PL V

lïikJoekm, JhM.

LÉSIONS CORTICALES. 215

R. scissure de Rolando, qui sépare le lobe froutal du lobe pariétal. — PO, scissure pariéto-occipitale entre les lobes pariétal et occipital. — SS, scissure de Sylvius, qui sépare le lobe temporo-sphéaoïilal des lobes frontal et pariétal. — SF, FM, IF, subdivisions supéro.médio et inféro- frontales de la région frontale du crâne ; les lettres sont placées sur les circonvolutions frontales supérieure, moyenne et inférieure. — SAP, région supéro-antéro-pariétale da crâne ; S est sur la pariétale ascendante, AP sur la frontale ascendante. — lAP, région inféro-antéro-pariétale du crâne ; I est placé sur la pariétale ascendante ; AP, sur la frontale ascendante. — SPP, région supéro-postéro-pariélale du crâne ; les lettres sont placées sur la circonvolution angulaire. — IPP, région inféro-postéro-pariétale du crâne; l3s lettres sont sur la circonvolution temporo-sphéuoïdale moyenne. — X, circonvolution de la bosse pariétale, ou gyrus supra-marginal. — 0, région occipitale du crâne ; la lettre est sur la circonvolution occipitale moyenne, — SQ, région temporo-écailleuse du crâne ; les lettres sont sur la circonvolution temporo-sphénoïdale moyenne. — AS, région ali-sphénoïdale du crâne ; les lettres sont sur le bout de la temporo-sphénoïdale supérieure.

appuie ensuite fortement les doigts sur le sol à l'aide des fléchisseurs, il fait cela avec effort ; il l'oublie quelquefois et marche alors sur le dos du poignet. Pour le membre postérieur, il ne fait pas le même effort et il balaye la terre en traînant sa patte non étendue. Peu à peu l'amélioration progresse. Le troisième jour, il gratte le sol avec le dos des ongles ; il lance encore la patte, mais moins. Le quatrième jour, il est mieux, mais il tombe encore facilement, etc.

Cette paralysie d'origine corticale a donc des caractères très-nets : Pelle est limitée à un groupe de muscles déterminés ; 2° elle est intermittente dès son apparition ; 3° elle guérit rapidement.

Le premier caractère confirme les résultats obtenus par l'électrisation. Les deux autres caractères complètent la notion des centres moteurs, en montrant qu'ils peuvent se suppléer ; l'intermittence montre les tâtonnements de cette suppléance : l'animal s'ingénie à remplacer les extenseurs absents ; il réussit d'une manière intermittente, qui finit par devenir continue : c'est alors laguérison. La suppléance est définitive.

Pour répondre à des objections de Goltz sur l'existence des centres corticaux, Hitzig a fait aussi des expériences très-nettes d'extirpation localisée *. Ainsi, il fait une ablation sur le gyrus sigmoïde gauche, d'environ 14 millim. de diamètre, et une autre d'étendue double sur le lobe occipitotemporal adroite. A cause de la lésion gauche, l'animal marche sur la face dorsale de la patte droite ; la lésion droite entraîne la cécité à gauche, mais ne produit aucun trouble moteur à gauche.

Ces faits ont une très-grande importance comme réponse à ceux qui contestent la valeur des excitations électriques.

1 Rev. Se. méd., IX, 32, et Revue mensuelle, no 5, 1877.

:2ll» MALADIES DE L ÈXCEPHALE.

Poursuivaut leurs expériences, Oarville et Duret ont montré que ce n'est pas le centre analogue du côté opposé qui supplée le centre disparu, comme on est tenté de l'admettre pour Taphasie.

Sur un chien, on enlève le centre des pattes à droite : paralysie gauche qui guérit après quelques jours ; alors on enlève le même centre à gauche : la première paralysie ne reparait pas, il se développe une hémiplégie droite qui guérit comme la première. — Si on enlève en même temps les centres des deux côtés, on produit une paralysie double qui guérit aussi bien que les autres.

La suppléance n'est donc pas faite par l'hémisphère opposé, mais par les parties voisines de la région disparue *. — Voilà les faits bien établis par la physiologie expérimentale.

Quant à l'idée précise que l'on doit se faire de ces centres, il est difficile de donner quelque chose de définitif, et, du reste, c'est secondaire pour le but clinique que nous poursuivons.

