LOCALISATIONS NERVEUSES DE LA SYPHILIS

Nous décrirons d'abord avec soin les manifestations nerveuses de la période tertiaire, sur lesquelles de nombreux travaux ont été accumulés, et nous dirons ensuite un mot sur les accidents nerveux de la période secondaire et la syphilis infantile.

1° Encéphale. — Étiologie. — La fréquence de la syphilis dans les maladies du système nerveux est considérable, d'après Fournier. Dans un hôpital exclusivement consacré à Tépilepsie et aux paralysies , Althaus compte 5 pour 100 d'affections nerveuses syphilitiques pour la totalité des admissions. Les paralysies syphiUtiques représentent 20 pour 100 des paralysies admises dans l'hôpital. Les troubles d'intelligence ou de mémoire syphilitiques comptent 60 pour 100.

En général, la syphilis est aidée dans sa localisation sur le système nerveux par une disposition personnelle spéciale qui détermine cette manifestation de la maladie plutôt qu'une autre, comme la disposition héréditaire aux maladies nerveuses. Ainsi, Lallemand a vu un cas de syphilis cérébrale chez un sujet migraineux dans sa jeunesse; Zambaco, chez un individu dont le père était mort apoplectique, et qui lui-même était sujet aux congestions cérébrales; Heubner, chez un autre qui avait eu une paralysie infantile.

Les traumatismes ont une action analogue. Lallemand a vu une syphilis cérébrale se développer après un coup sur la tête; Wilks et Wagner ont observé des faits du même ordre.

Nous citerons encore les influences psychiques, le travail intellectuel

* Gros et Lancereaux ; Des affections nerveuses syi^hilitiques; Paris, 1861. — Lancereaiix ; Traité hist. et prat. de la syphilis, 2^ édil., 1813. — Heubaer ; Hdb. de Ziemssen. — Hanoi ; Rev. gén., in Rev. des Se. méd., IX, 2. — R. CaizerguGS ; Des myélites syphilitiques, Tli. Moulpellier, 1878, et plus récemment la Th. de Julliard (Lyon, 1879), la Th. d'agrég. deChauvel (Paris, 1880) et l'ouvrage de Fournier sur la Syphilis cérébrale.

exagéré, les fatigues, les frayeurs, les excès. J. Frank cite une femme syphilitique qui devint épileptique après une chute dans l'eau ; elle avait au crâne une exostose et guérit par le traitement antisyphilitique.

La syphilis peut cependant aussi frapper le cerveau sans que le sujet présente de prédisposition connue. — L'âge, le sexe, etc., ne paraissent avoir aucune influence.

L'âge de la syphilis n'est pas indifférent : les manifestations peuvent être précoces, se présenter au début de la période tertiaire, ou même dans la période secondaire ; mais c'est une exception. Les accidents éclatent en général de la troisième à la dixième année après la contamination. Quelquefois ils sont beaucoup plus tardifs, jusqu'à trente ans après le chancre.

Fournier s'est demandé si toutes les syphilis disposent également aux manifestations cérébrales et conclut: 1. Toute syphilis, bénigne, moyenne ou grave originairement, peut être suivie d'accidents cérébraux ; 2. La bénignité originelle d'une syphilis (traitée ou non) n'est en rien une garantie contre l'éventualité d'accidents cérébraux ultérieurs ; 3. Môme d'après les faits réunis aujourd'hui, ce sont les syphihs originairement bénignes ou moyennes qui proportionnellement fournissent le plus fort contingent aux accidents de cet ordre. Broadbent arrive même à conclure que les sujets qui sont le plus exposés aux accidents du système nerveux sont ceux chez qui les symptômes secondaires ont été transitoires et légers.

Anatomie pathologique. — La syphilis produit dans le cerveau des lésions analogues à celles des autres viscères. C'est toujours de l'encéphalite aboutissant à la gomme ou à la sclérose.

1. La gomme se présente sous deux, formes qui se trouvent fréquemment réunies sur le même sujet: a. masse blanc rougeâtre, ou gris rougeâtre, ou gris, humide, de consistance de gélatine ferme, demi-transparente sur des coupes minces, passant graduellement au tissu sain ambiant ; b. substance blanche plus ferme, souvent de dureté cartilagineuse, sèche, présentant à la coupe une matière homogène caséiforme, en tumeurs circonscrites plus ou moins grandes.

a. La masse gris rougeâtre est formée de cellules rondes et de noyaux avec quelques cellules étoilées ou fusiformes disséminées ; elles sont dans les mailles du tissu originaire, dont les éléments normaux forment la substance iutercellulaire avec quelques capillaires souvent très-larges. La tumeur est plus ou moins molle ou dure suivant la laxité plus ou moins grande du tissu dans lequel elle s'est développée (espace sous-arachnoïdien ou dure-mère) . Ces cellules embryonnaires sont probablement des éléments sanguins migrateurs ; les éléments fusiformes plus avancés viendraient du tissu conjonctif voisin. La richesse sanguine, comme la consistance de la tumeur, dépend de la région où elle se développe. A la périphérie de la tumeur, on retrouve tous les termes de transition dans l'infiltration cellulaire jusqu'au tissu sain.

b. Les masses plus fermes sont formées au centre, soit de restes des éléments normaux comprimés, soit de cellules de néoformation agglomérées et atrophiées. Il y a une masse de cellules granuleuses dans les mailles du tissu originaire, autour de laquelle on trouve, soit une capsule de tissu conjonctif scléreux, soit du tissu gris rosé de la première forme. La substance granuleuse est formée des détritus des cellules rondes, de quelques amas pigmentaires et de granules graisseux. C'est la caséifi cation, l'atrophie, la dégénérescence granuleuse des cellules, avec une prolifération conjonctive active tout autour.

Les deux sièges de prédilection pour les gommes sont :1a dure-mère et l'espace sous-arachnoïdien. Dans la dure-mère, on ne rencontre pas la forme molle, mais la tumeur sèche, qui se trouve souvent entre les feuillets, dans les replis de la dure-mère. L'os avoisinant peut être rongé ; c'est une sorte de carie sèche. Dans l'espace sous-arachnoïdien, les lésions s'étendent beaucoup plus ; la plupart des syphilomes cérébraux naissent là, à la surface, et se propagent ensuite vers le centre. A la convexité, la duremère est intéressée et toutes les méninges adhèrent au cerveau, toute la lésion formant une masse unique : c'est l'ankylose méningée ou cérébro-méningée de Fournier. A la base, la dure-mère peut rester intacte, la lésion s'infiltrantfacilement dans les dépressions et les sillons de la région. Dans les deux cas, au lieu de tumeurs circonscrites, on peut avoir une infiltration diffuse: méningite gommeuse.

