I. APHASIES DE TRANSMISSION

i° Aphasie motrice cl articulation [aphasie ataxique des Allemands, aphémie de Broca, logoplégie de Magnan).

Elle consiste dans Y effacement des images motinces des mots, c'est-

1 Picot ; Clin, méd., 1892.

2 Rosenthal ; Centr. f. Nerven, 1889.

3 Serre ; Montpellier Médical, 1886.

4 Dutil ; Revue de Médecine, i883.

Féré; Les êpilepsies et lesépileptiques, 1890.

5 Barié; Rev. de Méd., janvier-février 1884.

à-dire clans le défaut de représentation mentale des mouvements que doivent accomplir les organes phonateurs pour articuler les mots correspondant à une idée déterminée.

Ou encore, d'après Ballet1, c'est «la perte de la parole articulée chez des individus qui ne sont ni paralysés ni déments, avec conservation de la faculté d'entendre, de lire et d'écrire les mots».

Nous commencerons par un aperçu historique de la question : c'est d'ailleurs, jusqu'à une époque assez rapprochée de la période actuelle, l'historique de toute l'aphasie.

- En général, nous insistons peu sur I'Historique des questions. Mais ici nous croyons nécessaire de le faire. Il y a une revendication à soutenir.

On entend tous les jours répéter les noms de Broca et de Bouillaud comme les auteurs de la découverte de cette localisation ; on y adjoint quelquefois Dax, mais comme par complaisance et à un rang tout à fait inférieur. Il y a là une erreur historique, une injustice contre laquelle M. Dax lutte depuis longtemps déjà, et nous sommes heureux de l'y aider toutes les fois que l'occasion s'en présente 2.

L'aphasie, en tant que phénomène observé, avait frappé depuis longtemps beaucoup d'observateurs. On en trouve des cas dans Pline le Naturaliste. Dans Wilhelm Meister, de Gœthe, un personnage dit, en parlant de son père, qu'il fut frappé d'apoplexie, qu'il resta paralysé du côté droit et perdit le libre usage de la parole. Il fallait deviner tout ce qu'il demandait, car jamais il ne se servait du mot qu'il avait dans l'idée. C'est là un tableau bien net du symptôme ; on remarquera la coïncidence avec l'hémiplégie droite.

Mais enfin l'aphasie était confondue, au point de vue scientifique, avec tous les autres troubles de la parole : c'est ce que l'on peut constater, par exemple, dans le Traité de Frank.

D'autre part, si l'idée scientifique des localisations cérébrales est neuve, l'idée théorique ne l'est pas. Lépine parle d'un petit livre, Margarita philosophica, qui parut dans les premiers temps de l'imprimerie, et qui est un système complet de phrénologie.

On connaît le retentissement qu'eut le système de Gall, au commencement de ce siècle. Gall localisait, en 1808, la fonction du langage dans les lobes antérieurs du cerveau.

Les erreurs capitales du système de Gall sont la méthode employée pour déterminer le siège des centres cérébraux et l'influence présumée de ces centres sur la boîte crânienne. — Ce n'est donc pas là une tentative vraiment scientifique.

1 Ba llet ; loc. cit., pag. 117.

2 Vo y. notamment notre travail sur les Localisations dans les maladies cérébrales, 3° édit., 1880 ; i3.

Pour donner une base sérieuse aux recherches, il fallait reprendre cette idée des localisations cérébrales en s'étayant sur l'investigation clinique, en s'appuyant surtout sur l'observation anatomo-pathologique : c'est là l'œuvre de notre époque.

En 1825, Bouillaud s'efforce, par des recherches cliniques vraiment scientifiques, de confirmer les conclusions de Gall sur le siège de la faculté du langage articulé dans les lobes antérieurs du cerveau. Mais Bouillaud ne voit pas cette localisation curieuse à gauche, qui est la véritable loi de l'aphasie.

C'est Dax (de Sommières) qui pose le premier et démontre cette loi très remarquable, d'après laquelle l'aphasie coïncide avec l'hémiplégie droite, d'après laquelle il faut, par suite, chercher dans l'hémisphère gauche le siège spécial du centre de la parole.

En i836, cette loi est énoncée dans un Mémoire lu au Congrès de Montpellier, et intitulé : Lésions de la moitié gauche de V encéphale coïncidant avec l oubli des signes de la pensée. La découverte était complète et parfaitement nette. Malheureusement il se fit peu de bruit autour de ce travail, comme autour de beaucoup des travaux sortis de Montpellier '.

En i863, Dax fils envoie à l'Académie de Médecine un Mémoire plus complet, dans lequel il reproduit et développe le travail de son père : Observations tendant à prouver la coïncidence constante des dérangements de la parole avec une lésion de l 'hémisphère gauche du cerveau2.

Ici la date est bien précise et la publicité officielle.

On répète cependant partout que c'est Broca qui a découvert cette loi en 1861. C'est que beaucoup de gens citent sans recourir aux sources.

En 1861, Broca communique à la Société anatomique deux observations d'aphasie, mais il ne parle pas du tout de ce fait remarquable de la lésion à gauche. Il le constate dans le compte rendu des autopsies, mais il l'attribue à une pure coïncidence dans ses deux observations. Il insiste sur la localisation dans la troisième circonvolution frontale ; mais du côté gauche de la lésion, il n'en dit pas mot.

Donc, si vous récusez la date de i836 à cause d'une publicité insuffisante, vous ne pouvez récuser la communication du 24 mars i863, officiellement constatée à l'Académie de Médecine3.

1 Ce Mémoire fut distribué, à l'époque, à différents professeurs de la Faculté de Montpellier. Le Dr Raymond Caizergues en a retrouvé un exemplaire manuscrit dans les papiers de son grand-père, le professeur Caizergues, alors doyen de la Faculté. (Voy. Montpellier médical, XLII, 178 )

2 Dax; Mémoire publié in extenso dans le Montpellier médical, 1877.

3 C'est huit jours après, le 2 avril i863, que Broca parle pour la première fois, à la Société d'Anthropologie, de la localisation à gauche. Il analyse huit faits d'aphasie et ajoute : «'Et, chose remarquable, chez tous ces malades la lésion existait du côté gauche. Je n'ose tirer de là une conclusion et j'attends de nouveaux faits». Ce texte n'est-il pas une réponse péremptoire à ceux qui veulent que Broca ait découvert la localisation à gauche avant Dax ?

