III. APHASIES DE CONDUCTIBILITÉ
Les aphasies de conductibilité(aphasies de communication, ou Leitungs aphasien des Allemands) répondent aux cas dans lesquels ce ne sont plus les centres corticaux de réception ou de transmission qui sont atteints, mais bien les faisceaux blancs reliant ces centres entre eux ou réunissant ces centres aux parties profondes du cerveau. Suivant que la lésion intéresse les faisceaux corticaux ou les faisceaux du centre ovale, l'aphasie est dite trans-corticale ou sous-corticale.
Nous réunissons dans une même description ces deux mécanismes, différents en apparence, caries deux ordres de lésions semblent donner naissance à une symptomatologie identique.
On peut aujourd'hui, semble-t-il, donner comme exemple des aphasies de conductibilité l'aphasie motrice qui succède à la lésion del'insula.
Au fond de la scissure de Sylvius, à l'extrémité externe de la cavité virtuelle qu'elle constitue et en arrière de la troisième circonvolution frontale, on trouve, en écartant les lèvres de la scissure, un lobule formé par les circonvolutions de l'insula. Ce lobule est nettement isolé des parties voisines par trois dépressions ou rigoles ; il est relié par des plis secondaires à la première circonvolution temporale, à la troisième frontale et à la deuxième pariétale. Ces connexions anatomiques ont permis à certains auteurs de considérer, au point de vue anatomique, l'insula comme un trait d'union entre la troisième frontale et la première temporale. Meynert, admettant que ces circonvolutions appartiennent au même système que la circonvolution de Broca, guidé en outre par des vues théoriqueset par cinq faits cliniques, a, le premier, étendu à cette région le siège des lésions aphasiques. En 1868, il avait réuni quinze cas confirmatifs.
Les faits sont cependant rares dans lesquels l'insula aurait seul été lésé; Lépine en cite un seul, qui lui est personnel.
Cl. de Boyer2 a réuni une trentaine de faits relatifs à la question des
1 Ballet ; Loc. cit.,pag. 102.
2 Cl. de Boyer; Th. de Paris, 1879, n5.
lésions de l'insula dans l'aphasie et a conclu ainsi : « Il nous semble donc probable que le centre du langage peut quelquefois ne pas être limité au pied de la troisième frontale et s'étendre un peu sur l'insula ;
Fig. 5. — Le lobe de l'insula et la région rétro-insulaire (d'après Testut).
(L'opercule inférieur a été fortement érigné en bas, la plus grande partie de l'opercule supérieur a été réséquée, et le cap érigné en avant).
1. Lobe orbitaire. — 2. Cap delà troisième frontale. — 3. Première temporale. — 4- Scissure de Sylvius. — 5. Pli falciforme. — 6. Rigole antérieure. — 7. Rigole supérieure. — 8. Rigole postéro-inférieure. — 9. Grand sillon de l'insula. — 10. Pôle de l'insula.— A' A5 A3, Première, deuxième et troisième circonvolutions du lobule antérieur de l'insula. — B1 B2. Les deux circonvolutions du lobule postérieur. — 11. Pli de passage temporo-pariétal. — 1212'. Points où les rigoles sont interrompues et où les circonvolutions insulaires se confondent avec celles des opercules.
c'est même peut-être une disposition tout individuelle. Il faudrait beaucoup d'observations pour faire l'étude des variétés de l'aphasie, selon la prédominance des lésions sur la troisième frontale gauche ou sur l'insula : cette étude serait rendue difficile par les faits où la lésion siège à la fois sur l'insula et sur la frontale.»
Dufour', dans sa thèse, est plus affirmatif; il fait de l'insula un centre du langage et admet que l'aphasie peut être liée exclusivement à la lésion de l'insula -gauche.
Dans un travail intéressant sur lequel nous reviendrons à propos des
i1 Dufour; Th. de Nancy, 1881.
MALADIES DE L'ENCEPHALE.
lésions corticales, Perdrier' a réuni tout ce qui a trait aux lésions du lobule de l'insula. Il a cité quatre observations nouvelles, dans lesquelles cette région était seule atteinte ; seulement, comme elles ont trait à des lésions de l'hémisphère droit, il n'y a naturellement pas eu d'aphasie.
Critiquant toutes les observations parues, Bernard* ne les trouve pas démonstratives et maintient, avec Gharcot et Pitres3, le lobule de l'insula dans la zone latente.
Lichtheim4 a repris la question et, à la suite d'un fait nouveau et d'une analyse un peu subtile, localise dans l'insula la lésion de Yaphasie de conductibilité de Wernicke : la parole et l'écriture sont encore comprises ; l'acte de copier est possible ; il y a paraphasie pour la parole spontanée,pour l'écriture volontaire (paragraphie), pour la faculté de répéter, pour la faculté d'écrire sous la dictée, pour la lecture à haute voixs.
Fig. 6. — Coupe vertico-transvcrsale passant par l'insula de Reil (hémisphère
gauche). — (D'après Testut).
i. Substance grise des circonvolutions insulaires. — 2. Scissure de Sylvius. —
3. Rigole supérieure. — 4. Rigole postéro-inférieure. —5. Opercule supérieur.
— 6. Opercule inférieur. —9. Avant-mur.— 10. Pie-mère. — 11. Espace sous-
arachnoïdien. — 12. Les deux feuillets de l'arachnoïde.
