L'épilepsie partielle vibratoire

III. Les manifestations de l'épilepsie, quelle que soit leur forme, peu-

^ Voy. dans notre première partie le cha]jilrc de V Atrophie cérébrale. 2 Voy. Gharcot ; Leçons, toni. II ; Iconogr. photoyr. de la Salprlrière, toui. II; et aussi dans notre VP partie, le cliap. do V Épilepsie syphilitique.

vent laisser à leur suite des troubles variés. Nous étudierons tout à l'heure et ensemble les troubles psychiques. Mais il peut y avoir aussi des paralysies (motrice, sensitive, sensorielle, aphasie). Echeverria en cite un grand nombre. Todd et surtout Hughlings-Jackson ont étudié l'hémiplégie épileptique. Quand une paralysie persistante succède à un accès, c'est qu'il s'est développé dans le crâne une lésion secondaire que d'autres signes révèlent le plus souvent au même moment.

Il y a une catégorie de faits complètement à part : c'est l'épilepsie hémiplégique, si bien étudiée par Bravais ; les convulsions sont hmitées à une moitié du corps et l'hémiplégie suit en général. Le plus souvent il y a dans ces cas une lésion cérébrale, et presque toujours une lésion derécorce grise.

L'attaque n'entraîne que très-exceptionnellement la mort par elle-même. Elle peut la produire indirectement en provoquant des accidents : le sujet tombe dans le feu, se blesse de diverses manières, s'étouffe sur l'oreiller ou avec un bol alimentaire, etc. Nous devrons y revenir.

IV. Reynolds a spécialement étudié la question du mode de succession des attaques. Il est arrivé à des résultats que Nothnagel a résumés.

Dans beaucoup de cas, on observe une certaine périodicité dans le retour des attaques ; à certaines heures du jour, tous les deux jours, toutes les semaines, tous les quinze jours ; chez les femmes, quelquefois tous les mois (d'où l'opinion vulgaire et ancienne de l'influence des lunes). — Mais cette périodicité n'est pas la règle ; elle disparait en général à un moment donné chez les sujets qui l'ont présentée. Le plus souvent la succession est atypique et irrégulière.

La fréquence des attaques est essentiellement variable, et cela dans des limites très-éloignées. L'un aura une crise par an, l'autre en aura plusieurs centaines. C'est très-variable aussi chez le même individu. C'est là un point important, qu'il ne faut pas oublier dans l'appréciation de la valeur thérapeutique de tous les traitements essayés. — Dans l'épilepsie incurable, la fréquence augmente en général quand la maladie dure depuis plus longtemps.

Les attaques peuvent se présenter par groupe d'un nombre variable d'accès. Quelquefois isolées, les attaques se répètent d'autres fois. Il y a les petites séries, formées de 2 à 6 accès, et les grandes séries, formées de 20, 30 attaques et plus. Delasiauve parle d'une série qui dura un mois entier, pendant lequel le sujet eut peut-être 2,500 attaques.

Quand les attaques s'agrègent ainsi ou même s'enchevêtrent, c'est ce qu'on appelle l'état de mal épileptique. Alors la température s'élève à une grande hauteur (Charcot. Bournevillej , et cette hyperthermie n'est pas due seulement aux convulsions des attaques, car dans l'état de mal hystérique ou hystéro-épileptique pareille chose ne s'observe pas. Dans l'état de mal épileptique, du reste, les convulsions peuvent cesser pendant plusieurs

jours, et la température se maintient néanmoins à un chiffre très-élevé.

Cette ascension du thermomètre à 41" ou 42° après la cessation des convulsions est le plus souvent un signe du plus fâcheux augure. Elle s'accompagne en général d'autres phénomènes, tels que déhre plus ou moins accusé, que Delasiauve rapporte à une congestion méningitique, ou hien coma plus ou moins profond, congestion apoplectiforme des auteurs ; dans les deux cas, prostration des forces, sécheresse de la langue, tendance à la formation rapide d'eschares au sacrum ; quelquefois enfin production d'une hémiplégie transitoire sans cause démontrée à l'autopsie.

Cette élévation de température n'est du reste pas toujours absolument et nécessairement fatale : c'est un signe pronostique très-grave.

Charcot rapproche cette hyperthermie de ce que l'on observe dans les attaques apoplectiformes décrites dans la paralysie générale, la sclérose en plaques, et dans le cours de quelques anciennes lésions en foyer de l'encéphale.

Dans l'état de mal hystéro-épileptique, les attaques peuvent se répéter ainsi pendant un ou deux mois ; la malade peut avoir 150, 200 attaques ; mais la température rectale n'est pour ainsi dire pas sensiblement modifiée. La mort est très-rare, exceptionnelle, dans ce dernier cas, au lieu d'être la règle.

Les auteurs diffèrent d'avis sur la fréquence relative des attaques de nuit et de jour ; il y a des épilepsies exclusivement nocturnes ou diurnes, d'autres principalement nocturnes ou diurnes. Echeverria trouve 7 cas sur 130 hommes, et 24 cas sur 176 femmes, d'épilepsie nocturne. Boyd croit qu'il y a plus d'attaques la nuit que le jour ; Beau admet un nombre égal.

Lépine fait remarquer avec raison qu'il faut d'abord bien définir la nuit. Peu importe que le soleil soit ou non au-dessus de l'horizon. C'est veille ou sommeil qu'il faudrait dire et distinguer. Il cite un cas dans lequel les attaques survenaient toujours pendant le sommeil ; quelquefois il y en avait eu pendant le jour, mais c'était au moment où le malade faisait la sieste.

Trousseau a insisté sur les signes auxquels on peut reconnaître qu'un sujet a eu une attaque pendant la nuit. C'est important à savoir pour le diagnostic, surtout au début, alors que les attaques peuvent être exclusivement nocturnes. On constate dans ce cas de l'abattement, de la torpeur, du mal de tête, etc., et surtout les traces de l'émission involontaire des urines, des matières fécales, les signes de morsure à la langue, les taches d'hémorrhagies cutanées, etc.

