont comme entourés d'une gaine opaque*. Quelquefois même on trouve des taches pigmentaires le long des vaisseaux , ce qui est, on le sait, le signe habituel des congestions chroniques et répétées dans tous les organes.

Les signes de la congestion localisée, circonscrite, sont plus faciles à reconnaître, à cause du contraste avec les régions voisines. Mais ces congestions se présentent rarement et presque toujours autour d'une autre lésion, comme des tumeurs, des lésions en foyer, etc.

Le Diagnostic est une question délicate et de la plus haute importance clinique. Que de fois, en présence de phénomènes cérébraux, on hésitera entre la congestion et l'anémie ! Et cependant, quelle différence de traitement ! Les purgatifs et les émissions sanguines, par exemple, feront beaucoup de bien dans un cas et beaucoup de mal dans l'autre.

Il n'y a pas de signe pathognomonique, pas de symptôme qui, pris à part, permette de distinguer l'une de l'autre la congestion et l'anémie céréljrales. Les phénomènes d'excitation peuvent se présenter chez les anémiques

* Suivant Golgi, les vaisseaux sanguins atteignent .eur maximum de dilatation, tandis que les espaces lymphatiques sont notablement rétrécis.

102 MALADIES DE LENCÉPHALE.

comme chez les autres ». Une chlorotique peut avoir les joues rouges, des pulsations rapides et des vertiges , aussi bien qu'un homme menacé d'apoplexie. Il faut, pour faire le diagnostic, tenir compte de tout.

L'état général et les conditions antérieures pathogéniques fournissent tout d'abord des signes delà plus haute importance.

Ainsi, pour l'état général, la pâleur des tissus (peau et muqueuses), les bruits de souffle à la base du cœur et dans les gros vaisseaux, seront bien différents de l'injection générale des tissus, du pouls plein et vibrant des pléthoriques.

Pour les conditions antérieures pathogéniques, que l'on se rappelle les causes énumérées aux deux étiologies, et on aura là un élément puissant d'opposition : une hypertrophie du cœur fera plutôt penser à une congestion et l'inanition à une anémie.

En dehors de ces premiers renseignements, les phénomènes de l'anémie cérébrale s'accentuent quand le malade est debout ; souvent ils ne paraissent qu'alors. C'est l'inverse pour la congestion du cerveau. On observera ces variations quand le malade se lève et quand il se couche, quand il se baisse et quand il se relève après s'être baissé.

Il ne iaut pas cependant accorder à ce signe une valeur absolue. Une brusque perturbation dans la circulation cérébrale, dans l'acte de se lever ou de se coucher, par exemple, peut aggraver les phénomènes dans les deux cas. Il faut alors tenir surtout compte de ce qui se passe dans le décubitus prolongé ou dans la station debout durable.

L'action des médicaments doit enfin être essayée dans les cas douteux et peut donner d'utiles renseignements. Ainsi, l'ahmentation, les moyens toniques et reconstituants, amélioreront un anémique et aggraveront une congestion cérébrale.

Ici encore, il ne faut cependant pas conclure trop vite. Quelquefois une saignée peut améliorer une chlorotique sur le moment et pendant un temps. Mais ce temps est court et il faut surtout se baser sur les effets persistants fixes.

Voilà les principaux éléments de diagnostic différentiel entre la conges-

' Dautheville (Th. Paris, 1879; 4421 a voulu défeadre de nouveau cette idée que les symptômes de suractivité nerveuse doivent toujours être attribués à i'hyperémie du cerveau, et quo l'anémie est incapable de les produire. Il attribue les symptômes d'excitation et le délire que présentent souvent les anémiques à des hyperémies qui sont favorisées par la paralysie du sympathique cervical. — C'est là une question d'interprétation, mais personne ne peut nier l'existence de ces phénomènes d'excitation dans l'anémie comme dans l'hyperémie. C'est là le point clinique important à connaître et à retenir. — Dautheville lui-même ne le nie pas, puisqu'il ajoute : « Aussi est-ce un précepte de ne jamais considérer les symptômes d'excitation comme l'indication absolue d'un traitement spoliateur. » — C'est tout ce que nous voulons dire nous-même.

tien et l'anémie cérébrales. L'essentiel est que l'on soit bien pénétré de la possibilité des deux hypothèses et de la nécessité d'un diagnostic entre ces deux états si opposés. Une fois l'attention attirée sur ce point, une analyse minutieuse et soignée de tous les sigoes cliniques permet en général de faire le diagnostic plus ou moins rapidement.

Il est encore important (mais ceci plutôt pour le pronostic que pour le traitement) de distinguer la congestion simple des lésions durables du cerveau.

