CHAPITRE XII

[Névralgie générale. — Névropathie cérébro-cardiaque ^ . )

Arrivé au terme de l'étude des maladies des nerfs sensitifs et vasomoteurs et des névroses correspondantes, nous devons, avant de passer

1 J. Frank; Palhol. iiit., tom. II (Bibliogr. antérieure). — Valleix ; Unionméd., 1847; Bull, de Thérap., 1848 ; Guide du médecin praticien, tom. I, — Fonssagrives ; Arch. Méd., 185G. — Arniaingaud ; Du point douloureux apophys. dans

aux maladies des nerfs moteurs et aux névroses motrices, parler de cet état étudié par Valleix et Fonssagrives sous le nom de névralgie générale.

Seulement cette maladie est actuellement décrite comme une variété d'un autre état plus général, assez mal défini, mais vrai en clinique, Tirrita- TiON spinale, qui peut se présenter aussi sous d'autres formes, parmi lesquelles est la névropathie cérébro-cardiaque de Krishaber.

Nous devons donc décrire tout cela ici, quoique le point de départ de ces névroses soit probablement cérébro-spinal, et qu'on puisse en placer ainsi l'étude à côté de celle de l'bystérie et des autres grandes névroses. Mais au fond cette question de classement importe peu, et l'existence delà névralgie générale dans le groupe justifie son étude actuelle.

Il s'agit donc de décrire cet ensemble clinique qui constitue le nervosisme, qui est le tempérament nerveux porté à sa plus haute puissance et devenu maladie; c'est la diathèse nerveuse de quelques auteurs; cesontles vapeurs et les affections vaporeuses de Pomme et des anciens; c'est l'irritation spinale de Brown et de Hammond, le nervosisme de Bouchut, etc. , etc.

La description, en est très-difûcile. Il y a en effet une multitude de formes très-variées; on pourrait presque en compter autant que de sujets atteints. Pour nous y reconnaître un peu, nous décrirons d'abord quelques formes cliniques des mieux arrêtées, comme la névralgie générale, la névropathie cérébro-cardiaque, etc. Et puis nous donnerons la partie commune de la description, l'étiologie et le traitement. — Nous n'envisageons donc d'abord que le côté symptomatique.

I. Névralgie générale (Valleix). — Dans la plupart des cas, la maladie débute lentement et graduellement. Un malaise se développe avec des douleurs vagues qui s'accentuent ensuite, en même temps que le sujet est envahi par la tristesse et sent ses forces décroître.

1. h?i douleur, qui est le phénomène capital, a tous les caractères d'une douleur névralgique disséminée sur toute la surface du corps. Il y a des points limités, plus ou moins éloignés les uns des autres, sensibles à la pression; ils sont parfois le siège et le point de départ d'élancements, et sont situés là où nous avons décrit les divers points douloureux des névralgies particuKères : le long de la colonne vertébrale, dans les espaces intercostaux, etc., etc. Dans un cas de Valleix, presque tous les points

les névralgies et de l'irrUalion spinale {Bordeaux médic, t872, pag. 251). — Jaccoud ; Append. aux prcm. édil. de la Pathol. interne (Bibliogr. complète). — Brochin ; art. Maladies nerveuses, ia Dictionn. encycl. — Ei-b; art. Irritation spinale, ia Ildb. de Ziemisen. — Luton ; art. Névroses, ia Nouv. Dictionn. Méd. et Chir. prat. — Roseuthal ; loc, cit. — Krisliaber; Gaz. hcbd., 1872; art. Né-vropalJiie cérébro-cardiaque, ia Dictionn. encycl. — Voy. aussi Hamaioad, loc. cit., \\^%. '130.

décrits étaient atteints, et dans d'autres faits il y en avait un très-grand nombre. La vivacité de ces douleurs est variable. La région malade présente aussi quelquefois une anesthésie qui n'est fixe ni comme degré ni comme limites.

La névralgie est donc, à proprement parler, l'élément capital de cet état.

2. On a noté encore V affaiblissement des membres, particulièrement des membres supérieurs. Yalleix a observé cbez tous ses malades un tremblement des membres supérieurs analogue à celui des alcooliques : quand le bras est étendu, les doigts écartés, le tremblement s'empare des doigts et gagne ensuite les poignets.

3. Les sujets éprouvent aussi des éblouissements et des étourdissemenîs, surtout quand ils veulent marcber. Dans certains cas, le malade est toujours prêt à tomber d'un côté ou de l'autre; il marcbe comme un bomme ivre et a besoin de s'appuyer aux murailles.

L'intelligence peut être atteinte. On constate un peu d'affaiblissement, un certain air d'hébétude et une assez grande lenteur dans les réponses. Les malades sont tristes et découragés.

L'état général est parfaitement normal.