Dans des cas rares seulement, la tumeur syphilitique prend la forme de nodules miliaires. Engelstedt et Lancereaux en ont décrit des exemples.

Les tumeurs développées dans l'intérieur même du cerveau , sans rela- 'tions avec les méninges, sont de grandes raretés. Ainsi, sur 45 cas on n'en trouve que 3 : un de Lallemand, un de Zambaco et un de Lancereaux.

Quelquefois la tumeur s'est développée au niveau du quatrième ventricule, toujours dans la pie-mère.

Fournier professe la même opinion que Heubner sur la fréquence de l'origine périphérique de ces gommes; il ajoute que quand on les observe dans les parties centrales, c'est presque toujours dans les portions grises des ganglions centraux. Hanot en a vu avec Charcot une développée entre les deux noyaux du corps strié. Le système vasculaire, dont nous allons étudier les lésions, donnerait peut-être l'explication de ces origines spéciales (Hanot).

2. Les vaisseaux peuvent participer à ces altérations et même être le siège particulier, indépendant de ces lésions, que nous décrirons d'après Hanot.

Wilks en 1863, et l'École anglaise, ont fortement attiré l'attention sur cette question toute contemporaine des gommes vasculaires, et l'école allemande, avec Heubner, a complété l'étude histologique de cette artérite syphilitique.

La lésion se localise dans la partie non vasculaire de la paroi artérielle immédiate sous l'eudothélium , au-dessus de la membrane fenêtrée. Ce sont d'abord quelques noyaux disséminés dans la substance amorphe trouble, puis de longs éléments fusiformes provenant de l'endothélium vasculaire. La prolifération est active et sépare l'endothélium de la membrane fenêtrée. Quelquefois une petite tumeur fait saillie dans la lumière du vaisseau, sur un point, rarement sur toute la circonférence, et un thrombus finit par se former.

Le néoplasme peut s'organiser et même se vasculariser ; c'est une sorte de véritable membrane sous l'épithélium, formée de cellules géantes à la partie interne, d'éléments connectifs à la partie moyenne et d'éléments connectifs à la partie externe. D'autres fois, il y a rétraction inodulaire avec atrophie des cellules et oblitération totale du vaisseau.

Ce processus diffère de l'athérome par la rapidité de son évolution ( il dure des mois au lieu de durer des années), et par l'organisation en néoplasme que ne présente jamais l'athérome.

En France, Lancereaux a publié des observations analogues sur ces lésions '. Dans un fait de Charcot et Pitres, cité dans la thèse de Rabot, il y aurait eu aussi périartérite syphilitique : nodosités conjonctives paraissant avoir leur point de départ dans la tunique externe. C'est un cas encore unique à confirmer.

Du reste, ce n'est peut-être pas là la seule lésion vasculaire que la syphilis puisse produire ; on a observé la dégénérescence graisseuse , les anévrysmes, etc. Mais c'est moins fréquent et le rapport pathogénique est douteux.

3. Nous avons ensuite la sclérose cérébrale , l'inflammation non gommeuse; nous venons déjà de trouver ce processus dans les vaisseaux.

Il s'agit ici de l'encéphalite hyperplastique scléreuse, que nous avons décrite plus haut , d'après Hayem. En général mal limitée, diffuse, elle est presque toujours partielle, circonscrite par exemple à une circonvolution. Elle peut être aussi répandue par plaques sur diverses portions du cerveau et même de la moelle, comme dans une observation de Charcot et Gombault.

Assez fréquente dans la dure-mère, elle y constitue la pachyméningite membraneuse ou hyperplastique, dans une partie restreinte de la duremère, qui peut prendre une épaisseur sextuple. Quelquefois, sous forme de nodules gommeux, caséeux, jaunâtres, parsemés, elle constitue la pachy. méningite scléro-gommeuse de Fournier.

L'arachnoïdite hyperplastique a été également observée.

4. IjQ ramollissement se présente chez les syphilitiques consécutivement aux lésions artérielles décrites, comme après l'athérome.

1 Th. Rabot, 1873, et Congr. pour l'avancement des Sciences, 1877.

1008 MANIFESTAT rONS NERVEUSES DES MALADIES GÉNÉRALES.

5. Les auteurs rapportent aussi (ies cas dans lesquels on a trouvé des lésions de méningo-encéphalite diffuse, comme dans la paralysie générale, mais toujours sous la dépendance de la syphilis. Le rôle de la méningite serait ici plus prépondérant que dans la paralysie générale, d'après Fournier; mais, en somme, c'est le môme processus.

Que conclure de tout cela? En résumé, il n'y a pas de lésion spécifique.

Nous repoussons la division de Heubner en lésions gommeuses syphilitiques spécifiques et lésions inflammatoires. Tout est inflammation, prolifération, infiltration, diapédèse, retour à l'état embryonnaire; il n'y a rien d'histologiquement spécifique. C'est toujours de l'inflammation qui peut, suivant les cas, aboutir à la dégénérescence granuleuse ou à la sclérose, atteindre les vaisseaux et entraîner le ramollissement, frapper les méninges et le cerveau ; elle varie dans sa marche, ses modes et son agencement, mais histologiquement est toujours de l'inflammation.

C'est la confirmation du principe général que nous avons souvent rappelé : les lésions, pas plus que les symptômes, pris isolément, à un instant donné de leur évolution, ne spécifient une maladie. Leur succession, leur arrangement seuls caractérisent et distinguent les divers états morbides.

Symptômes. — Par la diffusion extrême des lésions et par les sièges très-variés qu'elles peuvent occuper , on doit prévoir les nombreux types cliniques que la symptomatologie peut présenter. Fournier les ramène à six : formes céphalalgique, congestive, convulsive ou épileptique, aphasique, mentale, paralytique.

1. La céphalalgie est un symptôme si fréquent dans la syphilis cérébrale que, pour Heubner, ce serait môme là un prodrome commun à toutes les formes ultérieures de la maladie. Elle s'allie d'habitude à l'insomnie.

On l'observe sous trois types qui peuvent du reste s'associer : a. douleur grave et vive, avec pesanteur, alourdissement ; b. douleur constrictive produisant les sensations d'une forte pression (étau) ; c. douleur de martellement. — Elle est circonscrite et fixée à un point de la tête (tumeurs) , ou générale et diffuse dans diverses régions crâniennes (frontale ou frontopariétale surtout).

