III. Type a début latent

b. Début latent et marche latente.

1. Type à début brusque et à marche aiguë. — Le type à début brus-

128 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

que est celui qui ressemble beaucoup à l'hémorrhagie cérébrale. Il correspond en général à l'embolie ; il peut cependant correspondre aussi quelquefois à la thrombose : la coagulation est silencieuse, et les accidents éclatent brusquement au moment de l'oblitération complète. C'est ce qui arrive en particulier dans certains cas d'artérite syphilitique.

Il y a d'abord une forme apoplectique qui conduit rapidement à la mort.

Une femme de 77 ans était bien portante, ne présentait aucun signe d'affection cérébrale, travaillait, etc. Un jour, au moment de sortir, elle tombe sans connaissance : c'est une attaque d'apoplexie complète, avec hémiplégie à droite, qui entraîne la mort après cinquante-quatre heures.

Ce cas, emprunté à Durand-Fardel, représente bien cette forme apoplectique à marche aiguë. C'est là un type très net, très accusé.

Ce même type peut se présenter, dans d'autres cas, précédé de prodromes.

Un individu ressent, depuis quelques jours, de la céphalalgie, des vertiges, des bourdonnements d'oreille, des étourdissements même, souvent des fourmillements dans un côté du corps, quelquefois de la faiblesse dans les membres, etc. Après quelques jours de cetétat, l'attaque d'apoplexie apparaît, et tout se passe comme dans la forme précédente.

2. Type à début brusque et à marche chronique. — Les deux formes précédentes peuvent, au lieu de se terminer rapidement par la mort, conduire à l'état chronique, comme l'hémorrhagie cérébrale.

Dans ces cas-là, l'apoplexie survient avec ou sans prodromes ; puis les phénomènes, au lieu de s'aggraver, s'atténuent progressivement, se dissipent. Il reste le plus souvent une hémiplégie, qui évolue comme après l'hémorrhagie cérébrale. Elle peut disparaître à son tour ou présenter des contractures tardives.

• En même temps, la parole reste souvent embarrassée ; le malade parle en traînant d'une manière monotone. Le caractère est changé, fantasque, à impressions rapides mais passagères ; les larmes sont faciles, la mémoire et le jugement incertains.

Ce type marche vers l'amélioration' ou persiste indéfiniment dans le statu quo.

La même forme peut se présenter avec des recrudescences ; de temps en temps, dans le cours de l'évolution chronique, il survient de nouvelles poussées aiguës qui reproduisent de plus ou moins près les formes décrites plus haut.

Il y a d'autres variétés encore dans le type à début brusque. Ainsi, il y a des cas sans apoplexie. Le cerveau est frappé brusquement ; mais, au lieu de l'être à la fois dans toutes ses parties, il l'est seulement dans quelques-unes de ses fonctions.

Il n'y a pas alors perte de connaissance : tout à coup le malade

RAMOLLISSEMENT CEREBRAL. 129

tombe, parce qu'un côté faiblit, se dérobe brusquement sous lui ; ou bien, au réveil, il se trouve paralysé. — Il y aura souvent l'embarras de la parole, avec ou sans hémiplégie. — D'autres fois, le début se fera par des vomissements ou par des troubles intellectuels.

Enfin, il y a une dernière variété qui est principalement marquée par les phénomènes d'excitation : c'est la forme ataxique de Durand-Fardel et de Proust. On observe alors surtout du délire ou des convulsions épileptiformes. C'est là une variété qui se combine avec d'autres types en proportions variables, qui dépend surtout du siège et qui ne me paraît pas devoir constituer une forme distincte à part.

3. Type à début graduel et à marche aiguë. — Dans les types que nous appelons à début brusque, les accidents atteignent rapidement leur maximum : l'apoplexie ou l'hémiplégie surviennent d'emblée. Dans les types à début graduel, les accidents peuvent commencer assez vite, mais n'atteignent que progressivement leur maximum.

Une vieille femme est surprise un jour de voir l'annulaire et le petit doigt de sa main gauche se fléchir brusquement et rester fléchis. Ce phénomène reste isolé. Trois jours après, toute la main se fléchit sur l'avant-bras, bientôt celui-ci se fléchit sur le bras. En même temps, le membre abdominal gauche devient plus lourd, et, quinze jours après le début, l'hémiplégie est complète. La mort survient bientôt après.

Ce cas d'Andral représente bien ce type à début graduel et à marche aiguë : c'est la forme de paralysie progressive.

La maladie peut aussi débuter par des troubles intellectuels ; c'est ce qu'a observé Rostan dans le fait suivant.

Une femme de 83 ans, après une contrariété, présente de l'agitation et des troubles intellectuels ; elle urine dans son crachoir, se perd dans la salle, menace de battre ou de tuer. Plusieurs jours après seulement, le bras gauche s'engourdit : il y a des fourmillements, puis des contractures, puis une paralysie complète. La jambe, intacte jusque-là, se prend ensuite, et la malade meurt.