Quant à la fréquence relative des diverses formes d'accidents épileptiques, on peut diviser les faits en trois catégories : dans la première, il y a toujours de grandes attaques ; dans la deuxième, le petit mal est seul ; dans la troisième, tout est mêlé. Ce sont les première et troisième qui sont les plus fréquentes. Cela peut du reste dépendre, dans une certaine limite, de la nature (héréditaire ou non) de la maladie et de sa durée.

V. Quoique la manifestation capitale de l'épilepsie soit dans les diverses formes d'attaques, cependant il y a des phénomènes intercalaires dont il faut dire un mot.

Du côté de la constitution et de l'état général, rien de bien net. Les anciens admettaient chez les épileptiques un état de faiblesse et de dépression dans la circulation. Mais il est admis aujourd'hui que la maladie peut se développer chez des sujets entièrement sains. Les vrais phénomènes à noter sont du côté de la motilité, delà sensibilité ou de l'état psychique.

Pour la motilité, on observe quelquefois les phénomènes d'aura sans attaque : simples préludes. Les phénomènes fixes seraient de trois espèces d'après Reynolds : tremblement musculaire, clonique ou tonique dans quelques groupes musculaires ; le plus souvent il y a deux ou trois de ces phénomènes associés. D'après Reynolds, 75 pour 100 des épileptiques présenteraient quelqu'un de ces symptômes.

Les troubles de sensibilité sont plus fréquents que les précédents. En dehors des sensations de l'aura, on constate une céphalalgie fréquente, des vertiges, de la lourdeur de tête. Tous ces signes ne prennent qu'exceptionnellement une grande gravité.

Quant aux phénomènes psychiques, nous allons les décrire tous dans un même chapitre consacré à ïétat mental des épileptiques, car nous n'en avons encore rien dit.

VL Peut-on être épileptique et être absolument sain d'esprit? C'est là une question très-grave et qui a été diversement résolue '.

D'abord, il faut s'entendre. — Il serait faux de dire que tous les épileptiques sont des aliénés, au sens ordinaire du mot. On cite des hommes illustres, comme César, Napoléon, Pétrarque, qui auraient été épileptiques; le grand pape qui vient de mourir l'a été pendant une partie de sa vie.

Tous les épileptiques ne sont donc pas fous. Mais de là à admettre l'intégrité complète et à tous les moments de l'intelligence, il y a loin.

La question de responsabilité doit toujours être soulevée quand un épileotique a commis un crime : c'est là un fait à se rappeler.

Tout épileptique, dit Voisin, est original, fantasque, difficile à vivre, et peut, à un certain moment et sans qu'on puisse le prévoir, commettre des actes irrésistibles, de cause hallucinatoire et de nature dangereuse. Et il ajoute : la distinction administrative des épileptiques en aliénés et non aliénés est une subtilité qui n'a pas de valeur au point de vue pratique. Sur 148 épileptiques, on n'en trouve que 10 dont l'intelligence soit dans un état de pondération parfaite.

Il faut évidemment se rappeler que ces ligues ont été écrites par un médecin aliéniste: mais enfin elles ont une grande valeur.

^ Voyez, pour ce qui suit : Voi&iu, loc. cil.; et Cavalier, Th. de Montpellier, 1850, 99.

Le caractère essentiel de l'état mental des épileptiques est qu'ils se laissent dominer par la mauvaise humeur, la colère et les instincts regrettables. Leur irritabilité est excessive ; ils ont des sensations trop vives, qui faussent leur jugement et les empêchent d'apprécier sainement leurs actes et leurs paroles. Ils deviennent souvent insupportables pour leur famille et la société.

Quand la maladie est confirmée (toujours d'après Voisin), l'épileptique est morose, triste, rêveur, nonchalant, par moments irascible et impérieux ; il se laisse trop souvent aller aux mauvais penchants, aux instincts les plus brutaux. Du reste, comme l'a fait remarquer Peltre, les modifications de mœurs et d'habitudes qu'on constate chez ces malades sont en partie entraînées par les rapports sociaux que leur crée leur infirmité, par leur manière de vivre, l'exclusion dans laquelle ils sont tenus, les obstacles qu'ils rencontrent pour leur établissement et leur bonheur, l'impossibilité où ils sont d'avoir une occupation suivie.

Dans les asiles, les épileptiques sont indisciplinables, souvent rancuniers, haineux et poltrons; du reste, indolents et paresseux.

L'aHénation mentale peut se présenter chez eux sous la forme aiguë ou sous la forme chronique. La première peut précéder ou suivre l'attaque, survenir dans l'intervalle des accès ou même remplacer les crises convulsives. La deuxième se développe à la longue ou préexiste sous forme d'idiotie.

1. Avant l'attaque, ce sont des hallucinations, des illusions de divers ordres (aura intellectuelle). Ces hallucinations sont quelquefois terrifiantes, et les malades peuvent alors commettre avec une rapidité terrible des actes complètement inconscients.

2. La folie s'observe surtout après l'attaque; elle se présente alors sous forme de manie simple, de fureur ou de délire partiel.

a. La manie éclate avec une grande soudaineté , à peine précédée pendant quelques heures d'un peu d'hébétude, d'égarement dans la physionomie, de vague dans l'esprit, de tristesse et de céphalalgie. Puis l'incohérence est complète. Les malades tutoient, sont grossiers , injurieux, sans faire de violences ; ils parlent presque continuellement, interpellent chacun. Les réponses sensées ne surviennent que par éclairs et sont ordinairement extravagantes. En même temps les regards sont égarés, avec une expression d'étonnement. L'accès peut durer pendant dix jours et le malade ne dort pas de tout le temps.

h. Les passions, et spécialement la colère, troublent l'homme profondément, mais ne sont rien à côté des emportements de l'aliéné. La fureur se rapproche plutôt de l'état des animaux : aveugle et brutale au plus haut degré, elle s'accompagne d'une tendance ordinaire à la destruction. Le professeur Cavalier montre ainsi qu'il y a autant de différence entre la fureur et la colère qu'entre un aliéné et un homme raisonnable. Avec Horace, il est donc inexact de dire : ira furor brevis est.