Elle présente des caractères particuliers sur lesquels insiste Fournier : intensité, exacerbation pendant la nuit, persistance et longue durée. Quelquefois atroce, elle peut entraîner le délire, même furieux. La céphalée secondaire serait exclusivement nocturne et la céphalée tertiaire continue. Elle peut durer jusqu'à dix ans, avec des crises dépassant six mois.

« Un mal de tête intense, dit Fournier, violent, à exacerbation nocturne, à durée longue, chronique, et à retours fréquents, est un symptôme qui atteste presque infailliblement la vérole, qui doit toujours, pour le moins, en éveiller le soupçon.»

2. Dans la forme congestive ', on observe d'abord des phénomènes congestifs passagers : des vertiges, puis des troubles des sens (obnubilations passagères, bourdonnements, etc.); des troubles subits et passagers de la motilité (ballottement, titubation); des troubles également fugaces de l'intelligence (absences).

Ces phénomènes aboutissent ensuite à une sorte d'état congestif habituel, presque permanent, caractérisé par les mêmes phénomènes exagérés d'intensité et de fréquence. On observe alors une lourdeur de tête ordinaire, des vertiges fréquents, intenses, se répétant plus ou moins souvent et pendant lesquels le malade peut tomber. A cela se joindront : les troubles sensoriels, les troubles moteurs (torpeur, faiblesse musculaire), la faiblesse intellectuelle , les troubles de sensibilité (fourmillements) , les troubles génito-urinaires (miction difficile, impuissance).

Ces accidents peuvent être suivis d'accès congestifs (engourdissement subit des membres, attaques partielles et peu durables de parésie) ou bien même de paralysies définitives.

C'est dans cette forme de Fournier que rentre la méningite syphilitique subaiguë de Taylor.

3. La forme convulsive ou épileptigiie se produit quand les lésions sont périphériques (ce qui est fréquent) et rentre dans la symptomatologie des lésions corticales. C'est l'épilepsie syphilitique qui, comme l'épilepsie ordinaire, se manifeste par le haut mal et le petit mal. L'intérêt principal ici est de donner les caractères spéciaux différentiels de l'épilepsie syphilitique, d'après les travaux de Fournier et de Charcot.

D'après Fournier : a. l'attaque d'épilepsie syphilitique, quelque forme qu'elle affecte, ne se distingue par aucun signe propre, pathognomonique, de l'attaque d'épilepsie vulgaire; il y a de simples nuances, comme l'absence plus fréquente du cri et la fréquence plus grande des paralysies; mais ce signe n'est ni absolu ni suffisant; b. il n'y a aucune particularité spéciale non plus, comme mode d'apparition et d'évolution de l'attaque; c. il y a quelques caractères différentiels dans l'épilepsie syphilitique envisagée dans son ensemble : ainsi, a. dans l'épilepsie syphiUtique, les intervalles des crises sont moins complètement exempts de troubles morbides que dans l'épilepsie commune; /3. l'épilepsie syphilitique, pour peu qu'elle date d'un certain temps, est fréquemment associée à divers phénomènes cérébraux, notamment à des paralysies ou à la névrite optique d'origine cérébrale ; 7. elle se distingue par les conditions dans lesquelles s'est produite la maladie (antécédents de syphilis); S. elle peut guérir par le traitement antisyphilitique.

^ Ghauvet est tenté d'attribuer cette forme dite congestive plutôt à une anémie cérébrale qu'à une congestion. Fournier lui-même reconnaît du reste que cette forme est attaquable au point de vue anatomique et pathogéniquc. Il ne faut donc considérer ces diverses formes que comme des types cliniques.

En somme, on voit que ce sont là les signes de F épilepsie avec lésion cérébrale, avec les antécédents et l'efficacité du traitement en plus.

Charcot a insisté sur ce point que l'épilepsie syphilitique est généralement partielle ou hémiplégique. Elle débute le plus souvent par un des membres supérieurs ou par un côté de la face, par un membre inférieur. Elle est quelquefois précédée par un certain nombre d'accès d'épilepsie vulgaire.

Cette épilepsie correspondrait, d'après Charcot, à la pachyméningite gommeuse circonscrite avec participation des membranes sous-jacentes. Dans les premières périodes, la substance grise cérébrale ne serait le siège que d'altérations dynamiques transitoires. D'après Hughlings Jackson, ce serait un emmagasinement, une accumulation de force ; puis, à certains moments surviendrait une décharge brusque, une dépense par explosion dans les membres, du côté opposé à la lésion. Un épuisement temporaire survient ensuite, d'où les paralysies momentanées observées souvent dans les parties convulsées. A la longue, par la répétition même de ces actes, les lésions de l'écorce s'établissent définitives, avec des dégénérescences secondaires, d'où une hémiplégie permanente et indélébile. On comprend dans ces cas l'importance d'un traitement rapide.

4. Ïj aphasie peut être un phénomène précoce ou tardif de la syphilis ; elle peut se présenter seule, isolément ; plus souvent elle fait partie d'un ensemble et figure dans la syphihs cérébrale au milieu d'autres phénomènes, parmi lesquels et en première ligne la paralysie à droite. Il n'y a du reste rien de spécial comme symptômes qui différencie cette aphasie de l'aphasie vulgaire.

Elle est transitoire ou durable. Elle peut être due à un ramollissement de la troisième circonvolution frontale gauche par artérite syphilitique, ou à une méningo-encéphalite gommeuse détruisant plus ou moins la circonvolution sous-jacente à ce même niveau (Fournier) .

Tarnowsky avait déjà bien étudié cette aphasie en 1870, et Mauriac a insisté sur la forme intermittente qu'elle peut présenter. J'ai récemment observé un remarquable exemple de ce type ; l'histoire complète en a été publiée dans la thèse du D"" R. Caizergues ; nous y reviendrons à propos de la syphilis héréditaire.

5. Dans la forme mentale, Fournier distingue des troubles intellectuels de deux ordres : a. les premiers, les plus fréquents, sont à évolution lente, chronique, et à type dépressif ; c'est une sorte d'hébétude intellectuelle progressive, a. L'hébétude peut être simple, avec dépression intellectuelle, changement de caractère, affaiblissement de la mémoire continu et progressif, se faisant quelquefois par saccades, exceptionnellement d'une façon subite, presque instantanée, la mémoire des choses anciennes étant souvent conservée ; p. Ou c'est une hébétude déraisonnante, incohérente (incohérence dans les paroles et dans les actions, délire systématisé, délire

mélancolique ou hypochondriaque, tendance au suicide). — b. Les seconds consistent en manifestations aiguës apparaissant subitement ou acquérant d'emblée une haute intensité : phénomènes d'exaltation ou d'excitation, de manie, de folie véritable (suractivité mentale, suractivité physique correspondante, hallucinations, manie vulgaire).