Dans toutes ces formes, l'évolution est rapide, quoique le début soit progressif. Voici maintenant les formes chroniques.

4- Type à début graduel et à marche chronique. — C'est la forme la plus fréquente, la forme habituelle du ramollissement cérébral, c'est elle qui traduit généralement l'existence de l'artérite cérébrale syphilitique et du ramollissement cérébral dit sénile. Elle présente des variétés innombrables. Nous ne pouvons parler que des principales et poser des jalons.

Les symptômes portent en proportions variables, suivant les cas, sur les diverses fonctions cérébrales. Supposons d'abord un cas schématique complet.

Un malade d'un âge avancé, un alcoolique ou un arthritique, un Grasset, 4e édit. g

130 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

homme à vieilles artères, se plaint de malaise, d'engourdissement dans la tête, de céphalalgie; il a des vertiges, des étourdissements. Quelquefois il tombe, avec ou sans perte de connaissance et sans que la chute ait des suites. C'est un état vague, sans symptômes bien précis, pour lequel on ne consulte le médecin que négligemment et qui peut se continuer quelquefois très longtemps, môme jusqu'à la mort.

On a également noté, parmi les prodromes, les hémorrhagies emboliques de la rétine et les ruptures vasculaires dans la caroncule lacrymale (Schirmer).

' Quand les troubles moteurs viennent s'y joindre, le malade sent de l'engourdissement dans les membres, des picotements dans les doigts, des fourmillements; puis survient une attaque, ou, plus souvent, une grande faiblesse musculaire : la jambe est traînée dans la marche, la main laisse à certains moments échapper les objets légers. Ce sont des espèces de paralysies passagères ; après quoi, les muscles reprennent, pour un temps, leur activité. La main a quelquefois de la peine à se fermer sous la seule impulsion de la volonté ; elle a besoin d'y être provoquée par un corps étranger dans la paume de la main. Quelquefois il y a des contractures. L'hémiplégie peut être complète et la face ellemême y participer.

Les troubles intellectuels sont également très importants. La perte de la mémoire est un des premiers phénomènes notés, surtout la perte delà mémoire pour les choses récentes. Dans la conversation, la parole est embarrassée ; le malade pleure et rit sans motif ; il oublie ce qui vient de se dire, il demandera vingt fois la même chose à trois minutes de distance, et il répétera compendieusement de vieilles histoires, qu'il se rappelle dans tous leurs détails. Il fait des confusions fréquentes entre les idées et entre les images. Il prend une personne pour une autre. Le jugement est moins sûr. C'est l'amnésie qui domine tout le tableau symptomatique .

Souvent on observe une sorte de délire calme qui a un cachet spécial : le malade parle sans savoir ce qu'il dit. Causez avec lui, il répond bien ; mais abandonnez-le à lui-même, il divague de nouveau. Il a un besoin incessant d'agitation : il se lève à tout instant ; une fois levé, il oublie pourquoi il s'est levé, et se recouche; quelquefois il oublie son lit, se couche dans le lit du voisin, ou bien il tombe par terre. Ce sont des malades qu'on ne peut pas laisser seuls un instant.

A un degré de plus, ils poussent des cris, des exclamations, et cela sans cause aucune. Vous les secouez, vous leur demandez : Pourquoi criez-vous? — Pour rien, répondent-ils ; ils ont l'air de vous comprendre, et, une minute après, ils recommencent.

Enfin, dans les formes plus graves, il y a un délire complet, qui peut aller jusqu'aux hallucinations et aux menaces, et constituer alors un état dangereux ( .

1 Gullerrs a spécialement étudié les rapports de la démence paralytique avec

Quel que soit le degré, on remarque bien un faciès spécial: c'est un masque toujours hébété, sans expression; une grande facilité de pleurs et de rire, non sans motif, mais pour des motifs futiles et disproportionnés, comme par exemple un malheur oublié depuis vingt ans. La parole est embarrassée, traînante, monotone, comme la démarche elle-même. Ce sont là les traits d'un habitus général tout à fait spécial.

On observe souvent de Y aphasie.

Les phénomènes de sensibilité sont beaucoup moins importants. Nous avons déjà parlé des fourmillements, etc. Il y a quelquefois de l'anesthésie, mais cela dépend du siège de la lésion.

Les vomissements constituent un phénomène capital qui mérite une mention spéciale. Certaines formes de ramollissement ne se manifestent que par là : le malade paraît avoir des indigestions fréquentes. 0 attribue ces accidents à la gloutonnerie des sujets ; on prend des précautions, on surveille l'alimentation. Mais les vomissements reviennent d'abord de temps en temps, puis d'une manière continuelle. Le malade ne peut plus rien supporter : il y a une intolérance absolue de l'estomac.

