CHAPITRE IV

LÉSIONS CORTICALES*.

( Circonvolutions et Centre ovale.)

Nous venons d'étudier deux régions du cerveau que l'on peut considérer comme étant aujourd'liui bien connues au point de vue des localisations cérébrales et dont il parait assez facile de reconnaître cliniquement les lésions : la capsule interne et la troisième circonvolution frontale gauche. Nous avons à étudier maintenant toutes les circonvolutions prises dans leur ensemble, la substance grise corticale dans sa totalité.

Jusque dans ces derniers temps on avait admis, et certains physiologistes admettent encore aujourd'hui, que la substance grise des circonvolutions est inexcitable par les moyens physiologiques connus et que les lésions de ces régions ne se manifestent par aucun signe spécial et propre. C'est l'opinion que vous trouverez émise par Longet et Vulpian dans leurs livres classiques sur la physiologie du système nerveux. Aussi ces auteurs repoussaient-ils toute idée de localisation clinique pour ces régions cérébrales.

Toutes les fois qu'une lésion éminemment corticale, comme certaines méningites, produisait des convulsions ou des paralysies, on voyait là une action à distance exercée sur les ganglions de la base, sur le corps strié notamment, qui était le centre des mouvements^.

Aujourd'hui on tend au contraire à trouver une symptomatologie spéciale pour les lésions de l'écorce grise, et à distinguer, même au point de vue clinique, les diverses régions de cette écorce.

Tandis que pour la capsule interne et la troisième circonvolution frontale, c'est la clinique qui a précédé la physiologie et mis sur la voie de la démonstration de la fonction, ici, au contraire, c'est la physiologie expéri-

1 Charcot : Leç. sur les localis. dans les mal. cérébrales. — Lépine; Th. d'agr.; 1875. — Landouzy ; Des convulsions fronto-pariétales, etc., etc. Ou trouvera des reaseigaemeQls bibliographiques plus étendus dans toutes les Revues parues sur ce sujet, et notamment dans notre travail sur les Localisations dans les maladies cérébr., 3^ édit., 1880.

2 Voy. à ce sujet la Tlièse, du re.^te remarquable, de Roudu ; Sur les parai, liées à la méningite tubercuL, et comparez-la à celle citée plus haut de Landouzy sur un sujet analogue.

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mentale qui a commencé et la clinique s'efforce aujourd'hui de contrôler. Seulement, vous remarquerez bientôt que les faits physiologiques sont encore vivement contestés, et que, de l'aveu de tous, c'est la clinique qui doit définitivement résoudre cet important et difficile problème.

En variant les excitants, en employant les courants électriques très-faibles, des physiologistes, en tête desquels il faut placer Hitzig en Allemagne et Ferrier en Angleterre, ont démontré que la substance grise corticale est excitable, et qu'il y a dans cette écorce divers centres pour différents mouvements. Les cliniciens, Oharcot et ses élèves de la Salpêtrière au premier rang, sont en train de vérifier ces résultats en accumulant les faits soigneusement observés.

C'est là en effet ce qu'il faut: des observations bien prises. La question est encore à l'étude, et pour longtemps. Chacun peut être appelé à apporter un document important à la solution du problème : il faut savoir bien prendre l'observation. Il faut, d'une part, faire une analyse très-soignée de la forme symptomatique observée pendant la vie, et ensuite donner une description topographique très-exacte du siège de la lésion trouvée à l'autopsie. — Toute la méthode est là ; méthode pleine de promesses et qui ne peut mener qu'à de grands et solides résultats.

Ce qui a longtemps retardé ce genre d'étude, c'est l'absence de nomenclature nette, de topographie exacte du cerveau. J'ai déjà donné quelques détails sur la capsule interne et les parties avoisinantes. Je suis obligé maintenant d'insister sur la topographie des circonvolutions. Ces connaissances sont actuellement indispensables à tout médecin. Chacun devrait avoir entre les mains des schémas des circonvolutions cérébrales, des cartes de la géographie cérébrale, sur lesquelles il pourrait inscrire et représenter exactement le siège des lésions trouvées dans chaque autopsie*. Que de faits improductifs qui pourraient ainsi acquérir une grande importance !

§ L Anatomie. — L II est donc indispensable de commencer par une description sommaire des circonvolutions cérébrales. Je ne parlerai pas de tout et ne nommerai pas tous les plis de passage. Je veux donner simplement les grands points de repère indispensables aujourd'hui au médecin.

On trouve facilement sur la face externe convexe d'un cerveau (Voy. fig. 8) la. scissure de Sylvius [s, s) et\\i scissure de Rolando (R). Tout ce qui est en avant de la scissure de Rolando est le lobe froîital.

Ce lobe comprend quatre circonvolutions principales : la frontale ascendante (A) , parallèle à la scissure de Rolando et qui forme la lèvre antérieure de cette scissure ; plus en avant, trois circonvolutions superposées et paral-

^ Nous nous servons toujours, pour inscrire les lésions trouvées aux autopsies, de schémas reproduisant les circonvolutions (face externe et face interne) et les coupes de Pitres, suivant les fig. 8 et 9 et la PL III.

lèles à la scissure de Sylvius, que l'on désigne, en les numérotant de haut

en bas : l'''^ (Fj), 2" (Fg), S'^ (F3) circonvolutions frontales.

