CHAPITRE PREMIER

HÉMORRHAGIE BULBAIRE^.

Étiologie et anatomie pathologique. — L'bémorrhagie bulbaire est rare ; quand elle existe, elle se comporte en général comme l'bémorrbagie cérébrale.

Du reste, les parties les plus rapprochées du cerveau sont le plus souvent atteintes , c'est dans la région protubérantielle que les hémorrhagies s'observent surtout.

L'élément patbogénique capital est l'altération vasculaire : les anévrysmes miliaires (Heschl) ; on a encore constaté l'athérome, la dégénérescence graisseuse, la dilatation capillaire, suite de ramollissement (Gerhardt), etc.

Gela posé, toutes les causes qui élèvent la tension artérielle et aussi, plus rarement, celles qui augmentent la tension veineuse, pourront déterminer la rupture de ces vaisseaux altérés et produire l'bémorrbagie bulbaire. C'est dans cette catégorie qu'Erb place les cas dans lesquels l'apoplexie a été produite par des palpitations, des efforts violents, une forte colère, des

1 Nolhnagel ; Top. Diagii. d. Geh.-krank. Borlin, 1S79. - Eiij. ; lue. cit., p:lg. ii'!.

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exercices musculaires forcés, l'abus des spiritueux. C'est encore ainsi que peuvent médiatement agir certaines lésions voisines (qui altèrent les parois vasculaires et augmentent la tension sanguine) , comme : la carie des vertèbres cervicales, la méningite purulente de la base, les tumeurs dans le voisinage ou dans la substance du bulbe, etc.

Les traumatismes s'exerçant sur le crâne ou sur la nuque peuvent aussi entraîner des hémorrbagies bulbaires, quoiqu'ils n'atteignent pas directement la moelle allongée. Westphal a expérimentalement développé des foyers de cet ordre chez les cochons d'Inde en leur donnant de petits coups sur la tête, Duret a vu également se produire des accidents analogues dans ses expériences sur les traumatismes cérébraux et le choc céphalorachidien.

Rappelons enfin que de vastes hémorrhagies cérébrales peuvent pénétrer dans le quatrième ventricule et venir entraîner la symptomatologie des foyers bulbaires.

L'histoire anatomique de l'hémorrhagie une fois constituée ne diffère pas de ce que nous avons dit à propos de l'hémorrhagie cérébrale.

Symptômes. — L'importance capitale des fonctions (respiration et circulation) auxquelles le bulbe préside, donne une gravité exceptionnelle aux hémorrhagies de cette région. Aussi y a-t-il toute une série de cas dans lesquels la mort est presque instantanée.

Que le bulbe soit primitivement et exclusivement atteint, ou qu'une hémorrhagie cérébrale arrive par pénétration jusqu'au contact du bulbe, la respiration et la circulation s'embarrassent et s'arrêtent ; le malade succombe ou absolument subitement, ou après avoir poussé un cri et présenté quelques convulsions épileptiformes, d'autres fois des vomissements.

Mais à côté de ces faits foudroyants, il y en a quelques autres dans lesquels le uialade survit assez longtemps pour qu'on puisse analyser cliniquement son état. Ce sont ces cas que nous devons décrire.

Le début est brusque, apoplectiforme. La perte de connaissance qui manque souvent dans le ramoihssement existe ici: le tableau de Vapoplexie est complet ; seulement les paralysies peuvent avoir quelque chose de particulier.

Elles affectent toute espèce de disposition ; le plus souvent généralisées aux quatre membres, elles sont d'autres fois hémiplégiques, ou, plus rarement, paraplégi(iues. Ainsi que le fait remarquer Hallopcau, elles ne sont jamais limitées à quelques muscles, comme celles qui viennent souvent s'ajouter à l'ensemble syraptomatique de la maladie de Duchenne. La forme généralisée aux quatre membres est la plus caractéristique, parce qu'il n'y a pas dans les hémisphères de point où passent les conducteurs de toutes les parties du corps.