Souvent, en même temps, on trouvera une constipation opiniâtre, contre laquelle tout reste inefficace; les purgatifs sont vomis, les lavements refusés ou impossibles; c'est un état spécial important.

Voilà l'ensemble des symptômes que l'on peut observer. Mais, comme nous l'avons dit, ces cas sont schématiques. Très rarement on trouve tout ainsi réuni.

Mais maintenant, imaginez toutes les associations possibles entre les divers groupes de ces symptômes, et vous aurez la vérité clinique, vous aurez une idée des diverses formes de la maladie.

Ajoutez que chacun des groupes symptomatiques décrits peut exister seul et constituer à lui tout seul toute la maladie.

Ainsi, les troubles intellectuels peuvent constituer tout le tableau ; les troubles moteurs également; les troubles gastriques eux-mêmes. Nous avons vu un homme succomber à un ramollissement qui ne s'était manifesté que par une intolérance incoercible de l'estomac et un léger affaiblissement intellectuel.

Nous n'insisterons donc pas sur tous les groupes qui peuvent se produire par les associations variées, en qualité ou en quantité, des symptômes décrits. Nous ferons seulement une remarque sur la marche.

L'évolution se fait tout d'une traite, d'une venue, sans temps d'arrêt ni recrudescence; — ou bien elle présente des poussées, des attaques apoplectiformes ou épilepti formes. Et cela est vrai de chacune des formes particulières qui peuvent se présenter.

5. Type à début latent. — ■ Ce type a été bien décrit par Durand-

l'athérome artériel et le ramollissement jaune (Anal, in Arch. de Neurol., i883, n° i5, pag. 4n).

Fardel. Quelquefois le début seul des accidents est latent, et puis la maladie se manifeste tard, plus ou moins bruyamment. D'autres fois la maladie tout entière est latente, d'un bout à l'autre, jusqu'à la mort.

Dans le premier cas, cliniquement, le malade paraît succomber à une forme quelconque de ramollissement aigu. Et l'autopsie montre que c'était en réalité le dernier temps d'un ramollissement chronique resté latent pendant une période, ou qui tout au moins ne s'était manifesté jusque-là que par des symptômes insignifiants.

La seconde forme n'a pas d'histoire clinique. Le sujet n'a jamais rien éprouvé de cérébral, ou bien il a ressenti autrefois quelque chose d'insignifiant, qui est actuellement dissipé; il succombe à une maladie quelconque, bronchite, pneumonie, pleurésie, etc., et on trouve un ramollissement cérébral.

Ces cas sont rares et curieux. Ce silence symptomatique tient surtout au siège qu'affecte le ramollissement dans le cerveau et à la lenteur avec laquelle il se développe.

Diagnostic. — Les difficultés sérieuses de diagnostic se présentent surtout pour les formes de ramollissement à développement rapide.

Les formes à développement progressif et à marche chronique ne pourraient être confondues qu'avec les tumeurs cérébrales, la paralysie générale progressive, etc. ; toutes maladies que nous ne connaissons pas encore et dont nous ne pouvons faire maintenant le diagnostic. — Contentons-nous de noter pour le moment qu'il faut tenir grand compte de l'âge du malade, de l'état des vaisseaux et du cœur.

On a récemment insisté sur les analogies que présentent certains cas de ramollissement, à foyers symétriques siégeant dans les deux hémisphères, avec des lésions bulbaires. Nous nous occuperons, au chapitre de la paralysie labio-glosso-laryngée, du diagnostic de ces paralysies pseudo-bulbaires.

Les formes à développement rapide peuvent simuler une méningite, qui se distinguera par la fièvre et les phénomènes aigus. — Les paralysies après les maladies graves se reconnaîtront aux signes mêmes de ces maladies antérieures.

Mais la difficulté est de distinguer le ramollissement des autres lésions apoplectiques, et tout spécialement de Y hémorrhagie cérébrale. C'est sur ce dernier point que nous insisterons.

Les éléments de diagnostic doivent être tirés de l'histoire clinique tout entière, car il n'y a pas de signe qui, pris isolément, ait une valeur diagnostique réellement indiscutable.

On interrogera d'abord les causes ; les signes d'athérome artériel, d'endocardite ulcéreuse ou autre, de cachexie cancéreuse, tuberculeuse, l'état puerpéral, etc., feront penser au ramollissement plutôt qu'à une hémorrhagie. Cependant les athéromateux et les cardiaques peu-

RAMOLLISSEMENT CEREBRAL. 133

vent aussi avoir des hémorrhagies cérébrales ; ce n'est donc qu'une présomption.

Les prodromes appartiennent plutôt au ramollissement qu'à l'hémorrhagie; ils caractérisent spécialement le ramollissement par thrombose, la coagulation progressive et sur place développant naturellement une anémie incomplète et transitoire avant de produire l'anémie définitive qui conduit au ramollissement.