La connaissance des antécédents est capitale pour reconnaître les tumeurs, les lésions anciennes, etc.

Il est surtout difficile de distinguer la congestion grave à forme apoplectique des lésions récentes, commel'hémorrhagie ou l'embolie au début. D'une manière générale, on peut dire que les symptômes circonscrits, comme les paralysies et surtout l'hémiplégie, appartiennent, dans l'immense majorité des cas, à des lésions en foyer. Nous avons vu cependant que la congestion seule peut quelquefois entraîner l'hémiplégie. Le diagnostic est alors excessivement difficile.

Seulement, ce qui doit consoler le médecin, c'est que le traitement, dans ces cas, est toujours celui de la congestion, celui de la fluxion, qu'il faudra instituer dans tous les cas. La lésion en foyer se dégage ensuite et se manifeste nettement ; c'est le pronostic seul qui doit être tenu en suspens jusqu'à ce moment.

On pourrait encore confondre la congestion cérébrale avec l'épilepsie, ave^i diverses intoxications, comme l'alcoolisme [delirium tremens), le saturnisme (encéphalopatbie) , etc. — Ce sont les signes spéciaux de ces maladies qui fixeront le diagnostic ; nous en avons déjà dit un mot à propos de l'apoplexie, et nous aurons occasion d'y revenir.

La congestion cérébrale n'a pas de Pronostic propre. Elle a, dans chaque cas, le pronostic de la lésioQ ou de la maladie qui lui a donné naissance.

En soi, la congestion est sujette aux récidives ; on peut dire que chaque atteinte dispose davantage à la répétition des accidents. De plus, les crises de congestion cérébrale précèdent souvent et facilitent en tout cas la formation des hémorrhagies cérébrales, quand les sujets y sont, d'autre part, prédisposés.

Le Traitement de la congestion cérébrale doit s'appuyer sur les principes généraux du traitement des troubles circulatoires, sur ce que nous appelons ici les principes généraux du traitement des fluxions.

Quand on a à traiter un trouble circulatoire dans un organe quelconque, on ne peut que rarement et difficilement s'adresser à la lésion réalisée elle-même, à l'accumulation ou à la diminution du sang dans

telle région. Il faut traiter, si c'est possible, cet état particulier de l'organisme en vertu duquel le sang se distribue anormalement et s'accumule dans tel organe au détriment de tel autre. C'est sur cet élément qu'on aura prise, et c'est par cet élément que l'on pourra agir sur la congestion qui en est la conséquence et l'aboutissant.

Ainsi, quand il y a congestion dans le cerveau, les moyens employés ne vont pas enlever le sang qui est de trop dans le cerveau. Parviendrait-on à enlever ce sang, il serait immédiatement remplacé par d'autre. Comme le disait Andral, un jour qu'il était vitaliste, n'y eût-il plus qu'une goutte de sang dans l'économie, elle fluerait vers ce point.

Il faut détourner ce mouvement fluxionnaire qui porte le sang vers le cerveau. De même, quand un autre mouvement fluxionnaire anémie le cerveau en dirigeant le sang sur un autre point, on doit cbercher à modifier la direction anomale de cette fluxion. C'est souvent le meilleur moyen pour envoyer du sang dans le cerveau, qui en manque.

On voit par là pourquoi il est indispensable de distinguer, comme le faisaient les anciens et comme ne le font pas les modernes, la fluxion et la congestion. La fluxion est le mouvement anomal en vertu duquel l'équilibre général des liquides est rompu ; la congestion est la conséquence de cette fluxion.

La fluxion produit de la congestion en un point et de l'anémie dans un autre. Dans les deux cas, c'est la fluxion qu'il faut traiter.

Dans les maladies en général, il faut toujours traiter les éléments et non les symptômes. La congestion, l'anémie, ne sont que des symptômes; mais la fluxion, le mouvement fluxionnaire qui produit cette congestion ou cette anémie, est un élément. Et c'est la fluxion qui fait indication thérapeutique.

Si les émissions sanguines, par exemple, s'adressaient à la congestion réalisée, qu'importerait de mettre les sangsues derrière les oreilles, à l'anus ou à la vulve. Ilsufîirait de dégorger simplement le système circulatoire en un point quelconque.

Ce serait là une erreur clinique très-dangereuse. Car si la congestion est produite, par exemple, par une fluxion menstruelle ou hémorrhoidaire déviée, l'indication est formelle de rappeler cette fluxion à son cours normal, et le lieu d'application des sangsues n'est pas indifférent.