Ainsi. Bouillaucl admet une localisation erronée des lésions dans les deux hémisphères ; Dax découvre le fait exact de la localisation dans l'hémisphère gauche, et Broca, précisant davantage, découvre la localisation plus spéciale dans la troisième circonvolution frontale.

Voilà la vérité historique, d'autant plus importante à dégager que c'est là, non seulement l'historique de l'aphasie, mais l'historique même de toute la question des localisations cérébrales ' .

Dans un récent et très important travail dont nous nous sommes beaucoup servi, Bernard2 a repris cette question historique et a consacré plus de quinze pages à combattre nos conclusions relativement à Dax. Nous devons dire un mot de cette polémique, du reste fort courtoise.

La principale chose que nous tenions à faire remarquer est que nous n'avons jamais prétendu attribuer à Dax la localisation de l'aphasie dans la circonvolution de Broca. DaDS la loi de l'aphasie, il y a deux choses: le côté gauche et le pied de la troisième frontale. C'est le premier de ces deux points seul que nous attribuons à Dax.

Or, presque toute la discussion de Bernard repose sur ce fait que les observations de Dax manquent de contrôle anatomique, de précision dans la description des lésions. Mais cette précision, indispensable pour établir une loi anatomique comme celle de Broca, était bien moins nécessaire pour une loi clinique comme celle de Dax.

L'absence d'autopsie n'empêche pas de montrer la très grande fréquence de la coïncidence de l'aphasie avec l'hémiplégie droite. Or, c'est là le seul fait clinique (que nous croyons déjà important) dont nous ayons attribué la paternité à Dax.

Quant à la publicité de l'œuvre de Dax, nous avons toujours cité la date de 1 836 uniquement comme fait historique, et nous n'avons jamais invoqué la note manuscrite trouvée chez Caizergues comme une preuve de publicité ; mais nous avons toujours invoqué et invoquons encore la communication officielle à l'Académie des Sciences le 23 mars i863 et à l'Académie de Médecine le 24 mars. Et nous maintenons que, dans les publications de Broca antérieures à cette date, si la loi de la troisième circonvolution est déjà posée, la loi du côté gauche de la lésion ne l'est nullement, et que, le 2 avril i863 (c'est-à-dire huit jours après la communication officielle de Dax), le fait de la lésion à gauche n'est encore donné par Broca que comme une chose curieuse dont il ne veut tirer aucune conclusion.

Loin de nous, du reste, la pensée de diminuer l'œuvre de Broca ; elle est assez grande et assez importante pour qu'une parcelle puisse en

1 Nous croyons devoir maintenir les conclusions de cet historique, malgré la nom elle affirmation de Broca (Acad. de Méd., mai 1877), acceptée par Bouillaud et la majeure partie de la presse. — Voy. Montpellier médical, Chronique de Jacquemet, juin 1877.

2 Bernard ; De l'aphasie et de ses diverses formes. Th. de Paris, i885.

être rendue à son véritable auteur sans le léser. Nous regrettons d'avoir de nouveau insisté sur cette question ; mais le développement consacré par Bernard à cette discussion dans une œuvre qui a eu un grand retentissement est une excuse que tout le monde comprendra. Ce point établi, nous nous garderons d'énumérer même une partie des innombrables travaux qui ont paru, depuis, sur cette question, et nous allons essayer de préciser maintenant, autant que possible, le sens du mot aphasie motrice.

Le mot alalie a d'abord été employé, notamment en ij56, parDélius. Nous le voyons persister encore au commencement de ce siècle : c'est de ce mot que se sert Lordat quand il raconte sa propre observation, si curieuse et si connue1.

Broca employa pour la première fois le mot aphémie, en 1861. Les Hellénistes protestèrent, disant que cela voulait dire infamie et non perte de parole. On se soumit et on adopta le mot aphasie, qui est resté le seul définitivement employé.

Autrefois le mot avait un sens général et signifiait tout trouble de la parole, toute perte de la parole. C'est le sens dans lequel le prennent Sauvages et Frank. Jaccoud a voulu maintenir ce sens ancien, dans ses Cliniques de Lariboisière. Cette tentative n'a pas réussi.

Le mot aphasie, pris dans un sens général, devient inutile. Autant vaut dire simplement: trouble de la parole. Jaccoud est obligé naturellement de faire une division des aphasies, de les classer ; il distingue : i° l'aphasie par trouble delà motilité de la langue; 20 l'aphasie par défaut de coordination dans les centres moteurs ; 3° l'aphasie par interruption des transmissions volontaires ; 4° l'aphasie par amnésie verbale ; 5° l'aphasie par hébétude.

Nous avons tenté, au commencement de cette étude, une description générale et une classification des aphasies ; il s'agit maintenant, sans revenir sur cette vue d'ensemble, de préciser la nature etles caractères de l'aphasie motrice.

Pour cela, il est nécessaire de reprendre en quelques mots l'analyse,

'■ Voici le titre de l'observation de Lordat, que nous avons réimprimée à la fin de notre Étude sur les aphasies, dans le Montpellier médical (janvier 1884) : « Analyse de la parole pour servir à In théorie de divers cas d'alalie et de paralalie (de mutisme et d'imperfection de parler) que les nosologistes ont mal connus » (Leçons tirées du cours de physiol. de Tannée scolaire 18^2-1843, in Journ. de la Soc. de Médec.prat. de Montpellier, VII, 333 et 417 ; VIII, 1.)

Féré (Rev. philosoph., i883, 5g5) et Bernard (loc. cit., y3) veulent que nous ayons attribué à Lordat la découverte de la cécité verbale. Nous avons dit simplement que cette observation du professeur de Montpellier est la première dans laquelle on ait bien étudié symptomatiquement l'aphasie et dans laquelle on l'ail nettement séparée des autres troubles de la parole. Nous croyons qu'on peut citer cette observation au même titre que bien d'autres, toujours sans diminuer le mérite ultérieur de Kussmaul, Wernicke, Charcot, etc.