Une fois les accidents proprement dits constitués, il faut tenir grand compte des phénomènes concomitants, rechercher les signes d'embolies dans d'autres organes : dans le poumon, dans la rate (tuméfaction douloureuse), dans les reins (hématurie, albuminurie, etc.), clans la rétine. Dans l'attaque d'apoplexie elle-même, dans la paralysie permanente qui lui succède, dans les contractures tardives, on ne trouvera guère de signe diagnostique. Seul le siège à droite des troubles paralytiques milite en faveur du ramollissement d'origine embolique.

Mais les cas où la perte de connaissance manque, et qui entraînent cependant une hémiplégie intense, appartiennent plutôt au ramollissement.

On trouvera aussi, plus souvent dans le ramollissement que dans l'hémorrhagie, le début graduel et la variabilité dans l'intensité de la paralysie. Ainsi, Cruveilhier cite un cas danslequel un membre paralysé le matin était libre le soir. Charcot fait de cette variabilité dans les accidents un signe important de ramollissement ; il l'explique par l'anémie qui précède le ramollissement et qui est variable, notamment au bord du foyer. Ce sont évidemment les troubles circulatoires qu'il faut rendre responsables de ces changements.

L'aphasie appartient beaucoup plus au ramollissement qu'à l'hémorrhagie. D'après Brouardel, il n'y aurait que cinq cas d'aphasie dans l'hémorrhagie cérébrale, et encore un de ces cas serait-il douteux.

Enfin, la température peut donner de très utiles renseignements pour ce diagnostic différentiel, depuis les recherches de Charcot et Bourneville.

Dans l'hémorrhagie cérébrale, pendant les premières heures qui suivent l'attaque, la température s'abaisse au-dessous de 370, 5, jusqu'à 34°, 8 quelquefois. Dans une deuxième période, quia une durée variable, la température oscille entre 370, 5 et 38°. Dans la troisième période, qui aboutit à la mort, il y a une ascension continue à 39, 4o, 4*0- Peu avant la mort, l'ascension peut devenir encore plus rapide et se continuermême après la mort ; la température peut ainsi dépasser 42°. Si, au contraire, la maladie marche vers la guérison, la période ascensionnelle manque ou est excessivement réduite.

Dans le ramollissement cérébral, il n'y aurait pas d'abaissement initial, ou, s'il se produit, il est beaucoup moins prononcé. Peu après l'attaque, le thermomètre atteint 39,40° ; puis la température revient à l'état nor-

134 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

mal, avec ou sans oscillations. Enfin, la période ascendante est plus lente que dans l'hémorrhagie1.

On ne saurait contester l'importance de ces signes ; seulement on remarquera qu'il faut être appelé tout à fait au début pour en tirer réellement un grand profit.

Nous avons réservé pour un paragraphe spécial à placer ici tout ce qui a trait à la thermométrie péricrûnienne, soit dansle ramollissement, soit dans l'hémorrhagïe 2.

I. Ramollissement cérébral. — Vers 1857, Broca avait montré qu'il y a un abaissement de température dans les membres dont l'artère principale a été oblitérée par un caillot embolique. C'est ainsi qu'il a été amené à étudier les températures céphaliques, spécialement dans les cas de ramollissement cérébral. De fait, dans les deux observations de cet ordre qu'il cite, en 1877, il trouve un abaissement de température au niveau du lobe ramolli, avec hyperthermie (par circulation collatérale) dans les régions voisines.

Ed. Maragliano a étudié au même point de vue cinq cas de ramollissement. Il confirme l'abaissement de température noté par Broca au niveau du lobe ramolli, mais il infirme entièrement ses observations sur les lobes voisins, qui ont été trouvés, tantôt plus, tantôt moins chauds que du côté sain.

Nous avons nous-même suivi thermométriquement un grand nombre de cas de ramollissement cérébral dont on trouvera les observations détaillées dans la Thèse de Biaise. D'une manière générale, nos résultats prouvent qu'on irait trop vite en voulant généraliser les propositions de Broca, et que l'abaissement thermique au niveau du lobe ramolli n'est pas aussi constant qu'on pourrait le croire.

Il nous a semblé que, dans beaucoup de cas, on peut même dire qu'il y a élévation thermique au niveau du lobe ramolli au début du ramollissement (au moment delà poussée), et égalité ou infériorité thermique, au contraire, plus tard. Ces résultats confirmeraient ce que nous avons dit de l'élément fluxionnaire dans le ramollissement cérébral. Voici du reste les conclusions auxquelles est arrivé Biaise, interprétant les nombreux faits qu'il a observés dans notre service :

« Tout d'abord nos tracés montrent la nécessité de poursuivre, pendant une série de jours consécutifs et à des intervalles peu éloignés, l'investigation thermométrique, si l'on veut se rendre un compte exact des