Certains cas peuvent se présenter absolument comme la folie commune : c'est une chose importante à savoir pour le traitement.

hdi paralysie générale se développe chez les syphilitiques, mais tout le monde n'est pas d'accord pour reconnaître enXve les deux éléments une relation de cause à effet. Magnan pense que la paralysie générale précoce, de 25 à 35 ans, serait le plus souvent syphilitique. Fournier admet que la paralysie générale syphilitique n'est pas la paralysie générale commune, et il indique des différences, dont voici les principales.

a a. Comme troubles intellectuels, les syphilitiques ont rarement un délire expansif, lypémaniaque ou mégalomaniaque ; ils sont abrutis, stupides, parfois extravagants, mais toujours relativement humbles, modestes dans leurs conceptions déhrantes. — 6. Le tremblement est plus rare chez les syphilitiques ; il n'est pas aussi intense ni aussi permanent ; il n'a pas l'allure si caractéristique de la trémulence qu'on observe aux lèvres et à la langue dans la paralysie générale. — c. Dans la syphihs, les paralysies sont beaucoup plus accentuées que dans la paralysie générale. Dans la syphilis, les troubles intellectuels succèdent fréquemment à une ou plusieurs attaques apoplectiformes ou épileptiformes, tandis que dans la paralysie générale c'est ordinairement l'altération des facultés qui attire d'abord l'attention. Contrairement à ce qui arrive pour la syphilis, l'évolution de la paralysie générale se fait par stades définis et dans des limites de temps assez restreintes. Dans la paralysie générale, l'état de l'ensemble est excellent ; dans la syphilis, il y a altération delà santé, quelquefois même état cachectique. La guérison, possible dans la syphilis, est impossible dans la paralysie générale. — d. Les lésions diffèrent également. Dans la paralysie générale, la lésion de la substance grise domine, les lésions de la pie-mère sont subordonnées ; dans la syphilis, la lésion des méninges prédomine ; la pie-mère est toujours notablement épaissie et souvent dégénérée eu membrane fibreuse, coriace, quelquefois aponévrotique. Ce qui domine ici, c'est la méningite hyperpl astique.»

Et Fournier conclut de tout cela : « La paralysie générale syphilitique n'est pas la paralysie générale commune ».

Chauvet a longuement repris toute cette question des rapports de la syphilis avec la paralysie générale et est arrivé aux conclusions suivantes : « La syphilis seule ne peut pas produire la méningo-périencéphalite diffuse.

» La syphilis peut produire dans l'encéphale des lésions variées comme siège, comme étendue (tumeurs, artérites avec ramollissement, etc.), qui

dans quelques circonstances pourront se traduire symptomatiquement par une sorte de paralysie générale. »

5. On observe des paralysies de différents ordres : hémiplégie, qui n'a du reste rien de pathognomonique ; paralysies partielles des membres et des nerfs crâniens, sur lesquelles nous reviendrons à propos de la syphilis des nerfs.

Du reste, comme le dit Lancereaux, ce serait une erreur de croire trouver dans tous les cas l'un ou l'autre des groupes symptomatiques en question. De même que l'on observe fréquemment la coexistence des différentes lésions dont il a été parlé, de même il n'est pas rare de rencontrer simultanément les divers désordres qui viennent d'être énumérés.

II. Moelle. — La question de la syphilis spinale ou médullaire est beaucoup moins étudiée que celle de la syphilis cérébrale ; on trouve beaucoup moins de documents pour la traiter. C'est ce qui fait le trèsgrand intérêt de la Thèse de Oaizergues, qui est le premier travail d'ensemble entrepris sur les localisations de la syphilis sur la moelle. Nous ferons naturellement de nombreux emprunts à ce mémoire, qui contient une bibliographie très-complète et est basé sur une centaine d'observations, dont seize personnelles.

Anatomie pathologique. — 1. La néoformation syphilitique (gomme) se développe de préférence à la périphérie de la moelle et entraine la jonction et l'adhérence des trois méninges avec la moelle. Le tissu nouveau peut se présenter ici en tumeur circonscrite, en infiltration, sous forme de gélatine gris rougeâtre ou de masse sèche caséeuse. Ainsi, Zambaco a vu une production gommeuse annulaire autour de la partie inférieure de la moelle dorsale et de la moelle lombaire, et exerçant une pression sur cet organe. Wilks a vu une gomme à la moelle lombaire enveloppant les racines postérieures et adhérant à la moelle. Wagner rapporte un cas de gomme centrale ; c'est le seul exemple que connaisse Heubner. Lancereaux en a cité un autre analogue de Mac Dowel.

A la forme en foyers petits, multiples et disséminés, appartient un cas de Engelstedt.

2. La sclérose syphilitique est formée de plaques de tissu conjonctif induré que Heubner regarde comme des cicatrices de néoformations gommeuses. Virchow décrit une plaque épaisse englobant les méninges et la moelle, à la région cervicale ; Oharcot et Gombault^ ont observé un beau cas de myélite diffuse partielle en foyers disséminés sur tout l'axe cérébro-spinal.

L'inflammation diffuse de la moelle peut encore être produite secondairement à des lésions osseuses de la colonne vertébrale. Ainsi , Minich

1 Arch. de Physiol., 1873.

(de Padoue) et Piorry ont cité des faits d'exostose. Dupuytren, Montfalcon, Leprestre, etc., ont observé la carie vertébrale syphilitique ( Lancereaux).

Le simple ramollissement de la moelle a été également observé sous l'influence de la syphilis. Lancereaux en cite un cas de Steenberg. Il ne s'agit pas d'un ramollissement ischémique, comme celui que l'artérite syphilitique produit dans le cerveau ; c'est le ramollissement inflammatoire précédé et accompagné d'hyperémie.

En un mot, la syphilis peut développer tous les genres de myélite diffuse aboutissant, soit à la sclérose, soit au ramollissement, suivant les cas. Outre les observations déjà citées, Caizergues a encore réuni les faits suivants, tous avec autopsie : Tillot (service de Gosselin) note une congestion intense, avec diminution de consistance de la moelle; Mollière *, une hyperémie de la moelle; Homolle", une myélite diffuse corticale; Winge', uue méningo-myélite; Moxon*, Meyer , Westphal '', des myélites en foyers disséminés.