IL Névropathie CÉRÉBRO-CARDIAQUE (Krishaber) . — Cette variété se rapproche de la précédente par l'existence de douleurs névralgiques multiples et de phénomènes cérébraux, comme le vertige et l'étourdissement; mais elle s'en distingue par une accentuation beaucoup plus grande des phénomènes cérébraux et par la présence de troubles circulatoires.

Elle est caractérisée par quatre groupes de symptômes : 1. Troubles des sens; 2. Troubles de locomotion; 3. Troubles de circulation; 4. Symptômes secondaires.

Un individu est pris, au milieu d'une occupation quelconque et sans aucun épiphénomène, d'une sensation particulière à la tête, bouffée ou flot qui monte; instantanément U y a obnubilation des sens, bourdonnements d'oreille, pbotopsie ; en même temps, le sujet éprouve une vive angoisse dans la région du cœur, avec palpitations, malaise excessif et impressionnabilité générale. Simultanément ou quelques moments après, surviennent les vertiges, la titubation, quelquefois même une paraplégie, et le malade tombe. Ou bien, au contraire, il est dans une agitation extrême ; il marche malgré lui. Ou bien encore il a une défaillance et tombe en syncope.

Les phénomènes s'atténuent ensuite un peu, sans disparaître entièrement; les accès se répètent, et au bout d'un certain temps les symptômes finissent par devenir continus.

Le sommeil se trouble dès le début. L'insomnie est complète, ou bien le sommeil est agité et entrecoupé par des cauchemars, des rêves, où les impressions tristes dominent, qui réveiUent le malade en sursaut et le

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poursuivent encore pendant la veille, sous forme d'hallucinations. — On a là, dans l'état du sommeil, un bon signe pour distinguer la forme légère de la forme grave.

Le vertige est un symptôme des plus caractéristiques. Il peut se présenter sous des formes très-variées. Les objets tournent, ou bien le sol se soulève, se creuse, semble osciller comme un bateau ; les sujets ont la sensation de tourbillons qui les entraînent, de précipices ouverts sous leurs pas ; ils se sentent soulevés du sol, etc. — Ces phénomènes rendent la marche trèsdifficile, et quelquefois même la station debout est impossible. Les malades sont entraînés à droite ou à gauche ; quelquefois ils peuvent courir, mais non marcher.

Le vertige est d'abord à peu près continu et spontané. Puis il devient discontinu et ne se produit que quand il est provoqué , quand le sujet incline la tète, quand il regarde en l'air les nuages en mouvement ou en bas l'eau qui coule, quand il est vivement impressionné par une cause quelconque, etc.

Cet état vertigineux peut s'accompagner de nausées et de vomissements . C'est du reste ce qui arrive dans toute espèce de vertiges portés à un certain degré d'intensité.

Le malade a aussi des étourdissements ; il perd par moment toute conscience et toute notion des lieux et des personnes qui l'entourent. Et ces absences surviennent sous l'influence d'une circonstance extérieure, d'une impression physique quelconque : passage d'une voiture, pénétration d'un rayon de soleil, etc.

Parfois on observe également une sorte d'ivresse : le sujet éprouve des sensations étranges ; un certain degré de surexcitation intellectuelle succède souvent aux périodes d'abattement qu'entraînent les crises de rêves et d'hallucinations.

Tous les sens sont hyperesthésiés et perturbés.

Du côté de la vue, nous avons déjà noté le vertige, qui peut dans une certaine limite être rapporté à un état anormal de ce sens. De plus, les objets n'apparaissent pas a,u malade tels qu'ils sont, tels qu'il les voyait avant sa maladie. Les sensations sont faussées. Les sujets en arrivent à ne pas se reconnaître eux-mêmes dans une glace. Il leur semble qu'ils ont été transportés dans une autre planète, au milieu d'un monde nouveau. Quelquefois de la diplopie, de l'amblyopie, ou môme une cécité transitoire, viennent compléter le tableau. Ou bien c'est une photophobie pénible qui oblige les malades à porter des verres d'un bleu foncé.

h'ouïe elle-même est hyperesthésiée. Des sons qui n'ont en soi rien de désagréable, des sons musicaux, irritent le sujet, deviennent intolérables. Le bruit d'une plume courant sur le papier, le tic-tac d'une montre, le mettent dans un état affreux. Pour fuir ce supplice, il se condamne au silence et a l'isolement. Sans excitation extérieure aucune, il peut encore éprouver divers tintements et des bourdonnements d'oreille : le vertige

augmente avec ces bruits subjectifs. Des bruits anormaux et imaginaires troublent son sommeil et l'éveillent : de sorte que tout revient ainsi ou à peu près à de l'byperesthésie sensorielle.

h' odorat et le goict peuvent aussi être atteints, quoique moins souvent : les malades ne reconnaissent pas les substances dont ils appréciaient jusquelà très-bien les qualités.

La peau est quelquefois hyperesthésiée : le seul frottement des vêtements irrite les malades. Ils ont en même temps des névralgies multiples : du côté du trijumeau, du plexus brachial ou sacré. On a noté assez fréquemment une névralgie de l'oreille.