1 On ne constate pas toujours, dans le ramollissement, une élévation de la température. On a quelquefois observé un refroidissement assez notable. Rousseau (Encéphale, 1887, n° 2) rapporte deux cas de ce genre et a vu, dans un troisième, le thermomètre descendre, dans l'aisselle, à 33°,5, malgré la concomitance d'une congestion encéphalique,

2 Voy. plus haut(pag. 48) ce qui a trait à la thermométrie péricrânienne à l'état physiologique.

variations thermiques des différentes régions de la tète chez un homme atteint de ramollissement. En effet, plusieurs de ces courhes indiquent à certains moments des résultats contradictoires, non ssulement d'un jour à l'autre, mais quelquefois même du matin au soir d'une même journée. Il est évident que, si l'on se contentait, dans ces conditions, d'une seule observation thermométrique et que l'on considérât le résultat trouvé comme l'expression de ce qui se passe habituellement chez le malade, on pourrait commettre une grave erreur. Précisons : Supposons que, pendant la période du 3o mai au 18 juin, nous n'ayons recueilli qu'une seule fois, dans la matinée du i8r juin par exemple, la température des régions temporales de Camp... ; nous aurions trouvé un abaissement de o°,5 du côté lésé ; si nous avions conclu, sur cette seule détermination, qu'il y avait chez ce malade abaissement de température au niveau du lobe ramolli, nous nous serions trompé, car le tracé indique, le soir même et les neuf jours suivants, un résultat constamment opposé. On nous dira peut-être que ces quelques résultats contradictoires sont la conséquence d'observations mal faites. Nous n'avons certes pas la prétention d'être infaillible en matière de technique thermométrique ; seulement nous ferons remarquer que ces résultats, par le fait même qu'ils différaient des précédents, avaient d'habitude pour conséquence d'attirer tout spécialement notre attention et de nous faire mettre en garde contre toutes les causes d'erreur. Il est probable qu'il ne faut voir là qu'une de ces variations brusques de la température d'un point quelconque de la périphérie auxquelles on conçoit que les téguments crâniens soient soumis, au même titre que les autres téguments externes.

s Avant d'aller plus avant dans l'appréciation de nos recherches, il nous semble nécessaire d'établir des divisions, de grouper les cas semblables. Ainsi, il convient de séparer les résultats obtenus au début du ramollissement de ceux obtenus plus tard, alors que la lésion n'est plus récente, que toute tendance aux poussées congestives autour du foyer ramolli paraît avoir cessé. Il est donc très important de préciser le moment où chaque exploration thermométrique est pratiquée. On ne saurait également comparer les résultats obtenus pendant une attaque apoplectiforme, chez un homme déjà porteur d'un ramollissement cérébral, à ceux que l'on a pu recueillir, soit avant, soit après cette attaque.

» Ces réserves faites, il serait prématuré de poser à la fin de ce chapitre des conclusions absolues en ce qui concerne la thermométrie cérébrale dans le ramollissement du cerveau. La question n'est certainement pas si simple qu'on a eu l'air de le croire jusqu'ici, et, s'il restait quelques doutes à est égard, les résultats obtenus par nous suffiraient à les dissiper. Nous nous contenterons donc de formuler quelques propositions générales, dans lesquelles nous ferons rentrer, autant que possible, tous les cas particuliers qui se sont présentés à notre observation :

» i° Si l'on compare les résultats thermométriques obtenus chez les

anciens hémiplégiques avec ceux qu'ont fournis les malades atteints d'hémiplégie récente, datant de moins d'un an par exemple, on ne trouve aucune différence bien appréciable.

» 2° Quand l'hémiplégie est récente, qu'elle date d'ailleurs de vingt jours ou d'un an, les résultats sont encore, ordinairement, peu différents. Quelquefois cependant nous avons cru remarquer, chez les hémiplégiques récents, que l'abaissement de température au niveau du lobe ramolli diminuait à mesure que la lésion devenait plus ancienne.

» 3° La plupart du temps, quand l'hémiplégie est constituée, qu'elle soit d'ailleurs en voie d'amélioration ou d'aggravation, lorsque toute tendance aux poussées congestives a disparu et qu'il ne paraît exister aucune réaction inflammatoire au pourtour du foyer de ramollissement, nos résultats semblent indiquer qu'il y a plutôt tendance à l'abaissement de la température péri-crânienne au niveau du lobe ramolli. Mais les différences que nous avons trouvées sont en général très minimes : si l'on en excepte quelques chiffres de o°,5 eto,°4, le plus souvent il ne s'agissait que de différences variant entre o°,o5 et o°,2 ; très souvent il y avait égalité thermique avec le lobe correspondant du côté sain.

» 4° Certaines de nos courbes sont telles qu'on n'hésiterait pas un seul instant à les considérer comme normales si l'on n'était prévenu de leur origine.