En dehors de ces cas, qui sont les plus fréquents, on observe aussi des myélites systématisées, mais l'existence du groupe est plutôt démontrée par la clinique (comme nous le verrons tout à l'heure) que par l'anatomie pathologique. Nous citerons cependant le fait de Déjérine^, qui trouva une atrophie simple avec altération vacuolaire et pigmentaire des cellules motrices des cornes antérieures du renflement lombaire, sans inflammation de la névroglie et avec intégrité de la substance blanche.

Nous parlerons enfin, à la Symptomatologie, de faits dans lesquels, malgré un examen microscopique très-précis, on n'a trouvé encore aucune lésion : tel est le cas de Déjérine et Gœtz '.

Voilà, si l'on veut rester sur le terrain des faits et des autopsies , ce que l'on peut dire de la syphilis médullaire au point de vue de l'anatomie pathologique.

Symptômes. — Nous retrouvons ici d'abord tous les signes des myélites diffuses variant suivant le siège, l'étendue, etc., de la lésion.

D'une manière générale, il y a une première période d'excitation : douleurs de genre et de siège variés et en même temps sensations anormales diverses de fourmillements, engourdissement, etc.; raideur jusqu'à la contracture dans quelques groupes musculaires; crampes douloureuses, etc. — Ce stade prodromique, ou mieux méningitique, peut durer des semaines et même des mois avec des phénomènes de paralysie plus ou moins entremêlés.

* Ann. de Dermat., tom. II.

2 Progr. méd., 1876.

3 Dubim M éd. Presse, IX, G59.

^ Gw/s IIosp. Bep., XVI, 217, 1871 .

5 Char. Ann.. 1876, 420.

6 Arch. de Physiul., 1S76.

ï Arch. de Physiol.. 1876.

— Puis survient la paralysie franche, en général progressive, paraplégique ou partielle, suivant le siège de la lésion.

A côté de ce tableau général, nous prévoyons toutes les variétés particulières que l'on peut rencontrer. Ce ne sont pas là de simples vues de l'esprit. Caizergues a pu réunir des observations correspondantes à chacun des groupes que nous avons établis dans la classification des myélites diffuses.

Ainsi, d'abord pour les myélites diffuses ai^wës, nous en avons de circonscrites et d'envahissantes. Dans les premières , Rollet et Philipson * ont vu des myélites lombaires, Caizergues * et Philipson desmyéhtes dorsolombaires, Homolle une myélite dorsale , Vaidemar ^, Leubuscher * et Drysdale des myélites cervicales. Si l'on considère leur délimitation dans le sens transversal, Vaidemar, Caizergues^ et Charcot ont vu des monoparaplégies, et Folet^ une hémiparaplégie avec hémianesthésie croisée; Philipson et Homolle des myélites corticales superficielles, et Caizergues, William Moore' et H. MoUière des myélites centrales profondes. — Dans le second groupe des myélites envahissantes ou généralisées, Moxon etWestphal en ont vu en foyers disséminés; Bayer», Chevalet^ et Déjérine en ont observé à progrès ascendant continu.

Avant de passer aux myélites chroniques, nous dirons un mot, d'après Heubner, d'une forme particulière et grave, \'à paralysie ascendante aigu'é à marche rapide et sans lésion appréciable à l'autopsie. Cette maladie se développe en général à un stade moins avancé de la syphilis, le plus souvent dans la première année de l'infection, en même temps que les éruptions de la période secondaire. Elle apparaît sans prodromes, sans les phénomènes métiingitiques des autres formes ; tout au plus, le jour du début de la paralysie, y a-t-il des douleurs vagues dans diverses parties du tronc ou des extrémités.

Le début est marqué parla paralysie, notamment la paraplégie ; Kussmaul a vu cependant la paralysie frapper un bras et la jambe du côté opposé ; en même temps, on éprouve des fourmillements et des frémissements dans les membres atteints, sans troubles plus intenses de la sensibilité. Souvent ensuite on observe certains troubles dans la sécrétion urinaire, incontinence ou anurie. En même temps, la paralysie s'étend très-

1 The Lancet, 1878, 30.

2 Obs. I, pag. 39.

^ Med.-chir. Review, 1861.

* Anal, in Gaz. hebdom., 1861.

5 Obs. XI, pag. 103.

6 Bull, de Thérap., 1867,

' Dublin quart. Journal, mai 1866.

8 Anal in Union mcd. et Bull, de Tliérap., 1869.

^ Bull, de Tliérap. j 1869.

rapidement de bas en haut et d'un côté à l'autre, et devient très-vite complète. Cependant elle peut rester quelque temps encore à ce haut degré d'extension sans frapper les muscles de la respiration.

Mais la vie est bientôt menacée d'une autre manière : le décubitus se produit, devient profond, entraîne l'infection septique et tue en 3, 4 ou au plus 6 à 7 semaines. Jusqu'à présent, dans le petit nombre de cas publiés, la guérison a paru difficile, sinon impossible.

Cette dernière assertion de Heubner est trop absolue. Caizergues a cité eu effet deux cas, l'un de Bayer, l'autre de Chevalet, dans lesquels un traitement énergique par les frictions mercurielles amena la guérison d'une paralysie ascendante aiguë d'origine syphilitique.

Pour les myélites diffuses chroniques, Caizergues a également réuni des observations correspondant à chacun des types de notre classification. Ainsi, dans les myélites circonscrites hémilatérales, Charcot a vu une hémiparaplégie avec hémianesthèsie croisée ; Drysdale * et Owen Rees ^ des monoparaplégies ; Wilks, Wagner et Mac-Dowel des gommes à siège hémilatéral ; Homolle, Zambaco et Buzzard ^ des myélites corticales superficielles ; Caizergues, Charcot et Richet des myélites centrales profondes (variété antérieure) ; Lacharrière *, une myélite centrale profonde (variété postérieure) ; Albutt* et Lacharrière des myélites centrales profondes (variété latérale).

Passant aux myélites transverses, Henoch, Drysdale et Valdemar ont observé des myélites cervicales ; Mauriac, Charcot, Westphal et Waldemar des myélites dorsales ; Caizergues et d'autres des myélites lombaires.

Parmi les myélites envahissantes, les unes sont continues, ascendantes (Gros et Lancereaux, Landry) , les autres descendantes (Hallopeau) , d'autres enfin en foyers disséminés (Meyer, Westphal).