Ainsi, pour les uns, il y aurait dans la substance grise corticale de véritables centres moteurs ou mieux psycho-moteurs. Pour d'aatres, comme Schiiî, les centres psycho-moteurs deviennent des centres sensitifs, sièges privilégiés d'actions réflexes motrices. Vulpian les considère comme de simples lieux de passage de l'influence motrice des différents points de l'écorce grise tout entière, et admet des connexions spéciales de ces régions avec les trousseaux de fibres blanches, qui presque seules mettraient cette écorce en rapport avec les membres *. Pour Lussana et Lemoigne ^, « les divers centres cortiro-cérébraux ne sont autre chose que des organes de la volonté et des différentes facultés instinctives, qui habituellement mettent en action les vrais centres d'innervation motrice, organes que dans certaines circonstances et sous certaines conditions on peut momentanément mettre en jeu par un léger courant électrique ; la destruction des centres corticaux entraîne une parésie des mouvements qui en dépendent habituellement ». — ^vl. Duval -* se ralhe à cette formule : « Au-dessous de certaines parties de l'écorce cérébrale se trouvent des faisceaux blancs assez nettement circonscrits , dont l'excitation provoque des mouvements localisés dans telle partie du corps, dans tel groupe de muscles, etc. »

Il serait prématuré de vouloir se décider entre ces diverses manières de voir. La question est du reste, je le répète, entièrement secondaire. Comme

^ Il ne faut prendre du reste ce mot de suppléance que dans un sens tout à fait vague et pour exprimer le fait tout seul.

^ Voy. Pozzi; Des localisations cérébrales et des rapports du crâne avec le cerveau au point de vue des indications du trépan. {Arch. de Méd., n» 4, pag. 442, 1877.)

3 Des centres moteurs encéphaliques. {Arch. de PhysioL, n^ 1, 1877.)

■^ Physiol. du syst. nerveux, in arlicle Nerfs du Nouv. Dict. de Méd. et de Chir. prat., pag. 616.

LÉSIONS CORTICALES. 217

l'a très-bien dit Pozzi, l'intéressant est de savoir s'il y a, à la surface du cerveau, des régions déterminées où une lésion produit (par quelque mécanisme que ce soit) des phénomènes spéciaux du côté de la motilité, de la sensibilité ou de l'iatelligence, de telle sorte que, ces phénomènes survenant, on puisse désigner par une induction légitime le siège de la lésion qui les a produits.

Aux pages précédentes, textuellement reproduites de notre première édition, nous pourrions ajouter la Hste et la discussion des nombreux travaux de physiologie qui paraissent tous les jours sur cette question; mais cela nous entraînerait trop loin, et nous l'avons fait ailleurs*.

Nous verrions les ablations de Ferrier et d'Obersteiner confirmer les résultats précédents, de même que les cautérisations de Bochefontaine et Viel, les expériences de F. Franck et Pitres, spécialement relatives à l'excitabilité de la substance grise, et le grand travail de contrôle fait par Luigi Luciani et Aug. Tamburini.

Nous signalerons seulement dans ce dernier travail les idées des auteurs sur la suppléance des centres corticaux détruits, idées qui diffèrent de celles de Carville et Duret, exposées plus haut.

Pour expliquer la compensation des facultés motrices perdues, disent les expérimentateurs italiens, on ne peut supposer ni une substitution fonctionnelle des circonvolutions voisines ou de l'autre hémisphère, ni le développement subit d'une action psycho-motrice dans les ganglions de la base. Nous devons au contraire admettre que ces organes présentent aussi des centres pour les mouvements volontaires et que les phénomènes paralytiques guérissent par le développement et l'extension de cette faculté des ganglions de la base. Plus cette faculté est déjà développée à l'état physiologique, plus rapide sera la compensation.

Ferrier avait déjà exprimé sur la suppléance des idées analogues que Rendu expose ainsi : «S'appuyant sur le rôle respectif que jouent, d'après lui, les centres corticaux et les ganglions inférieurs (corps striés) , il admet que ces derniers sont organisés de façon à suppléer au défaut de fonctionnement des circonvolutions de i'écorce, l'automatisme, en pareil cas, prenant le pas sur les impulsions volontaires. Ainsi s'expliqueraient les nombreuses différences que l'on constate dans les espèces animales, au point de vue de l'ablation des centres corticaux encéphaliques. Un singe auquel on fait celte opération devient hémiplégique et reste hémiplégique; un chien n'est que passagèrement paralysé ; un pigeon ne l'est plus du tout, on peut même lui enlever les deux corps striés sans lui ôter la possibilité de se mouvoir. Le

* On trouvera des développements et toutes les pièces juslilicatives sur ces ques tions dans nos Localisai, cérébr., 3« édit., 1880.

218 MALADIES DE l'eNGÉPHALE.

vrai centre des mouvements automatiques, chez les animaux moins élevés en organisation, est le mésocéphale.»

Pour Goltz et Gergens, cette suppléance fonctionnelle serait le résultat de la mise en jeu d'excitations motrices émanées du cervelet. Comme le dit encore Rendu, l'idée première de cette théorie « est assez analogue à celle de Ferrier. Dans les deux cas, il s'agit d'un centre automatique qui vient compenser la destruction d'un centre moteur volontaire et qui en atténue plus ou moins les effets.»