Plus récemment6, Déjerine1 a publié une observation très nette
* PERDRiEn ; Th. de Paris, 1882, 241
2 Bernard ; Th. de Paris, i885.
3 Charcot et Pitres; Rev. de Méd.. i8S3, III, 348.
4 Lichtheim; IXe Congr. des Neurol. etalién. de l'Allem. du S.-O, Session de Bade, séance du 16 juin 1884. — Anal, in Arch. de Neurol., i885, IX, 92.
6 L'observation môme de Lichtheim, extraite du Brain (janvier i885), est publiée par Déjerine dans le travail cité ci-dessous.
6 Voy. aussi sur le même sujet une observ. de Marie, Soc. anat., i883.
7 Déjerine; Rev. de Méd.. i885, V, 174. — Voy. aussi une leç. clin, du même auteur dans la Sem. méd., 1884, 44 et 47-
d'aphasie motrice avec lésion (tuberculeuse) au niveau de l'insula et intégrité de la circonvolution de Broca. Mais son malade ne présentait pas le type de celui de Lichtheim : « c'était un aphasique de la parole volontaire et qui ne pouvait répéter un seul mot».
Pascal1, tout récemment, insiste sur ce fait que les lésions de l'insula présenteraient, au point de vue de leur symptomatologie, les mêmes caractères que les lésions de la circonvolution de Broca.
On a vu enfin, chez un gaucher, une lésion de l'insula droit déterminer l'aphasie.
D'autre part, Nothnagel2 a publié des faits dans lesquels une lésion étendue de l'insula n'a donné naissance à aucun trouble de la parole.
Il résulte de tous ces faits que les lésions de l'insula gauche provoquent, dans certains cas, le développement de l'aphasie et, d'autres fois, ne déterminent aucun trouble de cet ordre. Gomme, d'un autre côté, l'aphasie constatée au cours des lésions de l'insula s'accompagne habituellement d'hémiplégie, alors que l'insula, d'après Charcot et Pitres, appartient à la zone latente, c'est-à-dire à une zone dont les lésions sont incapables de provoquer directement des phénomènes moteurs, il semble que la lésion de l'insula détermine indirectement et d'une façon inconstante l'aphasie et les troubles moteurs, par l'intermédiaire d'une compression exercée sur les faisceaux nerveux sous-jacents. — Pour certains auteurs, l'insula se comporterait d'autre part, non pas comme un centre de la mémoire des mots analogue à la troisième frontale, mais comme un lieu de passage des fibres nerveuses provenant des centres voisins; l'aphasie produite par la lésion de l'insula serait une aphasie de conductibilité, résultant d'une oblitération des conducteurs qui relient entre eux les centres des mémoires auditive, visuelle et motrice (Lichtheim), ou qui rattachent le centre du langage articulé au centre de l'idéation (Déjerine). L'aphasie par lésion de l'insula n'est pas le seul exemple que l'on puisse donner des aphasies de conductibilité. Supposez une lésion quelconque des conducteurs unissant entre eux, dans l'écorce, les divers centres dont nous avons établi le siège en décrivant les formes multiples de l'aphasie ; il en pourra résulter des troubles du langage dont l'intensité sera en rapport avec le plus ou moins d'activité de ces centres chez le sujet porteur de la lésion.
Mais ce n'est pas tout ; à côté des lésions transcorticales, il faut tenir compte du rôle que peuvent jouer, dans la production de l'aphasie, les lésions sous-corticales.
Des centres corticaux partent des fibres blanches, chargées de relier l'écorce cérébrale aux noyaux bulbaires, et dont la destruction peut avoir des effets très analogues à ceux de la destruction du centre luimême. Delà, une nouvelle catégorie de faits non exceptionnels d'aphasie,
1 Pascal ; Th. de Bordeaux, 1890, n° 3.
2 Nothnagel ; Diagn. des Mal. de l'Encéphale, trad. française.
Grasset, 4e édit. 12
dans lesquels les centres de l'écorce sont intacts ; on ne les a guère étudiés qu'à propos de l'aphasie motrice d'articulation, les faisceaux émanant de la troisième frontale ayant seuls été suivis dans le centre ovale.
Nous verrons, à propos de la séméiologie du centre ovale*, que, dans la nomenclature de Pitres, ce sont les faisceaux pédiculo-frontaux inférieurs'2 qui sont sous-jacenls au tiers postérieur de la troisième frontale. Nous avons pu réunir3, dans un travail déjà ancien, treize cas dans lesquels l'aphasie était produite par une lésion de cet ordre, et, depuis lors, nous avons recueilli une nouvelle observation personnelle du même ordre.
Pour compléter la doctrine localisatrice de l'aphasie, il faut donc dire aujourd'hui, avec Cl. de Boyer, que * l'intégrité des faisceaux pédiculofrontaux inférieurs est nécessaire pour que le centre cortical de l'aphasie jouisse de ses manifestations; il est probable que, dans ce cas, le mécanisme d'association des idées et des mots est possible, mais que les mots ne peuvent être prononcés par suite d'une véritable mutité cérébrale».