La fureur épileptique est, dit Cavalier, un emportement violent qui, prenant sa source dans l'affection épileptique, développe une tendance irrésistible à la destruction.

C'est un phénomène très-fréquent chez les épileptiques. Toujours intermittente, elle survient par accès de courte durée et à intervalles variables. A l'Asile de Montpellier, en 1850, il y avait 5 furieux sur 25 épileptiques femmes, et 10 sur 20 épileptiques hommes. — Cette complication appartient à la période d'efflorescence de la névrose, manque à la première phase, et disparait plus tard dans la démence.

On distingue deux formes dans la fureur épileptique : fureur instinctive ordinairement aveugle et fureur motivée en partie engendrée, souvent entretenue et exaspérée par des hallucinations, des illusions, des idées déhrantes.

La première forme est en général bien plus dangereuse que l'autre. L'épileptique, n'ayant aucune conscience, même momentanée, de ses actes, et poussé par un instinct de destruction extrême, se porte à des actes excessivement graves pour les autres et pour lui.

Cet état se trouve particulièrement chez les épileptiques idiots. Souvent les accès suivent les attaques; ils détruisent alors automatiquement et sans le savoir, et ne sont arrêtés par rien. Ils ne se rappellent du reste rien de ce qu'ils ont fait pendant la crise.

Cette forme de fureur peut même se présenter sous deux aspects différents : type sombre et type expansif.

Dans ce dernier cas, la face est congestionnée, le visage épanoui; les yeux sont enflammés, la parole est éclatante, animée, rapide; les cheveux sont hérissés, les gestes violents; la force est extrême et le corps brûlant. Les menaces, les plaintes, les injures, les blasphèmes, se pressent sur leurs lèvres. Puis viennent les actes de violence, etc.

Dans le premier cas, au contraire, la face est pâle et crispée, le regard froid, furtif, pénétrant; les traits sont féroces, la bouche est fermée, les gestes sont rares, l'attitude est pensive; le malade paraît entièrement absorbé et étranger à tout ce qui l'entoure; cependant il voit tout, observe tout, avec une finesse des sens que l'on ne soupçonnerait pas. Dès que le moment favorable d'exercer une vengeance se présente, il le saisit rapidement, et, d'une main sûre, porte un coup terrible, qu'il avait longtemps médité. Tout est mesuré, calculé; il n'y a pas de coups donnés au hasard, la blessure est toujours dangereuse. S'il échoue, il se livre et attend une occasion, ou bien un accès violent expansif succède brusquement; la force est décuplée et les malades deviennent indomptables.

On comprend les conséquences naturelles d'un pareil état mental : homicide ou suicide. Cavalier cite un épileptique qui s'ouvrit le ventre et dévida 3"", 35 d'intestin grêle.

Il n'y a rien à ajouter à cette remarquable description de Cavalier, dont j'engage à lire la Thèse tout entière.

c. Le délire partiel a des formes variées : prédominance d'idées hypochondriaques et mystiques ; ou bien confusion, lenteur de conception, diminution delà volonté avec crainte vague, illusions et hallucinations; des actes criminels : suicide, homicide, incendie, peuvent encore être la conséquence de ces troubles mentaux.

3. Les phénomènes psychiques peuvent aussi se produire dans l'intervalle des attaques; Delasiauve cite des cas de délire aigu survenant sans être précédés par aucune crise convulsive.

4. Les troubles mentaux remplacent d'autres fois les attaques; c'est ce que Morel décrit sous le nom d'épilepsie larvée.

On observe alors une excitation périodique suivie de prostration et de stupeur, une irascibilité excessive et sans motifs, des actes agressifs ayant le caractère de l'instantanéité et de l'impulsion irrésistible, la tendance à l'homicide et au suicide, des hallucinations terrifiantes, etc. — Quelquefois il y a eu des phénomènes épileptiques antérieurs, d'autres fois ils ont été méconnus.

Sous la forme chronique, on constate la diminution de la mémoire, de l'attention, de l'énergie morale. Les malades oublient tout; leurs actions deviennent enfantines. Ils se livrent à un onanisme effréné. Quelquefois ce sont les symptômes et les lésions de la paralysie générale.

En somme, c'est la démence chez l'adulte et l'idiotie chez l'enfant.

En commençant le chapitre de I'Anatomie et de la Physiologie PATHOLOGIQUES, Voisiu déclare qu'il n'est plus permis de dire aujourd'hui ce que Foville écrivait en 1831, à savoir : que les résultats de l'anatomie pathologique des épileptiques affectés d'attaques simples sont négatifs. On connaît aujourd'hui des lésions, et il divise les altérations trouvées à l'autopsie en lésions conséquences de l'attaque, lésions déterminantes du haut mal, et lésions secondaires.

Cette division est bonne ; elle est très-désirable. Mais il me paraît encore bien difficile de l'appliquer dans l'état actuel des faits. Ua7iatom4e pathologique de l'épilepsie me paraît encore complètement obscure, comme le montrera la revue suivante.

Du côté des os, on a d'abord mentionné des lésions du crâne et de la face.

