CHAPITRE IL

rhumatisme^.

I. Rhumatisme aigu. — 1, Encéphale. — Le rhumatisme cérébral est connu depuis Baillou, Sydenham, etc., c'est-à-dire depuis le début de l'étude scientifique du rhumatisme. On trouvera du reste l'historique trèscomplet de la question dans l'article de Besnier.

On y verra l'idée théorique, l'hypothèse, préoccuper constamment les observateurs à côté de la constatation même du fait; les anciens parlant de fièvre nerveuse ou de métastase, les modernes voyant toujours une méningite, ou une hydrocéphalie, ou une conséquence de l'endopéricardite , la

1 Voy. aussi sur ce point : Gharcot ; Gaz. des Hop., 1878, 15.

2 Besnier ; art. Rhumatisme, in Diclionn. encycl.

vraie notion d'encéphalopathie rhumatismale ne pouvant se dégager qu'avec nos principes de pathologie générale.

Anatomie pathologique. — Les lésions trouvées dans les divers cas de rhumatisme cérébral sont variables. Dans un certain nombre de faits, c'était de l'anémie da cerveau; dans d'autres, plus fréquents du reste, c'était la congestion à des degrés divers, pouvant aller jusqu'aux suffusions sanguines, sanguinolentes et séreuses, mais pas jusqu'à la véritable hémorrhagie, qui est rare. Quant à l'inflammation, admise ou contestée par les auteurs, sur les méninges et le cerveau, elle existe rarementmicroscopiquement.

Le plus souvent on retrouve ici les lésions décrites par Ollivier et Ranvier comme essentiellement rhumatismales , dans les articulations notamment : phénomènes vasculaires, hyperémie arrivant à l'exsudation et à la prolifération cellulaire, mais gardant un défaut d'organisation et restant au premier temps du développement, pouvant par suite disparaître sans laisser de traces.

Dans quelques observations rares, la méningo-encéphalite a abouti à la suppuration. On a trouvé encore des lésions séreuses , de l'œdème cérébral interstitiel ou ventriculaire, de l'hydrocéphalie plus ou moins généralisée. Enfin, dans un certain nombre de faits, on ne trouve rien du tout.

En tout cas, comme le dit Besnier, on doit se rappeler que ce sont des lésions de nature à rétrocéder sans produire d'altération matérielle irrémissible, quelque violente qu'ait pu être la manifestation symptomatique. C'est là un encouragement puissant apporté par l'anatomie pathologique aux efforts de la thérapeutique.

Les discussions sur la pathogénie de ces accidents , sur le mécanisme de production du rhumatisme cérébral, paraissent oiseuses, mais au fond elles ont 'le plus souvent un point de départ et une conclusion pratiques, thérapeutiques.

Une idée contemporaine très-répandue consiste à attribuer le rhumatisme cérébral à l'hyperthermie, d'où la prescription des bains froids. On constate trop souvent dans d'autre cas une hyperthermie égale, sans accidents de rhumatisme cérébral, pour qu'on puisse établir une relation précise et constante de cause à effet entre les deux éléments.

Les cardiopathies ont été considérées aussi comme des intermédiaires, le rhumatisme cérébral étant quelque chose d'analogue à l'asystolie. Mais la fréquence et l'intensité des lésions cardiaques sont sans rapport avec la fréquence et l'intensité du rhumatisme cérébral.

On a même accusé une dyscrasie, une altération du sang, entièrement hypothétique, au moins pour la grande majorité des cas.

Reste l'ancienne idée des métastases, combattue à outrance, reprise sous des couleurs nouvelles, comme l'action réflexe, la révulsion, la délitescence des arthropathies ou môme le balancement du système cérébro-

rachidien et du système sympathique. Il y a là deux choses : 1° la théorie sur le transport, déplacement d'humeur, ou action réflexe, ou révulsion, etc., théorie qui change avec chaque temps , presque avec chaque homme, et n'a pas de valeur ; 2° le fait, qui est bien différent et indépendant de la théorie. Sans prétendre que toujours les arthropathies disparaissent avant l'apparition du rhumatisme cérébral, je crois cependant que souvent la disparition trop rapide et non surveillée des manifestations normales du rhumatisme articulaire peut entraîner le rhumatisme cérébral.

Je vais donc plus loin que Besnier sur ce point : j'explique ainsi l'action néfaste de certains médicaments non surveillés, comme la quinine ou le salicylate de soude, et je redoute fortement la suppression brutale d'une manifestation donnée d'une maladie générale contre laquelle on n'a pas de spécifique nosologique.