D'après Kussmaul4, les parties infra-corticales ne servent qu'à préparer l'exécution mécanique et la combinaison des mouvements de la parole, tandis que la formation des syllabes et des mots que nécessite le langage se fait dans l'écorce elle-même. Mais, ajoute-t-il très justement plus loin, c'est la tâche de l'avenir de déterminer la différence qui existe suivant la part que prennent les lésions de la substance grise ou de la substance blanche.
Dans un travail déjà cité B et dont nous avons essayé de réfuter une partie, Bitot veut déplacer le siège de la lésion de l'aphasie ; il dépossède entièrement l'écorce de la troisième frontale et de l'insula, ainsi que la masse du faisceau pédiculo-frontal inférieur, pour tout reporter au sommet du triangle que forme ce faisceau, c'est-à-dire à la région qui avoisine immédiatement le corps strié. Là se trouve ce qu'il appelle les faisceaux capsulaires extra-nucléaires6, qui seraient l'organe nécessaire à la parole, en y joignant peut-être comme centre cortical la partie moyenne des circonvolutions orbitaires.
La lecture attentive du travail de Bitot n'a pas entraîné notre conviction. Il y a des faits incontestables d'aphasie avec lésion ne portant que
1 Voy. plus loin, chap. iv.
2 Voy. plus loin la PI. VIII, reproduisant les coupes de Pitres.
3 Localisât, dans les mal. cérébr., 3° édit., 23.
4 Kussmaul; Handbuch von Ziemssen. — On trouvera une bonne analyse de ce livre dans la Thèse de Hornus (Th. Paris, 1877, n° 270), à laquelle nous avons fait de nombreux emprunts.
5 Bitot ; Arch. de New\, 1884, VIII, nos 22 et 23.
6 Voy. un autre travail important du même auteur sur La capsule interne et la Couronne rayonnante de lie il, in Arch. de Neurol., 1881, I, 624.
sur l'écorce de la troisième frontale et la partie de substance blanche immédiatement adjacente. La région de faisceau blanc indiquée par Bitot fait donc partie du système de la parole, mais elle n'en est pas le siège exclusif ; les lésions de l'aphasie ne se trouvent pas nécessairement dans ce district.
Le même auteur fait, en outre, remarquer que l'aphasie est beaucoup plus durable, a plus de tendance à être incurable quand sa lésion siège au sommet du faisceau pédiculo-frontal inférieur, tandis qu'au contraire elle est éphémère, transitoire, plus facilement curable quand la lésion siège au niveau de la substance grise de la troisième frontale ou dans la partie du centre ovale qui y touche.
Il est au contraire admis par la majorité des auteurs (Broadbent, Bastian, Déjerine) que l'aphasie sous-corticale , comme toutes les aphasies de conductibilité d'ailleurs, offre une gravité moindre que l'aphasie par destruction des centres eux-mêmes. Le vice du langage consisterait, dans les cas de ce genre, dans un trouble unique de l'expression extérieure, au lieu d'observer simultanément, comme dans la lésion des centres, une série de manifestations aphasiques (parole, écriture, lecture, etc.); on n'observera par exemple que de l'aphasie motrice, avec conservation de la faculté de lire, d'écrire, d'entendre et de comprendre. Charcot compare l'aphasique moteur sous-cortical à un piano muet dans lequel les touches fonctionnent et les cordes sont intactes, sans que les premières parviennent à actionner les secondes ; chez lui, le langage intérieur est conservé en entier, la manifestation orale de l'idée fait seule défaut.
Il semble établi, en outre, que dans les aphasies de conductibilité, en raison de l'intégrité des centres corticaux, le trouble du langage ne soit jamais aussi prononcé que dans l'aphasie résultant de la destruction des centres: l'aphasie motrice, l'agraphie,ne seraient jamais complètes et l'on n'observerait guère que des degrés atténués, tels que la paraphasie ou la paragraphie.
Au point de vue du langage intérieur, les amnésies se rattacheraient plutôt aux lésions de conductibilité qu'à l'altération des centres euxmêmes, d'où résulterait l'aphasie proprement dite.
Cependant la question n'est point, à l'heure actuelle, suffisamment avancée pour que l'on puisse poser des conclusions formelles, et il serait prématuré d'affirmer avec Lichtheim d'une façon absolue que la paraphasie caractérise une aphasie de conductibilité.
Lichtheim ' propose encore, pour diagnostiquer les cas de cet ordre et distinguer l'aphasie sous-corticale de l'aphasie par lésion des centres corticaux, le procédé suivant : lorsqu'il se trouve en présence d'un malade incapable de prononcer un mot déterminé, il l'engage à serrer sa main autant de fois qu'il y a de syllabes dans le mot à prononcer. Si
1 Lichtheim; Brain, janvier i885.
180 MALADIES DE L'ENCEPHALE.
le sujet réussit à exécuter l'ordre, c'est une preuve que le centre de formation du mot n'est point atteint, que l'intermédiaire entre l'idée et le mot ne fait point défaut, et qu'il s'agit par conséquent d'une lésion sous-corticale. — Cette expérience n'est pas considérée comme décisive par tous les auteurs '.