On ne saurait donc trop recommander de ne pas confondre, comme on

le fait dans les livres modernes, le mot fluxion avec le mot congestion

active*. Le mot fluxion a son sens spécial, son sens clinique, utile au

praticien. Il faut le lui laisser, ou, pour mieux dire, il faut le lui rendre.

Cela posé, comment doit-on traiter les fluxions ?

D'une manière générale, en présence d'une fluxion, il faut d'abord se

» Voy. notre arlicleF/iU'ion, m Dict. cncycl. des Se médic.

demander si l'on doit la traiter. Il y a, en effet, des fluxions de nature trèsdiverse : il y a des fluxions critiques, thérapeutiques, symptomatiques, etc. Mais cette question ne se pose pas quand il s'agit de congestion cérébrale : quand la fluxion a pour aboutissant un organe aussi important que le cerveau, dont elle compromet le fonctionnement, il faut traiter.

Cette question préalable peut au contraire se poser pour une fluxion qui entraîne l'anémie cérébrale. Ainsi, il faudrait se garder d'arrêter une légère hémorrhagie critique, qui entraînerait même quelques signes d'anémie cérébrale : c'est là une question de mesure qu'on appréciera au lit du malade en se basant sur l'importance de la crise d'une part, et sur la gravité des symptômes d'anémie de l'autre. Il suffit d'être prévenu.

Une fois la question de l'opportunité du traitement résolue, le principal moyen de combattre une fluxion est de la dévier, d'en changer l'aboutissant, de la ramener, soit vers son aboutissant naturel, soit vers un aboutissant moins dangereux, à cause de sa position hiérarchique dans l'économie.

Ainsi, si la congestion cérébrale provient d'une fluxion menstruelle déviée, on tâchera de rappeler les règles. Si la congestion cérébrale provient d'une fluxion accidentelle, produite par le froid par exemple, c'est sur l'intestin ou sur la peau qu'on essayera d'attirer le mouvement fluxionnaire.

Quant aux procédés à employer pour détourner la fluxion, Barthez a posé sur ce point de grandes règles chniques qu'on a bien oubliées en dehors de Montpellier.

Il distingue d'abord la dérivation de la révulsion. Quand on cherche à attirer la fluxion sur un point rapproché de l'organe malade, on fait delà dérivation. Quand on cherche à attirer la fluxion sur un point éloigné de l'organe malade, on fait de la révulsion. En mettant un vésicatoire sur le côté pour un épanchement pleurétique , on dérive ; en mettant des sinapismes au cou-de-pied contre la congestion cérébrale, on révulse.

On repousse aujourd'hui cette distinction comme surannée, et le savant auteur de l'article Révulsion du Dictionnaire encyclopédique fait de révulsion et de dérivation deux mots synonymes. Je me rappelle cependant qu'à l'époque, si profitable pour mon instruction, oîi j'avais l'honneur d'être l'interne de M. LerebouUet, il ne mettait pas indifféremment les attractifs sur un point quelconque du corps, et n'aurait pas mis un vésicatoire à la jambe pour remplir la même indication qu'avec un vésicatoire sur le côté.

La distinction entre la dérivation et la révulsion est essentiellement clinique, et il faut la conserver. Ce qui prouve que ces deux mots répondent à deux choses différentes, c'est que chacun de ces procédés thérapeutiques a ses indications respectives.

Barthez les a formulées d'une manière magistrale.

La fluxion imminente, la commençante et celle qui se fait par reprises, exigent la révulsion.

La fluxion avancée, fixement établie, qui a déjà formé congestion, dont

les mouvements ont peu d'activité ou qui a le caractère chronique, demande les attractions dérivatives.

Dans les fluxions chroniques qui reconnaissent pour cause excitatrice l'affection d'un organe éloigné de celui oii les mouvements se portent, Barthez prescrit de pratiquer des attractions, non près du terme de la fluxion, mais près du point dont elle part, comme le disent les praticiens.

Dans les fluxions très-rapides avec grande congestion , Barthez ordonne des évacuations locales, que par prudence on fait précéder de la révulsion et de la dérivation. Dans ces mêmes cas, il peut être nécessaire d'employer alternativement et à plusieurs reprises les évacuations locales, les attractions dérivatives et les révulsives.

Les remèdes qu'on emploie comme révulsifs, et surtout comme dérivatifs, ont d'autant plus d'efficacité qu'ils sont apphqués sur des points du corps qui ont les sympathies les plus fortes et les plus constantes avec l'organe par rapport auquel on veut opérer une révulsion ou une dérivation.

