CHAPITRE III

On peut établir pour la congestion les mômes divisions que pour l'anémie cérébrale.

Nous distinguerons : la congestion qui se développe dans le cerveau seul, et la congestion qui se produit en même temps dans le cerveau et dans d'autres organes.

Nous distinguerons aussi la congestion à développement rapide de la congestion à développement progressif, et aussi la congestion généralisée à tout le cerveau de la congestion localisée à une partie de cet organe.

Mais la véritable division clinique, la plus communément admise, est la division étiologique en congestion par excès de tension artérielle et congestion par stase veineuse. Il ne faut pas accepter cependant cette division comme trop absolue, car nous serons obligé d'admettre un troisième groupe, dans lequel la pression s'élève à la fois dans le système artériel et dans le système veineux.

Causes prédisposantes. — Il y a un habitus que l'on appelle vulgairement l'habitus apoplectique, qui est en réalité un habitus congestif, et qui semble indiquer dans quelques cas, chez ceux qui le présentent, une prédisposition aux congestions cérébrales. Ces personnes sont habituellement grosses pour leur taille ; elles ont le cou court, le faciès turgescent, congestionné. Cet aspect s'accentue encore après toutes les fatigues et pendant les digestions ; à ces moments, les sujets sentent vite le besoin de se reposer et ont une tendance habituelle au sommeil.

D'une manière générale, le tempérament sanguin et la pléthore, qui en représente le plus haut degré, prédisposent à la congestion cérébrale.

C'est par ces facteurs que s'exerce le plus souvent Yinfluence héréditaire. Il y a des familles dans lesquelles un grand nombre de membres meurent apoplectiques, ou tout au moins sont pendant toute leur vie sujets aux congestions. Il y a là un double élément, une double tendance héréditaire: tendance aux congestions, tendance aux localisations cérébrales.

On ne peut rien dire de bien précis sur l'influence de l'âge et de la saison.

indiqués. La durée d'application n'a pas besoin, règle générale, d'aller au delà de 1 à 3 minutes. D'ailleurs, suivant les cas, elle aura lieu des deux côtés ou d'un seul (loc. cit., 240).

Au point de vue de l'âge, on est tenté de dire d'abord que c'est le vieillard qui est le plus prédisposé. Mais en réalité c'est à l'hémorrhagie, au ramollissement surtout, aux lésions vasculaires en général, que le vieillard est particulièrement prédisposé et non aux congestions. Ce sont plutôt les jeunes gens, les adultes, qui réalisent les vrais mouvements congestifs vers le cerveau comme vers les autres organes.

Les enfants ont aussi très facilement des phénomènes d'hyperémie cérébrale, notamment au début ou dans le cours de la plupart des maladies aiguës.

C'est également à ce processus que Jules Simon rapporte ce qu'il a décrit sous le nom d'irritation cérébrale l. Ce trouble permanent du système nerveux et habituellement d'origine héréditaire peut aboutir à l'idiotie ou à l'épilepsie, et est souvent avantageusement modifié par l'hygiène et le bromure de potassium.

Parmi les saisons, l'hiver peut produire les congestions par les refroidissements extérieurs; mais l'été peut les amener aussi par l'insolation, de telle sorte que, nous le répétons, nous ne pouvons rien conclure de précis sur ces deux ordres de prédispositions2.

Nous diviserons les Causes vraies de la même manière que celles de l'anémie cérébrale, et nous passerons successivement en revue celles qui tiennent à l'état du cœur, celles qui tiennent à l'état de la circulation générale et celles qui tiennent à l'état de la circulation cérébrale.

1 . Pour le cœur, toute augmentation d'impulsion, même sans hypertrophie, sous l'influence d'une émotion par exemple, pourra produire un peu de congestion cérébrale ; mais c'est surtout l' hypertrophie du cœur, et tout particulièrement l'hypertrophie non compensatrice d'une lésion valvulaire, qui entraînera cet accident. Ainsi, dans les lésions aortiques, on trouve très souvent l'hypertrophie cardiaque ; mais, à cause de la lésion de l'orifice, c'est plutôt l'anémie que l'hyperémie qui domine dans le cerveau. Par contre, l'hypertrophie qui se présente dans certains cas de mal de Bright (à petit rein contracté), dans la maladie de Basedow, le cœur forcé, l'hypertrophie essentielle, etc. , produiront facilement la congestion de l'encéphale.

2. Du côté de la circulation générale, vous comprenez facilement que les causes qui modifient la distribution normale du sang agissent puissamment sur la circulation du cerveau. Toute cause qui diminue la circulation en un point, qui diminue la quantité de sang en circulation dans un organe, peut développer collatéralement une congestion cérébrale.

1 Jules Simon ; France médicale, 1882. — Voir aussi du même auteur un travail sur la congestion cérébrale chez les enfants, dans le Progrès médical 1884, nos 8, 10 et 11.

2 Andral a trouvé, sur 1 14 cas : 26 en été et 5o en hiver; — et Hammond décompose 622 cas en: 110 pour l'automne, i3i pour le printemps, 179 pour l'été et 202 pour l'hiver.

Ainsi, la ligature d'une carotide produira la congestion de l'hémisphère opposé . Le rétrécissement ou la compression de l'aorte thoracique ou abdominale causera des effets analogues sur tout le cerveau.

C'est ainsi qu'agit le froid, en resserrant les artérioles de la surface cutanée et en produisant un reflux du sang vers les viscères profonds ; telles sont l'action de l'eau froide et l'origine de certains accidents dans les bains, sous la douche, etc.

La congestion cérébrale, qui peut se développer sous l'influence du frisson fébrile, dans le premier stade d'un accès de fièvre ou au début d'une maladie inflammatoire, est aussi justiciable du même mécanisme. C'est encore en augmentant la tension du sang en circulation qu'agira la suppression d'une hémorrhagie habituelle : suppression des règles, d'un flux hémorrhoïdaire, quelquefois même d'une épistaxis. Il en est absolument de même de la suppression trop brusque et non ménagée d'un flux ancien, comme la diarrhée, un cautère, etc.