Souvent, quand la maladie est héréditaire ou débute dans la jeunesse, il y a des irrégularités dans le crâne ; habituellement c'est une asymétrie plus ou moins prononcée, avec défaut de développement, le plus souvent du côté gauche. Les os du crâne sont assez souvent épaissis et sclérosés, mais cela n'est pas constant ; on peut même les trouver très-minces. Ce qui prouve, ajoute Nothnagel, que ces lésions des os sont secondaires et sont peut-être la suite des hyperémies répétées. On a signalé d'autres irrégularités qui ne sont pas constantes : aspérités à la face interne, exostoses, rétrécissement

du trou de la carotide, etc.; une lésion plus intéressante serait le rétrécissement de l'orifice supérieur et de la partie supérieure du canal vertébral, produit par les maladies de l'atlas, de l'axis ou de l'occiput, et comprimante moelle allongée. Kussmaul et Tenner, Solbrig, Hoffmann, en ont publié trois cas. Il est incontestable que c'est là une cause d'épilepsie, mais elle n'existe pas toujours. Delasiauve et Voisin ne l'ont jamais rencontrée.

Lasè"ue ^ a récemaient attiré l'attention sur les rapports de l'épilepsie avec l'asymétrie faciale :« Saillie frontale, le plus souvent droite, trèsmarquée ; saillie malaire correspondante ou existant du côté gauche ; rotation de la face; déviation de la ligne osseuse du palais, oblique au lieu d'être perpendiculaire à Taxe du corps ; déformation de la voûte palatine ; abaissement ou soulèvement d'un des orbites ; effacement d'un des côtés de la face répondant à la saillie de l'autre... S'il existe une asymétrie faciale incontestable, l'épileptique a été frappé à l'âge delà consolidation osseuse, et il appartient à l'espèce la plus nombreuse de toutes, celle des épilepsies dues à un vice de conformation ou à une consolidation également vicieuse des os qui forment la base du crâne.»

Les méninges sont normales ou altérées. On trouve notamment un état trouble, de l'épaississement, quand il y a ostéo-sclérose. Quand la mort est survenue après une série d'attaques, on a des lésions consécutives intenses : les méninges ont perdu leur transparence, elles sont infiltrées d'une sérosité sanguinolente au niveau des scissures ; il y a des traînées opalescentes, etc.

Echeverria pose en principe que le cerveau des épileptiques est augmenté de poids, et que cela est dû aux exsudats cérébraux et à la prolifération de la névroglie. Mais Meynert a trouvé, au contraire, une diminution de poids chez un épileptique. C'est en tout cas une lésion secondaire et pas constante.

L'asymétrie des hémisphères a été fréquemment trouvée, comme du reste dans d'autres psychopathies. La théorie que Follet et Beaume avaient édifiée sur ce fait a été renversée par Delasiauve, qui sur 18 cas n'a trouvé qu'une fois une différence de 80 gram., n'a constaté qu'une différence de moins de 20 gram. dans plusieurs cas, et aucune différence dans les autres. Divers auteurs ont ensuite trouvé des lésions variées de l'encéphale.

Voisin décrit dans la substance grise corticale du cerveau, quand il y a eu des troubles intellectuels avancés, des lésions de deux ordres : 1° Presque uniquement sur les circonvolutions supérieures, antérieures et moyennes, taches d'un blanc jaunâtre, ambrées, irrégulières, siégeant surtout dans la moitié inférieure de la substance grise ; ou bien zones jaunâtres, laiteuses, grisâtres, à la partie médiane des circonvolutions: lésions des gaines périvasculaires avec issue des globules, et secondairement atrophie

1 Acad. Méd., 15 mai 1877. — Voy. aussi Acad. Méd., 29 qov. 1877.

et dégénérescence des éléments nerveux actifs, tubes et cellules. Oe serait là une altération secondaire à l'attaque, le piqueté de la face par exemple ; 2° Adhérences de la couche corticale avec les méninges ; aspect et lésions analogues à la paralysie générale. — Meynert a constaté d'autre part l'inégalité des cornes d'Ammon, mais tout cela n'est pas constant et est secondaire^.

Scbrœder van der Kolk a étudié spécialement les lésions de la moelle allongée. Au début, il n'y aurait aucune altération organique appréciable. Plus tard apparaît un exsudât « albumineux intercellulaire » entre les éléments nerveux, qui arrivent ainsi à la dégénérescence graisseuse et au ramollissement. Ensuite il y a élargissement des capillaires et épaississement de la paroi ; il en résulte que la moitié inférieure du bulbe est plus rouge et plus hyperémiée que la moitié supérieure, que le malade ait succombé ou non après une attaque. Les ectasies capillaires s'observent surtout au niveau des racines de l'hypoglosse et du vague, plus accusées dans le voisinage du premier nerf si les patients se sont mordu la langue pendant l'attaque. — Ce seraient là encore des lésions secondaires indiquant la gravité et l'incurabilité delà maladie.

Echeverria a constaté aussi les ectasies capillaires dans la moelle allongée, et en outre un exsudât albumineux granuleux, des cellules granuleuses, de nombreux corps amylacés, des cellules ganglionnaires fortement pigmentées, notamment aux noyaux de l'hypoglosse et du vague. Ces lésions peuvent se trouver aussi dans d'autres parties de l'encéphale, mais d'une manière moins constante que dans le bulbe.

Echeverria a également trouvé altéré le grand sympathique cervical. Dans 15 cas qu'il a examinés, les cellules des ganglions cervicaux étaient granuleuses, remplies de pigment, et leur tissu conjonctif hyperplasié. Cet auteur voudrait même voir là la lésion primitive de l'épilepsie. Mais, comme Nothnagel le fait remarquer, on peut se demander si cette accumulation de pigment a une signification quelconque depuis que Lubimoff a montré qu'elle est normale chez les gens âgés, et même quelquefois chez des personnes jeunes ayant succombé à tout autre chose qu'à l'épilepsie.

Meyer a également trouvé des lésions analogues dans la moelle allongée, la moelle cervicale et l'écorce cérébrale. Mais il les regarde comme secondaires et nullement caractéristiques pour l'épilepsie, puisqu'on les retrouve dans la paralysie générale et d'autres maladies.

