CHAPITRE PREMIER

Tout le monde connaît ce type si frappant de l'aphasique. Un malade, souvent paralysé du côté droit, ne peut pas parler ; il ne trouve pas le mot ou dit un mot pour un autre. Il articule pourtant bien ce qu'il dit, il a une intégrité bien suffisante de la langue et de tout l'appareil de la phonation ; — il pense aussi suffisamment ; il comprend son infirmité et s'en irrite. Il a la pensée et la phonation intactes, mais le terme intermédiaire fait défaut. — Ce symptôme serait en rapport le plus souvent avec une lésion siégeant à l'extrémité postérieure de la troisième circonvolution frontale gauche.

Le schéma que nous venons de tracer correspond à la forme la plus fréquente et la plus anciennement connue de l'aphasie. Autrefois, en effet, l'histoire de l'aphasie se limitait aux troubles de la parole, et, si l'on faisait, au cours de la description, allusion à certaines modifications de l'écriture, de la lecture et de l'audition des mots, c'était à titre purement accessoire et comme complications du trouble de l'expression verbale, considéré comme la manifestation essentielle et primordiale de l'aphasie.

Aujourd'hui, le domaine de l'aphasie s'est considérablement étendu ; l'aphasie motrice n'est plus que l'une des variétés (ou la conséquence) d'un trouble plus général du langage, caractérisé par un fonctionnement défectueux des facultés qui nous permettent à l'état normal d'emmagasiner ou d'extérioriser des impressions ou des idées.

C'est surtout aux travaux de Charcot, de son école, et de quelques auteurs allemands, tels que Kussmaul et Wernicke, que l'on doit cette nouvelle et brillante conception de l'aphasie.

Il est indispensable, pour la compréhension du sujet, de rappeler en quelques mots le mécanisme par lequel les impressions pénètrent dans notre cerveau, y sont interprétées et provoquent en des points déterminés la formation d'images plus ou moins persistantes, susceptibles d'être ultérieurement communiquées à nos semblables -'.

Deux appareils, indépendamment du toucher dont nous n'avons pas à nous occuper ici, président surtout à l'emmagasinement des impres-

1 Voy. les articles Aphasie des deux Dictionnaires. Legroux et Lépine ; Thèses d'agrég., Paris, 1875. Bernard; Thèse de Paris, i885.

Ballet; Thèse d'agrég., Paris, 1886.

Charcot; OEuvres complètes, etc.

2 Voy. Ribot ; Maladies de la mémoire, i883.

1 4-i MALADIES DE L'ENCÉPHALE.

sions venues de l'extérieur : ce sont ceux de la vue et de l'ouïe. Les impressions, conduites par les nerfs spéciaux aux centres de réception auditive et de réception visuelle, dont nous déterminerons plus loin le siège anatomique, sont transmises aux centres de l'idéation, qui n'ont pas de localisation précise et semblent étalés dans presque toute l'étendue de l'écorce cérébrale. Ces centres intellectuels sont chargés de les interpréter et de provoquer leur fixation dans les centres récepteurs sous forme d'images mentales.

Les images auditives et visuelles, ainsi fixées, pourront, dans la suite, lorsque le sujet y sera sollicité par une idée ou une impression, être extériorisées par la parole, par l'écriture ou par la mimique. Chacun de ces modes de transmission a, lui aussi, un centre anatomique qui sert de point de départ à la manifestation extérieure.

Quant au mot, expression habituelle du langage et représentation ordinaire de l'idée, il est la résultante d'une série d'impressions emmagasinées de longue date dans des centres corticaux distincts et dont la répétition a fini par nous conférer la mémoire du mot. Ces impressions, ou images verbales, appartiennent à quatre groupes :

i° Images auditives du mot ; c'est le souvenir du mot entendu. L'impression a pénétré par l'appareil auditif et est venue aboutir au centre de l'audition verbale, partie constituante du centre plus général de l'audition ;

2° Images visuelles du mot ; c'est le souvenir du mot lu. L'impression, conduite par les voies optiques, est venue se fixer dans le centre de la vision verbale.

3° Images motrices d'articulation. Il s'agit ici du souvenir des divers mouvements qu'a dû réaliser l'appareil phonateur pour prononcer le mot. Un centre spécial est affecté à ces mouvements.