Si l'on y ajoute les faits de paralysie générale dont nous avons déjà parlé, les faits de tabès dont nous reparlerons et les faits de lésions disséminées observés par Cbarcot et Gombault, Meyer, Westphal, Lagneau et Lyman, on voit que la série est complète et que la syphilis peut réaliser toutes les formes ordinaires de myélites diffuses.

Mais ce n'est pas tout. Si les lésions syphilitiques diffuses sont les plus fréquentes et le plus communément décrites, il y a aussi cependant des myéhtes systématisées de même nature.

Ainsi, Fournier ^ a fortement attiré l'attention sur Vataxie locomotrice

1 The Lancet, 1878.

2 Guy' s IIosp. Rep., XVII.

3 The Lancet, 1873.

-5 Th. Paris, 18G1.

^ New-York Journ., 1870.

6 Anal, in Rev. des Se. méd.. IX, pag. 228.

syphilitique; elle présente les symptômes de l'ataxie vulgaire. Mais cet auteur répond aux objections de ceux qui, à cause de ces analogies, ne veulent pas admettre un tabès de nature syphilitique. Ainsi, cette maladie n'a pas de symptômes propres ; mais la paraplégie ou la cirrhose syphilitiques n'en ont pas non plus.

Si la lésion n'est pas propre, elle est du moins dans l'ordre des lésions habituelles (sclérose) de la syphilis. La maladie est trop fréquente chez les anciens syphilitiques pour n'être qu'une coïncidence. Ainsi, sur 30 ataxiques, Fournier compte 24 fois une syphilis antérieure; Féréol en trouve 5 sur 11 ; Siredey 6 sur 10. L'insuccès du traitement antisyphilitique vient de ce qu'on s'y prend trop tard, mais il réussit souvent et on cite des observations à l'appui.

Déjà, en 1858, Duchenne avait attiré l'attention sur la fréquence de la syphilis dans l'ataxie locomotrice progressive; puis Greppo* a cité un cas d'ataxie des membres inférieurs guéri par les antisyphihtiques ; plus tard Moore^ publie une observation analogue guérie parl'iodure de potassium; Dreschfeld ' parle d'un ataxique atteint de syphilis et guéri presque entièrement par le même remède. Puis vient le travail de Fournier dont nous avons parlé, et eufin Drysdale-* a encore, dans un récent travail, confirmé cette étiologie. Comme Fournier, il a vu s'arrêter et guérir, sous l'influence de l'iodure de potassium à hautes doses, cette maladie réputée incurable ; dans la discussion qu'a soulevée son étude, Wiltshire et Bloxam ont fortement appuyé son opinion. Ce dernier a été témoin, à Charing-Cross- Hospital, de plusieurs guérisons définitives d'ataxie syphilitique. Albert Reder ' a publié sous le nom de iabes syphilitica la guérison radicale par le traitement spécifique d'un homme syphilitique depuis quatorze ans, qui ne présentait que des troubles sensitifs et une légère incoordination des membres inférieurs : c'était une forme fruste de la maladie.

Enfin Caizergues ^, auquel nous empruntons tous ces documents, a publié trois observations nouvelles d'ataxie locomotrice syphilitique. Dans l'une, le début se fît par des symptômes médullaires moteurs; dans une autre, par des troubles médullaires douloureux; et dans la troisième, par des troubles céphaliques et oculaires.

Chauvet a nié l'existence du tabès syphiiïtique : « Nous affirmons donc, dit-il (pag. 55), que la syphihs ne donnera jamais lieu au développement d'une sclérose primitive des zones radiculaires postérieures ».

' Gaz. méd. de Lyon, août 1859.

"^ Dublin quart . Journ., Î866.

» The Practit., 1875.

* Med. Soc. of London, avril 1878.

s Vierteljahrs., 1874, pag. 29.

6 Obs. IV, V et VI, pag. 72.

Je ne puis me ranger à cette manière de voir. L'argument unique est celui-ci : il n'est pas dans les allures de la syphilis de se cantonner anatomiquement dans un système. Qu'est-ce que nous en savons jjoîir la moelle ? C'est là la question.

De ce que la syphilis produit des lésions diffuses dans le cerveau, cela ne prouve nullement qu'elle ne puisse pas développer des lésions systématiques de la moelle.

J'ai fait récemment l'autopsie d'un des malades dont Caizergues avait rapporté l'observation dans sa Thèse ; l'étiologie syphilitique était manifeste; le tableau de l'ataxie locomotrice complet aux membres inférieurs ; il y avait en plus des signes de paralysie générale (déhre ambitieux). A l'autopsie, nous avons trouvé : au cerveau, des lésions diffuses de méningoencéphalite et à la moelle des lésions systématisées très-remarquables, qui, au-dessous du renflement brachial, occupaient tout l'espace compris entre les cornes postérieures , et au-dessus du renflement étaient limitées aux cordons de Goll ^.

Je crois donc qu'ici les démonstrations de la clinique doivent l'emporter sur les appréciations de l'anatomie pathologique, et je maintiens mes premières conclusions.

Les cordons postérieurs peuvent aussi être atteints secondairement. Broadbent avait noté la fréquence de cette lésion ; Homolle et Charcot les ont vus nettement altérés à la suite d'une myélite diffuse.

Les cordons de Goll peuvent aussi être atteints dans les mêmes circonstances. Homolle en offre un exemple curieux et unique au point de vue anatomique. Il n'y avait eu cliniquement ni ataxie ni tendance au recul. Moore a vu un cas d'ataxie avec tendance au recul dans lequel on peut supposer une lésion des cordons de Goll, par analogie avec le fait de Pierret dont nous avons parlé ailleurs.

Enfin, on observe des ataxies, formes spinales de la paralysie générale; Caizergues en cite un exemple*.

Les cellules motrices des cornes antérieures peuvent aussi être atteintes primitivement ou secondairement dans la syphilis. Déjérine a publié un cas remarquable de lésion primitive avec autopsie très-soignée ; Rodet, Niepce, Caizergues 3, en ont observé des cas suivis de guérison par le traitement antisyphilitique ou non encore terminés. Lancereaux et Caizergues * ont vu des exemples de lésions secondaires de cette même région

1 Voy. la communication faite par Estorc sur ce cas au Congrès de Reims, août 1880.

2 Obs. VII, pag. 81.

3 Obs. II, pag. 61.

4 Obs. III, pag. 65.

succédant à une myélite diffuse; Ramskill^ Foville et Siredey^ ont vu des atrophies compliquant des lésions cérébrales, etc.