Nous ne discuterons pas ici les idées de Lussana et Lemoigne, de Dupuy, et nous reproduirons simplement les conclusions de notre Revue antique sur toute cette question physiologique.

En somme, si l'on rapproche tous ces documents physiologiques sur les centres moteurs, on verra que les divergences ne portent guère que sur l'interprétation des phénomènes, la manière de concevoir ces centres. C'est là un côté encore obscur et en tout cas d'une importance fort secondaire. Mais les faits mêmes constatés par Hitzig et par Ferrier restent inattaqués, et c'est là le point capital.

» Qu'importe, dirons-nous avec Rendu, que certaines circonvolutions soient excitables par elles-mêmes ou par le retentissement qu'elles exercent sur les fibres nerveuses sous-jacentes ? Le fait important est que, dans certaines régions circonscrites, des excitations limitées réussissent à produire des mouvements déterminés. Or, ce fait nous parait acquis. Le contact des courants électriques faibles sur certaines circonvolutions éveille des effets moteurs ; sur la circonvolution voisine, il est absolument indifférent. La destruction de la région limitée, dite motrice, entraîne la paralysie, alors que des excitations encéphaliques expérimentales plus profondes et plus étendues, sur d'autres points du cerveau, ne se traduisent par aucune diminution de la motilité. Il est donc rationnel de conclure que la zone des circonvolutions fronto-pariétales jouit de propriétés spéciales et que, au point de vue des manifestations dont elle est le point de départ, elle doit être considérée comme un véritable centre moteur.»

En résumé, il faut soigneusement distinguer les faits de V interprétation. Nous réservons entièrement la question d'interprétation, et, sans prononcer les mots de centres psycho-moteurs ou autres, nous dirons simplement : Les expériences des physiologistes semblent bien établir que dans l'excitation et Vablation de Vécorce grise du cerveau, le siège de Vopération n'est pas indifférent, qu'il y a une zone plus spécialement en rapport avec les différents mouvements musculaires.

Cette conclusion suffit au clinicien pour la question médicale des localisations cérébrales. Elle suffit à faire prévoir qu'une lésion d'un siège donné peut correspondre à un groupe donné de symptômes. Il faut du reste reconnaître que la physiologie ne fournit sur tous ces points qu'un degré de probabilité, et que la clinique peut seule résoudre définitivement la question.

LÉSIONS CORTICALES. 219

IL L'étude des centres sensitifs est plus récente et encore moins avancée que celle des centres moteurs.

On peut distinguer ce qui a trait à la sensibilité spéciale et ce qui a trait à la sensibilité générale.

A. D'après Ferrier, le centre de la vision serait dans le pli courbe , le centre de l'ouïe dans la première temporale (temporo-sphénoïdale supérieure) , et les centres de l'odorat et du goût dans lesubiculum cornu Ammonis^ et son voisinage, sans que Ferrier ait pu déterminer avec exactitude les limites respectives de ces centres. Un fait à noter pour le centre de l'odorat, c'est qu'il aurait une action directe, tandis que tous les autres ont une action croisée.

Pour Hermann Munk, il y aurait d'abord un point du lobe occipital où viennent se déposer les images commémoratives des impressions visuelles. La destruction de ce point des deux côtés entraine une cécité psychique: l'animal a perdu les images commémoratives des objets qu'il a vus autrefois ; mais il peut acquérir des notions nouvelles, refaire son éducation. Ge point est le centre de la sphère visuelle qui occuperait le lobe occipital tout entier. La destruction de cette sphère visuelle entraîne la cécité croisée chez les animaux, sauf le singe, chez lequel elle entraîne l'hémiopie.

Ces résultats, contradictoires avec ceux de Ferrier, ont été du reste fortement discutés ; et, de fait, ils reposent sur une interprétation délicate de phénomènes difficiles à analyser.

Il y aurait, toujours d'après Munk, dans le lobe temporal, un point dont la destruction produit une sorte de surdité psychique : c'est à peu près le siège du centre auditif de Ferrier.

Plus récemment, Luciani et Tamburini^ ont repris cette étude expérimentale des centres de la vue et de l'ouïe chez le chien et chez le singe ; ils sont arrivés aux conclusions suivantes (pour le singe) :

Le centre de la vue comprend probablement non-seulement tout le pli courbe (Ferrier), mais aussi une grande partie, sinon la totalité, de la convexité du lobe occipital contigu (Munk) .

Le centre auditif serait contenu dans une zone représentée par les deux circonvolutions temporo-sphénoïdales supérieure et moyenne (Ferrier, Munk) .

Comme Munk, les auteurs itahens ont trouvé que la destruction unilatérale du centre visuel entraîne, chez le chien, l'amaurose croisée et une très-légère amblyopie directe; tandis que, chez le singe, elle entraîne l'hémiopie.