Remarquez cependant que, dans ces derniers cas, il y a des éléments complexes : la tension est augmentée à la fois dans les artères et dans les veines.

La digestion, qui suffit souvent à produire des congestions cérébrales chez des personnes disposées, agit aussi sur la circulation générale : il y a une activité plus grande de toute la circulation, les aliments distendent l'estomac et compriment le système veineux abdominal, un chyle abondant est versé dans le torrent circulatoire, etc.

Un autre élément qui peut aussi contribuer puissamment au développement de la congestion cérébrale est la tension d'esprit exagérée, le travail intellectuel forcé, une émotion violente, etc.

3. L'arrêt delà circulation cérébrale sur un point, par thrombose ou par embolie par exemple, entraîne la congestion collatérale des parties voisines par le mécanisme indiqué tout à l'heure.

La circulation cérébrale peut aussi être directement influencée : les vaisseaux peuvent se dilater, et cela par des causes qui paralysent les vaso-constricteurs ou qui excitent les vaso-dilatateurs.

Dans cette classe rentrent toutes les congestions réflexes ou sympathiques : ce sont les dilatations réflexes des artérioles cérébrales. Telle est la congestion cérébrale qui accompagne souvent les souffrances de l'estomac ; il y a une sympathie étroite et réciproque entre le cerveau et l'estomac. Le vertige a stomacho lœso en est un exemple bien connu.

Certaines substances ont la propriété d'agir directement sur le calibre des vaisseaux et de les dilater. Nous ne nous occupons pas de savoir si cette action s'exerce ou non par l'intermédiaire des vaso-moteurs ; c'est une question qui embarrasse de plus forts que nous. Nous nous contentons de mentionner le nitrite d'amyle, la trinitrine, l'opium , l'alcool, etc., comme agents dilatateurs des vaisseaux encéphaliques.

Les influences morales agissent de la même manière, peut-être aussi l'insolation.

72 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

Peut-être pourrait-on rattacher au même mécanisme les congestions cérébrales, dites métastatiques, que l'on observe quelquefois au cours de maladies aiguës (fièvre typhoïde, rhumatisme, etc.) et qui seraient dues à une action spéciale et élective exercée sur les vaso-moteurs cérébraux, chez des sujets prédisposés, par les toxines que sécrètent les germes pathogènes auxquels est due la maladie.

Toutes les causes que nous venons d'énumérer produisent la congestion cérébrale en augmentant la tension artérielle. S'il y a eu aussi dans quelques cas augmentation de la tension veineuse, c'était un élément secondaire. Cet élément peut, au contraire, jouer le rôle principal, et cela dans les cas suivants.

Les maladies du cœur droit, l'insuffisance tricuspide, doivent être placées au premier rang. L'insuffisance mitrale pourra, elle aussi, produire des résultats analogues, mais plus tard et par son action secondaire sur le cœur droit lui-même. L'asystolie, quelle qu'en soit l'origine, entraîne aussi facilement une stase veineuse générale à laquelle le cerveau n'échappe pas.

Les maladies du poumon ont un retentissement très rapide et très considérable sur le cœur droit, par suite sur la tension veineuse. Ce sont surtout les lésions de l'appareil respiratoire dans lesquelles il y a un élément scléreux très développé qui produisent ces effets ; ainsi, la bronchite chronique, l'emphysème pulmonaire, par exemple.

La compression de la veine cave supérieure, des veines jugulaires, par des tumeurs siégeant au cou, notamment par des masses ganglionnaires, produira la même action. L'effet de la strangulation est plus complexe: il y a la compression du larynx, l'asphyxie, la cyanose, etc.

Un obstacle au cours du sang dans la veine cave inférieure peut aussi retentir sur la circulation cérébrale. Hasse a montré que dans ces cas la veine azygos, dilatée, suppléait la veine cave inférieure et portait une quantité anormale de sang dans la veine cave supérieure elle-même.

Enfin, il y a des causes transitoires qui, en gênant la circulation en retour, peuvent produire des congestions cérébrales. Tels sont les efforts, la toux, notamment les quintes de toux convulsive, le jeu des instruments à vent, la digestion, la défécation, etc.

Voilà les mécanismes élémentaires par lesquels se développe la congestion cérébrale, soit par excès de tension artérielle, soit par excès de tension veineuse. Mais rappelez-vous que le plus souvent une cause donnée agit en réalisant simultanément plusieurs de ces conditions pathogéniques.

Ainsi, dans le cours ou au déclin delà fièvre typhoïde, un homme fait un écart de régime, et, comme nous l'avons vu se produire à l'hôpital Saint-Éloi, il a une congestion cérébrale intense. Il y a là: l'action de l'infection et de la fièvre sur les vaisseaux cérébraux, sur le cœur, — la tendance aux hyperémies inhérentes à la maladie, — l'action complexe du travail de la digestion, etc.

Potain cite encore l'exemple d'un alcoolique qui s'expose au froid après un repas copieux et est saisi de congestion immédiate : il y a là la triple action de l'alcool, du repas et du froid.

Pathologie expérimentale. — D'après Nothnagel, Langlois a fait quelques expériences sur le lapin et a montré de la sorte ce fait important, que les phénomènes de la congestion expérimentale du cerveau sont identiques aux phénomènes de l'anémie expérimentale.

Hermann et Escher ont arrêté, chez des chats, le retour du sang cérébral, et ont produit ainsi des convulsions épileptiformes avec accidents dyspnéiques.

Symptomatologie. — Nous ne reprendrons pas l'analyse des symptômes un à un ; nous l'avons fait pour l'anémie cérébrale, et cela peut, dans une certaine limite, servir ici. Nous décrirons seulement quelques grands types cliniques.

Avec Potain, nous en distinguerons quatre principaux : la forme légère, la forme grave, la forme apoplectique et la forme à stase veineuse.

i° Dans la forme légère, le malade éprouve de la douleur de tête et des vertiges : pesanteur, sensation de chaleur, élancements. Il y a quelques troubles sensoriels : bruit dans les oreilles, éblouissements, photophobie; les malades fuient le bruit et la lumière.