Enfin, les lésions des noyaux bulbaires, que tout rapproche des précédentes, ont été observées par Mauriac notamment (paralysie labio-glossolaryngée). Cela nous conduirait aux altérations syphilitiques du mésocéphale, dont Philipson vient de rapporter un exemple remarquable'.

Restent enfin les cordons antéro -latéraux. Caizergues n'a pas trouvé d'exemple authentique de lésion primitive (tabès dorsal spasmodique ou sclérose latérale amyotrophique) ; on trouve seulement quelques faits de tremblement avec contracture (Schutzenberger, Aparicio, Weiss), dont la nature n'est pas suffisamment démontrée. Mais les exemples de ces lésions secondaires sont assez nombreux, soit à la suite de lésions cérébrales (Lancereaux, Hanot, Broadbent, Lacharrière, Westphal, Caizergues), soit après des myélites diffuses (Portai, Knorre, Zambaco, Cirillo, AUaiu, Homolle), ou systématisées (Greppo, Caizergues, etc.).

Il n'est pas besoin d'insister davantage pour montrer que toutes les formes de myélites, diffuses ou systématisées, peuvent être produites par la syphilis, constituer une manifestation de cette diathèse. Il faut se rappeler seulement que chacun des types décrits est rarement seul; ils s'associent le plus souvent de diverses manières. Ainsi, la division même si utile des myélites en diffuses et systématisées s'applique à des lésions beaucoup plus qu'à des maladies. On observe très-souvent des lésions systématisées, trèsrarement des maladies systématisées''.

III. Les NERFS peuvent aussi être atteints par la s^-philis, et cela de diverses manières. Quelquefois une exostose, une gomme voisines, entraînent une compression qui produit l'excitation et puis la dépression du nerf; ou bien il y a névrite avec sclérose du nerf; ou encore la néoformation gommeuse se propage au nerf, ou même elle se développe directement et primitivement dans le cordon nerveux.

Les nerfs crâniens sont le plus souvent atteints, et parmi eux les nerfs moteurs oculaires sont le plus fréquemment lésés (oculo-moteur commun, moteur oculaire externe, pathétique). Souvent partielles, les paralysies n'affectent pas tout le domaine de distriliution du nerf; elles sont même quelquefois incomplètes, au point de passer inaperçues. Cependant la diplopie ne ferait jamais défaut.

En même temps, plusieurs paralysies coexistent sur un œil ou sur les deux yeux. Ainsi, on observe la paralysie de la troisième et de la sixième paire

' Ann. de syphil., tom. I.

2 Gaz. hebd., mars 1859.

3 The Lancet, juin 1878.

^ Voy. Gaz. hebd., 1878, 8, pag. 116.

du même côté, ou la paralysie de la troisième paire à droite et de la troisième à gauche, ou encore la paralysie de la troisième paire à gauche et de la sixième à droite. D'après Fournier, ces paralysies oculaires auraient une grande valeur diagnostique, et 75 fois sur 100 témoigneraient d'une origine syphilitique. Il faut cependant se méfier, comme Charcot le fait remarquer, du début d'une ataxie locomotrice possible. Fournier ajoute que plusieurs paralysies oculaires associées signifient plus sûrement syphilis qu'une paralysie oculaire isolée.

La paralysie faciale est moins fréquente et en tout cas a une moindre valeur diagnostique.

Le trijumeau peut aussi être atteint, quoique plus rarement; ce sont des névralgies et souvent de l'anesthésie dans une moitié de la face et du front ou dans des points plus circonscrits. Quelquefois tout le nerf peut être frappé ; on a aussi observé, soit des convulsions, soit des paralysies dans les muscles masticateurs.

Les troubles de la vue apparaissent dans les formes initiales de la syphilis. Un de leurs caractères, d'après Fournier, c'est qu'ils portent habituellement sur les deux yeux ; ils sont progressifs. Il y a trois degrés comme intensité: affaiblissement léger de la vision, amblyopie vraie, cécité presque complète. Ces troubles, quelquefois isolés, sont plus souvent associés à d'autres phénomènes, tels que céphalée, accès épileptif ormes, vomissements. Ils dépendent d'une névrite optique; c'est la névrite optique d'origine centrale qui accompagne les tumeurs cérébrales et les méningites de la base. Du reste, cette névrite optique peut aussi exister sans troubles physiologiques notables (Jackson, Galezowski, Abadie). Il faut donc toujours examiner à l'ophthalmoscope les yeux des syphilitiques.

Il peut y avoir des paralysies partielles des membres. Broadbent a signalé des paralysies n'atteignant que quelques doigts de la main. Incomplètes, elles peuvent se réduire à un simple engourdissement ; passagères, elles ne peuvent durer que quelques heures ; mais ce sont là le plus souvent des accidents très-graves, comme avant-coureurs de phénomènes bien autrement sérieux.

IV. Névroses. — Enfin, la syphilis peut se localiser sur le système nerveux sans y produire de lésion appréciable. Nous avons déjà cité les faits de paralysie ascendante aiguë sans altération connue de la moelle. Pour le cerveau, il en est de même ; Heubner a réuni 11 cas assez récents sans lésion anatomique appréciable. De même encore pour les nerfs.

Diverses névroses sont également produites par la syphilis. Nous avons parlé de l'épilepsie syphilitique.

L'hystérie, lachorée, etc., peuvent être aussi de même nature.

J'ai vu récemment un docteur en médecine de 35 à 40 ans qui présentait une paralysie agitante limitée de nature syphilitique. Dans sa famille,

plusieurs membres avaient été atteints de tremblements séniles. Lui-même, fort et vigoureux, avait eu quinze ans auparavant un chancre qui fut suivi de diverses manifestations syphilitiques (taches sur la peau, plaques muqueuses, exostose au tibia, etc.). Ces symptômes durèrent cinq ans. Puis, pendant sept ans, il y eut un calme relatif marqué uniquement par des douleurs rhumatoïdes revenues à diverses reprises. Enfin, il y a trois ans, le tremblement actuel débuta ; il est devenu beaucoup plus fort depuis quinze mois ; il est limité au bras gauche et présente tous les caractères de la paralysie agitante.

Toutes les manifestations étudiées jusqu'ici sont relativement tardives ; elles appartiennent à ce que l'on appelle la période tertiaire ; elles n'arrivent guère que deux ans après le chancre. Nous devons dire un mot maintenant de quelques manifestations dites secondaires.