Les lésions des parties inférieures de l'encéphale ne peuvent-elles pas aussi produire des troubles de la parole ? Où passent les conducteurs de la parole au-dessous des faisceaux pédicuio-frontaux inférieurs ?
Nous réservons l'exposé du trajet probable de ce faisceau dans la capsule interne pour un chapitre ultérieur, quand nous connaîtrons mieux cette région du cerveau. Nous y reviendrons spécialement au chapitre v de l'article IV, à propos des origines intra-cérébrales de l'hypoglosse. On trouvera là, sur la'plancheXI,la représentation du centre et des faisceaux de la parole sur les circonvolutions (fig. i), sur les coupes de Pitres (fig. 4)> sur la coupe de Flechsig (fig. 7) et au pédoncule (fig. 8 et 9).
Il est probable que ces faisceaux passent par les corps striés. Les altérations de cette région retentissent donc sur la parole. Seulement, alors, l'articulation même des mots serait influencée, ce qui n'existe pas dans les lésions des parties supérieures.
Il paraît établi, ditKussmaul, que les lésions des corps striés peuvent rendre l'articulation incompréhensible par le bégayement ou même la détruire complètement. Ces ganglions gris forment du reste la limite au-dessous de laquelle les lésions de l'encéphale ne déterminent plus seulement que de simples troubles dans l'articulation.
Le centre même de l'articulation ne serait pas dans les olives, comme l'ont prétendu certains auteurs, mais serait, d'après Kussmaul, derrière les tubercules quadrijumeaux, se prolongeant dans la moelle aussi loin que le centre respirateur. L'intégrité des syllabes semble dépendre de l'intégrité des noyaux moteurs de la moelle allongée2. C'est là le centre réflexe des bruits inarticulés. Chez les perroquets et les enfants, au début du langage, il y a une simple voie réflexe allant du nerf auditif au centre basai, sans passer par le cerveau. Chez l'enfant seulement, le cerveau est prévenu de ce réflexe, en garde l'impression, le souvenir, de sorte que plus tard l'enfant parle volontairement et avec son cerveau.
Envisageant tout l'ensemble de l'appareil nerveux servant à la parole et embrassant dans une vue générale tous les troubles de cette fonction, Kussmaul a proposé la classification suivante 3, dont il est bon de
1 L'exposé détaillé de cette question se trouve très clairement rapporté dans une récente revue de Blocq, parue dans la Gazette des Hôpitaux (1891, pag. 280 et 272.)
3 Kussmaul ; Voy. plus loin la 3e partie, consacrée aux maladies de la moelle allongée.
3 Nous empruntons ce tableau à la Thèse de Hornus.
connaître les termes, parce qu'on les retrouve assez souvent dans la littérature allemande:
i Alogie.
I Aphasie volontaire.
. Dysphrasies ) Anonnement.
Logopathies./ . {
Dyslogies J Bredouillement.
Parole des idiots et des microcéphales.
Amnésies | Amnésie verbale.
Aphasie ataxique.
Dysphasies.) \ cécité et surdité verbales.
Aphasies < . ,
1 Paraphasie.
Acataphasie.
Certains bégayements.
- balbutiements.
Dysarthries (pari Tremblement de la parole, [lésions centrales).) Parole traînée, scandée. I [ Achoppement ou trébuchement
\ des syllabes.
Dyslalies propre-( Bégayement.
ment dites (sans f ^f™111' lésions centrales) DJsSméc«niqueB.
Kûssmaul établit donc une analyse de la parole analogue à celle que nous avons faite plus haut. Il distingue ainsi les troubles de la parole par vice delà pensée, de l'idéation (logopathies), les troubles du langage proprement dit (lalopathies); et, dans ces derniers, il sépare les troubles par défaut d'articulation des mots (dyslalies) et les troubles portant spécialement sur le passage de l'idée au mot (dysphasies).
Il est facile de voir, d'après cela, que le groupe des dysphasies correspond assez exactement à notre aphasie ; c'est le seul qui nous intéresse ici, les dysphrasies appartenant plutôt à la médecine mentale et les dyslalies appartenant à la séméiologie des corps striés et surtout du bulbe, à propos duquel nous les retrouverons.
Nous restreignant donc ici aux dysphasies, nous devons dire un mot des expressions qu'il emploie pour désigner les variétés.
L'amnésie n'a pas besoin d'être expliquée ; nous avons suffisamment indiqué plus haut ses rapports avec l'aphasie. L'aphasie ataxique (sous le nom d'aphasie motrice), la cécité et la surdité verbales ont déjà été étudiées plus haut (pag. 147, 168 et 172).
La paraphasie est ce trouble de la parole « dans lequel les idées ne répondent plus à leurs images vocales, si bien qu'au lieu de mots conformes au sens, surgissent des mots d'un sens contraire, complètement étrangers et incompréhensibles » .
C'est ainsi que nous avons publié1 l'histoire d'une femme qui, devenue
Montpellier mêd . , 1884,2" sér., II.