En même temps, ils sont apathiques, ne peuvent pas ou ne veulent pas faire d'effort intellectuel ou musculaire ; ils ne demandent que le repos. Ils ne dorment pas, ou leur sommeil est agité par des rêvasseries.

L'aspect du malade est frappant : faciès rouge, congestionné ; pupilles rétrécies, yeux injectés; les carotides et les temporales battent violemment.— Il y a quelquefois des vomissements, le plus souvent de la constipation. — En général, pas de fièvre.

Il y a encore des formes plus légères que celles-là, des congestions avortées : quelques vertiges, de la céphalalgie, un peu d'engourdissement musculaire ; phénomènes qui disparaissent et reparaissent à plusieurs reprises.

2° La forme grave présente une accentuation générale de tous les symptômes précédents.

Certains auteurs ont prétendu que les phénomènes d'excitation sont particulièrement en rapport avec la congestion active (artérielle), et les phénomènes de dépression avec la congestion passive (veineuse). C'est là une erreur, du moins comme formule absolue et générale. Ainsi, dans la forme grave, que nous étudions, nous trouverons des phénomènes de dépression et des phénomènes d'excitation dans les différentes fonctions que nous passerons en revue.

Le malade présente d'abord de l'agitation, des sensations anormales

(vue et ouïe) pénibles, de l'insomnie, des rêvasseries, des cauchemars , un délire variable. Ce délire peut présenter divers degrés.

Chez les vieillards, c'est souvent une simple agitation : ils ne peuvent rester calmes dans leur lit, ils se lèvent ou tirent leurs couvertures, remuent continuellement et sans motif. Quand ils se lèvent, ils errent un peu, ne retrouvent plus leur lit, et, si c'est à l'hôpital, se couchent souvent dans celui d'un autre. On a pu nettement constater ces phénomènes à l'hôpital, chez un alcoolique pour lequel c'était le prélude d'une paralysie générale progressive.

Souvent encore, au début de certaines formes de ramollissement notamment, le malade se met pendant toute la nuit à pousser des cris inhumains, qui dérangent toute une maison. Il n'a pour cela aucun motif, et, si on le gronde ou si on lui demande pourquoi il crie, il continue ou répond par un rire niais. Le malade se découvre constamment. Il peut du reste parler encore assez raisonnablement, quand on l'excite un peu et directement.

Ce sont là des formes qui préludent souvent au développement d'accidents cérébraux plus graves.

D'autres fois, c'est un délire agité, avec une loquacité extrême et souvent même des violences, qui reproduit presque le tableau du delirium tremens. Il peut enfin y avoir de véritables accès de manie ', etc.

En même temps les malades voient des flammèches, des barres de feu, des incendies ; ils entendent des bruits éclatants.

La céphalalgie peut devenir très forte et excessivement pénible.

Des phénomènes de dépression intellectuelle sont le plus souvent intriqués au milieu même des symptômes d'agitation que nous avons mentionnés. On constate une grande difficulté de compréhension, l'obnubilation de l'intelligence et des sens, une grande lenteur dans les réponses, la perte de la mémoire, le défaut d'attention, etc., etc.

On observe aussi, du côté de la motilité, soit des phénomènes d'excitation, soit des phénomènes de dépression.

Les convulsions peuvent, d'après Nothnagel, présenter trois degrés. En même temps que les autres signes de congestion, on peut observer quelques secousses dans les muscles de la face, plus rarement dans les membres : c'est le premier degré ; ou bien tout d'un coup l'on voit survenir une attaque épileptiforme avec perte de connaissance ■; ou bien enfin des convulsions générales sans perte de connaissance.

Ces états présentent naturellement de grandes difficultés de diagnostic par rapport aux diverses formes de l'épilepsie. Nous y reviendrons.

Les paralysies, surtout les paralysies limitées, sont assez rares ; il ne

1 Hammond a fait de ces cas une classe particulière qu'il étudie sous le nom de forme maniaque.

2 Hammond fait aussi de ces cas l'objet d'une description spéciale sous le nom de forme éjiileptique.

faut cependant pas en nier absolument la possibilité dans la congestion cérébrale. Il est assez fréquent de constater de la gêne de la parole produite par une sorte de paralysie de la langue ; quelquefois il y a aussi de laparésie dans les doigts, de la douleur dans les membres, etc.

Quelquefois on constate de véritables hémiplégies : Andral, Graves, etc., en ont observé des faits positifs, dans lesquels la nature de la lésion a été bien démontrée, soit par la rapidité de la guérison, soit même par l'autopsie. Nous pouvons citer un fait nouveau que les élèves ont pu voir avec nous à l'hôpital Saint-Éloi : dans le cours d'une fièvre typhoïde, d'ailleurs bénigne et arrivée au commencement de la défervescence, un jeune militaire présenta tout d'un coup, après l'ingestion intempestive d'aliments portés du dehors, une hémiplégie droite avec gêne de la parole ; il fut mieux le lendemain, et le surlendemain tout avait disparu sans laisser aucune espèce de trace. C'était bien évidemment une simple congestion. Les cas d'hémiplégie dans la fièvre pernicieuse sont encore des exemples du même genre ; nous avons pu en réunir un certain nombre à propos du malade dont nous avons cité l'observation dans l'histoire de l'apoplexie '.

L'hémiplégie peut donc se présenter dans la simple congestion cérébrale 2. C'est là un fait important à connaître pour le pronostic de l'hémiplégie récente. Quand on se trouve en présence d'une paralysie de cet ordre, il ne faut pas affirmer nécessairement une hémorrhagie, un ramollissement. Si l'on avait prononcé le mot de lésion incurable chez le typhoïsant que je citais tout à l'heure, on aurait jeté l'alarme partout, et le lendemain on se serait moqué du médecin. Car il faut se rappeler que dans la clientèle on pardonne toutes les erreurs de diagnostic et même de thérapeutique plus facilement qu'une grossière erreur de pronostic.