On voit tout de suite l'importance clinique de ces données de pathologie générale, et combien, en restant dans ces limites, il est bon de ne pas laisser cette question pathogénique absolument dans l'ombre.

Étiologie. — Le degré de fréquence du rhumatisme cérébral est trèsvariable. Très-rare à Montpellier, il atteint 7 pour 100 à la Maison municipale de santé ; la moyenne générale parait être de 2 à 4 pour 100.

Il y a du reste des séries, des années, où les cas sont plus nombreux, puis des intermissions, et tout cela sans causes connues. Lange en observe 1 pour 100 certaines années, 12 pour 100 d'autres.

L'homme en est atteint plus souvent que la femme ; l'âge de prédilection paraît être de 20 à 40 ans : c'est l'âge du rhumatisme aigu. Le système nerveux est souvent frappé par le rhumatisme dans l'enfance, mais c'est sous d'autres formes : chorée, etc.

Rien de spécial pour les saisons. Le froid peut agir souvent comme cause occasionnelle, soit en provoquant la rétrocession des fluxions articulaires, soit en impressionnant d'une manière fâcheuse l'organisme entier.

D'une manière générale, les dispositions nerveuses du sujet jouent un très-grand rôle. D'abord les conditions morales fâcheuses, les dispositions mélancoliques, l'impressionnabilité extrême ; puis l'hérédité nerveuse, l'aliénation mentale, l'hystérie, l'épilepsie, etc. Chez les parents, l'alcoolisme, l'urémie, le saturnisme, etc., prédisposent aux localisations de la diathèse sur le cerveau.

Symptômes. — Dans quelques cas rares, le rhumatisme cérébral peut précéder les manifestations articulaires. Dans d'autres cas, rares aussi, il peut éclater tardivement, quand on croit le sujet en convalescence ; mais le plus ordinairement c'est dans la période d'état, du cinquième au vingtième jour, qu'il commence à se manifester.

Il peut apparaître dans toutes les formes de rhumatisme et quelle que soit sa gravité. Mais cependant le plus souvent il accompagne les formes graves du rhumatisme articulaire aigu.

Quelquefois le début est absolument brusque et la marche foudroyante. Ainsi, chez un malade de Trousseau, à la visite du soir, on ne constata rien d'insolite, sinon une diminution des douleurs articulaires, dont le malade se félicitait. Une heure plus tard il se plaint de n'y voir pas clair ; bientôt après il vocifère, il crie au voleur, s'élance hors de son lit, tombe, est relevé, replacé dans son lit ; il lutte avec deux infirmiers en déployant une force considérable, puis s'affaisse et meurt. Toute cette scène avait duré à peine un quart d'heure.

D'autres fois il y a des phénomènes prémonitoires : d'abord une élévation de température (phénomène qu'il faut toujours suivre avec grand soin .chez les rhumatisants) , élévation matinale et permanente, quelquefois avec sueurs profuses et éruptions miliaires ; délire nocturne, même léger; céphalalgie frontale ou occipitale, rachialgie ; sensibilité extrême pour des arthropathies légères ou plutôt indifférence notable, analgésie manifeste pour des arthrites intenses ; altération brusque et très-accentuée du caractère, changement dans l'expression habituelle du regard.

Enfin, souvent ce sont des prodromes proprement dits : troubles subits de la vision, diverses altérations pupillaires ; céphalalgie, vertiges, hallucinations, gêne de la parole, dysphagie ou répulsion absolue pour les aliments, et enfin disparition considérable et rapide des douleurs articulaires, disparition que les uns considèrent comme la cause et les autres comme un symptôme de l'encéphalopathie rhumatismale, qui est en tout cas un signe du déplacement de la fluxion. Quelquefois aussi il y a des soubresauts de tendons, raideur du cou ou des membres, etc.

Il est très-difficile de classer et de décrire les types cliniques qu'affecte la maladie confirmée. Comme le dit Bail, la seule classification irréprochable serait celle qui admettrait une forme spéciale pour chaque malade. On peut reconnaître trois types, en se basant sur la rapidité de la marche: suraigu, aigu et subaigu.