182 MALADIES DE L'ENCEPHALE.
aphasique, se mit tout d'un coup à ne plus parler que latin, au grand ébahissement de son entourage. Elle n'avait jamais appris cette langue ; mais c'était une dévote et elle ne disait plus que des mots latins sans suite, empruntés aux offices de l'Église.
A côté delaparaphasie, on décrit aujourd'hui laparagraphie, laquelle consiste en un assemblage de lettres et syllabes désordonné et dépourvu de signification, l'acte de l'écriture restant possible.
Enfin l' acataphasie ou agrammatisme est l'impossibilité de former les mots d'une façon grammaticale et de les placer suivant la syntaxe.
On voit que ce sont là différents caractères que nous avons décrits dans l'histoire clinique de l'aphasie véritable.
Nous avons reproduit ce tableau de Kussmaul pour bien montrer la tendance qu'ont les Allemands à réunir ensemble tous les troubles de la parole, quelque disparates qu'ils puissent être, mais pour nous fortifier aussi dans l'idée de séparer exactement (comme nous l'avons fait dans tout ce chapitre) l'aphasie véritable (dysphasies de Kussmaul) des troubles de parole par défaut d'idéation ou par défaut d'articulation (logopathies et dyslalies de Kussmaul).
C'est au seul premier groupe qu'il faut attribuer le nom d'aphasie, si l'on veut que ce mot ait une valeur séméiologique précise et évoque dans l'esprit l'idée de lésion portant sur: le tiers postérieur de la troisième frontale gauche, Vinsula ou les faisceaux sous-jacents, s'il s'agit d'aphasie motrice ; — ■ sur la partie postérieure du lobule pariétal inférieur gauche, s'il s'agit de cécité verbale ; — sur la première temporo-sphénoïdale gauche, s'il s'agit de surdité verbale ; — et enfin sur le pied de la deuxième frontale gauche, s'il s'agit d'agraphie.
Telles sont les diverses formes de l'aphasie. On conçoit facilement combien le nombre des combinaisons aphasiques peut être indéfiniment étendu, si l'on considère que le syndrome peut dépendre, tantôt de la lésion d'un ou plusieurs des centres de réception ou de transmission, tantôt d'une altération des fibres d'union qui réunissent les centres entre eux, ou qui les relient aux centres bulbaires après avoir traversé le centre ovale. Une lésion portant sur les faisceaux de conductibilité provoquera des troubles très divers, suivant les tendances particulières de l'intelligence du sujet, qui peut être un visuel, un auditif ou un moteur.
On explique sans peine la coexistence habituelle de plusieurs des types que nous avons passés en revue ' si l'on considère :
i° que les divers centres de réception ou de transmission sont dis-
1 Nous avons publié (Montpellier méd., 1884, 2e sér., II) l'observation d'un aphasique atteint à la fois d'aphasie de transmission et de surdité verbale. Une couronne de trépan appliquée au niveau de la deuxième temporale gauche débarrassa le malade de sa surdité verbale, en laissant persister l'aphasie motrice, due probablement à une lésion du pied de la troisième frontale du même côté.
posés au voisinage les uns des autres, dans un territoire très limité qui avoisine l'origine de la scissure de Sylvius ;
2° qu'ils sont tous tributaires de la même irrigation vasculaire, et commandés à ce point de vue par l'artère sylvienne, dont une ou plusieurs branches, et quelquefois le tronc, peuvent être oblitérés.
Mais, en dehors des troubles si variés du langage ,il existe, chez les aphasiques, un certain nombre de symptômes communs que l'on retrouve dans presque tous les cas et que nous allons maintenant passer en revue.
Il importe d'insister tout d'abord sur l'état intellectuel de l'aphasique. L'intégrité de Y intelligence fait partie de la notion d'aphasie, de la définition de cet état. Il ne faut cependant pas exagérer la portée de cette proposition.
L'intelligence n'est pas altérée chez l'aphasique au point que les troubles intellectuels suffisent à expliquer les troubles de la parole. Voilà le caractère essentiel; il ne faut pas en dire davantage.
Cela ne veut pas dire que l'intelligence soit absolument normale chez l'aphasique ; cette dernière proposition serait inexacte. Tout ce qu'il faut dire, c'est qu'il y a contraste entre l'état intellectuel et l'état de la parole.
Il est du reste fort difficile, en général, d'apprécier, de mesurer l'état de l'intelligence chez l'aphasique.
Beaucoup d'auteurs ont cru trouver dans l'écriture un critérium pour juger de l'intelligence des malades. Trousseau, Laborde, sont tombés dans cette erreur.
Les troubles de l'écriture sont absolument analogues et souvent parallèles aux troubles de la parole et ne prouvent absolument rien pour l'intelligence. Tel aphasique qui n'écrit rien peut être plus intelligent que tel autre qui copie encore.
Il n'y a pas de critérium spécial ; il faut juger de l'intelligence par l'ensemble des signes.