Ces faits, dont l'existence clinique ne fait pour nous aucun doute, sont, du reste, difficiles à interpréter comme physiologie pathologique. On ne s'explique pas pourquoi un hémisphère se congestionne plus que l'autre ; certaines autopsies, dans des cas analogues, ont montré une hyperémie égale des deux côtés. C'est un point à éclaircir.

Pour terminer le tableau symptomatique de cette forme de congestion cérébrale, ajoutons que la face est rouge, que les artères du cou battent fortement, et qu'il y a quelquefois de la constipation et des vomissements, comme dans la méningite ou le ramollissement cérébral.

3° Forme apoplectique. — C'est le tableau déjà décrit de l'apoplexie,

1 Montpellier médical, avril 1876 et novembre 1877.

2 C'est dans le même groupe de faits qu'il faut classer les cas décrits par Holloender (Ja/i?^. f. Psych., III, 3; — anal, in Arch. de Neurol., 1884, VII, 21, 332), et dans lescpjels un œdème circonscrit (consécutif à de l'hyperémie) avait produit les symptômes d'une lésion en foyer.

qui se développe quelquefois brusquement, d'autres fois précédée de signes de congestion légère comme prodromes : perte de connaissance complète avec résolution des membres, etc.

Cet état dure de quelques heures à trois jours, et tout revient ensuite à l'état normal.

Au commencement de 1861, Trousseau vint dire un jour à l'Académie de Médecine que la congestion apoplectiforme n'existait pas, que depuis quinze ans il n'en avait jamais vu, et que ce que l'on appelle ainsi est simplement de l'épilepsie : ce sont des accès d'épilepsie, des crises épileptiformes. Cette assertion étrange produisit une assez grande impression, souleva un toile général et provoqua une discussion que Trousseau fit tourner court, quelque temps après, en laissant le dernier mot à ses adversaires. Il y avait dans cette affirmation une exagération manifeste.

Il faut cependant retenir la fréquence effective de ces manifestations épileptiformes ; ces crises finissent, du reste, plus vite encore que la congestion cérébrale vraie, et se produisent à des intervalles plus ou moins rapprochés. Nous reviendrons d'ailleurs sur le diagnostic différentiel quand nous connaîtrons l'épilepsie elle-même.

4° Congestion veineuse. — Ici les phénomènes de dépression dominent. Le malade s'affaisse peu à peu, l'intelligence devient paresseuse, la mémoire incertaine ; il y a de l'engourdissement, de la somnolence, de la torpeur ; le sommeil est entrecoupé de rêvasseries et de subdélire. Puis surviennent le coma et la mort.

Hammond décrit à la congestion cérébrale passive trois formes analogues à celles qu'il reconnaît à la congestion active : forme apoplectique, forme épileptique, forme maniaque.

Il est rare de voir, dans la congestion passive, un début assez brusque pour justifier le mot apoplectique, des convulsions assez généralisées et intenses pour être appelées épileptiques, ou un délire assez violent pour caractériser une forme maniaque.

Nous ne développerons donc pas cette division et nous nous contenterons d'insister sur ce point que le caractère essentiel de ce genre de congestion cérébrale est la somnolence, la stupeur, c'est-à-dire la prédominance marquée des phénomènes de dépression.

Anatomie pathologique. — Il y a le plus souvent un défaut de rapport complet entre les lésions trouvées à l'autopsie et les symptômes observés pendant la vie. Ainsi, bien des congestions, surtout des congestions artérielles, peuvent produire des tableaux cliniques très bruyants et ne laisser aucune trace anatomique.

D'autre part, bien des congestions trouvées à l'autopsie ne correspondent à rien de clinique. Ainsi, dans certaines maladies, la fièvre typhoïde par exemple, dans les premières périodes il y a souvent une congestion de la plupart des organes, du cerveau notamment, même

dans des cas qui n'ont cliniquement rien présenté de bien spécial du côté des symptômes céphaliques. Souvent aussi, la congestion que l'on constatera se sera développée à la fin de la vie. Les congestions veineuses, en particulier, ne sont souvent qu'un phénomène agonique. Dans tous les cas où la mort survient par asphyxie, dans les maladies du cœur, du poumon, la congestion cérébrale peut être considérable. Et cela n'exprime qu'un phénomène terminal, sans importance clinique.

Quelquefois même la congestion aura pu ne se développer qu'après la mort. La position du cadavre entraine l'accumulation du sang dans les parties déclives. Piorry a montré les différences que présentent à ce point de vue les diverses parties du corps des animaux, suivant qu'on les suspend après leur mort par les pattes ou par la tête.

Il faut se méfier de tous ces éléments d'erreur. Tenez compte pour cela de la situation des parties congestionnées. Les stases post mortem correspondent en général aux régions occipitales, avec anémie fréquente des parties antérieures, si le cadavre a été, comme c'est l'habitude, maintenu dans le décubitus dorsal.

Cela posé, voici les signes ordinaires que l'on peut constater dans l'hyperémie cérébrale vraie.

Il y a d'abord, souvent, congestion des enveloppes ; on voit des vaisseaux volumineux ramper dans les méninges. Le cerveau lui-même présente à la coupe ce qu'on appelle l'état sablé : il est parsemé de petits points rouges. Ces grains rouges et la teinte rosée sont en général plus accentués dans la substance grise. Une analyse plus minutieuse ferait constater, dans ces cas, que les vaisseaux sont dilatés et leurs gaînes périvasculaires effacées.

Souvent il y a aussi des îlots hortensia, c'est-à-dire des régions présentant une teinte rosée qui résiste au frottement et au lavage léger.

A une période plus avancée, on a ce que Durand-Fardel appelle l'état criblé. Cet état, attribué d'abord à la dilatation des vaisseaux, paraît venir aujourd'hui de la dilatation simultanée des vaisseaux et des gaînes. Il avait déjà été décrit par Calmeil.

Mais les lésions sont surtout nettes quand la congestion est chronique, ou du moins s'il y a eu dans le cerveau des congestions répétées.

Alors, il y a des dilatations vasculaires, souvent de l'œdème. Autour des vaisseaux, on constate des signes de transsudation ; les vaisseaux sont comme entourés d'une gaîne opaque'. Quelquefois même, on trouve des taches pigmentaires le long des vaisseaux, ce qui est, on le sait, le signe habituel des congestions chroniques et répétées dans tous les organes.