On voit donc qu'en résumé rien n'est fait. L'épilepsie est toujours une névrose dont on ne connaît pas la lésion constante et primitive. Il

1 Gallopain a récemment trouvé chez un épileptique un cancer encéphaloïde du lobe frontal gauche ayant fait irruption dans le ventricule latéral et le troisième ventricule, absence de développement du pli courbe et du lobule du pli courbe du côté droit. {Soc, Anat., 23 novembre 1877. — Progr. méd., 1878, 2.)

semble seulement qu'on doive surtout, à l'avenir, chercher du côté du bulbe ou de la zone motrice corticale.

Nous devons maintenant essayer d'éclairer la physiologie pathologique par V expérimentation.

Depuis vingt-cinq ans, Browû-Sequard a beaucoup étudié le développement expérimental de l'épilepsie dans une espèce animale particulière : les cochons d'Inde. Cette névrose se développe chez ces animaux après des altérations de points très- variés du système nerveux : lésions de la moelle, section d'un sciatique ou des deux, lésion de la moelle allongée et enfin du pédoncule cérébral et des tubercules quadrijumeaux.

Peu de temps après l'opération se développe un état d'excitabilité exagérée, des secousses convulsives agitent quelques groupes musculaires, et enfin les attaques épileptiques éclatent vers la quatrième ou la sixième semaine (11 à 71 jours). Les attaques surviennent spontanément ou par l'excitation d'une partie spéciale de la peau, zone épileptogène, joue et région cervicale antéro-latérale (trijumeau et occipital), du même côté que la lésion faite à la njoelle ou au nerf, du côté opposé si l'altération a porté sur le pédoncule. Cette zone se distingue par une certaine anesthésie; mais il suffit de l'exciter légèrement pour provoquer une attaque'. Au bout d'un temps assez long, l'épilepsie peut disparaître, et alors l'anesthésie de la zone épileptogène disparaît également.

Chose remarquable, les jeunes nés de ces animaux peuvent être épileptiques sans autre lésion.

Schiff, Westphal, ont confirmé les expériences de Brown-Sequard. Ils les ont essayées sur des chats et des chiens. Mais les résultats sont alors moins nets :il n'y a pas perte de connaissance.

"Westphal a provoqué des attaques, toujours chez les cochons d'Inde, par un autre procédé : il leur donnait une série de petits coups répétés sur la tête. D'abord on n'observe rien; puis, quelques semaines après, on voit les mêmes phénomènes que dans les expériences précédentes , pendant six semaines à six mois. A l'autopsie de ces animaux, Westphal a toujours trouvé de petites hémorrhagies dans la moelle allongée et la moelle cervicale.

Hitzig est arrivé aux mêmeB résultats en enlevant le centre cortical, de l'extrémité antérieure par exemple : après un temps variable, survenaient des attaques épileptiques bien caractérisées.

Kussmaul et Tenner ont encore produit du coma et des convulsions générales épileptiformes en développant une anémie subite du cerveau : hémorrhagie ou ligature des quatre grandes artères de la tête.

' Bochefontaiae a trouvé une zone épileptogène analogue chez un lioiiime ; elle comprenait le lobule de l'oreille gauche et la région cervicale corresponiiante. [Aroh. PhysioL, 1875, SS'i. — Rev. Se. mal , VIII, 200.)

On ne réussit pas à produire une anémie suffisante en électrisant le grand sympathique cervical, parce que tous les nerfs vasculaires du cerveau ne passent pas par là. Toutefois Notiinagel y serait parvenu en faisant resserrer les vaisseaux cérébraux par voie réflexe, en électrisant les nerfs périphériques.

Hermann et Escher ont pu produire les mêmes phénomènes chez le chat en provoquant l'hyperémie cérébrale par la ligature des veines qui reviennent de l'encéphale. L'effet seulement est plus lent qu'après la ligature des artères.

Citons quelques autres résultats expérimentaux curieux. Brov^^n-Sequard a montré qu'on peut empêcher les convulsions dans les membres chez un cochon d'Inde épileptique en sectionnant la moelle; mais, si la lésion respecte les cordons antérieurs, on laissera les mouvements volontaires intacts et on abolira les convulsions. La conduction dans la moelle des deux ordres de mouvements ne se ferait donc pas de la même manière, par les mêmes voies.

Brown-Sequard arrête les attaques au début, chez les animaux en expérience, en tournant rapidement leur tête du côté opposé à celui qu'elle regarde, en comprimant très-fortement, brûlant, détruisant la zone épileptogène, qui perd ainsi ses propriétés. On obtiendrait encore le même résultat en dirigeant un fort courant d'acide carbonique sur la muqueuse du pharynx; mais ceci n'a pas été confirmé par Filehne.

Physiologie pathologique. — La plupart des auteurs semblent d'accord pour admettre aujourd'hui que le siège de l'épilepsie est dans la moelle allongée et la protubérance. On peut accepter cette idée provisoire, tout en se rappelant qu'il n'y a cependant pas de preuve directe et positive de la chose.

En tout cas, cette altération du mésocéphale pourrait être produite par une lésion du cerveau, de la moelle, des nerfs, ou directement par une maladie générale. C'est là qu'aboutirait l'excitation en premier lieu ; voilà tout.

Quant à déterminer la nature de l'altération anatomique ou fonctionnelle de cette région qui répond à l'épilepsie, c'est actuellement impossible.

Il nous reste à dire un mot de la physiologie pathologique des divers symptômes de cette névrose.

Les convulsions seraient directement sous la dépendance de cet état du mésocéphale, qui peut en effet être le point de départ de convulsions générales. La moelle peut ne servir que de conducteur ; d'après d'autres, elle interviendrait plus activement.

La perte de connaissance est nécessairement placée sous la dépendance du cerveau, mais l'état de cet organe est secondaire. L'excitation du bulbe entraînerait l'excitation du grand sympathique (centre vaso-moteur), d'où le

resserrement des vaisseaux du cerveau et de la face. Chez les cobayes devenus épileptiques , Brown-Sequard a coupé le grand sympathique , et alors Texcitatioii de la zone épileptogène n'a plus entraîné la perte de connaissance.