D'abord on observe des névralgies ; ce ne sont pas des douleurs vagues, mais de vraies névralgies, surtout du front et de la tête. Sans caractères spécifiques, ordinairement fugaces, elles apparaissent au début ou dans le cours des syphilides exanthématiques. Des paralysies locales peuvent aussi apparaître en même temps que les premiers symptômes secondaires. Et Lancereaux cite un petit nombre d'observations de lésions secondaires des centres nerveux se traduisant par des symptômes peu différents de ceux des phlegmasies subaiguës de ces centres.

Voici ce que Oaizergues dit des myélites de cette période : « L'histoire des lésions nerveuses à la période secondaire manque de faits et de dates, disait Hutchinson. Aujourd'hui, grâce aux travaux et aux observations de Broadbent, Wilks, Homolle et Philipson, cette étude, que Vidal et Lancereaux avaient commencée, se perfectionne et se complète. Broadbent (1874) assimile ces myélites aux complications, viscérales de la variole à sa période d'éruption générale. Ce sont, dit-il, des manifestations d'intoxication aiguë ; et il fait ressortir à ce sujet l'analogie remarquable qui existe entre la syphilis et les fièvres éruptives.

» Ces myélites affectent en général la forme diffuse. Elles se propagent en effet par la névroglie, dont les éléments sont à l'état embryonnaire. Superficielles, souvent elles constituent desméningo-myélites, comme dans le cas de Homolle.

» Leur début est assez brusque, parfois sans autres symptômes qu'une céphalée intense et un état général fébrile subaigu. Leurs tendances sont envahissantes : tel est le cas de Chevalet et le nôtre. Leurs symptômes sont plutôt bruyants que dangereux ; leur marche est rapide vers le bien comme vers le mal : telle est l'observation de paralysie ascendante aiguë de Déjérine. Elles sont facilement vaincues par une thérapeutique rationnelle, encouragée ici par les données de l'anatomie, qui trop souvent ailleurs conduit au scepticisme le plus complet. »

Oaizergues complète cette description par le récit d'une observation personnelle.

On trouve enfin des altérations de la syphilis héréditaire sur les centres nerveux. Robin a vu dans un cas de cet ordre une sclérose cérébrale, et Potain une sclérose de la moelle.

Hénoch a observé en 1861 deux cas de paralysie syphilitique chez des nouveau-nés : 1. Un enfant de 2 mois, atteint d'éruptions syphilitiques, de coryza et d'adénites, présente une paralysie des deux membres supérieurs prédominant sur les fléchisseurs ; il guérit par le traitement spécifique ; 2. Un autre enfant, atteint de roséole, de coryza, de rhagades, est paralysé des extrémités supérieures ; tous les muscles sont notablement atrophiés ; il guérit par le mercure^ Ces lésions nerveuses, ajoute Oaizergues, sont encore soigneusement étudiées en Angleterre, où Hutchinson et Jackson admettent l'existence des dépôts syphilitiques dans la moelle. Barlow a noté l'atrophie des cylinder-axis remplacés par une génération nouvelle de cellules rondes.... Dans un cas de Dowse, des gommes furent trouvées dans la région motrice corticale, ce qui expliquait l'aphasie et la paralysie limitée du bras droit signalées durant la vie. Le Bulletin de Thérapeutique cite le cas d'un enfant de 10 ans devenu paraplégique, avec conservation de la sensibilité delà vessie et du rectum, guéri en dix jours par l'iodure de potassium.

Zambaco nous parle d'un homme de 26 ans, sans chancre antérieur, dont le père et la mère étaient syphilitiques, dont la sœur était née avec des accidents congénitaux ; à 12 ans, il eut une ulcération rapide du voile du palais. Le médecin de son pays lui disait qu'il avait eu trois fois la rougeole et la variole. Cet homme perd connaissance et tombe sans mouvements et sans cris. Deux mois après, il était paraplégique. Il guérit par le mercure.

Enfin Oaizergues, à qui nous avons emprunté les documents précédents, a ajouté une observation personnelle très-curieuse d'un homme qui, en possession d'une syphilis héréditaire, a commencé à présenter à l'âge de 18 ans une série d'attaques d'aphasie intermittente avec hémiplégie droite répondant complètement au type décrit par Mauriac.

Nous voyons donc que la syphilis congénitale ou héréditaire peut produire des accidents très-variés du côté du système nerveux, et cela à des âges divers de la vie, jusqu'à 18 et 26 ans.

En somme, ce qui doit frapper dans cette Revue, nécessairement raccourcie, sur la syphilis nerveuse, c'est que cette diathèse peut produire une série de symptômes et de lésions qui n'ont en soi rien de spécifique. Tout ce que

^ Voy. aussi sur ce point : Parrot ; Leç. sur la syphilis héréditaire.— Progr. médical, 1878, 25.

nous avons étudié jusqu'ici peut être produit par la syphilis, peut Hre une manifestation de cette maladie, dont la nature à part est incontestée.

Ces exemples suffiraient déjà à établir la thèse que nous soutenons, à savoir : que ce ne sont pas là de véritables maladies, pas plus les myélites que la sclérose cérébrale, pas plus l'ataxie locomotrice que la méningite ; cène sont que des manifestations morbides, puisqu'elles peuvent être des symptômes de la s^^philis.

Sauf les caractères que nous avons indiqués pour certains accidents particuliers, le Diagnostic se fera principalement par les antécédents du sujet et les autres signes antérieurs ou actuels de syphilis * .

Au point de vue du Traitement, on est généralement d'accord aujourd'hui pour dire qu'il faut traiter vite et énergiquement la syphilis des centres nerveux, même soupçonnée, et il faut l'attaquer par le traitement mixte rigoureusement dirigé.

Sans insister sur les détails, nous signalerons le procédé que Oharcot emploie dans les formes graves. Il pense que l'administration immédiate de doses élevées peut triompher rapidement là où l'action prolongée de doses moyennes est insuffisante ; il procède donc par attaques de vive force et cherche à brusquer le dénouement. On fait des frictions chaque jour avec 5 ou 6 gram. d'onguent napolitain ; en même temps l'iodure de potassium est administré à la dose de 6 à 8 ou 10 gram. par 24 heures, en partie par la bouche, en partie en lavement. Ce traitement est maintenu, autant que possible, dans toute sa rigueur pendant vingt-huit jours environ, suspendu ensuite complètement pendant quelques jours, rétabli de nouveau de la même façon, et ainsi de suite à trois ou quatre reprises (Hanot).