Les signes delà congestion localisée, circonscrite, sont plus faciles à

1 Suivant Golgi, les vaisseaux sanguins atteignent leur maximum de dilatation tandis que les espaces lymphatiques sont notablement rétrécis.

reconnaître, à cause du contraste avec les régions voisines. Mais ces congestions se présentent rarement, et presque toujours autour d'une autre lésion, comme des tumeurs, des lésions en foyer, etc.

Le Diagnostic est une question délicate et de la plus haute importance clinique. Que de fois, en présence de phénomènes cérébraux, on hésitera entre la congestion et Y anémie ! Et cependant quelle différence de traitement! Les purgatifs et les émissions sanguines, par exemple, feront beaucoup de bien dans un cas et beaucoup de mal dans l'autre.

Il n'y a pas de signe pathognomonique, pas de symptôme qui, pris à part, permette de distinguer l'une de l'autre la congestion et l'anémie cérébrales. Les phénomènes d'excitation peuvent se présenter chez les anémiques comme chez les autres1. Une chlorotique peut avoir les joues rouges, des pulsations rapides et des vertiges, aussi bien qu'un homme menacé d'apoplexie. Il faut, pour faire le diagnostic, tenir compte de tout.

L'état général et les conditions antérieures pathogéniques fournissent tout d'abord des signes de la plus haute importance.

Ainsi, pour l'état général, la pâleur des tissus (peau et muqueuses), les bruits de souffle à la base du cœur et dans les gros vaisseaux, seront bien différents de l'injection générale des tissus, du pouls plein et vibrant des pléthoriques.

Pour les conditions antérieures pathogéniques, que l'on se rappelle les causes énumérées aux deux étiologies, et on aura là un élément puissant d'opposition: une hypertrophie du cœur fera plutôt penser à une congestion et l'inanition à une anémie.

En dehors de ces premiers renseignements, les phénomènes de l'anémie cérébrale s'accentuent quand le malade est debout ; souvent ils ne paraissent qu'alors. C'est l'inverse pour la congestion du cerveau. On observera ces variations quand le malade se lève et quand il se couche, quand il se baisse et quand il se relève après s'être baissé.

Il ne faut pas cependant accorder à ce signe une valeur absolue. Une brusque perturbation dans la circulation cérébrale, dans l'acte de se lever ou de se coucher, par exemple, peut aggraver les phénomènes dans les deux cas. Il faut alors tenir surtout compte de ce qui se passe dans le décubitus prolongé ou dans la station debout durable.

1 Dautheville (Th. Paris, 1879; 442) a voulu défendre de nouveau cette idée que les symptômes de suractivité nerveuse doivent toujours être attribués à l'hypérémie du cerveau, et que l'anémie est incapable de les produire. Il attribue les symptômes d'excitation et de délire que présentent souvent les anémiques à des hyperémies qui sont favorisées par la paralysie du sympathique cervical. — C'est là une question d'interprétation, mais personne ne peut nier l'existence de ces phénomènes d'excitation dans l'anémie comme dans l'hyperémie. C'est là le point clinique important à connaître et à retenir. — Dautheville lui-même ne les nie pas, puisqu'il ajoute: «Aussi est-ce un précepte de ne jamais considérer les symptômes d'excitation comme l'indication absolue d'un traitement spoliateur.» — C'est tout ce que nous voulons dire nous-mêmes.

L'action des médicaments doit enfin être essayée dans les cas douteux et peut donner d'utiles renseignements. Ainsi, l'alimentation, les moyens toniques et reconstituants, amélioreront un anémique et aggraveront une congestion cérébrale.

Ici encore, il ne faut pas néanmoins conclure trop vite. Quelquefois une saignée peut améliorer une chlorotique sur le moment et pendant un temps1. Mais ce temps est court, et il faut surtout se baser sur les effets persistants fixes.

Voilà les principaux éléments de diagnostic différentiel entre la congestion et l'anémie cérébrales. L'essentiel est que l'on soit bien pénétré de la possibilité des deux hypothèses et de la nécessité d'un diagnostic entre ces deux états si opposés. Une fois l'attention attirée sur ce point, une analyse minutieuse et soignée de tous les signes cliniques permet en général de faire le diagnostic plus ou moins rapidement.

Il est encore important (mais ici plutôt pour le pronostic que pour le traitement) de distinguer la congestion simple des lésions durables du cerveau.

La connaissance des antécédents est capitale pour reconnaître les tumeurs, les lésions anciennes, etc.

Il est surtout difficile de distinguer la congestion grave, à forme apoplectique, des lésions récentes, comme Yhémorrhagie ou Yembolie au début. D'une manière générale, on peut dire que les symptômes circonscrits, comme les paralysies et surtout l'hémiplégie, appartiennent, dans l'immense majorité des cas, à des lésions en foyer. Nous avons vu cependant que la congestion seule peut quelquefois entraîner l'hémiplégie. Le diagnostic est alors excessivement difficile.

Seulement, ce qui doit consoler le médecin, c'est que le traitement, dans ces cas, est toujours celui de la congestion, celui de la fluxion, qu'il faudra instituer chez tous ces malades. La lésion en foyer se dégage ensuite et se manifeste nettement; c'est le pronostic seul qui doit être tenu en suspens jusqu'à ce moment.

On pourrait encore confondre la congestion cérébrale avec Yépilepsie, Y hystérie apoplecti forme, diverses intoxications, comme l'alcoolisme (delirium tremens), le saturnisme (encéphalopathie), etc. — Ce sont les signes spéciaux de ces maladies qui fixeront le diagnostic ; nous en avons déjà dit un mot à propos de l'apoplexie, et nous aurons occasion d'y revenir.

La congestion cérébrale n'a pas de Pronostic propre. Elle a, dans chaque cas, le pronostic de la lésion ou de la maladie qui lui a donné naissance.