152 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

que nous avons donnée au début, des divers éléments de la parole. On conçoit une idée, on pense ; puis on revêt cette idée d'un mot : c'est là le passage de l'intelligence à l'expression extérieure ; puis, enfin, on articule le mot. Ce temps intermédiaire, cet acte du passage de l'idée au mot, de l'intelligence à l'extérieur, semble inséparable de la formation même de l'idée. C'est vrai physiologiquement ; mais la maladie peut disjoindre cet état : l'aphasie est précisément la suppression isolée de ce second temps de la parole.

D'après cette analyse même de la parole, on peut distinguer trois ordres de troubles : i° troubles portant sur l'idéation , 2° troubles portant sur le passage de l'idée au mot ; 3° troubles dans la conduction et l'exécution du mouvement qui aboutit à l'articulation. - Ce sont les altérations de la deuxième catégorie qui constituent l'aphasie.

Ce qui distingue les troubles de la deuxième catégorie des troubles de la première, c'est l'intégrité (dans l'aphasie motrice) de l'intelligence, de l'idéation. Ce qui distingue les mêmes troubles de la deuxième catégorie et ceux de la troisième, c'est l'intégrité de l'appareil phonateur lui-même.

L'aphasie motrice est caractérisée par un trouble de la parole, avec intégrité des perceptions, de l'idéation et de la phonation ; elle résulte de la perte de la mémoire d'articulation des mots. Nous reviendrons sur les termes de cette définition provisoire.

Il est important de préciser les rapports qu'il y a entre l'aphasie et Yamnésie verbale. Ce sont deux états qu'il ne faut ni séparer absolument, ni confondre d'une manière complète.

Il y a deux espèces d'amnésie distinctes : la perte de mémoire peut porter sur les idées ou sur les mots. L'amnésie des idées ou des images est un trouble de l'idéation ; on la trouvera dans le ramollissement, la paralysie générale, etc. Elle entraîne un trouble de parole de la première catégorie, qui n'a rien à voir avec l'aphasie vraie. L'amnésie des mots, au contraire, rentre dans l'aphasie ; elle en est le degré inférieur.

On peut se faire une idée de ces degrés de l'aphasie en les comparant aux périodes par lesquelles passe un enfant avant de parler. L'enfant a d'abord une aphasie complète: il ne parle pas du tout; qu'on lui fournisse les motsenles prononçant devant lui, ou qu'on ne les lui fournisse pas, il est incapable de revêtir ses pensées de mots. Plus tard, quand il est plus avancé, il ne trouve pas encore les mots tout seul, mais il les répète quand on les dit devant lui. Il ne se les rappelle pas encore dans l'intervalle pour les prononcer spontanément : c'est une image de l'amnésie.

De même, l'aphasique incomplet répète les mots quand on les lui dit,

mais il ne peut pas les trouver spontanément : c'est de l'amnésie. L'aphasique complet ne peut même pas répéter ce qu'on lui dit.

Pour résumer ce point important et un peu délicat, nous ne pouvons pas admettre que l'amnésie soit une forme à part du trouble de la parole, comme le voudrait Proust. L'amnésie doit être dédoublée en amnésie idéale, qui rentre dans la première catégorie de trouble et n'a rien à voir avec l'aphasie, et en amnésie verbale, qui appartient à la deuxième catégorie (aphasie) et en forme le degré inférieur » ■

Ainsi, nous le répétons, dans l'aphasie l'idée existe, l'appareil phonateur existe pour exprimer l'idée ; mais l'intermédiaire manque, le passage au mot qui rendrait l'idée exprimable par la parole manque.

On a une image de ce fait en le comparant à certains phénomènes physiques.

Un corps vibre; mais il vibre trop vite et donne un son trophautpour être perçu par l'oreille. Les vibrations existent, l'oreille existe, et cependant les premières n'impressionnent pas le nerf auditif. Interposez maintenant un corps qui se mette à vibrer comme le premier, mais en ralentissant les vibrations de moitié : l'oreille sera impressionnée par ces mêmes vibrations qui ne l'impressionnaient pas tout à l'heure.

De même, chez l'aphasique l'idée existe ; mais, faute d'un intermédiaire qui manque, l'idée ne peut pas prendre cette forme de mot qui irait exciter l'appareil phonateur et produirait la parole articulée. Gomme on l'a dit, chez les aphasiques « le mot dont ils veulent se servir erre constamment au-devant d'eux ».

Entrons dans la Description clinique de l'aphasie motrice.

Notez d'abord qu'il faut parler au malade et le faire parler pour se douter de son mal. Rien dans sa physionomie n'exprime l'hébétude. Quand on le questionne, on constate tout de suite le symptôme, et luimême en a conscience.

Rarement il y a une perte complète de la parole, un mutisme absolu, rarement les malades ne prononcent rien du tout.

Le plus souvent, dans les cas les plus graves, ils ne disent rien de ce qu'ils veulent dire, mais ils disent quelque chose : ils articulent quelques syllabes plus ou moins étranges. Dans des cas rares les sujets n'ont conservé qu'une seule lettre : z (Barlow) ; — d'autres fois, ce sont des monosyllabes connus et employés, comme oui ou non; — ou des monosyllabes inconnus, sans signification, comme tan (malades de Béhier, de

1 II nous est impossible de dire avec Bernard (loc. cit., 12) que « l'aphasie est une amnésie, l'amnésie des signes». Cela n'est vrai que de certains cas d'aphasie, des cas inférieurs, comme nous disons. Mais l'aphasie complète n'est plus seulement une amnésie des signes, puisque le malade est dans l'impossibilité d'appliquer ces signes à l'expression exacte de sa pensée, alors même qu'on les lui rappelle et que par suite on supplée à son défaut de mémoire.

Broca). Ils le disent alors à propos de tout, à la place de n'importe quel mot et le prononcent avec des intonations variées, correspondant au sentiment qui les anime. C'est la monophasie des Allemands.

D'autres fois, ils articulent plusieurs syllabes qui n'ont, du reste, pas plus de sens ; c'est ainsi qu'un malade de Trousseau disait : cousisi, et un autre : monomomentif.