La forme suraigué comprend tous les cas foudroyants, caractérisés par la rapidité de leur marche et l'imminence de la mort ; elle s'exprime le plus habituellement par un coma asphyxique (forme comateuse ou apoplectique des auteurs) ; mais elle comprend aussi des cas dans lesquels les convulsions ou le délire ont constitué la seule manifestation symptomatique, bien que la terminaison soit aussi brutalement fatale que dans les cas précédents.

Dans la forme aigué^ on voit, par exemple, après une période prodromique durant de quelques heures à quelques jours, survenir une loquacité calme et tranquille, des alternatives de paresse intellectuelle et de bavardage ; de l'exaltation ; des hallucinations de la vue et de l'ouïe, des violences de langage et de fait ; des convulsions ; du tremblement, de la chorée, de l'analgésie, etc. En môme temps le pouls est petit, fréquent ; l'hyperthermie considérable, 43", 44° et 44°, 6 dans le rectum; des sueurs profuscs.

1026 MANIFESTATIOiNS NERVEUSES DES MALADIES GÉNÉRALES.

Tout cela dure de quelques heures à quelques jours. On a bien obtenu des guérisons, mais le plus souvent on observe le coma et la mort subite ou rapide. Parfois la maladie se prolonge et passe à l'état chronique.

Dans la forme subaigu'é ou chronique rentre la folie rhumatismale. On remarque une aberration de rapport très-grande entre les symptômes et les lésions ; cet état apparaît à la fin de la maladie ou dans la convalescence. Le début se fait par un délire agité pouvant devenir tranquille, ou réciproquement ; tantôt c'est du délire à forme dépressive, tantôt une manie aiguë violente!. D'après Griesinger, le plus souvent la dépression, lalypémanie, dominent. Il y a des hallucinations fréquentes de l'ouïe et de tous les sens; des convulsions, des spasmes, de la chorée. Parfois le délire et les douleurs alternent: on observerait la guérison dans 2 cas sur 5, mais en comprenant comme guéris les cas terminés par la folie définitive (Bail, Besnier).

Les éléments du diagnostic se tireront surtout des circonstances pathologiques dans lesquelles les accidents cérébraux éclatent. Si la période de la maladie est tardive, il ne faut pas confondre avec les accidents délirants maniaques ou parétiques de la convalescence confirmée du rhumatisme articulaire aigu. On se servira pour cela de tous les signes indiqués, et en particulier de l'hyperthermie.

Le pronostic est d'une gravité extrême. Le malade est toujours en danger de mort rapide. Cependant certains cas ont surpris par leur guérison inattendue.

La marche la plus rapide est la plus dangereuse. Le délire seul est le symptôme qui comporte le pronostic le moins grave; le coma d'emblée, au contraire, le plus absolument funeste.

Pour Wilson Fox et l'Ecole anglaise, tout l'intérêt pronostique est dans l'observation thermométrique. La limite extrême de température ne doit pas dépasser 41°, 5. Le danger n'est pas très-grand en deçà, il deviendrait absolu au-delà.

2. Moelle. — Beaucoup de considérations sont communes au rhumatisme cérébral et au rhumatisme spinal, notamment sur la pathogénie et l'anatomie pathologique. Du reste, les travaux sont beaucoup moins nombreux sur ce dernier point que sur le premier. Nous suivrons toujours l'exposition de Besnier.

Cette localisation peut être ou non associée à la manifestation cérébrale. Elle est souvent négligée dans le premier cas.

Ce qui fait du reste qu'elle est peu étudiée d'une manière générale , c'est

! Voy. sur la Manie rhumalismale : Desnos ; Soc. méd. des Hop., 1876. — Lereboullet; Gaz. hebd., 1876, 33. — Gaa. Iiebd., 1876, 37.— Desnos; Gaz. méd., 1877, 42 ù 46. — Voy. aussi Trier; Anal, in Gaz. hebd., 1877, 43.

qu'il est difficile de séparer dans un rhumatisme donné ce qui est sous la dépendance de la moelle et ce qui n'est pas sous la dépendance de cet organe. Ainsi, les arthropathies rhumatismales ordinaires ne sont-elles pas d'origine spinale ? Le rhumatisme dans son ensemble n'est-il pas une maladie de la moelle ?

Laissant de côté ces questions , impossibles à résoudre avec les matériaux actuels, on peut, avec Mora, ranger sous trois types cliniques les symptômes du rhumatisme spinal.