Fig. 8, — Face convexe d'un hémisphère du cerveau de l'homme. (Vue du lobe pariétal, dessin demi-schématique.)

Scissures : R, scissure de Rolando; — 55, scissure de Sylvius; — sp, scissure parallèle; — op, scissure pariéto-occipitale externe ; — ip, scissure interpariétale.

Circonvolutions et lobules : A, cire, frontale ascendante (cire, pariétale antérieure ou cire, centrale antérieure; ; — F 1, F 2, F 5, première , deuxième et troisième circonvolutions frontales; B, cire, pariétale ascendante (cire, pariétale postérieure ou cire, centrale postérieure ; — P^ , lobule du pli pariétal; — Po, lobule du pli courbe ; — P 3, pli courbe ; — T i, Ta, T 5, première, deuxième et troisième circonvolutions temporales.

Le lobe pariétal est limité en avant par la scissure de Rolando, qui le sépare du lobe frontal, et en bas par la scissure de Sylvius, qui le sépare du lobe temporal. La limite postérieure est plus difficile à trouver. C'est la scissure occipito-pariétale ow perpendiculaire externe. Vous en voyez le commencement (0 p] ; elle est réduite à une encocbe, à cause des plis de passage qui la recouvrent. Mais eUe est très-nette chez le singe (Voy. fig. 10 s p e) et dans quelques cerveaux anormaux (Broca) . Pour la trouver chez l'homme, on cherche à la face interne la scissure perpendiculaire interne, que l'on découvre toujours facilement (Voy. fig. 9, S j9 0), et on la prolonge par la pensée sur la face convexe ; on a ainsi la limite postérieure idéale du lobe pariétal.

Le lobe pariétal est formé de deux étages superposés, séparés par la scissure inter-pariétaU [i p, fig. 8).

LÉSIONS CORTICALES.

En avant de cette scissure est la circonvolution pariétale ascendante (B) , parallèle à la frontale ascendante et qui forme la lèvre postérieure du sillon de Rolande. La partie qui est au-dessus delà scissure inter-pariétale s'appelle lobule 'pariétal supérieur ou lobule du pli pariétal (P,). La partie au-dessous forme le lobule du pli courbe et le pli courbe, sur lesquels nous allons revenir.

Le lobule temporal est formé de trois circonvolutions à peu près parallèles (Ti, Ta, Tj) que l'on désigne en les numérotant.

Entre la première et la seconde circonvolution temporale est la scissure parallèle (sp). L'extrémité supérieure de cette scissure est séparée de la scissure interpariétale par le pli courbe (P3) qui coiffe le fond et a une partie ascendante et une partie descendante. Toute la masse comprise entre la scissure de Sylvius, la scissure interpariétale et la scissure parallèle est le lobule du pli courbe (Pg) .

"5iIi,^C.\iKtKU.

Fig. 9. — Face interne de V hémisphère cérébral dessinée d'après nature. — S cm, scissure calloso-marginale ; — Spo, scissure pariéto-occipitale. — Se, scissure calcarine ; — S t, sillon transversal du lobule paracentral. — Sr, extrémité supérieure de la scissure de Rolando. — LP, lobule paracentral; LQ, lobe carré ou avant-coin; LG, lobule cunéiforme ou coin ; L 0, lobe occipital; GH , circonvolution de l'hippocampe ; G A, circonvolution de la corne d'Ammon; G G, circonvolution du corps calleux. — G F, face inlerne de la l""- circonvolution frontale. — 1, corps calleux. — 2, cavité du ventricule latéral. — 3, couche optique. — 4, partie antérieure et externe du pédoncule cérébral. — 5, corps godronné.

J'arrive à la /"ace interne [fig. 9). D'abord une grande circonvolution (0 C) forme tout l'étage inférieur : c'est la circonvolution dit corps calleux

208 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

Au-dessus est la scissure calloso -marginale (S c m] . Au-dessus de cette scissure on trouve d'avant en arrière : 1° la face interne de la troisième circonvolution frontale (0 F) ; 2° le lobule paracentral (L P) , qui est la continuation à la face interne des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, que ne sépare plus le sillon de Rolande. Ce lobule paracentral présente souvent un sillon transversal (S t) ; 3° la fin de la scissure callosomarginale (S c m] ; 4" le lobule quadrilatère (L Q) ou avant-coin, qui correspond au lobe pariétal externe, moins la pariétale ascendante ; 5" la scissure ijerpendkulaire interne ou jjariéto-occipitale (S p o] ; 6" le lobule cunéiforme ou coin (L C) ; 1° la scissure calcarine (Se) ; 8° le lobe occipital (LO).