1 Le subiculum cornu Animonis est la partie de la circonvolution do l'hippocampe correspondant à la corne d'Ammou ; c'est ce que Sappey appelle : lame blanche ou médullaire de la concavité de la corne d'Ammon.

2 Riv. speriment. di frenialr. emecl. kg., tir. à part. Reggio Emilia, 1879.

220 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

Tous ces troubles sensoriels ainsi déterminés (amaurose, amblyopie, hémiopie, surdité) sont temporaires. Ils disparaissent plus vite dans les destructions unilatérales, mais ils guérissent aussi après les destructions bilatérales. Dans le premier cas, l'expérience montre que la suppléance se fait par le côté sain, car la destruction de ce second centre fait réapparaître le trouble des deux côtés. Dans le second cas, la compensation doit se faire par les parties restantes du centre cortical ou , à défaut, par les ganglions de la base (couches optiques et tubercules quadrijumeaux).

On voit qu'il y a un certain degré de concordance entre ces divers résultats, sans que cependant l'accord soit encore complet entre tous les physiologistes.

B. Le centre de la sensibilité générale ( tactile, musculaire, etc.) serait dans la région de l'hippocampe, d'après Ferrier, en prenant ce mot pour signifier V hippocampus major et la circonvolution unciforme*, « puisqu'il est impossible de les séparer expérimentalement l'un de l'autre».

Cette agglomération des centres sensitifs en un seul point du cerveau est aujourd'hui combattue par un grand nombre de physiologistes.

Schiff a toujours insisté sur les troubles de sensibilité qui accompagnent les lésions de la zone motrice corticale; il a même toujours voulu rattacher à ces troubles sensitifs les phénomènes moteurs (paralysies) que l'on constate alors. Hitzig a également admis (mais pas au début) l'influence de la zone motrice sur le sens musculaire et a rapporté à la perte de cette sensibihté les parésies observées. Nothnagel a une opinion analogue ; Hermann, Goltz et Gergens ont aussi indiqué des troubles de la sensibilité tactile dans les mêmes conditions.

Munk a plus complètement développé ces idées. Il montre que la sphère sensitive est superposée à la sphère motrice, chacune des divisions de cette zone (membres, tête, etc.) étant exactement superposée à la région motrice correspondante de Ferrier. Duret et d'autres ont critiqué ces expériences. Mais tout récemment, R. Tripier ^ est arrivé à des résultats analogues. Il a constaté, chez des chiens et chez un singe, la diminution de la sensibilité après des lésions de la zone motrice. Seulement il admet que cette anesthésie de cause cérébrale ne donne lieu à aucun désordre appréciable du mouvement, et il soutient, contre Schiff et Hitzig, que les troubles moteurs constatés chez les animaux à la suite des lésions d'une portion de la couche corticale motrice sont bien dus à une parésie de la motricité. Nous retrouverons, à propos de la clinique, cette question toujours indé-

1 La circoQvolulioQ de l'hippocampe est la portiou temporale de la circoavoUition du corps calleux ; la circonvolution unciforme ou en crochet est l'extrémité antérieure de la circonvolution de l'hippocampe.

2 Revue mensuelle, i'dnviev ei ^éwrinr 1880.

LÉSIONS CORTICALES. 221

cise, sur laquelle, on le voit, la physiologie n'a encore que quelques pierres d'attente.

Nous ne dirons rien ici des centres végétatifs. On trouvera dans notre travail spécial sur les Localisations ( pag. 135) , l'analyse de quelques recherches sur ce sujet, ainsi que sur le ' Développement des centres corticaux.

§ III. Clinique. — Tous les cas de lésion corticale ne peuvent pas servir à cette Etude. Les tumeurs à développement progressif permettent une suppléance graduelle, et ne peuvent pas, le plus souvent, être utilisées pour les localisations. Les meilleures lésions sont les hémorrhagies et les ramollissements. Quelques faits de méningite ont été aussi utilisés quand les altérations dominaient sur certains points limités. Il en est de même de laparalysie générale.

On a voulu aussi se servir des faits d'amputation ancienne ou d'arrêt de développement d'un membre. Dans plusieurs de ces cas, en effet, on a trouvé une atrophie de certaines circonvolutions (Luys, Chuquet, etc.) ; mais on a fait des objections très-sérieuses à ces faits, qui n'ont pas, pour les localisations cérébrales, la valeur qu'on a voulu leur attribuer.

Cela dit sur les méthodes d'investigation, nous étudierons séparément les troubles moteurs et les troubles sensitifs dans les lésions corticales.

I. En ce qui concerne les, centres moteurs, un nombre d'observations déjà considérable * a permis d'établir les propositions suivantes :

Pllya dans l'écorce grise des régions dont les lésions produisent des troubles moteurs manifestes, et d'autres régions dont les lésions sont absolument silencieuses à ce point de vue.