1. Dans la forme bénigne ou légère, il y a des douleurs vagues dans les membres inférieurs oubieusur le trajet des nerfs importants ; rachialgie assez vive augmentée par la pression des apophyses épineuses; quelquefois même parésie légère des membres inférieurs avec un peu de gêne dans la miction. Souveat on observe une certaine mobilité dans les manifestations et une alternance remarquable avec les localisations articulaires. En général, la fièvre est peu intense. La durée est souvent très-courte, de trois à sept jours; le pronostic toujours très-favorable.

2. La forme moyenne survient ordinairement d'emblée, avant les localisations articulaires. La fièvre est assez vive, la température élevée, la rachialgie très-violente, augmentée par les mouvements. Les symptômes de forte irritation des enveloppes de la moelle et des racines nerveuses s'observent simultanément ou alternativement : hyperesthésie, anesthésie, névralgies, contractures, tremblement, engourdissement; enfin paraplégie incomplète plus ou moins durable, quelquefois paralysie du rectum et de la vesiiie.

Le pronostic, plus sérieux que dans la forme précédente, n'est cepenpendant pas grave. L'amendement est assez rapide pour les phénomènes douloureux, et la paraplégie elle-même finit par disparaître entièrement.

3. Dans la forme grave, le début est progressif ou brusque avec fièvre intense, élévation notable de température (39° à 40", 5) , contractures, phénomènes tétaniques, chorée, paraplégie persistante, paralysie de la vessie et du rectum, hématurie, et souvent en même temps phénomènes cérébraux.

Le rhumatisme spinal a été récemment l'objet, à la Société médicale des Hôpitaux, d'une discussion intéressante dont nous devons dire uu mot. Vallin * a d'abord cité trois observations : 1° Un homme de 43 ans , avec des antécédents rhumatismaux articulaires et cardiaques, se réveille un jour avec une paraplégie complète ; deux jours après la jambe gaucbe était libre et le bras droit inerte; puis le bras gauche se paralysait , en même temps que des localisations articulaires et péricardiques apparaissaient et que le membre inférieur se dégageait. Tout disparut quelques jours après. — 2° Un homme de 30 ans présente de la dyspnée, un opisthotonos avec diffi-

* Soc. mèd. des Hôp., 25 janvier 1878.

culte à soulever le bras et faiblesse des membres inférieurs ; hyperesthésie très-marquée et sensation de brûlure. Quelques jours après tout disparut , sauf l'byperestbésie le long du racbis, et alors survinrent des accidents de rhumatisme articulaire. Après la disparition de ces derniers, le mouvement et la sensibilité étaient notablement affaiblis dans l'un des côtés du corps. — 30 Un malade au déclin d'un rhumatisme articulaire aigu présenta un tremblement de tout le côté droit avec hémianestbésie et hémiplégie incomplète du même côté.

En faisant, avec Rendu, de grandes réserves sur l'origine spinale du dernier fait, on doit reconnaître dans les deux premiers de remarquables exemples de rhumatisme spinal, qui, comme le remarqua Ollivier, est moins rare qu'on ne le croit.

Rendu ^ a opposé au rhumatisme spinal les faits d'arthropathie simulant le rhumatisme dans les maladies de la moelle, dont il rapporte un eKcmple, Ces faits-là existent incontestablement et doivent être soigneusement distin c^ués des premiers ; toutefois cette séparation est souvent fort délicate à établir, ainsi que l'ont dit Ollivier et Besnier.

Exprimant l'idée que nous avons avancée plus haut, Besnier ajouta, à propos de ces observations, que l'étude des arthropathies d'origine spinale éclairera peut-être un jour la nature du rhumatisme. Valliu^ rappelle alors que John Mitchell avait déjà dit dès 1831 : Le rhumatisme n'est qu'une m^'élite à manifestations arthropathiques. C'est là une exagération manifeste ; mais enfin cela montre les difficultés cliniques que l'on trouve dans l'étude du rhumatisme spinal ^.

Landouzy a repris cette question des paralysies rhumatismales dans sa thèse d'agrégation (1880). Il a cité plusieurs faits de paraplégie survenant, soit au début, soit pendant le cours, soit au déclin du rhumatisme articulaire. Il y a ajouté des cas de paralysie périphérique remarquables frappant un nerf crânien par exemple, et il a conclu par les propositions suivantes, qui sont très-justes :

a Qu'il atteigne les nerfs ou le névraxe, qu'il s'attaque aux articulations ou aux séreuses, le rhumatisme garde ses allures alertes et toujours frappe plus fort que profond !