Ainsi, le malade dont nous avons rapporté l'écriture (PI. III) nous a raconté, dès qu'il a été mieux, la manière dont sa maladie avait débuté. Au milieu d'une querelle avec un individu, il est pris d'une violente colère, et au milieu même de la discussion il ne peut tout d'un coup plus parler. Il se rappelle très bien tous ces détails : il va à l'hôpital, on le prend pour un aliéné ou un ivrogne ; il s'ingénie à démontrer qu'il ne peut pas parler ; il sort son passeport pour montrer son nom. — Ce sont là des preuves évidentes d'intelligence, qui contrastent étrangement avec l'impossibilité où il est de parler et d'écrire.
Quand on l'interroge, il fait d'inutiles efforts; puis il s'impatiente. Après de vaines tentatives, il repousse aussi le crayon avec impatience, quand il voit qu'il ne peut écrire. — Il reconnaît les objets qu'il ne peut pas nommer ; il en fait comprendre l'usage.
Plus tard, il a voulu lui-même nous dépeindre l'état intellectuel dans lequel il se trouvait à ce moment : il nous a dit qu'il comprenait bien ce qu'on lui disait, qu'il avait les idées pour répondre et qu'il ne pouvait absolument pas les exprimer. Cependant, ajoutait-il, mon intelligence n'était pas absolument aussi forte qu'avant; ainsi, je n'aurais pas pu faire des vers, concevoir un poème, comme je l'avais fait en pleine santé.
C'est là une analyse intéressante et assez complète, qui dépeint bien l'état intellectuel des aphasiques. Cet état ne peut être étudié que chez les aphasiques qui ont reçu une certaine instruction et qui ont guéri.
Vous connaissez, dans ce genre, l'exemple célèbre de Lordat, qui fut frappé d'aphasie, et qui a raconté lui-même son observation. Sans pouvoir exprimer aucuneidée, il réfléchissait intérieurement sur sa situation, combinait les idées et concevait même les éléments d'une leçon. Ce sont là des phénomènes très difficiles à comprendre.
Cependant, comme chez Desforges, l'intelligence n'était pas absolument normale et resta un peu affaiblie, puisque, à partir de ce jour, Lordat n'improvisa plus ses leçons, se servit de notes et même lut ce qu'il disait.
Il y a aussi d'autres exemples de médecins qui se sont également observés.
Les médecins qui observent dans les asiles d'aliénés ont accentué un peu plus l'étendue des troubles intellectuels dans l'aphasie. Ainsi, voici les renseignements, importants à connaître, que donne Sazie, dans une Thèse faite dans le service du Dr Magnan ' .
«... Nous pouvons établir, sous le rapport intellectuel, trois catégories d'aphasiques : 1. Ceux qui ont conservé la presque totalité de leur intelligence ; 2. Ceux qui l'ont manifestement affaiblie ; 3. Ceux qui sont en démence.
» L'aphasique a les sentiments affectifs toujours diminués ; il se fait remarquer par ses tendances égoïstes et par son irritabilité de caractère.
sLes aphasiques présentent quelquefois, outre l'altération du langage, des troubles particuliers de l'intelligence qui les rapprochent des aliénés et qui méritent d'être pris en sérieuse considération, au point de vue de la responsabilité criminelle. Ces troubles consistent en hallucinations diverses, en délires, tantôt expansifs, tantôt dépressifs ; en impulsions instinctives qui poussent les malades au vol, au suicide, à l'homicide, aux attentats contre la pudeur, etc., et qui les rendent passibles de la séquestration dans les asiles d'aliénés comme faibles d'esprit.
»Parmi les troubles intellectuels des aphasiques, nous mentionnerons encore l'incohérence verbale, écrite ou mimique, avec ou sans conscience du malade 2.»
1 Sazie; Th. Paris, 18795243.
Voy. aussi, sur le môme sujet : De Finance ; Th. Paris, I878.
2 Voy. aussi sur ce point la communie, de Billod à la Soc. de Méd. mentale de Belgique (1880), et la discussion qui a suivi (Anal, in Arch. de NeuroL, 1882, IV, 96).
Voilà un premier côté par lequel l'aphasie intéresse la médecine légale. Ce n'est pas le seul.
Estor * a insisté sur l'importance de l'aphasie au point de vue de la simulation ou de la véracité dans les témoignages. Jusqu'à ces derniers temps, quand un malade aphasique attribuait son état à un crime, on était tenté de le suspecter de simulation par le raisonnement suivant : Si l'intelligence est libre, si un individu a la faculté d'approprier les expressions aux choses ; si, d'un autre côté les muscles de la face, des lèvres, de la langue, ne sont point paralysés, il peut parler, et, s'il ne parle pas, c'est qu'il ne veut pas.
C'est là un raisonnement que la connaissance actuelle de l'aphasie permet de réfuter d'une manière absolue. Dans un cas de cet ordre, l'existence d'une aphasie bien constatée et la coïncidence d'un traumatisme siégeant sur la suture fronto-pariétale gauche permirent à Estor d'éliminer entièrement l'idée de simulation.
Il y a enfin une troisième question médico-légale (la plus importante) que soulève l'aphasie : c'est celle de la capacité civile du sujet présentant ce symptôme.