En soi, la congestion est sujette aux récidives ; on peut dire que chaque atteinte dispose davantage à la répétition des accidents. De plus, les

1 Voy. Dyes et Wilhelmi; in Semaine médicale, 6 mai 1891, XC.

crises de congestion cérébrale précèdent souvent et facilitent en tout cas la formation des hémorrhagies cérébrales, quand les sujets y sont, d'autre part, prédisposés.

Le Traitement de la congestion cérébrale doit s'appuyer sur les principes généraux du traitement des troubles circulatoires, sur ce que nous appelons ici les principes généraux du traitement des fluxions ' .

Quand on a à traiter un trouble circulatoire dans un organe quelconque, on ne peut que rarement et difficilement s'adresser à la lésion réalisée elle-même, à l'accumulation ou à la diminution du sang dans telle région. Il faut traiter, si c'est possible, cet état particulier de ï organisme en vertu duquel le sang se distribue anormalement et s'accumule dans tel organe au détriment de tel autre. C'est sur cet élément qu'on aura prise, et c'est par cet élément que l'on pourra agir sur la congestion qui en est la conséquence et l'aboutissant.

Ainsi, quand il y a congestion dans le cerveau, les moyens employés ne vont pas enlever le sang qui est de trop dans le cerveau. Parviendraiton à enlever ce sang, il serait immédiatement remplacé par d'autre. Comme le disait Andral, un jour qu'il était vitaliste, n'y eût-il plus qu'une goutte de sang dans l'économie, elle * fluerait » vers ce point.

Il faut détourner ce mouvement fluxionnaire qui porte le sang vers le cerveau. De même, quand un autre mouvement fluxionnaire anémie le cerveau en dirigeant le sang sur un autre point, on doit chercher à modifier la direction normale de cette fluxion. C'est souvent le meilleur moyen pour envoyer du sang dans le cerveau, qui en manque.

On voit par là pourquoi il est indispensable de distinguer, comme le faisaient les anciens et comme ne le font pas les modernes, la fluxion et la congestion. La fluxion est le mouvement anomal en vertu duquel l'équilibre général des liquides est rompu; la congestion est la conséquence de cette fluxion.

La fluxion produit de la congestion en un point et de l'anémie en un autre. Dans les deux cas, c'est la fluxion qu'il faut traiter.

Dans les maladies en général, il faut toujours traiter les éléments et non les sgmptômes. La congestion, l'anémie, ne sont que des symptômes; mais la fluxion, le mouvement fluxionnaire qui produit cette congestion ou cette anémie, est un élément. Et c'est la fluxion qui fait indication thérapeutique.

Si les émissions sanguines, par exemple, s'adressaient à la congestion réalisée, qu'importerait de mettre les sangsues derrière les oreilles, à l'anus ou à la vulve ? Il suffirait de dégorger simplement le système circulatoire en un point quelconque.

Ce serait là une erreur clinique très dangereuse. Car, si la congestion est produite, par exemple, par une fluxion menstruelle ou hémorrhoï-

1 Voy. notre article Fluxion, in Dict. encyci. des Se. médic.

daire déviée, l'indication est formelle de rappeler cette fluxion à son cours normal, et le lieu d'application des sangsues n'est pas indifférent.

On ne saurait donc trop recommander de ne pas confondre, comme on le fait dans les livres modernes, le mot fluxion avec le mot congestion active. Le mot fluxion a son sens spécial, son sens clinique, utile au praticien. Il faut le lui laisser, ou, pour mieux dire, il faut le lui rendre.

Cela posé, comment doit-on traiter les fluxions?

D'une manière générale, en présence d'une fluxion, il faut d'abord se demander si l'on doit la traiter. Il y a en effet des fluxions de nature très diverse : il y a des fluxions critiques, thérapeutiques, symptomatiques, etc. Mais cette question ne se pose pas quand il s'agit de congestion cérébrale : quand la fluxion a pour aboutissant un organe aussi important que le cerveau, dont elle compromet le fonctionnement, il faut traiter.

Cette question préalable peut, au contraire, se poser pour une fluxion qui entraine l'anémie cérébrale. Ainsi, il faudrait se garder d'arrêter une légère hémorrhagie critique, qui entraînerait même quelques signes d'anémie cérébrale : c'est là une question de mesure qu'on appréciera au lit du malade en se basant sur l'importance de la crise d'une part, et sur la gravité des symptômes d'anémie de l'autre. Il suffit d'être prévenu.

Une fois la question de l'opportunité du traitement résolue, le principal moyen de combattre une fluxion est de la dévier, d'en changer l'aboutissant, de la ramener soit vers son aboutissant naturel, soit vers un aboutissant moins dangereux à cause de sa position hiérarchique dans l'économie.

Ainsi, si la congestion cérébrale provient d'une fluxion menstruelle déviée, on tâchera de rappeler les règles. Si la congestion cérébrale provient d'une fluxion accidentelle, produite par le froid par exemple, c'est sur l'intestin ou sur la peau qu'on essayera d'attirer le mouvement fluxionnaire.

Quant aux procédés à employer pour détourner la fluxion, Barthez a posé sur ce point de grandes règles cliniques qu'on a bien oubliées en dehors de Montpellier.

Il distingue d'abord la dérivation de la révulsion. Quand on cherche à attirer la fluxion sur un point rapproché de l'organe malade, on fait de la dérivation. Quand on cherche à attirer la fluxion sur un point éloigné de l'organe malade, on fait de la révulsion. En mettant un vésicatoire sur le côté pour un épanchement pleurétique, on dérive; en mettant des sinapismes au cou-de-pied contre la congestion cérébrale, on révulse.

On repousse aujourd'hui cette distinction comme surannée, et le savant auteur de l'article Révulsion du Dictionnaire encyclopédique fait de révulsion et de dérivation deux mots synonymes. Nous nous rappelons cependant qu'à l'époque, si profitable pour notre instruction, où nous avions l'honneur d'être l'interne de Lereboullet, il ne mettait pas indifféremment les attractifs sur un point quelconque du corps, et n'aurait pas Grasset, 4e édit. o

82 Maladies de L'encéphale.

mis un vésicatoire à la jambe pour remplir la même indication qu'avec un vésicatoire sur le côté.