«C'est un fende paille qui s'allume et, n'étaient les cardiopathies, s'éteint sans trop laisser de ruines.

«Cette empreinte rhumatismale se retrouve dans les paralysies liées à la diathèse, et c'est à la faveur de cette empreinte, à la faveur de labrusque-

1 Soc. méd. des Hop., 8 février 1878.

2 Ibid., n février 1878.

'^ Lafargue a récemment publié une remarquable observation de paraplégie rhumatismale chez un enfant de 13 ans. {Rev. méd. Toulouse, nov. 1877. Anal, in Gaz. hebd., 1878, 30, pag. 481.)

rie habituelle aux paralysies rhumatismales, à la faveur de la soudaineté de leur disparition, à la faveur enfin de leur alternance avec des manifestations articulaires, que se pourraient faire leur diagnostic et leur pronostic.

»Rapidité d'apparition, soudaineté de départ, facilité de transfert et d'alternances, d'augmentation et de diminution : tous les caractères essentiellement rhumatismaux permettent de penser que ces paralysies initiales ou concomitantes du rhumatisme sont justiciables peut-être d'une imprégnation exercée directement par le rhumatisme sur les cordons nerveux, peutêtre d'une action fluxionnaire exercée sur la moelle ou sur ses enveloppes, cette action arrivant à celles-ci, soit d'emblée, soit de seconde main, par l'intermédiaire de l'influence vaso-motrice que la moelle exerce sur ses méninges...

«Cette manière d'évoluer des paralysies du rhumatisme est, avons-nous dit, rare : brusques'dans leur apparition, courtes dans leur durée, ne survivant pas d'ordinaire aux lésions fluxionnaires qui semblent les avoir produites, elles sont rhumatismales dans toute la force du terme, c'est-à-dire mobiles, »

3, Traitement. — Pour le rhumatisme spinal, quand il y a lieu d'intervenir, les émissions sanguines, les ventouses scarifiées ou les sangsues le long de la colonne vertébrale et la révulsion, sont le meilleur traitement. Ce sont du reste les indications de la congestion médullaire et de la myélite aiguë.

Pour le rhumatisme cérébral, il faut agir vite et fort ; on constate trop souvent l'insuffisance des révulsifs ordinaires et des attractifs sur les articulations.

On a récemment fait grand bruit autour de l'eau froide, déjà essayée par quelques-uns, mais surtout par M. Raynaud, Féréol, etc. Je ne puis pas entrer ici dans l'exposé complet de cette question, mais je reproduirai les préceptes posés par Besnier.

Si la température s'élève rapidement, en même temps qu'éclatent des phénomènes cérébraux graves; si elle atteint des chiffres excessifs, 41° à 43° ou 44°, qui menacent sûrement, directement et immédiatement l'existence, l'indication des bains froids apparaît impérieuse et tout à fait légitimée par les résultats déjà obtenus. On donne un bain de 25° ou 30°, méthodiquement refroidi jusqu'à ce que la température, le pouls et les accidents nerveux, tels que convulsions ou contractures, aient cédé notablement, et surtout jusqu'à ce que la température soit ramenée au-dessous de 39». En général, il faut pour cela de demi-heure à une heure et demie. Puis on sort le malade, on le réchauffe, etc., le tout avec d'exlrémes précautions. — On recommence ensuite quand la température est remontée.

En faisant des réserves sur le mode d'action du bain et spécialement sur l'effet antipyrétique, antithermique, qu'on lui attribue, je crois que c'est là

un moyen à essayer dans les cas de cet ordre si menaçants et en présence desquels on est si complètement désarmé, tout en sachant et en disant à la famille que c'est un moyen non infaillible, auquel on ne recourt que devant un danger immense qu'il faut combattre, et en se rappelant que certains cas traités ainsi auraient peut-être guéri spontanément.

II. Le RHUMATISME CHRONIQUE peut 86 manifester sur le cerveau, la moelle, les nerfs et par les névroses.

1. Cerveau. — Il ne s'agit plus ici de localisations cérébrales accompagnant, suivant ou précédant le rhumatisme articulaire aigu, mais de manifestations isolées et directes sur le cerveau de la diathèse rhumatismale, en dehors de toute arthropathie actuelle ou récente. D'où une beaucoup plus grande difficulté à faire dans ces cas la preuve pathogénique : il n'y a pas en effet de spécificité dans les symptômes de cette maladie ; ce n'est que par les antécédents qu'on peut éclairer la question, et alors il faut se méfier des coïncidences.