Il faut se garder de croire, d'une part à l'intégrité absolue et constante de l'intelligence chez les aphasiques, d'autre part à la disparition ou à la perversion intellectuelle grave que semble indiquer l'absence de moyens de communication avec les autres hommes.
Après une longue discussion, la Société de Médecine légale5 a approuvé les trois propositions suivantes, qui résument bien les différents aspects de cette question délicate :
« Première hypothèse : Si l'intelligence de l'aphasique est complètement oblitérée , ou si , en conservant sa lucidité , elle ne peut se manifester par le langage écrit, mimé ou parlé, le malade doit être interdit.
«Deuxième hypothèse : Si l'intelligence de l'aphasique, n'étant pas complètement aliénée, n'a pas cependant toute sa lucidité, ou si son intelligence ne peut se manifester qu'incomplètement, il sera pourvu d'un conseil judiciaire.
b Troisième hypothèse : Si l'aphasique possède la plénitude de son intelligence, et s'il peut la manifester suffisamment, soit par la parole, soit par l'écriture, soit même par signes, il va de soi qu'il n'a besoin d'aucune protection judiciaire et qu'il faut lui laisser la libre administration de sa personne et de ses biens. »
En un mot, l'aphasie n'entraîne pas, par elle-même et constamment, une même solution médico-légale. Tout dépend du cas particulier.
Gallard3, qui rapporte et approuve ces conclusions de la Société de
1 Estor; Gaz. hebd. de Montpellier^, 1879, i3 et 16.
2 Bidl. de la Soc. de Méd. légale, I, 2i3 ; — II, 406 et 417-
3 Gallard ; Clinique médicale, pag. 44^-
Médecine légale, examine ensuite quelle est la forme de testament que doit faire l'aphasique.
Le testament authentique ou par acte public (dicté à un notaire, etc.) est impossible. Le testament olographe est bien difficile, parce que l'aphasique a souvent une hémiplégie droite qui l'empêche d'écrire ou qui ne lui permet de l'établir que d'une manière malhabile et anormale, qui ferait suspecter ou taxer de faux le testament.
« Il y aura donc tout avantage, pour la personne qui se trouvera dans ces conditions, à préférer la troisième forme de testament: le testament mystique ou secret, qui réunit à la fois toutes les garanties du testament authentique et du testament olographe .
»Le testament fait sous cette forme peut être en effet, ou écrit en entier de la main du testateur, comme le testament olographe, ou écrit par une autre personne et seulement signé par lui. Il est ensuite remis à un notaire, en présence d'un nombre déterminé de témoins qui contresignent l'enveloppe, close et scellée, sur laquelle le testateur écrit ou fait écrire que c'est bien là son testament, dûment signé de lui. Dès lors, si difforme et si incorrecte que soit l'écriture de l'acte ainsi déposé, cet acte acquiert une valeur et un degré d'authenticité que ne pourrait avoir un simple testament olographe, si surtout il était écrit de la main gauche. C'est donc là, en définitive, la forme la plus convenable et la plus sûre pour toute personne qui, comme l'aphasique paralysé de la main droite, se trouve incapable, soit de dicter son testament, soit de l'écrire elle-même, d'une façon suffisamment correcte et régulière. »
Mais encore faut-il que, dans ce cas, le testateur puisse lire le testament. Legrand du Saulle cite un cas dans lequel la contestation d'un testament mystique fut basée sur l'impossibilité où aurait été le testateur de lire le testament après l'avoir dicté. Si donc l'aphasique a en même temps de l'agraphie et de la cécité verbale, il ne pourra pas avoir recours à ce mode de transmission de sa volonté 1 .
Pour les donations, la chose est plus facile. Legrand du Saulle cite l'observation d'un hémiplégique affecté d'amnésie verbale qui, voulant remettre à un parent une somme qu'il avait cachée, indiqua, au moyen d'une mimique très expressive, et le lieu de la cachette et l'intention de donner la somme à telle personne : ce don manuel était librement voulu, clairement exprimé.
Seulement, ajoute Jaumes2, à qui nous empruntons cette citation, il faut, chez les aphasiques, se méfier de leur fâcheuse disposition à prononcer ou à écrire un mot pour un autre, ce qui pourrait entraîner de graves erreurs.
« Enfin, dit Bernard, l'aphasie est un cas d'exemption et de réforme
1 Voy. encore, sur la capacité de tester des aphasiques, la communie, de Jolly au xive Congrès des aliénistes de l'Allemagne du S.-O, session de Carlsruhe, séance du i5 octobre 1881.— Anal, in Arch. de Neurol, 1882, IV, i32.
3 Jaumes ; Cours inédit de Médecine légale à la Faculté de Montpellier.
du service militaire'. Je n'ai pas vu que cette cause d'exemption ait été discutée en conseil de revision. Mais l'aphasie a frappé plusieurs fois des soldats, tant à la suite de traumatismes que sous l'influence d'autres causes... »
Revenons à l'histoire clinique de l'aphasie. Nous n'avons plus à parler que de quelques symptômes accessoires, concomitants, qui accompagnent l'aphasie sans en faire partie intégrante.
Au premier rang, dans cette catégorie, il faut placer l'hémiplégie droite.