» 5° Dans toutes ces circonstances, les chiffres recueillis à la tête sont restés dans des limites normales. En outre, les courbes frontales et occipitales n'ont présenté aucun caractère qui puisse les faire considérer comme pathologiques. Nous devons en excepter cependant la courbe occipitale de Camp... (18 septembre-2 octobre), qui a montré un abaissement à peu près constant du côté gauche, qui se mesurait par une différence dont le maximum a atteint 3 et 4 dixièmes, et dont la moyenne a été de on,2,. Ce résultat ne peut s'expliquer complètement par la présence du petit foyer de ramollissement qui se trouvait en regard du lieu d'élection temporal, car on ne comprendrait pas comment le foyer, beaucoup plus considérable, situé au pied des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes n'aurait pas exercé une influence au moins égale au premier.

s 6° Si l'on compare les chiffres recueillis aux trois régions, on peut dire que généralement c'est la région frontale qui l'emportait sur la temporale et la temporale sur l'occipitale. Cependant des chiffres identiques ont été observés aux trois régions ; quelquefois même c'est l'occipitale qui fournissait les chiffres les plus élevés. Toutes les fois qu'on a observé une différence, elle a été très minime, de o°,2 à o°,3 ; dans quelques cas rares elle est arrivée néanmoins jusqu'à o°,4, o°,5 et même o°,7. Quoi qu'il en soit, on ne saurait aucunement déduire de ces résultats l'existence de cette circulation collatérale dans les lobes frontal et occipital, dont Broca avait soupçonné l'existence.

»7° Si l'on pratique l'observation thermométrique, soit au début d'un ramollissement procédant ou non par une apoplexie, soit au début

d'une attaque apoplectiforme survenant dans le cours d'un ramollissement qui progresse par poussées successives, tantôt on voit la température de la tête ne pas s'élever sensiblement et rester bien inférieure à celle de l'aisselle; tantôt, au contraire, on constate une élévation graduelle. L'élévation peut aussi se faire d'une façon très rapide, et alors se présente, comme chez Cr... et Rab..., une courbe qui établit trois périodes bien distinctes pour la marche de la température : i° une période d'ascension qui n'a pas été précédée d'un abaissement initial; 2° une période stationnaire ; 3° une période de descente. Cette dernière semble annoncer une terminaison favorable. En effet, dans le cas de Camp... (terminaison par la mort), nous avons bien observé au dernier moment une chute thermique de i° environ, alors que la température axillaire ne bougeait pas, mais cette troisième période a totalement manqué.

»8° Les courbes cérébrales ont présenté, dans ces derniers cas, un parallélisme très marqué avec la courbe axillaire.

»9° Elles ont présenté, en outre, une différence entre les points symétriques, qui était à l'avantage du côté lésé, particulièrement en ce qui concerne la région temporale. Cette différence, ordinairement peu accentuée, a présenté comme chiffre maximum o°,4- De plus, elle allait diminuant au fur et à mesure que l'état du malade s'améliorait, si bien qu'elle finissait par devenir nulle.

Jio° Cette différence à l'avantage du côté lésé n'a cependant pas été observée dans tous les cas. Ainsi, chez Cr..., l'attaque apoplectiforme n'a pas déterminé de changement appréciable dans l'état thermique différentiel des deux côtés de la tête, ce qui s'explique à la rigueur si l'on veut bien se rappeler que les phénomènes présentés à ce moment par ce malade étaient surtout des phénomènes bulbaires, et que la poussée congestive a plutôt dû concentrer son action sur le mésocéphale que sur le cerveau lui-même.

j>ii° Le ramollissement, qu'il soit la conséquence d'une thrombose ou d'une embolie, s'accompagne, à son début, d'une poussée congestive vers l'encéphale, dont l'action se fait particulièrement sentir du côté lésé, le caillot obturateur jouant pour ainsi dire le rôle d'une épine attirant le mouvement fluxionnaire.

» 12° Ce mouvement fluxionnaire, à action plus marquée du côté lésé, entraîne une augmentation de la température de ce même côté.

si3° Cette différence de température en faveur du côté lésé résulterait, ou bien de l'augmentation de chaleur du cerveau, dont l'influence se traduirait par une élévation proportionnelle au niveau des téguments du crâne, ce qui est très contestable, ou bien de la participation de ces téguments au mouvement fluxionnaire, soit directement, la fluxion portant sur les branches de la carotide externe de même que sur celles de l'interne, soit indirectement, par voie réflexe ou sympathique.

5>i4° En tout cas, cette différence persiste pendant un temps plus ou

moins long. Elle peut même se prolonger pendant une période assez considérable (Camp..., 3o mai-18 juin) ; peut-être se produit-il dans ce dernier cas une méningo-encéphalite dont l'action se fait sentir d'une façon réflexe sur les téguments correspondants par une élévation thermique; absolument comme dans la pneumonie le bras correspondant au poumon enflammé peut être trouvé plus chaud que l'autre.

s Comme résumé de toutes ces propositions, on peut dire que clans le ramollissement cérébral il existe, dune manière générale, une certaine tendance à la diminution de la température dite cérébrale au niveau du point ramolli. Cependant cet effet, ordinairement peu accentué, ne paraît pas constant. — Au contraire, au début du ramollissement et pendant une période plus ou moins prolongée, il existerait une tendance à l'élévation du côté lésé, cette dernière étant du reste peu marquée. A certains moments même et à une époque éloignée du début, on peut observer une différence en faveur du côté lésé.