Les sujets éprouvent encore des sensations anormales ; il leur semble que leur corps est plongé dans un milieu étrange, qu'il est entouré d'une sorte de vêtement isolant qui s'est interposé entre lui et le milieu extérieur ordinaire. Le malade n'est pas lui-même ; il n'a pas la conscience habituelle de son être.

Toutes ces perversions sensorielles ont un caractère commun qui est fondamental : elles n'en imposent pas au malade. Le jugement est absolument intact ; il n'y a pas de conception délirante malgré cette accumulation de sensations fausses. C'est là ce qui distingue cet état des vésanies. Le malade est le premier à reconnaître l'erreur de ses sens et l'existence des hallucinations qui le tourmentent. — En somme, l'intelligence n'est pas fondamentalement frappée.

On peut observer simplement quelques troubles de la mémoire et puis les effets fâcheux qu'exercent habituellement sur l'état intellectuel les souffrances prolongées, quelle que soit leur nature : abattement, tristesse, tendance au suicide. Tout cela n'a rien de spécial à la maladie.

Le cœur est atteint et présente des troubles qui ont imposé le nom de cérébro-cardiaque à cette névropathie. Il y a une irritabilité extrême du système vasculaire ; le moindre mouvement, l'acte de se lever ou de s'allonger, précipitent le pouls de 30 à 40 pulsations.

Le sujet éprouve de fréquents accès de violentes palpitations qui surviennent spontanément ou sous l'influence de causes insignifiantes. Il ressent de plus dans la région précordiale une douleur intense qui reproduit le tableau clinique de l'angine de poitrine, que nous avons déjà décrite avec toutes ses variétés, sur lesquelles il est inutile de revenir.

Enfin, on a noté aussi quelques troubles onoteurs, tels que : parésie de certains groupes musculaires, quelquefois même paralysie ; d'autres fois (plus rarement) contractures, etc.

Je ferai remarquer, en terminant, que le fait dominant dans toute cette forme d'irritation spinale que Krishaber appelle névropathie cérébrocardiaque, est une excitation avec perversion des sens, ou, pour mieux dire, de tout le système sensitif ; les troubles moteurs peuvent être considérés comme secondaires, de nature réflexe, si l'on veut.

Armaingaud, qui a pris une grande part à la restauration de l'irritation spinale en France, ne veut pas identifier, avec Jaccoud, cette maladie et la uévropathie cérébro-cardiaque ^ Et en effet, dit-il, les phénomènes cérébrauK ne sont pas constants dans l'irritation spinale et les points apophysaires manquent dans la névropathie cérébro-cardiaque ; il ne veut donc reconnaître qu'un lien de parenté entre ces deux névroses.

Au fond, nous n'en disons pas davantage en faisant de ces deux états des formes cliniques et distinctes, mais susceptibles d'être rapprochées dans un même chapitre. Les symptômes cérébraux et sensoriels sont simplement beaucoup plus accentués dans la maladie de Krishaber. Ils peuvent s'aggraver encore plus, occuper toute la scène, et nous avons des types qui, quand ils sont graves, confinent à la vésanie, mais qui, à leurs degrés inférieurs, sont parfaitement compatibles avec un état mental très-sain. — Nous reproduirons le suivant comme exemple.

III. Peur des espaces. — Oe nom général peut s'appliquer à deux ordres de troubles psychiques qui, quoique opposés en apparence, présentent cependant de grandes analogies : la peur des espaces ouverts ou agoraphobie^, et la peur des espaces fermés ou claustrophobie.

Pour la première^, nous ne saurions mieux faire que de citer ici la description saisissante que Legrand du SauUe a récemment donnée de cette névrose émotive*.

« La peur des espaces, compatible d'ordinaire avec toutes les apparences de la plus robuste santé, se produit fréquemment au moment même oii le névropathe quitte une rue et arrive à une place, et elle se traduit par une angoisse soudaine ou serrement de cœur instantané. Le malade, en proie alors à une indéfinissable émotion, se trouve isolé du monde entier à l'aspect du vide qui s'offre à lui, et il s'épouvante sans mesure, malgré le peu de fondement de sa frayeur et malgré les plus sages et les plus tranquillisantes exhortations qu'il s'adresse spontanément à lui-même ; il se sent

1 Bordeaux méclic, 1874, pag. 273.

2Westphall; Arch. f. Psych. u. New. Krank., 1872. — Cordes ; Ibid. — Webber ; The Boston med. and surg. Journal., aov. 1872. — Williams -, Ihid. — Perroud ; Lyon médical, 1873. — Barduzzi ; Il Raccoglitore medieo, 1875. — Voy. aussi le travail de 0. Berger sur les Névroses émotives, Anal. Centralbl., 1878, no 16, pag. 296.