Très souvent les aphasiques sont hémiplégiques, et, dans l'immense majorité des cas, l'hémiplégie est à droite (Loi de Dax).
Il faut se rappeler seulement qu'il en est de la paralysie comme des troubles intellectuels. Elle n'atteint pas la langue au point d'expliquer l'embarras de la parole2, et, dans les cas favorables comme celui de Desforges, elle n'explique en rien les difficultés de l'écriture.
Dans cette même observation de Desforges, nous avons constaté, en 1873, un autre fait curieux: des troubles du côté des sens. Tous les sens du côté droit étaient atteints, comme dans l'hémianesthésie, dont nous parlerons tout à l'heure ; seulement, pour l'œil, il y avait de l'hémiopie au lieu d'amblyopie.
Nous n'aurions pas rappelé ce détail d'observation si on n'était revenu sur ces faits. Galezowski a fait, dans les Archives générales de Médecine et dans le Recueil d'ophtalmologie (1876), un intéressant article sur les amblyopies et les amauroses aphasiques.
Il cite d'abord ce qu'il appelle Yamblyopie amnésique: le malade ne distingue pas ce qu'il voit, par suite d'un véritable trouble aphasique ; il ne peut pas distinguer, comme il ne peut ni parler, ni lire, ni écrire. (Ces cas-là, mieux analysés aujourd'hui, se rencontrent plutôt dans la cécité verbale, que nous avons étudiée plus haut.) — En second lieu, il y a dans certains cas atrophie du nerf optique, par suite de la lésion qui a produit l'aphasie. — Il parle enfin d'une hémiopie tout à fait semblable à celle que nous avons observée nous-même, qu'il appelle hémiopie aphasique et dont il cite une observation.
Ce sont là des faits utiles à signaler, parce qu'ils doivent faire l'objet de recherches ultérieures. C'est à la clinique à montrer si ce sont là des coïncidences fortuites ou des phénomènes vraiment liés entre eux. Une fois la démonstration du fait mieux établie, on pourra chercher, pour cette association de symptômes, une explication physiologique, actuellement impossible à indiquer.
1 Instruction sur les maladies, infirmités ou vices de conformation qui rendent impropre au service militaire, approuvée par le Ministre de la Guerre, le 27 février 1877, d'après la proposition du Conseil de Santé, art. 83 : L'aphasie comporte l'exemption et môme la réforme lorsqu'elle est persistante.
2 Férè (Soc. de Biol., i3 avril, 1889) déclare cependant avoir maintes fois constaté chez les aphasiques la paralysie unilatérale de la langue.
Les faits d'hémianopsie homonyme se sont multipliés dans ces derniers temps, et Bernard ' a posé en principe que « ni l'hémiopie, ni, en son absence, un symptôme équivalent, tel que le rétrécissement concentrique du champ visuel, n'ont encore fait défaut dans aucun des cas de cécité verbale où l'examen de la vue a été convenablement pratiqué ».
Nous avons eu aussi l'occasion de montrer que la sensibilité spéciale n'est pas seule atteinte dans l'aphasie, mais qu'on observe assez souvent la coïncidence de Y hémianesthésie2 . Nous devrons y revenir à propos des troubles de sensibilité dans les lésions corticales3.
De l'hémianesthésie nous rapprocherons, en raison deleur fréquente coïncidence avec ce symptôme, ïhémichorée et Y hémiathétose que l'on observe quelquefois chez les sujets atteints d'aphasie.
Diagnostic. — En face d'un sujet présentant des troubles de la parole on doit se poser les trois questions suivantes : i° Y a-t-il aphasie ?
2° Quelle en est la forme ?
3° A quelle lésion est-elle due ?
i° Pour diagnostiquer Y aphasie, il faut être bien pénétré de l'idée que ce trouble du langage coïncide habituellement, d'une part avec l'intégrité de l'intelligence, d'autre part avec un fonctionnement normal des organes qui reçoivent ou transmettent les impressions (œil, oreille, langue, main) . Certainement l'aphasique moteur d'articulation n'exprime pas ce qu'il veut dire, mais il a l'intention de dire quelque chose et, d'un autre côté, la défectuosité de son langage ne consiste pas dans un vice d'articulation.
Ceci nous permettra de distinguer, sans y insister davantage, les troubles de la parole chez l'aphasique de ceux que l'on constate au cours du délire, de la paralysie labio-glosso-laryngée, de la paralysie générale, de la sclérose en plaques, et du mutisme hystérique.
2° Pour apprécier le type d'aphasie auquel on a affaire, il faut analyser soigneusement le fonctionnement de chacun des centres corticaux du langage.
Le schéma que nous donnons (PI. IV) résume les principales applications de ces principes et permet d'inscrire rapidement le résultat de l'analyse d'un cas donné. On examine successivement si l'aphasique comprend une question écrite, un mot à répéter, écrit ou imprimé ; — puis s'il comprend une question orale, un mot à répéter ; — enfin, s'il
' Bernard; Loc. cit., i33.
3 Leç. clin, publiée dans le Montpellier médical, XL, 4i4> et reproduite dans la 3° édit. de nos Localisations cérébrales, 269. 3 Voy. plus loin le chap. iv.