Les convulsions deviendraient clonlques ])3ly la. diminution de l'excitation mésocéphalique, quand l'excitabilité diminue, s'épuise, et quand le sang noir afflue aux centres. La cessation de l'attaque serait due à l'asphyxie qu'elle a amenée. D'après Foville, plus l'asphyxie est rapide, plus vite sou action se fait sentir sur la moelle et la rend incapable de réagir, en sorte que le danger est conjuré par son excès même.

Pour Marshal Hall, la théorie serait en partie inverse. Il y aurait : l" excitation périphérique ou centrale directe du mésocéphale ; 2° convulsion tonique, en particulier des muscles du cou (trachélisme), qui comprime les veines du cou, d'où coma; en même temps, convulsion tonique des constricteurs de la glotte, asphyxie et convulsions générales par suite même de cette asphyxie.

On a beaucoup discuté sur la nature de Vaura. Elle n'a pas toujours une origine périphérique comme elle en a l'air. Elle serait au contraire le plus souvent d'origine centrale : sensation centrale perçue à la périphérie ou spasme périphérique dont la cause excitatrice est centrale.

Marche, Durée et Terminaisons. — L'épilepsie véritable est une maladie chronique. Elle dure des années et le plus souvent toute la vie. Exceptionnellement on a pu en voir guérir après quelques mois. Les prétendus cas aigus sont épileptiformes. La mort dans un paroxysme peut interrompre plus ou moins tôt le cours de la maladie. Ce n'est cependant pas la règle.

Un certain nombre de circonstances peuvent modifier le cours de la maladie. Ainsi, les excès alcooliques entraînent une exacerbation des phénomènes, une explosion d'attaques ; de même pour le thé, le café, les excès de table et certains aliments particuliers pour chaque individu. Le coït provoque souvent les attaques.

Les effets de la menstruation sont variables. La maladie une fois déclarée, l'établissement des règles l'aggrave en fréquence et en intensité ; d'autres fois elle produit une certaine améUoratiou ; la variabilité est la même pour les rapports entre les attaques et les diverses époques menstruelles ainsi que pour la grossesse. Certaines femmes n'ont point d'attaques pendant les grossesses d'un sexe donné et en ont pendant les grossesses de l'autre sexe.

Les maladies aiguës suspendent souvent les manifestations de la névrose pendant leur cours ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'elles entraînent la guérison. Les maladies chroniques se comportent différemment et sans règle fixe.

Il faut se rappeler enfin que la démence progressive est un accident terminal fréquent de l'épilepsie.

Le Diagnostic est assez facile quand la maladie est bien caractérisée. Mais l'important est de reconnaître la névrose de bonne beure, à cause du traitement et de la conduite sociale.

Il faut se garder de mettre les absences, les vertiges, etc., sur le compte de l'bystérie ou d'une congestion cérébrale passagère ; il est prudent de se méfier toujours de ces accidents quand ils se répètent. On recberchera les attaques de nuit par les signes déjà indiqués.

Les vertiges gastriques, la maladie de Ménière, doivent être aussi soigneusement distingués de l'épilepsie; on se rappellera du reste que le vertige laryngé ou le vertige ab aure Isesa peut bien aussi être une manifestation de cette névrose.

La distinction de l'bystérie ne présente de difficultés que dans les formes graves d'bystéro-épilepsie : on se basera sur la présence ou l'absence des autres signes de l'bystérie, comme l'ovarie, les anesthésies, etc., et aussi sur l'état absolument normal de la température entre les attaques d'bystérie, même quand elles se répètent à court intervalle.

Il y a un intérêt considérable à reconnaître, quand on le peutj la cause de la névrose, la diatbèse ou l'état local.

■Nous dirons enfin quelques mots, d'après Voisin, du diagnostic de l'épilepsie simulée.

Cette névrose est une des maladies qui ont été le plus fréquemment simulées, parce qu'elle ne demande qu'une représentation momentanée et qu'il est possiljle d'être bien portant dès que l'accès est passé (Tissot). On la simule, soit pour exciter la pitié des passants, soit pour écbapper au service militaire, etc.

En dehors des attaques, il y a certaines choses difficiles à produire : les morsures de la langue, le piqueté de la face, les cicatrices sur les parties saillantes de la figure, au front, au menton, aux pommettes. — Pendant l'attaque, les signes difficiles à simuler sont : la pâleur delà face, la dilatation et l'immobilité de la pupille, l'insensibilité de la peau et des muqueuses, la chute n'importe oii, la prédominance unilatérale des convulsions, l'hébétude après l'attaque, les caractères sphygmograpbiques du pouls... (Voisin).

Pronostic. — L'épilepsie n'est pas incurable. Laguérison n'est certainement pas la règle, mais elle peut se produire.

D'abord spontanément on l'observe déjà, quoique dans une faible proportion. Maisonneuve l'exprime par 4 sur 100, Hcrpin par 5 sur 100; Voisin par 3 sur 710 ; Delasiauve l'a vue 2 fois. — Avec des traitements, on aurait de meilleurs résultats. Herpin a constaté une influence heureuse dans près des trois quarts des cas ; il croit pouvoir en guérir la moitié ou

le quart ; il éloigne les accès d'une manière notable. Voisin dit qu'avec le bromure de potassium l'épilepsie idiopathique guérit une fois sur deux et que l'épilepsie symptomatique peut disparaître ou être améliorée. Les épilepsies toxiques guérissent facilement.

Comme éléments pronostiques, Thérédité de la névrose serait indifférente; mais l'hérédité de la diathèse, comme la scrofule, la syphilis ou la tuberculose, rendrait la maladie à peu près incurable. Au point de vue de l'âga, la maladie serait très-grave dans la première enfance et dans la jeunesse. Les troubles psychiques, surtout avec démence, sont un signe pronostique fâcheux. Les attaques nocturnes altéreraient moins l'intelligence que les diurnes. Les grandes attaques indiquent une forme plus grave que le petit mal seul. Les climats froids auraient une mauvaise influence.