2° La zone motrice corticale comprend, pour Charcot, le lobule paracentral, la circonvolution frontale ascendante et la circonvolution pariétale ascendante, peut-être aussi les pieds des circonvolutions frontales. — Toutes les lésions corticales, quelle que soit leur étendue, siégeant en dehors de cette zone motrice, sont latentes au point de vue des troubles de la motilité, c'est-à-dire qu'elles ne déterminent ni paralysies ni convulsions.

3° Les mouvements des membres seuls semblent plus particulièrement en rapport avec la partie supérieure de cette zone motrice : deux tiers supérieurs des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et lobule paracentral. La destruction de cette région produit une hémiplégie du côté opposé, sans participation delà face.

4° Les centres pour les mouvements de la partie inférieure de la face semblent être situés dans le tiers inférieur des circonvolutions ascendantes,

^ On les trouvera signalées aussi complètement que possible dans notre travail sur les Localisât, clans les mal. cérébr., pag. 143 et suiv.

222 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

au voisinage de la scissure de Sylvius. — Une lésion de cette région entraîne la paralysie de la face sans hémiplégie des membres, souvent accompagnée d'aphasie quand la lésion est à gauche (faits de Hervey, de Wernher, etc.).

5° Un certain nombre de cas permettent de penser que le centre plus particulier du bras est dans le tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante* ( faits de Pierret, Hughlings- Jackson, Mahot, etc. ). Cette proposition de Charcotet Pitres s'appuie aujourd'hui sur un assez grand nombre d'observations.

6° Il n'y a pas de faits bien probants pour établir le siège du centre du membre inférieur, que certains auteurs placent tout à fait au haut de la zone motrice.

7° Une observation personnelle [Progr. méd., 1876) nous a fait penser que le centre de l'élévateur de la paupière supérieure serait au haut de la scissure parallèle, dans le pli courbe.

Landouzy a réuni [Arch. gén. de Médec, 1877) quelques cas analogues de blépharoptose cérébrale et en a conclu que probablement l'origine ou centre moteur du releveur de la paupière doit être cherché dans la région postérieure du lobe pariétal ; que cette origine ne confine pas immédiatement aux centres moteurs des membres, puisque le ptosis semble avoir une existence aussi souvent isolée qu'associée aux troubles hémiplégiques.

En tout cas, ce qui est bien mis en lumière par notre fait et par ceux qu'a réunis Landouzy, c'est la dissociation de la troisième paire par les lésions corticales.

8" Nous verrons plus loin quel est le centre cortical possible de la rotation de la tête et des yeux ^

Voilà, en quelques propositions, les conclusions provisoires auxquelles on peut arriver sur la distribution probable des divers centres moteurs dans l'écorce grise cérébrale.

On les trouvera représentés, d'après Clozel de Boyer, sur la ^^r. 1 de la PI. V.

Aux considérations précédentes, il est indispensable d'ajouter aujourd'hui des remarques tout à fait analogues sur les lésions du centre ovale. Les faisceaux blancs ont, d'une manière générale, le même retentissement que les circonvolutions d'oiiils émanent.

Ainsi, il résulte, notamment des observations réunies par Pitres, que les lésions des faisceaux fronto-pariétaux déterminent seules des troubles graves

' Il est bon de dire, une fois pour toutes, que ces centres, chez l'homme, ne sont nullement des points mathématiques, ni même des surfaces restreiates trèsprécises ; les régions que nous indiquons sont seulement les points de l'écorce dans lesquels ou autour desquels les lésions s'observent le plus souvent quand il y a le symptôme indiqué.

- Voy. le chapitre suivant

LÉSIONS CORTICALES. 223

et permanents de la motilité, et que les lésions des faisceaux pré-frontaux, sphénoïdaux et occipitaux ne donnent lieu à aucun trouble des mouvements volontaires.

Dans la zone motrice du centre ovale, on peut encore établir des divisions et dire que les lésions de la partie supérieure de cette zone laissent en général la face intacte, tandis que les lésions de la partie inférieure frappent la face, avec ou sans les membres. Nous avons vu que l'aphasie répond plus spécialement à la lésion du faisceau pédiculo-frontal inférieur gauche.

Nous devons maintenant étudier les signes cliniques de ces lésions corticales, les symptômes des lésions de la zone motrice.

Ces symptômes sont de deux ordres : convulsions et paralysies. Ces deux ordres de phénomènes peuvent, suivant les cas, se présenter isolément, se succéder ou se superposer.

Les convulsions reproduisent assez bien le tableau développé par les physiologistes dans l'électrisation des animaux. On en observe de trois ordres.