Colin a décrit cependant un rhumatisme cérébral chronique : vertiges avec ou sans chute, surdité avec bruit dans les oreilles, insomnie, tristesse profonde avec crainte excessive d'une mort prochaine, perte de mémoire, faiblesse générale et inappétence, etc. La durée est de quelques mois à quelques années, avec des rémissions dans ce dernier cas. La réapparition d'anciennes arthropathies parait favorable et le traitement hydrothérapique avantageux.

Le rhumatisme peut aussi produire des lésions banales déjà étudiées, comme les anévrysmes miliaires, et par suite l'hémorrhagie cérébrale classique.

2. Moelle. — Le rhumatisme entraîne un état de congestion probable des enveloppes de la moelle reproduisant le tableau de l'irritation spinale, et que Besnier décrit ainsi : douleurs dorsales ou latérales du tronc aggravées par la chaleur du lit, par le décubitus dorsal ; douleurs alternantes dans les membres inférieurs (sciatiques) , mais sans paralysies motrices ; secousses brusques aux premiers moments du sommeil ; priapisme nocturne ou matinal, augmenté plutôt que diminué par la satisfaction vénérienne ; douleurs vagues en ceinture ou dans les flancs, et quelquefois vers le scrotum ou l'ovaire.

Chez certains malades, les malaises nocturnes, plus localisés, occupent les lombes et les masses dorsales, le coccyx, le rectum et la vessie, produisant alors une série très-nombreuse de misères nocturnes qui diminuent au réveil, s'elTacent ou s'atténuent avec le lever, restent com[)atibles avec un état de nutrition générale et de santé en apparence satisfaisant, mais empoisonnent littéralement l'existence des patients, que l'on traite souvent en malades imaginaires (Besnier) .

En dehors de cela, le rhumatisme est une cause de vraies myélites : diffuses et systématisées (ataxie locomotrice, atrophie musculaire etc.).

3. Nerfs. — Le rhumatisme produit d'abord des névralgies qu'il faut distinguer des névralgies à frigore simples. Elles ne présentent pas du reste des caractères pathognomoniques. Oe sont leurs connexions pathogéniques qui indiquent leur nature : elles sont mêlées aux autres détermimations rhumatismales ou alternent avec elles. Tous les nerfs peuvent être atteints ; le sciatique semble l'être plus spécialement'.

Le rhumatisme produit également ces névralgies graves qui entraînent des troubles tropbiques (atrophie musculaire), c'est-à-dire des névrites.

La névralgie rhumatismale s'accompagne de zona et de divers troubles tropbiques.

Quoi qu'en dise Besnier, je crois aussi que le rhumatisme peut produire des paralysies périphériques. Sans les confondre avec les paralysies à frigore^ il y a des paralysies rhumatismales du facial et même du radial (malgré les travaux de Panas) , et de plusieurs autres nerfs aussi.

4. Névroses. — En tête des névroses que peut produire le rhumatisme, il faut placer la chorée^ dont nous avons déjà apprécié les rapports pathogéniques intimes avec cette diathèse. Puis il y a la tétanie, qui est trèssouvent rhumatismale, même le tétanos, qui l'est également, dans certains cas jusqu'à la migraine, qui est une fréquente manifestation de cette maladie, sans qu'aucun caractère la distingue symptomatiquement de la migraine goutteuse ou herpétique.

« Précoce dans le rhumatisme, dit Besnier, débutant souvent dès le premier âge, souvent périodique, barométrique, variable d'intensité dans la plus grande échelle, la migraine persiste souvent pendant la durée de l'existence, constituant parfois la seule ou la principale manifestation de la maladie ; plus souvent cédant la place à une autre manifestation ou alternant avec celle-ci; très-fréquemment remplacée par une autre détermination ab-articulaire de la maladie, mais coïncidant aussi (fréquemment) et s'accompagnant parfois même de déterminations à retours simultanés. »

Ces diverses manifestations du rhumatisme sur le cerveau, la moelle, les nerfs, etc., peuvent même se produire dans les rhumatismes secondaires, comme le rhumatisme blennorrhagique.

Nous n'insistons pas sur ce chapitre, que nous pourrions terminer par des conclusions analogues à celles que nous avons données après l'étude de la syphilis.

' Voy. aussi Loussier ; Th. Paris, 1868.