En môme temps que ces paralysies des membres apparaissent les para-

lysies bulbaires proprement dites (nous les retrouverons en détail dans la maladie de Ducbenne) : paralysies de la langue et de la partie inférieure de la face, paralysie du larynx, plus rarement des oculo-moteurs. On ne trouve pas en général de signes de paralysie du pneumogastrique, parce que la mort survient rapidement quand le noyau de ce nerf est atteint (Hallopeau) . Ces paralysies sont bilatérales ou unilatérales. Dans ce dernier cas, elles sont du même côté que la lésion, tandis que celles des membres sont croisées (Erb). Cette asymétrie établit une nouvelle différence entre les paralysies symptomatiques de foyer et la maladie de Ducbenne (Hallopeau).

Les troubles de la sensibilité sont variables. D'après CoutyS il n'y aurait pas d'bémianestbésie franche d'origine bulbaire : Thémianesthésie mésocéphalique est toujours protubérantielle ou pédonculaire ; d'après cela, il faudrait admettre que, dans le bulbe comme dans la moelle, les voies de communication sont diffuses, entre-croisées, anastomosées, entre les noyaux bulbo-médullaires et le faisceau blanc bien circonscrit, qui va se placer à la partie externe de la protubérance du côté opposé. Ainsi, conclut cet auteur, les noyaux bulbo-médullaires sont bien nets en colonne d'un côté ; le faisceau blanc qui va au cerveau est bien circonscrit, de l'autre côté, à la partie externe de la protubérance et du pédoncule ; mais les voies de communication entre les deux côtés sont diffuses et quelconques ; l'entre-croisement se fait toujours, pourvu qu'il reste un pont de substance grise.

La respiration est souvent atteinte : irrégulière, stertoreuse, dyspnéique, elle présente souvent le type de Cbeyne-Stokes. L'embarras croît jusqu'à la paralysie et la mort survient par asphyxie. Les mouvements se régularisent au contraire si la terminaison doit être heureuse.

Le cœur est souvent irrégulier et le pouls très-fréquent. La s^mcope peut accompagner l'asphyxie. Erb fait remarquer, dans les observations recueillies, l'absence des troubles vaso-moteurs que Ton pouvait sattendre à trouver.

Les convulsions épileptiforrnes sont un symptôme fréquent et souvent précoce de Thémorrliagie bulbaire ; on observe aussi des contractures ou au moins de la rigidité dans les membres paralysés.

Les vomissements elle hoquet ont été signalés. Potain a noté la pohjurie et d'autres auteurs Valhuminurie et la glycosurie ; mais nous savons que ce sont là des signes communs à d'autres sièges d'bémorrhagie encéphalique,

Leyden, Erb et d'autres ont constaté une hxjperthermie agonique considérable.

Erb admet trois types au point de vue de la Marche, de la Durée et de la Terminaison.

1 Gaz, hebdom., 1877 et 1878.

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Le premier type est l'apoplexie foudroyante : mort subite ou très-rapide.

Dans le second type, la mort n'arrive que progressivement après quelques heures ou quelques jours.

Enfin dans le troisième type, qui est de beaucoup le plus rare, le malade ne succombe pas, et il reste avec un état qui rappelle, à bien des égards, la paralysie labio-glosso-laryngée.

Ces propositions mêmes impliquent le Pronostic.

Diagnostic. — Les éléments diagnostiques sont : les convulsions épileptiformes et la rapidité de la mort, pour les formes foudroyantes ; les vomissements, le hoquet, les convulsions, les troubles respiratoires (phénomène de Oheyne-Stokes) et les paralysies bulbaires proprement dites, pour les formes moins rapides.

Mais, conclut Nothnagel, même en présence du tableau, en apparence typique, de la paralysie bulbaire apoplectiforme, on doit encore être réservé dans le diagnostic, puisqu'un complexus symptomatique tout à fait analogue peut être assez souvent produit par certains foyers cérébraux. Pour les distinguer, on pourra utiUser la persistance, dans ces derniers cas, des mouvements réflexes et l'absence d'aphonie et de troubles circulatoires ou respiratoires.

Le Traitement ne présente pas d'autres indications que celui de l'hémorrhagie cérébi'ale.