Ils peuvent encore articuler un nombre de syllabes plus considérable, une série de mots toujours sans rapport avec ce qu'ils veulent dire. Ainsi, un malade d'Osborn prononçait une série de syllabes sans suite et n'appartenant à aucune langue connue.

Quelquefois c'est une phrase entière qu'ils substituent à toutes les autres, souvent sans s'en douter; d'autres fois, ils en ont conscience et s'en impatientent. Une malade de Trousseau disait aux personnes qu'elle voyait des grossièretés tout à fait en désaccord avec l'éducation qu'elle avait reçue, et tout en croyant les inviter poliment à s'asseoir, Baudelaire répétait sans cesse « cré nom ».

Remarquez, du reste, que, dans tous ces cas, les syllabes, les mots prononcés, sont toujours parfaitement articulés. Ces malades se distinguent complètement des hémiplégiques vulgaires, qui ont la langue embarrassée.

Dans toutes ces formes du type que nous venons d'étudier, et qui représente le degré le plus élevé de l'aphasie, le malade n'exprime jamais ce qu'il veut : il ne dit rien ou il dit des choses sans rapport avec ce qu'il veut dire.

Dans un second type moins grave, moins accentué que le précédent, le malade dit quelquefois, mais pas toujours, ce qu'il veut dire.

Ainsi, sous l'empire de la frayeur, de la colère, etc., l'aphasique lâchera un juron, une expression vive, du reste bien à sa place. Plus tard, redevenu calme, il cherchera vainement ce môme mot.

De même, certaines phrases faites, certaines locutions usuelles, reviennent à leur place, puis disparaissent à un autre moment.

On peut ranger dans le même type les cas où la phraséologie conventionnelle retrouve chez l'aphasique toute son intégrité durant le rêve (Brown-Sequard ').

Dans un troisième type, le malade est incapable de parler tout seul, spontanément ; mais il peut répéter les mots qu'on dit devant lui ; il les répète tout de suite, mais ne peut pas les retrouver plus tard ; c'est Y amnésie verbale motrice, dont nous avons discuté la nature plus haut.

Un quatrième type, qui représente déjà un mal moins grand, est le type à substitutions, l&paraphasie. Le malade parle assez, il a un vocabulaire assez étendu ; seulement il dit un mot pour l'autre. Au milieu

1 Cité in Ribot ; Maladies de la mémoire, pag. 128.

d'une phrase, il dira chapeau au lieu de porte, et réciproquement. Souvent môme il continue son discours sans s'en apercevoir, et s'étonne si on ne le comprend pas.

Un fait curieux se produit souvent : le malade substitue toujours le même mot à tous ceux qui lui manquent ; le môme mot revient à tout instant, dans chaque phrase, à la place de toute une série d'autres expressions. Gairdner a pittoresquement exprimé cet état en disant que ces malades sont intoxiqués par ce mot.

D'autres fois, au lieu d'une substitution de mots ou de lettres, on observe des modifications curieuses et variables dans la structure du mot, dont la physionomie générale se trouve conservée. C'est ainsi que l'on a quelquefois noté des transpositions de lettres, — ou encore l' omission de certaines lettres, — ou enfin Y adjonction des lettres supplémentaires. Ces diverses anomalies sont décrites sous le terme générique de bégaiement syllabique ou ataxie littérale par les Allemands.

A un degré d'aphasie encore plus léger, il ne manque qu'un certain nombre de mots. Le malade le sait, s'arrête, cherche à tourner la difficulté et emploie une circonlocution, ou les mots chose ou machine.

On remarque que les mots qui manquent le plus souvent et le plus longtemps, dans ces cas, sont les substantifs, et plus spécialement encore les noms propres.

C'est un fait digne d'être noté que, chez l'aphasique, les mots qui traduisent les qualités périssent les derniers, au lieu que les noms propres disparaissent en premier lieu. «La notion de qualité, dit M. Ribot1, est la plus stable parce qu'elle est la première acquise, parce qu'elle est le fond de nos conceptions les plus complexes ».

Enfin, dans le groupe des aphasies motrices partielles, il faut ranger ces faits, dans lesquels la perte de la mémoire d'articulation des mots peut porter exclusivement sur certains groupes d'images motrices, les autres restant intactes; par exemple, un individu parlant antérieurement plusieurs langues aura conservé la possession de certaines d'entre elles; ou encore l'aphasique sera resté en possession de la faculté de compter à haute voix, de chanter, etc.

Ainsi, un malade qui ne peut pas parler, retiendra la musique, chantera un air sans y mettre les mots. Un malade de Béhier ne pouvait dire que tan, et chantait très correctement la Marseillaise et la Parisienne, avec cette seule syllabe. Une dame que nous avons vue à l'Hôpital- Général, et qui était ancienne maîtresse de chant, se rappelait un air, ne pouvant en dire ni le titre ni les paroles; il lui était même impossible de le chanter, mais elle se mettait au piano et l'exécutait. Un musicien dont parle Lasègue ne pouvait ni parler ni écrire, mais il notait une phrase de musique quand il l'entendait chanter.

1 Ribot ; Loc. cit., pag. i3a.

Dans d'autres cas, un malade qui ne peut pas parler chantera une romance, môme avec les paroles. Nous avons vu un aphasique chanter très correctement tout le premier couplet de la Marseillaise et être ensuite incapable de prononcer ni enfants ni patrie1. Pour comprendre ces faits rappelez-vous que physiologiquement il arrive souvent qu'on ne peut se rappeler les paroles d'une romance qu'en la chantant.

Est-il besoin d'ajouter que nous n'avons pas passé en revue tous les types d'aphasie motrice: les variétés sont innombrables. Mais enfin, vous avez là les grands caractères des principales formes.

Chacun de ces types peut survenir d'emblée et constituer toute la maladie ; c'est ainsi qu'il y a des aphasies de gravité variable. D'autres fois, on peut les observer tous successivement, soit chez un aphasique qui devient de plus en plus malade, soit, dans l'ordre inverse, chez un aphasique qui guérit.

Dans ce cas-là, l'ordre dans lequel se succèdent les phases est celui dans lequel nous avons décrit les diverses variétés.