La distinction entre la dérivation et la révulsion est essentiellement clinique, et il faut la conserver. Ce qui prouve que ces deux mots répondent à deux choses différentes, c'est que chacun de ces procédés thérapeutiques a ses indications respectives.

Barthez les a formulées d'une manière magistrale.

La fluxion imminente, la commençante et celle qui se fait par reprises, exigent la révulsion.

La fluxion avancée, fixement établie, qui a déjà formé congestion, dontles mouvements ont peu d'activité ou qui a le caractère chronique, demande les attractions dérivatives.

Dans les fluxions chroniques qui reconnaissent pour cause excitatrice l'affection d'un organe éloigné de celui où les mouvements se portent, Barthez prescrit de pratiquer des attractions, non près du terme de la fluxion, mais près du point dont elle part, comme le disent les praticiens.

Dans les fluxions très rapides avec grande congestion, Barthez ordonne des évacuations locales, que, par prudence, on fait précéder de la révulsion et de la dérivation. Dans ces mêmes cas, il peut être nécessaire d'employer alternativement et à plusieurs reprises les évacuations locales, les attractions dérivatives et les révulsives.

Les remèdes qu'on emploie comme révulsifs, et surtout comme dérivatifs, ont d'autant plus d'efficacité qu'ils sont appliqués sur des points du corps qui ont les sympathies les plus fortes et les plus constantes avec l'organe par rapport auquel on veut opérer une révulsion ou une dérivation.

Voilà les règles générales du traitement méthodique des fluxions posées par Barthez. Il faut les méditer et surtout les appliquer au lit du malade : on sera surpris de leur haute importance clinique et des mille applications thérapautiques qui en découlent et quB nous ne pouvons naturellement pas indiquer à cette place.

Nous rencontrerons à chaque pas de nouvelles applications de ces règles de traitement, qui sont courantes ici, mais qu'on ne trouvera pas exposées dans les livres que l'on a entre les mains et qui viennent du dehors.

Il nous reste encore à dire quels sont les moyens que le médecin a à sa disposition pour attirer, pour provoquer une fluxion sur un point. Les attractifs, les agents provocateurs d'une fluxion thérapeutique, les agents fluxionnaires, sont très nombreux et variés.

Les cataplasmes, les sinapismes, les vésicatoires, l'huile de croton tiglium', la pommade stibiée,le cautère..., sont des attractifs à la peau.

1 Max Buch (Arch. f. Psych. u.Nervenkr., XII, 1. — Anal, in Arch. de Neurol., i883, i5, 352) fait une scarification avec un appareil spécial qui n'entame presque que l'épidcrmc (méthede de Baunscheidt), suivie de l'application d'un remède huileux secret, qui, d'après Buch, pourrait être remplacé par un mélange à parties égales d'essence de térébenthine et d'huile de croton.

Les purgatifs attirent le mouvement fluxionnaire vers l'intestin, les diurétiques vers l'appareil uropoïétique, etc.

Les émissions sanguines peuvent être considérées comme des attractifs. La grande saignée, l'application d'un très grand nombre de sangsues à la fois, ont un effet surtout déplétif. Mais la petite saignée, l'application d'un petit nombre de sangsues, ont un effet surtout attractif, et par suite, suivant les cas, dérivatif ou révulsif.

Voilà pourquoi le lieu d'application des sangsues n'est pas indifférent, même pour les praticiens d'aujourd'hui, et voilà pourquoi le lieu où l'on pratique la saignée n'était pas indifférent aux praticiens d'autrefois.

Nous n'insistons pas, et passons à l'application de ces principes au traitement particulier de la congestion cérébrale.

Aux premiers signes de congestion cérébrale, au début de cette lésion, quand elle n'atteint pas d'emblée une intensité extrême, quand la congestion est encore plus menaçante que réalisée, on fera de la révulsion sur la peau et sur le tube digestif : sinapismes, bains de pieds sinapisés, bottes sinapisées1; purgatifs, lavements purgatifs, pilules drastiques, sangsues à l'anus.

Si la congestion est plus accentuée, plus fixe ; si elle se répète, acquiert droit de domicile, la révulsion ferait perdre un temps précieux : mettez des sangsues derrière les oreilles et ne négligez pas les applications froides sur la tête; si la tendance à la chronicité est plus accusée encore, un vésicatoire à la nuque, un cautère à la nuque, seront indiqués.

Voilà des règles de traitement simples et cependant capitales, règles qu'il aurait été, croyons-nous, impossible de poser si l'on n'avait envisagé que l'état anatomique même de la congestion réalisée, sans considérer l'élément fluxionnaire.

C'est là l'indication principale ; ce n'est pas toujours la seule.

Quelquefois il y a une pléthore véritable, un excès de sang ou plutôt de tension sanguine dans le système circulatoire tout entier ; cela peut devenir sujet d'indication : indication à déplétion. Dans ce cas, on doit remplir cette indication avant les précédentes et demander cet effet déplétif à une saignée abondante.

Il faut bien comprendre que cette saignée générale, abondante, n'a pas d'effet révulsif et s'adresse à l'élément pléthore, tension sanguine exagérée, généralisée.

Cette saignée n'empêche pas en général d'instituer ensuite le traitement habituel de la fluxion : purgatifs, etc.

1 Les bottes sincqiisées sont des cataplasmes composés de farine de lin et de farine de moutarde dans la proportion de quatre parties de la première de ces substances pour une partie de la seconde. Ces cataplasmes, moins irritants que les sinapismes, et d'une tolérance plus facile en même temps que d'une action plus prolongée, peuvent être maintenus quatre ou cinq heures en place, si l'on a le soin, après les avoir appliqués au niveau des mollets ou des cous-dc-pied, de les entourer d'ouate et d'un taffetas gommé pour éviter leur refroidissement.

84 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

Quelquefois enfin des indications plus spéciales pourront être tirées de la nature même de la fluxion. Ainsi, quand il s'agit d'une fluxion spéciale déviée, comme la fluxion menstruelle ou hémorrhoïdaire, le lieu d'application de l'attractif est tout naturellement indiqué : c'est le point d'où part la fluxion, comme le dit Barthez.

