CHAPITRE III

L'hémorrhagie de la moelle est très -rarement primitive ; c'est le contraire de ce que nous avions noté pour l'hémorrhagie cérébrale. L'hématomyélie primitive est même tellement rare qu'on en a nié l'existence. Il y a certainement beaucoup de cas publiés sous ce titre, mais il y a des erreurs d'interprétation pour le plus grand nombre.

Hayem, après avoir dépouillé avec beaucoup de soin toutes les observations connues d'hémorrhagie de la moelle, pour sa Thèse d'agrégation (1872), a admis et confirmé l'idée de Charcot, que l'hémorrhagie est toujours secondaire à l'inflammation, qu'il y a toujours hématomyélite et non hématomyélie.

La plupart des auteurs sont cependant portés aujourd'hui à considérer cette conclusion comme trop générale et trop absolue. Il est le plus souvent très-difficile de distinguer si une myélite suit ou précède une hémorrhagie.

Il y a des faits qui tendent à établir la réalité de l'hématomyélie primitive. Grisolle a vu une hémorrhagie de la moelle en même temps qu'un ramollissement du bulbe ; Hutin, une hémorrhagie de la moelle en même temps qu'un ramollissement du cerveau ; Saccheo, Jaccoud, une hémorrhagie de la moelle en même temps qu'une hémorrhagie du cerveau. Ces faits-là, surtout les derniers, ont une grande importance, l'hémorrhagie cérébrale n'étant pas la conséquence d'une encéphalite et provenant des altérations vasculaires. J'ai récemment observé un autre fait du même ordre : une femme qui devint subitement paraplégique dix-huit mois après avoir eu une attaque d'hémiplégie K Liouville a constaté aussi dans la moelle des anévrysmes miliaires que Cruveilhier avait du reste déjà vus.

Enfin, je citerai deux faits récents de Goldtammer et de Eichhorst, qui paraissent avoir été bien observés et qui nous serviront de types comme description clinique de l'hémorrhagie intra-spinale 2.

1 Depuis notre dernière édition, nous avons eu l'autopsie de la femme dont nous parlions là : or, il s'agissait parfaitement d'une myélite diffuse et non d'une hémorrhagie primitive de la moelle. Non-seulement ceci fait rentrer ce cas dans les idées d'Hayem, mais encore enlève toute valeur aux observations que nous citons dans ce paragraphe.

Il est démontré en effet par là que la même maladie peut réaliser des processus anatomiques différents dans divers points de récoaomie : une hémorrhagie primitive ici et une inflammation là.

11 ne faut donc plus attacher d'importance pour cette discussion qu'aux faits suivis d'autopsie.

2 Rev. des Se. mccl., YIIT. 1,

Une jeune fille de 15 ans et 9 mois, non encore menstruée, sans hérédité particulière et d'une bonne santé antérieure, était assise tranquillement un jour sur une chaise, quand elle éprouva subitement entre les deux épaules une douleur si violente qu'elle poussa un cri. La douleur se répand rapidement dans le bras droit, puis dans le gauche, en même temps qu'apparaît une douleur en ceinture à la base de la poitrine. Elle tombe de sa chaise et remarque aussitôt la paralysie delà jambe droite; après demiheure, la jambe gauche est aussi paralysée. On la porte à l'hôpital deux heures après l'accident. EUe présente alors une paraplégie complète des extrémités inférieures ainsi que des muscles du dos et de l'abdomen, une anesthésie absolue remontant exactement des deux côtés jusqu'aux mamelons et en arrière jusqu'à la quatrième dorsale. Le mouvement et la sensibilité sont intacts au-dessus de cette ligne. Les douleurs disparaissent rapidement. Les mouvements réflexes sont conservés ainsi que l'excitabilité musculaire dans les extrémités inférieures; la vessie est paralysée, mais l'urine est normale.

Après quatre mois, les réflexes sont exagérés et il y a des secousses involontaires dans les extrémités inférieures, puis des contractures dans les muscles paralysés, qui se mettent d'abord dans l'extension, puis définitivement dans la flexion. Il y a amaigrissement progressif des cuisses et des jambes.

Surviennent plusieurs atteintes de cystite purulente, puis des eschares, €t la malade succombe un an après le début.

A l'autopsie, on découvre un foyer hémorrhagique au niveau de la deuxième dorsale. La moelle est saine au-dessus et au-dessous du foyer, sauf une lésion descendante dans les cordons latéraux, à laquelle étaient dus les phénomènes de contracture de la deuxième période, et une sclérose ascendante des cordons de Goll jusqu'au calamus scriptorius

Voici maintenant le fait de Eichhorst '.

Une jeune fille de 28 ans, douze heures après l'arrêt de menstrues d'ailleurs régulières, éprouve une sensation toute spéciale à la peau depuis l'ombilic jusqu'aux orteils, prurit léger avec picotement, qui dura toute la journée. En môme temps, diminutiondes forcesdans les membres inférieurs, impossibilité d'uriner malgré un pressant besoin. Le soir, paralysie progressive des membres inférieurs avec secousses convulsives par accès répétés. Le lendemain, toute la partie inférieure du corps est comme morte pour la malade; la sensation de picotement s'étend jusqu'à la moitié gauche du tronc et au membre supérieur gauche. Faiblesse du bras gauche...

Les jours suivants, la paralysie motrice et l'anesthésie cutanée font des progrès. La fièvre apparaît, s'élève à 40", et la malade succombe dans le coma, avec irrégularité de la respiration, le cinquième jour de la maladie.

^ Rev. des Se. méd., IX, 160.

A l'autopsie, foyers de ramollissement et d 'hémorrhagie ; l'examen microscopique démontre aux yeux de l'auteur que l'apoplexie capillaire était primitive.

Les vaisseaux en effet sont le siège d'altérations remarquables. Trèslarges, remplis de globules sanguins, ils présentent sur leur trajet d'innombrables dilatations sacciformes ou fusif ormes. En certains points, ils sont rompus sur le côté, de sorte que les globules sanguins ont pénétré dans la gaîne de Robin. Enfin, celle-ci cédant à son tour, le sang a fait irruption dans le tissu nerveux.

D'un autre côté, les éléments nerveux, dans les foyers récents, ne présentent pas les caractères de l'inflammation, ni granulations graisseuses, ni prolifération cellulaire. En quelques points, au niveau des foyers anciens, on constate une dégénérescence graisseuse des parois vasculaires. Là aussi existe une inflammation secondaire des éléments nerveux.

Ces faits résument mieux que toute description didactique la marche clinique d'une hémorrhagie de la moelle. Le triage n'étant du reste pas encore fait d'une manière définitive entre l'hématomyélie et l'hématomyélite, l'observation rigoureuse n'ayant pas encore fait connaître un nombre suffisant d'hémorrhagies primitives vraies, on tomberait dans le schéma si l'on voulait en dire davantage.

Le diagnostic est très-difficile chez le vivant; même avec un début brusque, apoplectiforme, on n'a pas toujours affaire à une hémorrhagie ; le fait personnel que nous avons cité plus haut montre bien la possibilité de cette confusion clinique.

Nous n'insistons pas : c'est une question encore à l'étude.