Siège de la lésion dans l'aphasie motrice. — Nous l'avons déjà dit : d'après Gall et Bouillaud, la lésion siégeait dans les lobes antérieurs ; d'après Dax, c'était dans l'hémisphère gauche ; enfin, d'après Broca, c'est dans la troisième circonvolution frontale gauche.

Un mot sur cette circonvolution, la circonvolution de Broca ou de l'aphasie (fig. 4).

Vous savez que le lobe frontal, limité en arrière par le sillon de Rolando (2), présente d'arrière en avant une première circonvolution verticale qui longe le sillon et qu'on appelle frontale ascendante (7), et plus en avant, trois circonvolutions horizontales superposées que l'on numérote de haut en bas. La plus inférieure, la troisième (6), est celle dont il s'agit ici.

C'est dans le tiers postérieur de cette circonvolution, du côté gauche, que siège habituellement la lésion de l'aphasie.

Cependant le centre du langage articulé n'est pas là un point mathématique ; c'est une région à laquelle on tend même à ajouter aujourd'hui les circonvolutions de Vinsula.

Nous n'approfondirons pas pour le moment le rôle que joue l'insula dans l'aphasie et réservons cette étude pour le moment où nous nous occuperons des aphasies de conductibilité.

Contentons-nous de dire qu'on semble devoir aujourd'hui étendre à

1 Montpellier médical, 1878, XL, 4J4- — On peut rapprocher de ce malade un autre aphasique dont nous avons aussi publié l'observation (Montpellier médical, 1884, 2e sér., II, 4o), qui ne pouvait rien dire et chez lequel certains enchaînements mnémotechniques faisaient dire spontanément un plus grand nombre de mois : ainsi, il comptait jusqu'à vingt et récitait le Pater en français, avec quelques erreurs de syllabes par moments, mais enfin d'une manière suffisamment intelligible.

l'insula le siège de la lésion dans l'aphasie motrice ; mais il est encore absolument impossible de définir cliniquement les différences qui séparent les cas où ce lobule est atteint et ceux où la lésion porte sur la circonvolution de Broca.

Avec ces réserves, la localisation dans les cas d'aphasie motrice est aujourd'hui admise par tout le monde. Le chiffre des exceptions à la

Fig. 4, — Face externe de l'hémisphère gauche (d'après Testut).— i. Scissure de Sylvius, avec i' sa branche ascendante et i" sa branche horizontale, — 2. Scissure de Rolande — 3. Scissure perpendiculaire externe. — 4. Première frontale. — 5. Deuxième frontale. — 6. Troisième frontale, avec 6' son pied et 6" le cap. — 7. Circonvolution frontale ascendante — 8. Circonvolution pariétale ascendante. — 9. Pariétale supérieure. — 10. Pariétale inférieure ou lobule du pli courbe. — 11. Pli courbe. — 12. Première temporale.— i3. Deuxième temporale. — 14. Troisième temporale. — i5. Première occipitale.— 16. Deuxième occipitale. — 17. Troisième occipitale. — 18. Lobe orbitaire.

loi est insignifiant par rapport au chiffre des cas réguliers, que l'on ne publie plus. Encore, parmi les faits exceptionnels, plusieurs sont-ils passibles d'objections. Ainsi, Lépine montre que, dans une observation irrégulière de Trousseau et Vulpian, on avait trouvé l'athérome des sylviennes et l'oblitération de la sylvienne gauche. Il n'est pas étonnant que dans ce fait-là on ait observé une aphasie rémittente, ce qui était arrivé en effet.

On a dit4 que la fréquence plus grande de l'aphasie avec des lésions à gauche vient simplement de ce que le symptôme est habituellement produit par un ramollissement, et que le ramollissement est beaucoup

1 Voy. notamment Farge; Gaz. hebd., 1877, 3i et 35.

158 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

plus fréquent à gauche qu'à droite. Cette théorie ne nous paraît guère acceptable dans l'état actuel de la science, par cette seule raison que la proportion des faits d'aphasie avec lésion à droite est infiniment moins grande que la proportion des faits de ramollissement à droite.

Meissner a bien trouvé, sur 38 cas d'embolie, 26 à gauche et 12 à droite1; et Bertin a donné 3i embolies à gauche contre 7 à droite. Mais, comme dit Ferrier2, qui cite ces chiffres : « L'aphasie ne résulte pas toujours du ramollissement embolique, et, si nous cherchons quel est l'hémisphère le plus sujet au ramollissement, quelle que soit son origine, nous voyons que c'est le droit. D'après Andral, sur 169 cas, 73 étaient à droite, 63 à gauche, et 33 dans les deux hémisphères... D'autre part, Seguin a trouvé, par l'analyse de 266 cas d'hémiplégie avec aphasie, 243 avec hémiplégie droite et 17 avec hémiplégie gauche : proportion, i4,3 : 1. Si, d'après Bertin, l'embolie à gauche est à celle de la cérébrale droite dans la proportion de 4>4 à 1 ; et si, d'après Seguin, il y a aphasie par lésion de l'hémisphère gauche dans le rapport de i4,3 contre 1 à droite, nous avons, en faveur de l'association de l'aphasie avec les lésions à gauche, une prépondérance de 10 à 1 ; ce qui ne saurait s'expliquer par une simple coïncidence. »

Dans un important travail sur lequel nous reviendrons plus loin, Bitot3 a de nouveau soutenu que, dans la production de l'aphasie, « le côté droit ne diffère pas, au fond, du côté gauche; ....les hémorrhagies de l'hémisphère droit, du corps strié et de la couche optique du même côté ne produisent pas moins l'aphasie que celles des mêmes parties du côté gauche » .

Mais il n'apporte aucun fait nouveau à l'appui de son dire, et les observations anciennes qu'il cite sont toutes passibles de discussion. Dans celle de Rochoux, il est dit : « perte de la parole », puis « parole très difficile». Est-ce de l'aphasie? Dans celle de Russel, on dit: a. articulation des mots, imparfaite d'abord, impossible ensuite». Ce n'est toujours pas de l'aphasie, pas plus que dans les deux faits de Raymond et Brodeur, où il est dit « parole difficile » .