Voilà les règles générales du traitement méthodique des fluxions posées par Barthez. Il faut les méditer et surtout les appliquer au lit du malade : on sera surpris de leur haute importance clinique et des miUe appHcations thérapeutiques qui en découlent et que je ne puis naturellement pas indiquer à cette place.

Nous rencontrerons à chaque pas de nouvelles applications de ces règles de traitement, qui sont courantes ici, mais qu'on ne trouvera pas exposées dans les livres que l'on a entre les mains et qui viennent du dehors.

Il me reste encore à dire quels sont les moyens que le médecin a à sa disposition pour attirer, pour provoquer une fluxion sur un point. Les attractifs, les agents provocateurs d'une fluxion thérapeutique, les agents fluxionnaires, sont très-nombreux et variés.

Les cataplasmes, les sinapismes, les vésicatoires, l'huile de croton tiglium, la pommade stibiée, le cautère,... sont des attractifs à la peau. Les purgatifs attirent le mouvement fluxionnaire vers l'intestin, les diurétiques vers l'appareil uropoïétique, etc.

Les émissions sanguines peuvent être considérées comme des attractifs. La grande saignée, l'application d'un très-grand nombre de sangsues à la fois, ont un effet surtout déplétif. Mais la petite saignée, l'application d'un petit nombre de sangsues, ont un efl"et surtout attractif, et par suite, suivant les cas, dérivatif ou révulsif.

Voilà Dourquoi le lieu d'application des sangsues n'est pas indifî"érent, même pour les praticiens d'aujourd'bui, et voilà pourquoi le lieu où l'on pratique la saignée n'était pas indifl"éreut aux praticiens d'autrefois.

Je n'insiste pas, et je passe à l'application de ces principes au traitement particulier de la congestion cérébrale.

Aux premiers signes de congestion cérébrale, au début de cette lésion,

quand elle n'atteint pas d'emblée une intensité extrême, quand la congestion est encore plus menaçante que réalisée, on fera de la révulsion sur la peau et sur le tube digestif: sinapismes, bains de pied sinapisés ; purgatifs, lavements purgatifs, pilules drastiques ; sangsues à l'anus.

Si la congestion est plus accentuée, plus fixe ; si elle se répète, acquiert droit de domicile, la révulsion ferait perdre un temps précieux : mettez des sangsues derrière les oreilles ; si la tendance à la chronicité est plus accusée encore, un vésicatoire à la nuque, un séton à la nuque, seront indiqués. Le séton à la nuque : c'est là une vieille pratique bien usée, peut-être parce qu'on en avait abusé, mais qui est excellente quand on se maintient dans un usage raisonnable.

Voilà des règles de traitement simples et cependant capitales , règles qu'il aurait été, je crois, impossible de poser si l'on n'avait envisagé que l'état anatomique même de la congestion réalisée, sans considérer l'élément lluxionnaire.

C'est là l'indication principale; ce n'est pas toujours la seule.

Quelquefois il y aune pléthore véritable, un excès de sang ou plutôt de tension sanguine dans le système circulatoire tout entier ; cela peut devenir sujet d'indication : indication à déplétion. Dans ce cas, on doit remplir cette indication avant les précédentes, et demander cet effet déplétif à une saignée abondante.

Il faut bien comprendre que cette saignée générale, abondante, n'a pas d'effet révulsif et s'adresse à l'élément pléthore, tension sanguine exagérée, généralisée.

Cette saignée n'empêche pas en gênerai d'instituer ensuite le traitement habituel de la fluxion : purgatifs, etc.

Quelquefois enfin des indications plus spéciales pourront être tirées de la nature même de la fluxion. Ainsi, quand il s'agit d'une fluxion spéciale déviée, comme la fluxion menstruelle ou hémorrhoïdaire, le lieu d'application de l'attractif est tout naturellement indiqué : c'est le point d'où part la fluxion, comme le ditBarthez.

S'il s'agit d'une fluxion d'origine paludéenne, il faut combiner le traitement spécifique par la quinine au traitement rationnel de la fluxion.

Si la fluxion est de nature goutteuse, c'est sur les articulations et notamment vers le gros orteil qu'il faudra chercher à provoquer la fluxion thérapeutique.

Ces exemples suffisent à montrer comment la nature particulière de chaque fluxion peut modifier, dans une certaine mesure, les règles ordinaires du traitement des fluxions en général.

Il y a quelques précautions à prendre chez les individus sujets aux congestions cérébrales pour en éviter ou en éloigner le retour. On prescrira des précautions hygiéniques basées sur la connaissance des causes de la congestion cérébrale et surtout des causes particulières à l'individu. De

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plus, on devra éviter toute constipation et répéter même les purgatifs légers ; nous recommandons dans ce but l'eau de séné à petites doses, répétée souvent, comme le prescrit habituellement M. le professeur Combal*. L'eau de Balaruc en boisson peut aussi rendre des services ; nous y reviendrons dans l'étude d'ensemble que nous ferons de cette eau minérale-.