Traitement. — Le traitement comprend nécessairement deux parties distinctes : les moyens qui s'adressent à l'attaque eJle-même et ceux qui cherchent à modifier l'ensemble de la maladie.

1. Traitement de l'attaque. — Nous avons d'abord des moyens d'arrêter dans certains cas, de faire avorter une attaque au début. Ces moyens sont particuUèrement applicables dans les cas avec aura. Telle est la flexion énergique de l'un des deux gros orteils ; la ligature des membres réussit également chez un certain nombre de malades. On cite encore le procédé de compression simultanée des deux tempes avec la main gauche et du trou occipital avec la main droite. Ces moyens ne réussissent du reste que dans quelques cas.

La compression des carotides a donné aussi quelques succès. On a essayé les inhalations de chloroforme et plus récemment celles de nitrite d'amyle. Cet agent, rationnellement indiqué contre l'état caractérisé par la pâleur de la face, a cependant besoin d'être encore expérimenté de plus près^

Ou a essayé des procédés particuliers dans quelques cas spéciaux. Ainsi, on a fait inspirer des odeurs fortes (ammoniaque, tabac); chez des sujets à aura épigastrique, on faisait manger une ou deux bouchées de pain ; chez un malade singulier de Bicêtre, il suffisait de monter sur ses épaules au moment de l'aura pour empêcher l'attaque.

^ Voy. les recherches de Bourneville ; Soc. Biol., juia 1875. Gaz. méd., 25 mars 1876. — Rev. des Se. méd., XII, 1Î9. — Bourneville et d'Olier ont aussi essayé le bromure d'éthyle [Soc. de Biol. , 31 juillet 18S0). L'iuhalatioa, commencée dès la période tonique, a, dans trois cas, produit en quelques secondes la résolution musculaire ; dans d'autres cas, la durée et l'intensité des convulsions ont paru diminuer ; dans quelques cas enfla, la médication est restée sans effets appréciables. — Sous l'influence de ce moyen quotidiennement continué pendant deux mois (jusqu'à anesthésie), le nombre des accès a paru diminuer.

On peut faire une objection générale à tous ces moyens. J'ai déjà parlé d'un épileptique de l'hôpital Saint-Eloi qui arrêtait très-bien ses attaques par la ligature et qui finit par ne plus vouloir user de ce moyen : il était plus malade après et préférait avoir ses attaques, qui étaient comme des décharges nerveuses utiles. Romberg a déjà dit : Qu'un accès déjà commencé continue, éloignez l'idée de l'interrompre, parce que l'attaque est d'autant plus intense qu'il y a eu un plus long intervalle depuis le dernier.

Dès-lors, le plus souvent, j'engage simplement, pendant les attaques, à prendre quelques précautions. Le patient est couché par terre ou sur un lit bas, la tête un peu élevée, le cou libre, etc. Il ne faut rien mettre entre les dents, parce que le sujet le briserait et l'avalerait, ou se casserait les dents. Il faut se contenter de repousser la langue en dedans si c'est possible. On peut habituellement mettre un bourrelet à l'épileptique s'il tombe souvent sur le front, etc.

Après l'attaque, si. elle a été simple, il n'y a rien à faire ; mais quelquefois il y a des signes de congestion cérébrale plus ou moins intense et persistante, surtout si les attaques se sont répétées à courts intervalles ; alors, suivant le degré, nous prescrirons des bains de pied sinapisés et surtout des émissions sanguines locales ou générales (sangsues derrière les oreilles, à l'anus ou aux malléoles); on y associera les purgatifs (calomel).

Voisin préconise contre le délire maniaque qui suit l'attaque, le curare à la dose de 15 centigr. et plus, en injection hypodermique. C'est un moyen qui est au moins peu pratique.

2. Traitement de la maladie elle-même. — Surveillez rigoureusement le régime et l'hygiène. Il faut d'abord proscrire l'alcool, le thé, le café, le tabac, les vins excitants, les excès de tout ordre. Le régime alimentaire doit être le plus doux possible, le laitage en formera une partie importante ; il ne doit pas être cependant la nourriture exclusive, à cause de la nécessité où l'on est de tonifier les sujets. Le patient doit éviter les émotions, les travaux intellectuels, tout ce qui excite le système nerveux. Il faut développer le côté physique par la gymnastique, les exercices corporels, sans aller jusqu'à la fatigue, etc.

Vient ensuite l'indication causale, qui est capitale quand on la découvre. Ainsi, dans les cas de lésion périphérique, l'extirpation d'une tumeur comprimant un nerf, d'une cicatrice, l'ouverture d'un abcès, rendront des services immédiats.

La trépanation a été beaucoup conseillée autrefois ; peut-être répond-elle aujourd'hui encore à quelques indications plus restreintes. Sur 10 épileptiques que Mason Waren a trépanés, 3 ont guéri, 2 ont été améliorés et 5 sont morts.

L'état général est ensuite une source importante d'indication : rachitis, scrofule, pléthore ou anémie, herpétisme (disparition d'exanthème), etc.

C'est là qu'apparaîtra, dans chaque cas particulier , le talent d'analyse propre du médecin.

Le traitement anthelminthique ou antisypliilitique pourra être institué alors même quelquefois qu'on est encore un peu dans le cloute. Restent enfin les agents directement dirigés contre la névrose. En tête il faut placer le bromure de potassium, que Voisin et la plupart des auteurs contemporains emploient beaucoup ; ce sel doit être très-pur, sans chlore ni iode ; on le prendra quelques moments avant le repas, à la dose de 2 à 12 gram. par jour, à doses lentement progressives. Roberto i le donne jusqu'à 30 gram. Du reste, on n'est arrivé à la dose thérapeutique que quand on a supprimé la nausée réflexe ; à ce moment, d'après Voisin, on ne doit plus augmenter, mais continuer avec persévérance pendant des années entières si la maladie s'améliore et guérit. Après deux ans, on peut ne le donner que tous les deux jours, pourvu que la nausée réflexe reste toujours abolie.