»Ces conclusions sont, comme on le voit, loin d'être en harmonie parfaite avec celles de Broca et de Maragliano. Les deux dernières n'avaient même pas été signalées jusqu'ici. Nous ne les donnons d'ailleurs que sous toutes réserves, des conclusions catégoriques sur la matière devant, à nos yeux, se baser sur une somme de résultats beaucoup plus grande que celle qu'il nous a été donné de recueillir. »

II. Hémorrhagie cérébrale. — Dès la publication des résultats de Broca en 1877, les cliniciens espérèrent trouver dans la thermométrie cérébrale un moyen de diagnostiquer l'hémorrhagie et le ramollissement du cerveau. Mais c'est Ed. Maragliano qui a fait connaître les premières recherches sur ce sujet.

Il conclut que, si le ramollissement entraîne constamment un abaissement considérable de la température du côté de la lésion, dans l'hémorrhagie, au contraire, l'abaissement au niveau du lobe lésé, quand il existe, est relativement peu notable. En cas de doute, Maragliano trouve que ces données peuvent être d'un très grand secours pour le diagnostic différentiel.

En suivant jour par jour, à des dates précises (ce que n'avait pas fait Maragliano), la température péricrânienne chez dix malades atteints d'hémorrhagie cérébrale, Biaise est arrivé aux propositions suivantes :

« Les résultats dont l'exposition précède se résument en quelques propositions concernant, les unes les apoplectiques, les autres les malades dont la lésion cérébrale n'a pas entraîné la mort, mais qu'elle a laissés paralysés.

» i° Les tracés thermométriques de la tête recueillis chez les apoplectiques présentent un parallélisme complet avec ceux de l'aisselle.

» 2° Quand l'hémorrhagie se fait en une seule fois, on y reconnaît les trois périodes établies par Charcotpour la marche de la température rectale, et qui sont caractérisées: la première, par un abaissement initial; — la deuxième, par le retour à la normale, suivi d'oscillations autour de

cette dernière pendant un temps variable ; — la troisième, par une élévation progressive jusqu'à la mort. Cette dernière manque ou se trouve extrêmement réduite si la terminaison se fait par guérison.

» 3° Lorsque l'hémorrhagie se fait en plusieurs fois, par une série de poussées successives, les courbes cérébrales suivent encore toutes les oscillations de la courbe axillaire ; mais on observe une série d'abaissements et d'élévations alternatives tels que, en quelques heures, la température peut varier de 2° et même davantage ; enfin survient une dernière ascension, puis la mort.

» 4° Les températures de la tête arrivent la plupart du temps à un chiffre élevé, différant fort peu de celui de l'aisselle; cependant dans quelques cas l'écart est allé jusqu'à 2°. D'un autre côté, les différentes régions frontales, temporales et occipitales n'ont présenté entre elles que des variations thermiques de quelques dixièmes de degré.

s 51 La différence entre les régions symétriques a été à l'avantage du côté lésé, sauf quelques exceptions rares où la température s'est montrée alternativement plus élevée du côté malade et du côté sain. Ce dernier résultat tient peut-être à ce que la poussée congestive encéphalique a prédominé, tantôt à droite, tantôt à gauche. La constatation d'une hémorrhagie dans un hémisphère ne prouve pas en effet absolument que c'est là que la congestion a agi avec le plus d'intensité ; elle prouve tout simplement que c'est à ce niveau que les vaisseaux ont présenté le moins de résistance.

» Les chiffres représentant cette différence ont presque constamment oscillé entre o°,i et o°,3 ; dans quelques cas seulement nous avons noté des chiffres de o°,4, o°,5 et même de o°,7.

» 6° La température cérébrale suivant, chez les apoplectiques, une marche parallèle à la température axillaire, tout ce qui s'applique à cette dernière, pour le diagnostic différentiel de l'hémorrhagie et du ramollissement, convient également à la première.

s 7° Dans le cas où le foyer hémorrhagique est ancien, les chiffres que nous avons recueillis n'ont donné, comme différence au niveau des régions symétriques, que des quantités peu sensibles, tout à fait insignifiantes.

» 8° Jusqu'à plus ample informé, il nous semble impossible de se baser sur les résultats obtenus par la thermométrie cérébrale pour diagnostiquer un ancien foyer d'hémorrhagie d'un ancien foyer de ramollissement.»