Bitot cite lui-même les deux faits classiques de destruction de l'écorce de la troisième frontale : l'un de Parrot portant sur l'hémisphère droit et ayant permis la conservation du langage articulé, l'autre de Charcot portant sur l'hémisphère gauche et ayant entraîné l'aphasie.

Nous maintenons donc sur ce point nos précédentes conclusions : la loi de Dax est de mieux en mieux établie par la clinique contemporaine.

Ce siège à gauche d'un centre donné étonnera. Cela paraît en effet

1 Cité par Kussmaul ; Handb. von Ziemssen, XII.

2 Ferrier ; De la localisât, des mal. cérébr., trad. Varigny, 139.

3 Bitot ; Du siège et de la direction des irradiations capsulaires chargées de transmettre lapai-ole. Arch. de Neurol., 1884, VIII, n03 22 et 23.— Voir notre appréciation de ce travail dans le Montpellier médical, oct. 1884.

bizarre, car on s'attend à trouver les deux hémisphères physiologiquement symétriques, comme ils le sont anatomiquement.

On peut rapprocher ce fait de l'usage tout particulier que nous faisons des membres droits. Nous agissons, nous saisissons beaucoup plus avec le cerveau gauche qu'avec le droit ; de même, nous prenons l'habitude de parler avec notre cerveau gauche. Du reste, l'hémisphère gauche se développerait plus tôt que le droit et serait plus lourd pendant toute la vie. Armand de Fleury et plus tard Ogle ont montré que les dispositions anatomiques assurent une vascularisation plus large à l'hémisphère gauche'. C'est là un fait qui a une certaine influence, qu'il ne faut cependant pas exagérer2.

Il faut donc défalquer des prétendues exceptions les cas d'aphasiques gauchers ayant présenté une lésion à droite. Ce sont là véritablement des exceptions qui confirment la règle.

Cette dernière se trouve, enfin, expérimentalement vérifiée par les expériences de Ballet3, pratiquées sur des hystériques hypnotisées; cet auteur a supprimé, chez ces malades, la faculté du langage articulé en cataleptisant l'hémisphère cérébral gauche et l'annihilant ainsi au point de vue fonctionnel.

La localisation de la lésion dans l'aphasie motrice est donc un fait que l'on peut considérer comme cliniquement démontré 4. Il y a là une région qui préside spécialement à ce genre de fonctions et pas à d'autres, car on a observé quelques faits dans lesquels il y avait une aphasie sans hémiplégie, la lésion portant uniquement alors sur le centre de la parole5.

1 Voy. Féré ; Soc. de Biol., i3juin i885.

2 Acad. de Méd., i5mai 1877. Rapport de Beoca.

3 Ballet ; Progr. médic, 1880.

4 Partant du principe que, si le siège du langage est bien dans la troisième frontale, on doit pouvoir y constater des différences anatomiques selon le degré d'intelligence auquel sont parvenus les différents êtres vivants, Rudinger (Beit?\ z. Biol., 1882; — Anal, in Encéph., i883, 38o) a institué des recherches comparatives qui l'ont conduit aux conclusions suivantes : « Les singes et les microcéphales n'ont qu'un rudiment d'une troisième circonvolution frontale ; chez les sourdsmuets, cette circonvolution, pour n'être point rudimentaire, n'en demeure pas moins très simple, et, chez les orateurs remarquables, cette circonvolution présente un développement extraordinaire. Donc, l'hypothèse d'après laquelle le siège du centre du langage serait dans la partie latérale du lobe frontal est plus que vraisemblable. »

Hervé, dans sa thèse (Th. de Paris, 1887-88, n° 200) s'est également attaché à cette démonstration et a prouvé par de nombreux exemples que le volume et l'étendue de la circonvolution de Broca sont généralement proportionnels au développement des facultés oratoires chez les individus. On connaît le volume exceptionnel de la troisième circonvolution frontale chez Gambetta, au lieu que, chez Bertillon, travailleur infatigable mais dépourvu d'éloquence, elle présentait un calibre des plus réduits.

5 II faut liredans la Thèse de Bernard (2o3) la critique à laquelle il a soumis toutes les prétendues exceptions à la loi de la troisième circonvolution frontale gauche.

Ces cas si remarquables de localisation précise et exclusive s'expliquent par la circulation de la région, qu'il est important de connaître.

Nous reviendrons plus tard sur les artères du cerveau. Il nous suffit de rappeler ici que l'artère sylvienne, arrivée à l'extrémité de la scissure de Sylvius, émet quatre branches : l'une de ces quatre branches, appelée frontale externe et inférieure, est, à proprement parler, l'artère de l'aphasie motrice ou delà circonvolution de Broca.

Duret, qui a, le premier, bien démontré la disposition de tous ces vaisseaux, a montré, de plus, que « chez tous les animaux dont nous avons injecté le cerveau, le chien, le chat, le lapin, le veau et le mouton, on voit naître du même point de la sylvienne une artère qui a la même direction et une situation correspondante f ».

Charcot a observé un cas très remarquable de ramollissement circonscrit produit par l'oblitération de cette seule artériole, et qui avait déterminé l'aphasie seule sans hémiplégie.

L'Expérimentation a essayé, dans ces derniers temps, de vérifier la localisation dont nous parlons. Nous ne parlerons pas des essais immoraux et dangereux que l'on a faits sur l'homme, et qui ne prouvent rien. Mais nous verrons plus tard, en parlant des expériences de Hitzigetde Ferrier, que ces observateurs ont localisé dans la même région le centre des mouvements de la langue et des lèvres. Dans le travail que nous venons de citer tout à l'heure, Duret parle aussi d'expériences faites dans le même sens.

«Nous avons, dit-il, sur deux chiens, extirpé cette région pour voir s'il surviendrait des phénomènes analogues à ceux qu'on observe chez l'homme après les lésions de la troisième circonvolution. Or, ces animaux paraissent avoir perdu la faculté d'aboyer. Ils peuvent encore pousser des plaintes, grogner, etc. ; mais, comme nous l'a fait observer M. Charcot, les aphasiques eux-mêmes gémissent et souvent se plaignent très fort. Toutefois nous ne considérons pas encore le résultat de ces expériences comme définitif, car depuis quinze jours seulement les animaux sont en observation.»