Je dois ajouter quelques renseignements sur l'emploi de l'électrisation et de certains médicaments spéciaux dans le traitement de l'hyperémie cérébrale.

On a voulu utiliser l'action constrictive que produit sur les vaisseaux de l'encéphale l'excitation électrique du grand sympathique cervical. Hammond applique le courant de quinze éléments de Smée ; il place le pôle positif au-dessus du nerf et le négatif un peu au-dessous de la septième vertèbre cervicale. Quand le courant passe, on voit, à l'ophthalmoscope, que les vaisseaux de la rétine se contractent. «D'où il résulte, ajoute Hammond, qu'il n'est pas douteux que le même résultat se produise sur ceux du cerveau. Un effet semblable se produit quand on fait passer directement le courant à travers le cerveau, les pôles étant appliqués sur les apophyses mastoïdes. Un faible sentiment de vertige se produit à l'ouverture et à la fermeture du courant. Les bons effets de cette pratique sont bien nets ; quelques applications suffisent souvent pour dissiper le vertige et le sentiment de malaise cérébral ; l'activité intellectuelle et physique est aussi rétablie.»

Letourneau^ a de même préconisé récemment l'électrisation céphalique. Il place un des pôles sur la nuque et l'autre sur la branche montante du maxillaire , près de l'apophyse mastoïde. Il faut ne faire qu'une séance par jour, de cinq à six minutes au plus; quarante séances en moyenne constituent le traitement. Il pense modifier de cette manière les phénomènes congestifs consécutifs à une fatigue excessive du cerveau. Il est bon en même temps de surveiller le cœur, parce qu'il peut y avoir des menaces de syncope.

Comme moyen interne contre la congestion cérébrale , Hammond préconise surtout le bromure de potassium. Il donne trois cuillerées à thé par jour d'une solution contenant 30 gram. de bromure de potassium ou même 50 gram. dans 120 gram. Il continue le médicament jusqu'à production de l'assoupissement, d'un léger sentiment de faiblesse dans les jambes et de contraction des vaisseaux sanguins de la rétine révélée par l'oplithalmos-

1 Faites bouillir le'', 50 ou 2 gram. de follicules de séné pendant un quart d'heure ou vingt minutes, dans la valeur d'un grand verre d'eau. Passez et laissez refroidir toute une nuit. On boit ensuite cette eau à ses repas comme de l'eau ordinaire.

2 Voy. plus loin (art. III) le chap. i, consacré à l'hémorrhagie cérébrale.

3 ^5506'. franc, pour l'Avanc. des Sciences. Congrès Paris, 1878.

cope. Les symptômes cérébraux les plus alarmants disparaissent généralement en quatre ou cinq jours, et les résultats ci-dessus mentionnés apparaissent au bout de dix jours.

On peut employer aussi le bromure de sodium, qui a un goût moins désagréable et dont les bautes doses sont mieux tolérées, et mieux encore le bromure de lithium, qui agit plus rapidement.

Avec l'un ou l'autre de ces bromures, le même auteur donne l'oxyde de zinc à la dose de O^^IO trois fois par jour , en pilules ou en poudre après les repas, pour éviter les nausées. Après dix jours environ, les symptômes de congestion auront disparu, laissant un peu de faiblesse et de dépression intellectuelle. Alors il est utile de donner les toniques et spécialement la strychnine, le phosphore ou l'huile de foie de morue. Ainsi il prescrit la formule suivante :

Sulfate de strychnine 0,^'"05

Pyrophosphate de fer ) ^ ^^^

Sulfate de quinine S '

Acide phosphorique dilué Sirop de gin

orique dilue ) /,n n nn

gembre • ° ;

à prendre par cuillerée à thé, trois fois par jour dans un peu d'eau. — On peut encore donner le phosphure de zinc, à la dose de 0s'",015 par jour en trois pilules.

Enfin Hammond a beaucoup employé aussi l'acide arsénieux dans les congestions cérébrales, spécialement dans les cas qui sont produits par la contention d'esprit ou par de violentes émotions morales. On donne 08'', 001 aprèsle repas et on continue pendant plusieurs semaines. Hammond n'est jamais arrivé à la dose de Oë'",01 et Os'^,02 prescrite par Lisle, et qui ne présente du reste aucun danger.

ARTICLE III

lltésioiis en Foyer.