3 Hippocrate paraît avoir connu cette affection, comme le prouve le passage suivant {Épid, V, 251) : « Démodés paraissait avoir la vue obscurcie et le corps tout relâché ; il n'aurait passé ni près d'un précipice, ni sur un pont, ni par dessus le fossé le moins profond -, mais il pouvait cheminer dans le fossé mémo. Cela lui arriva pendant quelque temps.» (Cité i)ar Ritti, Gaz. hebdomad., 1880. 4, 50.)

< Gaz. des Ilap., 1877, n" 123.

comme anéanti, n'ose pas descendre du trottoir sur la chaussée, ne fait un pas ni en avant ni en arrière, n'avance ni ne recule, tremble de tous ses membres, pâlit, frissonne, rougit, se couvre de sueur, s'alarme de plus en plus, se soutient à peine sur ses jambes chancelantes, et reste douloureusement convaincu qu'il ne pourra jamais affronter ce vide, ce lieu désert, et traverser l'espace qui se présente. Que l'on vienne tout à coup à plonger son regard dans un gouffre profond, que l'on s'imagine être au-dessus d'un cratère brûlant, que l'on croie traverser le Niagara sur une corde rigide, ou que l'on se sente rouler dans un précipice, et l'impression perçue ne pourra pas être plus pénible, plus terrifiante que celle qui est provoquée par la peur des espaces.

» Rien ne s'oppose cependant à la marche de cet homme affolé qui piétine sans faire de chemin. Oe qui le démontre, c'est que, pour mettre en fuite sa terreur, pour le rappeler à sa quiétude normale et lui restituer son courage, il suffit de la présence d'un compagnon, du bras d'un passant, de la main d'un enfant, de l'apparition d'une lueur de lanterne, de la rencontre d'une voiture, du secours possible d'une arme, de l'appui d'une canne et même de la possession d'uu parapluie ! Que l'agoraphobe se rapproche des maisons, et il redevient vaillant ; qu'il s'engage dans une rue étroite, et il se rassérène aussitôt ; qu'il aborde une personne de sa connaissance, et il se rassure ; qu'il ne se sente plus seul, et il reprend de la bravoure. La pensée d'être abandonné dans le \'ide le glace d'effroi, et la conviction d'une assistance, quelle qu'elle soit, l'apaise sans effort. La vue inopinée d'un espace soustrait instantanément ses forces, et la confiance basée sur le plus fugitif espoir, sur un leurre, les lui rend aussitôt. Point de peur sans le vide, point de calme sans l'apparence d'un semblant de protection.

» La peur des espaces se produit également dans des rues sans boutiques ou dont les boutiques sont fermées, à l'église, au conccFt, au théâtre, en présence de longues murailles, d'une façade monumentale et lisse, d'une perspective fuyante, d'un pont aux arches nombreuses, d'une longue voûte soutenue par des colonnes, dans un lieu parfois où se presse la foule, dans une réunion en plein air, dans une enceinte à ciel ouvert, sans plafond, et même dans une voiture publique. Cet état anxieux, qui consiste surtout dans un sentiment de crainte exagéré et absurde en face du vide, s'accompagne d'ordinaire de faiblesse subite des jambes, de suractivité circulatoire passagère, de fourmillements vagues, d'une sensation d'engourdissement commençant, de froid, de chaleur, de sueur glacée, de tremblement, d'envies de pleurer, d'appréhensions ridicules, de préoccupations hypochondriaques, de lamentations à demi-voix et de trouble général véritablement pénible, avec alternatives diverses de coloration faciale et d'expression physiognomonique.... L'intelligence est saine et la liberté morale entière.

» De quoi le malade a-t-il doue peur ? De divaguer, de pleurer, de

crier, de tomber, d'avoir un étourdissement, de s'évanouir, d'être frappé d'apoplexie, d'être considéré comme un poltron, de servir de ri^ée, de passer pour un fou, d'avoir envie d'albr à la garde-robe, de disparaître à jamais, d'entrer dans le néant; mais le plus souvent il a peur... d'avoir peur. Il se rend un compte exact de l'émotion qu'il éprouve, de la perturbation qu'il subit, et il se raisonne, se blâme et s'adresse à lui-même une allocution courageuse ; mais il continue à avoir peur, voit l'espace s'allonger à l'infini, dans une perspective démesurée, croit que ses pas se rapetissent, que le vide s'accroît au fur et à mesure qu'il avance, et il ne retrouve le calme qu'en apercevant un passant, en s'appuyant sur une canne ou un bras, en longeant les maisons ou en s'engageant dans une petite rue. Qu'il soit un jour très-préoccupé par une affaire, livré à une profonde réflexion ou distrait par une agréable nouvelle, et la frayeur, à la même place, ne se manifestera point. Qu'il quitte la ville et aille à la campagne, et il se pourra, dans quelques cas, que la vue de grandes plaines verdoyantes soit supportée sans le moindre malaise.