4° Enfin, images motrices graphiques, que l'on peut définir : le souvenir de l'acte accompli par la main pour réaliser le mot écrit. Comme les autres facultés, l'écriture paraît être, elle aussi, commandée par un centre particulier.

Les divers centres auxquels nous venons de faire allusion sont réunis les uns aux autres par de nombreuses commissures qui établissent leur continuité anatomique. De même, les images dont ils localisent la formation se trouvent reliées entre elles et coordonnées suivant une hiérarchie qui est personnelle à chaque individu.

Toutes les fois que, dans l'état normal, nous cherchons à exprimer une idée, à extérioriser une impression, nous faisons appel, dans cet acte préliminaire qui constitue le langage intérieur, à l'une ou l'autre de ces images, suivant nos tendances et nos aptitudes ; c'est grâce au souvenir plus ou moins inconscient du mot lu, entendu, prononcé ou écrit, que nous parvenons à notre tour à nous faire entendre de nos semblables.

Un point essentiel à bien mettre en lumière, c'est que Vidée et le mot

sont tout à fait indépendants l'un de l'autre. « Le mot est l'auxiliaire de l'idée, il n'en est pas l'accompagnement obligé. Sans le langage, on ne saurait concevoir une intelligence active, aisée, régulière et progressive, comme le dit justement M. E. Fournie, mais on peut concevoir une intelligence. Il est impossible de bien penser sans signes, mais il est possible de penser. On entrevoit donc, d'après cela, que l'intégrité relative de l'intelligence puisse coïncider avec l'abolition partielle ou totale des signes, c'est-à-dire avec l'aphasie1».

Supposons maintenant une altération organique ou fonctionnelle venant anéantir l'un des centres de réception ou de transmission extérieure des impressions, ou encore détruire les voies qui unissent ces divers centres entre eux ou aux centres intellectuels (l'intelligence étant généralement intacte chez l'aphasique), il en résultera constamment un trouble du langage2. Ce trouble du langage constitue l'aphasie.

Charcot a donné du syndrome aphasie une brillante définition. Pour lui 3, « le terme aphasie, considéré dans son acception la plus large, comprend toutes les modifications si variées, si subtiles parfois que peut présenter dans les conditions pathologiques la faculté que possède l'homme d'exprimer sa pensée par des signes [facilitas signatrix de Kant) ». Malheureusement cette définition, qui schématise admirablement l'ensemble des troubles tenant à une extériorisation défectueuse de nos idées ou impressions, ne tient point un compte suffisant des cas où seule la réception des impressions extérieures se trouve viciée.

La définition de Legroux4 est, à ce point de vue, plus complète : « L'aphasie, écrit cet auteur, est un syndrome caractérisé par la diminution ou la perversion de la faculté normale d'exprimer les idées par des signes conventionnels et de comprendre ces signes, malgré la persistance d'un degré suffisant d'intelligence et malgré l'intégrité des appareils sensoriels, nerveux et musculaires qui servent à l'expression ou à la perception de ces signes » .

Kussmaul 5 a, plus récemment, donné une excellente définition du trouble qui nous occupe. « Aujourd'hui, dit-il, on est arrivé à ne plus comprendre sous le nom d'aphasie les troubles seuls de la parole, mais bien le complexus symptomatique sous la forme duquel se présente l'expression ou la compréhension défectueuse de n'importe quel signe par lequel l'homme manifeste ses sentiments ou ses idées ».

On voit par les détails qui précèdent que l'aphasie n'est point une et

1 Ballet ; Th. d'agrég., 1886, pag. i3.

2 Ce dernier terme est pris ici dans un sens général et représente les actes divers (parole, écriture, mimique) qui nous permettent de nous mettre en rapport avec l'extérieur.

3 Charcot ; Tom. III, pag. 102.

* Legroux; Th. d'agrég., 1870.

5 Kussmaul ; Les troubles de la parole, trad. Rueff, 1884, pag. 33.

Grassbt, 4« édit. 10

indivisible ; le mot aphasie est un terme générique par lequel on désigne des troubles divers, souvent associés, mais pouvant se manifester isolément.

On peut actuellement distinguer trois groupes d'aphasies :

I. Les aphasies de transmission, dans lesquelles le trouble morbide porte sur les divers centres d'extériorisation de nos impressions ou de nos idées. On doit y faire entrer :

i° h' aphasie motrice ; 2° L'agraphie ; 3° h'amimie.