On a, dans certains cas, des convulsions limitées à un seul groupe musculaire; dans d'autres, des convulsions qui, parties d'un groupe musculaire donné, s'étendent à toute une moitié du corps et s'y limitent ou y prédominent; d'autres fois enfin, des convulsions qui, précédées d'une aura , se généralisent au corps tout entier.

Le caractère commun à tous ces genres de convulsions est toujours qu'elles ont leur point de départ dans un groupe musculaire donné et circonscrit.

Premier type. — Les convulsions limitées à un groupe musculaire sont assez rares. On les avait cependant observées en clinique bien avant les recherches actuelles.

Dès 1827, Demongeot de Confevron cite un cas de contractures limitées à la face gauche et correspondant à une lésion corticale droite. Plus tard , Andral observe un ramollissement cortical ayant entraîné une contracture limitée à deux doigts de la main. Charpentier cite encore des convulsions du bras droit seul, etc., etc.

L'étude complète de ces cas commence avec Hughlings- Jackson. Ce médecin observe, par exemple, en 1869, un homme qui avait des convulsions limitées au bras droit et qui portait une tumeur à la partie postérieure de la première circonvolution frontale. Charcot a observé un cas analogue. Verneuila vu une lésion traumatique de l'écorce produire un spasme de la langue et de la mâchoire.

Ces convulsions limitées peuvent rester ainsi circonscrites tout le temps de la maladie ; elles peuvent également n'occuper la scène qu'au début et passer ensuite au deuxième ou au troisième type

Deuxième type. — Ce type, qui constitue l'épilepsie hémiplégique, est le plus fréquent et le plus caractéristique dans les lésions corticales.

Dans un travail que CLarcot a appelé un modèle d'analyse clinique, Bravais a bien décrit, en 1827, les crises épileptiques, qui commencent toujours par le même côté et par la même région de ce côté, se limitent à cette moitié du corps ou y restent toujours prédominantes. Il établit les trois variétés que Ton conserve encore aujourd'hui: 1° épilepsies commençant par la tête ; 2° épilepsies commençant par le bras ; 3" épilepsies commençant par la jambe.

Ainsi, la crise de Villiot débute par la distorsion du côté droit de la bouche ; quelques secondes après, la tète se tourne et s'incline à droite; les muscles du membre supérieur demi-fléchi et du membre inférieur étendu se convulsent alors. Aucun mouvement dans le côté gauche.

Chez Roy, au contraire, l'invasion s'annonce toujours par une sensation d'engourdissement dans les doigts et toute la main droite. Les muscles de l'avant-bras se contractent ensuite avec force, puis les muscles du côté droit du visage et du cou ; la bouche se fend jusqu'à l'oreille par des secousses alternatives ; la tête s'incline du même côté, et le membre inférieur droit se prend à son tour.

Enfin, chez Mochet, le début se fait par la cuisse gauche ; quelquefois les convulsions se bornaient à ce membre, d'autres fois elles s'étendaient à tout ce côté.

Il n'y a rien à ajouter à la description de ces trois malades de Bravais; l'histoire clinique de l'épilepsie hémiplégique est faite dès cette époque, et de main de maître.

A partir de 1861, Hughlings-Jackson reprend l'étude de ces faits et marque un progrès considérable : il établit les rapports qui unissent ces manifestations symptomatiques aux lésions de Técorce grise cérébrale. Il complète ainsi l'histoire de cette épilepsie que Charcot appelle l'épilepsie jacksonienne.

Plus tard encore, les travaux de Ferrier poussent les cliniciens à une étude plus précise de ces faits. On ne se contente plus de trouver une lésion corticale derrière ce syndrome clinique ; on détermine dans chaque cas le siège exact de la lésion, que l'on met en regard du point de départ des convulsions. Quand la lésion siège sur un point de la zone motrice, l'épilepsie commence par le groupe musculaire dont le centre estprécisément atteint.

On trouvera dans le Mémoire déjà cité de Charcot et Pitres et dans la Thèse de Landouzy, de nombreux faits cliniques qu'il me paraît absolument inutile de rapporter ici, et qui rentrent très-exactement dans les trois catégories établies par Bravais.

Troisième type. — Ce sont des attaques épileptiformes complètes, avec une aura très-nette et toujours la même. Déjà, en 1821, Odier en publiait un cas très-remarquable.

LÉSIONS CORTICALES. 225

Longtemps après avoir reçu un coup de sabre sur la tête, un ancien militaire éprouve des crampes au petit doigt de la main droite. Plus tard, elles s'étendent au poignet, puis jusqu'au coude, ensuite jusqu'à l'épaule, et enfin jusqu'à la tête, en remontant toujours depuis le petit doigt, comme dans Vaura epileptica. Effectivement, lorsqu'elles arrivaient à la tête, il tombait sans connaissance et entrait en convulsions.