II. Circulation des circonvolutions. — En parlant plus haut de la circulation cérébrale (art. II. chap. i, pag. 70), nous avons réservé la description de la distribution des artères corticales. C'est un point que nous devons aborder maintenant.

Les artères des circonvolutions viennent de trois sources : la cérébrale antérieure, la sylvienneou cérébrale moyenne et la cérébrale postérieure. Voici la distribution générale de ces artères.

A. Cérébrale antérieure. — Cette artère donne d'abord des branches pour les deux tiers internes de la face inférieure du lobe frontal : ce sont les artères frontales interne et inférieure. Elle donne ensuite trois branches : 1. L'artère frontale interne et antérieure vascularise, à la face externe, les première et deuxième circonvolutions frontales, et à la face interne la partie antérieure de la première circonvolution frontale ; 2. L'artère frontale interne et moyenne vascularise la circonvolution du corps calleux et l'étage au-dessus, en arrière de l'artère précédente, jusqu'au lobe quadrilatère ; 3. L'artère frontale interne et postérieure YSLèculanse le lobe quadrilatère ou avant-coin et va jusqu'à la scissure occipito-pariétale.

En résumé, cette artère vascularise: 1. Les deux tiers internes de la face inférieure, toute la face interne et les deux circonvolutions supérieures delà face externe du lobe frontal (c'est-à-dire tout le lobe frontal, sauf la troisième frontale et la frontale ascendante) ; 2. Toute la face interne du lobule pariétal ; 3. La circonvolution du corps calleux.

B. U artère sylvienne fournit quatre branches : 1. L'artère frontale externe et inférieure vascularise toute l'épaisseur de la troisième frontale (face inférieure et face externe) et les deux premières pyramides antérieures de l'insula : c'est Vartère de Vaphasie ; 2. L'artère pariétale antérieure vascularise la frontale ascendante, l'extrémité postérieure de la deuxième frontale et les deux pyramides médianes de l'insula ; 3. L'artère pariétale postérieure vascularise la pariétale ascendante et le lobule pariétal supérieur (tout ce qui est au-dessus de la' scissure interpariétalc) ; 4. L'artère pariéto-sphénoïdalc vascularise le reste du lobe pariétal (ce qui est au-des-

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SOUS de la scissure interpariétale), et la première temporale (en d'autres termes, le lobule du pli courbe, le pli courbe et la première temporale, c'est-à-dire tout ce qui entoure le fond de la scissure de Sylvius).

En résumé, cette artère complète la vascularisation du lobe frontal en se distribuant à la troisième frontale et à la frontale ascendante. Ellevascularise ensuite toute la face externe du lobe pariétal et la première temporale.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est que tous les centres moteurs dont nous parlerons tout à l'beurese trouvent précisément dans le territoire de l'artère sylvienne*, qui est, à proprement parler, V artère des centres moteurs corticaux.

C. L'artère cérébrale postérieure^ qui intéresse beaucoup moins au point de vue particulier qui nous occupe ici, donne trois branches : 1 . l'artère temporale antérieure, destinée surtout au lobe sphénoïdal; 2. l'artère temporale postérieure, qui complète la vascularisation du lobe temporal au-delà de la scissure parallèle; 3. l'artère occipitale, destinée surtout au lobe occipital.

III. La structure des circonvolutions présente aussi quelque intérêt, au point de vue des différences que l'on peut constater entre les diverses régions de l'écorce cérébrale.

La cellule nerveuse est l'élément actif principal de la substance grise. Dans l'écorce cérébrale, les cellules sont de dimensions très-variées : petites, moyennes, grosses et géantes. La distribution de ces divers éléments n'est pas la même dans tous les points du cerveau.

Il semble, d'après les travaux de Betz, Mierzejewsky et Bevan Lewis, que les cellules géantes n'appartiennent qu'à la zone motrice. On les rencontre surtout dans les deux circonvolutions ascendantes et dans le lobule paracentral, leur continuation à la face interne.

En arrière,' au contraire, dans les lobes occipital, sphénoïdal, etc., il n'y a que de grosses cellules, qui seraient plutôt des organes de sensibilité!?).

IV. Il est indispensable aujourd'hui, dans l'étude des localisations cérébrales, d'associer les fthres blanches du centre ovale aux circonvolutions elles-mêmes.

Nous ne parlerons pas ici des travaux de Meynert et de Flechsig sur la marche des fibres blanches dans le cerveau et leur continuité avec les cordons de la moelle. Nous retrouverons cette question plus loin".

i II faut cependant excepter le lobule paracentral, que Charcol a démontré faire partie de la région motrice et qui est vascularisé par la cérébrale antérieure et non par la sylvienne.

- Voy. 2e partie, art. préliminaire.

210 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

Nous voulons simplement fixer la topographie du centre ovale en indiquant des coupes et une nomenclature qui permettent de reconnaître et 'de préciser le siège d'une lésion dans ces régions aussi bien que dans les circonvolutions elles-mêmes.

Pour cela, et comme avant tout il est désirable que tout le monde s'entende, nous proposons les coupes et la nomenclature de Pitres (PL IV).