II. Les aphasies de réception, où les centres de réception auditive ou visuelle des mots sont troublés dans leur fonctionnement. Ce groupe comprend :

i° La cécité verbale; 2° La surdité verbale *.

III. Les aphasies de conductibilité, trans et sous-corticale.

Dans Y aphasie transcorticale, les divers centres du langage sont intacts, mais les voies qui relient, dans l'écorce, ces centres entre eux ou aux centres intellectuels, ont subi quelque altération.

Enfin, les faisceaux blancs sous-jacents à l'écorce et unissant les foyers corticaux aux parties profondes de l'encéphale peuvent aussi être intéressés et donner naissance, par leur altération, à une variété d'aphasie dite aphasie sous-corticale.

Nous allons passer successivement en revue ces diverses formes de l'aphasie, en commençant par les aphasies de transmission, dont le principal type, l'aphasie motrice d'articulation, est à la fois le plus fréquemment observé et le plus anciennement décrit.

Un mot, au préalable, sur les causes qui sont susceptibles de donner naissance au syndrome aphasie.

Ici comme partout ailleurs, en séméiologïe nerveuse, la nature des lésions n'a aucune importance ; le siège du mal importe seul. Que le centre moteur d'articulation soit détruit par une hémorrhagie ou une encéphalite, qu'il soit anémié fonctionnellement par un spasme vasculaire ou organiquement par une embolie, le syndrome sera le même, quelle que soit la cause qui l'ait produit.

Cependant, au point de vue de la durée du trouble, au point de vue général du pronostic, il importe de distinguer plusieurs catégories de causes, dont les unes produisent une aphasie persistante et dont les autres provoquent simplement des troubles passagers du langage.

« Farges (Encéphale, 1887, n° 5) signale également des variétés d'aphasie tenant à l'altération des autres centres de réception sensorielle et à l'abolition des images tactiles, olfactives et gustatives.

Dans le premier groupe, il faut comprendre : les foyers de ramollissement cortical qui sont l'origine la plus habituelle des troubles aphasiques ; — les foyers hémorrhagiques ; — l'encéphalite ; — les tumeurs cérébrales ; — la méningite et surtout la méningite tuberculeuse1 ; — la paralysie générale2, etc. Dans tous ces cas, il s'agit de lésions profondes, qui provoqueront dès lors un trouble permanent du langage.

Nous placerons, au contraire, dans le cadre des causes capables de provoquer une aphasie transitoire: l'hystérie3, — l'épilepsie4, — la migraine ophtalmique (Charcot), — la chorée, — l'helminthiase, — la coprostase, — l'œdème et la congestion du cerveau, — la frayeur, etc.

Enfin certaines causes peuvent, suivant les circonstances, produire une aphasie passagère ou une aphasie durable : le tabagisme et diverses intoxications peuvent agir sur le cerveau en provoquant un spasme vasculaire ou une artérite; — les maladies infectieuses sont également capables de frapper le cerveau par des mécanismes divers. Une gomme syphilitique, qui détruira l'un des centres corticaux du langage, donnera naissance à une aphasie durable ; une artérite syphilitique, au contraire, sera fréquemment l'origine de ces aphasies intermittentes qui, suivant l'appréciation trop absolue de Mauriac, relèveraient toujours de la syphilis.

Les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde5, pourront agir, de même, tantôt par artérite, tantôt par simple congestion corticale.

L'artério-sclérose, le diabète, la goutte, provoqueront, suivant les cas, tantôt un spasme vasculaire et la claudication intermittente de l'un des centres du langage, tantôt une thrombose et l'ischémie durable d'un territoire cortical. — Le traumatisme, enfin, produira des effets très différents, au point de vue de leur intensité et de leur durée, suivant qu'il frappera le cerveau par le mécanisme du shock, de la fracture ou de la méningo-encéphalite.

Quelquefois l'examen histologique seul permettra de se rendre compte de la cause qui a présidé au développement de l'aphasie ; Binswanger, Weissmann, Siemerling ont signalé la seule atrophie des cellules ganglionnaires de l'écorce dans des cerveaux d'aphasiques intacts en apparence.