Cela me fit espérer, ajoute Odier, que si l'on pouvait arrêter les crampes dans leur cours par une forte compression, on préviendrait peut-être l'accès épileptique. En conséquence de cette idée, je lui fis faire un cordon tel qu'eu en tirant l'extrémité, qui demeurait suspendue entre le gilet et la cbemise, on serrait fortement le bras en deux endroits, savoir : entre l'épaule et le coude, et entre le coude et le poignet, au point d'arrêter complètement le pouls de ce côté. Dès que le malade sentait la crampe du petit doigt, il tirait son cordon sans que personne s'en aperçtit, et les symptômes précurseurs du mal se calmaient à l'instant, sans qu'il éprouvât jamais aucun inconvénient.

Depuis lors on a observé un grand nombre de cas dans lesquels la compression ou la ligature sur le trajet de l'aura préviennent l'attaque épileptiforme. Je dois dire seulement que dans un cas observé à l'hôpital Saint- Éloi, le malade se sentait très-fatigué et longtemps fatigué quand il avait ainsi empêché une attaquCj et qu'il avait fini par renoncer à ce moyen et par laisser évoluer naturellement les choses.

Les paralysies d'origine corticale ont des caractères variables suivant l'étendue delà lésion.

Quand la lésion est très-étendue et occupe la totalité ou au moins une grande partie de la zone motrice, il y a une hémiplégie qui ressemble complètement à l'hémiplégie d'origine centrale.

Elle estplusoumoins prononcée comme intensité, mais elle esttotale, c'està-dire porte sur les membres et sur la face (sauf l'orbiculaire des paupières) . De plus, la paralysie, qui est flasque au début, présente ultérieurement des contractures tardives.

C'est là un fait que les observations de Charcot et Pitres ont parfaitement mis en lumière ; il y a des dégénérescences secondaires descendantes à la suite des lésions, même limitées, de la zone motrice corticale, absolument comme après les lésions de la capsule interne, tandis que les lésions de l'écorce en dehors de la zone motrice n'entraînent aucune dégénération secondaire.

Quand la lésion corticale est circonscrite, peu étendue, la paralysie présente un caractère essentiel : elle est partielle ou dissociée ; elle porte sur un membre ou sur la face, ou même sur un seul groupe musculaire. Il n'y a que les paralysies produites par lésions des nerfs eux-mêmes qui puissent amener une dissociation analogue. Et encore la paralysie corticale peut être

226 MALADIES DE L ENCEPHALE.

plus dissociée que la paralysie périphérique, pour le facial, par exemple, ou pour le moteur oculaire commun.

Une monoplégie, une paralysie très-circonscrite, avec les caractères électriques des paralysies cérébrales, peut être immédiatement attribuée à une lésion corticale de la zone motrice.

Quand ces monoplégies sont précédées ou accompagnées d'une des formes de convulsions que nous avons décrites, le diagnostic doit être considéré comme certain.

Souvent ces paralysies sont passagères, transitoires et variables. Mais c'est là un caractère qui est loin d'être absolu, car elles présentent aussi des contractures tardives, dues comme toujours aux dégénérescences secondaires.

On voit qu'en réunissant ce que l'anatomie, la physiologie et la clinique nous ont appris dans ces derniers temps, on peut arriver à faire un chapitre en pathologie sur les lésions corticales. Ce chapitre est tout récent, il est encore à l'étude; il reste beaucoup à y faire. C'est pour cela même que tout le monde doit être fixé sur les points acquis et sur les desiderata de cette intéressante question.

Pour montrer combien ces travaux importent au traitement, en éclairant le diagnostic, je dirai un mot, en terminant, sur les applications chirurgicales que l'on a récemment tentées.

Proust * a communiqué à l'Académie de Médecine un fait d'hémiplégie faciale avec aphasie, guéri par la trépanation. Le diagnostic et l'application de la couronne de trépan avaient été inspirés par les recherches de localisation que nous avons résumées.

Lucas Championnière *, qui avait obtenu un succès analogue, a voulu régler la trépanation à employer dans ces cas-là. Les centres moteurs sont groupés autour du sillon de Rolando ; on détermine sur le crâne le bregma derrière lequel est le sommet du sillon, et on marque ce point ; puis on mesure derrière l'apophyse orbitaire externe, suivant une ligne horizontale, une longueur de 7 centim. On détermine sur son extrémité une perpendiculaire de 3 centim. , qui donne un second point. Entre les deux points, on trace la ligne rolandique. — Si l'on a des symptômes moteurs étendus, on trépane sur le milieu de la ligne. S'il y a paralysie du membre inférieur, on trépane sur le sommet de la ligne en arrière ; s'il y a paralysie du membre supérieur, à la partie moyenne, et s'il y a paralysie de la face, plus bas encore. (Voy. fig. 3, PI. V.)