»... Le malade est d'autant plus apte à avoir une angoisse qu'il est à jeun ou éloigné de l'beure de son dernier repas, et d'autant moins disposé à être anxieux qu'il sort de table, qu'il a fait un bon dîner et qu'il a bu un vin généreux...

»... La peur des espaces se produit cbez certains malades dans un lieu très-fréquenté ou dans les foules. L'angoisse est alors absolument la même qu'en présence d'une place ; elle s'impose soudainement et elle est amenée d'une façon presque invariable par ce raisonnement : Je ne peux pas sortir, je vais avoir une crise, tout le monde va faire attention à moi et se moquer: je suis perdu ! »

La claustrophobie ou clitropbobie est de description plus récente *.

Le fait suivant de M. Bail rendra bien compte de cet état, qui confine du reste à l'aliénation mentale.

« A divers moments, mais surtout pendant la nuit, ce jeune homme était saisi d'une terreur panique à l'idée de se voir enfermé seul. Lorsqu'il se trouvait dans une pièce quelconque, il tenait essentiellement à ce que portes et fenêtres restassent ouvertes. S'il était en compagnie, ce sentiment perdait de son intensité, et, par égard pour ses visiteurs, il consentait à laisser fermer les issues. Mais pendant la nuit, il était d'une bien plus grande intolérance : il fallait que les fenêtres de sa chambre à coucher restassent ouvertes ; de plus, les gens de la maison avaient défense expresse de fermer la porte de sa chambre, et, ce qui était difficile à obtenir, de fermer la porte de l'appartement. Il lui est arrivé plus d'une fois de se

1 Raggi ; Riv. clin, cli Dologna, 1878. An7i. univ. d. medic. Anal, in Cen- Iralbl. f. Nerv., I, 252. — Bail.; Ann. méd.-psychol., nov, 1879. — Ritti ; Gaz. hebdom., 1880, 4, 50.

lever la nuit pour s'assurer que ses ordres étaient rigoureusement exécutés. Enfin, pris d'une inquiétude irrésistible, il se voyait presque obligé de descendre, au milieu de la nuit, dans la cour de la maison, et même de se faire ouvrir la porte cochère, pour errer toute la nuit dans les rues, jusqu'aux premières lueurs du jour.»

Ajoutons, dit Ritti, que ce malade éprouvait, comme on l'observe dans l'agoraphobie, une angoisse constrictive « comparable, dit Bail, à celle qu'on pourrait ressentir en rampant à travers un passage de plus en plus étroit, jusqu'au point où, collé contre les parois, on ne pourrait plus ni avancer ni reculer. C'est au moment oîi il lui semblait se trouver dans cette position intolérable que, frappé d'une terreur extrême, il prenait la clef des champs.»

« Il serait intéressant, ajoute Ritti, de comparer la claustrophobie et l'agoraphobie, d'indiquer surtout la similitude existant entre les symptômes accessoires : l'angoisse constrictive, la diminution de la peur quand le malade n'est plus seul, etc.»

Nous paraissons nous être éloigné beaucoup du type le plus connu sous le nom d'irritation spinale K Mais il faut savoir qu'à côté de ces cas, qui confinent à l'aliénation mentale, il y a beaucoup de formes moins accentuées, qui peuvent servir de termes de transition entre ces diverses névroses et justifient notre description à cette place.

IV. Forme raghialgique [irritation spinale proprement dite). — D'après Armaingaud, l'irritation spinale est caractérisée par « une douleur perçue le long de la colonne vertébrale, provoquée surtout par la pression sur les apophyses épineuses, présentant des irradiations très-variées et accompagnée de troubles fonctionnels multiples, et entre autres de congestions locales dans les différentes parties du corps, et presque constamment de perte des forces et d'amaigrissement ».

En d'autres termes, cette variété présente beaucoup de traits des deux premières formes que nous avons décrites ; seulement la douleur rachialgique prend une importance capitale et domine la scène.

Cette rachialgie est en général le premier phénomène noté. Le début est graduel. Le malade éprouve d'abord une sorte de gêne dans le dos entre les omoplates, gêne qui ne se produit que par intervalles, à l'occasion des efforts et des fatigues. Puisles accès se rapprochent, leur intensité augmente et la douleur finit par devenir continue. — Cette sensation pénible occupe un siège variable dans la colonne vertébrale, plus souvent en haut

1 Si je ne craignais de faire un néologisme, je substituerais au mot trop étroit d'irritation spinale l'expression plus large et cliniquement plus juste d'irritation cérébro-spinatô. On comprendrait mieux alors les diverses variélôs de cet état, à prédominance cérébrale, spinale ou mixte, suivant le cas.

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qu'en bas ; elle est aggravée par tous les mouvements et s'exaspère spontanément par moments dans les crises de la maladie.

Toutes les parties correspondantes ont une vive sensibilité à la pression, au passage de l'éponge mouillée, chaude ou froide, à l'électricité. Armaingaud a beaucoup insisté sur l'existence et la valeur des points apophysaires dans ces cas ; il faut toujours les rechercher, même en l'absence de toute sensation spontanée, accusée par le malade. Pour cela, il suffit d'appuyer successivement sur chaque apophyse épineuse et aussi sur les apophyses transverses.