Le bromure de potassium doit rester presque un aliment pour l'épileptique qu'il a guéri, et cela sans intermittences. Un bon signe du reste de l'efîicacité du médicament est dans la rapidité avec laquelle ses effets physiologiques se développent. S'il ne guérit pas toujours la maladie, ill'atténue le plus souvent. Il suspend la maladie chez la moitié des adultes et un quart des enfants. Il faut lui associer les diurétiques pour faciliter l'élimination du remède et empêcher les éruptions cutanées. Souvent on y joint le fer (Voisin).

Il faut se rappeler cependant que le bromure de potassium peut, par l'abus prolongé, développer une intoxication analogue à celle de l'opium ou de l'alcool. Seguin (de New- York) a récemment insisté sur les signes de ce bromisme^.

Bon nombre de sujets, par exemple, offrent de la débilité générale, de la faiblesse du pouls, du refroidissement des extrémités ; une tendance à la stupeur, de la difficulté de parole, l'haleine fétide, de l'acné. D'autres ont un bromisme plus grave et paraissent atteints de démence, de manie ou de paralysie générale. On en a vu enfin qui trouvaient la mort dans un affaiblissement progressif. Le D"" Seguin constate une certains analogie entre le bromisme grave et la paralysie générale. — Ces faits ont une grande importance.

En somme, le bromure de potassium manié avec énergie et prudence n'est pas un anti-épileptique infaillible et spécifique, mais c'est un bon moyen, probablement le moins mauvais de tous les agents proposés.

S'il reste impuissant, on peut essayer les sels de zinc et spécialement l'oxyde de zinc. On donne O^SlO à O^^SO chez les enfants en trois fois par

1 Jou7m. de Tliérait., 1878, 15, pag. 596.

2 Ibid., 1878, pag. 597.

jour, jusqu'à 6 gram. chez l'adulte. Herpin aurait guéri par ce moyen 28 malades sur 42. Ce résultat n'a pas été retrouvé, mais enfin c'est un agent à essayer.

Le sulfate de cuivre ammoniacal est administré sous forme pilulaire une heure après le repas : 0s'",005 à 0e'",07 chez les enfants ; jusqu'à 0^''',40 et 0s'',60 chez l'adulte. Il peut déterminer des nausées, des vomissements, de l'inappétence, de la diarrhée. Il faut, parait-il, avoir donné environ 18 gram. chez l'enfant et 70 gram. chez l'adulte pour constater l'inefficacité du remède et y renoncer. C'est un agent du reste peu employé et qui ne produit pas grands effets. Il en est de même du cuivre porphyrisé, de l'ammoniure de cuivre {?), etc.

Le nitrate d'argent cristallisé est donné de O^^Ol à O^^SO par jour. Certains malades qui ne sont pas guéris voient du moins par ce moyen leur peau devenir d'un bleu noirâtre tout spécial. Le chlorure d'argent est également employé.

Ce sont là les principaux agents métalliques.

La valériane était très-recommandée et très-employée par les anciens. Elle l'est beaucoup moins aujourd'hui, quoique des expérimentateurs, comme Grisar, aient montré qu'elle diminue les actions réflexes chez la grenouille. De même pour la racine d'armoise (en infusion à 15 gram.), que Nothnagel a de nouveau expérimentée sans grand succès.

La belladone, les injections d'atropine, ont pu améliorer, mais non guérir. De même pour la jusquiame. Les autres narcotiques, comme l'opium, ne peuvent pas faire la base d'un traitement chronique et prolongé, comme il le faut ici.

D'autres plantes ont encore été préconisées, parmi lesquelles je citerai seulement le Cotylédon umbilicus (Fonssagrives) ; elles ne paraissent pas avoir encore fait suffisamment leur preuve.

Je n'insisterai pas sur les sternutatoires, recommandés par Laycock d'après des idées théoriques. On mêle 5 gram. poudre d'ellébore blanc et 60 gram. poudre quinquina, trois fois par jour une pincée dans les narines : il y a des éternuments pendant dix minutes ; puis on renifle de l'eau froide pour faire cesser les éternuments. On n'a pas ainsi de succès durable.

Le haschisch, le curare, ont pu rendre des services, mais sont difficiles à se procurer.

Voisin s'est bien trouvé des courants continus contre quelques symptômes, comme les points hyperesthôsiés, en faisant passer le courant par le bulbe. Pour cela, il met un électrode sur certains points de la poitrine et Vautre sur la face ou sur la langue, en arrière du V ou au menton. Ces malades guérirent ou s'améliorèrent.

Cependant la plupart des autres médecins qui l'ont essayé n'ont rien obtenu de durable.

L'eau froide peut donner de l'amélioration. Nothnagel recommande un traitement de six à douze semaines dans un établissement hydrothérapique. Ghapman, Reynolds, se sont bien trouvés d'applications de glace sur la colonne vertébrale.

Les cautères, les vésicatoires permanents à la nuque, les sétons, les purgatifs répétés, sont un bon adjuvant que l'on peut associer à n'importe quel traitement.

Il y a enfin quelques autres moyens, rarement employés du reste: la gymnastique de cbambre, surtout pour les enfants ; les vésicatoires volants sur le trajet de l'aura (Récamier) ; des frictions stibiées sur le cuir chevelu (Mettais) ; le cautère actuel sur la région sincipitale (Lebreton) ; la castration (Frank, et plus récemment les chirurgiens américains) ; la trachéotomie (Marshal Hall) ; la ligature de la carotide (Preston) ; la ligature et la section des nerfs dans les cas d'aura, etc.