On voit que cette étude de la température péricrânienne ne donne pas des résultats aussi nets qu'on l'avait d'abord espéré, notamment au point de vue du diagnostic différentiel entre l'hémorrhagie et le ramollissement.

C'est que, s'il y a réellement une relation entre les variations de la température péricrânienne et l'état de la circulation encéphalique, c'est surtout l'élément iluxionnaire que l'hyperthermie accompagne et mani-

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feste. Or, l'élément fluxionnaire peut accompagner le ramollissement (au début) aussi bien que l'hémorrhagie ; de là, certains résultats contradictoires.

En tout cas, c'est une question à l'étude et pour laquelle il faut accumuler encore les documents cliniques.

Cela dit, revenons à l'histoire proprement dite du ramollissement cérébral.

Le Pronostic est toujours grave. La mort ou le passage à la chronicité, voilà la terminaison la plus habituelle du ramollissement cérébral. Le principal intérêt, au point de vue pronostique, est de déterminer le type auquel appartient le cas particulier, et de prévoir ainsi dans une certaine limite la rapidité avec laquelle la maladie évoluera.

Il ne faudrait pas dire cependant que la lésion est incurable en soi. Andral, Cruveilhier, Lallemand, ont affirmé la possibilité delaguérison du ramollissement. Cruveilhier avait trouvé et décrit les cicatrices de cette lésion. Dechambre, en i838, étudia soigneusement les divers modes de curabilité du ramollissement. Puis Durand-Fardel et les histologistes modernes ont déterminé le processus de cette cicatrisation, tel que nous l'avons décrit.

Mais il faut se garder d'exagérer, par une confusion, la valeur de ces faits. La curabilité de la lésion n'entraîne pas la curabilité de la maladie, parce qu'un foyer nouveau pourra succéder au premier après la cicatrisation de celui-ci.

Nous n'avons rien de bien consolant à dire sur le Traitement. Les travaux d'anatomie pathologique ont conduit les contemporains à proscrire certaines choses sans faire rien prescrire de nouveau.

Autrefois on employait beaucoup la médication antiphlogistique, les émissions sanguines, les révulsifs. Ces médications furent condamnées par la nature ischémique delà lésion, tandis qu'elles étaient en rapport avec la nature inflammatoire, admise antérieurement.

La médication antiphlogistique et révulsive doit donc être réservée pour combattre les complications congestives, complications qui ne sont peut-être pas, du reste, aussi rares qu'on le dit aujourd'hui'.

1 Nous croyons que le mouvement fluxionnaire vers la tète, dont nous avons fait le pivot de la thérapeutique dans l'hémorrhagie cérébrale, existe aussi, plus souvent qu'on ne le croit, dans le ramollissement cérébral. Que de fois on voit chez les malades des poussées de leur mal, dans lesquelles les révulsifs cutanés et quelquefois même quelques émissions sanguines prudentes rendent de grands services?— Nous n'admettons pas qu'on doive mettre des sangsues pour plaire au malade et à l'entourage, comme on l'a dit récemment (Pastol ; Th. Paris, 1879 ; 471). Nous croyons qu'il y a des cas où l'indication du traitement anti-fluxionnaire est formelle et ne peut être négligée qu'aux dépens du malade.

Ily a aussi de fréquentes indications des toniques et des reconstituants, seulement il faut que l'estomac puisse les supporter. L'état du tube digestif ne permet pas toujours le traitement qu'indiqueraient l'état du cerveau et l'état général. Il y a là souvent une analyse un peu délicate.

Les crises de vomissements, les formes dans lesquelles l'intolérance gastrique domine, sont souvent très difficiles à traiter. Les purgatifs, les antiémétiques, le quinquina, l'alimentation même, ne sont pas supportés. Vous pourrez quelquefois, dans ces cas-là, vous bien trouver du régime lacté ; ce régime nous a récemment réussi dans un cas de ce genre, mais pour un temps seulement.

Enfin, la paralysie une fois constituée, l'hémiplégie est justiciable des mêmes moyens que la paralysie qui succède à l'hémorrhagie cérébrale : nous n'avons pas à y revenir.

Dans les cas d'artérite syphilitique, on devra mettre en usage dès les premiers symptômes le traitement spécifique intensif : frictions mercurielles avec 5 ou 6 gram. d'onguent napolitain par jour, et iodure de potassium à la dose quotidienne de 4 à 6 gram. Ce traitement pourra donner de merveilleux résultats en provoquant une régression rapide des épaississements vasculaires.

Leudet et Dieulafoy ont pu suivre, jour par jour, sur des artères périphériques (temporale, radiale), l'action résolutive exercée surl'endartérite oblitérante par les agents de la médication spécifique.

Mais, si l'oblitération a été complète et si le ramollissement par ischémie est constitué, le traitement spécifique ssra impuissant, la lésion demeurera irréparable et la médication n'aura d'autre avantage que de prévenir la formation de nouveaux foyers.