La peau est souvent hyperesthésiée ; les vêtements mêmes gênent le sujet.

Il éprouve encore des douleurs dans d'autres parties du corps : ce sont des douleurs névralgiques dans diverses régions, quelquefois aussi dans les viscères. Leur intensité et leur durée sont d'ailleurs variables. Ces névralgies peuvent s'accompagner de sensation anormale dans ces parties : fourmillements, picotements, brûlure, etc. — Il n'y aurait jamais d'anesthésie proprement dite.

Du côté de la motilUé, les malades éprouvent une fatigue rapide ; le travail devient difficile, puis impossible, surtout le travail de main et exigeant de la précision : piano, écriture ; tous ces mouvements sont gênés, à cause des douleurs qu'ils provoquent. Il y a en général une sorte de parésie diffuse, mais rien de plus, et jamais de paralysie vraie.

D'autres fois, on observe quelques spasmes : contractions fibrillaires, secousses, mouvements choréiformes.

Les vaso-moteurs offrent un haut degré d'excitabilité : la pâleur et la rougeur des extrémités sont fréquentes et alternent à de courts intervalles. Il y a aussi une excitabilité psychique extrême, insomnie...., et une réunion plus ou moins complète des phénomènes de la seconde variété. Sans établir de distinction formelle, on peut cependant reconnaître dans ce type général de l'irritation spinale quelques sous- varié tés, suivant le siège plus spécial de la douleur spinale. — 1. Quand la rachialgie a son foyer principal en haut (type cervical) , on observe surtout la céphalalgie, le vertige, l'insomnie, les nausées, les vomissements, les névralgies cervicooccipitales ou cervico-brachiales, la dyspnée, les battements de cœur, le hoquet. — 2. Quand la rachialgie a son foyer principal en bas (typedorsolombaire) on observe surtout : les névralgies lombaires et sacrées, les coliques, l'ovaralgie, les crampes vésicales, la faiblesse des jambes.

Mais il est évident qu'il n'y a rien de cliniquement absolu dans celte division un peu théorique.

Armaingaud étend considérablement la notion de rirrilalion spinale, et, en lui reconnaissant trois degrés, il y englobe presque toutes les névroses sensitives et vaso-motrices.

« Les névralgies, dit-il, avec douleur apophysairc d'une part, certaines

névroses vaso-motrices et hypercriniques d'autre part, semblent n'être que des formes incomplètes, des degrés différents, ou des formes variées de cette même affection.

« Dans les premières, le symptôme douleur existe seul (point apophysaire et névralgie). Dans les secondes, les troubles vaso-moteurs ou sécrétoires existent seuls (ou tout au moins priment les autres symptômes) . Enfin, dans le degré le plus avancé ou la forme la plus complète, les trois ordres de phénomènes morbides sont réunis.

» Il y aurait donc trois formes ou degrés principaux d'irritation spinale. » — Cette conception de l'irritation spinale, qui n'a rien d'irrationnel ni d'anticlinique en soi, a peut-être le tort de rendre la notion de cet état un peu confuse à force de la généraliser et de l'étendre.

V. Forme neurasthénique (faiblesse nerveuse) . — Ce type se distingue de la forme précédente en ce que les phénomènes de dépression spinale dominent au lieu de l'excitation spinale. C'est ce que Leyden appelle irritation spinale suite de pertes séminales, et ce que Beard et Rokwel ont nommé névrosthénieou neurasthénie.

Les malades se plaignent d'abord de troubles moteurs: grande faiblesse et fatigue rapide dans les jambes ; sensation de lassitude dans les membres inférieurs et dans tout le corps, comme après une longue course, et apparaissant déjà le matin au lit quand le sujet se lève. Ils sont incapables de se tenir longtemps debout. La station prolongée entraîne chezeux la fatigue et le relâchement musculaire. S'ils marchent un peu, ils ont du tremblement dans les jambes et éprouvent des douleurs dans les muscles. — Il peut y avoir des phénomènes analogues, mais moins accusés, dans les mem- 4)res supérieurs.

La douleur rachidienne existe ici comme dans la forme rachialgique, et avec les mêmes caractères ou à peu près ; mais elle est bien plus légère. Quelquefois on éprouve des douleurs plus ou moins vives dans les divers nerfs; jamais elles n'atteignent l'intensité qu'elles ont dans notre quatrième variété.

Il y a aussi quelques sensations anormales et quelques troubles vasomoteurs, comme dans le dernier type décrit.

Les fonctions génitales présentent des troubles importants que l'on peut caractériser par ces mots : faiblesse excitable. L'érection et la puissance virile sont diminuées ; mais dans le coït l'éjaculation est rapide et il y a d'autre part impossibilité de répéter le coït à de courts intervalles. Chaque rapprochement entraine une grande fatigue, une sueur abondante, etc. Le sujet a des pollutions fréquentes, sans qu'on observe de spermatorrhée vraie : c'est l'issue du liquide prostatique qui est particulièrement facile.