Duret a pu refaire, depuis, une autre expérience du même ordre.

Chez un chien, par des compressions intermittentes, il «suspendait et laissait se rétablir tour à tour le cours du sang au niveau de la circulation du langage : chaque fois l'animal poussait des aboiements, comme pour avertir de la présence d'une personne étrangère. On ne saurait supposer qu'il s'agissait dans ce cas de cris douloureux, le chien étant dans le sommeil et presque comateux.»

L'expérimentation n'en est pas moins, encore, loin d'avoir dit son der-

1 Duret, Note sur la circulation cérébrale chez quelques animaux ; corrélation des régions motrices et des territoires vasculair es ; indépendance des divisions jihysiologiques et de la lobulation. (Gaz. méd., n° 4, 1877.)

nier mot sur cette question. Mais on peut dire que nous n'avons pas besoin de l'attendre pour conclure, et, de par la clinique, nous pouvons considérer cette localisation comme acquise.

2° Agraphie. — La parole n'est pas seule atteinte chez les aphasiques, l'écriture l'est souvent aussi. Il est excessivement intéressant de faire écrire les aphasiques, et, quand on le peut, de suivre les progrès de la maladie par l'écriture même du malade.

La mémoire graphique, avons-nous dit au début, consiste dans la représentation mentale des mouvements que l'on doit réaliser pour écrire le mot.

L 'agraphie résulte de Y effacement des images motrices graphiques ; ou encore, c'est la perte de la mémoire des mouvements de l'écriture. Charcot la définit < l'aphasie de la main ».

L'existence de troubles de l'écriture chez les aphasiques a été signalée nettement par Marcé ' en i856; Ogie*, en 1867, a créé le mot agraphie ; mais le mécanisme intime de la production du phénomène n'a été élucidé qu'à la suite des récents travaux sur l'aphasie3.

Gomme les troubles de la parole, les troubles de l'écriture peuvent être fort variés.

Dans Y amnésie motrice graphique, qui est un degré atténué du phénomène qui nous occupe, le sujet se trouve dans l'impossibilité de traduire spontanément sa pensée par l'écriture, mais il peut copier ou écrire sous la dictée.

Certains sujets, atteints d'agraphie complète, sont dans l'impossibilité absolue de rien écrire ; d'autres ont conservé la mémoire de certaines lettres, de certains mots (leur nom en particulier); d'autres peuvent écrire des lambeaux de phrases.

Dans Y agraphie littérale, la perte de mémoire porte sur les lettres considérées en elles-mêmes et indépendamment de leur agencement ; dans Y agraphie verbale ( ou paragraphie de Kussmaul) la mémoire graphique des lettres est conservée, mais c'est le souvenir de leur agencement, de leur juxtaposition aboutissant à la formation du mot écrit, qui fait défaut.

A côté de l'agraphie totale, portant sur toutes les modalités du langage écrit, il y a des agraphies partielles qui enlèvent exclusivement au sujet qui en est atteint la faculté d'écrire dans telle ou telle langue, de former tels ou tels caractères (ronde ou cursive, majuscules ou minuscules, chiffres, notes musicales, dessin).

t Marcé ; Mém. de la Soc. de Biol., i856, pag. 98.

2 Ogle ; Saint-George hospital reports, 1867, tom. II, pag. 83.

3 Voy. Charcot ; tora. III.

Pitres ; Rev. de Méd. 1884.

Ballet ; Th. d'agr. déjà citée.

Marie ; Rev. de Méd., i883; — etProgr. méd., 1888.

Grasset, 4e édit- \ [

1G2 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

D'ordinaire, un sujet atteint d'agraphie présente en même temps une hémiplégie droite, et, dans ce cas, il arrive souvent que la paralysie du bras droit empêche de bien observer les particularités du symptôme. Cependant il est des cas où la paralysie se trouve peu marquée ou fait défaut ; il est dès lors facile d'en faire une étude minutieuse.

La plupart du temps aussi, l'agraphie n'existe pas à l'état d'isolement et se trouve associée à quelque autre forme de l'aphasie : aphasie motrice d'articulation, cécité ou surdité verbale1. Les cas d'agraphie pure sont rares; Pitres2, qui en rapporte un cas, résume ses caractères de la façon suivante : « Le malade atteint d'agraphie motrice pure peut lire mentalement ou à haute voix les caractères écrits. Il entend et comprend le langage phonétique. Il peut exprimer librement ses pensées par la parole, mais il est incapable d'écrire, parce qu'il a perdu le souvenir des efforts musculaires dont l'éducation lui avait appris à combiner les effets pour tracer les caractères. Il est dans la situation d'un homme qui aurait appris à lire et n'aurait jamais fait le moindre exercice d'écriture. L'agraphie motrice est pour l'écriture ce que l'aphasie motrice est pour la parole » .

Des observations réunies par Exner et de quelques autres, il semble résulter que le siège anatomique de l'agraphie est vraisemblablement le pied de la deuxième circonvolution frontale gauche. Le voisinage de la troisième frontale explique la concomitance habituelle de l'aphasie motrice.

Récemment Déjerine5 a attaqué cette localisation; pour cet auteur il n'existe pas de centre de la mémoire motrice graphique des mots ; les troubles de l'écriture résulteraient, d'après lui, soit d'un trouble de la vision mentale provoquant l'abolition de l'image visuelle du mot (pour Wernicke, en effet, l'écriture se réduit à la copie des images optiquesdes lettres et des mots), soit d'une interruption des communications qui réunissent, à l'état normal, le centre optique des lettres avec la circonvolution de Broca ou la zone motrice du membre supérieur. Dans tous les cas, ajoute-t-il, où on a décrit une lésion de la deuxième frontale, il existait une altération concomitante de la troisième frontale ou du pli courbe ; on ne possède pas un seul fait dans lequel une lésion isolée de la deuxième frontale ait été enregistrée.