Cette systématisation de l'intervention chirurgicale est manifestement prématurée '. La position des centres corticaux est encore très-incertaine,

1 Acad. de Méd., 1876.

2 Acad. de Méd.. 9 janvier 1877.— Gaz. hebd., 1877, n» 2.

^ Vny. ie rapport de Gossolin ; Acad. de Méd., 3 avril 1877 et le travail déjà cite de Pozzi ; Arch. de Mal., n° 4, 1877.

LÉSIONS CORTICALES. 227

la détermination sur la ligne rolantlique est trop variable, suivant les sujets, pour qu'on puisse.poser des règles pareilles.

Mais ce qui n'en reste pas moins, c'est l'intérêt pratique particulier que présentent les deux observations de Proust et de Lucas Cliampionnière, abstraction faite de toute généralisation hâtive.

Depuis notre dernière édition, tous les travaux récents sur le trépan et les localisations cérébrales ont été résumés et critiqués par M. Scbwartz dans une Revue générale dont nous reproduisons l'alinéa suivant, servant de conclusion.

« En résumé, emploierons-nous davantage le trépan primitif depuis que nous avons à notre disposition la connaissance des localisations cérébrales ? D'après l'exposé des différentes opinions que nous venons de passer en revue, il semble que la réponse ne doive pas encore être positive. En tout cas, si nous ne pratiquons pas plus souvent l'opération primitive, nous le ferons avec plus de précision dans les indications ; ce n'est d'ailleurs que dans de rares cas que l'on pourra se baser exclusivement sur la doctrine des localisations pour pratiquer la perforation du crâne. Peut-être les cas eux-mêmes deviendraient-ils plus fréquents à mesure que se perfectionneront la connaissance des fonctions de l'écorce et les méthodes de pansement.»

II. Troubles sensitifs dans les lésions corticales. — 1. On a souvent donné l'absence de troubles sensitifs comme un caractère important des lésions corticales de la zone motrice. C'est vrai dans la plupart des cas, mais pas dans tous.

J'ai vu dans ces derniers temps, à l'Hôpital-Général, deux faits dans lesquels il y avait des troubles de sensibilité, quoique la lésion fût parfaitement corticale et du côté des circonvolutions frontales. Il n'y avait pas d'anesthésie complète; il y avait surtout perte du sens musculaire, ce qui entraînait par moments une sorte d'état cataleptiforme du membre paralysé».

Mon attention une fois attirée sur ces faits, j'en réunis un certain nombre d'analogues, et je constituai ainsi, dans mes Localisations cérébrales (pag. 238) , un chapitre nouveau consacré aux troubles sensitifs dans les lésions corticales.

La question a été reprise depuis et développée par R. Tripier dans le travail que j'ai déjà cité à propos de la physiologie. Pour lui, «les lésions de la plus grande partie de la région fronto-pariétale déterminent en môme temps une paralysie du mouvement et une diminution de la sensibilité ; d'où l'on peut induire, ajoute-t-il, que cette région tient sous sa dépendance les troubles sensitifs, ainsi que les phénomènes moteurs auxquels ils parais-

1 Revue mensuelle, février 1880, pag. IGl.

228 MALADIES DE l' ENCÉPHALE.

sent intimement liés. La zone dite motrice, dont les limites sont du reste difficiles à préciser, peut donc avec plus de raison être appelée sensitivomotrice.»

Ces faits nouveaux ont une importance diagnostique facile à saisir.

D'abord on peut se demander s'ils ne diminuent pas la valeur séméiologiqueque nous avons attribuée à la capsule interne. Quand l'bémianestbésie est complète, générale et absolue, présente tous les caractères que nous avons décrits plus haut (chap. II), elle doit toujours encore être rapportée à la capsule interne, car les lésions corticales ne déterminent que des ânesthésies peu prononcées et dont llntensité va en général rapidement en diminuant. Un autre caractère important pour le diagnostic différentiel, c'est que, dans les lésions corticales, l'hémiplégie a au moins autant d'importance que l'hémianesthésie, et presque toujours elle prédomine notablement; tandis que dans les lésions de la capsule interne l'hémiplégie est accessoire en quelque sorte par rapport à l'hémianesthésie.

Une seconde conclusion clinique à tirer de ces faits, c'est que la diminution delà sensibilité ne doit pas être invoquée pour écarter l'idée de lésion corticale, s'il y a d'autre part des signes permettant de diagnostiquer ce siège d'altération.

2. Pour les centres sensitifs sensoriels, la question est encore peu avancée.

Cependant je dois citer tout spécialement le second travail de Luciani et Tamburini*, qui contient un assez grand nombre d'observations qui paraissent confirmer la localisation de ces centres, adoptée par les auteurs et signalée dans le paragraphe de la physiologie.