Tels sont les phénomènes importants dans cette forme clinique de l'irritation spinale. En même temps on pourra noter souvent de l'insomnie.

L'intégrité des fonctions intellectuelles et des sens est complète. Mais l'esprit est en général très-frappé par cette situation pénible : les sujets deviennent hypochondriaques, craignent les débuts de l'ataxie locomotrice ou de toute autre maladie de la moelle.

C'est dans cette dernière forme que l'on pourrait classer le fait publié récemment par Gangbofner comme exemple de l'irritation spinale à forme abdominale de Leyden, survenue par suite de la présence dans l'hypochondre droit d'un rein mobile*.

Je crois inutile d'insister davantage et démultiplier indéfiniment les types cliniques de l'iiTitation spinale. Cette description séparée de formes particulières n'est faite, du reste que pour faciliter l'étude. Rarement on retrouvera dans les faits cliniques un seul de ces types isolé et distinct. Toutes ces variétés se combinent de mille manières et donnent ainsi dans chaque cas particulier des tableaux symptomatiques complexes et multiples que l'on peut dès à présent prévoir.

Reprenant maintenant l'histoire générale de l'irritation spinale, nous dirons un mot de sa Marche, de sa Durée et de ses Terminaisons.

Le début est ordinairement lent et progressif. Il peut cependant être rapide, notamment dans la forme cérébro-cardiaque. Mais, quel que soit le début, la marche devient ensuite le plus souvent graduelle et chronique. D'après Krishaber, les formes graves débuteraient plus vite et évolueraient plus rapidement.

La marche est continue, mais habituellement elle présente de fortes

1 Le 5 novembre 1874, la malade, qui avait eu de violentes douleurs dans l'hypochondre droit (oïi on sentait la tumeur, considérée comme un rein mobile) et qui s'essayait à marcher après la disparition de ses douleurs, se plaignit de ne pouvoir faire quelques pas que péniblement et avec des aides ; en avançant les pieds, elle ne pouvait les élever au-dessus du sol. En même temps, elle éprouvait de la faiblesse des bras et des jambes. Dans les mouvements un peu compliqués, les mains étaient prises de tremblement. L'excitabilité galvanique des troncs nerveux était diminuée, l'excitation faradique normale, ainsi que celle des muscles. La malade éprouvait en même temps une constipation opiniâtre et ressentait une vive douleur dans l'iiypochondre droit, revenant par accès. Le 13 décembre, il existait des douleurs continuelles le long de toute la colonne vertébrale et dans le sacrum; les apophyses vertébrales étaient sensibles à la pression, entre les omoplates principalement, sans lésions appréciables (déviation, etc.) ; à la fin du mois de décembre, on vit survenir en outre des douleurs fulgurantes du tronc et de tous les membres ; ceux-ci étaient le siège de sensations de froid et de fourmillements, de contractions fibrillaires dans les avant-bras et de tremblements, principalement à droite. .. Guérison par les courants continus, malgré la persistance de la tumeur dans l'hypochondro droit. [Pracj. med. Wochcnschr., 1876. — Anal. Bev. des Se. méd., XI, 154.)

l'émissions. La maladie est dans ce cas composée d'une série de poussées et d'améliorations.

La durée est bien difficile à préciser. Elle serait indéfinie pour la névralgie générale, d'après Valleix ; elle serait de deux à quatre ans pour les cas graves de névropathie cérébro-cardiaque, d'après Krishaber. En somme, on ne peut pas formuler de donnée générale.

La terminaison la plus fréquente est la guérison, quelquefois le statu quo indéfini, s'il n'y a pas d'intervention thérapeutique ; mais en tout cas cette maladie ne se termine pas par la mort.

Au point de vue de I'Etiglg&ie, on peut dire que toutes les formes étudiées se développent sur un terrain commun : tempérament nerveux et souvent hérédité névropathique ; c'est cet état denervosisme dont nous avons parlé plusieurs fois et dont nous avons indiqué les causes à propos del'étiologie de la névralgie en général.

Nous mentionnerons d'une manière spéciale les excès vénériens, qui produisent plus particulièrement notre cinquième type, la forme neurasthénique; les excès intellectuels; les boissons excitantes, le café , le thé, quelquefois l'alcool; assez souvent le tabac, l'opium.

Dans quelques cas, on a trouvé des maladies locales (de l'utérus ou de l'intestin par exemple) .

Mais la principale cause à rechercher, c'est l'état général, l'état morbide antérieur. Le plus souvent il y a une diathèse dont le syndrome clinique de l'irritation spinale n'est qu'une manifestation. — Fonssagrives a spécialement attiré l'attention sur le rôle étiologique du rhumatisme et de l'impaludisme pour la névralgie générale.