Charcot, au contraire, soutient la réalité d'un centre de l'agraphie. Certainement, dans lespremières périodes de l'éducation graphique, la vision mentale des mots joue un grand rôle et l'écriture se borne à une copie de la pensée, grâce à l'intervention du centre de la vision mentale ; mais, peu à peu, par suite de l'habitude le sujet parvient à se rendre indépendant du centre visuel et à ne plus recourir qu'à la mémoire

1 Voy. Par exemple les cas récents de Sérieux, Soc. de Biol., 28 nov. 1891 et 16 janvier 1892.

2 Pitres; Loc. cit., pag. 870.

:i Déjerine; Soc. de Biol., 21 mars, 25 juillet, 28 nov. 1891; 27 fév. 1892.

bien spécialisée des mouvements coordonnés nécessaires à la construction graphique du mot.

Pour Charcot1, Tagraphie résulte de la destruction du centre spécialisé de l'écriture, partie constituante du centre beaucoup plus étendu des mouvements du membre supérieur. Dans l'agraphie les «mouvements vulgaires » du bras et de la main sont conservés ; seuls les a mouvements spécialisés » de l'écriture sont perdus. C'est un phénomène analogue à celui que l'on observe dans l'aphasie motrice, où les mouvements vulgaires de la langue et des lèvres sont conservés, tandis que les mouvements spécialisés de la parole sont abolis ; or ces derniers ont pour centre anatomique le pied de la troisième circonvolution frontale tandis que les mouvements vulgaires de la bouche et du larynx occupent la partie inférieure de la frontale ascendante.

J.-B Charcot fils2 a tout récemment imaginé un ingénieux appareil qui permet d'affirmer l'existence d'une mémoire à part pour les mouvements spécialisés de l'écriture. Cet appareil consiste en un pupitre percé d'un orifice assez large dans lequel s'engage la tige d'un long porteplume, fixé d'autre part à un appareil de suspension à la Cardan. La main du sujet en expérience est placée sur le pupitre et tient passivement le manche du porte-plume que dirige, au-dessous du pupitre, la main d'un expérimentateur. Le sujet subit passivement les mouvements imprimés à la tige sur laquelle il se borne à appuyer ses doigts; et pourtant ce seul mouvement réussit, dans un bon nombre de cas, à réveiller dans son esprit l'image du mot écrit. La disposition de l'appareil permet d'éliminer l'idée d'une intervention quelconque du centre visuel.

L'auteur conclut : « Il y a des visuels,. des auditifs, il y a également des moteurs graphiques, probablement jamais aussi exclusifs que certains visuels et auditifs, mais certainement il y a des personnes qui se servent pour aider leur mémoire, de leur centre moteur graphique.

«Personnellement, ajoute-t-il, je rentre un peu dans cette catégorie, et je me souviens qu'il y a quelques années, alors que je soupçonnais à peine l'existence de la cécité verbale, il m'arrivait, pour me rappeler un nom, une date, tout comme un visuel cherche à se représenter la page d'un livre, la ligne de la page où cette date, ce nom ont été vus, de prendre une feuille de papier et, inconscient pour ainsi dire, d'écrire ce nom, m'en souvenant alors aussitôt. Je dois ajouter que mon centre graphique était fortement éduqué, car je n'ai toujours travaillé que la plume à la main » .

Mais l'agraphie ne dépend pas toujours d'une altération du centre des images graphiques. Elle peut également résulter de la destruction des voies par lesquelles les impressions venues des autres centres se rendent au centre moteur graphique ; ces formes d'agraphie rentreront dans le cadre des aphasies de conductibilité.

1 Notes recueillies à la Salpètrière.

2 J.-B. Charcot; Progr. méclic, 18 juin 1892.

Pitres, dans son mémoire, distingue trois formes d'agraphie: i° h'agraphie par cécité verbale, dans laquelle le malade ne peut écrire d'après un modèle, bien qu'il puisse encore écrire de tête ou sous la dictée ;

2° h'agraphie par surdité verbale, dans laquelle le malade ne peut écrire sous la dictée, bien qu'il puisse encore écrire de tête ou d'après un modèle ;

3° h'agraphie motrice ou graphoplégie, dans laquelle le malade ne peut plus écrire du tout.

En somme toutes les fois que l'on examine un agraphique et que l'on veut se rendre compte du mécanisme de son infirmité, il faut : i° Faire écrire spontanément le malade; 2° Faire copier; 3° Faire écrire sous la dictée.

Le pronostic de l'agraphie est en général plus grave que celui de la plupart des autres formes de l'aphasie. Cependant la guérisonpeut survenir et, dans ce cas, la disparition progressive des troubles de l'écriture est habituellement parallèle à l'amélioration de l'état du malade.

Nous avons obtenu ainsi et publié ' un spécimen très remarquable, dans un cas qui était, du reste, particulièrement favorable. Le malade, qui guérit d'une aphasie complète, était en même temps très intelligent, savait très bien écrire avant sa maladie, et n'avait pas une hémiplégie droite qui l'empêchât de guider sa plume. C'est là un des spécimens les plus complets qui aient été publiés de l'écriture des aphasiques, à notre sens une vraie représentation graphique de la marche de la maladie (PI. III).

Il s'agit d'un malade observé en 1873 à la Clinique médicale de l'hôpital Saint-Eloi, et dont nous aurons à reparler.

Au second jour de la maladie, il est dans l'impossibilité absolue d'écrire son nom ; il ne peut même pas former les lettres. A peine reconnaît-on quelques linéaments du D qui commence son nom (Desforges) et de l'f qui est au milieu. Mais tout le reste est confus ; ce sont des traits sans signification.

Remarquez que les lettres sont pour l'écriture ce que sont les syllabes pour la parole. A cette période, il ne peut pas former même les lettres.

Peu à peu il forme un peu mieux ses lettres ; on reconnaît très bien D, e, r, qui figurent en effet dans son nom.

Pendant toute cette période, il ne peut pas même copier son nom, correctement écrit sur son billet et placé sous ses yeux ; de même qu'il ne pouvait pas répéter les mots qu'on prononçait devant lui.

1 Observ . d'aphasie complète suivie de guérison. avec des spécimens de l'écriture du malade. (Montpellier médical, 1873.J