S'il s'agit d'une fluxion d'origine paludéenne, il faut combiner le traitement spécifique par la quinine avec le traitement rationnel de la fluxion.

Si la fluxion est de nature goutteuse, c'est sur les articulations et notamment vers le gros orteil qu'il faudra chercher à provoquer la fluxion thérapeutique.

Ces exemples suffisent à montrer comment la nature particulière de chaque fluxion peut modifier, dans une certaine mesure, les règles ordinaires du traitement des fluxions en général.

Il y a quelques précautions à prendre chez les individus sujets aux congestions cérébrales pour en éviter ou en éloigner le retour. On prescrira des précautions hygiéniques basées sur la connaissance des causes de la congestion cérébrale et surtout des causes particulières à l'individu. De plus, on devra éviter toute constipation et répéter même les purgatifs légers ; nous recommandons dans ce but l'eau de séné à petites doses, répétées souvent, comme le prescrivait habituellement le professeur CombaU. L'eau de Balaruc en boisson peut aussi rendre des services ; nous y reviendrons dans l'étude d'ensemble que nous ferons de cette eau minérale2.

Nous devons ajouter quelques renseignements sur l'emploi de l'électrisation et de certains médicaments spéciaux dans le traitement de l'hyperémie cérébrale.

On a voulu utiliser l'action constrictive qu'exerce sur les vaisseaux de l'encéphale l'excitation électrique du grand sympathique cervical. Hammond applique le courant de quinze éléments de Smée; il place le pôle positif au-dessus du nerf et le négatif un peu au-dessous de la septième vertèbre cervicale. Quand le courant passe, on voit, à l'ophtalmoscope, que les vaisseaux de la rétine se contractent. « D'où il résulte, ajoute Hammond, qu'il n'est pas douteux que le même résultat se produise sur ceux du cerveau. Un effet semblable se produit quand on fait passer directement le courant à travers le cerveau, les pôles étant appliqués sur les apophyses mastoïdes. Un faible sentiment de vertige se produit à l'ouverture et à la fermeture du courant. Les bons effets de cette pratique sont bien nets ; quelques applications suffisent souvent

1 Combal; Faites bouillir i»r,5o ou 2 gram. de follicules de séné, pendant un quart d'heure ou vingt minutes, dans la valeur d'un grand verre d'eau ou de jus de pruneaux. Passez et laissez refroidir toute une nuit. On boit ensuite Cette décoction aux repas comme de l'eau ordinaire.

2 Voy. plus loin (Art. III) le chap. I, consacré à l'Hémorrhagie cérébrale.

pour dissiper le vertige et le sentiment de malaise cérébral ; l'activité intellectuelle et physique est aussi rétablie. »

Letourneau l a de même préconisé l'électrisation céphalique. Il place un des pôles sur la nuque et l'autre sur la branche montante du maxillaire, près de l'apophyse mastoïde. Il faut ne faire qu'une séance par jour, de cinq à six minutes au plus ; quarante séances en moyenne constituent le traitement. Il pense modifier de cette manière les phénomènes congestifs consécutifs à une fatigue excessive du cerveau. Il est bon, en même temps, de surveiller le cœur, parce qu'il peut y avoir des menaces de syncope.

Erb2 conseille, avec Lowenfeld, la direction longitudinale du courant galvanique à travers la tête, le pôle positif étant sur le front et le pôle négatif dans le voisinage des centres vaso-moteurs dans la moelle cervicale. On peut joindre l'électrisation du sympathique du cou à celle de la moelle cervicale3. De plus encore, le pinceau faradique sur la peau peut, à titre de révulsif, donner aussi de bons résultats (Rumpf).

Comme moyen interne contre la congestion cérébrale, Hammond préconise surtout le bromure de potassium. Il donne trois cuillerées à thé par jour d'une solution contenant 3o gram. de bromure de potassium ou même 5o gram. dans 120 gram. Il continue le médicament jusqu'à production de l'assoupissement, d'un léger sentiment de faiblesse dans les jambes et de contraction de vaisseaux sanguins de la rétine révélée par l'ophtalmoscope. Les symptômes cérébraux les plus alarmants disparaissent généralement en quatre ou cinq jours, et les résultats ci-dessus mentionnés apparaissent au bout de dix jours.

On peut employer aussi le bromure de sodium, qui a un goût moins désagréable et dont les hautes doses sont mieux tolérées, — le bromure de lithium, qui agit plus rapidement, — ou le bromure de strontium pur, que l'estomac supporte mieux.

Avec l'un ou l'autre de ces bromures, le même auteur donne l'oxyde de zinc à la dose de ogr,io trois fois par jour, en pilules ou en poudre, après les repas pour éviter les nausées. Au bout de dix jours environ, les symptômes de congestion auront disparu, laissant un peu de faiblesse et de dépression intellectuelle. Alors il est utile de donner les toniques, et spécialement la strychnine, le phosphore ou l'huile de foie de morue. Ainsi, il prescrit la formule suivante :

Sulfate de strychnine ogl',o5

Pyrophosphate de fer } , , .

Sulfate de quinine j

Acide phosphorique dilué ) „ . r „..

, . , aa 6ogl,oo

Sirop de gingembre ;

1 Letourneau; Assoc. franc, -pour l'avanc. des Scienc. Congrès de Paris, 1878.

2 Erb; Loc. cit., 3io.

3 Voir plus haut (pag. 68) la manière de procéder à cette électrisation.

86 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

à prendre par cuillerée à thé, trois fois par jour dans un peu d'eau. — On peut encore donner le phosphure de zinc, à la dose de ogl',oi5 par jour, en trois pilules.

Enfin Hammond a beaucoup employé aussi l'acide arsénieux dans les congestions cérébrales, spécialement clans les cas qui sont produits par la contention d'esprit ou par de violentes émotions morales. On donne os',ooi après le repas et on continue pendant plusieurs semaines. Hammond n'est jamais arrivé à la dose de ogl',oi et ogl',02 prescrite par Lisle, et qui ne présente du reste aucun danger.