J'insisterai très-peu sur le chapitre de la Physiologie pathologique et sur ce qu'on appelle la Nature de la maladie. Au fond, ce n'est là que la question du mécanisme pathogénique, et cette question est encore profondément obscure et purement hypothétique.

Ce qui domine incontestablement dans cette névrose est l'excitation du système nerveux sensitif. Cet état d'excitation s'allie avec une faiblesse que l'on ne peut pas nier, avec un défaut de résistance de ce même système nerveux, qui s'épuise aussi vite qu'il s'excite facilement.

C'est cette association de faiblesse et d'excitabilité qui fait le fond de la maladie. De là, le mot de faiblesse irritable souvent prononcé; de là, la pensée très-répandue d'anémie spinale ou cérébro-spinale. C'est l'idée de Hammond notamment, adoptée par Jaccoud et par d'autres.

Dans un travail récent, Hammond s'efi'orce même de prouver que les affections décrites sous les noms d'irritation spinale, d'hystérie, de congestion médullaire, doivent être dénommées anémie spinale postérieure, et qu'en etTet elles ne sont dues qu'à une anémie des cordons postérieurs de la

' Rev. des Se. méd.,X. III.

moelle i . Ollivier et Stilling admettent au contraire une hyperémie des centres nerveux dans l'irritation spinale. Beard et Rockwell supposent tantôt de l'anémie, tantôt de l'hyperémie. Hirsch ne croit qu'à une altération purement dynamique.

Je crois sans utilité d'accumuler et de discuter toutes ces hypothèses aussi gratuites, et dont aucune n'a pour elle la moindre apparence de démonstration anatomique. — Contentons-nous pour le moment de voir dans l'irritation spinale une grande névrose de sensibilité qui pourrait nous servir de transition entre les névroses purement sensitives, que nous avons étudiées, et les névroses générales cérébro-spinales, que nous étudierons plus loin.

Pour faire le Diagnostic de l'irritation spinale, il faut éliminer toute une série de névroses.

L'hystérie, l'hypochondrie , sont fréquemment associées à la maladie actuelle; l'irritation spinale peut en faire partie sans suffire à les constituer. Pour l'épilepsie , on pourrait confondre le simple vertige épileptique ; mais les autres signes du mal caduc empêcheront les erreurs. — On éliminera l'aliénation mentale par l'intégrité du jugement, l'état intellectuel malgré la présence des hallucinations. — Les vertiges a stomacho Iseso, ah aure lœsa., se distingueront parleurs caractères spéciaux et particulièrement par l'existence de la lésion initiale, point de départ de l'état vertigineux.

Les intoxications, comme le delirium tremeiis, le saturnisme, l'hydrargyrisme, etc., ont, en dehors des signes de l'irritation spinale, une syniptomatologie particuUère, une étiologie en général facile à retrouver.

La question diagnostique la plus grave, celle qui a le plus d'importance au point de vue du pronostic, est de savoir si le symptôme observé répond ou non, dans un cas donné, à une maladie organique de la moelle ou du cerveau. Les principaux éléments de cette question sont : la diffusion et la mobilité des phénomènes, qui sont bien plus grandes dans la névrose pure ; l'absence de phénomènes objectifs en rapport avec des phénomènes subjectifs aussi bruyants ; le tempérament nerveux du sujet, l'absence ou la présence des signes propres à chacune des maladies organiques soupçonnées.

Le Pronostic, sans gravité aucune pour la vie du sujet, présente, une certaine gravité au point de vue de la curabilité. L'irritation spinale constitue en tout cas une infirmité très-pénible, et qui par suite peut in- (luer sur le moral et sur l'état général de la personne atteinte.

Le Traitement prophylactique est cajùtal et consiste surtout dans des prescriptions hygiéniques : proscription complète de tous les excitants

(café, tbé, alcool, tabac), des fatigues (intellectuelles, corporelles, sexuelles), des causes anémiantes et débilitantes, quelle que soit leur nature.

Si la cause est connue, si l'on est parvenu à décbiffrer l'état morbide fondamental, c'est de ce côté que devront converger les efforts. L'anémie, la sypbilis, etc., entraînent immédiatement leurs indications respectives.

Il faut ensuite s'adresser au système nerveux lui-même; le remède principal contre cet état de faiblesse et d'excitabilité est l'hydrothérapie. — On a aussi préconisé l'électricité, qui ne peut guère agir que contre les phénomènes des crises mêmes. — Armaingaud s'est très-bien trou v^é, dans les cas où il y avait des points apophysaires, d'applications dérivatives locales au niveau de ces foyers douloureux.

En somme, on devra s'inspirer, dans l'ensemble, des règles déjà posées plusieurs fois pour le traitement des diverses manifestations de ce nervosisme protéiforme, que nous étudions depuis le commencement de cet article.

ARTICLE III

Maladies des nerfs moteurs et mixtes. — IVévroses

motrices.